Introducción

En nuestra práctica clínica, encontramos ado­lescentes que, a pesar de presentar síntomas serios, no tienen consciencia de conflicto y, en consecuencia, se niegan a tratarse y, si se les obliga, abandonan el tratamiento al cabo de unas sesiones.

Observamos que el desarrollo de estos adoles­centes no ha sido lo bastante sano. Tienen una estructura yoica pobre y no tienen consciencia de sus propios conflictos ni dificultades; no asu­men la responsabilidad de sus acciones ni a nivel personal ni relacional.

Estos adolescentes son diagnosticados como trastornos de personalidad (Icart, 2012). A me­nudo encontramos una característica particular en su relación con su familia: una relación pato­lógica que no ha permitido que el adolescente pueda diferenciarse de ella, ni que la familia pueda diferenciarse del hijo. El paciente utiliza su sintomatología para dominar a su familia. Uno ha absorbido al otro y el otro ha consentido en ello. Existe una relación indiferenciada que dificulta la necesaria segunda separación-individuación (Blos, 1962, 1967) y diferenciación del adoles­cente.

En el marco de la concepción sistémica fami­liar, se trataría de la diferenciación del self y de la capacidad para lograr autonomía emocional con respecto a los padres, tanto a nivel intrapsíqui­co como interpersonal (Bowen, 1974). Tratar de modificar los síntomas sin tener en cuenta este contexto perpetúa la indiferenciación familiar que hace que el paciente no pueda avanzar en su autonomía (Icart y Freixas, 2013).

El adolescente tiene muy pocas iniciativas y muy poca autonomía. Esto nos hace pensar que tiene un yo precario. Son los padres (o uno de los padres) los que toman iniciativas, pien­san y actúan por él. Incluso podemos decir que observamos cómo orientan selectivamente las percepciones del adolescente, recuerdan por él, etc.

En una situación de este tipo, la tarea terapéu­tica fundamental consiste en separar el hijo de los padres, ayudar al adolescente a ganar auto­nomía. Se podría pensar que se impone una te­rapia individual del hijo para evitar la interferen­cia de los padres en el tratamiento. Pero esto es complicado cuando el hijo está instalado en un funcionamiento en el que los padres le resuelven todas las dificultades. No está motivado para hacer este trabajo individual. Si el adolescente emprende un tratamiento individual es por la in­sistencia de otras personas y, ante cualquier difi­cultad, lo abandona.

La propuesta terapéutica que hemos desarro­llado es la intervención sobre las funciones pa­rentales (Icart y Freixas, 2020a, 2020b), que se hace al mismo tiempo que el tratamiento indi­vidual del hijo. Su función es permitir que tenga lugar el tratamiento del hijo. No se trata de una terapia familiar, sino de una intervención focal, limitada en el tiempo, que se dirige a modificar aquellas modalidades de las funciones parenta­les que perpetúan el funcionamiento controla­dor de la familia sobre los hijos y de estos sobre la familia. En la medida en que la familia pue­da entender el funcionamiento patológico que existe en ella, podrá irse diferenciando del ado­lescente, y dejar que este estructure su propia identidad.

Hemos planteado un abordaje en dos fren­tes diferentes. Por un lado, la terapeuta de la adolescente hace sus sesiones individuales con él. Al mismo tiempo, se lleva a cabo una inter­vención terapéutica familiar con el objetivo de resolver las distorsiones patológicas que blo­quean el proceso evolutivo del adolescente. De esta manera, se crea, en la familia, un espacio para incluir a la hija una vez que haya podido re­nunciar a su indiferenciación infantil y acceder, así, al mundo de la adolescencia.

El adolescente se incorpora a la familia como un miembro más, con sus propios pensamien­tos, opiniones y responsabilidades, una vez que ha desarrollado/estructurado una identidad yoi­ca mínima, que le permita ubicarse en ella, ver su problemática y poder afrontar su tratamiento personal. En ese momento, la atención familiar, una vez resuelta la indiferenciación familiar, se da por acabada. Se trata de una intervención focal y breve.

Esta forma de intervenir en estos casos graves se puede llevar a cabo en un centro de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ), si el terapeuta tiene la formación necesaria.

Cómo son estos adolescentes. El bloqueo

En el desarrollo sano, el niño tiene numerosas ocasiones de percibir y experimentar cosas y situaciones nuevas. De hecho, no sólo las tiene, sino que las busca. Una forma propia del niño de experimentar y elaborar sus experiencias es mediante el juego. Estas percepciones son una fuente del yo y contribuyen a la maduración ce­rebral. Al percibir cosas y situaciones nuevas y al hacer sus experimentos, el niño tiene alegrías y también frustraciones.

Los adolescentes de los que hablamos sufren un bloqueo de su desarrollo. Los padres no han permitido o han dificultado que el niño verificase las cosas o hiciera comprobaciones por sí mis­mo. Exigen que sólo crean la palabra de los pa­dres. Esto perpetúa la omnipotencia tanto de los padres como del hijo.

Un cuidador así favorece el funcionamiento mágico omnipotente de la relación con su hijo. La palabra de la madre (u otro cuidador princi­pal) sustituye, a la vez que invalida, la del hijo. La madre piensa por el niño (funciona como el yo del niño). Este pensar es omnipotente; favo­rece la omnipotencia tanto de los padres como del hijo. La madre se adelanta al hijo. Lo dice la madre porque, según ella, “él no lo sabría expre­sar”. Asimismo, transmite la idea narcisista de “Yo lo sé mejor que tú”.

