Hablemos del autismo

Maria Thereza de Barros França

RESUMEN

Hablemos del autismo. En este trabajo se abordan varios aspectos relacionados con el autismo infantil, como factores predisponentes, datos epidemiológicos y criterios diagnósticos, bajo la vertiente psicoanalítica. El Pro­tocolo de Investigación Psicoanalítica de Señales de Cambios en Autismo (PRISMA) se propone como un instru­mento para la evaluación de cambios decurrentes de atención psicoanalítica de niños con autismo. En el pre­sente trabajo, es utilizado como forma de evaluar comparativamente tres niños pequeños que fueron derivados bajo sospecha de (riesgo de) autismo. Se nos propone la cuestión: ¿en qué momento pasamos a considerar que hay patología y no tan solo inmadurez, o un simple retraso del desarrollo? La evolución de los casos ha ratificado la evaluación hecha. Palabras clave: autismo infantil, riesgo de autismo, PRISMA, evaluación, diagnóstico.

ABSTRACT

Let’s talk about autism. From the psychoanalytic perspective, this work addresses several aspects related to child autism, such as predisposing factors, epidemiological data, and diagnostic criteria. The Psychoanalytic Research Protocol for Signs of Changes in Autism (PRISMA) is proposed as a tool to evaluate changes resulting from the psychoanalytic care of children with autism. In the present work, it is used as a way to comparatively assess three young children who were referred under the suspicion of (risk of) autism. We consider the following question: at what point do we name it pathology and not just an immature, simple developmental delay? The cases´ evolution has ratified the evaluation made. Keywords: childhood autism, autism risk, PRISMA, assessment, diagnosis.

RESUM

Parlem d’autisme. En aquest treball, s’aborden diversos aspectes relacionats amb l’autisme infantil com fac­tors que el predisposen, dades epidemiològiques i criteris diagnòstics, des de la vessant psicoanalítica. El Pro­tocol d’Investigació Psicoanalítica de Senyals de Canvis en Autisme (PRISMA) es proposa com un instrument per a l’avaluació de canvis decurrents d’atenció psicoanalítica de nens amb autisme. En el present treball, és utilitzat com a forma d’avaluar comparativament tres nens petits que van ser derivats sota la sospita de (risc d’) d’autisme. Se’ns proposa la qüestió: en quin moment passem a considerar que hi ha patologia i no només immaduresa o un simple retard del desenvolupament. L’evolució dels casos ha ratificat l’avaluació feta. Paraules clau: autisme infantil, risc d’autisme, PRISMA, avaluació, diagnòstic.

Desastres en el desencuentro madre-bebe

El título de este artículo me hizo recordar la pe­lícula Tenemos que hablar de Kevin (Roeg, Fox y Salerno, 2011), que estaba basada en el libro de Shriver (2005), la periodista que se dedicó a la búsqueda del tema. Parece que la historia es real. Ella nos remite a la masacre de Columbine (1999).

Eva y Franklin pensaban disfrutar la vida sin hijos y lo logran por muchos años, hasta el día en que Eva queda embarazada y deciden tener el bebé. La película empieza en la escena en que Eva, sin lograr consolar su hijo, aprovecha el rui­do de un taladro para amortiguar el llanto del niño. Después todos conocen el drama que cul­mina en una calamidad.

*Adaptación de la mesa redonda que tuvo lugar en el Congreso Brasileño de Psicoanálisis de Febrapsi, Belo Horizonte, el 22 de junio de 2019. Todo esto podría parecer lejano, pero aun en Brasil las tragedias que se inspiran unas en las otras se van sucediendo: en un cine en Sao Paulo (1999), en un centro escolar en Realengo (2011), en una guardería en Janaúba (2017), en un centro escolar en Goiania (2017), en la cate­dral de Campinas (2018) y en un centro escolar de Suzano (2019). Frutos de una violencia in­contenida, las consecuencias son catastróficas.

“Cualquier situación que intervenga de ma­nera negativa en el establecimiento de un buen vínculo entre el niño y el objeto primario puede afectar en formas y grados distintos el desarro­llo psíquico, sean ellos factores constitucionales o ambientales. Podemos agregar a los genéti­cos, los gestacionales, congénitos, inestabilida­des sociales, dificultades de los padres, perjuicio de la preocupación materna primaria, proble­mas en las relaciones familiares, separación pre­coz madre-bebé, pérdidas significativas, enfer­medades diversas, etc. La consecuencia de la actuación de factores prejudiciales podrá abar­car desde síntomas simples y pasajeros, hasta cuadros más severos, por ejemplo, de autismo. No hay ningún tipo de especificidad” (França, 2012).

Tanto la perversidad de Kevin como cuadros de autismo pueden desarrollarse partiendo de matrices semejantes. Y en el caso del autismo, muchas veces, también nos encontramos con verdaderas catástrofes personales y familiares. En fin, parece que muy cerca de nosotros los dramas se van incrementando.

Datos epidemiológicos

Los datos divulgados en 2018 por el Center for Disease control and Prevention (CDC) referidos a niños estadounidenses de ocho años en 2014 muestran que en 10 años la incidencia de casos de autismo ha pasado de 1/125 a 1/59 (ver Fi­gura 1 del anexo); o sea, más del doble (Baio et al., 2018). Delante de estos resultados, cabría la cuestión de si estamos viviendo una epidemia de autismo.

Creo que no se trata de una epidemia, pero de hecho, la manera como organizamos nuestras vidas en la actualidad, por un lado estrecha el espacio de convivio y, por otro, de continencia, aumenta las demandas a los niños, además de ofrecerles la oportunidad de vínculos adictivos a las pantallas, promocionando las patologías del vacío. Sin embargo, la manera de cómo está he­cha la investigación hace saltar muchas críticas.

Según Darold Treffert (2018), psiquiatra ame­ricano e investigador del tema, estos datos no corresponderían a la realidad, sino que estarían explicados por una disolución en los criterios diagnósticos. Él utiliza una imagen interesante para ilustrar su idea: es como si estuviéramos ensanchando la distancia entre los postes, po­niendo más fácil que se hagan goles (1).

