Introducción

La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP, por sus siglas en inglés) fue desarrollada por Otto F. Kernberg (1975, 1980, 1987) y es una de las psicote­rapias con eficacia demostrada para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (Clarkin et al., 2007; Levy et al. 2006, Doering et al., 2010). Se trata de una psicoterapia de orientación psicoanalítica, basada en la teoría de las relaciones de objeto, que tiene como obje­tivo ayudar a los pacientes a integrar los aspectos de su mundo interno para que puedan experimentar tanto a los otros como a ellos mismos de una manera coheren­te y equilibrada (Yeomans et al., 2015). Para ello, se basa en la idea de que en la relación entre paciente y terapeu­ta “saldrán a relucir partes de las relaciones tempranas interiorizadas” (Doering, 2014).

Tal y como explican Yeomans et al. (2015), estas re­laciones, llamadas relaciones de objeto internalizadas, “son los bloques de construcción de las estructuras psico­lógicas y sirven de organizadores de la motivación y la conducta. Estos bloques de construcción son unidades compuestas de una representación del sí mismo y de una representación de otro, unidos por un afecto re­lacionado o representando un impulso” (págs. 3-4, la traducción es mía). Estas unidades, esquematizadas en la figura 1, son lo que, en TFP, llamamos díadas. Estas representaciones no están basadas en la realidad, sino en una experiencia que ha tenido lugar en un momento específico de la primera infancia y que han sido carga­das por un afecto intenso. Las díadas serán el vehículo por el que se expresarán los conflictos intrapsíquicos.

Una psicoterapia específica para adolescentes

Las aportaciones de Paulina Kernberg y colabora­dores (2001) sobre la concepción del trastorno límite de la personalidad (TLP) en la infancia nos ayudan en el diagnóstico de aquellos niños que presentan múlti­ples síntomas neuróticos y conductuales que, en vez de ser transitorios y, por tanto, evolutivamente normales, persisten en el tiempo. Aunque según Bernstein et al. (1966), en el 43 % de estos niños no persiste esta pro­blemática en la adolescencia, tenemos suficientes indi­cios para afirmar que las raíces del TLP se encuentran ya en la infancia (Kernberg et al., 2001; Palacio, 2007; Icart, 2012). Debido a los cambios neurobiológicos y neuronales que se dan en la adolescencia y a los re­tos del propio momento evolutivo (Normandin et. al, 2015), donde el de la construcción de la identidad tiene una importancia crucial (Icart, 2012), esta fase del de­sarrollo tiene especial interés en el tratamiento del TLP. La mayoría de adolescentes lograrán superar esta fase sin muchos problemas, pero sabemos que entre el 3 y el 5 % acabarán desarrollando un trastorno de la perso­nalidad (Normandin et. al, 2015).

Por este motivo, el grupo del Personality Disorders Institute de Nueva York, representado por Otto Ker­nberg y Alan Weiner y el de la Universidad Laval del Québec, representado por Lina Normandin y Karin Ensik, han estado trabajando en los últimos años en adaptar su modelo de diagnóstico y tratamiento de adultos a los adolescentes con TLP (Normandin et al., 2014). La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para Adolescentes (TFP-A) tiene muchas similitudes pero también diferencias importantes respecto la diri­gida a los adultos. Las similitudes importantes tienen que ver con el manejo de la transferencia y la contra­transferencia, así como la interpretación de ambas. De hecho, ésta constituye una técnica fundamental para facilitar la consolidación de la identidad, ya que supone integrar relaciones tempranas que han quedado interio­rizadas de manera disociada: por una parte, vivencias que han quedado idealizadas; por otra parte, experien­cias amenazantes. De esta manera, se consigue una ex­periencia coherente, realista y estable de uno mismo y de los otros, que, a la vez, está asociada con una mejor regulación de las emociones y unas buenas relaciones interpersonales.

Las diferencias son múltiples a nivel de encuadre terapéutico, tácticas y técnicas y éstas son sobre todo debidas a los retos de los complejos procesos de trans­ferencia y contratransferencia de los adolescentes, a su material primitivo y a sus cambios evolutivos, y a la naturaleza de la relación terapéutica en relación a la presencia de los padres.

La necesaria presencia de los padres

Razones legales

Gran parte de los Estados Unidos y muchos otros países tienen leyes que autorizan específicamente a los adolescentes (desde los 14 a los 16, depende de dón­de) a consentir el cuidado a la salud mental, incluyendo la psicoterapia (1). El consentimiento paterno es obli­gatorio en menores de 14 años. De todas maneras, el derecho del adolescente a dar el consentimiento a un tratamiento no invalida la autoridad de los padres y su responsabilidad hasta que los hijos sean mayores de edad. Los padres son, legalmente, los principales tomado­res de decisiones para sus hijos y necesitan estar implica­dos en las decisiones que conciernen al bienestar de los adolescentes. Necesitan que, de alguna manera, estén involucrados en el tratamiento.

