Suicidio y adolescencia

El suicidio es un grave problema de salud pú­blica que se presenta de forma especialmente frecuente en la adolescencia (Kovess-Masfety et al., 2011), siendo la primera causa de muerte en Cataluña para las personas con edades com­prendidas entre los 15 y los 34 años (Instituto

*Trabajo ganador del VIII Premio de Investigación en Salud Mental Infantil y Juvenil que convoca esta revista y que está patrocinado por el Ayuntamiento de Sant Boi de Llobregat (Barcelona). Nacional de Estadística [INE], 2018).

Cada año, aproximadamente un millón de personas muere en el mundo por suicidio, lo cual supondría aproximadamente una muerte cada 40 segundos (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014).

No obstante, la relevancia del suicidio como problema de salud global se aprecia más clara­mente si se analizan los datos epidemiológicos de los diferentes grupos de edad por separado.

De esta manera, el suicidio se encuentra entre las tres primeras causas de muerte en el grupo de edad comprendido entre los 15 y los 44 años, pasando a ser la segunda causa de muerte entre los 10 y los 24 años de edad (INE, 2018). En este sentido, hay que destacar que sólo están siendo consideradas las muertes por esta causa, dado que, si se tuvieran en cuenta los intentos de sui­cidio, las cifras de incidencia serían todavía ma­yores (entre 10 y 20 veces por cada suicidio) (OMS, 2014).

España es uno de los países con las tasas más bajas de suicidio en Europa. Sin embargo, en el último tiempo se está produciendo un incre­mento en comparación con el resto de países en los que las tasas están descendiendo y estabili­zándose (Kovess-Masfety et al., 2011). Según el INE (2016), los casos de suicidio han aumentado en los últimos años con un total de 3.870 defun­ciones, de las cuales 2.911 son hombres y 959 mujeres, y con una tasa de 8,3 por cada 100.000 personas.

De forma concreta, el suicidio juvenil se ha convertido en un problema significativo, erigién­dose, después de los tumores, como la principal causa de mortalidad entre la juventud española (de 15 a 34 años) (INE, 2018). Algunos estudios indican que la ideación suicida, las autolesiones y los intentos de suicidio son más comunes entre los jóvenes que el propio acto de suicidio (Nock et al., 2008) y afirman que, mientras que la pre­valencia de ideación suicida durante la vida en el periodo de la infancia es muy baja, aumenta lentamente durante la adolescencia temprana y luego exponencialmente entre las edades de 12 a 17 años (Nock et al., 2013).

A lo largo de los años, diferentes investigado­res (O’Carroll, Berman, Maris, Moscicki, Tanney y Silverman, 1996; Silverman, Berman, Sanddal, O’Carroll y Joiner, 2007) han propuesto diversos términos para conceptualizar este complejo fe­nómeno definido por la OMS (2014) como el acto de quitarse deliberadamente la propia vida. En la actualidad, se considera que el suicidio “oscila” a lo largo de un continuum de diferente naturaleza y gravedad, que abarca desde la ideación (idea de la muerte como descanso, deseos de muerte e ideación suicida) hasta la gradación conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y muerte por suicidio) (Stanley, Winchel, Molcho, Simeon y Stanley, 1992).

En esta misma línea, los niños y jóvenes que se encuentran bajo la guarda y tutela del sis­tema de protección y que han sido atendidos por el sistema de justicia juvenil son uno de los segmentos de la población más afectados por este fenómeno, evidenciándose un alto riesgo de experimentar resultados adversos en todo el continuum del suicidio, que van desde la idea­ción suicida hasta la muerte por suicidio (Evans et al., 2017; Stokes, McCoy, Abram, Byck y Te­plin, 2015). Por ejemplo, Evans et al. (2017), en su estudio de metaanálisis, estimaron que la prevalencia de ideación suicida era del 24,7 % en niños, niñas y adolescentes en el sistema de protección infantil, en comparación a un 11,4 % en las poblaciones comunitarias, mientras que las cifras de intentos de suicidio eran del 3,6 % y del 0,8 %, respectivamente. Del mismo modo, una revisión sistemática realizada por Stokes et al. (2015) encontró que la ideación y los inten­tos de suicidio son más frecuentes en los jóve­nes implicados en el sistema de justicia juvenil, que presentaron tasas más altas de ideación (19 %–32 % vs. 15,8 %) e intentos de suicidio (12 %–15,5 % vs. 7,8 %) que la población general.

Victimización y suicidio

Si bien los factores asociados con el compor­tamiento suicida en adolescentes son múltiples, complejos e interrelacionados, entre los hallaz­gos más evidenciados se encuentran las expe­riencias de victimización, definidas como aque­llos actos en los que un niño, niña o adolescente es dañado o perjudicado por el comportamiento de otra persona o grupo de personas en contra de las normas morales socialmente establecidas (Finkelhor, 2007).

La victimización es un problema frecuente en jóvenes de la población general, que se ha cons­tatado en estudios nacionales (Pereda, Guilera y Abad, 2014) e internacionales (Finkelhor, Or­mrod y Turner, 2009a), si bien en los colectivos de niños, niñas y adolescentes involucrados en el sistema de protección y el sistema de justi­cia juvenil las tasas de victimización podrían ser hasta tres veces mayor que en muestras comu­nitarias (Ford, Elhai, Connor y Frueh, 2010). Es­tudios con muestras nacionales (Pereda, Abad y Guilera, 2015) e internacionales (Cyr et al., 2012) así lo demuestran.

Además, con una elevada frecuencia, los ni­ños, niñas y adolescentes están expuestos a más de una forma de victimización y, en algunos casos, han sido expuestos a múltiples tipos de victimización, implicando un elevado riesgo psi­cosocial, situando al niño, niña o adolescente en una situación de mayor vulnerabilidad en com­paración con la población general. Este fenó­meno de polivictimización (Finkelhor, Ormrod y Turner, 2007) es más frecuente de lo que inicial­mente pudiera parecer y afecta a un gran núme­ro de casos. Investigaciones recientes sugieren que las polivíctimas, es decir, aquellos niños, niñas y adolescentes que deben afrontar múlti­ples formas de violencia, sufren más consecuen­cias adversas, incluidas conductas suicidas, que aquellos que experimentan sólo una forma de victimización (Chan, 2013; Soler, Segura, Kirch­ner y Forns, 2013; Turner, Finkelhor, Shattuck y Hamby, 2012).

Sin embargo, y aunque las experiencias de victimización se consideran factores que pre­cipitan el desarrollo de conductas suicidas, no todos los jóvenes que han sido víctimas y es­tán involucrados en estos sistemas manifiestan conductas suicidas (DuMont, Widom y Czaja, 2007; Jaffee, Caspi, Moffitt, Polo-Tomás y Ta­ylor, 2007). Esta diferencia puede atribuirse a otros factores personales o contextuales, como por ejemplo el apoyo social o la relación positiva con la familia, que pueden desempeñar un papel protector y ayudar a superar situaciones adver­sas, un concepto conocido comúnmente como resiliencia (Gartland, Bond, Olsson, Buzwell y Sawyer, 2006; Rutter, 2006). Desafortunada­mente, la presencia o ausencia de ciertas varia­bles que pueden facilitar o minimizar los efectos negativos de las situaciones adversas vividas son todavía ampliamente desconocidas.