Lo que pasa en relación a los criterios diagnós­ticos es que los referentes adoptados son de la psiquiatría. Des de 1952, cuando el primer DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di­seases) fue elaborado por la American Psychia­tric Association (APA), el número de categorías diagnósticas siempre ha ido en aumento. El DSM 5 (APA, 2013) reunió las modalidades de los Trastornos Generales del Desarrollo (TGD) como el autismo infantil, el trastorno desinte­grativo infantil y los síndromes de Asperger y Rett en un mismo grupo diagnóstico: los Tras­tornos del Espectro Autista (TEA). Considera que la condición es la misma pero con diferen­tes grados de afectación, en dos grupos de sín­tomas: a) déficit de comunicación e interacción social y b) patrones de conducta, intereses y actividades restringidos y repetitivos (Araújo y Lotifo, 2014).

Otra obra de referencia muy utilizada es el Có­digo Internacional de Enfermedades (CIE), es­tablecido por la Organización Mundial de Salud (OMS), que viene siguiendo el DSM, tanto que el CIE-11 adoptará el mismo criterio para el Au­tismo (2).

La clasificación francesa (Classification Française des troubles Mentaux de l’Enfant et l’Adolescent [CFTMEA]) es poco conocida y utilizada por cuestiones de mercado, según Mesquita y Pinto (2019). Creada en 1988 por un grupo de psiquiatras infantiles liderados por Roger Mises, intentaba poner énfasis en la es­pecificidad de las manifestaciones en niños y jóvenes, dando prioridad a criterios psicodiná­micos y no estadísticos, pero seguía el CIE-9. En la última versión, publicada en 2012, se retiró el término psicosis de la categoría que incluía los Trastornos Invasivos del Desarrollo (TID) y

Hablemos del autismo

Psicopatol. salud ment. 2020, 35, 39-5441  el autismo. Según las autoras, el término psi­cosis nos remetería a la locura y a cuestiones ambientales, mientras que el autismo, que es­taría considerado una deficiencia neurológica y cognitiva, estaría visto de manera menos asus­tadora (3).

Aunque la revisión del DSM considere que “la condición sería la misma, tan solo con diferentes niveles de graduación en dos grupos de sínto­mas”, sigue el foco en los síntomas para fines de clasificación. En este sentido, el psicoanálisis, al traer a la luz los dinamismos psíquicos, pone el foco en el centro de la cuestión, o sea: la di­ficultad para vincularse por el dolor en la dife­renciación self-objeto (“ansiedad de ser”, según Durban, 2019).

Esto está en acuerdo con Tustin (1984), que propone que el bebé que haya tenido la expe­riencia demasiado precoz de discontinuidad con el objeto y verse separado de la madre sin que aun haya podido desarrollar recursos para ser capaz de enfrontarlo pone en acción maniobras autísticas, como defensa al dolor de percibirse separado del objeto. O sea, es tan importante la posibilidad de evolucionar hacia la diferencia­ción self-objeto, como tener la experiencia de continuidad (mismidad) al inicio de la vida.

En la línea del cambio de vértice de la psiquia­tría al psicoanálisis, podemos observar que, des­de 1930, Klein (1981), en el caso Dick, le daba vueltas al diagnóstico del niño que no mostraba apego a su madre ni a las personas de sus rela­ciones, cuyo proceso simbólico bloqueado has­ta entonces fue puesto en marcha por el trabajo psicoanalítico. ¿Sería demencia precoz? ¿Sería esquizofrenia infantil?

La respuesta vino años más tarde, cuando Kanner (1943) describe el síndrome del autismo infantil precoz, al que en 1971 diferencia de la es­quizofrenia (Batistelli et el, 2014). Kanner refor­muló varias de sus ideas iniciales y algunas de sus propuestas tuvieron fuerte oposición, sobre todo por parte de las familias que se sintieron culpabilizadas por las dificultades de sus hijos (como, por ejemplo, la cuestión de la “madre – nevera”).

Joshua Durban (2019), psicoanalista israelí con gran experiencia en el trabajo psicoanalítico de niños con autismo, considera que es en el tras­curso del análisis que se configura la estructura subyacente del niño, inicialmente diagnosticado de autismo. Le da importancia al proceso psicoa­nalítico por sus funciones de conexión (linking [4]) y de mantelamiento (5) como vía para re­prender su desarrollo y hacer cambios estructu­rales en la sensorialidad de los niños afectados.

Durban sugiere que hay dos tipos de espec­tro: uno esencialmente autista y otro autista-psicótico. En este último, que lo considera no como pos autista (6) pero si como “autistas borderline”, se observan oscilaciones entre an­siedades psicóticas típicas de la posición esqui­zoparanoide (PS) y ansiedades primitivas que se refieren al “ser” (B: being) , tales como: licue­facción, desbordamiento, disolución, ausencia de piel psíquica, vivencia de agujeros en la piel, de pérdida de partes del cuerpo (desgarro), de caerse en agujeros sin fin, congelar, quemar, de pérdida del censo temporal-espacial, y de vivir en un mundo bidimensional, en el cual predomi­na la identificación adhesiva (a diferencia de la identificación proyectiva, propia de la PS) .

Estas angustias de carácter primitivo –B- las podemos observar en el niño autista, pero no las oscilaciones B-PS. En los dos grupos, hay un retraimiento a un refugio autista (en el mode­lo de las organizaciones patológicas de Steiner [1997]) no- simbólico, hipersensorial, con frag­mentaciones de los sentidos, del self y de los ob­jetos, vínculos fusiónales; el cuerpo seria el lugar de fuertes manifestaciones sensorio-motoras de variados tipos. Considera que la atención en el modelo psicoanalítico a niños con autismo po­sibilita el desarrollo de algún tipo de envoltorio continente para la existencia de un espacio psí­quico, lo que denomina “mantelamiento” (qui­zás en analogía al desmantelamiento del apara­to sensorial propuesto por Meltzer [1979]).

Según Durban, el encapsulamiento primario, por falta de un sentido del “cuerpo como madre segura” (Durban, 2017) intentaría solventar las ansiedades del ser (B), protegiendo del terror sin nombre y de la aniquilación catastrófica, im­pidiendo el paso a las ansiedades persecutorias. En cambio, el retraimiento por mantelamiento secundario (7) protegería de los cambios catas­tróficos y del dolor de percibirse separado del objeto, impidiendo que se pasara de las ansie­dades esquizoparanoides a las depresivas (PS-D) y, consecuentemente, de la posibilidad de vivir y elaborar duelos, que es lo que impulsa el desarrollo del proceso simbólico.