En TFP-A, por tanto, no sólo hay que hacer una de­volución al paciente sobre sus dificultades y sobre la indicación del tratamiento, sino también a los padres. Según Valenciano et. al (2015), “nuestro objetivo prin­cipal es hacernos entender lo mejor posible y facilitar un clima de colaboración por su parte en la medida de lo posible”. Una manera que estos autores proponen es la de animar a los padres a buscar ejemplos para com­prender cómo la personalidad patológica del paciente es la principal causante de su malestar y de las dificul­tades que ellos observan; además de hablarles de su pa­tología, hay que poder transmitirles las consecuencias que ésta puede comportar, sobre todo si no se inicia el tratamiento.

Principio de realidad

La TFP es un tratamiento que puede generar im­portantes beneficios a medio y largo plazo (Doering, 2014), pero que implica un gran esfuerzo también para los padres, que deben organizarse para traer al paciente dos veces por semana y que tienen que tolerar que los cambios se vayan a ir dando lentamente. Para proteger el tratamiento, es necesario, en el caso de los adoles­centes, acordar también unas responsabilidades, que formarán parte del contrato terapéutico, del que habla­remos más adelante.

El principio de realidad tiene que ver con cuestio­nes como ¿quién traerá al adolescente? ¿Quién pagará la terapia? ¿Quién informará al terapeuta de las crisis o las actuaciones que se den durante la semana que pue­dan suponer una amenaza para el tratamiento? ¿Quién proveerá de información clave para la comprensión del adolescente? A causa de las particularidades neurobio­lógicas en esta etapa del desarrollo (Normandin et al., 2014), los adolescentes están particularmente en riesgo de actuar impulsivamente y esto puede interferir en su asistencia a las sesiones. Por lo tanto, es fundamental que haya alguien, como los padres, que pueda asegu­rarse de que asistirá a las sesiones o de que, al menos, supervisen su conducta.

Por ejemplo, William, de 13 años, agredió a otro chi­co en la cara porque éste le tocó en el brazo para indi­carle que quería que le devolviese la goma de borrar. En principio, todo el mundo sabe que William monta en cólera si alguien intenta tocarle. La escuela se ha ido preocupando cada vez más porque esto ha pasado ya varias veces y han amenazado con expulsarle. Han pedido una valoración psiquiátrica con la idea de que necesita ser ingresado y tratado. La madre es reacia a revelar la intención de la escuela, porque considera que no es culpa de William, ya que todo el mundo debería saber y respetar que no tolera que le toquen. Explica que ella misma tuvo que aceptar no tocarle desde que era un bebé, porque lloraba o se enfadaba. Un chico con una historia de hipersensibilidad y explosividad como William nunca ha aprendido a autorregular­se cuando se frustra; siempre ha percibido el mundo como amenazante. Por lo tanto, no es el hecho de que lo hayan tocado en la mano lo que causó su explosión, sino el de haber anticipado los reproches o ataques de sus compañeros por haberle quitado la goma en clase, y cómo la proyección está depositada en el otro. Es importante que los padres sepan que este tipo de inci­dente tiene que ser comunicado al terapeuta para que éste lo pueda trabajar con el paciente. Entonces, el te­rapeuta puede dirigirse al hecho de que el chico se cree con derecho a pensar que es razonable esperar a no ser tocado nunca, y explorar los aspectos paranoides subyacentes de que el otro quiere atacarlo.

Gran dependencia, falta de autonomía y vulnerabi­lidad a la presión de los padres

Como bien dicen Icart y Freixas (2013, pág. 137), la adolescencia “es la etapa en la cual el niño ha de superar la dependencia familiar, dejar atrás los aspectos infanti­les y pasar a la dominancia del grupo juvenil. (…) Es una etapa difícil y la crisis se puede vivir de maneras muy diferentes según el grado de indiferenciación padres-hijo que aún perdure”. Los mismos autores citan a Ker­nberg (1987) cuando éste señala que “al ser los padres los que sufren o padecen el conflicto que tiene su hijo, son, por un lado, los que acompañan al adolescente al tratamiento y al mismo tiempo los que pueden, en cier­tos momentos difíciles, poner trabas a seguir el proceso terapéutico por el dolor que les representa enfrentarse a las ansiedades de la separación” (Icart y Freixas, 2013, pág. 137). Por tanto, es importante tener una aprecia­ción de las presiones que los padres pueden ejercer so­bre un adolescente y que pueden poner el tratamiento en riesgo para poder establecer medidas que permitan protegerlo.