El proceso de integración del yo tiene lugar a base de frustraciones dosificadas. Cuando no se produce este proceso, no hay logros reales. No hay una maduración, sólo logros mágicos. No se puede aprender. No es posible realizar des­cubrimientos porque la madre tiene respuesta para todo y resuelve todos los problemas.

Tolerar la frustración y que haya pequeños lo­gros produce satisfacción. En el funcionamien­to saludable de las familias, los padres validan estos logros. Los padres narcisistas o bien no dan ninguna importancia a estos logros o bien le dan una falsa importancia exagerada: “¡Qué ma­ravilla! ¡Nadie había hecho algo parecido! ¡Nadie lo había hecho tan bien!”, cosa que favorece el sentimiento de omnipotencia de los hijos.

Cuando se puede resolver el bloqueo, el hijo puede empezar a estructurar un yo propio. Em­pieza a ver quién es, qué le pasa y a plantear el deseo de modificarlo.

No obstante, a menudo es difícil para la ma­dre retirarse porque implica que el hijo, en sus intentos de experimentar, se pondrá en peligro, puesto que ha habido poca experimentación previa. El hijo puede decidir ir en bicicleta por la autopista. O ir a dormir a casa de un amigo sin saber si este está disponible, si sus padres esta­rán, si están de acuerdo, etc. La promiscuidad expone a un embarazo o bien a enfermedades de transmisión sexual (clamidia, herpes, condi­loma, SIDA).

A menudo, los hijos hacen intentos de rebelión como un intento de diferenciarse de los padres. Hacen acting-out (Laplanche y Pontalis, 1967), tales como fumar, consumir alcohol, drogas, pequeños robos para comprarse ropa (con el fin de crearse una imagen propia diferenciada), promiscuidad sexual, etc. Los más inhibidos se autolesionan o bien sufren un trastorno alimen­tario, una anorexia, a veces bulimia, y a veces un cuadro mixto.

Caso clínico

A continuación, presentamos un caso clínico en el cual se pueden observar las vicisitudes de la modalidad de tratamiento del que estamos hablando.

Iris (que es como llamaremos a la paciente) es una adolescente de 15 años que consulta por restricción alimentaria e ideación autolítica. Iris explica que inicia la restricción alimentaria hace un año. Empezó a recibir comentarios de su entorno en relación a que estaba perdiendo peso y eso le generó bienestar. De forma pro­gresiva, se añadió un cuadro de ansiedad y bajo estado de ánimo, que implicó la necesidad de control constante por parte de la familia para evitar autolesiones y vómitos. Explica episo­dios de cortes superficiales en antebrazo que hacen que mejore su malestar y pensamientos de muerte. Abandonó sus actividades habitua­les de estudio, música y salir con los amigos. Iris focaliza su malestar en la comida, llegando a la restricción completa, incluyendo líquidos. Explican dejadez general hasta el punto de de­jar de andar y requerir soporte para todas las actividades diarias.

Iris es una de las mejores estudiantes de la clase. “Soy una niña de 10’’. En el futuro, quiere ser admirada por su profesión: ser una abogada excepcional a nivel mundial. Sin embargo, en el momento de la exploración, ha dejado los es­tudios; lleva unos meses sin acudir a las clases.

En las primeras visitas de valoración mues­tra una actitud sutilmente desafiante y desva­lorizadora. A menudo, cuando la terapeuta le hace algún señalamiento, la respuesta de Iris es: “¡No me taladres la cabeza!”. Después de cada visita, su sintomatología e ideación suici­da aumenta. Llora desconsoladamente en pre­sencia de sus padres, se autolesiona y deja a la terapeuta como una profesional incompetente a sus ojos.

Ambos padres tienden a idealizar a Iris. No ven en ella a una persona con sus propios pen­samientos, deseos y sentimientos sino a una buena estudiante y a una niña cumplidora que ha dejado de estudiar y cumplir. Tienen gran­des dificultades para identificar o conectar con lo emocional: no saben qué hacer cuando Iris muestra sus sentimientos. 

Propuesta de tratamiento y contrato terapéu­tico

El cuadro corresponde a un trastorno de la conducta alimentaria, una organización límite de la personalidad y una estructura de persona­lidad infantil, histriónica y narcisista.

Les propuse una psicoterapia individual a dos sesiones semanales. No obstante, antes de ini­ciar el tratamiento, vimos la necesidad de acor­dar un contrato terapéutico con un plan de se­guridad. Iris tendrá la ventana de su habitación cerrada con llave para evitar que lleve a cabo las amenazas de tirarse por la ventana. La cocina se cerrará por la noche para evitar que se haga daño con cuchillos o que se lo haga a sus pa­dres. Las pautas de la comida serán señaladas por enfermería del Hospital de Día de adoles­centes, al cual asistirá. Compaginará la asisten­cia al Hospital de Día con los estudios. Acudirá al instituto. En casa no se hablará de comida y se comerá lo que se ponga en la mesa. Termina­da la comida, se recogerán las sobras. Si no pue­de contener su deseo de morir, antes de pasar al acto, acudirá a urgencias y lo comentará en la visita siguiente.

