Introducción

En los últimos años, diferentes disciplinas han demostrado el rol esencial que cumplen los fac­tores epigenéticos en el desarrollo del individuo (Shonkoff et al., 2021; Boyce et al., 2021; Worth­man et al., 2010; Fox et al., 2010). Los primeros mil días de vida son un período crítico en el neu­rodesarrollo, con alta vulnerabilidad a los agen­tes ambientales. Esta etapa sienta las bases de la arquitectura cerebral y establece un cimiento sólido o frágil para el desarrollo de una amplia gama de destrezas y capacidades de aprendi­zaje y para la salud mental (Shore, 2001; Center on the Developing Child at Harvard University, 2014; Garner y Yogman, 2021; Spitz, 1945; In­sel y Young, 2001). El bienestar emocional y la competencia social durante los primeros años de vida constituyen los cimientos del desarrollo humano, y son la base sobre el cual emergen las habilidades cognitivas (Center on the Develo­ping Child at Harvard University, 2014).

En el contexto de las experiencias tempranas, la interacción padres-bebé ocupa un lugar rele­vante. El lactante busca la interacción a través de miradas, gestos, balbuceos y expresiones faciales, y en ausencia de respuestas sensibles del adulto con vocalizaciones y gesticulaciones apropiadas, la arquitectura cerebral no se forma de la manera prevista (Center on the Develo­ping Child at Harvard University, 2014). Expe­riencias relacionales perturbadoras reiteradas y perdurables en el tiempo (estrés tóxico) (Natio­nal Scientific Council on the Developing Child, 2005/2014) generan en el lactante una altera­ción de sus habilidades sociales (retraimiento o aislamiento relacional) que puede afectar el de­sarrollo de sus capacidades y de su salud men­tal (Viaux-Savelon et al., 2022; Tronick, 2007). Particularmente en poblaciones desfavorecidas, los factores de riesgo psicosocial tienen un im­pacto negativo en las familias e interfieren en la relación del bebé con sus padres, generando una condición más vulnerable para el desarrollo infantil (Sameroff et al., 1999).

La Organización Mundial de la Salud aler­ta que un tercio de los niños no logra realizar plenamente su potencial debido a factores de riesgo para el desarrollo en la primera infancia (0-3 años), y señala la necesidad de programas integrados de salud y desarrollo para esta eta­pa de la vida, especialmente en la atención de poblaciones de alto riesgo psicosocial (Organi­zación Mundial de la Salud, 2015).

El retraimiento del lactante es una señal de alarma que importa percibir tempranamente y no banalizar. Se encuentra en la clínica de las grandes categorías psicopatológicas de la pri­mera infancia, tales como: trastornos del apego, trastornos del espectro autista, depresión, sín­dromes postraumáticos, trastornos de ansiedad y retrasos del desarrollo (Guedeney et al., 2013). De no ser detectado oportunamente compro­mete el desarrollo emocional, social, cognitivo, motor y del lenguaje, así como la salud mental (Guedeney et al., 2016; Cheong et al., 2017; Milne et al., 2009; Guedeney et al., 2014). A pesar de su relevancia, el retraimiento suele pasar desa­percibido en la revisión pediátrica habitual (Bo­nifacino et al., 2014). Su instalación progresiva en la modalidad relacional del lactante hace que sus primeras expresiones sean de difícil detec­ción si no se cuenta con un instrumento espe­cífico para esta finalidad, como lo es la escala ADBB (Alarme Détresse Bébé) (Guedeney y Fermanian, 2001).

Trabajos realizados desde el año 2006 con la formación de profesionales en la escala ADBB amplían el uso de este instrumento reconocien­do su utilidad no solamente como herramienta de screening sino también para favorecer una concepción más integral del control de salud, con la detección precoz de retraimiento y la in­tervención durante la visita pediátrica (Bonifaci­no et al., 2014, 2011; Plevak et al., 2012).