Durante la fase media del tratamiento, Ana, una ado­lescente diagnosticada de TLP con importantes inten­tos autolíticos, empieza a presionar al terapeuta para que la ingrese en un Hospital de Día. Aunque su sin­tomatología está mejorando significativamente y se ha establecido una dinámica terapéutica adecuada, amena­za al terapeuta con autolesionarse y éste contiene todas estas proyecciones, intentando ayudarla a observar y a tomar conciencia de esta conducta. En una de las se­siones, Ana exclama: “no quiero vivir más, estoy harta de todo, he intentado pedir ayuda y nadie me escucha, ni mis padres ni mis profesores”. Es evidente que aquí omite hablar del terapeuta, pero la queja va claramente dirigida a él; es el terapeuta el que no actúa como ella quisiera, y ella no puede tolerarlo. El hecho de que la paciente no logre controlar al terapeuta intensifica la presión de ésta hacia los padres, hasta el punto de que éstos acaban actuando. Recurren entonces a un hospi­tal privado en el que podrá tender un acceso privile­giado en caso de que tenga que ingresar por intentos autolíticos y, de esta manera, no tengan que esperar. Se requiere aquí la necesidad de trabajar con los padres para ayudarlos a entender sus ansiedades respecto la vi­vencia de no poder controlar la conducta de la paciente, y de dejarse asustar por sus amenazas. Sin la complici­dad de los padres para contener esta situación, se hace imposible mantener el tratamiento, por el peligro im­portante de que los padres actúen, interrumpiéndolo.

Durante un tratamiento tan largo, es habitual que los padres intenten modificar el encuadre; es fundamental transmitirles que pueden llamar al terapeuta y hablar con él antes de tomar una decisión delante de las difi­cultades. De esta manera, se puede contener a los pa­dres y ayudarlos a no actuar.

La carta de la manipulación es la única que ofrece Ana a sus padres; lo que el terapeuta debe hacer es ayudarla a tener más cartas. Manipulando a los otros, refuerza la vivencia de que no la quieren, sino que la temen, y eso también le da una sensación de poder y satisfacción. Al abordar el tema con ella, después de la visita con los padres y la coordinación con el centro, se evidencia que hay una lucha de poder. Se logra trabajar con los padres y entienden la importancia de preservar el espacio terapéutico. Al comprobar que los padres han cambiado de opinión y dejan de asistir al centro privado, Ana vuelve a hacer atracones, se provoca el vómito y se infringe cortes superficiales. El terapeuta ha restablecido el contacto con la realidad, nota que la paciente está enfadada con él y que está intentando atacarle (mediante sus propios ataques hacia sí misma) y focaliza la sesión en esta dinámica. Sin la intervención del terapeuta, Ana sólo hubiera tenido opción a seguir este desastroso plan y podría incluso llegar a pensar que éste tiene miedo de los padres y que no es capaz de enfrentarse a ellos. Un adolescente más resistente lo podría ver como si los padres tuvieran un poder omni­potente sobre el terapeuta, y la terapia estaría entonces condenada al fracaso.

Falta de colaboración

En algunos casos, los padres debilitan activamente el terapeuta, así como el adolescente, mediante su falta de consciencia o su insensibilidad, egoísmo o tendencia a la explotación. Los padres pueden contribuir activa­mente a las dificultades de los adolescentes, median­te la incomprensión de sus necesidades, la restricción inapropiada de su libertad, o reteniéndolos mientras descuidan a los hijos pequeños, o explotándolos por las demandas que deben pagar por una adicción a las drogas, por ejemplo.

En estos casos, el terapeuta tiene que valorar si es posible trabajar con la familia. Hay que clarificar qué es lo mínimo que se puede esperar de ellos, y resulta entonces fundamental involucrar a la red asistencial (a veces, a los servicios sociales). La mayoría del tiempo, habrá que ayudar al hijo a “separarse” de los padres (y viceversa) y confrontarlos con la propia sensación de que deberían “rescatar” a la familia.

En resumen, hay buenas razones por las que hay que integrar a los padres en el tratamiento y desarrollar es­trategias específicas para trabajar con o sin ellos.

Problemas técnicos

Si la implicación de los padres es obligatoria y nece­saria, ¿cuál es el impacto de su presencia en el espacio terapéutico?

Amenazas y retos para el tratamiento

Confidencialidad. Normalmente, el terapeuta tiene que crear un encuadre confidencial y privado que facilite el despliegue de díadas de relaciones de objeto primitivas en la reacción del adolescente respecto el terapeuta. A este proceso le llamamos transferencia. Estas díadas, al ser el vehículo para la expresión de conflictos intrap­síquicos, serán el foco del proceso interpretativo en TFP. No obstante, si este encuadre es percibido como siempre amenazado por la intrusión parental o por la divulgación del terapeuta, se introduce un nivel de sospecha en la mente del adolescente que impregna la transferencia. Por lo tanto, los esfuerzos del terapeuta van más destinados a resolver la intensa transferencia negativa desencadenada por la “realidad externa” que a los “conflictos intrapsíquicos”. Además, el adolescen­te podría percibirlo como un síntoma de infidelidad y traición y entonces reaccionar “llevándose por delante al terapeuta” en un ataque destructivo.

