*La primera versión de este documento fue publicada en la revista Pediatria Catalana (Albújar et al., 2021) y ha sido actualizado y adaptado con el fin de su publicación en esta revista.

Unidad neonatal

En marzo del 2020, la irrupción de la pande­mia por SARS-CoV-2 motivó la restricción de las visitas de familiares de enfermos hospitali­zados, con el objetivo de disminuir el riesgo de contagios intrahospitalarios, tanto de pacientes como de personal sanitario. La mayoría de las unidades neonatales (UNeo) de nuestro país es­tán aún diseñadas en forma de una o varias sa­las donde diversos pacientes comparten espa­cio. Los equipos neonatales, de forma unánime y siguiendo las directrices propias de cada cen­tro, sin datos epidemiológicos ni base científica y basándonos en el desconocimiento, el miedo y la prudencia, aplicamos medidas de intensi­dad diversa de restricción de entrada de padres y familiares.

Justificación del documento

Durante las últimas dos décadas, se ha vivi­do un cambio de paradigma en el modelo de cuidados de los prematuros y recién nacidos enfermos. Las UNeo de nuestro entorno han im­plantado el modelo de cuidados centrados en el desarrollo y la familia (CCDF), en el que los pa­dres ya no son visitantes, sino cuidadores princi­pales (Westrup, 2007; Roué et al., 2017; Griffiths et al., 2019).

Las medidas restrictivas generaron malestar y desconcierto en madres y padres y preocupa­ción en los profesionales por los efectos cola­terales no ponderados inicialmente. También es relevante el estrés moral que supuso ver cómo se derrumbaron en poco tiempo muchos hitos, y se pusieron en peligro los cambios de cultura alcanzados tras años de aprendizaje.

Un año después del inicio de la pandemia, con varios estudios epidemiológicos a nuestro al­cance sobre el comportamiento de la infección por SARS-CoV-2 en recién nacidos, la mayor dis­ponibilidad de tests diagnósticos y la dotación de material de protección suficiente, se impuso un replanteamiento de las medidas que limitan la entrada de padres en las UNeo. Numerosas instituciones científicas, grupos profesionales (Montes y Herranz-Rubia, 2020; Breindahl et al., 2020; Serra-Moranta et al., 2020; Boronat et al., 2020) y grupos de padres (NEC Society, 2020; Global Aliance for Newborn Care, 2020) habían hecho oír su voz en publicaciones médicas y en medios de comunicación. Como miembros del Grup d’Estudis Neonatals sentimos el deber de reflexionar y elaborar unas recomendaciones.

Efectos adversos de la restricción de la presen­cia de los padres en las Unidades Neonatales

Los CCDF se han incorporado en las UNeo basándose en la ética y la evidencia científica que la presencia de la familia promueve un me­jor neurodesarrollo del recién nacido y consigue unos mejores resultados en salud a corto y largo plazo (Arnaez et al., 2020).

La restricción de la presencia de los padres en las UNeo va en detrimento de múltiples cues­tiones:

• La construcción del vínculo físico, emocional y afectivo entre el recién nacido y su familia, que dificulta la adquisición de las competen­cias parentales, ya que no les permite ser los cuidadores principales de sus hijos (Westrup, 2007; Roué et al., 2017; Griffiths et al., 2019; Montes et al., 2020; Boronat et al., 2020; Welch et al., 2015).
• Los estímulos positivos que los padres propor­cionan a sus hijos (piel con piel, contención, voz, olor, tacto), que actúan como efecto protector sobre el estrés y el dolor inheren­tes al ingreso y que mejoran el neurodesarro­llo (Griffiths et al., 2019; Montes et al., 2020; Anderzen-Carlsson et al., 2014; Baley., 2015).
• La lactancia materna: alimento específico de especie, que se asocia a una disminución de las infecciones, de la enterocolitis necrotizante y otras patologías propias de la prematuridad como la retinopatía del prematuro y, además, facilita la adquisición del rol de madre (Montes et al., 2020; Patel y Kim, 2018; Manzoni et al., 2013; Ginovart et al., 2016; Miller et al., 2018).
• La comunicación entre padres y profesiona­les y la participación de la familia en la toma de decisiones (Craig et al., 2015; O’Brien et al., 2018).
• El rol protector que tienen los progenitores sobre eventos adversos, dado que están ple­namente implicados en la seguridad de su hijo (Sociedad Española de Neonatología [seNeo], 2015).
• La duración del ingreso hospitalario. La res­tricción de la presencia de los padres en las UNeo alarga el tiempo de estancia hospitala­ria y, por tanto, encarece el coste y los riesgos de la hospitalización (Griffiths et al., 2015; Bo­ronat et al., 2020; Mosqueda et al., 2012; Pe­ters et al., 2009).