Según Laznik (2019), que tiene sus referencias en Lacan, el punto de cambio a partir del cual considera que con la atención psicoanalítica el niño ya sale del espectro, es cuando es capaz no tan solo de interactuar, sino de incluirse en la interacción con actitudes que convocan a la madre/padres/analista al contacto en espera que haya una respuesta de la otra parte. De esta manera, establece un círculo virtuoso en contra­posición al del recogimiento autístico.

Los déficits en el desarrollo serían el reflejo de la no instauración de estructuras psíquicas, por fracaso en el establecimiento de los circui­tos pulsionales: en el primer momento, hay la búsqueda por un objeto oral; en el segundo, la líbido que ha estado investida en estos objetos permite la satisfacción alucinatoria del deseo y, en el tercer momento, el bebé se ofrece como objeto para la satisfacción del otro.

Laznik propone una idea muy interesante de que, igual que en la reanimación que hacen los médicos en casos de parada cardíaca, traba­jemos en el sentido de promocionar la “reani­mación psíquica” de los niños con un desarrollo afectado.

Acercando ambos referenciales de Laznik (2017) y de Durban (2019), se puede considerar que es través de los intercambios afectivos ma­dre–bebé que ocurre el mantelamiento, la cons­titución de un espacio interno, fundamental para el desarrollo de una mente y la constitución de un sujeto, capaz de relacionarse con otro sujeto, en los moldes del tercer tiempo del circuito pulsio­nal. Como ja se ha dicho, las causas son multifac­toriales: cualquier circunstancia que perjudique el buen establecimiento de las relaciones iniciales madre-bebé que resulte en la vivencia precoz de discontinuidad de la relación self-objeto.

La observación de señales sugerentes del proceso de mantelamiento para profesionales no psicoanalistas, padres y escuela, quizá sea más difícil que lo de la posibilidad del relacio­namiento a través del tercer tiempo del circuito pulsional. La atención y cuidado a las primeras señales de fallos, que puedan resultar en pér­didas de variadas órdenes al desarrollo infantil, son fundamentales para evitar que acaben en verdaderas catástrofes.

Evaluación psicoanalítica de niños con (riesgo de) autismo

Hace ya cerca de catorce años que nos hemos organizado como Grupo Prisma de Psicoanálisis y Autismo (GPPA) con la intención de estudiar la atención psicoanalítica en niños con autismo y divulgar tanto a colegas, como a la sociedad de manera general, qué cambios puede promo­cionar la atención psicoanalítica de estos niños.

Actualmente, estamos en la fase de finalizar el PRISMA: Protocolo de Investigación Psicoa­nalítica de Señales de Cambio en Autismo. Ello contempla seis categorías definidas partiendo de fenómenos muy frecuentes en niños con au­tismo: 1) Sentido del interés en personas y ob­jetos; 2) Interacción compartida; 3) Integración sensorial; 4) Constitución del espacio interno; 5) Capacidad simbólica; 6) Campo transferencial.

Aunque todas las categorías estén interrela­cionadas, el protocolo permite una evaluación cualitativa y cuantitativa de sus expresiones.

Para la psiquiatría, el diagnóstico de TEA con­templa varios grados de trastorno dentro del espectro, considerándose la frecuencia y cali­dad de las señales y los síntomas presentes. El psicoanálisis también considera que hay dife­rentes tipos de autismo, sobretodo porque da prioridad a la comprensión de las dinámicas psí­quicas y a la calidad de las relaciones implica­das en el proceso, y profundiza en el estudio de cada caso individual, tal como se puede ver por las categorías evaluadas por el PRISMA.

La utilización del protocolo se ilustra a través de la aplicación en tres casos de niños pequeños recientemente atendidos, como manera de ob­servar las diferencias entre: retraso del desarro­llo, riesgo de evolución al autismo y, por último, autismo desde el punto de vista psicoanalítico.

Caso 1. Gustavo, un año y 10 meses

Su madre es del área “psi” y fue su superviso­ra quien le ha hecho la derivación. Los padres vienen a la entrevista muy angustiados, pues piensan que G. esta dentro del espectro autista por el retraso en el habla. Explican que antes de­cía “agua” y ahora ya no. Dice tan solo “pa-pá” (padre y comida) y “ma-ma”y “vó” (huevo) (9). También dicen que es muy movido. El inicio de su vida fue tumultuoso, pues la ma­dre había estado ya todo el día en proceso de parto, cuando la obstetra le preguntó si querían esperar más dos horas. Aunque prefirieran par­to normal, se decidieron por cesárea. G. no lloró al nacer. Tuvo un APGAR de 6 y 8 (10) y bajo peso. Notaron sus ojos muy abiertos; creían que observaba el ambiente. La madre refiere haber notado cierta tensión en el ambiente y permitió que se lo llevaran para observación. En seguida el padre se durmió profundamente (“desconec­tó”), pero la madre, aunque agotada, no pudo cerrar ojo.

Después de más de seis horas, el padre salió de la habitación a la búsqueda de noticias y fue cuando trajeron el bebé. Cuando la madre lo tomó en brazos y lo miró, tuvo la impresión de ver a un bebé muerto; lo cambió de lado y en­tonces se movió.

El padre se presenta como una persona muy aprehensiva y explica que el bebé de unos co­nocidos suyos sufrió muerte súbita y otro murió por infección. Cuando se fueron a casa, al mirar a los ojos de G., tuvo la impresión que los “ojos se le iban”. Los párpados y el mentón le tembla­ban y abría los brazos dejándose caer sin fuerza muscular. Esto fue interpretado como una crisis convulsiva por inmadurez cerebral.

