Introducción

Para P. Kernberg (1990), una psicoterapia basada en la clarificación, la confrontación y la interpretación del aquí y ahora de la relación te­rapéutica contribuye a la mejora del niño con organización límite de la personalidad (OLP). Estas intervenciones son las técnicas centrales de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP), tanto para adultos (Yeomans et al., 2015) como para adolescentes (Normandin et al., 2015). Aunque también son técnicas fundamentales del psicoanálisis y de la psicoterapia psicoanalítica, la TFP está más focalizada en la transferencia y en el afecto dominante; también la realidad externa tiene un papel más importante (O. Kernberg, co­municación personal, 29 de junio, 2017).

En el presente trabajo, se plantea si pudiera estar indicado aplicar lo que sabemos sobre la TFP a niños con OLP. A través del análisis de un caso, se discutirán sus peculiaridades técnicas a la luz de los resultados.

Para ello, voy a partir de las ideas principa­les de los autores más representativos que han abordado cuidadosamente la conceptualización de la OLP y de los rasgos del trastorno límite de la personalidad (TLP).

Mi hipótesis es que la TFP, al tener como obje­tivo la integración del mundo interno escindido característico de los pacientes con OLP, puede ser un marco válido para aquellos niños que pre­sentan sintomatología clínica compatible con esta estructura de personalidad.

Niños con organización límite de la personalidad

Si el diagnóstico de TLP para los adolescen­tes ya resulta controvertido (Normandin et al., 2015), todavía lo es más para niños en edad es­colar –o, incluso, preescolar-, teniendo en cuen­ta que una clasificación diagnóstica tan utilizada como el DSM-5 (American Psychiatric Associa­tion [APA], 2013) mantiene que el inicio de un trastorno de la personalidad (TP) “se puede re­montar al menos a la adolescencia o a las prime­ras etapas de la edad adulta” (p. 359).

No obstante, existen bastantes autores que defienden la idea de que se pueden observar rasgos y tendencias de tipo límite en niños muy pequeños. Incluso algunos, como Goldman et al. (1992), hicieron un esfuerzo en adaptar los cri­terios del TLP para adultos del DSM-III-R (APA, 1987) a niños: patrón de relaciones interpersona­les inestables e intensas; impulsividad de riesgo en, al menos, dos áreas; inestabilidad afectiva; ira inapropiada, intensa e incontrolable; inten­tos o amenazas suicidas recurrentes; alteración persistente de la autopercepción y la autorepre­sentación; sentimientos crónicos de vacío o de aburrimiento; y máxima preocupación de sufrir abandonos reales o imaginados (pág. 1724).

Picanyol (2012) afirma que “alguno de los rasgos específicos del TLP se presentan ya en la infancia o la adolescencia e interfieren con el desarrollo normal”, a partir de una revisión bi­bliográfica sobre el diagnóstico. Cita algunos interesantes estudios que se han dedicado a ex­plorar los rasgos límite en niños en edad escolar. Por ejemplo, Bernstein et al. (1996) comproba­ron que los TP diagnosticados en la adolescen­cia tienen como antecedentes trastornos del eje I en la infancia. La autora cita también el BPFS-C, un instrumento de autoevaluación diseñado por Crick et al. (2005) para diagnosticar TLP en la infancia. Estos autores descubrieron, por ejemplo, que algunos rasgos detectados con el BPFS-C en la infancia se mantenían estables hasta la edad adulta.

La revisión de Li et al. (2021) concluye que es posible predecir el desarrollo del TLP en la vida adulta a partir de la observación de algunas ca­racterísticas de los niños, como la impulsividad y la inestabilidad emocional, entre otras, a pesar de que, en algunos de ellos estos rasgos des­aparecen después de la adolescencia (Cramer, 2016).

También resulta interesante la revisión de Trias (2022) sobre el TLP en niños, concretamente las aportaciones de Álvarez (2000, 2004), que lo asocia con un retraso generalizado en el desa­rrollo, y las de Zeanah (2000), que lo vincula a las alteraciones en los patrones de apego.

