Los hospitales de día para adolescentes (HDA) son un servicio de salud mental que se caracteriza por un tratamiento intensivo, multimodal y adaptado a las particularidades de cada caso. En Cataluña este recurso sanitario es relativamente novedoso. El primer HD público para adolescentes inició su actividad a finales del año 1998. En la actualidad existen 22 HDA, con 433 plazas de tratamiento (CatSalut, 2010). Puesto que se trata de un recurso con poca trayectoria, nos hallamos en los inicios en cuanto a la valoración de la eficacia y la eficiencia del tratamiento en este tipo de dispositivos, y se hace necesario el debate sobre los procesos terapéuticos, resultados, indicaciones y contraindicaciones. Esperamos que los datos obtenidos en esta investigación favorezcan la reflexión sobre la práctica asistencial y contribuyan a una mejora en la calidad del servicio.

Este estudio se llevó a cabo en un HDA de la ciudad de Barcelona, que dispone de 30 plazas de tratamiento para pacientes con edades comprendidas entre los 12 y los 18 años. El horario de atención es de lunes a viernes de las 9h a las 17h. El equipo asistencial está compuesto por 2 psiquiatras, uno de ellos con funciones de coordinación, 2 psicólogos, 5 educadores sociales, una enfermera, una maestra, un trabajador social y un administrativo. Respecto a la indicación terapéutica, se trata de chicos y chicas que presentan un trastorno mental agudo, que su vinculación con la escuela es escasa o nula y el funcionamiento familiar es, habitualmente, disfuncional. No son candidatos a ingresar en el HDA aquellos casos que presentan trastornos mentales de origen orgánico, adicción a drogas, retraso mental, trastornos graves de comportamiento que puedan poner en peligro la integridad de otras personas, y trastornos del estado de ánimo con elevado riesgo de suicidio.

El abordaje terapéutico en nuestra institución se fundamenta y toma sus referencias teóricas del modelo de comprensión psicodinámico del funcionamiento psíquico, cuya efectividad ha sido contrastada de forma empírica (Shedler, 2010). En el HDA se realiza un tratamiento intensivo y multimodal que combina los tratamientos individual, grupal y familiar, con recursos psicoterapéuticos, socioeducativos, farmacológicos e institucionales. El trabajo en equipo interdisciplinar es fundamental y ha de consistir, en la medida de lo posible, en un abordaje coordinado y coherente (Moffit et al, 1996; Díaz, 2007), que posibilite la consecución de los objetivos terapéuticos individuales de cada paciente, dando un valor destacado al encuentro emocional y relacional con el adolescente. Se trata, por tanto, de favorecer un proceso de crecimiento que permita al adolescente adquirir una identidad más armónica y una mejor vinculación con su entorno social y familiar (Masterson, 1967).

El objetivo del estudio fue describir los cambios clínicos de los adolescentes con trastorno psíquico grave, agrupados en tres categorías diagnósticas: trastornos de conducta, neurosis y psicosis. También nos interesaba observar su evolución, teniendo en cuenta la variable tiempo. Por ello, se valoraron los cambios durante su estancia en el hospital de día y a los 6 meses del alta.

Como hipótesis de trabajo se esperaba encontrar una reducción de la sintomatología, aunque manteniendo las puntuaciones dentro del rango clínico y borderline. Pensábamos que habría discrepancias entre las respuestas de los profesionales y las de los adolescentes; sobre todo por lo difícil que es para ellos tener conciencia de su enfermedad (Abella, 2007).

En relación a los diagnósticos, el grupo de pacientes neuróticos sería, previsiblemente, el que obtendría mayores beneficios terapéuticos. En los trastornos de conducta, nuestra experiencia clínica permitía prever una buena evolución, a pesar de que la literatura describía escasos beneficios terapéuticos en este grupo diagnóstico (Remschmidt, 1988; Grizenko, 1990; Pfeiffer, 1990; Kiser, 1996). Y finalmente, en los pacientes psicóticos, la propia patología comportaría una menor expectativa de beneficio terapéutico respecto a los otros dos grupos (Pfeiffer, 1990).

Material y método

Se obtuvo una muestra de 50 pacientes. Se incluyeron a todos los adolescentes que ingresaron entre julio de 2006 y marzo de 2010, independientemente del tipo de alta que obtuvieron –terapéutica, voluntaria, etc.-. Se excluyó de la muestra a los pacientes o familias que no aceptaron la participación voluntaria en el estudio y a aquellos en los que la situación clínica aguda no permitía una administración ajustada y rigurosa de los cuestionarios.