Es importante destacar que la resiliencia no es una característica estática, sino más bien un proceso dinámico que evoluciona a tra­vés de los contextos y a lo largo de la vida de una víctima (Masten, 2011; Rutter, 2012). La in­vestigación (Gartland, Bond, Olsson, Buzwell y Sawyer, 2011) ha sugerido que tanto factores individuales (como, por ejemplo, la autoesti­ma, el temperamento, las habilidades sociales) como ambientales (como la familia, los compa­ñeros, la escuela y la comunidad) deben tener­se en cuenta al estudiar este fenómeno. En este contexto, el modelo ecológico-transaccional se basa en la teoría ecológica de Bronfenbrenner (1977) para proporcionar un marco conceptual para integrar los factores individuales y ambien­tales subyacentes a la resiliencia (Gartland et al., 2011; Luthar, Cicchetti y Becker, 2000). La pre­misa de este modelo es que el contexto del in­dividuo se conceptualiza como múltiples niveles anidados en los que hay múltiples factores de riesgo y protección que se influyen mutuamen­te y, a su vez, influyen en el desarrollo de los ni­ños (Cicchetti y Lynch, 1993). En consecuencia, el presente estudio conceptualiza la resiliencia como un estado modificable, en el que diversos factores personales, familiares, sociales y con­textuales pueden contribuir a aumentar la resis­tencia a los problemas de salud mental a pesar de los encuentros con sucesos adversos, como las experiencias de victimización (Gartland et al., 2006; Gartland et al., 2011).

Objetivos e hipótesis del estudio

El planteamiento de este trabajo se susten­ta en la perspectiva teórica de la victimología del desarrollo, enunciada inicialmente por el Dr. David Finkelhor y su equipo del Crimes against Children Research Center de la Universidad de New Hampshire (Estados Unidos de América), y desarrollada en España por el Grup de Recer­ca en Victimització Infantil i Adolescent de la Universidad de Barcelona, en la que se postula que los niños y niñas sufren distintos tipos de victimización interpersonal a lo largo de su de­sarrollo vital y que es necesario analizar la com­pleja realidad de la violencia contra la infancia desde una perspectiva amplia y comprehensiva (Finkelhor, Ormrod y Turner, 2007).

Los objetivos específicos de este estudio fue­ron (a) examinar la relación entre la polivictimi­zación, los factores de resiliencia y las conductas suicidas (ideación suicida y/o comportamiento de autolesión) en un grupo de adolescentes atendidos por el sistema de protección y justi­cia juvenil español y (b) explorar la asociación entre las características sociales y personales y las conductas suicidas, debido a que investi­gaciones anteriores han encontrado que estas variables pueden estar relacionadas con este fe­nómeno en dicha población (Chavira, Accurso, Garland y Hough, 2010).

El proyecto parte de la hipótesis que (a) la prevalencia de polivictimización seguirá la línea de otros trabajos nacionales (e.g., Soler et al., 2013; Rodríguez-Blanco et al., 2015), e interna­cionales (e.g., Ford et al., 2010) anteriores con muestras comunitarias y de riesgo, destacando las repercusiones negativas de esta experiencia en el estado psicológico de los jóvenes (Turner, Finkelhor y Ormrod, 2006), focalizadas en las conductas suicidas. En segundo lugar, con res­pecto a las conductas suicidas, (b) se espera en­contrar una mayor prevalencia de ideas suicidas y conductas de autolesión en las muestras del sistema de protección y de justicia juvenil que en adolescentes de una muestra comunitaria (Soler et al., 2013) del mismo contexto cultural y utilizando un instrumento de medición simi­lar. Finalmente, (c) variables como los recursos sociales y personales de los jóvenes serían rele­vantes en la relación, ya que contribuyen a los factores de resiliencia en adolescentes con con­ductas suicidas (Cheng et al., 2009; Joiner et al., 2009).

Método

Participantes

La muestra está compuesta por 227 niños, ni­ñas y adolescentes (145 varones y 82 mujeres) de entre 12 y 17 años (M = 15,26; DT = 1,54), am­bas edades incluidas. Particularmente, se entre­vistó a 101 adolescentes que estaban cumplien­do una medida de internamiento o en medio abierto en centros administrados por la Direcció General d’Execucció Penal a la Comunitat i de Justícia Juvenil (DGEPCJJ) y a 126 niños, niñas y adolescentes tutelados por el sistema de pro­tección en centros de acogida o residenciales administrados por la Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència (DGAIA). Con res­pecto al país de origen, la mayoría de los parti­cipantes (58,6 %, n = 133) nacieron en España. Del resto, el 18,9 % (n = 43) nació en América Central o del Sur, el 18,5 % (n = 42) en África, el 3,1 % (n = 7) en otros países europeos y el 0,9 % (n = 2) en Asia. En cuanto al contacto con los padres, casi todos los participantes mantenían contacto con ellos (91,6 %, n = 208), y sólo un 8,4 % (n = 19) respondió no tenerlo.

Instrumentos

Juvenile Victimization Questionnaire (JVQ; Finkelhor, Hamby, Ormrod y Turner, 2005). Es un instrumento que evalúa una amplia gama de victimizaciones en la infancia y la adolescencia. En el presente estudio se utilizó la versión de autoinforme dirigida a chicos y chicas de entre ocho y 17 años. La versión utilizada fue aproba­da previamente por el autor principal y cubre 36 situaciones específicas de victimización que se distribuyen en seis categorías o módulos: a) de­litos comunes, referidos a robos o agresiones; b) maltrato infantil, que incluye victimización físi­ca, emocional o negligencia por parte de los cui­dadores; c) victimización por parte de iguales o hermanos, relativa a conductas de acoso o daño físico; d) victimización sexual, que agrupa situa­ciones de acoso sexual verbal, exhibicionismo y abuso sexual por parte de adultos o iguales; e) ser testigo o victimización indirecta, como la exposición a violencia familiar o comunitaria; y, f) victimización electrónica, referida a acoso ci­bernético o a solicitudes sexuales no deseadas. Para cada ítem, se valora la presencia de esa experiencia en algún momento de la vida del adolescente y, en el caso de que el menor res­ponda afirmativamente, se profundiza con una serie de preguntas más sobre el sexo y la edad del victimario, el número de ocasiones que se ha producido la victimización, o si el menor resultó herido, entre otros. El JVQ presenta buenas pro­piedades psicométricas en su versión españo­la (Pereda, Gallardo-Pujol y Guilera, 2018) y se ha aplicado a jóvenes de diversos países, entre los que destacan el Reino Unido (Radford et al., 2011) o Finlandia (Ellonen y Salmi, 2011). Youth Self-Report (YSR; Achenbach y Rescor­la, 2001; traducido por la Unitat d’Epidemiologia i Diagnòstic en Psicopatologia del Desenvolupa­ment de la Universitat Autònoma de Barcelona). En esta investigación sólo se aplicaron dos ítems del cuestionario YSR para evaluar la conducta suicida experimentados durante los últimos seis meses, como son, las conductas autolesivas e ideación suicida: ítem 18 (“Intenté deliberada­mente hacerme daño o suicidarme”) y el ítem 91 (“Pienso en matarme”) respectivamente, va­lorados en una escala tipo Likert, que se puntúa con 0, 1 y 2, desde “no es cierto” o “infrecuente”, a “muy cierto” o “frecuentemente ocurre”. El YSR es un cuestionario de autoinforme diseña­do para evaluar diversas competencias (parte I) y problemas emocionales y de conducta (parte II) en niños, niñas y adolescentes de entre 11 y 18 años, a través de 119 ítems. Este cuestiona­rio permite clasificar el malestar emocional en dos escalas de banda amplia: problemas inter­nalizantes y externalizantes; y ocho escalas de banda estrecha: ansiedad/depresión, aislamien­to/depresión, quejas somáticas, problemas de pensamiento, problemas de atención, proble­mas sociales, conducta de transgredir normas y conductas agresivas. Además, brinda la pun­tuación total de problemas, que constituye un buen indicador del nivel de malestar general autopercibido y que incluye las ocho escalas de banda estrecha. Este instrumento ha demostra­do propiedades psicométricas adecuadas en diferentes países (Ivanova et al., 2007), inclui­das muestras españolas (Zubeidat, Fernández-Parra, Ortega, Vallejo, y Sierra, 2009).