Continuando la línea de estos trabajos pre­vios, para este estudio se amplió la formación sistematizada del impacto de las interacciones tempranas en el neurodesarrollo y en la salud psicoemocional, junto con la utilización de la es­cala ADBB y una guía de estrategias para pro­mover las habilidades sociales del lactante a un grupo de pediatras, médicos de familia y otros profesionales de un centro de salud de una zona de alta vulnerabilidad social. Esta formación se realizó desde una perspectiva interdisciplinaria y para su aplicación durante la práctica clínica del seguimiento pediátrico de un grupo de lactantes, aportando a la evaluación del desarrollo elemen­tos vinculados al desarrollo emocional y social.

El propósito del estudio fue ampliar la expe­riencia de formación al equipo del primer nivel y desarrollar estrategias para promover las ha­bilidades sociales del lactante durante el segui­miento pediátrico, con una perspectiva preven­tiva en el desarrollo y la salud mental infantil.

Objetivos

Objetivo general

Conocer la experiencia de la aplicación de la escala ADBB junto con una guía de estrategias para promover las habilidades sociales en un gru­po de lactantes con seguimiento pediátrico en un centro de salud de alta vulnerabilidad social.

Objetivos específicos

• Conocer la incidencia de retraimiento en un grupo de lactantes de ocho a 11 meses que asisten al control pediátrico en el centro de salud Misurraco (Montevideo, Uruguay) y su zona de influencia.
• Capacitar pediatras, médicos de familia y otros profesionales del primer nivel en el impacto de las interacciones tempranas en el neurodesa­rrollo y la escala ADBB, junto con estrategias para promover las habilidades sociales del lactante durante el seguimiento pediátrico.
• Promover las habilidades sociales de un grupo de lactantes que tienen seguimiento pediátri­co con los profesionales implicados en el es­tudio.
• Comparar retraimiento entre los lactantes que tienen seguimiento pediátrico con las estrate­gias propuestas y el grupo atendido en el con­trol pediátrico regular, sin aplicación de estas estrategias.

Método

Se realizó un estudio de tipo prospectivo, observacional y analítico, con una muestra por conveniencia de un centro de salud con aten­ción pediátrica de una zona de alta vulnerabili­dad social de la periferia de Montevideo durante los años 2016 y 2017.

Participantes

Según datos del centro de salud, en el perío­do en que se realizó este estudio se recibían para su atención alrededor de 500 recién na­cidos por año. Se tomó un grupo de lactantes por conveniencia con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Se incluyó en el estudio a todos los lactantes nacidos a término y sin patología perinatal cu­yos padres aceptaron participar, que tuvieron control pediátrico en el centro de salud entre los ocho y 11 meses durante los cuatro primeros meses del estudio (grupo 1), y los que tuvieron control pediátrico entre los dos y cinco meses con los profesionales del equipo investigador después de la formación propuesta (grupo 2). Se excluyó a los nacidos de embarazo múltiple. Se completó una ficha con datos personales y familiares de cada lactante.

De acuerdo con estándares éticos, los padres fueron invitados a participar, se les solicitó una autorización firmada para realizar el registro video filmado de los controles pediátricos pre­establecidos de cada lactante en función del grupo de pertenencia, y para su evaluación por expertos independientes y por el equipo investi­gador. Todos los lactantes que presentaran indi­cadores de retraimiento recibirían intervención. Personal de enfermería y conserjería del centro de salud colaboró voluntariamente en la filma­ción de las consultas pediátricas.

Se invitó a participar en forma voluntaria a todos los profesionales que asistían lactantes en el centro de salud y su zona de referencia. Participaron en la formación 22 profesionales, de los cuales siete continuaron hasta el final del estudio completando la aplicación de las estrategias para promover las habilidades so­ciales del lactante durante la práctica clínica, y conformaron el equipo de investigación (cuatro pediatras, una médica de familia, una nutricio­nista infantil y una enfermera del Plan Aduana, que realizaba el contacto con las familias para la continuidad del seguimiento pediátrico de los lactantes). Todos ellos tenían más de cinco años de experiencia en la profesión. Los restan­tes profesionales abandonaron sus funciones en el centro de salud a pocos meses de iniciado este estudio debido a situaciones de violencia acontecidas en la zona, que pusieron en riesgo la permanencia de la unidad asistencial (ver fi­gura 1 del anexo).