Los cuestionarios seleccionados para el estudio fueron el Youth Self Report (YSR) versión 2001 y el Teacher’s Report Form (TRF), ambos de Achenbach (1991), así como la escala de estrés para adolescentes, adaptada de la Social Readjustment Rating Scale (SRSS) de Holmes.

El YSR es un autoinforme de screening psicopatológico específico para edades comprendidas entre 11 y 18 años (Abad, 2000; Lemos, 2002). Consta de 112 ítems, de los cuales 16 exploran la frecuencia de conductas adaptativas o prosociales y los restantes evalúan una amplia gama de conductas problemáticas. Permite obtener un nivel general de “conductas-problema” manifestadas por el adolescente (problemática total) y dos patrones generales de carácter psicopatológico (síndrome de internalización y de externalización).

El TRF evalúa la psicopatología desde la percepción de los profesionales. En nuestro caso, respondió conjuntamente el educador social y el terapeuta (psicólogo o psiquiatra) referentes. Los cuestionarios se pasaron en los primeros días del ingreso, a los 6 meses y al alta. Después del alta se citó telefónicamente a los adolescentes al hospital de día, para que complementaran el YSR, cosa que realizaron mayoritariamente a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Por último, el tercer cuestionario utilizado fue la escala de estrés para adolescentes, adaptada de la SRSS que permite identificar los acontecimientos vitales estresantes a lo largo de los últimos 12 meses. Se utilizó para medir el nivel de estrés en el momento del ingreso.

Para el análisis de datos, se efectuó la prueba estadística T de Student para variables continuas, el test de Chi-Cuadrado para variables discretas y el ANOVA de un factor de medidas repetidas, analizado con el paquete estadístico SPSS número 15.0.

Resultados

Teniendo en cuenta los criterios de inclusión anteriormente mencionados, la muestra la integraron 50 pacientes, de los cuales un 58% eran chicos y un 42% chicas. La edad media fue de 14 años, con una desviación estándar de ±1. Del total de pacientes ingresados en el hospital de día durante el tiempo que duró el estudio (julio 2006 a marzo 2010) el 80% fueron derivados por su servicio ambulatorio sectorizado, el centro de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ), un 14% procedían de hospitalización completa, y el 6% restante de otras procedencias (equipos de atención psicopedagógica y tratamientos clínicos privados).

Respecto a la evolución del trastorno podemos señalar que más de la mitad de los casos (60%) habían sido atendidos a nivel psicológico o psiquiátrico antes de los 11 años de edad, mientras que el 40% restante había consultado por primera vez en dispositivos de salud mental a partir de los 12 años. Nos parece importante resaltar este dato pues la mayoría de nuestros pacientes presentan trastornos de inicio temprano con las consiguientes repercusiones en su desarrollo. Otras características relevantes fueron que el 64% de la muestra había interrumpido la escolarización y que un 82% de los adolescentes obtenían un nivel de estrés principal derivado de los acontecimientos vitales en los últimos 12 meses. Este alto nivel de estrés puede estar relacionado con la aparición de sintomatología clínica (Coddington, 1972).

En el servicio se utiliza la clasificación diagnóstica CIE 10 de la OMS, pero como ya hemos mencionado anteriormente, el estudio utilizó un criterio clínico consensuando para agrupar los diagnósticos en tres grandes grupos: trastornos de conducta, neuróticos y psicóticos. En nuestro caso el diagnóstico más frecuente fue el trastorno de la conducta (50%), seguido de los trastornos neuróticos (32%) y en menor porcentaje los trastornos psicóticos (18%). Esta distribución de diagnósticos se diferencia de otros estudios similares donde los trastornos más frecuentes fueron los neuróticos, seguidos de los de conducta y en último término los psicóticos (Grizenko, 1997; Green, 2001).

En relación al tipo de alta de los pacientes de la muestra, un 84,1% fueron altas clínicas, valorándose una mejoría suficiente como para continuar el tratamiento en un servicio ambulatorio; un 9,1% fueron altas voluntarias, y un 6,8% por otros motivos (cambio de domicilio, interrupción tratamiento). La estancia media en el HDA fue de poco más de un año (379 días), con una desviación estándar de 126 días. Este dato refleja el tiempo global que el paciente estuvo en contacto con nuestro servicio, desde la primera visita hasta la despedida. Durante ese periodo combina la asistencia de hospital de día y al centro escolar o recurso formativo, disminuyendo gradualmente las horas de HD y aumentando las del recurso formativo. En el proceso de alta se presta especial atención al traspaso que realizará el paciente a otros servicios de la red de salud mental y comunitaria, a fin de favorecer la continuidad asistencial. El tiempo que dura el traspaso está contabilizado dentro de la duración del tratamiento.