Adolescent Resilience Questionnaire (ARQ; Gartland et al., 2006). Este instrumento, tradu­cido por el Grup de Recerca en Victimizació In­fantil i Adolescent (GReVIA) de la Universitat de Barcelona, se empleó para evaluar la capacidad de resiliencia. Está basado en el modelo ecoló­gico y pretende evaluar la resiliencia desde una perspectiva multidimensional, incluyendo 12 escalas agrupadas en cinco dominios relevan­tes para los adolescentes (con edades com­prendidas entre los 11 y los 19 años) durante los últimos seis meses. El dominio Self (40 ítems) incluye las escalas de Confianza, Insight emo­cional, Cognición negativa, Habilidades sociales y Empatía/tolerancia; los dominios Familia (11 ítems) e Iguales (15 ítems), incluyen las escalas de Conectividad y Disponibilidad; el dominio Es­cuela (16 ítems), comprende las escalas de Am­biente de apoyo y Disponibilidad; y, finalmente el dominio Barrio/Comunidad (6 ítems) tiene la escala de Disponibilidad. Se ha agregado un nuevo dominio a este estudio, Tutor o educador del centro (7 ítems), siguiendo con el modelo teórico que sustenta el test, debido a que los adolescentes que participan en la investigación se encuentran institucionalizados. El instrumen­to puede ser autoadministrado y tiene 95 ítems, los cuales son puntuados en una escala Likert de cinco puntos desde “casi nunca”, con 1 pun­to, a “casi siempre”, con 5 puntos. La fiabilidad de la prueba original ha sido presentada por sus autores, Gartland et al. (2011), y en el contex­to español por Guilera, Pereda, Paños y Abad (2015).

Procedimiento

Se obtuvo la aprobación del estudio por par­te del comité de bioética de la Universidad de Barcelona y de la DGAIA y la DGEPCJJ y se han seguido los lineamientos éticos básicos de la Declaración de Helsinki en Seúl (World Me­dical Association, 2008), el Código deontológi­co del Colegio Oficial de Psicólogos de Catalu­ña (Col•legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya, 2015) y el artículo 131 sobre obligaciones de los ciudadanos y deberes de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor (BOE 17/01/96). No se ofreció ayuda financiera ni compensación a los participantes.

Para la selección de los participantes involu­crados en el sistema de protección, inicialmente fueron contactados 26 centros; de estos, se re­clutaron 18 instalaciones residenciales de corto y largo plazo. Los centros a corto y largo plazo se ocupan de los niños de tres a 18 años que han sido retirados de sus familias debido a si­tuaciones familiares precarias. Con respecto a los adolescentes involucrados en el sistema de justicia juvenil, se seleccionaron cinco equipos de medio abierto y cinco centros de detención de justicia juvenil. Los adolescentes con proble­mas cognitivos o de lenguaje fueron excluidos del estudio, dado que se requería que tuvieran la suficiente capacidad como para entender las preguntas de los cuestionarios. Los cuestionarios fueron aplicados median­te entrevista estructurada e individual entre diciembre de 2009 y mayo de 2012. Antes de cada entrevista, se solicitó el consentimiento in­formado de los adolescentes y sus padres y/o tutores legales. La administración de los cues­tionarios se realizó en el siguiente orden: hoja de datos sociodemográficos, expedientes de medidas de protección o judicial, recursos de re­siliencia (ARQ), psicopatología (YSR), experien­cias de victimización (JVQ) y, finalmente, una hoja para observaciones e incidentes. El orden de aplicación de los instrumentos ha seguido los protocolos de otros estudios con el fin de redu­cir la posible interferencia del recuerdo de posi­bles sucesos traumáticos en las respuestas del sujeto a los otros cuestionarios (Pereda, 2006). Cada entrevista fue conducida por investigado­res capacitados en la recopilación de datos so­bre la violencia contra los niños (UNICEF, 2012).

Análisis de datos

La asociación entre los cuatro indicadores de suicidio y las variables sociodemográficas se analizó mediante la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según correspon­da. Para analizar la contribución relativa de la polivictimización y los factores de resiliencia en la conducta suicida se realizó un análisis de regresión logística. Para identificar el grupo de adolescentes polivíctimas, aplicamos los crite­rios originales propuestos por Finkelhor et al. (2005), quienes propusieron dividir a las vícti­mas en dos subgrupos de polivictimización: baja polivictimización (de cuatro a seis experiencias de victimización) y alta polivictimización (con siete o más victimizaciones). Para ello, utiliza­mos el umbral (ocho o más victimizaciones) es­tablecido por Pereda et al. (2014) en una mues­tra de la población general española, para poder comparar la misma cultura, el mismo grupo de edad y el uso del mismo instrumento.

La variable dependiente fue la conducta suici­da. Para el propósito de este estudio, se creó la variable “conducta suicida”, que se refiere a la presencia de cualquier fenómeno suicida, ya sea ideación suicida o comportamiento de autole­sión. Por lo tanto, se analizó la tendencia suicida en los últimos seis meses con base en las res­puestas a los ítems 18 y 91 del YSR. La ideación suicida (ítem 91) y el comportamiento de auto­lesión (ítem 18) se registraron como presentes (puntaje de 1, “algo o algunas veces cierto”, o 2, “muy a menudo o con frecuencia cierto”) o ausentes (puntaje de 0, “de ningún modo”). Por lo tanto, la variable de “conducta suicida”, se re­fiere a la presencia de cualquier tipo de suicidio, ya sea ideación suicida o comportamiento de autolesión.

Los análisis de regresión siguen el siguiente esquema. En el primer bloque, se introdujeron las variables sociodemográficas (sexo y edad) y polivictimización; en el segundo bloque, se agregaron los seis dominios de resiliencia; y, en el tercer bloque, debido a que el factor o domi­nio self era un factor significativo en el modelo predictivo, los subtipos (es decir, las escalas) que componían este factor se incorporaron en el modelo predictivo. En ambos análisis, los fac­tores de resiliencia y las subescalas se centraron alrededor de sus medios.

Resultados

Prevalencia de victimización infantojuvenil y conductas suicidas

La tabla 1 del anexo muestra los estadísticos descriptivos de victimización y conducta suici­da. Todos los entrevistados manifestaron haber experimentado al menos un tipo de victimiza­ción a lo largo de su vida. Destacan el haber sido testigo/haber sufrido victimización indirec­ta y los delitos comunes como las formas más comunes de victimización a lo largo de la vida (93,8 % y 91,6 % respectivamente).