En el segundo día del niño en casa, cuando la madre fue a amamantarlo, vio que estaba mora­do. Se quedó en shock y pidió ayuda a su madre, pero el bebé se recuperó en seguida. El padre estaba al teléfono con la obstetra explicándole la dificultad de la madre para amamantar por­que no se le había formado el pezón. Cuando oyó la demanda de ayuda, decidieron ir rápido al hospital. G. acabó por estar seis días en ais­lamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Estuvo bien los primeros tres días, con los pa­dres turnándose en los horarios de visita, pero aun así el amamantamiento fue deficitario y G. empezó a perder peso y a dar señales de agi­tación. Como las pruebas salían normales, deci­dieron llevárselo a casa.

La madre tenía mucho dolor al dar el pecho. Lo soportaba poniéndose un trapo en la boca que iba mordiendo y que llegaba a ensuciar de sangre, pero insistía en seguir porque quería po­der pasarle anticuerpos (sic); llegaron a buscar ayuda de una profesional que les orientó en tér­minos de lactancia materna.

A los dos meses, decidieron cambiar el pe­diatra por una pediatra. Esta los orientó a com­plementar con leche de vaca, sacar la materna con el sacaleches y mezclarla en el biberón, para gran alivio de la madre.

El padre explica que, durante el primer año de vida, G. no miraba a los ojos. La madre llora al explicar su dolor al observar la diferencia de desarrollo de sus sobrinos. Con tres meses, G. necesitó fisioterapia porque no mantenía bien el cuello; el proceso consistía en que estuviera jugando de bruces y a él le gustaba.

Recientemente fueron a otra pediatra que trabaja con intervención precoz. Hicieron dos sesiones y ella les indicó que hicieran atención fonoaudiológica, psicológica y por neuropedia­tra; Después de las sesiones, G. empezó a juntar palabras.

Los padres se turnan para cuidarle y poder trabajar; la madre está por las mañanas y el pa­dre por las tardes. Por la tarde, habitualmente él duerme y despierta en llantos llamando a su madre, pero los fines de semana están los tres juntos.

Su sueño siempre ha sido tranquilo. El padre le da el chupete, él coge su trapito, el padre le dice buenas noches y él se duerme.

  1. va al colegio y los padres buscan atención a la vez que han iniciado un trabajo conjunto de una fonoaudióloga y de una terapeuta ocupa­cional.

Están muy ansiosos y son conscientes de la angustia de muerte que los asombra. Sin embar­go, todo el tiempo vemos una pareja bien ajusta­da, unida para afrontar las dificultades, aunque den muestras de desconfiar de sus competen­cias parentales y de la fuerza de vida de G. Se tranquilizan con la propuesta de ser atendidos conjuntamente.

Sesión conjunta

Cuando espero a niños pequeños en visita, suelo hacerlo agachada junto a la puerta. G. me mira a los ojos y entra. Veo que hace contacto ocular con sus padres y les solicita que interac­túen con él; ellos responden de modo muy afec­tivo. Su motricidad global es excelente. Explora prácticamente todos los juguetes de la caja, que deja dispersos por la sala. Al final de la sesión, hacemos la actividad de reunirlos (en contra­posición a guardarlos, pues así introducimos la posibilidad de ayudar G. a reunir sus aspectos dispersos).

Juega muy a gusto de papá, que lleva el bebé a la madre para que le dé el pecho; al padre le da la pelota, dejando a entender que es para que juegue con el bebé. Juega a dibujar las ma­nos de los tres con los padres, pero la suya que­da incompleta.

Le encanta sentarse en la sillita de niños y la lleva por la sala, así como también a una gran flor de madera, como si quisiera demostrar su fuerza. Pone piezas pequeñas por lo agujeros del cochecito/continente. Explora los cajones de la mesita lateral.

Los padres no le dejan jugar solo y concen­trado. Lo justifican por miedo al recogimiento autístico. Así resulta que G. juegue de manera dispersa, excitada, lo que nos hace pensar en la necesidad de los padres de verlo vivo. Sin em­bargo, se muestran sensibles cundo se habla de la importancia de que pueda profundizar en sus exploraciones y juegos; en la sesión se pueden observar cambios en este sentido.

Aunque la madre había dicho en la entrevista que “no sabe mucho jugar”, observo y lo digo que estaba jugando con G. de modo muy afec­tivo.

Evalúo que está fuera del espectro autista, pues es muy evidente el funcionamiento de acuerdo con el tercer tiempo del circuito pulsio­nal (Laznik, 2017).

Aunque realmente G. presente un retraso del desarrollo, en especial del habla (en la sesión dijo apenas pa-pa, ma-ma y guau-guau), toda la familia se muestra muy receptiva a las inter­venciones.

Caso 2. André, 2 años y 6 meses

La madre de A. está embarazada de seis me­ses de una niña. El padre lo presenta diciendo que tiene diagnóstico de “TDL” (Trastorno de desarrollo del lenguaje), realizado después de seis sesiones con una fonoaudióloga, que les su­girió hicieran una evaluación con neurólogo. No obstante, acaban por venir a mí por indicación de la madre de G.

Viven en el mismo edificio que la abuela ma­terna. La madre no tiene relación con su padre, que está separado de la madre y casado con otra persona, ni con su hermano.

El padre no esconde su incomodidad con la intensa proximidad con la abuela materna, pues cree que ella ejerce chantaje emocional a la ma­dre. Al salir del cole, A. se queda con la abuela hasta que vienen sus padres. Allí pasa mucho rato mirando la televisión.

La madre define al padre como nómada, ya que es de otra provincia. Nos parece ser afecti­vo, pero se siente distante de su hijo. La madre muestra una afectividad rara, parece distancia­da en la entrevista.

Se conocieron en la empresa en que traba­jaban en otra ciudad, pero cuando el padre es trasladado a Sao Paulo, la madre y la abuela ma­terna también se mudan. La madre deja de tra­bajar cuando tuvo a A., y vuelve tan solo cuando ya tiene once meses. Fue entonces cuando la abuela pasó a ocuparse de él.

A la madre le costó quedarse embarazada y, cuando lo logró, se asustó al ver algunas amigas suyas que habían perdido los bebés por proble­mas de coagulación. Pidió a su médico que soli­citara exámenes, y se constató que tiene trom­bofilia (11). Tuvo que tomar inyecciones a diario y se le fue la ilusión de tener parto normal.