Paulina Kernberg y su equipo (Kernberg et al., 2001) fueron pioneros en la búsqueda de los pró­dromos de los trastornos de la personalidad ya en la primera infancia. De hecho, consideraban que podían observarse ciertos rasgos en edades muy tempranas tanto en la conducta como en las relaciones con los demás, que determinan su desarrollo. Según Kernberg “los niños muestran rasgos como egocentrismo, inhibición, pruden­cia, confianza en uno mismo, sociabilidad, acti­vidad, resentimiento, oposicionismo, y muchos otros en combinaciones que perduran en el tiempo y en las situaciones, y normalmente se expresan de manera flexible y adaptativa”, pero si estos “se vuelven inflexibles, desadaptativos y crónicos; causan importantes discapacidades en la funcionalidad; cambios abruptos e imprevisi­bles; o estrés subjetivo; estamos tratando con trastornos de la personalidad, sin importar la edad” (Kernberg, 1990). P. Kernberg et al. (2001) destacan, por ejem­plo, que el sentido del sí mismo empieza a desa­rrollarse con la aparición de la vergüenza antes de los dos años, como una primera muestra de autoconsciencia (Lewis, 1993, citado por Kern­berg et al., 2001). Rasgos como la impulsividad que caracterizará el futuro paciente con TLP o la falta de empatía de los trastornos narcisistas pueden observarse ya en edad preescolar, así como la intolerancia a la separación con la ma­dre, la incapacidad para expresar un abanico mí­nimamente amplio de sentimientos y cierta in­certidumbre respecto las distinciones sexuales. Por otra parte, déficits en las pruebas de reali­dad o en los procesos de pensamiento pueden detectarse en la edad escolar, así como la difi­cultad para mantener un sentido mínimamente consistente de la identidad de género, para el control de los impulsos y para disfrutar de las relaciones con los iguales y para la autonomía respecto los padres. Podemos observar cómo estos déficits están poniendo en riesgo la es­tructura de la identidad, dada la dificultad para desarrollar una consciencia acerca de poseer una vida mental separada de otros.

Para P. Kernberg, en los casos con tendencia límite, “hay una distorsión (y no una fijación) del desarrollo, viéndose afectados los procesos de separación-individuación, y por ello la consoli­dación del funcionamiento yoico (y la integra­ción del superyó) y la estabilidad de la identidad. En consecuencia, fracasan al utilizar estrategias de afrontamiento –coping- inadaptadas (…), que afectan tanto a las relaciones familiares (…), como a las relaciones con sus compañeros, y a sus capacidades cognitivas, motoras y percepti­vas” (Lasa, 2009, p. 120.).

Otto Kernberg (1975) estudió la patología lí­mite desde la óptica estructural, denominando organización límite de la personalidad (OLP) no sólo el TLP sino otros tipos de TP que compar­tían ciertos rasgos, como “la falta de tolerancia a la ansiedad, el control deficiente de impulsos, la ausencia de canales sublimatorios suficiente­mente desarrollados (debilidad del yo), y la pre­sencia de unas relaciones objetales internaliza­das patológicas” (Yeomans et al., 2016, p. 23). La estructura de la personalidad viene dada por las relaciones de objeto que el individuo ha ido in­ternalizando desde el nacimiento, y representan las experiencias que tiene de sí mismo y de los demás. Los afectos intensos que vive el bebé se organizan en positivos y negativos, en buenos y malos, según la experiencia sea placentera o aversiva. Durante la primera infancia, estas re­presentaciones extremas irán integrándose, y permitirán al niño construir una relación con­sigo mismo y con los demás compleja y realis­ta. Entenderá que tanto él como las personas significativas de su vida tienen características buenas y malas, pueden resultar gratificantes en unas ocasiones y frustrantes en otras. En las personas con OLP, este proceso de integración de las relaciones de objeto internalizadas no se acaba desarrollando del todo. Su mundo inter­no quedará escindido en representaciones in­ternas totalmente buenas y totalmente malas, tal y como ya describió Melanie Klein (1946). Esta escisión no deja de ser una manera de proteger las representaciones buenas, ideales, de los impulsos destructivos y hostiles asocia­dos a las representaciones malas. Además, es un intento –aunque precario- de organizar los afectos caóticos propios de la OLP y, aunque consigue de esta manera aliviar mínimamen­te la ansiedad, acaba resultando un obstáculo para la intimidad (ya que en el otro ha proyec­tado esas representaciones malas, destructivas y, por tanto, amenazantes) y las relaciones in­terpersonales.

Según Yeomans et al. (2016), para entender la conducta manifiesta, puede resultar útil imagi­narse la relación con los demás como si se tra­tara de un drama, donde los diferentes actores no dejan de ser representaciones internas del sí mismo y del otro, que aparecen en escena se­gún el afecto que se haya activado.