Neutralidad técnica. La TFP promueve el cambio reac­tivando las intensas experiencias internalizadas de uno mismo y de los otros para que el paciente pueda em­pezar a reflexionar sobre lo que está experimentando y conectar esta experiencia con representaciones internas que podrían no corresponder a la realidad externa o, en otras palabras, a lo que está ocurriendo ahora entre él y el terapeuta. El adolescente podrá entonces experimen­tar estas emociones tan intensas sólo si el terapeuta no toma partido. Si siente que el terapeuta prefiere el pun­to de vista de los padres respecto a la experiencia del paciente sobre su propio punto de vista, podría dejar de considerar todos los factores que tienen un impacto en sus pensamientos, emociones y conductas. Por otra parte, la neutralidad técnica tiene que ser implementa­da con un marco que también priorice hacer frente a las amenazas a la seguridad del paciente, así como a su desarrollo normal. Por lo tanto, son frecuentes las des­viaciones de la neutralidad planeadas y justificadas con el fin de hacer frente de manera contundente a tipos de acting out que podrían poner en riesgo al adolescente, a su desarrollo, a otros y al propio tratamiento.

Por ejemplo, para William, la perspectiva de ser ex­pulsado de la escuela podría tener graves consecuencias en su desarrollo si es el principio de un círculo vicioso de expulsión-readmisión. Ingresar en un hospital psi­quiátrico pondría en peligro la psicoterapia. Finalmen­te, la negación de la madre de la intensa agresión en­raizada en su mundo interno contribuye más al riesgo.

Más adelante, hablaremos de la neutralidad técnica como táctica específica de la TFP-A.

Interpretación transferencial y contratransferencia. La im­plicación de los padres hace que la existencia del mun­do externo esté constantemente presente, y entonces incrementa el riesgo de sesgo en la comprensión y la interpretación del mundo intrapsíquico del adolescen­te. De hecho, la interferencia de los padres es común en el encuadre terapéutico, y supone todo un reto para la tolerancia del terapeuta. Las reuniones con ellos des­encadenan fantasías en la mente del terapeuta, que in­terfieren con el interjuego de identificaciones con las proyecciones del adolescente y los padres que éste ha fantaseado. El acting out, una característica de la etapa evolutiva del adolescente y más evidente en la patolo­gía límite, se manifiesta frecuentemente en la relación terapéutica y desafía al terapeuta a nivel contratransfe­rencial. Como veremos más adelante, la colaboración de los padres será aquí necesaria.

La des-idealización de los padres y de la autoridad, otra característica en el adolescente, también se mani­fiesta en la relación terapéutica cuestionando la habili­dad y las afirmaciones del terapeuta. El juego de con­trol sobre los límites del encuadre no acaba nunca.

Por ejemplo, Marta, una adolescente con patología límite con importantes aspectos narcisistas necesitaba sistemáticamente despreciar las intervenciones del te­rapeuta, diciéndole cosas como “sí, ya lo sé, no hace falta que tú me lo digas”, haciéndole sentir que, por mucho que éste se esforzara, nunca podía decirle nada útil, anulándolo por completo. Analizar la intensa con­tratransferencia del terapeuta permitió entender que detrás de los ataques, que también utilizaba con los padres, había un miedo insoportable a la dependencia, por el que necesitaba defenderse.

¿Qué hacer y cómo?

¿Cómo negociar la presencia de los padres para ga­rantizar que la TFP-A permanezca como un tratamien­to individual y que la actividad mental del terapeuta esté primordialmente focalizada en el mundo interno del adolescente y en los retos del desarrollo? Parte de la respuesta reside en la manera en cómo el terapeu­ta negocie un contrato terapéutico con los padres y el adolescente (antes del inicio del tratamiento) donde las desviaciones obligatorias sean discutidas y acordadas. Por otra parte, esto vendrá determinado por la manera en que el terapeuta use tácticas específicas para proteger el marco del tratamiento, técnicas específicas para vol­ver a la neutralidad y estrategias específicas para resolver las reacciones paranoides que sigan a las interferencias, intrusiones y ataques parentales. A partir de aquí, pode­mos establecer los siguientes principios generales.

Principios generales

En primer lugar, tenemos que tener presente que los padres son colaboradores, no nuestros pacientes. Esta colaboración con ellos está estructurada alrededor de su deseo genuino y la responsabilidad parental para ayudar al adolescente y sobre el conocimiento de su autoridad, límites, tendencias para interferir o repetir experiencias traumáticas a través del paciente.

Los padres deberían estar implicados tan poco como sea posible y sólo cuando sea necesario, y especialmen­te cuanto haya un acting out que pueda ser lesivo para el adolescente o para su desarrollo, para otros o para el propio tratamiento. Por ejemplo, habrá que estar espe­cialmente atento ante el riesgo de mentira, u omisión, o de estar actuando dinámicas disfuncionales en casa que el terapeuta desconoce.