  1. nació a las 38 semanas por cesárea progra­mada, ya que tenían miedo a que la madre en­trara en trabajo de parto. A. nació con dificultad respiratoria y estuvo los dos primeros días en la UCI. El padre se sintió muy mal por ello, pero intenta disimular para apoyar a la madre. Luego se tranquilizó cuando, después del parto, fue a ver al bebe en la UCI y vio que ja le habían saca­do el CPAP (12).

La madre solo lo pudo ver al segundo día. A. solamente pasó a mamar cuando pudo estar con ella. Aceptó bien el destete al poco de un año, ya que la madre empezó a sentirse incó­moda por el hecho de que ya se alimentaba muy bien, pero que buscaba el pecho cuando quería. Lo amamantaba a demanda.

Casi no usó chupete y lo dejó con facilidad al aparecer los dientes, pues los mordía y así se deshacían.

Nunca ha sido de buen dormir (sic). Se duer­me a las 22 h. y se despierta a las 6 h. El padre busca levantarse a esta hora para lograr algu­na interacción con él, ya que entonces la madre duerme y A. demanda poco el pecho. Cuando llega del trabajo por la noche, le molesta verlo siempre delante de la tele o bien con el móvil; la abuela cree que esta es la única manera de tenerlo tranquilo y también de que como abuela hará todo lo que él le pida.

Según la madre, es un niño muy de moverse: “niñas hablan, niños corren”, dice ella. A veces, se queda dando vueltas a sí mismo. Su reperto­rio lúdico es bastante estricto. En este momento le gusta hacer torres con bloques.

Empezó en el colegio en horario semi-com­pleto con un año y medio; no interaccionaba mucho con sus compañeritos. Usa pañales de día y de noche. En verano, intentaron enseñarle hacer pipí en el retrete, pero no mostraba nin­gún interés. Tiene su rinconcito donde va para evacuar.

Hacia los seis meses empieza a mostrar rabia cuando recibe un no o no le comprenden. La madre cree que es porque después de la eva­luación con la fonoaudióloga le están exigiendo que se exprese verbalmente (¡no había notado la coincidencia de la época con la edad gesta­cional!). Está acostumbrado a coger a la madre de la mano y señalar lo que quiere. Dice pa-pa, ma-ma, dá (13), y el nombre de algunas comi­das. No junta palabras.

Su dificultad en la alimentación (solo come bien en casa y con la madre insistiéndole) con­lleva a que casi no coma en la escuela. Este es un motivo de mucha ansiedad para la madre. El padre se considera menos angustiado que la madre, que siempre se preocupó si A. sería nor­mal, por el retraso del habla que presenta. Sin embargo, la pediatra la tranquilizaba que este era el ritmo normal de desarrollo de A. Se pre­ocupaba que pudiera ser autismo, pero la pe­diatra le decía que nadie haría un diagnóstico así tan temprano, que no se preocupara que no sería nada (lástima que no siempre los pediatras estén bien informados acerca de los procesos de desarrollo y de los riesgos del autismo). El padre se sorprende de que la escuela nunca le haya dicho nada a este respecto.

Les hablo en el sentido de que el retraso en el habla de A. debe de ser la punta del iceberg de su desarrollo emocional de forma global. ¿La madre se sorprende y entonces busca certifi­carse de que la evaluación será “únicamente” de sus condiciones emocionales?

Sesión conjunta

Desde mi sala en el segundo piso oigo las vo­calizaciones de A. que anuncian su presencia. Yo le espero agachada junto a la puerta y pasa delante de mí sin mirarme. No obstante, durante la sesión me mira en varios momentos (como para asegurarse de que estaba atenta a él y a lo que hacía) y tanto cuando se mostró cansado como a la hora de irse, me hizo señales de adiós con la mano, tal como lo hicieron los padres.

Así que entró, fue a la caja de juguetes, tirando fuera todo lo que había (lo cual después reu­nimos al final de la sesión). Mostró interés por el autobús con agujeros de formas variadas por donde pasan piezas, cada una como un animali­to. Puso todas las piezas dentro, estimulado por su madre, lo que le valoro con mis comentarios. No obstante, mientras juegan, no tan solo no la mira, sino que demuestra que no le gustan cier­tas interferencias por su parte.

Se llevó el autobús de paseo por mi mesa y a resbalar sobre el diván. Observo que interactúa espontáneamente con su madre, pero evita al padre, que es quien le pone límites (por ejem­plo, cuando quiere pasar la silla que puse como obstáculo para que no pudiera acceder a mi es­tantería, o cuando tira la pelota contra mi tiesto de plantas; en esto desafía al padre y vuelve a tirar la pelota contra el tiesto). A. impulsa el au­tobús para que resbale por el diván. El padre se posiciona sentado en el suelo delante del diván y se introduce en el juego. A. sigue haciendo que el autobús resbale por el diván de espaldas a su padre, como negando que esté interactuando con él. Comento el hecho.

Entonces, A. se pone a jugar con las tazas so­bre el diván, inicialmente alineándolas, después juntándolas a pares y después poniendo cuatro juntas. Parece que le gusta cuando comento que me incluye en la hora del té y hace un gesto de tomarse algo de la taza.

Me doy cuenta de su aferramiento a la senso­rialidad por el interés en los ruidos del sonaje­ro, ponerse objetos en la boca, detener el juego cuando por la ventana se oyen ruidos de avión y girar alrededor de sí mismo. Hubo momentos en que se sentó en su sillita y emitió ruidos con entonación, como si estuviera diciendo una frase. Algunas veces, intenta decir palabras que yo intento adivinar, pero no veo que los padres pongan de su parte para hacer la “traducción”.

Al final de la sesión, en que intenté poner pala­bras a lo que pude ir viendo de A. y de su relación con los padres, la madre pregunta si este es el tra­bajo de “únicamente estar observando”. No reco­noce las competencias de su hijo, quizás tampoco las suyas, ni la del padre y ni tampoco mi trabajo, posiblemente muy angustiada, con el foco puesto en los déficits y en la expectativa de que A. llegue a “metas finales” más evolucionadas.

La relación de enganche de la madre con la abuela interfiere en la relación con el padre y así no valora la pareja ni sus competencias en las funciones parentales. Las dinámicas edípicas (posibilidad de triangulación) también acaban afectadas, en el sentido de dificultar el fortaleci­miento del vínculo con el padre y de la amplia­ción del abanico de posibilidades de relaciones de la familia.