En TFP, a estos “dramas” se los denomina día­das y son “los bloques de construcción de las estructuras psicológicas (…). Sirven de organi­zadores de la motivación y la conducta (…); son unidades compuestas de una representación del sí mismo y de una representación del otro, uni­dos por un afecto relacionado o representando un impulso” (págs. 3-4). La díada resulta el ob­jeto de trabajo de la TFP, ya que será mediante ellas que los niños con OLP van a vehiculizar los conflictos intrapsíquicos tanto en su día a día como en la relación entre paciente y terapeuta (Doering, 2014). No existen, en la literatura, muchas experien­cias en las que se describa la aplicación de las técnicas, tácticas y estrategias de la TFP en la psicoterapia de niños con OLP, excepto las del grupo que Irmgard Kreft lidera en Berlín (Kreft et al., 2014; Kreft, 2015a, 2015b). Kreft defiende que los niños muestran sus díadas en las relacio­nes de objeto y sus mecanismos de defensa de manera muy diferente a como lo hacen los adul­tos (Kreft, 2015b). Cabe destacar que, para este grupo, un criterio esencial para diagnosticar un niño de OLP es la incapacidad para acceder al juego simbólico, tendiendo a comunicar sus día­das mediante la actuación (Kreft, 2015b; Kreft et al., 2014). En el caso que analizaremos, esta será una cuestión crucial.

Presentación del caso

Sara tiene seis años. Los padres consultan alertados por los constantes conflictos que Sara genera con sus compañeras de clase. Parece que las controla, las manipula, las agrede si no hacen lo que ella quiere. Algunas han llegado a provocarse el vómito para no estar con ella en la hora del recreo. Los padres se sienten confusos, no saben cómo entender la conducta de Sara. Tiene una hermana pequeña con la que se lleva bien. No obstante, se alarmaron al oír que Sara dijo un día que “a todos los bebés habría que matarlos”. Lo dijo delante de otras madres, muy seria y serena. La definen como una niña auto­ritaria, de carácter fuerte, muy perfeccionista, exigente y competitiva.

Los padres comentan que Sara no ha sido nunca una niña fácil. Tenía muchas dificultades para la alimentación, ya desde la lactancia. La madre no pudo darle el pecho más que diez días. Recuerda la situación como muy dura para ambas. También tuvo muchas dificultades en la incorporación de alimentos sólidos. Era muy in­quieta, también durante la noche: se despertaba mucho, tenía pesadillas y sueños agitados.

Fase inicial

En el primer contacto que tengo con Sara, me dice que no va a hablar de los problemas del colegio. Su actitud me parece desafiante y provocadora. Mira los juguetes con desprecio y se muestra decepcionada cuando le propongo dibujar, como si fuera algo trivial, pueril. Todos los dibujos hacen referencia a mí. En el de la persona, por ejemplo, me dibuja desnudo, con un perro al lado que lame mis genitales y des­pués “se mea”. Dibuja un bocadillo de cómic donde escribe “¡lo que faltaba!”. Cuando acaba la sesión, cuenta a los padres lo que ha dibuja­do, como si presumiera de su hazaña. Es una actitud que me sorprende; me muevo entre una sensación de cierta perplejidad y también de que ha logrado empequeñecerme. Por una parte, me sorprende que cuente algo así; pien­so en que quizás no puede preservar su intimi­dad, tal vez porque no la haya experimentado nunca. Por otra parte, pienso en las niñas a las que acosa en el patio: puedo empatizar con sus vivencias de haberme sentido agredido, humi­llado y despojado de mis recursos para hacerle frente.

Sara es una niña inteligente y aparentemente con recursos yoicos, así que sorprenden estos aspectos tan primitivos. Como primera hipóte­sis, pienso en que tal vez utiliza la inteligencia para compensar y huir de las situaciones caóti­cas, en las que debe sentirse confundida, malen­tendida y perdida. Y precisamente así, mediante la proyección, debe hacer sentir a su entorno.

En este primer contacto, Sara se muestra muy excitada e indiferenciada, con un contacto in­vasivo que me hace pensar en ansiedades muy primitivas. Cuando la sesión termina, se niega a recoger y me dice que quiere quedarse en la consulta “para siempre”. Esta situación se repe­tirá con frecuencia a lo largo del tratamiento y con mucha intensidad en las visitas diagnósticas. A Sara le cuesta mucho despedirse. Cuando es la hora de recoger, con mucha excitación, des­ordena la consulta: los juguetes, las sillas, etc., de manera que una vez ya se ha ido, me tengo que quedar recogiendo, con ella en mi cabeza, y con el caos, mientras ella se queda tranquila.

