Introducción

La American Psychological Association (APA) define telepsicología como “la prestación de ser­vicios psicológicos empleando tecnologías de la información y de la telecomunicación, mediante el procesamiento de la información por medios eléctricos, electromagnéticos, electromecánicos, electroópticos o electrónicos” (Consejo General de la Psicología de España [COP], 2017, p. 8). En telepsicoterapia, el diagnóstico y tratamiento psicológico se realiza en línea a través de comu­nicaciones sincrónicas-simultáneas o asincróni­cas-diferidas (Cabas-Hoyos, 2020).

En la Argentina, la implementación de la telepsicoterapia se expandió a partir del aislamiento social preventivo obligatorio (en adelante, ASPO) por covid-19, para responder en forma inmediata a las necesidades del ámbito de la salud mental (Fontao et al., 2022). Investigaciones argentinas cuantitativas señalan que, después del ASPO, la telepsicoterapia, como modalidad única o combinada con sesiones presenciales, se mantuvo en el tratamiento de adultos. En cambio, su uso con niños, como único recurso, decayó notablemente (Schorer et al., 2021; Fontao et al., 2022)

En este artículo, presentamos un estudio cua­litativo focalizado en la perspectiva de psicote­rapeutas argentinas sobre la implementación de telepsicoterapia con niños, durante el perío­do en el que el ASPO fue reemplazado por el distanciamiento social, preventivo y obligato­rio (DiSPO), que permitió la presencialidad con protocolos. Nos situamos retrospectivamente en este periodo para describir los motivos por los que las terapeutas eligieron mantener pro­cesos terapéuticos en línea con niños o bien dis­continuarlos, si bien los protocolos de presen­cialidad lo permitieron.

Antecedentes: telepsicoterapia con niños

Las investigaciones sobre el tratamiento en línea de niños reportan resultados divergentes y su número es más reducido que el de las refe­ridas a adolescentes y adultos. En cambio, des­de enfoques diferentes se avala el trabajo con padres con fines psicoeducativos, o bien para elaborar la conflictividad del rol parental empla­zada en la transmisión transgeneracional.

La revisión de Bustamante et al., (2020) sis­tematiza estudios empíricos sobre la telepsico­terapia con padres de niños pequeños diagnos­ticados con trastornos del espectro autista y concluye que aún es difícil establecer su eficacia. Los autores reportan que, en estas poblaciones, no se encontraron publicaciones sobre la imple­mentación de los recursos en línea con niños, y refieren efectos negativos de las pantallas en el neurodesarrollo. Según Feijt et al., (2020) y Gullslett et al., (2021), resulta difícil trabajar con niños y a las limitaciones del contacto físico se agregan incomodidades propias de los recur­sos tecnológicos. Estas dificultades llevaron a un número relevante de terapeutas a reducir la atención de niños durante el ASPO, aunque mu­chos conservaron y hasta fortalecieron la aten­ción de padres (Feijt et al., 2020; Gullslett et al., 2021; McCord et al., 2020).

Por otra parte, Wade et al., (2020) consignan que la telepsicoterapia con niños con proble­mas neurológicos, basada en resolución de pro­blemas y capacitación de padres para la crianza, es un recurso viable y eficaz con buenos índices de aceptación por parte de pacientes y terapeu­tas. Comparada con tratamientos presenciales, la conducta y participación de los niños es simi­lar (Tse et al., 2015) y, en términos de eficacia, el vínculo creado es equivalente (Gluek, 2013; Richards y Richardson, 2012). Los niños viven cotidianamente en un múltiple sistema tecno­lógico digital, que, incorporado al tratamiento, provee de materiales actualizados vigentes que pueden favorecer la alianza terapéutica (Man­dil et al., 2009). Storch et al. (2015) reseñan al­tos índices de alianza terapéutica y satisfacción con el tratamiento telepsicoterapéutico. Desde la perspectiva de los padres, la telepsicoterapia cognitiva reduce significativamente el deterio­ro y los síntomas de los hijos; sin embargo, los niños son menos optimistas al calificar la dis­minución de su deterioro, ansiedad y síntomas depresivos.