Evalúo que A. establece vínculos, aunque no muy fuertes. La sensorialidad es extremada, demandará mucho trabajo, pero cuento con su competencia en responder bien a las inter­venciones que hago. Los padres también van a necesitar trabajo en el sentido de su fortale­cimiento en las funciones parentales, para que puedan invertir “narcisicamente” a su hijo, pro­mocionando su desarrollo.

Caso 3. José Henrique, 1 año y 11 meses

Los padres vienen derivados a mi consulta por la abuela materna, a la que yo había visto cuando la madre tenía un año y cuatro meses por pro­blemas del sueño. Vienen porque cuando empe­zó a ir a la escuela al inicio del curso pasado, la directora sugirió que se hiciera una evaluación, pues J. H. no miraba a los ojos y no interactuaba con otros niños. La madre explica que se angus­tió mucho, aunque ya lo había notado antes.

La pareja se conoce hace más de doce años y hace diez que están casados. Esperaron a te­ner hijos porque querían poder aprovechar la vida, hacer viajes. Hoy la madre se arrepiente de esto. Parece una persona sensible pero frágil y se apoya en la pretensa fuerza del padre, que presenta aspectos obsesivos (¿pos-autista?). El padre es rígido en sus convicciones sobre aprovechar la vida versus ser padres y en sus creencias sobre lo que es bueno o no para la crianza de un hijo. Por ejemplo, los abuelos pa­ternos viven en otra provincia y no conocen a su nieto, porque él cree que niños pequeños no deben viajar en avión. Me sorprendió saber que sus juguetes son alquilados, para que no tenga siempre los mismos.

La madre refiere que tuvo un buen embarazo, el parto fue normal, J. H. nació a término y era un bebé tranquilo. Lo amamantó hasta los siete meses y, con el destete, dejó también el chupe­te, pero pasó a chuparse el dedo.

No muestra interés en comer solo. No le gus­tan las frutas ni las cosas pringosas. Come mi­rando dibujos animados en la tablet. Expresa alegría gritando y moviendo los brazos, como cuando ve los dibujos de “la gallina Turuleca”, lo que es muy valorado por los padres. Su motrici­dad también está muy valorada como un aspec­to muy desarrollado; siempre le gustó correr. Me resulta curioso pensar que, para los padres, aspectos de excitación de J. H. son vistos como habilidades.

Sus juguetes predilectos son tapones, espe­cialmente los rojos o brillantes. Le gusta darles vueltas en el suelo. La madre nos informa que, con ella y con la abuela materna, el niño interac­ciona mucho.

Ha pasado por pruebas fonoaudiológicas, el BERA (14) es normal. Una vez a la semana una fonoaudióloga va a su casa para estimularlo en el juego.

Durante el primer año de vida fueron a un “es­pecialista del sueño” porque cuando se desper­taba en medio de la noche la madre no lograba que se volviera a dormir. Este les orientó a que adoptaran una rutina para el sueño y actual­mente duerme muy bien y en su habitación. Por la mañana viene a la cama de sus padres para “hacerse el perezoso” y tomar el biberón.

Con poco más de un año, tuvo una fístula en un diente y fue necesario hacerle un tratamiento quirúrgico. La madre refiere que todo fue muy traumático, que J. H. lloró mucho. Va al colegio por las mañanas y por la tarde duerme unas dos horas. El padre explica que han dejado de lado sus cosas para respetar rigurosamente sus ru­tinas. Se lo llevan en el carrito a restaurantes y aprovechan mientras duerme sus dos horitas. Trasmite la idea del hijo como un estorbo que ha decidido incluir en la vida de la pareja.

El habla es el aspecto que más les preocu­pa, pues aunque pronuncia sílabas -como por ejemplo pa – pa-, no hay sentido de comuni­cación.

Recientemente fueron al pediatra y los derivó al neuropediatra, que excluyó la posibilidad de que pudiera estar dentro del espectro autista; sin embargo, se metieron de pleno en lecturas sobre el tema por internet. Me doy cuenta de que lo que los padres me trasmiten acaba por dejarme ansiosa, preocupada con lo que me depare en la sesión con JH, deseando que me equivoque acerca de la posibilidad de confirmar un gran problema en su desarrollo.

Sesión conjunta caso JH

Al entrar pasa delante de mí como si yo no estuviera. Va directamente a la caja de juego y coge algunos platitos y después la cinta adhe­siva. Observo que solo coge un objeto a la vez en sus manos.

Durante la sesión, los padres se mantienen sentados, observando estáticos y en silencio los movimientos de J. H. por la sala. Él no los llama, ni tampoco los padres a él. Va dando vueltas de un lado a otro, entre el diván, cerca de donde estamos sentados y al otro lado de la sala. Con frecuencia, repite: ba, ba, ba, ba… Acaba por ele­gir un “rincón” lejos de nosotros, se sienta en el suelo de espaldas y juega a dar vueltas a la cinta adhesiva y platitos, tal como los padres me ha­bían dicho que hace. Se lleva los juguetes a la boca y los lame.

Algunas veces, se acerca a la madre mirándo­la rápidamente. Cuando camina cerca de la silla donde estoy, apoya su mano sobre mí; pienso que hubiera podido hacer lo mismo sobre el brazo de la silla, pero como es habitual, como analistas nos esforzamos por creer cualquier manifestación por más insignificante que sea, como una búsqueda de contacto.

El padre se pasa toda la sesión aferrado al móvil. Pregunto qué le preocupa y él lo justifica diciendo que tiene que solucionar algunos te­mas de trabajo, ya que ha tenido que ausentarse para poder venir a la visita. Pienso que, con esta actitud, demuestra un sentimiento de incomodi­dad, de la cual se defiende, no estando de hecho presente.

Cuando J. H. pasa cerca de la mesa, coge mi móvil, pero lo deja sin reaccionar cuando le digo que no lo toque. Voy haciendo mis comentarios de lo que veo, siempre intentando poner pala­bras al niño y llamar la atención de los padres sobre él. Con esto, la madre se va tranquilizando y cuando J. H. se acerca a ella, lo sube a su falda. Él se pone el dedo a la boca, ella se lo acerca mucho a su cuerpo y le da muchos besitos. En­tonces, sonríe.