Como hemos ido viendo, la TFP-A es un tratamiento individual dirigido a facilitar el despliegue de relaciones de objeto primitivas en la transferencia. Todos tienen que estar de acuerdo en la comprensión del problema del adolescente: la noción de que el TLP es una huida hacia la acción como una defensa para protegerse de conflictos internos, así como una expresión de falta de introspección, de la capacidad para mentalizar o tolerar afectos intensos.

En un nivel contratransferencial, es importante no perder de vista que los padres lo hacen lo mejor que pueden bajo unas circunstancias concretas y que ningu­no (o muy pocos) quiere dañar a sus hijos.

Tácticas específicas

Estableciendo un contrato terapéutico. En TFP, creamos un marco de tratamiento que lo hace seguro para reactivar experiencias inconscientes y prevenir la explosión de afectos intensos que abrumen la comunicación. El con­trato terapéutico “sirve para garantizar, en el ámbito del tratamiento, que la terapia tenga lugar de forma regular y que el paciente pueda participar activamente en ella” (Doering, 2014). En él, se regulan medidas de protec­ción de las amenazas que, por la patología de la pacien­te, puedan poner el peligro el tratamiento. La fase de valoración da al terapeuta una apreciación de lo que serán las amenazas al tratamiento y un contrato es el conjunto menos restrictivo de condiciones necesarias para asegurar un entorno en el que el proceso psico­terapéutico se despliegue. Las amenazas potenciales al tratamiento son desde conductas graves autodestructi­vas y con intención suicida a otras más indirectas, como un adolescente que enfurece a uno de los padres para que empiece a dudar en tener que continuar con el tra­tamiento. Las resistencias pueden consistir en conduc­tas del paciente que generen situaciones externas que pongan en peligro la terapia. En TFP-A, el contrato se estructura en tres componentes: la autoridad y las responsabilidades de los padres, la autoridad y las res­ponsabilidades del terapeuta y las responsabilidades y el “poder” del adolescente.

Contrato con los padres. La responsabilidad tiene que ser vista como el compromiso de varias funciones. En primer lugar, deben traer al adolescente a las sesiones cuando éste es demasiado joven para venir solo. Ade­más, pueden recordarle la sesión, facilitar que llegue cuando ya pueda hacerlo de manera autónoma y apo­yar su participación en la terapia. Si el adolescente no quiere venir con los padres, éstos pueden establecer un contrato con él donde queden claras las consecuencias si no acude.

Cuando el adolescente no quiere venir, los padres de­ben traerlo igualmente. El terapeuta ya se encargará de trabajar las resistencias del adolescente en la transfe­rencia, dentro del despacho, pero es obligación de los padres hacerse cargo de la situación fuera de él y que llegue a la sala de espera.

En el caso de que se trate de un tratamiento privado, los padres deberán hacerse cargo del pago puntual de las facturas según las condiciones acordadas con el te­rapeuta.

El adolescente se encuentra en la encrucijada entre aspectos infantiles, que debe ir abandonando, y la ad­quisición de capacidades adultas. Sabemos que es fun­damental que los padres potencien los aspectos adul­tos en detraimiento de los infantiles, pero dada la gran impulsividad de este tipo de pacientes, es necesario un acompañamiento que garantice las condiciones míni­mas para el tratamiento.

Éstas serían, pues, las condiciones mínimas, pero de­pendiendo del caso, es necesario acordar algunas más. En el caso de Ana, veremos cómo se gestionaron las amenazas e intentos autolíticos con los padres.

Contrato con el adolescente. Se consideran amenazas para el tratamiento los pensamientos e impulsos suicidas, conductas autolesivas, consumo de drogas y beneficios secundarios, por lo que deben constar en el contrato. También establecer las condiciones del encuadre, como la frecuencia (dos veces por semana), la asociación libre y la priorización de temas (en el caso de que rompa el contrato, debe empezar por aquí la sesión, por ejemplo).

El terapeuta se compromete a mantener la confi­dencialidad, y es fundamental que le comunique al adolescente cuál será su disponibilidad, y que su res­ponsabilidad es siempre la de ayudarlo a entenderse mejor para que pueda tomar decisiones de la manera más beneficiosa para él, de manera que comprenda qué puede esperar de éste (Valenciano et al., 2015).

En el caso de Ana, durante la realización del contrato terapéutico, se observó su incapacidad para parar las conductas autolesivas, que iban en aumento, por lo que se la derivó a urgencias para valorar ingreso en unidad de contención psiquiátrica. Era evidente que no se da­ban las condiciones para iniciar un tratamiento psico­terapéutico. Quedó ingresada durante tres semanas, y se le dio el alta una vez reducida la situación de riesgo. Una vez regresó al Servicio, se dedicaron varias sesio­nes a discutir el contrato. Para la realización de la tera­pia, Ana se comprometió a no realizar ninguna acción autolesiva, en la que se incluyeron cortes, inducción al vómito y absentismo escolar. En el caso de que sintiera la necesidad de hacerse daño, se comprometió a ha­blarlo con sus padres y acudir a urgencias en caso de no poder ser contenida. A las pocas sesiones, hubo que añadir no tener relaciones sexuales sin protección, ya que éste fue un riesgo que apareció una vez empezado el tratamiento.