La telepsicoterapia es ventajosa ante distan­cias geográficas u obstáculos que impidan la continuidad de los tratamientos y para acceder a lugares, personas o situaciones inaccesibles de otro modo (Satti y Ojugbele, 2021; Wade et al., 2020). Los niños están más dispuestos a participar en las sesiones en línea cuando el te­rapeuta comparte su pantalla para dibujar, leer historias o jugar juntos. Ubicar la cámara para ver toda la habitación posibilita seguir el juego, reflejando verbalmente lo que se representa, nombrando emociones y acciones. Los niños de corta edad a menudo se benefician con sesio­nes de 30 minutos, reservando el tiempo restan­te para trabajar con los cuidadores (Burgoyne y Cohn, 2020; Rojas-Jara et al., 2022).

Desde la perspectiva teórico-clínica, se ha señalado que las variables introducidas en la comunicación por los recursos en línea (ruidos, retrasos, interferencias, inclusión de ambientes familiares, modificaciones espaciales, ausencia de estímulos olfativos o táctiles compartidos, entre otras) deben ser incluidas, a modo de contenidos emergentes en el aquí y ahora transferencial-contratransferencial (Tabacof, 2021; Taborda et al., 2021; Janin, 2022; Montero, 2023). Acquarone (2021) añade que las videollamadas son más aconsejables que la comunicación telefónica para el tratamiento de niños y sus padres. A través de la pantalla, se puede ver y sentir la atmósfera familiar y las corporeidades que acompañan a la interpretación en los entramados de lo intercorporal e intracorporal (Hackembruch, 2021). Por su parte, Scharff (2014) reconoce que es factible trabajar con padres en línea, pero desaconseja prolongar la telepsicoterapia con niños porque ellos necesitan jugar en presencia del terapeuta, que involucra el ser y estar corpóreo.

Los antecedentes también reparan en las ca­racterísticas técnicas de las herramientas, en particular a la seguridad informática en relación con la confidencialidad, adaptación de técnicas de evaluación y actualizaciones científicas que sustentan la práctica. Pérez et al., (2021) reco­miendan usar plataformas encriptadas de extre­mo a extremo; la mayoría de los servicios comer­ciales gratuitos no cumplen con este requisito y ponen en riesgo la privacidad y confidenciali­dad del paciente. Leturia et al. (2020) advierten la ausencia de regulaciones jurídicas nacionales para el uso de estas plataformas y su gestión de datos personales. La adaptación de técnicas implica ir más allá de un simple trasvasar de so­porte físico a soporte digital. Organismos inter­nacionales han insistido sobre la necesidad de usar pruebas específicamente diseñadas y vali­dadas para estos fines (COP, 2017).

Objetivo

Nuestro objetivo es indagar la perspectiva de terapeutas argentinos sobre alcances y li­mitaciones de la telepsicoterapia en procesos diagnósticos y terapéuticos con niños. También, reflexionar acerca de su viabilidad más allá del ASPO y DiSPO, y sobre las condiciones de su aplicación.

Nos planteamos las siguientes preguntas de investigación: ¿Qué nuevos desafíos y posibilida­des implica la telepsicoterapia con niños? ¿Cómo se evalúa la viabilidad de continuar trabajando con esta modalidad, ya no como una imposición del contexto sino como una alternativa a la tera­pia presencial? ¿Qué condiciones deberían darse para sostener ese tipo de trabajo?

Método

Diseño

Se trata de un estudio cualitativo de casos múltiples, que constata las respuestas obtenidas en cada caso y en el conjunto de participantes. La confiabilidad interna quedó garantizada por: la participación de varios investigadores; la im­plementación de códigos iniciales de bajo nivel de inferencia; y el uso de medios técnicos para repetir las observaciones. Como las estructuras de significado que pueden ser descriptas para un grupo no serán necesariamente comparables con las de otro, la validez se focaliza en las pe­culiaridades locales y temporales del fenómeno (Martínez Miguez, 2004). La recolección de da­tos se ubica retrospectivamente en el momento concreto en que las terapeutas eligieron conti­nuar o discontinuar, parcial o totalmente, la te­lepsicoterapia con niños.