Estos fueron los momentos más expresivos de algún tipo de interacción durante toda la sesión. Con el padre no hubo interacción; hubo apenas un momento en que J. H. se acercó a él, que siguió mirando al móvil y J. H. mostro interés por el móvil. Sin embargo, al final de la sesión, me pregunta si creo que J. H. está dentro del espectro autista. Me angustio y rápidamente valoro qué contestar. Acabo por decidir decir­le que creo que sí, pero que tenemos que ha­blar más detenidamente de todo esto. El padre me dice que cree que es “únicamente timidez”, pero la madre demuestra prisa para que se ini­cie la atención a J. H.; me pregunto si el padre apoyará nuestro trabajo…

Puntuando el PRISMA

Lo que se nos va aclarando en el trabajo con

pacientes y en las supervisiones es la distinción entre inmadurez y psicopatología.

Meltzer (1994)

Aunque el protocolo haya sido ideado para evaluar los cambios que ocurren en el trascurso de la atención psicoanalítica (inicio, doce y die­ciocho meses), su utilización puede ser amplia­da o adaptada a otras situaciones, tal como en estos casos, en que puntúo la evaluación hecha en la entrevista a los padres y la atención con­junta padres-niño. Las cinco preguntas de cada categoría empiezan en niveles de competencia más elementares, primitivos, hasta los que co­rresponden a posibilidades más evolucionadas (ver tabla 1 del anexo para el detalle de las pun­tuaciones).

Evoluciones y discusión de datos

A través de la presentación de los casos y de sus puntuaciones utilizando el PRISMA, se pue­de observar que G. presentaba un retraso en el desarrollo (47/60), con pequeña pérdida en la categoría de sentido de interés por personas y objetos (8), un poco más en constitución del es­pacio interno (4) y capacidad simbólica (5). En las demás categorías, las puntuaciones fueron las máximas (10).

En el caso J. H. ya no hablaríamos de un re­traso en el desarrollo. La observación y puntua­ción del PRISMA (4/60) apuntan en el sentido de que estamos ya en una situación claramente patológica.

En el caso A., que sería un término medio en­tre los dos anteriores, aunque se vea una pér­dida más grande en el desarrollo que el de G. (31/60), no se observa el mismo aspecto pato­lógico de J. H.

¿En qué momento dejaríamos de considerar que hay una patología y ya no una inmadurez, un simple retraso en el desarrollo? De hecho, aunque el desarrollo sea un proceso en que po­demos observar sus graduaciones evolutivas, hay ciertos puntos de cambio que modifican la calidad de los vínculos que se establecen, la for­ma con que se organizan las estructuras psíqui­cas, dando al cuadro su aspecto de patología.

¿Sería este el momento en que podemos ob­servar lo que Laznik (2017) sugiere como la pre­sencia del tercer tiempo del circulo pulsional? En fin, la evolución de los tres casos confirmó la evaluación inicial.

Caso 1

  1. y los padres mantienen el tratamiento. Los padres están bastante menos ansiosos y todos muy satisfechos con el progreso del niño. Hoy en día, se detiene y profundiza en los juegos; el carácter simbólico es evidente. En la última sesión, por ejemplo, jugamos todo el rato con plastilina haciendo una tarta de cumpleaños, G poniéndole cubiertos como si fueran velitas, ha­ciendo como si las encendiera con un mechero (copia el ruido con la boca). Nosotros cantába­mos el “cumpleaños feliz” y él seguía la música de acuerdo con sus posibilidades. Está más libe­rado en el habla, aunque no tenga un vocabu­lario muy rico, pronuncie mal muchas palabras, pero la comunicación está claramente presente y es más rica. Además del juego de la tarta, puso la pelota, que era trasparente y con puntitos de colo­res, sobre un apoyo, y dijo “pexe”: había transfor­mado la pelota en una pecera. Era algo tan vívido que miraba atentamente como si de hecho fuera a ver pececitos allí dentro; ¡también el juego del cumpleaños me dejo con ganas de comer tarta!

Caso 2

La madre y/o padre, junto con A., y los padres conmigo mantienen el tratamiento, aunque hace menos tiempo que G. Poco a poco, su ansiedad va disminuyendo, siguen con sus dudas y pre­ocupaciones, pero claramente demuestran más inversión en la interacción con A. En la última sesión, por sugerencia de la madre (que se man­tiene sentada en la silla, a medida que avanza su embarazo), el padre sentado en el suelo, puso junto al cochecito que A. había montado, otro cochecito. Acabaron por unir los dos y formar un tren con el cual A. y el padre jugaron muy contentos. Demostró que sabe contar piececi­tas y tarareó la “música de los dedoches”. Busca saber si veo su alegría y me saluda a la hora de irse. Incluso apareció en la conversación la figu­ra de un abuelo, el novio de la abuela materna. Evalúo que este habrá sido el momento exacto de intervenir, por el riesgo que A. pudiera tener que evolucionar a un cuadro de autismo.

Caso 3

  1. H. y la madre mantuvieron el tratamiento durante tres meses. El padre no volvió, por más que lo solicitara.

A las primeras sesiones, la abuela acompañó a la madre para ayudarla. Pude observar cómo se frustraba por J. H. al no responder a sus lla­madas, al contrario de lo que la madre había informado sobre cómo interaccionaba con ella. Después, la madre pasó a venir con J. H. o bien sola, para hablar conmigo. J. H. mantuvo su es­tructura de contacto inicial (caminando al azar por la sala, haciendo rodar los platitos y la cinta adhesiva en su rincón, siempre de espaldas, di­ciendo ba, ba, ba, ba y a veces pa, pa, pa, pa) y a esto sumó aleteos. Cuando estaba constipado, lloriqueaba todo el rato y no se dejaba consolar por la madre.

Con el pasar de las sesiones, presentó claras oscilaciones, no entre funcionamientos autís­ticos y psicóticos, sino entre movimientos de aproximación y recogimiento. Me impresionaba la fuerza de las maniobras autísticas.