En cuanto a las conductas suicidas, el 39,6 % de los adolescentes informaron haber presenta­do conductas suicidas de algún tipo (e.g., ideas suicida o conductas autolesivas) en los seis me­ses previos a la administración del cuestionario. El tipo de comportamiento suicida más frecuen­temente reportado fue la autolesión (33,3 %), seguido de la ideación suicida (20,6 %). El 14,5 % reportó haber experimentado ambos tipos en los últimos seis meses.

Características sociodemográficas y tipo de conducta suicida

En la tabla 2 del anexo se presentan las carac­terísticas sociodemográficas de la muestra de acuerdo con cada conducta suicida (es decir, ideación suicida, conductas autolesivas, ambos simultáneamente y la presencia de cualquier tipo de conducta suicida). Como se muestra, la ideación suicida fue más frecuente entre los adolescentes en centros de protección al me­nor (26,2 %) que entre los de justicia juvenil (13,9 %). La presencia simultánea de ideación suicida y conducta autolesiva se asoció con el género, siendo más frecuente en mujeres (23,2 %) que en hombres (9,7 %) y con el tipo de servicio, con tasas más altas observadas en adolescentes en centros de protección (19,8 %) que en aquellos en el sistema de justicia juvenil (7,9 %). Si se analizan las diferencias en cuanto al género, la conducta suicida en el sistema de justicia juvenil fue significativamente más frecuente entre los hombres (64,8 %), mientras que en los centros de protección al menor fue más frecuente en­tre las mujeres (91,7 %). En cuanto a la edad, la conducta suicida apareció a edades significati­vamente más tempranas entre aquellos que re­sidían en centros de protección al menor (M = 14,7; DT = 1,07) y más tardías en los del sistema de justicia juvenil (M = 16,08; DT = 1,07).

Relación entre conductas suicidas, polivictimi­zación y resiliencia

Los resultados de los análisis de regresión, ex­puestos en la tabla 3 del anexo, muestran cómo los factores personales y sociales (ítems de res­iliencia) contribuyen a la explicación de las con­ductas suicidas (ideación y/o autolesiones), con la polivictimización, el género y la edad.

En el paso 1, los resultados indicaron que la polivictimización fue un predictor significativo (Wald = 5,990; p = ,01) de las conductas suici­das, ya que las polivíctimas tenían el doble de probabilidades de presentar conductas suicidas (OR = 2,13, IC 95 % 1,12-3,90) que las no polivícti­mas. En el segundo paso, en el que se agregaron los seis dominios de resiliencia, el dominio self resultó ser estadísticamente significativo (Wald = 8,157; p < ,05) y, además, se asoció con una menor probabilidad de aparición de conductas suicidas (OR = 0,32; IC del 95 %: 0,14-0,70) y explicó una variación adicional significativa en las tendencias suicidas más allá de las medidas de polivictimización. El análisis en profundidad de los subtipos que componen el dominio self mostró que la percepción emocional es estadís­ticamente significativa (p < ,01). El modelo final explicó el 20 % de la varianza en las conduc­tas suicidas (Nagelkerke R2 = .201). La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow no mostró resultados estadísticamente significati­vos en ninguno de los pasos, lo que indica un buen ajuste.

Discusión

Prevalencia de victimización infantojuvenil y conductas suicidas

El presente estudio es uno de los escasos trabajos internacionales, y el primero a nivel nacional, que presenta datos relativos a la acu­mulación de situaciones de victimización y con­ductas suicidas en un contexto muy específico, como es la población de adolescentes atendi­dos por el sistema de protección y de justicia juvenil. El estudio pone de manifiesto que la totalidad de los adolescentes de la muestra ha vivido algún tipo de victimización a lo largo de su vida, siendo este porcentaje superior al en­contrado con el mismo instrumento en mues­tras de la población general en Norteamérica (79,6 %) (Finkelhor, Ormrod y Turner, 2009b) y España (83,0 %) (Pereda et al., 2014). A su vez, y de acuerdo con investigaciones anteriores en muestras de justicia juvenil y protección infantil (Ford, Grasso, Hawke y Chapman, 2013; Segura, Pereda, Abad y Guilera, 2015), los resultados de nuestro estudio muestran que los adolescentes en estos sistemas tienden a experimentar poli­victimización a lo largo de su vida, dado que el 61,7 % de la muestra presentó ocho o más ti­pos diferentes de victimización. Estos resulta­dos confirma la elevada exposición a violencia de estos adolescentes, que debe ser tenida en cuenta en programas de prevención e interven­ción por parte de los profesionales implicados en su tratamiento.

Con respecto a la conducta suicida en general, y en línea con otros estudios previos realizados en el ámbito de la justicia juvenil (Bratta, Jefferis, Kavadas, Alemagno y Shaffer-King, 2014; Stokes et al., 2015; Wasserman y McReynolds, 2006), así como en muestras del sistema de protección infantil (Anderson, 2011; Evans et al., 2017; Taus­sig, Harpin y Maguire, 2014), nuestros resultados indican que los adolescentes en estos centros presentan altos porcentajes de ideación suici­da (20,6 %) y conductas de autolesión (33,3 %). Nuestras tasas son comparables a las obtenidas por Chavira et al. (2010) con una muestra similar (i.e., sistema de protección, justicia juvenil, edu­cación) de adolescentes en los Estados Unidos. Estos autores encontraron que el 28 % de los participantes tenían pensamientos de ideación suicida y que el 20,1 % había intentado suici­darse. Sin embargo, nuestras tasas de suicidio fueron más altas que las registradas en un estu­dio con adolescentes españoles de la población general (Soler et al., 2013), utilizando el mismo instrumento. En este estudio, los autores infor­maron de una prevalencia del 12,5 % para los pensamientos suicidas y una del 11,4 % para las conductas autolesivas. De nuevo, se confirma el elevado riesgo de conducta suicida en estos co­lectivos, al ser comparados con una muestra de jóvenes del mismo contexto cultural.

El 14,5 % de los adolescentes del presente es­tudio informaron de ambos fenómenos simultá­neamente: es decir, pensar en suicidarse y tra­tar de autolesionarse en los últimos seis meses. Desde un punto de vista clínico, la alta presencia de ideas suicidas y conductas de autolesión son preocupantes, debido que varios investigadores han identificado este fenómeno como un com­portamiento en aumento en el que la ideación suicida y las autolesiones aumentan el riesgo de intentos de suicidio y suicidio posterior (Stanley et al., 1992).

Características sociodemográficas por tipo de conducta suicida

Un segundo objetivo fue explorar la asocia­ción entre las características sociodemográficas (sociales y personales) y la conducta suicida. Se esperaba encontrar diferencias según el género, tipo de servicio y país de origen entre los gru­pos de suicidio. Los resultados confirman par­cialmente esta hipótesis, ya que, de entre las tres variables, el país de origen no resultó ser relevante.