Me hace pensar que algo similar también debe pasar con sus amigas en la escuela: me planteo hasta qué punto el intento de control y mani­pulación del otro no deja de ser una manera de organizar sus afectos y calmar así su ansiedad. La que queda desorganizada, con toda la an­siedad, es aquella que acaba provocándose el vómito para no salir al recreo, de la misma ma­nera que el terapeuta acaba representado en el dibujo orinado y desnudo, o en medio del caos de la consulta, mientras ella se queda protegida de estos afectos negativos: son los otros los que quedan desorganizados, dañados, rotos, mien­tras ella mantiene el control. Además, le sirve para sentirse ligada al otro, que queda con ella, indiferenciada, en sus pensamientos.

Este ejemplo concreto me hace pensar en que tal vez se ha activado una díada que parece pro­tegerla de la vivencia de abandono delante de la expectativa de la despedida del terapeuta. El afecto que le provoca la finalización de la sesión podría resultarle intolerable y, organizando esta díada, ella podría sentir que mantiene el control y deja al otro con el caos. Me imagino que es como si tuviera una baraja con sólo estas cartas: ella debe quedarse con la del control para no quedarse con la del caos. Parece que no tiene alternativa.

En otra de estas primeras sesiones, a la hora de recoger, me dice que la piensa “liar mucho”. Le digo que parece que, de esta manera, quiere conseguir que me quede más tiempo pensando en ella, una vez ya se ha ido. Ella afirma. Añado que, además, parece disfrutar con ello. Me dice que sí. Vemos en este ejemplo una interpreta­ción transferencial que se queda en la primera díada. No se ha hablado de su vivencia de aban­dono todavía, sino de su necesidad para provo­car en el terapeuta un estado mental y colocarlo en un rol determinado en la díada.

El episodio escolar ha servido para traerla a la consulta y parece que esconde un carácter difícil que todos sufren. A Sara se le explica que pare­ce que le cuesta mucho tolerar las frustraciones y que hace grandes esfuerzos para salirse con la suya a cualquier precio. Al final, no obstante, llega la decepción y se enfada. Ponemos como objetivo terapéutico que aprenda a pensar, a hablar, a negociar con los otros, a ver y com­prender las cosas que le pasan y que no puede entender. Sara no puede hablar de sentimientos de tristeza, de dolor. En definitiva, parece que no sabe cómo integrar los sentimientos nega­tivos, que están proyectados siempre fuera. El trabajo terapéutico se plantea focalizado en la transferencia, con el objetivo de que la relación terapéutica pueda ser un reflejo de cómo Sara se relaciona con los demás y pueda integrar una nueva manera de hacerlo.

Durante la fase inicial del tratamiento, se es­tablece la alianza terapéutica. El encuadre te­rapéutico permite abrir un espacio donde sus afectos van a poder ser contenidos y tolerados. En estas primeras visitas, Sara puede experi­mentar que sus ataques contra el terapeuta no solamente no lo destruyen ni alimentan ninguna venganza, sino que se les puede dar un senti­do. Es frecuente, además, que los pacientes con OLP inicien el tratamiento poniendo a prueba el encuadre terapéutico; debido a la dificultad que suelen tener para confiar en el otro por miedo al abandono o a ser heridos, tienden a hacer gran­des esfuerzos para controlar al terapeuta (Yeo­mans et al., 2016, p. 425). Lo hemos visto en Sara, cuando en estas primeras sesiones nece­sita desordenar la consulta antes de marcharse, desafiando los límites de contrato terapéutico, que establece que debe recoger antes de fina­lizar la sesión. En una de las sesiones en las que se niega a recoger, por ejemplo, le recuerdo el contrato y le digo: “si necesitas más tiempo, el próximo día tendremos que acabar antes”. Aun­que esta es una consecuencia lógica, Sara capta que se trata de una actuación del terapeuta, que ha dramatizado su papel en la díada, quedándo­se con el malestar. El terapeuta, entonces, ac­túa y la amenaza con el castigo de recortar el tiempo de juego. La respuesta de Sara, rápida e inteligente, no se hace esperar: “¿Ves? Ahora sí que te has puesto nervioso”, que exclama con placer al haber logrado controlarme.