Comportamiento de la infección por SARS-CoV-2 en recién nacidos

Varios estudios (Flaherman et al., 2021; Tre­visanuto et al., 2021; Gale et al., 2021; Velasco Rodríguez-Belvís et al., 2020) han confirmado que, en la población neonatal, el comportamien­to de la infección es habitualmente benigno. Los datos publicados procedentes del registro na­cional de la seNeo (Fernández-Colomer et al., 2020) sobre infección postnatal demuestran que los recién nacidos infectados en la comu­nidad o en la UNeo fueron pocos, y presenta­ron en general manifestaciones clínicas leves, de tipo respiratorio o gastrointestinal y fiebre. Los dos casos de mayor gravedad se dieron en dos prematuros que presentaron neumonía y en un recién nacido con bronquiolitis por coinfec­ción con Rinovirus. Todos los casos presentaron buena evolución. En los casos de infección no­socomial, el personal sanitario fue el vehículo de la infección en el 42,9 % de los casos.

Cuando las medidas estrictas de protección e higiene son respetadas, la tasa de transmisión horizontal del SARS-CoV-2 de madres positivas es muy baja (1-2 %). Y, en los positivos, la en­fermedad se vuelve clínicamente evidente en la mitad de los pacientes.

Punto de vista de los padres y estrés moral de los profesionales

Los padres vivieron las nuevas medidas adoptadas en las UNeo desde el inicio de la pandemia con resignación, frustración y au­mento de la ansiedad que ya comporta su si­tuación vital.

Dejaron oír su voz a nivel nacional (Associació de prematurs de Catalunya, 2020) e internacio­nal (NEC Society, 2020; GLANCE, 2020), reivin­dicando la importancia del vínculo (percibido como insuficiente en muchos casos), la lactan­cia materna y la participación en los cuidados que se vieron dificultados por las medidas res­trictivas y defendiendo el derecho de sus hijos a estar acompañados y el derecho de los padres a poder acompañarlos durante todo el ingreso (Parlamento Europeo, 1986; Asamblea General de las Naciones Unidas, 1989).

Entre el colectivo de profesionales sanitarios, se generó una situación de estrés moral moti­vada por el sentimiento de estar disminuyendo la calidad asistencial de excelencia que supo­nen los CCDF para mantener un “riesgo cero utópico” y por el miedo que los hitos consegui­dos durante los últimos años tardasen demasia­do en recuperarse o no se llegaran a recuperar nunca del todo (Montes et al., 2020; Breindahl et al., 2020; Boronat et al., 2020; Prentice et al., 2018).

Sala de partos y rooming in en las plantas de maternidad

Desarrollar una guía parar las madres em­barazadas y sus recién nacidos al inicio de la pandemia por SARS-CoV-2 fue particularmen­te problemático dado que sabíamos poco más allá que lo siguiente: el virus era muy contagio­so y había formas muy graves de la infección con elevada mortalidad. La consideración de las embarazadas y sus hijos recién nacidos como grupo de especial riesgo hizo que se propusie­ran medidas de aislamiento muy estrictas entre madre e hijo que aconsejaban su separación en aquellos casos de enfermedad por COVID 19 in­cluso en mujeres poco sintomáticas y asintomá­ticas (Puopolo et al., 2020; Wang et al., 2020). A medida que tuvimos conocimiento científico de cómo afecta el virus a recién nacidos (formas clínicas leves en ausencia de factores de ries­go), las organizaciones científicas elaboraron recomendaciones a favor de mantener el víncu­lo madre-hijo, aconsejando hacer piel con piel e iniciar la lactancia materna en sala de partos, así como mantener el alojamiento conjunto duran­te toda la estancia hospitalaria (SeNeo, 2020; Servei Català de la Salut, 2022; Ministerio de Sa­nidad, 2020).

Es importante que los equipos asistenciales de Obstetricia y Neonatología, de forma coor­dinada, proporcionen esta información a los pa­dres, explicando los riesgos conocidos sobre la posibilidad de transmisión postparto en caso de madres con COVID 19 y las medidas para evitar­lo, respetando sus decisiones.