La formación fue realizada en base a una perspectiva interdisciplinaria que incluye con­tribuciones recientes de las neurociencias (Shonkoff et al., 2021; Boyce et al., 2021; Wor­thman et al., 2010; Fox et al., 2010), la teoría del apego (Shore, 2001) e intervenciones psi­codinámicas en la interacción padres-lactante (Stern, 1997). Tuvo lugar en el centro de salud y consistió en tres reuniones de cinco horas cada una con frecuencia semanal, y posterio­res talleres quincenales de dos horas, durante seis meses. Las temáticas desarrolladas fueron: 1) impacto de las interacciones tempranas en el desarrollo, 2) formación en escala ADBB, y 3) estrategias para promover las habilidades so­ciales del lactante durante el seguimiento pe­diátrico.

Tres pediatras de otro centro asistencial de salud pública que contaban con capacitación y experiencia previa en la escala ADBB recibieron formación complementaria en este instrumen­to, y actuaron como jueces independientes en la valoración de retraimiento de todos los lactan­tes participantes del estudio.

El trabajo fue dirigido por una profesional ca­pacitada por el Dr. Guedeney para el uso de la escala ADBB, que cuenta con su autorización para capacitar a otros profesionales, y fue coor­dinado en las unidades asistenciales por una pe­diatra del Equipo Técnico Asesor del Área Niñez de la red de atención primaria de salud pública.

Instrumento

La escala ADBB es un instrumento de fácil aplicación durante el control pediátrico, sin re­querir tiempo ni recursos extra. Es una guía de ocho ítems relacionados con la capacidad social del lactante a ser observados por el profesional durante la revisión pediátrica con la finalidad de detección precoz de signos de retraimiento re­lacional. La sumatoria de la codificación de los ítems arroja valores que indican disminución de la capacidad de interacción social (score total ≥ 5) o un comportamiento social óptimo (score total 0-4). La escala ADBB fue validada en Fran­cia en 2001 (Guedeney y Fermanian, 2001).

Las habilidades sociales de los lactantes fueron evaluadas en forma indirecta a través de la dismi­nución del retraimiento. Por definición, la ausen­cia de retraimiento indica la presencia de habi­lidades sociales (Guedeney y Fermanian, 2001).

Procedimiento

Este estudio contó con la aprobación del Co­mité de Ética de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República de Uruguay, la di­rección de la red de atención primaria de salud pública y del centro de salud donde fue llevado a cabo.

Los profesionales que realizaban control pe­diátrico hicieron el reclutamiento de los lactan­tes, informando a los padres y solicitando la fir­ma del consentimiento informado. Se realizó la filmación del control pediátrico de un total de 119 lactantes entre los dos y 11 meses de edad de acuerdo con el grupo de pertenencia. Duran­te los cuatro primeros meses del estudio fueron filmados por única vez 43 lactantes de ocho a 11 meses que asistían al control pediátrico regular en el centro de salud. Estas filmaciones fueron guardadas por la investigadora principal y en­viadas a los expertos independientes al final del estudio, junto con las filmaciones de los bebés del grupo de intervención a igual edad, para la evaluación con ADBB.

Una vez recolectadas las filmaciones de este grupo, tuvo lugar la capacitación de los pro­fesionales en horario laboral y en el centro de salud. Esta capacitación constó de tres compo­nentes y sus talleres asociados (tabla 1 del ane­xo).