Durante la primera fase del tratamiento, los actos au­tolíticos son utilizados por Ana al servicio de la díada en la que ella es una niña abandonada que quiere captar la atención del terapeuta mediante la preocupación del otro. En un momento determinado, llega a cortarse en el baño de la consulta, justo antes de la sesión. Dado que estas actuaciones están siendo cada vez más gra­ves, desde el marco del contrato, se deriva la paciente a urgencias para valorar otro ingreso. Después de tres horas en la sala de espera del hospital, la paciente pidió a su madre volver a casa.

Este asunto se trató con los padres, también desde el marco del contrato, para ayudarlos a contener estas situaciones y no actuar. El hecho de llevarla a urgencias ante la más mínima amenaza hizo que se desactivaran estas actuaciones, eliminándolas por completo.

Para que el contrato ayude a contener estas situacio­nes es indispensable que los padres comprendan la pa­tología de la paciente. El hecho de que pudieran com­prender cómo Ana utilizaba las conductas autolíticas para movilizarlos y provocar una respuesta concreta, les ayudó a no dejarse llevar por las proyecciones de la chica y dar una respuesta adecuada, contenedora, sin potenciar estos aspectos manipuladores. El hecho de que los padres, siguiendo las condiciones del contrato, la llevaran a urgencias y toleraran la espera con ella la ayudó a contenerse. Al comprobar que esta estrategia no le daba el resultado esperado, pudo tomar conscien­cia de este aspecto suyo y buscar vías de comunicación más adaptativas. Éste fue un bloqueo muy efectivo de la ganancia secundaria de la paciente, que en este caso, era la de controlar y manipular a sus padres a su antojo. De esta manera, también el terapeuta queda liberado del poder de la díada y mantenerse en su rol de neutra­lidad técnica, del que hablaremos a continuación.

Desviaciones de la neutralidad técnica. El objetivo de las desviaciones intencionadas de la neutralidad técnica es el de proteger el tratamiento y el paciente de sus pro­pios acting out, ya que los aspectos habituales de apoyo (el marco terapéutico, la actitud del terapeuta, etc.) no siempre pueden sostenerlos suficientemente y acaba re­sultando imprescindible introducir parámetros estruc­turales para controlar estas amenazas (Yeomans et al., 2015, págs. 170-171). Las desviaciones de la neutralidad técnica, por lo tanto, son inevitables en el trabajo con el adolescente. No obstante, habitualmente son seguidas de intentos infructuosos del terapeuta para resolverlas mediante la clarificación, la confrontación y la interpre­tación de sus acting out o amenazas para el tratamiento. Por otra parte, un terapeuta es neutral siempre que sus intervenciones se den en un marco que favorezca el desarrollo y el bienestar del adolescente.

Por ejemplo, un terapeuta del grupo de Quebec tuvo que desviarse de la neutralidad cuando una ado­lescente de 18 años quiso dejar Texas para vivir con un hombre de 50 años que había conocido reciente­mente en Internet y con el que practicaba cybersexo: “tuve que enfatizar el peligro de que quedaras con un hombre que no estaba preparado para venir a cono­certe y ser presentado a tus amigos, los cuales siem­pre confías en su juicio. Fue necesario hablar con tus padres, que no sabían que tenían derecho a decirte que no querían que te fueras, aunque ahora seas una adulta. Era necesario avisarte sobre esto porque en ese momento te encontrabas con una actitud omni­potente y negligente sobre ti misma y sobre mí, y en el fondo necesitabas comprobar mi preocupación res­pecto a ti y a tu tratamiento”.

En el caso de Ana, después de un año de terapia, apareció una nueva situación de riesgo que requirió que el terapeuta abandonara la neutralidad técnica: la pa­ciente estaba volviendo a tener relaciones sexuales sin protección. En este caso, la urgencia viene dada no sólo por el peligro de quedarse embarazada sino de haber sido contagiada por alguna enfermedad de transmisión sexual. En terapeuta, abandonando la neutralidad, se pone en contacto, delante de la paciente, con el servicio público de salud sexual y le concierta una cita, con el compromiso de que la persona responsable le notifica­rá la asistencia. Paralelamente, habla con los padres ex­plicando los riesgos y orientándolos a que debe hacerse una analítica de sangre para comprobar si ha habido contagio. Tanto la derivación al servicio especializado de salud sexual como la analítica se convierten en con­diciones indispensables para proseguir el tratamiento. La adolescente pudo verbalizar haberse sentido con­tenida y protegida tanto por el terapeuta como por los padres, y tuvo la experiencia de la terapia como un es­pacio seguro y sólido en el que confiar. Una vez resuelta la situación, el terapeuta pudo recuperar de nuevo la neutralidad técnica. Este último paso es imprescindible, ya que en TFP no basta con poner un límite. Recupe­rar la neutralidad técnica tiene que permitir la posterior interpretación de por qué el paciente ha forzado al te­rapeuta a desviarse. En este caso, por ejemplo, hubo que trabajar con la paciente en la comprensión de la díada en la que el terapeuta era un padre controlador y punitivo y ella una niña sometida, y examinar minucio­samente las reacciones de ésta a la situación generada.