Participantes

De una muestra inicial de treinta psicotera­peutas se seleccionaron dieciséis psicólogas y psiquiatras, todas mujeres. Trece fueron ex­cluidas por atender sólo a adolescentes y/o adultos y una por haber abandonado la prácti­ca profesional con niños durante el ASPO. To­das participaron previamente en una encues­ta en línea y expresaron consentimiento para ser entrevistadas. Quedaron retenidas psico­terapeutas de diferentes provincias de la Ar­gentina, con diversos enfoques teóricos, que trabajaban en el sector público o privado. Las entrevistadas, cuyas edades estuvieron entre 35 y 69 años, mostraron trayectorias profesio­nales consolidadas y, antes de covid-19, ningu­na había utilizado en forma sistemática la te­lepsicoterapia, ni contaba con formación para hacerlo. Durante el ASPO, todas prefirieron la videoconferencia por sobre otros medios de comunicación en línea. Sólo recurrieron a lla­madas telefónicas o sistemas de mensajería para subsanar fallas técnicas en la videocon­ferencia. Instrumento (1)

Se utilizó una entrevista en profundidad, que es un instrumento potente para explorar fenó­menos complejos que no han sido descritos previamente, desde la perspectiva subjetiva de los participantes. Los tópicos centrales fueron: información general; encuadre de trabajo, he­rramientas, contexto y particularidades de la telepsicoterapia; retorno a terapia presencial, vínculo terapéutico, contenidos o temas de la terapia, intervenciones, psicodiagnósticos y evaluación, motivos de consulta y sintomatolo­gía, factores ligados al terapeuta y perspectivas futuras.

Cada entrevista (de 40 a 90 minutos de dura­ción) fue conducida por videollamada, durante el DiSPO, por un investigador del equipo y codi­ficada por otro.

Preparación y análisis

Hablantes nativos con manejo de tecnolec­to psicoterapéutico realizaron transcripciones textuales, revisadas antes de cargarlas a Atlas.ti 9.

Para la codificación y categorización temáti­ca se consideraron como unidades mínimas a segmentos textuales determinados semántica­mente a partir de la técnica de palabra clave en contexto (niño, juego, videollamada, virtual, presencial, padre, madre, familia con sus varia­ciones de sociolecto y morfología). Las unida­des de contexto asociadas a cada unidad de registro fueron definidas por el tema. En una segunda codificación, se detectaron y priori­zaron las unidades que refirieron a la telepsi­coterapia con niños a contextos diferentes del DiSPO y ASPO.

Estándares éticos

Las participantes fueron informadas sobre objetivos, contenidos del estudio y tratamiento de datos personales. Firmaron consentimiento informado para participación y audiograbación. Los transcriptores de entrevistas recibieron for­mación y firmaron compromiso de confiden­cialidad. El proyecto recibió aval del Comité de Ética del Consejo Nacional de Investigaciones CyT (CONICET Mendoza, Argentina) y de la Red Internacional de Ecobioética de la Cátedra de la UNESCO en Bioética (Haifa).

Resultados

Aspectos generales de la telepsicoterapia de niños

Fortalezas. La característica sobresaliente de la telepsicoterapia es su potencia para conti­nuar procesos frente a enfermedades, dificul­tades de traslado u otros obstáculos. Una tera­peuta del ámbito público relata: “Empezamos a atender a una niña internada, de once años, que tomó pastillas y ahora se la está siguiendo porque ya está en la casa. Buscamos los medios digitales, de otro modo hubiese sido imposible hasta fuera de la pandemia por las dificultades y costos del traslado” (UA8). La mayoría de las entrevistadas vivenciaron un encuentro con su creatividad y la de sus pacientes puesta al ser­vicio de sobreponerse al contexto. Valoraron el dejarse enseñar por los niños sobre tecnologías y juegos en línea, para crear construcciones conjuntas que dieran continuidad a la psicotera­pia. “Para las sesiones con niños tuve que inves­tigar programas para simular juegos que hacía presencialmente, y descubrí un mundo aparte: páginas puramente lúdicas y aprendizajes ra­cionales, cognitivos y emocionales” (UA7). Es­tos descubrimientos interactuaron con la adqui­sición de experiencia y procesos de formación, que incluían tratamiento personal y supervisión. Ejemplos de tres de las entrevistadas: “Cuan­do empecé me sentí desorientada, exhausta” (UA22); “Si antes me decían que esto era posi­ble no lo hubiese creído, aprendí muchísimo de los niños” (UA39); “La incertidumbre me llevaba a estar alerta y ayuda a arreglártelas, a inventar” (UA7). Cinco profesionales señalan que priori­zaron tomar webinarios, porque necesitaban ver, escuchar a otros para vivenciar las repercu­siones que los recursos en línea tenían en sí mis­mas. Quienes trabajaban en equipo destacaron que los intercambios grupales fueron el apoyo más relevante, dado que las decisiones tomadas en conjunto daban mayor seguridad y propicia­ban la creatividad. Tres entrevistadas agregaron que los recursos en línea permitían conectar con grupos de diferentes lugares del mundo, expe­riencia enriquecedora e inédita. Una resalta: “La formación posibilita trabajar y disminuye ten­siones ante lo desconocido: me preguntaba ‘ay, pero con niños, ¿cómo voy a hacer sesiones on­line?’ […] Hice una formación y supervisión de Psicoterapia Online en Uruguay, sobre estrate­gias y técnicas con plataformas, dibujos o jue­gos con adivinanzas o que aparecieran peluches que tenía al alcance” (UA26).