En términos de características demográficas, nuestro estudio encontró una relación significa­tiva entre el género y la presencia de ideación suicida y conducta autolesiva al mismo tiempo, con participantes femeninas que informaron porcentajes más altos que los hombres. Como se discute con frecuencia, las tasas de intento de suicidio pueden ser más altas en las muje­res, mientras que la muerte por suicido es más frecuente en los hombres (Bridge, Goldstein y Brent, 2006). Las investigaciones futuras de­berían centrarse en determinar el papel de los factores internos (es decir, la personalidad, las condiciones psicopatológicas) y externos (es decir, el apoyo social) relacionados con el au­mento del suicidio de acuerdo al género.

A su vez, se ha informado sistemáticamente que ciertos grupos étnicos exhiben niveles más altos de suicidio (Stokes et al., 2015). Sin embar­go, algunos estudios no han encontrado ningu­na asociación entre el grupo étnico y el suicidio (Chavira et al., 2010; Wasserman y McReynolds, 2006). Nuestro estudio tampoco encontró nin­guna asociación entre el país de origen y la tasa general de comportamiento suicida. Esto puede deberse al pequeño tamaño de la muestra o al hecho de que estaba compuesto principalmen­te por participantes de origen autóctono.

Otro resultado relevante fue la asociación sig­nificativa entre el tipo de institución y la presen­cia de conducta suicida. Los adolescentes in­volucrados en el sistema de protección infantil presentaron tasas más altas de conducta suici­da que aquellos en el sistema de justicia juvenil. Esto es consistente con los hallazgos de Chavira et al. (2010), quienes informaron que los parti­cipantes involucrados en la justicia juvenil pre­sentaron tasas significativamente más bajas de comportamiento suicida que los de otros sec­tores (es decir, servicios de protección infantil, servicios de salud).

Entre las posibles explicaciones del por qué existe un mayor reporte de conductas suicidas entre los adolescentes que estaban involucra­dos en el sistema de protección infantil, puede ser su conformación, dado que eran mayorita­riamente mujeres y de edades menores. Ya se ha comentado la importancia del género en las tasas de suicidio, así que esta podría ser una ex­plicación. Otros estudios también indican que las personas más jóvenes tienden a tener más conductas suicidas (por ejemplo, más intentos), mientras que los que mueren por suicidio suelen ser de mayor edad (Bridge et al., 2006). Otras explicaciones para estas diferencias incluyen los perfiles psicopatológicos individuales, como de­presión, trastornos por dependencia / abuso de sustancias u otros problemas de salud mental, que pueden aumentar el riesgo de suicidio (An­derson, 2011; Garland, Hough, Yeh, Wood y Aa­rons, 2001). Una explicación adicional podría ser el tiempo de permanencia en estos sistemas, ya que los períodos más largos de tiempo se han correlacionado con un aumento de las tenden­cias suicidas (Taussig et al., 2014). Además, los estudios realizados en servicios infantiles en Ca­taluña (Pereda et al., 2015; Segura et al., 2015) sugieren que estas diferencias pueden deberse al hecho de que los jóvenes en el sistema de protección infantil sufren victimización (como por ejemplo, abuso sexual) a edades más tem­pranas que sus compañeros en el sistema de justicia juvenil. Esto sugiere que los niños en los sistemas de protección infantil son más vulnera­bles, lo que podría explicar la mayor presencia de conductas suicidas.

Relación entre polivictimización, resiliencia y conductas suicidas

En el presente estudio, los adolescentes con antecedentes de polivictimización exhibieron niveles más altos de conductas suicidas (es de­cir, ideación suicida y conducta de autolesión). Estos hallazgos son consistentes con investiga­ciones previas sobre los efectos negativos de las experiencias de victimización múltiple en la salud mental de los jóvenes en los sistemas de atención infantil y juvenil (Chan, 2013; Ford et al., 2013; Soler et al., 2013; Turner et al., 2012), donde la polivictimización también surgió como un predictor de conductas suicidas. Por ejem­plo, Turner et al. (2012) mostraron efectos sus­tanciales de la polivictimización (exposición a siete o más tipos individuales de victimización), siendo las polivíctimas casi seis veces más pro­pensas a reportar ideas suicidas. Otro estudio que se centró en los jóvenes del sistema de justicia juvenil (Ford et al., 2013) encontró que las polivíctimas eran más propensas a informar ideas suicidas que los grupos de adversidad moderada y baja. Si bien no se puede presumir que la polivictimización indica más posibilidad de suicidio, y tampoco debe substituir la evalua­ción reflexiva de su riesgo, sí puede proporcio­nar una base eficiente para detectar a aquellos jóvenes con un mayor riesgo, para así poder ha­cer una evaluación adicional de las conductas suicidas.

Nuestros resultados también sugieren que los factores de resiliencia asociados con el in­dividuo son los más importantes para reducir el riesgo de conductas suicidas en adolescen­tes. De acuerdo con estudios previos (Deeley y Love, 2013; Grover, Green, Pettit, Monteith, Garza, y Venta, 2009), la percepción emocional, relacionada con una mayor tendencia a pensar las cosas cuidadosamente antes de tomar deci­siones, y la regulación positiva de las emociones fueron los factores asociados con el bajo riesgo de conductas suicidas. A diferencia de Espósito y Clum (2002), no encontramos que otros fac­tores de resiliencia relacionados con el contexto social (es decir, la escuela, los compañeros, los educadores) fueran relevantes en relación con la conducta suicida.

La violencia en el caso de las polivíctimas pue­de ocurrir en varios contextos y puede ser per­petrada por varios individuos. Esta violencia es la base de la desconfianza que los niños y los jó­venes tienen en el mundo y en las personas que los rodean y que, por tanto, los disuade de bus­car ayuda y apoyo de otros (Turner et al., 2012). Esto es especialmente cierto para los jóvenes en los sistemas de atención infantil y juvenil, y puede ayudar a explicar por qué los problemas causados por la polivictimización sólo pueden ser aliviados por las propias víctimas. Supone­mos que esta desconfianza en el mundo y en los demás a su alrededor crea la sensación de que todos les han fallado y que, como resultado, deben usar sus propios recursos para aliviar la carga. Así pues, para fortalecer los lazos comu­nitarios, sería aconsejable participar en activi­dades colectivas (por ejemplo, participación en equipos deportivos) y crear entornos de apoyo en las escuelas.

Otra explicación para estos hallazgos, ya mencionados por otros autores, podría ser que la resiliencia es multifacética y sus construccio­nes psicológicas individuales podrían conferir resistencia a factores de riesgo específicos. Esta explicación está respaldada por evidencias que demuestran que ciertos factores de resilien­cia actúan más eficazmente como mitigadores contra factores de riesgo específicos que otros. Por ejemplo, el apoyo social general parece mi­tigar el malestar vinculado al abuso sexual (Ban­yard y Cross, 2008) y la capacidad de resolver problemas parecía aliviar consistentemente el estrés generado por los acontecimientos vita­les adversos (Grover et al., 2009). Sin embar­go, cada uno de estos factores fue menos efec­tivo cuando se cambió el factor de riesgo. En nuestro estudio, la polivictimización solo fue mitigada por un factor de resiliencia específico: la percepción emocional. Este hallazgo ahora debe ser corroborado con estudios longitudina­les que analicen cada uno de los dominios de la resiliencia asociados con diferentes tipos de victimización y polivictimización.

Implicaciones prácticas

La prevención de las conductas suicidas, dada su elevada prevalencia, debe ser un objetivo a tener en cuenta en los planes de intervención con niños, niñas y adolescentes atendidos por los sistemas de protección y justicia juvenil en Cataluña. Especialmente, las niñas del sistema de protección son un colectivo de alto riesgo que debe incluirse de forma preferente en los programas de prevención e intervención.