Fase intermedia

Mediante la constancia del rol del terapeu­ta -y los esfuerzos de este para no salir de la neutralidad-, Sara puede ir comprendiendo el marco de las sesiones y la relación terapéutica. De esta manera, se llega a un mayor equilibrio que permite, por un lado, una disminución de los momentos caóticos tan presentes durante la fase inicial y una mejoría en la observación de la propia experiencia mental. Tengo la impresión de que puedo empezar a verbalizar interpreta­ciones sobre la díada que Sara utiliza para de­fenderse de otra díada. Durante la fase inicial, se prestaba especial atención a la tendencia de Sara de colocar al terapeuta en el caos para mantenerse ella en una posición de poder y con­trol. De esta manera, parece que Sara conseguía tolerar, por el momento, sus ansiedades de se­paración y sus vivencias de abandono. Ahora, puedo intentar interpretar este segundo nivel. No obstante, parece que este cambio obliga a Sara a recolocarse y la lleva, también, a actuar el conflicto.

Sara se enfada conmigo porque considera que no contesto las preguntas personales: “estoy enfadada un montón contigo (…). Eres la per­sona más rara que conozco (…). Te tendrías que llamar idiota… no, no, mejor no-contesta-pre­guntas”. El terapeuta, en su neutralidad técnica, intenta no dejarse colocar en el papel de la día­da del “controlado” y Sara no puede tolerarlo, ya que eso implica asumir ella la pérdida de con­trol y, por tanto, el riesgo de ser abandonada. A partir de esta situación, Sara inicia todas las sesiones poniendo una barrera física entre ella y yo, colocando el mobiliario de la sala y la caja de juegos de manera que apenas la veo. Se ini­cia una etapa –que durará varios meses- en que Sara deja de hablar y jugar en las sesiones para escenificar este rechazo a la relación terapéuti­ca. La labor del terapeuta, en este caso, consiste en seguir verbalizando la situación afectiva do­minante en estos momentos e interpretando la díada, sin salirse del encuadre de la neutralidad técnica.

Yeomans et al. (2016) afirman que existen tres niveles de interpretación en TFP. Delante de la actuación de Sara de poner la barrera, podemos observar estos tres niveles. En un primer mo­mento, le señalo que pone la barrera “para parar todo lo que diga, para no escucharme (…) o para no escuchar cosas que son difíciles de pensar”. En este primer nivel, se interpreta la defensa que no permite entrar en contacto con el afecto dominante. En un segundo nivel, se interpreta la díada: “pensaba que, además, pones esta barre­ra tal vez pensando que no necesitas nada de mí”. El tercer nivel consiste en interpretar cómo esta díada se defiende de la otra: “si haces como si yo no estuviera, tal vez sientes que no te da tanto miedo que te pueda dejar, olvidarme de ti”. Sara recibe estas interpretaciones entre el enfado y el silencio.

Durante esta fase del tratamiento, toda la in­tensidad afectiva está colocada en la relación terapéutica. Fuera de ella, Sara ha hecho una mejoría muy significativa: los conflictos en la escuela han cesado, la relación con sus padres y su hermana se han normalizado y puede man­tener un grupo de iguales a los que no necesi­ta controlar para sentirse segura en la relación. Esto podría ser debido a que en esta fase se da una mejor contención de los afectos que lleva una reducción de la intensidad de estos. Sara puede asumir nuevas maneras de conceptuali­zar su self y a los otros, a los que no necesita poner en una situación de inferioridad.

Fase final

Después de unos meses difíciles para el tera­peuta delante de la actitud de Sara de no cola­borar en absoluto, espontáneamente empieza a explicar algunas cosas que le preocupan. Man­tiene la barrera, pero permite el contacto visual y el diálogo. En alguna ocasión, deja abierta una “puerta” (en sus palabras). En una de es­tas sesiones, dice “me gusta venir y no hacerte ni caso”. Sara también ha dejado de desorde­nar al finalizar las sesiones. Ahora ordena la sala al acabar, aunque no guarda los juguetes en la caja. Poco a poco, esta actitud desafiante deja paso a un interés genuino a la relación terapéu­tica. Sara nunca quiere recoger, pero da la im­presión de que se trata de un intento de alargar el tiempo de la sesión: Sara se siente a gusto.