Al acordar el contrato, comienzan inmediata­mente los problemas que tienen que ver con su cumplimiento y se intensifica la sintomatología. Iris encuentra excusas para no atender a las cla­ses. En casa, sigue la lucha sobre la comida, que se extiende a la bebida (agua). Además, Iris co­mienza a contar a sus padres sus ideas autolíticas.

Dificultades para tratarla individualmente

Iris expresa deseos de cambio, aunque persis­te su ambivalencia. Impresiona una resistencia al cambio, la cual consideramos que se debe a que obtiene beneficios secundarios relaciona­dos con sentir el apoyo de la familia y amigos y no asistir a las clases. Por el mismo motivo, se está identificando con el rol de enferma. Me da la impresión de que los padres, con su actitud, fomentan estas conductas, a pesar del contrato terapéutico que se estableció. Se objetiva una tendencia al uso del síntoma como elemento movilizador del entorno.

Después de las visitas conmigo, Iris suele llorar, les comenta a los padres sus pensamientos de muerte y el impulso a autolesionarse. En alguna ocasión, coge un cuchillo y los padres evitan que se autolesione. En varias ocasiones, llamaron a la ambulancia. Consigue que los padres me vean como una mala profesional que no sabe hacer que su hija se sienta bien.

Más adelante, después de la visita, no come y se asegura de que sus padres se enteren de que ella se ha sentido mal en la visita conmigo. La madre se preocupa mucho cada vez que no come y para ella esto es un indicador de que la terapia no va bien. No ve ningún avance.

Ni los padres ni la paciente cumplen con el contrato. Siento que no hay un encuadre su­ficiente para poder tratar conflictos internos cuando la atención está en los riesgos externos o los síntomas. Después de comentarlo con los padres, decido hacer una derivación al depar­tamento de familia para valoración del caso y posible intervención familiar.

Diagnóstico familiar y propuesta de tratamiento

En el diagnostico familiar, pudimos ver una fa­milia inmigrada, con una madre narcisista y un padre que podía influir poco en la educación de sus hijas, y con una actitud sumisa a su mujer. La sobreprotección por parte de los padres y, sobre todo, el narcisismo materno ejercían una gran presión sobre los hijos, en especial sobre Iris, lo cual favoreció la aparición de un bloqueo en su proceso evolutivo mental durante su in­fancia. La madre quiere que sea la mejor de su entorno, que estudie y que triunfe en la vida. Que no le pase como a ellos, que luchan sólo para vivir. Iris tiene que ser como la madre pien­sa, cree y la obliga a ser, no dejando que ella pueda experimentar por sí misma lo que la ro­dea, ni desarrollar sus propias percepciones de su mundo interno y externo, y buscar acciones acordes con ellas. La madre, a cambio de que Iris le sea sumisa y se comporte como ella desea y de acuerdo con su modo de ver y valorar las cosas, le satisface todos sus caprichos.

Ahora tenemos a una chica con cuerpo de adolescente y con una estructura mental infan­til, que no tolera la frustración ni el no y que per­sigue la satisfacción inmediata.

Iris quiere perpetuar esta relación de depen­dencia con su madre para que siga tratándola como niña pequeña, y lo consigue con conduc­tas desafiantes y provocativas que sabe que le hacen daño a su madre, como el no comer, le­sionarse, no ser capaz de hacer las cosas, apa­rentar que no se puede mover y exigir que la acompañen al baño como a una niña pequeña.

Por otra parte, la familia no puede mantener el contrato terapéutico, acordado al inicio del tratamiento.

Por este motivo, propongo una intervención terapéutica familiar para resolver las distorsio­nes patológicas que bloquean el proceso evo­lutivo mental infantil de la adolescente y que en este momento no la dejan resolver su proceso de diferenciación y entrar en el entorno adoles­cente. Además, la intervención familiar ayudará a la familia a mantener el contrato terapéutico y a no dejarse manipular por Iris por medio de su sintomatología. Al mismo tiempo, la familia tendrá que modificar su dinámica y hacerle un lugar como adolescente entre los demás miem­bros.

Una vez resuelto el problema de indiferencia­ción en la familia terminaremos las sesiones fa­miliares e Iris seguirá con su tratamiento indivi­dual a dos sesiones semanales

Las intervenciones familiares y la resolución del proceso de diferenciación

La función básica de la intervención familiar es resolver el bloqueo emocional que sufre el adolescente, que ha tenido lugar en sus etapas infantiles, y que hace que tenga una forma de pensar infantil, sin consciencia de conflicto. Una vez resuelto este bloqueo, el adolescente puede enfrentarse a sus problemas porque se da cuen­ta de quién es y de lo que le pasa.

Iris, el centro de atención de la familia

En este momento, Iris es el centro de atención de la familia y, por medio de sus síntomas, man­tiene su atención, en especial de la madre. To­dos están constantemente pendientes de ella y la madre funciona como un yo sustituto de Iris. Pero este vínculo tan intenso e indiferenciado con el objeto bloquea su proceso evolutivo y no le permite desarrollar su propia identidad, y menos aún ahora, cuando tiene que afrontar el momento evolutivo de la adolescencia, que es la culminación del proceso de separación-indi­viduación, la diferenciación Self-Objeto.