La realización de evaluaciones periódicas es un primer paso importante hacia la prevención, porque está bien documentado que los inten­tos suicidas o los intentos suicidas tempranos predicen el suicidio subsiguiente y es esencial intervenir lo antes posible (Stanley et al., 1992). También se necesitan programas de preven­ción más completos en los que los educadores o cuidadores estén capacitados para reconocer a las personas en riesgo de suicidio y en los que se pueda restringir el acceso a objetos poten­cialmente letales. Esta capacitación preventiva debe brindarse no sólo a los adultos sino tam­bién a los adolescentes en el centro, centrándo­se especialmente en aquellos con antecedentes de polivictimización. Un ejemplo de esto es el programa de prevención del suicidio Gatekee­pers, que se lleva a cabo con representantes de centros, profesionales y no profesionales, per­sonal administrativo, adolescentes y padres, di­señado para ayudar a adolescentes en riesgo de suicidio (Stuart, Wallen y Haelstromm, 2003).

Por último, los resultados sugieren, además, que la resiliencia interactúa con los factores de riesgo para alterar la probabilidad de que estos conduzcan a una tendencia suicida. Como tal, estudiar las interacciones entre la capacidad de resiliencia y los factores de riesgo podría ser un método más preciso para predecir el riesgo general de suicidio, que considerar los factores de riesgo o la capacidad de resiliencia de forma aislada o aditiva. Por ejemplo, cuando un clínico está trabajando con un paciente que se enfrenta a un alto nivel de un factor de riesgo, como son las experiencias de victimización, puede ser be­neficioso considerar también los niveles de los factores de resiliencia que presenta el adoles­cente, como la percepción emocional o el apo­yo social. En caso de que las evaluaciones de los factores de resiliencia también sean bajas, en­tonces se debe considerar que este joven tiene un alto riesgo de suicidio.

A su vez, la evaluación de las experiencias de victimización en estos jóvenes debe formar par­te de un protocolo a implementar en ambos co­lectivos, protección y justicia juvenil, dado que aquellos niños, niñas y adolescentes más victi­mizados presentan un mayor riesgo de cometer conductas suicidas. Particularmente, los chicos y chicas involucrados en el sistema de justicia juve­nil deben ser considerados un objetivo a evaluar y a los que se les debe ofrecer atención también como víctimas de la violencia y no sólo como perpetradores de la misma. La dualidad víctima-ofensor, en este caso, debe superarse y se de­ben facilitar los recursos necesarios a todos los jóvenes, sean atendidos por el sistema que sea, para que ningún niño, niña ni adolescente quede relegado en su tratamiento del grave problema de salud pública que es la conducta suicida.

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene varias limitaciones que de­ben tenerse en cuenta al interpretar los resul­tados. En primer lugar, el diseño transversal no nos permite establecer relaciones causales entre polivictimización, resiliencia y conducta suicida. En segundo lugar, dado que nuestra medida de ideación suicida y conducta autolesiva formaba parte de un módulo de diagnóstico más amplio (el YSR), nuestros datos no son tan completos y detallados como las medidas clínicas de suici­dio. El uso de sólo unos pocos ítems del cues­tionario para evaluar el suicidio puede haber subestimado su prevalencia. Sin embargo, este instrumento se ha utilizado anteriormente en un estudio con muestra de adolescentes españoles (Soler et al., 2013), por lo que podemos compa­rar nuestros resultados con muestras de jóve­nes de la población general y de la misma área geográfica. A pesar de estas limitaciones, este es el primer estudio que examina la relación en­tre polivictimización, resiliencia y conducta sui­cida en adolescentes del sistema de protección y justicia juvenil en España, por lo que creemos que nuestros hallazgos pueden tener repercu­siones significativas para la investigación futura.

Conclusiones

La conducta suicida de los adolescentes es un grave problema de salud pública. Observar los factores significativamente relacionados con el comportamiento suicida que reducen el riesgo (es decir, dominio self) o lo aumentan (es decir, la polivictimización) puede ser particularmente útil para el desarrollo de medidas para la pre­vención del suicidio. En general, los hallazgos presentados sugieren que (i) los recursos pro­pios y sus diversas facetas representan un área clave para futuras investigaciones sobre la resis­tencia al suicidio y que (ii) los recursos propios deben incorporarse en las intervenciones para la prevención de las conductas suicidas en los servicios de atención a la infancia. Se deben to­mar medidas basadas en estos hallazgos para identificar a los adolescentes con ideas suicidas serias y diseñar intervenciones apropiadas que tengan muy en cuenta sus experiencias previas de violencia y sus recursos personales para ha­cerles frente.

Bibliografía

Achenbach, T. M. y Rescorla, L. A. (2001). Ma­nual for the ASEBA school. Age forms & profi­les. Burlington, VT: University of Vermont, Re­search Center for Children, Youth & Families.

Anderson, H. D. (2011). Suicide ideation, depres­sive symptoms, and out-of-home place- ment among youth in the US child welfare system. Journal of Clinical Child & Adolescent Psycho­logy, 40(6), 790-796.

http://dx.doi.org/10.1080/15374416.2011.614588

Banyard, V. L. y Cross, C. (2008). Consequences of teen dating violence: Understanding inter­vening variables in ecological context. Violen­ce against Women, 14(9), 998-1013.

https://doi.org/10.1177/1077801208322058

Bratta, M. P., Jefferis, E., Kavadas, A., Alemagno, S. A. y Shaffer-King, P. (2014). Suicidal beha­viors among adolescents in juvenile deten­tion: Role of adverse life experiences. PLoS One, 9(2).

http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0089408

Bridge, J. A., Goldstein, T. R. y Brent, D. A. (2006). Adolescent suicide and suicidal beha­vior. Journal of Child Psychology and Psychia­try, 47(3-4), 372-394.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-7610.2006.01615.x

Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experi­mental ecology of human development. Ame­rican Psychologist, 32, 513-531.

http://doi.org/10 .1037/0003-066X.32.7.513

Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya (2015). Codi Deontotògic del Col·legi Oficial de Psico­logia de Catalunya. Diari Oficial de la Generali­tat de Catalunya, 6799. Recuperado de:

https://www.copc.cat/adjuntos/adjunto_188/v/Codi%20deontol%C3%B2gic%20del%20COPC.pdf?tm=1524062657

Cicchetti, D. y Lynch, M. (1993). Toward an eco­logical/transactional model of community vio­lence and child maltreatment: Consequences for children’s development. Psychiatry: Inter­personal and Biological Processes, 56, 96-118.

http://dx.doi.org/10.1080/00332747.1993.11024624

Chan, K. L. (2013). Victimization and poly-vic­timization among school-aged Chinese ado­lescents: Prevalence and associations with health. Preventive Medicine, 56 (3- 4), 207-210. http://dx.doi.org/10.1016/j.ypmed.2012.12.018

Chavira, D. A., Accurso, E. C., Garland, A. F. y Hough, R. (2010). Suicidal behavior among youth in five public sectors of care. Child and Adolescent Mental Health, 15(1), 44-51.