Accesibilidad. Esta subcategoría se refiere a la disponibilidad del recurso. Las entrevistadas del ámbito público destacan que la conexión, los dispositivos y los espacios hogareños diferen­ciados dependen de los medios económicos y la zona de residencia del paciente. Refieren: “Hay familias que tienen un solo celular” (UA36); “Su situación [habitacional] es tan precaria que ac­ceder a internet o tener una habitación para es­tar solo es un lujo” (UA35); “Viven en pueblos [a los] que internet no llega o [donde] es reduci­do” (UA32). A su vez, refieren que esta modali­dad les permitió trabajar desde cualquier lugar con acceso a internet, lo cual eliminó desplaza­mientos a un consultorio físico, y ahorró tiem­po y dinero: “yo no renové contrato de [alquiler de] consultorio, me quedo con esta modalidad” (UA32).

Encuadre de trabajo

Las entrevistadas coinciden en que debe re­crearse el encuadre y adaptarlo con aristas di­ferentes al presencial, lo cual conlleva un proce­so reflexivo de su parte. Los cambios son más pronunciados en nuevas consultas. Subrayan la importancia del juego, la modalidad de partici­pación del niño en el proceso terapéutico y de­safíos para diagnosticar.

Contrato de trabajo. Consentimiento y asen­timiento informados se modificaron para incluir el recurso en línea y condiciones de las sesiones: “Lo que más me costó es el consentimiento: yo les mando la ficha, pero si no tienen escáner o cámara o no sabe usarlo […]. Con los niños me protejo mucho” (UA7); “Les pasaba a los padres un escrito con recomendaciones: que el niño esté solo y cómodo, que no sea interrumpido, que tengan una buena conexión, que un adul­to esté a cargo de preparar papel, lápices, ju­guetes, y luego abandone el lugar (…) algunos aceptaron; otros dijeron que no tenían un lugar o tenían muchas distracciones y preferían pre­sencial” (UA43).

Proceso diagnóstico. Las primeras consultas se redujeron y hubo obstáculos para recurrir a técnicas proyectivas y psicométricas: pérdida de detalles durante la administración y limita­ciones en su interpretación. Refieren: “Diag­nósticos no pude hacer” (UA5). “Yo busqué en Google técnicas de dibujo, ellos podían dibujar, pero tienes que saber cómo interpretarla; como psicodiagnóstico no las usé” (UA35). “En pa­cientes con cuadros severos, esto tiene conse­cuencias” (UA44).

Recursos utilizados. Con niños, todas las en­trevistadas usaron videollamadas porque per­mitían compartir pantalla, juegos y pizarras. Las llamadas telefónicas y los mensajes de texto fueron una excepción ante cortes de internet. En el trabajo con padres, las videollamadas eran el instrumento preferido; sólo tres entrevistadas del ámbito público se comunicaron por teléfono con poblaciones con recursos insuficientes. Los desfasajes y las interrupciones de internet ge­neraban tensión, cansancio, modificaban la con­ducta e incidían en la comunicación: “Me llevan espontáneamente a hablar más fuerte, como si el otro no escuchara; lo mismo le pasaba al paciente” (UA35). Las terapeutas incluyeron en el contrato las dificultades que afectaban la continuidad de las sesiones. Entre las indicacio­nes, pautaban cómo recuperar la comunicación cuando la conexión se interrumpía.

Encuentro con padres. Esta subcategoría está centrada en sostener y apoyar a los padres como parte integral del tratamiento. Tres en­trevistadas sólo trabajaron con intervenciones focalizadas en la relación entre padres e hijos: “Fueron sesiones de base psicodinámica o psi­coeducativa. Algunos querían consejos para manejar la ansiedad” (UA32); “Por teléfono era difícil, pero con el tiempo podías captar silen­cios o ganas de llorar” (UA7); “Siempre trabajé con padres, pero fue como redescubrir las forta­lezas de este recurso” (U35).