Ya en las primeras sesiones y con la ayuda del hermano, pudimos mostrar a la familia que los trastornos alimentarios tenían dos objetivos para Iris: por un lado, perpetuar el deseo de ser la única y el centro de atención en la familia y, por otro lado, apartar a la madre sobreprotec­tora que le quiere inculcar sus pensamientos y su manera de ser. Rechaza la comida como una manera de reivindicar su identidad.

Cuando la familia entiende estas motivaciones que llevan a la paciente a utilizar sus síntomas, ven la necesidad de modificar su manera de re­lacionarse con Iris y de no caer en esta manipu­lación. También nos encontramos con el narci­cismo de la madre, que se alegra de entender este significado y, al mismo tiempo, siente la herida narcisista de no haber podido ayudar a su hija, y ahora de tener que ser ella la ayudada.

Lo importante de estas sesiones fue que Iris se pudo integrar muy pronto a la escuela, lo que propició su autonomía y ayudó a reforzarla: ir sola, empezar a salir con las amigas, diversificar su entorno relacional.

La paciente, después, en su vida normal, ac­túa este conflicto relacional narcisista vivido en casa con la familia con sus amigas en la escuela. Ella se convierte en la madre cuidadora de to­das sus amigas, les aconseja, les dice cómo se han de comportar y está plenamente entrega­da a ellas. Pero no se deja ayudar por ellas. Se ha identificado con la madre narcisista. Y este problema de la escuela se resolverá cuando ella haya resuelto su problema con su propia familia.

Las funciones parentales y la figura del padre

Otro aspecto importante que afrontamos desde el inicio fue el papel secundario y a veces grotesco del padre en la familia, frecuente en las familias en las que hay una madre narcisista. El padre banaliza el tratamiento y, cuando el tera­peuta le invita a hablar sobre su familia, comen­ta: “Ah, muy bien, todo va correctamente; mire, doctor, lo más importante en este momento es que Messi se quede en el Barça”, y se ríe como si hubiera hecho una gracia.

Reconducir estos momentos no es nada fácil y hemos de poder realizar nuestro trabajo sin ofender ni ridiculizar a la persona. En esta situación, la respuesta fue: “yo supon­go que hablar de las dificultades que pasan en la familia no es nada fácil y con su comentario pretende reducir la tensión que seguramente se ha despertado”. ‘’Pues claro’’, responde el pa­dre, ‘’no gusta pensar en estos problemas y más cuando uno daría la vida por ellos, de tanto que los quiero’’. Tiene razón: cuesta.

Y, así, poco a poco se fueron afrontando los diferentes problemas que iban surgiendo, de es­tados maníacos a momentos de gran ansiedad.

Otro aspecto importante es cómo la familia va analizando sus interrelaciones y cómo tie­nen situada a Iris en el lugar de la necesitada de ser cuidada, proyectando en ella sus preocupa­ciones. Hay que estar alerta a estas situaciones porque la familia, hablando de los problemas de Iris, tapa, se defiende de concienciar y afrontar sus propios conflictos. Iris es vivida como la par­te necesitada de la familia. Es necesario cambiar esta dinámica para que cada uno pueda tomar consciencia de sus problemas como una mane­ra de reconstruir el funcionamiento familiar para que haya un lugar para cada uno, y que ese lu­gar sea el que le corresponda.

Hacerse un lugar en la familia

Un momento muy difícil en este proceso de recuperación de los adolescentes se produce cuando mejoran y quieren integrarse en la fa­milia, en el lugar que les corresponde. La familia es la que tiene que hacerle un lugar y modifi­car las dinámicas que había establecido. En este caso, cuando Iris busca su lugar, la familia lo vive como que a los demás les molesta. Y si la familia no entiende lo que pide la paciente, no lo inter­pretarán bien y continuarán negándole su lugar.

También fue muy visible la rivalidad de la ma­dre con el terapeuta. Ella estuvo muy presente durante el tratamiento, lo cual es propio y habi­tual en las estructuras narcisistas. En este caso, la presencia del hermano ayudó a la madre a aceptar ciertas interpretaciones del terapeuta.

Los momentos depresivos propios de la ela­boración del duelo son muy frecuentes en las sesiones familiares y debemos prestar atención para favorecer la elaboración de la ansiedad. La actitud ridiculizadora del padre y la negación de la madre hicieron más difícil la elaboración de las ansiedades en la familia.

Las situaciones de ansiedad no son vistas como progreso sino como cosas peligrosas, in­dicadores del fracaso del tratamiento, hasta que la familia adquiere capacidad de tolerarla y en­tender el significado de esta.

Acordamos finalizar las sesiones familiares

La fecha para la finalización de la intervención terapéutica familiar se acuerda en la sesión fa­miliar y después de valorar el trabajo realizado y de constatar que todos los objetivos terapéu­ticos propuestos al inicio de las sesiones familia­res se han alcanzado.

Los objetivos terapéuticos que nos propu­simos fueron: resolver el bloqueo emocional producido en etapas infantiles de la paciente; conseguir que la familia, en especial la madre, dejara de proteger, cuidar y dirigir a la paciente como algo de su propiedad, como a una niña pequeña; hacerle un lugar como adolescente en la familia; y no dejar que la paciente manipulara a la familia por medio de sus síntomas.