https://doi.org/10.1111/j.1475-3588. 2009.00532.x

Cheng, Y., Tao, M., Riley, L., Kann, L., Ye, L., Tian, X., … Chen, D. (2009). Protective factors rela­ting to decreased risks of adolescent suicidal behaviour. Child: Care, Health and Develop­ment, 35(3), 313–322. Cyr, K., Chamberland, C., Lessardd, G., Clément, M. E., Wemmerse, J. A., Collin- Vézina, D., … Damant, D. (2012). Polyvictimization in a child welfare sample of children and youth. Psycho­logy of violence, 2(4), 385–400.

http://dx.doi.org/10.1037/a0028040

DuMont, K. A., Widom, C. S. y Czaja, S. J. (2007). Predictors of resilience in abused and neglec­ted children grown-up: The role of individual and neighborhood characteristics. Child Abu­se & Neglect, 31, 255-274.

https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2005.11.015

Deeley, S. T. y Love, A. W. (2013). Longitudinal analysis of the emotion self-confidence model of suicidal ideation in adolescents. Advances in Mental Health, 12(1), 34-45.

https://doi.org/10.5172/jamh.2013.12.1.34

Ellonen, N. y Salmi, V. (2011). Poly-victimization as a life condition: correlates of poly- victi­mization among Finnish children. Journal of Scandinavian Studies in Criminology and Cri­me Prevention, 12(1), 20-44.

https://doi.org/10.1080/14043858.2011.561621

Espósito, C. L. y Clum, G. A. (2002). Social sup­port and problem-solving as moderators of the relationship between childhood abuse and suicidality: Applications to a delinquent population. Journal of Traumatic Stress, 15(2), 137-146.

https://doi.org/10. 1023/A:1014860024980

Evans, R., White, J., Turley, R., Slater, T., Morgan, H., Strange, H. y Scourfield, J. (2017). Compa­rison of suicidal ideation, suicide attempt and suicide in children and young people in care and non-care populations: Systematic review and meta- analysis of prevalence. Children and Youth Services Review, 82, 122-129.

https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2017.09.020

Finkelhor, D. (2007). Developmental victimo­logy: The comprehensive study of childhood victimization. En R. C. Davis, A. J. Luirigio y S. Herman (Eds.), Victims of crime (3rd ed) (p. 9-34). Thousand Oaks, CA: Sage Publications.

Finkelhor, D., Hamby, S., Ormrod, R. y Turner, H. (2005). The Juvenile Victimization Question­naire: Reliability, validity, and national norms. Child Abuse & Neglect, 29, 383-412.

https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2004.11.001

Finkelhor, D., Ormrod, R. y Turner, H. (2007). Polyvictimization and trauma in a national longitudinal cohort. Development and Psychopathology, 19, 149–166.

http://dx.doi.org/10.1017/S0954579407070083

Finkelhor, D., Ormrod, R. K. y Turner, H. A. (2009a). Lifetime assessment of poly- victi­mization in a national sample of children and youth. Child Abuse & Neglect, 33, 403-411.

http://dx.doi.org/10.1016/j.chiabu.2008.09.012

Finkelhor, D., Ormrod, R. K. y Turner, H. A. (2009b). The developmental epidemiology of childhood victimization. Journal of Interperso­nal Violence, 24(5), 711-731.

https://doi.org/10.1177%2F0886260508317185

Ford, J., Elhai, J., Connor, D. y Frueh, C. (2010). Poly-victimization and risk of post-trauma­tic, depressive, and substance use disorders and involvement in delinquency in a national sample of adolescents. Journal of Adolescent Health, 46, 545-552.

http://dx.doi.org/10.1016/j.adohealth.2009.11.212

Ford, J. D., Grasso, D. J., Hawke, J. y Chapman, J. F. (2013). Poly-victimization among juveni­le justice-involved youths. Child Abuse & Ne­glect, 37(10), 788-800.

http://dx.doi.org/10.1016/j.chiabu.2013.01.005

Garland, A. F., Hough, R. L., Yeh, M., Wood, P. A. y Aarons, G. A. (2001). Prevalence of psychiatric disorders in youths across five sectors of care. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(4), 409-418.

http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200104000-00009

Gartland, D., Bond, L., Olsson, C. A., Buzwell, S. y Sawyer, S. M. (2006). Adolescent Resilience questionnaire. Centre for Adolescent Health. Melbourne, Australia: Royal Children’s Hospital.

Recuperado de:

www.ahda.org/downloads/ISSBD2006Gart­land.pdf

Gartland, D., Bond, L., Olsson, C. A., Buzwell, S. y Sawyer, S. M. (2011). Development of a multi-dimensional measure of resilience in adoles­cents: The Adolescent Resilience Question­naire. BMC Medical Research Methodology, 11, 134.

http://doi.org/10.1186/1471-2288- 11-134

Guilera, G., Pereda, N., Paños, A. y Abad, J. (2015). Assessing resilience in adolescence: The Spanish adaptation of the Adolescent Re­silience Questionnaire. Health and Quality of Life Outcomes, 1-9.

http://doi: 10.1186/s12955-015-0259-8

Grover, K. E., Green, K. L., Pettit, J. W., Monteith, L. L., Garza, M. J. y Venta, A. (2009). Problem solving moderates the effects of life event stress and chronic stress on suicidal behaviors in adolescence. Journal of Clinical Psychology, 65(1), 1281- 1290.

https://doi.org/10.1002/jclp.20632

Instituto Nacional de Estadísticas (INE) (2016). Estadísticas de defunción por causa de muerte 2016. Madrid: Instituto Nacional de Estadística.

Instituto Nacional de Estadísticas (INE) (2018). Estadísticas de defunciones por causas de muerte (lista reducida) por sexo y grupos de edad. Madrid: Instituto Nacional de Estadística.

Ivanova, M. Y., Achenbach, T. M., Rescorla, L. A., Dumenci, L., Almqvist, F., Bilenburg, N. N., … Verhulst, F. C. (2007). The generalizability of the Youth Self-Report syndrome structure in 23 countries. Journal of Consulting and Clini­cal Psychology, 75(5), 729-738.

https://doi/10.1037/0022-006X.75.5.729

Jaffee, S. R., Caspi, A., Moffitt, T. E., Polo-Tomás, M. y Taylor, A. (2007). Individual, family, and neighborhood factors distinguish resilient from non-resilient maltreated children: A cu­mulative stressors model. Child Abuse & Ne­glect, 31, 231-253.

https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2006.03.011

Joiner, T. E., Jr., Van Orden, K. A., Witte, T. K., Se­lby, E. A., Ribeiro, J. D., Lewis, R. y Rudd, M. D. (2009). Main predictions of the interpersonal-psychological theory of suicidal behavior: Empi­rical tests in two samples of young adults. Jour­nal of Abnormal Psychology, 118(3), 634–646.

https://doi.org/10.1037/a0016500

Kovess-Masfety, V., Boyd, A., Haro, J. M., Bruffaerts, R., Villagut, G., Lépine, J. P, Gas­quest, J., y Alonso, J. (2011). High and low sui­cidality in Europe: a fine-grained comparison of France and Spain within the ESEMeD sur­veys. Journal of Affective Disorders, 133(1-2), 247-256.

http://doi:10.1016/j.jad.2011.04.014

Luthar, S. S., Cicchetti, D. y Becker, B. (2000). The construct of resilience: A critical evalua­tion and guidelines for future work. Child De­velopment, 71, 543-562.