Del ASPO al DiSPO. Superado el ASPO, en coincidencia con la preferencia de las tera­peutas, las solicitudes de tratamiento tuvieron como condición ser presenciales: “Si no atendía presencial, consultaban con otro” (UA33); “Es­peraban que abrieran la presencialidad para ir al hospital. Si bien se podía resolver virtualmente, no querían; una madre me corría por el pasillo y me decía ‘tiene que verlo, engordó y no se baña’” (UA35); “Apenas se pudo, los pacientes y yo preferimos volver al consultorio. Mira que la mascarilla, limpiar, era horrible, pero con niños era preferible …Uno me dijo ‘por fin nos vamos a ver de verdad’” (UA39).

Dimensiones espaciales e intimidad

Las interrelaciones entre secreto profesional, intimidad y espacialidad que alojaban las sesio­nes tomaron significado especial para pacientes y terapeutas. La recomendación de buscar un espacio tranquilo y privado para las sesiones se incluyó en el contrato de trabajo. Sin embargo, en el proceso surgía la presencia o irrupción de otros miembros de la familia. “Era más difícil se­parar a los padres del niño. En lo presencial pue­do decir ‘que pase él solo’ y ese acto marca la terceridad” (UA44).

A veces, el niño activamente incluía en la se­sión a su familia. Estas situaciones permitían explorar la dinámica familiar, gestionar la par­ticipación de otros en el proceso terapéutico y diferenciar cuando la inclusión remitía a dificul­tades de intimidad.

Los niños mostraron los lugares de la casa y pertenencias, con los concomitantes significa­dos simbólicos. “Era un tiempo preparatorio para los dos saber dónde estábamos, trabajar los lugares adquiridos y perdidos” (UA43); “Un niño se sentía tan enojado con sus padres que no quería tener la sesión en la casa y eligió el coche. Había espacios prohibidos o en reorgani­zación” (UA39). El correlato simbólico espacial debió analizarse en sus implicancias subjetivas y contextuales.

La revalorización de la espacialidad llevó a las profesionales a cuidar lo que el paciente podía ver. Destinaron un mismo lugar para brindar un ambiente estable, condiciones luminosas y so­noras propicias que excluyeran estímulos de sus vidas privadas: “Trabajé sobre la importancia del espacio y tiempo como contexto. Empecé des­de mi casa, se escuchaban ruidos familiares; en­tonces, me trasladaba al consultorio y desde ahí me conectaba. Mantuve los mismos días y hora de sesión” (UA44).

Las terapeutas coinciden en señalar que aten­der a pacientes en línea implica un contacto dife­rente con la intimidad familiar que tiene repercu­siones en la mente del terapeuta y requiere de un trabajo interno. El contexto proveyó información de dinámicas familiares difíciles de inferir en el consultorio; pero despertó, en algunas entrevis­tadas, curiosidad, pudor o enojo frente a las difi­cultades para operar como un tercero que esta­blece diferenciaciones en la privacidad del niño. Las dimensiones sobre lo permitido y prohibido del mirar se hacían presentes en la mente de las terapeutas. “Se escuchaba el ruido del baño, era como entrar en una intimidad a la que no sabías si estabas autorizada… La privacidad de la familia entraba en las sesiones, a veces intencionalmente y otras porque la sesión estaba ahí en la convi­vencia y daba información para ser tomada como material” (UA43).

Factores ligados al terapeuta

Entre los desafíos, la telepsicoterapia con ni­ños demandó reorganizaciones que generaban un cansancio especial, frecuentemente vivido como agotamiento: “Es una sobrecarga, te da dolor de cabeza, cada vez más, es una exigencia diferente a la presencial” (UA8); “Una nena ex­presaba sus resistencias apagando cámara o mi­crófono, yo me quedaba hablando sola” (UA39).