De acuerdo con los resultados obtenidos del YRS (Tabla 1), los adolescentes percibieron una disminución en la sintomatología durante el tratamiento que es estadísticamente significativa, tanto para la problemática total (p = 0,000), como en la sintomatología internalizada (p = 0,001) y en la externalizada (p = 0,046).

La valoración de los cambios por parte de los profesionales (Tabla 2) también destaca mejoras significativas en los diferentes síndromes: problemática total (p = 0,000), problemática internalizada (p = 0,003) y en la externalizada (p = 0,014). La valoración de la problemática por parte de los pacientes está dentro del rango de normalidad del test, es decir, minimizan sus dificultades y la sintomatología clínica. Contrasta notablemente con la valoración de los profesionales, que los ven con mayores dificultades y con puntuaciones medias que están dentro del rango borderline y clínico. No así al grupo de pacientes neuróticos, que en el momento del alta, lo sitúan dentro del rango de normalidad del test.

Los resultados por diagnósticos se reflejan en las Tablas 3a, 4a y 5a, incluyendo la medida post-alta –que corresponden a 35 adolescentes (del total de 50) que respondieron el cuestionario a los 6 meses de finalizar el tratamiento–. En las tres agrupaciones diagnósticas se constata la disminución de la sintomatología, tanto desde el punto de vista de los profesionales como de los adolescentes. Cabe destacar en el grupo de pacientes psicóticos una evolución diferente en el momento del alta.

Los adolescentes con trastorno neurótico son los que detectan más cambios y una disminución mayor de la sintomatología, especialmente en la “internalizada” (Tabla 4a), igual que los profesionales (4b). Una apreciación interesante es que mientras los profesionales identifican una mejor evolución entre el ingreso y los 6 primeros meses, los pacientes perciben estos beneficios entre los 6 meses del tratamiento y el momento del alta.

Los pacientes diagnosticados de trastorno de la conducta también perciben una disminución de la sintomatología; siendo estos cambios mayores en la problemática internalizada que en la externalizada. Los profesionales observan menos cambios.

Por lo que respecta al grupo de pacientes psicóticos, debemos ser prudentes dado el pequeño tamaño de la muestra. Estos pacientes son los que tienen una evolución más dispar frente a las otras dos categorías. Los datos reflejan que los pacientes perciben una mejoría global a los 6 meses del ingreso y un aumento de la sintomatología en el momento del alta (Tablas 3a, 4a y 5a), mientras que los profesionales continuan valorando esta mejoría (Tablas 3b, 4b y 5b). En el seguimiento post-alta, la medida de la problemática internalizada (Tabla 4a) aumenta comparada con la del alta y es estadísticamente significativa (p = 0,015). Sin embargo, la problemática externalizada (Tabla 5a) disminuye en mayor medida comparada con los trastornos de conducta y neuróticos.

Discusión

A partir de los resultados se constata una disminución de la sintomatología que es estadísticamente significativa en los adolescentes que participaron en el estudio. En el seguimiento post-alta continua la mejoría, exceptuando los pacientes psicóticos que ven aumentar la problemática internalizada. Cabe destacar que los adolescentes observan su mejoría puntuando siempre en el rango de normalidad, mientras que los profesionales la valoran con puntuaciones medias dentro del rango borderline y clínico. Este dato corrobora las presunciones iniciales que planteaban la discrepancia entre la percepción del adolescente que minimiza sus dificultades y la de los profesionales que evidencian la psicopatología.

Si analizamos los resultados generales, según las categorías diagnósticas, podemos afirmar que los pacientes y los profesionales detectan una disminución mayor de la sintomatología en los trastornos neuróticos. Los profesionales observan cambios a los 6 meses del ingreso mientras que los pacientes los reconocen al alta y post-alta. Esta diferencia en el tiempo de detección de la mejoría se puede atribuir a la experiencia clínica de los profesionales, que permite identificar con anterioridad los cambios psíquicos, mientras que el adolescente los percibe un tiempo después, ya que necesita corroborarlos en aspectos reales de su vida cotidiana. En consecuencia valoramos que, en estos casos, el proceso de alta debe ser paulatino, combinando el incremento de las actividades normalizadas con un descenso progresivo de la intensidad del tratamiento. De esta manera, el adolescente podrá disponer del tiempo necesario para comprobar sus capacidades y adquirir una mayor seguridad.

Los pacientes diagnosticados de trastorno de conducta también identifican una disminución de la sintomatología. Esta mejoría es más evidente en la problemática internalizada que en la externalizada, lo cual nos hace pensar en qué medida el malestar psíquico es el origen de los trastornos conductuales. Los profesionales observan esa mejoría pero la valoraran en menor grado que ellos. La literatura científica refiere mejoras limitadas en el tratamiento intensivo de estos pacientes en hospitalización parcial. En este sentido nuestros resultados coinciden con los de Kiser et al. (1996) y con otro posterior de Green et al. (2001), al igual que con las hipótesis iniciales del estudio.