http://dx.doi.org/10.1111/1467-8624.00164

Masten, A. S. (2011). Resilience in children threatened by extreme adversity: Fra­meworks for research, practice, and trans­lational synergy. Development and Psycho­pathology, 23(2), 493–506.

https://doi.org/10.1017/S0954579411000198

Nock, M. K., Borges, G., Bromet, E. J., Alonso, J., Angermeyer, M., Beautrais, A., … Williams, D. (2008). Cross-national prevalence and risk fac­tors for suicidal ideation, plans and attempts. British Journal of Psychiatry, 192(2), 98–105.http://doi.org/10.1192/bjp.bp.107.040113

Nock, M. K., Green, J. G., Hwang, I., McLaughlin, K. A., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M. y Kessler, R. C. (2013). Prevalence, Correlates, and Treatment of Lifetime Suicidal Behavior Among Adoles­cents. JAMA Psychiatry, 70(3), 300.

http://doi.org/10.1001/2013.jamapsychiatry.55

O’Carroll, P. W., Berman, A. L., Maris, R. W., Moscicki, E. K., Tanney, B. L. y Silverman, M. M. (1996). Beyond the Tower of Babel: A no­menclature for suicidology. Suicide and Life-Threatening Behavior, 26(3), 237-252.

https://doi.org/10.1111/j.1943-278X.1996.tb00609.x

Organización Mundial de la Salud (OMS) (2014). Preventing suicide: A global imperative [Pre­vención del suicidio: un imperativo global]. Gi­nebra, Suiza: WHO. Recuperado de:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131056/1/9789241564779_eng.pdf?ua=1 &ua

Pereda, N. (2006). Malestar psicológico en es­tudiantes universitarios víctimas de abuso se­xual infantil y otros estresores. Universitat de Barcelona. Tesis doctoral no publicada.

Pereda, N., Abad, J. y Guilera, G. (2015). Victimi­zation and polyvictimization of Spanish youth involved in juvenile justice. Journal of Inter­personal Violence, 1-29.

http://dx.doi.org/10.1177/0886260515597440

Pereda, N., Gallardo-Pujol, D. y Guilera, G. (2018). Good practices in the assessment of victimi­zation: The Spanish adaptation of the Juve­nile Victimization Questionnaire. Psychology of Violence, 8(1), 76-86.

http://doi/10.1037/vio0000075

Pereda, N., Guilera, G. y Abad, J. (2014). Victimi­zation and polyvictimization of Spanish chil­dren and youth: Results from a community sample. Child Abuse & Neglect, 38, 640-649. http://doi.org/10.1016/j.chiabu.2014.01.019

Radford, L., Corral, S., Bradley, C., Fisher, H., Bas­sett, C., Howat, N. y Collishaw, S. (2011). Child abuse and neglect in the UK today. London: NSPCC.

Rodríguez-Blanco, L., de Neira, M. D., García-Nieto, R., Zamorano-Ibarra, M. J., Ramos- Gar­cía, S., Segura-Frontelo, A., … y Carballo, J. J. (2015). Victimization exposure and suicidal ideation among Spaniard adolescents eva­luated at outpatient mental health services. International Journal of Adolescent Medicine and Health, 27(2), 213-219.

http://doi:10.1515/ijamh-2015-5014

Rutter, M. (2006). The promotion of resilience in the face of adversity. En A. Clarke- Stewart, & J. Dunn (Eds.). The Jacobs Foundation series on adolescence. Families count: Effects on child and adolescent development (pp. 26-52). New York, NY, US: Cambridge University Press.

https://doi.org/10.1017/CBO9780511616259.003

Rutter, M. (2012). Resilience as a dyna­mic concept. Development and Psycho­pathology, 24(2), 335-344. doi: 10.1017/S0954579412000028

Segura, A., Pereda, N., Abad, J. y Guilera, G. (2015). Victimization and polyvictimization among Spanish youth protected by the child welfare system. Children and Youth Services Review, 59, 105-112.

http://dx.doi.org/10.1016/j.childyouth. 2015.10.011

Silverman, M. M., Berman, A. L., Sanddal, N. D., O’Carroll, P. W. y Joiner, T. E., Jr. (2007). Re­building the tower of babel: A revised nomen­clature for the study of suicide and suicidal behaviors part 1: Background, rationale, and methodology. Suicide and Life-threatening Behavior, 37(3), 248-263.

http://dx.doi.org/10.1521/suli.2007. 37.3.248

Soler, L., Segura, A., Kirchner, T. y Forns, M. (2013). Polyvictimization and risk for suicidal phenomena in a community sample of Spa­nish adolescents. Violence and Victims, 28(5), 899-912.

http://dx.doi.org/10.1891/0886-6708.VV-D-12-00103

Stanley, B., Winchel, R., Molcho, A., Simeon, D. y Stanley, M. (1992). Suicide and the self-harm continuum: Phenomenological and biochemical evidence. International Review of Psychiatry, 4(2), 149-155.

http://dx.doi.org/10.3109/09540269209066312

Stokes, M. L., McCoy, K. P., Abram, K. M., Byck, G. R. y Teplin, L. A. (2015). Suicidal ideation and behavior in youth in the juvenile justice system: A review of the literature. Journal of Correctional Health Care, 21(3), 222-242.

http://dx.doi.org/10. 1177/1078345815587001

Stuart, C., Wallen, J. K. y Haelstromm, E. (2003). Many helping hearts: An evaluation of peer gatekeeper training in suicide risk assessment. Death Studies, 27(4), 321- 333.

http://doi.org/10.1080/07481180302906

Taussig, H. N., Harpin, S. B. y Maguire, S. A. (2014). Suicidality among preadolescent maltreated children in foster care. Child Mal­treatment, 19(1), 17-26.

http://dx.doi. org/10.1177/1077559514525503

Turner, H. A., Finkelhor, D. y Ormrod, R. (2006). The effect of lifetime victimization of the men­tal health of children and adolescents. Social Science & Medicine, 62, 13- 27.

https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2005.05.030

Turner, H. A., Finkelhor, D., Shattuck, A. y Hamby, S. (2012). Recent victimization exposure and sui­cidal ideation in adolescents. Archives of Pedia­trics & Adolescent Medicine, 166(12), 1149-1154.

https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2012.1549

UNICEF. (2012). Ethical principles, dilemmas and risks in collecting data on violence against children: A review of available literature. New York, NY: UNICEF, Statistics and Monitoring Section, Division of Policy and Strategy.

Wasserman, G. A. y McReynolds, L. S. (2006). Suicide risk at juvenile justice intake. Suicide and life-threatening behavior. Suicide and Life-Threatening Behavior, 36(2), 239-249. http://dx.doi.org/10.1521/suli.2006.36.2.239

World Medical Association (WMA). (2008). Ethical principles for medical research invol­ving human subjects (adopted by the 59th WMA General Assembly, Seoul, Korea).

Zubeidat, I., Fernández-Parra, A., Ortega, J., Va­llejo, M. A. y Sierra, J. C. (2009). Caracterís­ticas psicosociales y psicopatológicas en una muestra de adolescentes espanñoles a partir del Youth Self-Report/11-18. Anales de Psico­logía, 25(1), 60- 69.

https://doi.org/10.6018/analesps.25.1.71501

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