Inicialmente, las terapeutas no experimenta­ron molestias, pero a medida que pasó el tiem­po, empezaron a sentirlas e implementar estra­tegias: descansos intermedios o estiramientos para aliviarse. Además, refieren que sus proce­sos atencionales cambiaron: se sentían más aler­ta para no perder detalles porque los procesos espontáneos de atención conjunta se alteran. Los movimientos de los niños propiciaban en­trar, salir de la pantalla y quedar fuera de la vista del terapeuta generando tensiones. Una de las entrevistadas expresó: “El movimiento me ma­reaba, me sentía excluida, se quedaban colga­dos y no sabía ni qué miraban. Con los mayores de ocho es más fácil porque juegan y verbalizan de otro modo” (UA35). Otra entrevistada sos­tuvo que el agotamiento depende de cómo se soporta la incertidumbre.

Discusión

La información recabada responde a las pre­guntas de investigación a partir de cuatro ejes: los aspectos relacionados con las terapeutas; los relacionados con los pacientes; las tecnologías que median el vínculo; y las condiciones para la viabilidad de la telepsicoterapia con niños. Para contextualizar estas discusiones, debe recordar­se que las entrevistadas, en busca de sostener el trabajo durante el ASPO, implementaron te­lepsicoterapia sin contar con experiencia, for­mación, ni redes profesionales previas. Aunque hubo expresiones laxas de preferencia genérica por esta modalidad, sólo una entrevistada enfa­tizó las razones por las que la prefiere. El resto manifestó abandonarla tan pronto como pudo o evitarla como vía única de atención. Es sobre este material que se analizan los desafíos, po­tencialidades y condiciones de una eventual im­plementación.

Entre los aspectos relacionados con las tera­peutas, cuentan fuertemente la incertidumbre y agotamiento que se sumaban al desgaste de estar expuestas a dispositivos de trabajo que previo a la pandemia sólo habían sido utilizados de forma excepcional (Tse et al., 2015; Tijo-Váz­quez, 2020). Se enfrentaron a nuevos interro­gantes sobre su rol profesional, con importantes incidencias en el vínculo y preocupación por su calidad. En coincidencia con la literatura, refie­ren que la falta de formación específica en te­lepsicoterapia y supervisión incrementaron las dificultades (Wade et al., 2020).

La telepsicoterapia implementada por video­llamadas les permitió acceder a intimidades ho­gareñas, con la convicción de que este aspecto repercute en los movimientos transferenciales y contratransferenciales; por lo tanto, debe ser trabajado internamente (Serventi, 2021). Tanto las terapeutas entrevistadas como las pautas éticas, guías de atención y literatura de referen­cia, coinciden en la necesidad de incluir estas nuevas dimensiones en el contrato, para cuidar la privacidad del paciente y la propia. Para ex­cluir estímulos que propicien inferencias de su vida privada, recrearon el espacio estabilizando imágenes, sonidos y tiempos (días y horarios de atención). Secreto profesional e intimidad de las sesiones se volvieron contenidos noda­les, presentes en el vínculo terapéutico. Se re­quiere diferenciar si sus rupturas se apoyan en dificultades en los procesos de separación-dife­renciación; en necesidades del niño de incluir al terapeuta en rincones íntimos y privados; en la curiosidad de los integrantes de la familia, entre otras posibilidades inferibles según el material clínico. El espacio elegido por el paciente tam­bién debe ser incluido en la comunicación tera­péutica, para conocer sus peculiaridades simbó­licas y construir en la distancia corpórea un lugar común.

Seguridad informática y su correlato de intimi­dad y confidencialidad, referidos en la literatura especializada, es omitida en las narrativas de las terapeutas: no reparan en que las plataformas utilizadas son una potencial fuente de vulnera­ción de la confidencialidad. Como señalan Le­turia et al. (2020), las regulaciones para las vi­deoconferencias son muy laxas, y los usuarios no pueden rechazar sus condiciones de uso. La ausencia de esta preocupación, enmarcada en normativas locales poco estrictas, expone que en el ámbito público y privado no se implemen­taron plenamente las indicaciones vertidas por el COP (2017) para la aplicación de videoconfe­rencias en telepsicoterapia.

Entre los aspectos relacionados con los pa­cientes que llevan a estas entrevistadas a no preferir la telepsicoterapia, se destacan atribu­tos propios del desafío de trabajar con niños. La videollamada parece un recurso insuficiente para atender a los que, por su edad o por su mo­dalidad subjetiva simbólica, no hayan logrado suficiencia expresiva verbal o lúdica, regulación motriz, manejo de la herramienta, o no logren construir una alianza terapéutica adecuada, li­mitaciones coincidentes con las señaladas por Bustamante et al. (2020), Feijt et al., (2020) y Gullslett et al., (2021).