La mejoría fuera de la consulta es evidente, corroborada tanto por los padres como por el colegio. El trabajo terapéutico ha permitido la integración de las partes disociadas del self y permite a Sara una conducta reparadora, que se evidencia en las sesiones. En una de ellas, Sara es consciente que dentro de su cabeza tiene “un angelito y un demonio”, y añade: “a mí el ange­lito no me gusta, prefiero el demonio”. Parece que, durante las primeras fases del tratamiento, ha intentado poner a prueba al terapeuta para comprobar que puede aguantar el demonio. En esta fase final, puede ser consciente de esta di­sociación.

Años después

Seis años después, los padres de Sara se vuel­ven a poner en contacto conmigo a raíz de al­gunos conflictos en el instituto. A diferencia de la primera consulta, el centro escolar no mostró ninguna preocupación por la conducta de Sara: fue la propia chica la que verbalizó que quería volver a consultar por que se sentía “margina­da” respecto sus compañeras. Solo puso como condición que fuera con el mismo terapeuta que la trató de pequeña.

Ya en la primera entrevista con ella, muestra una buena capacidad introspectiva: explica que se siente triste al darse cuenta de su autoexi­gencia, su “obsesión” por los buenos resultados académicos, que la hacen sentir muy insegura y, sobre todo, porque se siente muy diferente res­pecto sus compañeras. Refiere sentirse diferen­te principalmente porque todavía no ha tenido la menstruación y el cuerpo de sus compañeras está más desarrollado que el suyo. Por otra par­te, la relación con sus padres es difícil debido a su lucha por conseguir más autonomía.

Tengo la impresión de que Sara se encuentra en un momento de crisis adolescente. El hecho de que ella sea tan consciente de sus dificul­tades, de que pueda expresar sentimientos de tristeza al respecto y, sobre todo, pida ayuda por ello, ya nos hace pensar en que parece exis­tir una buena organización yoica y, por tanto, una identidad sana (Icart, 2012). No olvidemos que Sara goza de una buena funcionalidad en todas las áreas y que no ha despertado preocu­pación en sus redes sociales y académicas. La preocupación viene de ella y de elementos pro­pios que ella es capaz de observar.

Se le planteó a Sara una psicoterapia indivi­dual de orientación psicoanalítica que empezó con una frecuencia semanal que progresivamen­te fue disminuyendo hasta una visita mensual, durante tres años. Se llevaron a cabo también algunas coordinaciones con el instituto para ir supervisando la evolución de Sara.

El clima de las sesiones fue muy diferente al del primer tratamiento. El caos, las proyeccio­nes y los ataques contra el terapeuta y el tra­tamiento habían quedado atrás y dejaban paso a una adolescente que pedía ayuda para poder gestionar mejor sus emociones. El tratamiento se resolvió con éxito y el alta clínica fue acorda­da por paciente y terapeuta.

Discusión

Como hemos dicho anteriormente, existe es­casa literatura acerca de la adaptación de la TFP en niños con OLP. Este trabajo pretende contribuir a la idea de que, teniendo en cuenta algunas adaptaciones, es posible aplicar este modelo de tratamiento con éxito.

El objetivo final de la TFP es “la integración de las relaciones objetales internalizadas idea­lizadas y persecutorias mutuamente escindidas que aparecen en la transferencia, con el fin de poder acceder a una vivencia coherente, realista y estable de sí mismo y de los otros” para adqui­rir la consolidación de la identidad (Yeomans et al., 2016, pág. 107). Cuando vemos a Sara en la adolescencia, vemos a una chica diferente, con una estructura de la personalidad más o menos estable. Aunque se encuentra en una crisis ado­lescente, parece que su identidad no se encuen­tra en riesgo. Es capaz de tener una vivencia equilibrada y coherente de su vida, aunque ob­servemos ciertas pérdidas en el contacto con la realidad que son propias de esta etapa vital. De hecho, podemos afirmar que su consulta es la prueba más evidente de las capacidades intros­pectivas que ha ido adquiriendo a lo largo de los años, ya que en su día a día, no se observan limitaciones que interfieran en su funcionalidad, a diferencia de su primera consulta.