En definitiva, ayudar a los padres a desarro­llar, en la familia, las funciones parentales, que es la manera de convertir el grupo familiar en un grupo de trabajo, según la formulación de Bion (1961). E integrar a la paciente en su lugar en la familia.

La siguiente discusión se produjo después de diez meses de tratamiento. Últimamente, la fa­milia comentaba que las cosas habían cambiado y que estaban contentos de las mejoras que se habían dado. La madre comenta que ha aproba­do la teórica del carnet de conducir. Está muy contenta porque no pensaba que pudiera a su edad. Después hablan de su preocupación por la salud de su marido, a quien últimamente le han detectado un desánimo. Y siguen comen­tando diferentes hechos familiares. La madre es la que dice estar más tranquilla porque ven que Iris está más integrada en la familia. Según la madre, ha encontrado su lugar, participa, se preocupa del padre. Y, algo importante, que ya no hace cosas para llamar la atención. Ahora hace su vida como todas, se cuida de sus estu­dios, sale con sus amigas, va a su terapia, “que estamos bien”. Estos comentarios son compar­tidos por los tres.

Iris es la que recuerda que los objetivos de esta intervención familiar están resueltos. Y pregunta cuándo vamos a finalizar estas sesio­nes familiares, recordando mis palabras: que una vez resueltos los objetivos propuestos fina­lizaríamos las sesiones familiares. Les pregunto cómo lo ven, qué han pensado sobre esto.

El hermano dice que Iris ha cambiado mucho, que ahora se puede hablar con ella y que, ade­más, se preocupa por todos, en especial por el padre. Sonriendo, dice: “Ahora he recuperado una hermana”. Iris responde que sí, que “ahora los papás son los papás” y ellos dos se relacio­nan “como hermanos”. Sonríen y, al final, el her­mano dice, sonriente, que todavía, alguna vez, Iris responde como una niña pequeña.

Aquí aprovecho para indicar que hablamos de finalizar las intervenciones familiares, pero Iris va a continuar con su psicoterapia individual para seguir resolviendo sus problemas personales. La madre dice que las cosas van mejor y que con su marido lo comentan, están muy contentos y, algo que es muy gratificante, que no hay que es­tar pendientes de los hijos. Dice: “Todos hemos cambiado”. Y siguen comentando los cambios que se han producido en la familia.

Durante el proceso, se han reactivado proble­mas relacionados con el embarazo y la infancia. Desde la concepción, había problemas serios, como la amenaza de aborto y la salud de la ma­dre, que en algún momento pusieron en peligro la vida de las dos. Al parecer, desde los primeros momentos de la vida, había un vínculo ansioso, que generó sobreprotección y miedo a causar daño a los hijos. Seguramente fue una de las causas de esta relación de sobreprotección que genero la simbiosis.

Las dificultades o conflictos que tienen sus raíces en los primeros momentos de la vida son muy difíciles de elaborar. Una relación simbió­tica tiene una característica habitual en este tipo de apegos: la dificultad del proceso de di­ferenciación Self-Objeto. Las emociones de los padres se confunden con las de los hijos y, nor­malmente, el hijo es el que las sufre. A su vez, el hijo manifiesta las ansiedades por medio de la sintomatología.

La contención y el lugar seguro que ofrecen las entrevistas familiares ayudaron a la familia a tomar consciencia de las relaciones patológi­cas que dificultan el proceso de diferenciación entre sus miembros. Los padres se han sentido acompañados por las sesiones familiares y esto les ha hecho más fácil modificar las relaciones con la paciente y no ser víctimas de la presión y del dominio que esta hacía por medio de su sin­tomatología. Esta contención hace posible que Iris pueda dejar de actuar y llamar la atención de manera patológica, volver la mirada hacia den­tro y reconocer sus propias dificultades.

Evolución del tratamiento individual

Al inicio del tratamiento, Iris estaba tan atra­pada en la relación de indiferenciación con su madre que sólo pretendía que la cuidara como a un bebé. El inicio del tratamiento fue para ella una desagradable sorpresa. No quería ayuda para salir de aquella situación, sino perpetuar esta dependencia con respecto a la madre. Es así cómo, persistiendo en su regresión, consi­guió ser ingresada en el hospital.

La paciente, después de cada sesión indivi­dual, les decía a los padres, llorando, que el tra­tamiento no le iba bien, que la terapeuta no la entendía y no la ayudaba, y los padres estaban dudando de si interrumpirlo o continuar.

En este momento, nos dimos cuenta de que teníamos que ayudar a los padres a entender el manejo que hacía la paciente de su sintomato­logía para boicotear el tratamiento individual y de la necesidad de ayudarlos a comprender este manejo y la necesidad de no dejarse do­minar por ella. La familia entiende, gracias a la intervención sobre las funciones parentales, que la paciente, con sus síntomas, les controla y les obliga a que la traten como una niña. Y también entienden que, para resolver este pro­blema, tienen que ayudar a que la hija se de cuenta de que con sus síntomas les quiere con­trolar, y de que esta actitud no la ayuda a salir de esta relación indiferenciada con los padres. En el contrato terapéutico, acordamos que Iris tenía que ir a la escuela y comer lo que se pone en la mesa y, si no come y baja de peso, se la ingresará.