Estrategias específicas

Confrontar la culpa de los padres. Los padres que con­sultan por sus hijos, especialmente cuando están im­plicadas graves dificultades relacionales y acting out, a menudo han estado usando el sistema de salud mental durante un tiempo considerable y han estado confron­tados con la culpa, el juicio o la reprobación. Como resultado, suelen llegar con la sensación de que quieren aclarar que no pueden o no van a tolerar más sentirse culpables. Este contexto puede contribuir a que ata­quen o culpen al terapeuta o que se resistan a colaborar. A menos que estos ataques sean confrontados y expli­cados como que están motivados por su propio miedo de que el tratamiento acabe resultado inevitablemente una repetición de experiencias previas de sentirse cul­pabilizados por los servicios proveedores, ningún tra­tamiento será posible porque la proyección continuará fuera de éste y afectará la motivación de cualquiera para consultar. Desde nuestra experiencia, tal confrontación ha ayudado a los padres a aceptar, de hecho, que ellos han podido contribuir a las dificultades de sus hijos, mediante el trauma por el maltrato y el abandono a cau­sa de la enfermedad mental, el abuso de sustancias o la desorganización familiar.

Gestión de la contratransferencia. La literatura psicoana­lítica contemporánea considera la contratransferencia el conjunto de respuestas emocionales del terapeuta al paciente en cualquier momento (Auchincloss y Sam­berg, 2012). Como hemos visto, es habitual que los padres interfieran en el tratamiento, ya sea mediante intrusiones como incluso ataques, pudiendo generar en el terapeuta reacciones paranoides. El contrato tera­péutico acordado con los padres y el paciente ayuda al terapeuta a que pueda ser consciente de sus reacciones contratransferenciales (Yeomans et al., 2015, pág. 176), como hemos podido comprobar en las viñetas clínicas presentadas anteriormente.

Promover desarrollo. Es fundamental que el tratamiento contribuya a promover cuestiones de desarrollo normal, como reivindicar el propio poder y tomar decisiones, que se alíen con los aspectos adultos del adolescente. Por otra parte, hay que mantener el seguimiento de retos normales de la adolescencia, como escoger una carrera, la integración del amor y la intimidad en la sexualidad, separarse de los padres, etc. Al mismo tiempo, el tra­tamiento ayuda al paciente a resolver los movimientos de la disociación y la fragmentación hacia la consolida­ción de la intimidad, aceptando sus esfuerzos para que pueda responsabilizarse de sus propios pensamientos, sentimientos y acciones, para que puedan ser integrados.

Conclusiones

La psicoterapia focalizada en la transferencia es una de las psicoterapias con eficacia demostrada para el tra­tamiento del trastorno límite de la personalidad, y tie­ne como objetivo ayudar a los pacientes a integrar los aspectos de su mundo interno. Las raíces del TLP se encuentran ya en la infancia; entre el 3 y el 5 % de los adolescentes acabarán desarrollando un trastorno de la personalidad. La TFP-A constituye una técnica funda­mental para facilitar la consolidación de la identidad y conseguir una experiencia coherente, realista y estable de uno mismo y de los otros.

Los padres son, legalmente, los principales toma­dores de decisiones para sus hijos y necesitan que, de alguna manera, estén involucrados en el tratamiento. Es importante tener una apreciación de las presiones que los padres puede ejercer sobre el adolescente (y viceversa) y que puede poner el tratamiento en ries­go, ya que éstos pueden contribuir activamente a sus dificultades. De hecho, para protegerlo, es necesario acordar tanto con los adolescentes como con los pa­dres unas responsabilidades, que formarán parte del contrato terapéutico. En el contrato terapéutico se re­gulan medidas de protección de las amenazas que, por la patología de la paciente, puedan poner el peligro el tratamiento, y se estructura en tres componentes: la autoridad y las responsabilidades de los padres, la autoridad y las responsabilidades del terapeuta y las responsabilidades del adolescente.

El terapeuta tiene que crear un encuadre confidencial y privado que facilite el despliegue de díadas de relacio­nes de objeto primitivas en la reacción del adolescente respecto el terapeuta, que serán el foco del proceso in­terpretativo en TFP. Es frecuente que se den desviacio­nes de la neutralidad planeadas y justificadas con el fin de hacer frente de manera contundente a tipos de acting out que podrían poner en riesgo al adolescente, a su desarrollo, a otros y al propio tratamiento. Las desvia­ciones de la neutralidad técnica protegen el tratamiento y el paciente de sus propios acting out y son inevitables al trabajo con el adolescente.