Después de la formación de los profesiona­les en la escala ADBB (componente 2) fueron filmados 76 lactantes entre dos y cinco meses de edad (tiempo 1) que tenían seguimiento pe­diátrico con los cuatro pediatras y la médica de familia que continuaron participando hasta el final del estudio. Estas filmaciones fueron uti­lizadas en reuniones quincenales de los profe­sionales con la docente, en las que cada pro­fesional codificó a cada uno de los bebés con ADBB, fortaleciendo sus habilidades en el uso del instrumento e identificando casos de retrai­miento. Además, la entrenadora presentó una guía de estrategias para promover las habilida­des sociales del lactante en base a una interac­ción sensible del médico con el niño durante la revisión pediátrica (componente 3). Estas es­trategias fueron implementadas por seis meses, hasta que los lactantes tuvieron entre ocho y 11 meses de edad. Se trató de una intervención orientada, enfocada en una actitud más activa del profesional en la búsqueda de contacto con el lactante, estimulando sus reacciones y el des­pliegue de sus capacidades sociales en una inte­racción animada. Se propuso a los profesionales establecer la interacción con cada lactante en forma personalizada en base a los conocimien­tos adquiridos en los componentes 1 y 2, y a la guía de estrategias presentada. La aplicación de estas estrategias también estaba dirigida indirectamente a los padres, mostrando en la relación médico-paciente un modelo de inte­racción, de comunicación y de expresión de las emociones que favorecía el despliegue de las capacidades sociales del lactante y promovía en la práctica una estimulación saludable (Stern, 1997). Este abordaje está en sintonía con la pro­puesta de centrar la atención pediátrica en rela­ciones seguras, estables y enriquecedoras para amortiguar los efectos de la adversidad en el desarrollo infantil y generar resiliencia (Garner y Yogman, 2021), a la vez que toma en cuenta que la relación sostenida en el tiempo del médi­co que realiza el seguimiento pediátrico con la familia ubica a este profesional en una posición óptima para identificar preocupaciones e iniciar intervenciones en apoyo de la relación del lac­tante con sus padres (Garner y Yogman, 2021).

Recolección de datos

Se recolectaron en fichas predeterminadas datos de la población seleccionada que podrían considerarse confundentes en la presentación de retraimiento. Todos los lactantes participan­tes fueron evaluados con ADBB a través del ma­terial video filmado en las categorías de sin re­traimiento (score ADBB 0-4) y con retraimiento (score ADBB ≥ 5) en forma aleatoria y por al menos dos de tres expertos independientes que desconocían todo tipo de información y el gru­po de procedencia.

Los datos fueron analizados utilizando SPSS Statistics 24.1. Se utilizaron estadísticos descrip­tivos como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y media, y desviación es­tándar para las variables continuas. Se estudió la normalidad de las variables continuas.

Para el estudio de diferencias de variable con­tinuas entre grupos se utilizó test t de Student para muestra independientes. Para la asocia­ción entre variables se utilizó test chi cuadrado o exacto de Fisher. En todos los casos el umbral de significación estadística correspondió a un α = 0,05.

Resultados

De la población inicial de 76 lactantes del gru­po 2, 58 continuaron el seguimiento pediátrico hasta la segunda filmación y fueron incluidos en el estudio estadístico. La comparación de las características sociodemográficas entre ambos grupos no presentó diferencias estadísticamen­te significativas, permitiendo la comparación entre grupos (tabla 2 del anexo).

Análisis de jueces

En el grupo 1, integrado por los 43 lactantes atendidos en el control pediátrico regular y eva­luados una única vez, los jueces expertos en la es­cala ADBB registraron 53 % (23) de retraimiento.

En el grupo 2, integrado por los 58 lactantes en seguimiento pediátrico con el abordaje pro­puesto, los expertos detectaron 22 % (13) de re­traimiento entre los 2 y 5 meses de edad y 14 % (8) en la segunda filmación, entre los ocho y 11 meses (figura 2 del anexo). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en­tre ambas proporciones de presencia de retrai­miento dentro de este grupo (p = 0,248).

En la detección de retraimiento, la codifica­ción de los lactantes con ADBB por parte de los expertos independientes alcanzó en este estu­dio confiabilidades Kappa que oscilan entre 91 % y 97 %.

La comparación de retraimiento entre los lac­tantes del grupo 1 y el grupo 2 entre los 8 y 11 meses de edad muestra una diferencia estadís­ticamente significativa (p < 0,001) (figura 3 del anexo), que permite afirmar que los lactantes atendidos con el abordaje propuesto presen­tan menos retraimiento que los que asistían al control pediátrico regular. Es decir, que, según la definición de retraimiento, los lactantes del grupo 2 presentan más habilidades sociales que los del grupo 1.