Tomar consciencia de esta relación entre la paciente y sus padres y de la necesidad de mo­dificarla es el primer paso para que la paciente pueda hacer su tratamiento individual.

Queremos resaltar la ayuda que la interven­ción familiar le dio a la terapia individual. De entrada, permitió salvar el tratamiento indi­vidual, que la paciente, dominada por la utili­zación de sus síntomas y su actitud regresiva, estaba poniendo en peligro. Además de dismi­nuir las actuaciones regresivas, desaparecie­ron también las autolesiones y las amenazas de quitarse la vida. Poco a poco, los padres fue­ron más capaces de entender que las llamadas de atención de su hija por medio de sus sínto­mas eran un modo de controlarles a ellos.

Que los padres entendieran cómo su hija, por medio de los síntomas, pretendía controlarlos y presionarles para que hicieran lo que su parte infantil deseaba -ser tratada como un bebé-, les ayudó a modificar la relación entre ellos. Poco a poco, fueron modificando su actitud: la trataban como correspondía a su edad y la vieron como a una persona individual con sus propios deseos y opiniones.

Poco a poco, la paciente empieza a traer sus actuaciones externas a su tratamiento indivi­dual, que fueron analizadas en el marco de la relación transferencial.

Iris mantenía la relación de dependencia con su familia, estaba muy confundida en su identi­dad, le resultaba difícil la diferenciación self-ob­jeto. Y, al principio, en las sesiones de terapia in­dividual, se centraba en sus síntomas y en lo mal que se sentía tratada por sus padres y amigos. Con frecuencia, decía: “a mí nadie me entiende”. A partir de ahí, pasó de atacar su terapia indi­vidual a idealizarla, mostrándola como el único lugar donde podía expresar sus problemas.

Otro aspecto muy importante en la vida de Iris es la relación que tiene con sus amigas. Iris las ayuda, lo sabe todo sobre ellas, escucha sus pe­nas y les aconseja. Iris nunca les pide ayuda: es un modo de sentirse superior a ellas. Sus amigas la admiraban y ella era el centro de atención. En esta relación, también podemos entrever cómo Iris nos está indicando cómo desearía ser trata­da ella: con una dedicación total.

Esta relación patológica que inicialmente ha­bía establecido con su madre, y que ahora había desplazado a las amigas, no fue fácil de resolver. Pero, poco a poco, la paciente fue modificando esta manera de relacionarse con ellas. Ahora, también, sus amigas son más sociables, van su­perado sus problemas y no la necesitan tanto como antes.

La transferencia paranoide gana presencia a medida que ella comienza a temer que yo tam­bién vea sus sentimientos como algo estúpido e infantil, como ella siente que hacen sus padres. Seguramente, esta impresión fue producida al asistir yo a las sesiones familiares, aunque no participaba, sólo observaba.

Progresivamente, podemos hablar de su ten­dencia a desvalorizar a sus amigos y su tenden­cia a sentirse superior a ellos. Es consciente de la tortura a la que somete a sus padres a través de la comida. Sabe que, si no come, sus padres estarán muy preocupados por su salud.

Ella ahora empieza a ser consciente de que llorando y apartándose de sus amigas consigue ser el centro de la atención de sus compañeros y de sus profesores. Entonces, se siente podero­sa, superior, y les menosprecia, controla la rela­ción. Los demás están en una posición inferior; ahora, los ve estúpidos.

Lo mismo pasa cuando se siente comprendida por mí en las sesiones: puede valorar el trabajo y la ayuda que le doy, pero esto resulta dema­siado doloroso para su parte narcisista e inten­ta desvalorizarme para sentirse superior a mí y mostrar, con cierto desprecio, que ya no me necesita; me convierte en una psiquiatra estú­pida, que se dedica a escuchar tonterías de los adolescentes.

Uno de los acuerdos del contrato que estable­cimos al inicio del tratamiento familiar era que tenía que incorporarse al instituto. Tuvo muchas resistencias al principio, pero, presionada por la familia y ayudada en las sesiones familiares, lo fue consiguiendo.

En la psicoterapia individual, hubiera sido muy difícil conseguir avances sin la intervención familiar. Iris no tenía el empuje propio de una adolescente para luchar por su autonomía e in­dependencia, sino que estaba muy estancada en su lugar de niña pequeña. No mostraba inte­rés en participar en las salidas con sus iguales; no le atraía el mundo de los adolescentes, sino que le aterrorizaban los cambios en su cuerpo, la sexualidad, la autonomía, la libertad de tener su propia opinión, su estilo. Desvalorizaba las tonterías de los adolescentes. En su discurso, idealizaba su futuro, soñaba con grandes logros, sobre todo a nivel profesional. Pero su futuro quedaba disociado de la realidad de que ella continuaba haciendo la vida de una niña peque­ña, sometida a obedecer y cumplir los deseos de sus padres. Tomar consciencia de este par­te de ella fue muy difícil. Hacía todo para evitar el tema y le costaba tolerar que yo mencionase estos temas. “¡No quiero pensar en eso, no me taladres la cabeza!”, decía.