La exploración de articulaciones entre sínto­mas, sufrimiento psíquico y objetivos terapéuti­cos, realizada en el proceso diagnóstico, sufrió severas limitaciones por la ausencia de adapta­ciones argentinas de técnicas proyectivas y psi­cométricas para su uso en línea, ajustadas a re­comendaciones internacionales (COP, 2017). A esto se suma la escasez de discusiones teóricas necesarias para comprender las subjetividades contemporáneas (Taborda et al., 2021).

En coincidencia con Scharff (2014), las en­trevistadas refieren que la comunicación en los encuentros/desencuentros lúdicos, requisito central de la técnica, es el principal obstáculo para la telepsicoterapia con niños. Desde un en­foque teórico-clínico, el jugar con es el lengua­je específico de los niños y sus terapeutas. En él, se conjuga lo verbal, preverbal y envolturas témporo-espaciales, que impactan en el encua­dre interno de los terapeutas (Tabacof, 2021). En la virtualidad, la atención conjunta espontá­nea se altera, lo que repercute en los fenómenos tácitos que sostienen la comunicación y en los pasajes del estar con a estar solo en compañía de la presencia de otro (Taborda et al., 2021). Al moverse, los niños entran y salen de la pantalla, marcando presencias y ausencias que generan tensión e hipervigilancia en el terapeuta, y esto influye en su capacidad de alojar, resonar, com­prender, reflejar los contenidos comunicativos emergentes.

A su vez, las entrevistadas refieren que las posibilidades técnicas de las plataformas intro­ducen a la telepsicoterapia nuevas modalida­des lúdicas. Se inauguran juegos en paralelo, sin manipulación compartida de objetos, acompa­ñados de verbalizaciones que buscan coopera­tivamente crear un encuentro. Los idiomas de expresión de resistencias también se diversifi­can al tomar el recurso que brinda el espacio virtual (Durao, 2017; Anton et al., 2020; Hames et al., 2020; Acquarone, 2021; Hackembruch, 2021). Las regulaciones corporales presenciales se modifican y aún se desconocen las peculia­ridades que adquieren en la relacionalidad en línea. Los desfasajes inciden en la percepción visual y auditiva y, por lo tanto, en la mentaliza­ción implícita y explícita.

Un último aspecto relacionado con los pacien­tes fueron los rechazos explícitos de niños o sus familias a la videollamada. Al centrarse en las vivencias de las terapeutas, esta investigación no permite inferir si se trata de un rechazo es­pecífico a la telepsicoterapia implementada con niños o de una más genérica, vinculada con la sobrecarga virtual cotidiana propia del ASPO.

El material aporta potencialidades y condicio­nes de la telepsicoterapia para la atención de niños. Las entrevistadas ponderaron favorable­mente el trabajo en línea con padres y para con­tinuar con los niños tratamientos obstaculizados por desplazamientos, migraciones, internacio­nes y otras modificaciones de su contexto ha­bitacional (Satti y Ojugbele, 2020; Wade et al., 2020). Destacan dos condiciones para que esto suceda. Una se vincula con la formación teórica y práctica específica que fortalezca habilidades para dominar herramientas en línea, promover la adaptación de técnicas diagnósticas y pro­veer conocimientos sobre seguridad informáti­ca. La otra es que los familiares del niño operen como soportes de la comunicación, preparando el entorno físico para resguardar la intimidad, y como garantes del tratamiento con disponibili­dad para profundizar su trabajo terapéutico fo­calizado en el rol parental (Scharff, 2014; Busta­mante et al., 2020; Serventi, 2021; Janin, 2022).

Entre las perspectivas proyectadas tras esta investigación, resulta imperioso que se sigan profundizando conocimientos teóricos, prácti­cos, técnicos y éticos para consolidar la telep­sicoterapia con niños en el contexto local. Esta modalidad no era una opción difundida antes del ASPO y, en esa situación, se aplicó sin ma­yores planificaciones sistemáticas. Por ello, es­tos resultados iniciales deberán dialogar con investigaciones sobre las percepciones de los propios niños y sus familias, y con estudios cul­turales y políticos para que la telepsicoterapia se sostenga como una opción para responder a las necesidades de ese particular grupo.