Discusión

Los cimientos del desarrollo y de la salud mental se construyen temprano en la vida y en estrecha relación con las experiencias rela­cionales entre el lactante y sus padres (Natio­nal Scientific Council on the Developing Child, 2005/2014). El lactante busca naturalmente la relación a través de balbuceos, gestos y expre­siones faciales. La ausencia de respuesta o res­puestas poco sensibles del adulto reiteradas y sostenidas en el tiempo perturban al lactante y generan una alteración en su capacidad social (retraimiento) (Viaux-Savelon et al., 2022), con consecuencias en el desarrollo y la salud mental (Spitz, 1945; National Scientific Council on the Developing Child, 2020; Guedeney et al., 2013).

Lactantes con retraimiento a los seis meses de edad presentaron problemas sociales, cogniti­vos y dificultades en la adquisición del lenguaje a los tres años (Milne at al., 2008), mientras que otros con retraimiento al año de edad presen­taron dificultades en la regulación emocional a los tres años y a trastornos de comportamiento a los cinco años (Guedeney et al., 2016). Si no se efectúan las intervenciones oportunas, el re­traimiento del lactante tiende a mantenerse o a empeorar sin revertir espontáneamente (Bonifa­cino et al., 2014) e interfiriendo en el desarrollo infantil saludable.

Este estudio jerarquiza la detección de retrai­miento como indicador de riesgo de desviacio­nes en el desarrollo y la salud mental infantil, y presenta una guía de estrategias para promover las habilidades sociales del lactante durante los controles pediátricos de rutina.

La detección de retraimiento de los lactantes de este estudio fue realizada por expertos inde­pendientes con la aplicación de un instrumento validado internacionalmente y utilizado desde hace varios años (escala ADBB) (Guedeney y Fermanian, 2001). Las habilidades sociales, en cambio, fueron evaluadas en forma indirecta y en contraposición a la detección de retraimien­to, dado que, por definición, la disminución del retraimiento implica que el lactante presenta mayor capacidad social (Guedeney y Ferma­nian, 2001).

En cuanto a los resultados obtenidos, el grupo de seguimiento pediátrico con el abordaje pro­puesto no muestra una diferencia estadística­mente significativa de retraimiento entre los dos tiempos de evaluación. Sin embargo, dado que algunos lactantes que presentaban retraimiento entre los dos y cinco meses (T1) ya no lo tienen entre los ocho y 11 meses de edad (T2), es posi­ble observar un beneficio clínico. Un aspecto a considerar es que varios lactantes de este grupo acudían desde recién nacidos al control pediá­trico con los profesionales de nuestro equipo, quienes aplicaban sus nuevas estrategias des­de antes de la primera evaluación con ADBB, la cual se realizó a partir de los dos meses de edad, de acuerdo a la validación de este instru­mento. Esta situación pudo haber incidido en que el retraimiento detectado en T1 sea signifi­cativamente menor al observado en un estudio longitudinal previo de un grupo de lactantes de contexto de riesgo psicosocial con similar ran­go de edad.

Es relevante en este grupo que el retraimiento no aumenta en T2, como sería de esperar en las poblaciones de vulnerabilidad social, debido a la persistencia de la influencia negativa del con­texto, que sigue actuando en el desarrollo del lactante y sus familias. En poblaciones de mayor riesgo psicosocial se detectó un mayor índice de retraimiento (Guedeney et al., 2013). Sin embar­go, en nuestro grupo de lactantes atendidos con el abordaje propuesto, el retraimiento detecta­do en T2 se encuentra próximo a los resultados de investigaciones internacionales realizadas con lactantes de menor riesgo psicosocial (Gue­deney et al., 2013).

En relación con el grupo que asistía a la visita pediátrica regular y fue evaluado por única vez (grupo 1), el estudio de las variables que podían incidir en los resultados de retraimiento mostró una presentación homogénea en relación con el grupo de seguimiento pediátrico con el aborda­je propuesto, lo que permitió hacer la compara­ción de retraimiento entre ambos grupos. Esta comparación mostró una diferencia estadísti­camente significativa que permite afirmar que los lactantes atendidos por los profesionales de nuestro equipo presentaron menos retraimiento que los del grupo 1.