Modelo de parto y postparto respetado pro­pugnado por el Departament de Salut

A principios del año 2019, se publicó la ac­tualización del Protocol d’atenció i acompan­yament al naixement, basado en una atención respetuosa de la maternidad (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, 2019), dentro de un modelo de relación asistencial delibe­rativo, dando soporte a las mujeres para que tomaran las decisiones tras ser correctamente informadas. En este documento, se reivindica la función del otro progenitor, dando impor­tancia a la presencia de una persona acompa­ñante participando en el trabajo del parto al lado de la mujer, en el parto y en la atención al recién nacido al nacimiento, y durante toda la estancia en la planta de maternidad. En la vivencia compartida, se inicia una corresponsa­bilización que permite una mayor comprensión de este momento vital. A los pocos meses del inicio de la pandemia, el Departament de Sa­lut publicó la Guia d’actuació enfront de casos d’infecció pel nou coronavirus SARS-CoV-2 en dones embarassades i nadons, que ha tenido diversas actualizaciones, la última en marzo del 2022 (Servei Català de la Salut, 2022), basada en las nuevas aportaciones científicas que han ido apareciendo. En esta guía, el principio de actuación que se propone desde las primeras versiones es el modelo basado en una aten­ción respetuosa a la maternidad manteniendo las medidas de protección necesarias. La mu­jer puede estar acompañada por la persona que ella decida siempre que se cumplan todas las medidas de protección establecidas. Da la opción que, en el caso que la persona acom­pañante tenga síntomas compatibles con in­fección por SARS-CoV-2 o sea un caso confir­mado, éste no sea sustituido si las condiciones permiten el acompañamiento con las medidas de protección correspondientes. En caso de recién nacidos asintomáticos, recomienda el alojamiento conjunto madre-hijo, manteniendo las medidas de protección y control de la in­fección. Y en las situaciones en que la madre, por su estado clínico, no permita el alojamiento conjunto, se recomienda que el recién nacido se mantenga en la planta de maternidad con la presencia de un cuidador o cuidadora principal sano.

Recomendaciones sobre el alojamiento conjun­to de la seNeo

Desde el inicio de la pandemia, la seNeo fue proactiva en publicar y versionar las recomen­daciones para el manejo del recién nacido en re­lación con la infección por SARS-CoV-2 (SeNeo, 2020), mediante un documento con reactuali­zaciones frecuentes basado en la bibliografía que se iba publicando, y también creando una base de datos estatal donde las diferentes uni­dades neonatales han ido recogiendo variables sobre la gestante con SARS-CoV-2 y su recién nacido.

La última versión publicada en el protocolo del Ministerio de Sanidad (2020), en junio de 2020, mantenía la recomendación de favorecer el alojamiento conjunto madre-recién nacido en planta de maternidad, si el estado clínico de la madre y del recién nacido lo permitía, con las medidas de protección establecidas, junto con un acompañante escogido por la madre.

Datos sobre seguridad del alojamiento conjunto

Hasta donde sabemos respecto la transmisión postnatal de madre a hijo del SARS-CoV-2, no hay evidencia que apoye la hipótesis que el alo­jamiento conjunto y la lactancia materna sean factores de riesgo para la transmisión postnatal del SARS -CoV-2 de madres infectadas a sus re­cién nacidos.

Las organizaciones científicas han fomentado el alojamiento conjunto y la lactancia materna en madres infectadas con el SARS-CoV-2, siem­pre que se utilicen les precauciones adecuadas para prevenir su transmisión a través de las se­creciones respiratorias si el estado clínico de la madre lo permite.

Se han publicado diversos estudios que eva­lúan la seguridad de la práctica del alojamien­to conjunto de recién nacidos a término o pre­maturos tardíos y sus madres infectadas con el SARS-CoV-2 asintomáticas o con síntomas leve-moderados (Gale et al., 2021; Kaufman y Puopolo, 2021; Blumberg et al., 2020; Walker et al., 2020; Cojocaru et al., 2022; Marín Gabriel et al., 2020; Solís-García et al., 2021). La conclusión de estos ha sido que el riesgo de transmisión materno-infantil del SARS-CoV-2 durante el alojamiento conjunto parece improbable, y no tienen un riesgo mayor en comparación con los recién nacidos que están separados si se siguen las medidas de prevención adecuadas. La edu­cación y la aplicación constante y rigurosa de las recomendaciones durante el ingreso fueron fundamentales. Hay que tener en cuenta que es­tos recién nacidos serán dados de alta, incluso precoz, con sus padres como cuidadores en la mayoría de los casos. Las guías internaciona­les han elaborado la recomendación a favor de mantener la lactancia materna. Aunque se ha informado de muestras de leche materna posi­tivas por SARS-CoV-2 mediante RT-PCR, no se ha demostrado el riesgo de transmisión por esta vía. Las muestras que son positivas no contie­nen necesariamente virus viables y transmisibles (Groß et al., 2020; Chambers et al., 2020; OMS, 2020). En el contexto de la infección materna por COVID-19, así como en madres vacunadas (Bäuerl et al., 2022), el recién nacido puede re­cibir protección pasiva de anticuerpos del virus. En madres con afectación clínica moderada-grave, una alternativa segura sería la extracción y administración de la leche materna por un cui­dador sano.