Tras unos once meses de tratamiento familiar e individual, Iris es más comunicativa en casa y participa más en las tareas familiares. No pre­senta conductas de riesgo y el peso se mantiene normal. Sale con sus amigas, toma la iniciativa en las relaciones, muestra interés en varias ac­tividades tales como ir al cine, bailar, etc. Em­pieza a preocuparse por su familia, por la salud de su padre, que está enfermo, por su herma­no y de su madre, de la que dice que “trabaja mucho”. Esta mejora se dio poco antes de las vacaciones y coincidió con la finalización de las sesiones familiares.

Regresión y conflicto durante las vacaciones

Antes de las vacaciones de verano, ya finaliza­da la intervención familiar y después de un año de tratamiento individual, Iris fue manifestando mie­do a la separación, a no poder mantener el buen ritmo que había conseguido hasta ahora. Parecía que la enfermedad del padre podía ser grave y esto aumentó el malestar familiar, especialmente de la madre y el hermano y también de Iris, que todavía se sentía muy frágil. La familia pasaba por un momento muy delicado porque las noti­cias de la enfermedad del padre no eran buenas y, en este momento, Iris hizo una regresión.

Durante sus vacaciones, Iris comenzó de nue­vo a restringir la comida y a no salir con sus ami­gas. La familia, en especial su madre, asustada por esta regresión, se dejó dominar por la sin­tomatología y volvió a controlarle la comida y a tratarla como una niña pequeña. Consultaron dos veces al Hospital de día, por el miedo a que perdiera peso y por las restricciones alimenta­rias, aunque Iris no llegó al mínimo establecido.

Cuando reiniciamos las sesiones después del verano, me informan de la reactivación de la sin­tomatología de Iris. En las visitas, Iris vuelve a centrar su atención en sus síntomas y trastor­nos alimentarios. Evita hablar de las dificultades que tiene en las relaciones interpersonales. Ten­go una visita con los padres, y observo que su preocupación está puesta en la enfermedad del padre y la regresión de Iris.

Sentir ansiedad y preocupación sería cohe­rente: una reacción sana por parte de los padres y la familia, y más en este momento de la enfer­medad del padre. Sin embargo, no se habla esta preocupación. Los hijos son los recipientes de la angustia de los padres, se deprimen y se inten­sifica el trastorno alimentario de Iris.

Al poco tiempo de empezar el curso escolar, Iris se vuelve a incorporar a la escuela. Iris cada vez se da más cuenta de que está muy unida a su madre y de su necesidad infantil de sen­tir que la cuida. Sin embargo, siente que nunca consigue ser suficiente, nunca alcanza el nivel que exige de ella. La madre no es una mujer ca­riñosa. Su manera de mostrar su amor y cuidar es a través de la comida y de los aspectos físi­cos, la ropa, los estudios.

Ante la situación de crisis que ha desencade­nado los problemas de salud del padre, ambos están desconectados a nivel emocional. La ma­dre es distante, fría y el padre idealiza: todo es fantástico, todo se va a resolver. Son dos extre­mos, pero ambos niegan su realidad emocional y la de los hijos. Cuando Iris está triste y se retira a su habitación, se vuelven a disparar las ansie­dades catastróficas de los padres: temen que “ahora se va suicidar’’ y, al poco rato, el padre dice “es maravilloso ver mi hijita tan feliz’’. Iris se da cuenta de las reacciones extremas de sus pa­dres y de la dificultad que tienen para conectar con la ansiedad que les produciría la enferme­dad del padre. Ante esta situación familiar, creí­mos oportuno adelantar la intervención familiar de post alta, que estaba planificada para el mes siguiente.

Sesión familiar post-alta de Iris

La sesión ha estado dominada por el padre, al que le han diagnosticado una enfermedad neu­rológica degenerativa con mal pronóstico. El padre no conecta con la gravedad de la enfer­medad y la madre y los hijos son los que están tristes y angustiados.

Después de hablar de la enfermedad y de la manera de cómo la han vivido en la familia, en especial Iris, a la que le ha afectado más que a los demás, hemos podido ver que, en un mo­mento difícil para ellos, la madre y el hermano han sido el núcleo fuerte y a Iris la han sobre­protegido, dándole las informaciones de mane­ra dosificada. La siguen viendo frágil.

Habíamos quedado en vernos la semana ante­rior y anularon la entrevista, pospuesta para una semana más tarde. Entre medio, la madre se en­frentó con Iris. Le dijo que no quería seguir con las dificultades para comer y con sus excusas de si tiene apetito o no. Se sentaron y le anunció que ya no le diría más que tenía que comer, que hicie­ra lo que quisiera, y si se desmayaba porque no comía, la ingresaría. Que la comida no podía ser un juego con el cual les tenía a todos pendientes.

Es curioso que esta postura la utilizara justo cuatro días antes de la visita. La madre desarro­lla la función de terapeuta, recreando su parte narcisista. Nos podemos preguntar por qué no lo hizo antes. Esto nos muestra que a la madre todavía le cuesta dejar de proteger a su hija y a esta, separarse de ella. El resultado fue positivo y parece que la regresión que provocó a Iris la enfermedad del padre está en proceso de su­peración.

Cambios en la psicoterapia individual después de la sesión familiar post-alta.