A nivel técnico, no se encuentran importantes diferencias respecto la TFP para adultos o ado­lescentes, teniendo en cuenta que, como intro­dujo Melanie Klein, entendemos el juego como “la asociación libre en los adultos para acceder a las fantasías inconscientes del niño” (Mordoh, 2013, citado por Deza et al., 2018). El proceso interpretativo de clarificación, confrontación e interpretación, así como el análisis de la trans­ferencia, puede darse, de la misma manera, a partir del juego y en el dibujo, igual que lo ha­ríamos con los sueños en el adulto. Durante las diferentes fases por las que pasó el tratamiento con Sara, el nivel de profundidad de las inter­pretaciones varía, como hemos visto. A partir de sus actuaciones (en el dibujo, en el juego y en la relación terapéutica), la interpretación se llevó a cabo en los tres niveles que describen Yeomans et al. (2016) en función del momento: desde la interpretación de cómo la actuación no permitía la consciencia del afecto hasta la de las díadas (la activada y la que defendía esta).

El uso de la neutralidad técnica sigue siendo una técnica central en el tratamiento con niños. En el caso de Sara, permitió la activación de los afectos en un entorno que ella podía sentir como seguro. El hecho de que el terapeuta evi­tara tomar parte por ninguno de los aspectos escindidos de Sara, manteniéndose en su rol, la exasperaba, pero al mismo tiempo la contenía. Prueba de ello es que en la segunda consulta sólo quería tratarse con el terapeuta que había podido aguantar sus proyecciones. Parece que tenía la vivencia de que el espacio terapéutico con él sería el encuadre más seguro y confiable para poder compartir sus preocupaciones.

La neutralidad técnica está directamente rela­cionada con la contratransferencia, como se ha podido ver en algunas actuaciones del terapeu­ta. En este caso, la supervisión continuada de las sesiones fue clave para evitar el riesgo de actua­ción y de perder, de manera no intencionada, la neutralidad técnica.

A nivel táctico, el establecimiento del contrato terapéutico resulta esencial. Hemos hablado de la importancia de un marco seguro que permita la activación de los afectos y el desarrollo de las técnicas psicoterapéuticas. El contrato garanti­za la seguridad del tratamiento. En el caso de Sara, contratar con los padres el compromiso de llevarla a las sesiones a pesar de su enérgica oposición al tratamiento durante la fase inter­media fue clave para poder trabajar con ella. De la misma manera, que Sara pusiera a prueba los límites del contrato durante las sesiones ayudó a fortalecer el vínculo terapéutico, como luego se comprobó en la segunda consulta.

Conclusiones

No es en absoluto mi intención la de desarro­llar una exhaustiva adaptación de la TFP para niños, si no la de plantear cómo la esencia y los puntos clave de este modelo terapéutico pue­den ser útiles para el abordaje de niños con OLP. A modo de conclusión, quisiera plantear los siguientes puntos.

Existen bastantes autores que defienden la idea de que se pueden observar rasgos y ten­dencias de tipo límite en niños muy pequeños. Paulina Kernberg y su equipo fueron los que desarrollaron de manera más amplia este con­cepto.

Otto Kernberg estudió la patología límite des­de la óptica estructural, denominando OLP no sólo el TLP sino otros tipos de TP que compar­tían ciertos rasgos, y apuntó la internalización de las relaciones de objeto en la infancia como la clave para entender esta patología. El con­cepto de díada ayuda a comprender cómo este proceso repercute en la relación terapéutica y por qué la TFP puede resultar un modelo válido para su abordaje.

No existen, en la literatura, muchas experien­cias en las que se describa la aplicación de las técnicas, tácticas y estrategias de la TFP en la psicoterapia de niños con OLP, excepto las del grupo que Irmgard Kreft lidera en Berlín, que tomé como referencia para este trabajo.

He presentado este caso clínico a modo de ejemplo, donde creo que se puede observar cómo se activan las díadas en la relación terapéu­tica y cómo se abordan en las diferentes fases del tratamiento, y cómo el tratamiento puede contri­buir a la construcción de una identidad sana.

El proceso interpretativo de la TFP puede dar­se, de la misma manera, a partir del juego y en el dibujo en los niños, así como el análisis de la transferencia. El uso de la neutralidad técnica permite la activación de los afectos en un entor­no seguro y contenedor. La supervisión del caso contribuye enormemente al uso adecuado de la contratransferencia.

El establecimiento del contrato terapéutico permite la activación de los afectos y el desa­rrollo de las técnicas psicoterapéuticas, garanti­zando la seguridad del tratamiento.

Agradecimientos

Quisiera agradecer las valiosísimas aportacio­nes de Alfons Icart, que han contribuido a enri­quecer el texto.

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