La madre pasó a decir que parecía estar más conectado y mostrar más ansiedad frente a las separaciones. Con mi incentivo, empezó a buscar más a J. H. para el contacto. Él la mi­raba y se acercaba, por ejemplo, si ella picaba al cubo como si fuera un tambor. Cuando se le acercaba, a ella le gustaba cogerlo con fuerza y darle besos ruidosos, pero después pasó a celebrar conmigo que pudiera subir al diván o la butaca después de mucho esfuerzo. Más adelante, pasó a investir en la relación. Echado con él en el diván, le cantaba mientras le mo­vía las piernas para delante y detrás, mirándo­se a los ojos.

En la última sesión del año me emocioné con el esfuerzo de la madre al esmerarse por intentar interactuar con su hijo. Con J. H. en su falda, ella le cantaba la música de la hormiguita, acompañán­dola de movimientos corporales: “fui al mercado a comprar café, pero la hormiguita se subió a mi pie. Yo sacudí, sacudí, sacudí, pero la hormiguita no paraba de subir”. Él sonreía agradablemente, dando a entender, por la espera, que quería más. Cuando empezamos a recoger los juguetes, yo es­taba agachada y J. H., como quien no quiere nada, pasó detrás de mí e hizo un esbozo de abrazo.

Después de las vacaciones, la madre me co­municó con un mensaje de móbil la interrupción de nuestro trabajo y que habían encontrado un sitio más cerca de su casa, donde J. H. pasaría a frecuentar todas las tardes y que allí tendría una atención intensiva con psicóloga, fonoaudiólo­ga y terapeuta ocupacional y que así ella podría asistir a sus cursos. Intento apoyarme en la espe­ranza de que algo del modelo más vivo de inte­racción vivido en las sesiones pueda permanecer, aunque son evidentes los movimientos de dejar con otros a su hijo con sus estorbos autísticos.

Comentarios finales

Aunque busquemos en nuestro trabajo la alianza con los padres para fortalecer sus fun­ciones parentales y así logren promocionar el desarrollo de sus hijos, noto que las familias que antes ya presentaban mejores condiciones psíquicas aprovechan mejor los recursos que les ponemos a su disposición.

El referencial psicoanalítico amplía las posibili­dades y la riqueza de nuestra mirada a los niños con problemas de desarrollo, riesgo, o incluso con autismo, además de favorecer la evolución en el sentido de la riqueza emocional de las cua­lidades humanas, en lugar de tratamientos enta­lladores y muchas veces incluso robotizadores.

El protocolo PRISMA, aunque desarrollado para demostrar el tipo de cambios que se pue­den observar en la atención psicoanalítica de niños con autismo, fue aquí utilizado para eva­luación y comparación entre niños con retraso, riesgo de desarrollo de autismo y aprisiona­miento en maniobras autísticas.

Esperamos, con nuestro protocolo, poder di­vulgar los enormes recursos que la vertiente psicoanalítica y el psicoanálisis de niños con au­tismo nos ofrecen.

Entonces, qué, ¿cuidamos el autismo?

Notas

(1) Una imagen semejante, pero al revés, la utili­zo con un paciente al entrar a la adolescencia: los postes estarían más cercanos, por lo tan­to, la dificultad para meter gol es más grande.

(2) Publicado en junio de 2018, presentado para adopción en 2019 y entrará en vigor a partir del 1 de enero de 2022.

(3) La madre de una paciente autista se sentía menos afectada por sus conductas autísti­cas, de recogimiento, que cuando funcio­naba a nivel esquizoparanoide, con sinto­matología más florida.

(4) Por promocionar las conexiones entre sen­saciones, percepciones, movimientos, sen­timientos, motivaciones y objetos.

(5) Constitución de ciertos tipos de continente, desde los más precarios, concretos, por vías motora y sensorial, hasta los más abstrac­tos, conectados a la capacidad simbólica.

(6) Pos-autismo: un tipo de organización de la personalidad que se establece después de un episodio autístico. Varias áreas se de­sarrollan, pero se mantiene una pérdida en la organización del espacio mental. Habría una “cicatriz residual“ en que delante de experiencias emocionales empieza a actuar el pensamiento obsesivo; las emociones se quedan atrapadas en la organización obse­siva (Melega, 1999).

(7) Creo que a lo que Durban le dice “mante­lamiento secundario” ocurriría tanto por maniobras autísticas, en analogía con la segunda piel de Bick (1991), como también cuando el mantelamiento primario, logrado por una relación madre-bebé suficiente­mente buena, que favorecería el desarrollo de un continente psíquico, falla y el mante­lamiento secundario buscaría superar estas fallas, sin de hecho lograrlo. Pero me pare­ce también que se refiere al mantelamiento proporcionado por el análisis.

(8) El grupo lo componen Alicia Beatriz Do­rado de Lisondo (SBPSP, GEP Campinas), Fátima María Vieira Batistelli (SBPSP), Ma­ría Cecilia Pereira da Silva (SBPSP), María Lucía Gómes de Amorim (SBPSP), Maria Theresa de Barros França (SBPSP), Marian­gela Mendes de Almeida (SBPSP), Marisa Helena Leite Monteiro (SPRJ) y Regina Eli­zabeth Lordello Coimbra (SBPSP).

(9) En Brasil, en lenguaje de niños pequeños, se dice papá tanto a la comida como al padre y es, a la vez, huevo (ovo) y abuelo () (nota de la traductora).

(10) La puntuación de APGAR resulta de una prueba que evalúa el aspecto, el pulso, la irritabilidad (grimace), la actividad y la respi­ración del bebé un minuto después nacer y, de nuevo, a los cinco minutos. Se considera que el bebé tiene un buen estado de salud si obtiene 7 puntos o más (nota del redactor).

(11) Una deficiencia en el sistema de coagula­ción sanguínea, que predispone a hemorra­gias si no es tratada.

(12) Aparato que auxilia a que la respiración sea mantenida en caso de apnea.

(13) es dame en portugués (nota de la tra­ductora).

(14) Prueba para averiguar la integridad de las vías auditivas.

(15) Pexe es pez en portugués, pero con mala pronunciación (nota de la traductora).

(16) Dedoches se refiere a fantoches de dedo (nota de la traductora).

Traducción del portugués de Montse Viñas

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Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.