La enfermedad del padre y las vacaciones de verano han provocado una regresión en Iris. Las regresiones forman parte del tratamiento. Sin regresiones, no se podría tomar contacto con estos conflictos y ansiedades tempranas. Las sesiones familiares han permitido contener a la familia en los momentos regresivos más difíci­les, de manera que las regresiones y las ansieda­des que han generado se han podido contener, concienciar y elaborar, tanto en el tratamiento individual de la paciente como en la familia. Esto ha facilitado que ambos evolucionasen.

Después de esta entrevista familiar post-alta, los padres pudieron volver a ejercer las fun­ciones parentales y la familia volvió a la vida, una vida de cierta normalidad, como antes del verano. A partir de este momento, la familia y, en especial, Iris pueden hablar y tomar cons­ciencia de la enfermedad grave del padre y se puede comenzar el proceso de duelo, ya que, según parece, va a cambiar la dinámica familiar futura. Por otra parte, Iris es más consciente de sus problemas y los puede llevar a su terapia in­dividual. Rápidamente recupera su peso normal.

El pronóstico de la enfermedad del padre no es bueno y, además, esta ha afectado la relación actual de la familia, de manera que no pueden hacer las mismas cosas que solían hacer antes, como dar paseos largos, salir los fines de sema­na, etc.

Reflexiones finales sobre la psicoterapia indivi­dual

En este momento, se han recuperado las fun­ciones parentales y se ha normalizado la vida en la familia. Esto ha proporciono un encuadre suficientemente estable para poder desviar la atención de los riesgos externos inmediatos y poder normalizar la vida familiar. Para el desa­rrollo sano de un adolescente, es importante que pueda continuar sus estudios, ir al centro escolar y relacionarse con sus iguales. También Iris ha podido normalizar su peso y renunciar a controlar a la familia por medio de sus síntomas.

Ahora pueden tener una vida familiar más satisfactoria, por un lado, y los padres toleran mejor las protestas normales de un adolescente. Iris tiene una relación más sana con sus padres y con su hermano. Ha encontrado su lugar en la familia; sus opiniones y puntos de vista son escuchados y tiene más autonomía para tomar sus propias decisiones.

Al disminuir los conflictos con la familia, Iris trae estos mismos conflictos a terapia, espe­rando que yo ejerza la misma función que han hecho sus padres. Ella se siente todavía muy in­segura con la autonomía, siente la necesidad de recibir directrices claras y ser controlada. Con­tinuar siendo una niña pequeña. Se puede seña­lar e interpretar su parte activa en las dinámicas y ofrecer una contención que permita que ella prosiga el camino hacia la autonomía y consiga entrar en el mundo de los adolescentes.

En este momento, su principal preocupación es consolidar su proceso de diferenciación, adquirir más autonomía individual, reforzar su estructura yoica con el fin de poder ocupar un lugar en el mundo adolescente y en la familia. Este traba­jo ha de seguir haciéndose individualmente. La intervención familiar sirvió para desbloquear su indiferenciación con la madre y tomar conscien­cia de sus problemas. Ahora le toca enfrentarse a sus problemas personales y resolverlos.

Conclusión

En nuestra práctica clínica, nos encontramos a veces con algunos adolescentes que tienen gra­ves problemas de personalidad y de compor­tamiento y que presentan grandes dificultades a la hora de ser ayudados porque es imposible llevar a cabo el tratamiento.

Los motivos que dificultan llevar a cabo dicho tratamiento son varios, pero nos vamos a cen­trar en dos.

En primer lugar, la estructura de personalidad que tiene la paciente. Son adolescentes que han sufrido un bloqueo emocional durante su infan­cia y que, en este momento, tienen un cuerpo de adolescente y una estructura mental infantil, poco desarrollada. Se comportan como niños de­pendientes, provocando que la familia los traten como niños indefensos, que han de ser cuidados y protegidos. Y esta actitud de sometimiento en la familia impide que el adolescente pueda com­pletar su proceso de separación-individuación, de alcanzar la autonomía, necesario para entrar en el entorno adolescente. No se comprometen con el tratamiento y, si lo hacen, abandonan a la primera dificultad, o convencen a los padres de que no les va bien y que les perjudica.

En segundo lugar, la familia. El modelo relacio­nal familiar se ha construido a través de relacio­nes patológicas que han bloqueado el proceso evolutivo de la adolescente durante su infancia y, ahora, les resulta difícil modificar estas rela­ciones y estos vínculos.

La paciente se ha convertido en centro de las preocupaciones de todos los miembros de la fa­milia, en especial de los padres. En parte ya les va bien cuidar de la hija, así no se tienen que preocupar cada uno de sus propios problemas.

Por lo tanto, en el contrato con el terapeuta acuerdan no dejarse llevar por los síntomas de la hija y tratarla como una chica normal; prome­ten que lo harán, pero no lo cumplen. La hija, con su sintomatología, mantiene controlada a la familia y esta, cuidando de su hija, no se centra en sus propios problemas.

El objetivo de la intervención sobre las funcio­nes parentales es resolver las distorsiones que bloquean el proceso evolutivo del adolescente y crear, en la familia, un espacio en el cual este pueda incluirse.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Jordi Freixas sus valiosas aportaciones y correcciones durante el proceso de este artículo, como en tantas otras ocasiones.

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