Para que el tratamiento funcione es imprescindible confrontar la culpa de los padres para que puedan aceptar su contribución a las dificultades de sus hijos. Es habitual que los padres interfieran en el tratamiento, ya sea mediante intrusiones como incluso ataques, pu­diendo generar en el terapeuta reacciones paranoides. El contrato terapéutico acordado con los padres y el paciente ayuda al terapeuta a que pueda ser consciente de sus reacciones contratransferenciales.

El tratamiento debe contribuir a promover cuestio­nes de desarrollo normal, mantener el seguimiento de retos normales de la adolescencia, y a resolver los mo­vimientos de la disociación y la fragmentación hacia la integración.

Notas

(1) En España, éste es un concepto que da lugar a equívocos frecuentes, ya que a partir de los dieciséis años solo existe la “presunción de mayoría de edad, en la que el menor deviene titular del derecho a la infor­mación asistencial”, tal y como se contempla en el ar­tículo 9.3 de la Ley 41/2002 (De Lorenzo, 2015). No existe, por tanto, una mayoría de edad sanitaria, sino el derecho a realizar determinados actos “básicamente relacionados con los derechos de la personalidad, sin el consentimiento de su representante legal, siempre que sus condiciones de madurez se lo permitan” (De Loren­zo, 2015). La modificación operada por la ley 26/2015 matiza este hecho, ya que “los padres han de otorgar consentimiento por representación de su hijo menor de edad, aunque sea mayor de dieciséis años y aunque no se trate de una actuación de grave riesgo para la salud o la vida del menor”, si el facultativo considera que “no es capaz emocional ni intelectualmente de comprender el alcance de la intervención” (González, 2015).

Bibliografía

Auchincloss, E. L. y Samberg, E. (2012). Psychoa­nalytic terms and concepts. New Haven: Yale University Press.

Bernstein, D., Cohen, P., Skodal, A., Begirgamain, S. y Brooker, J. (1966). Childhood and antecedents of adolescent personality disorders. American Journal of Psychiatry, 153 (7), 907-913.

Clarkin, J., Levy, K., Lendenweger, M. y Kern­berg, O. (2007). Evaluating three treatments for bor­derline personality disorders: a multiwave study. Am J Psychiatry, 164(6): 922-928.

De Lorenzo, R. (2105). Mayoría de edad sanitaria en España: no existe. Redacción médica, 28/4/2015. Recupe­rado de: http://www.redaccionmedica.com/opinion/mayoria-de-edad-sanitaria-en-espana-no-existe-1713, el 22 de junio de 2016.

Doering, S. (2014). La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) del trastorno límite de la personali­dad. Psicopatol. salud ment., 24, 19-35.

Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C. et al. (2010). Transfe­rence-focused psychotherapy v. treatment by commu­nity psychotherapists for borderline personality disor­der: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 196(5), 389-395.

González, M. C. (2015). La (adecuada) limitación de la autonomía sanitaria del menor introducida por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del siste­ma de protección a la infància y la adolescencia. Centro de estudios de consumo, Universidad de Castilla la Mancha. Recuperado de: https://www.uclm.es/centro/cesco/serviciosSanitarios/pdf/Ley26_2015.pdf, el 6 de julio de 2016.

Icart, A. (2012). Trastornos límites de la personalidad en la adolescencia. Psicopatol. salud ment., 19, 35-44.

Icart, A. y Freixas, J. (2013). La familia. Comprensión dinámica e intervenciones terapéuticas. Barcelona: Herder.

Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and patholo­gical narcissism. New York: Aronson.

Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de la persona­lidad: estrategias psicoterapéuticas. México: El Manual Moderno.

Kernberg, O. (1980). Internal world and external reality: object relations theory applied. New York: Jason Aronson.

Kernberg, P., Weiner A. y Bardenstein, K. (2001). Trastornos de personalidad en niños y adolescentes. México: El Manual Moderno.

Levy, K., Meehan, K., Kelly, K., Reynoso, J., We­ber, M., Clarkin, J. y Kernberg, O. (2006). Chan­ge in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Consult Clin Psychol, 74: 1027-1040.

Normandin, L., Ensik, K. y Kernberg, O. (2014). TFP-A: una psicoterapia específica a la luz de la neuro­biología (1). Psicopatol. salud ment., 24, 37-44.

Normandin, L., Ensik, K. y Kernberg, O. (2015). TFP-A: una psicoterapia específica a la luz de la neuro­biología (2). Psicopatol. salud ment., 25, 75-86.

Palacio, F. (2007). Los trastornos de la personalidad en el adolescente, el niño e incluso el bebé. Psicopatol. salud ment., 10, 21-31.

Valenciano, L., Rosique, P. y González, P. (2015). Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia. Psicopatol. salud ment., 26, 61-72

Yeomans, F., Clarkin, J. y Kernberg, O. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Persona­lity Disorder. A clinical guide. Washington: American Psychiatric Publishing.

Trabajando con los padres en Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para adolescentes