Dado que los lactantes participantes de este estudio no presentaban patología orgánica que justificara dificultades en la interacción social, es posible considerar que el retraimiento tenía ori­gen en causas relacionales que remitían a altera­ciones en la interacción con sus padres. Desde esta perspectiva, se podría asociar la diferencia de retraimiento entre los lactantes del grupo 1 y 2, así como la disminución del retraimiento en T2 del grupo de seguimiento, como efecto de las estrategias implementadas para promover las habilidades sociales del lactante durante los controles pediátricos. De acuerdo con Brazel­ton (1994), consideramos que ser testigo de la interacción sensible del profesional con el lac­tante durante la revisión pediátrica genera un beneficio indirecto en los padres, en tanto les permite descubrir nuevas capacidades del niño e integrar nuevos recursos para la interacción, con la actitud del médico como referencia. Estos mecanismos relacionales son recursos ampliamente utilizados en intervenciones psi­codinámicas en la interacción padres-lactante (Stern, 1997).

En la misma línea, perspectivas actuales (Gar­ner y Yogman, 2021; Shah et al., 2011) destacan la importancia de un abordaje relacional en la atención pediátrica del primer nivel para optimi­zar el desarrollo socioemocional temprano. En este contexto, la sensibilidad del profesional en la interacción con el lactante durante los con­troles pediátricos de rutina se presenta como un elemento esencial para facilitar el vínculo emocional entre el lactante y sus padres (Kee­fer et al., 2009). Compartiendo esta perspectiva, nuestro estudio se ubica en la línea de las reco­mendaciones y guías de la Academia Americana de Pediatría (AAP) (2009) y la World Associa­tion for Infant Mental Health (WAIMH) (Puura et al., 2018) en referencia a proporcionar recursos a los pediatras y a otros profesionales de la salud del primer nivel para promover un abordaje pre­ventivo en salud mental infantil.

Consideramos que nuestra experiencia po­dría ser una contribución para la práctica clíni­ca pediátrica y el sistema de salud al permitir programar estrategias de detección de riesgo e intervención durante el seguimiento regular del lactante, con una visión integral de la salud, complementando la Guía del desarrollo del Mi­nisterio de Salud Pública (2019).

Podría ser beneficioso a futuro realizar un estu­dio experimental con profesionales ya formados en el uso de ADBB para hacer un seguimiento a más largo plazo de las estrategias planteadas en este trabajo.

Debe tenerse en cuenta que, a pocos meses del inicio de este estudio, un importante episodio de violencia social acontecido en el barrio llevó a la mayoría de los profesionales del centro de salud a desvincularse de sus funciones y, por lo tanto, del proyecto en curso. Debido a esta situación no fue posible continuar el seguimiento del gru­po de lactantes evaluado una única vez como había sido previsto originalmente. No obstante, se cumplió el objetivo de formación de la totali­dad de los profesionales en los componentes 1 y 2 del programa propuesto.

Una limitación de este estudio es la disminu­ción de lactantes en la segunda evaluación del grupo de seguimiento debido a cambios de do­micilio y ausentismo a los controles pediátricos coordinados a pesar de la intervención del Plan Aduana.

Son fortalezas de este trabajo la continuación de una línea de investigación que se viene de­sarrollando desde 2006, el haber podido reali­zar este estudio en una población de lactantes de un medio considerado como vulnerable y en el contexto de la práctica clínica cotidiana de un centro de salud pública del primer nivel, y la evaluación de retraimiento de todos los lactan­tes por al menos dos de tres expertos indepen­dientes.

Conclusión

La aplicación de la escala ADBB, junto con es­trategias para promover las habilidades sociales del lactante durante el seguimiento pediátrico, podría favorecer una perspectiva más integral y preventiva del control de salud, incidiendo en el cuidado del desarrollo y la salud mental infantil desde el primer nivel de atención.

Reconocimientos

Agradecemos la confianza de las autoridades de la RAP y de la dirección del centro de salud Misurraco Dr. Julio Braida y Lic. Mariángeles Troisi, la colaboración del Centro de Salud de la Costa y de las pediatras Andrea Plevak, Karla Larroca y Virginia Flores en su actuación como jueces independientes, y las contribuciones de la Dra. Anaulina Silveira en análisis de datos. Ex­tendemos un especial agradecimiento a la parti­cipación de los lactantes y sus padres. El artículo original se puede descargar en

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492023000301218

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