Recomendaciones del Grup d’estudis neonatals (actualizadas mayo 2022)

• Las medidas de contingencia para la preven­ción de la infección por SARS-CoV-2 en re­cién nacidos durante y después del parto de­ben elaborarse y revisarse de acuerdo con la evidencia científica disponible y la situación epidemiológica del momento.
• Priorizar el acompañamiento de la madre y el contacto piel con piel en el postparto inme­diato, tanto en partos vaginales como en ce­sáreas.
• Promover el alojamiento conjunto en las plan­tas de maternidad con la madre siempre que su condición de salud lo permita.
• Promover la lactancia materna e iniciarla du­rante la primera hora de vida siempre que el estado de la madre y el recién nacido lo per­mitan, con las medidas de higiene recomen­dadas.
• Las exploraciones y controles rutinarios se rea­lizarán dentro de la habitación de alojamiento conjunto.
• Los padres de los recién nacidos ingresados en la UNeo, como cuidadores principales, y las asociaciones que los representen, deberían poder tomar parte en las decisiones sobre las medidas de contingencia.
• Proporcionar a todo el personal y acompañan­tes los equipos de protección individual y las medidas de higiene adecuadas.
• Priorizar la entrada de ambos padres en la UNeo. Reiniciar hasta normalizar la entrada de otros familiares (hermanos, abuelos).
• Promover el alojamiento conjunto, siempre que la estructura hospitalaria lo permita (por ejemplo, en las plantas de pediatría), de fami­lias y recién nacidos ingresados en la UNeo que estén en buenas condiciones y no preci­sen supervisión continua. A parte de los be­neficios psicosociales, esta medida permite disponer de más espacio dentro de la UNeo y más facilidades para mantener las distancias de seguridad.
• En casos en que la sobreocupación de la UNeo implique la prudente limitación del número de padres en el espacio físico común, se deberían establecer criterios flexibles para minimizar la duración de la limitación.
• En la situación epidemiológica actual, estable­cer protocolos claros de reinicio de entrada a la unidad en casos de padres positivos para SARS-CoV2 y en casos de padres que son contactos, basados en su estado vacunal y en el uso de tests diagnósticos que minimicen la duración de la restricción de visitas.

En casos en que, por gravedad o por conta­giosidad, los padres no puedan estar junto a su hijo:

• Animarlos a buscar un familiar/persona de confianza que no haya tenido contacto de riesgo con ellos, que pueda acompañar al re­cién nacido.
• Establecer circuitos para favorecer el vínculo, de mutuo acuerdo y preservar la confidencia­lidad: imágenes, vídeos, comunicación con el equipo asistencial, al menos una vez por turno.
• Involucrar a los padres en decisiones sobre cuidados básicos: por ejemplo, escoger la ropa de vestir.
• Ofrecer recursos de soporte psicológico a los padres, sobre todo a aquellos que sean positi­vos o enfermos que no puedan acompañar al recién nacido: servicio de psicología, asocia­ciones de padres, etc.
• En casos excepcionales de situación crítica del recién nacido, valorar permitir la entrada pun­tual de los padres positivos con un equipo de protección individual. Esto sería especialmen­te relevante en situaciones de final de vida del recién nacido. Si la infraestructura de la UNeo lo permite, proporcionar a la familia un espa­cio de aislamiento e intimidad y contemplar la entrada de otros familiares para despedirse del recién nacido.
• Intensificar las medidas higiénicas preventivas en los espacios de uso común (salas de pa­dres, lactario).
• Considerar, como población prioritaria para recibir las nuevas dosis de vacuna frente al SARS-CoV-2, a los padres de prematuros nacidos antes de las 32 semanas y/o con un peso inferior a 1500g. En estos recién nacidos, la duración del ingreso es igual o superior a tres semanas y son recién nacidos considera­dos de riesgo para infecciones respiratorias. La inmunización de sus cuidadores principales frente a la COVID-19 es una medida protectora ante infecciones y disminuye el riesgo de res­tricción del acompañamiento en la UCI. La lac­tancia materna no contraindica la vacunación en personal de alta exposición o que tenga un alto riesgo de complicaciones por la COVID-19 (Generalitat de Catalunya, 2021). Los padres de recién nacidos ingresados de larga estan­cia, como cuidadores principales de pacientes vulnerables, entrarían en esta categoría.

Estas recomendaciones estarían sujetas a cambios en función de la aparición de nuevas evidencias o de situaciones epidemiológicas particulares (como puede ser, por ejemplo, la aparición de un brote de COVID-19 entre el per­sonal sanitario de una UNeo).

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