En los trastornos de conducta es habitual un alto grado de abandono del tratamiento debido a las dificultades para establecer un vínculo de confianza (Grizenko y Sayegh, 1990), mientras que nuestros datos indican una adherencia terapéutica del 84%. Algunos trabajos sobre hospitalización parcial con adolescentes (Zimet y Farley, 1980; Grizenko, 1997; Milin, 2000) afirman que los beneficios terapéuticos en chicos con desórdenes conductuales y emocionales no se producen hasta un tiempo después del alta, existiendo un periodo de latencia antes de una mejoría observable. Otros estudios (Henggeler, et al, 1998) avalan mejores resultados si estos pacientes se atienden en la infancia y, sobre todo, si la intervención terapéutica va acompañada de recursos externos en la comunidad. Podríamos concluir que la atención más adecuada y efectiva consistiría en una intervención terapéutica complementada con el trabajo en red mediante recursos sociales y educativos. Posiblemente así se podría reducir el tiempo de estancia en el HDA y aumentar el beneficio terapéutico del paciente.

Los datos del estudio reflejan que los adolescentes con trastorno psicótico perciben una mejoría a los 6 meses del ingreso y, sin embargo, a pesar de que los profesionales aprecian mejoras evidentes, ellos sienten que empeoran en el momento del alta. Pensamos que la gravedad del trastorno psicótico implica una pérdida de capacidades yoicas, cognitivas y de autonomía. La contención que ofrece el ingreso permite que el paciente mejore y que los que se encargan de su atención también lo aprecien. Sin embargo, una explicación plausible de la sensación de empeoramiento que el paciente tiene en el momento del alta serían las grandes ansiedades que este hecho le desvela. Hay que tener en cuenta que actualmente existen pocos recursos infanto- juveniles que ofrezcan cobertura necesaria para el seguimiento post-alta; sin duda, una de las razones por la cual permanecen más tiempo ingresados. En definitiva, a pesar de que los profesionales tienden a percibir una mejoría, los pacientes reflejan claramente su incertidumbre al recibir el alta: “se sienten peor”.

Como hemos visto en, el seguimiento post-alta se detecta un aumento en la problemática internalizada y una considerable disminución en la externalizada. Estos resultados nos abren interrogantes: ¿estos pacientes requieren intervenciones más específicas para interiorizar los cambios?, ¿serían necesarias alternativas asistenciales o educativas de mayor contención en el momento del alta? Los resultados obtenidos remarcan la importancia de la continuidad de cuidados y la necesidad de pensar en nuevas formas de intervención con los pacientes psicóticos, cuya psicopatología presenta mayor gravedad y vulnerabilidad.

En resumen, es importante destacar que los datos obtenidos permiten profundizar en nuestra tarea y nos orientan hacia líneas de intervención específicas en función del grupo diagnóstico, aunque la ausencia de grupo control en el diseño nos obliga a considerar los resultados con prudencia. Creemos que se trata de un estudio valioso por ser uno de los primeros trabajos, a nivel estatal, sobre resultados de tratamiento en hospitalización parcial para adolescentes con trastorno mental. Sin embargo, es preciso seguir investigando en este campo (Pfeiffer y Strzelecki, 1990; Grizenko y Sayegh, 1990; Grizenko et al, 1993; Green y Jacobs, 1998; Schimmelmann, 2001) a fin de optimizar la ayuda terapéutica que se le puede ofrecer, desde estos dispositivos, a quienes se encuentran transitando por uno de los momentos más importantes de su trayectoria vital.

Agradecimientos

Este estudio no hubiera sido posible sin la participación del equipo de Hospital de Día: Ramon Berni, Laura Bosch, María Caturla, Alfons Díaz, Núria Gràcia, Pilar Marcos, Sergio Sánchez, Gemma Segura, Sònia Soriano y Anna Villanueva. Hemos contado con el apoyo de nuestra institución, Sant Pere Claver Fundació Sanitària, sobre todo a través del Dr. Lluís Mauri, jefe de investigación de la Fundación.

En el análisis de datos han sido esenciales las aportaciones de la Dra. Carmen Puig y el Dr. Oriol Vall del URIE-IMIM, Hospital del Mar (Barcelona); y el asesoramiento de la Dra. Neus Barrantes. Señalar, también, la colaboración de Gemma Borraz, Eva Fernández y Anna Mauri. A todos nuestro más sincero agradecimiento.

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