Agradecimientos

Subsidios recibidos: el proyecto de investiga­ción “Psicoterapia en tiempos de cuarentena durante la pandemia del covid-19. Perspectiva de los profesionales de la salud mental” recibió fondos del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación, Argentina (Programa Federal de Articulación y Fortalecimiento de Capacidades en Ciencia y Tecnología covid-19).

Notas

(1) El protocolo de entrevista semiestructura­da se encuentra en el anexo.

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Anexo

Guía para la entrevista (modalidad no-presencial)

1. General

1.1 Ha atendido pacientes en psicoterapia desde el brote del Coronavirus y/o desde el comienzo del ASPO?

• En ese caso: ¿En qué ámbito ha atendido pacientes? ¿En una institución o en consultorio particular? Desde el comienzo del ASPO: Ha cambiado su modalidad de trabajo (de terapia presencial) a terapia por teléfono/video (en lo que sigue: ¿terapia no-presencial)?
• En ese caso: ¿Qué modalidades de terapia no-presencial ha utilizado? ¿Video, teléfono o ambas?
• En ese caso: ¿Qué proporción de sus pacientes atiende actualmente en terapia no-pre­sencial?

1.2 ¿A qué grupo etario pertenecen la mayoría de sus pacientes?

2. Condiciones del trabajo terapéutico y encuadre

2.1 ¿Cómo le resultó el cambio a terapia no-presencial?

• ¿Significó un cambio importante en su práctica?
• ¿Ha producido un aumento de las tareas asociadas a su práctica psicoterapéutica? (por ejemplo, de organización o administrativas

2.2 ¿Ha habido dificultades o problemas relacionados con el cambio?

• ¿Por ejemplo, con la técnica?

2.3 ¿Ha habido ventajas ligadas al cambio a terapia no-presencial?

2.4 ¿Cómo han reaccionado sus pacientes al cambio a terapia no-presencial?

3. ¿Cómo ha afectado el cambio a su trabajo terapéutico?

3.1 ¿Ha podido mantener los aspectos formales de la terapia en el nuevo formato?

• Por ejemplo, respecto de frecuencia y duración de las sesiones, disposición de los asientos, honorarios
• ¿Ha modificado otros aspectos del encuadre?

3.2 ¿En qué medida ha podido transferir su enfoque teórico-clínico al formato no-presencial?

• Por ejemplo, respecto del vínculo terapéutico, la técnica o las intervenciones
• En caso de haber realizado modificaciones, ¿tiene la impresión de haber podido conservar lo esencial de su enfoque terapéutico en su trabajo? (por ejemplo, analítico, psicodinámico, cognitivo-conductual)
• Si no es así, ¿cómo se ha sentido al respecto?

4. ¿Han cambiado los contenidos o temas de la terapia desde el brote del coronavirus y el ASPO?

4.1 ¿Han pasado otros contenidos o temas al primer plano?

• Si es así, ¿qué temas han pasado al primer plano?
• Por ejemplo, ¿temas ligados al afrontamiento de la pandemia?

4.2 Si es así, ¿ha tenido la impresión de que los procesos terapéuticos en curso hasta el ASPO se han visto interrumpidos?

5. ¿Ha habido cambios en el vínculo terapéutico o en la oferta relacional desde el cambio a tera­pia no-presencial?

5.1 Si es así, ¿qué aspectos han cambiado?, ¿cuáles se han vuelto más difíciles?

• Por ejemplo, expresar empatía u otros aspectos emocionales, definir roles o mantener lí­mites 5.2 Si es así, ¿ha habido aspectos de la relación que se volvieron más fáciles de manejar?
• Por ejemplo, hablar sobre temas sensibles/difíciles (self-disclosure)

5.3 ¿Ha sido posible alcanzar una profundidad (emocional) similar en las sesiones no-presencia­les?

5.4 ¿Ha habido interrupciones o abandono de tratamientos desde el ASPO?

• En ese caso, ¿cuáles han sido las razones de parte de los pacientes?

5.5 ¿Ha tomado nuevos pacientes desde el ASPO?

• En ese caso, ¿ha sido posible establecer un vínculo terapéutico comparable al de la terapia presencial?
• ¿Ha habido particularidades en las entrevistas diagnósticas por video/teléfono?

5.6 ¿Tiene la impresión de que algunas competencias profesionales han sido más requeridas en el formato no-presencial que en el presencial?

• En ese caso, ¿cuáles?

6. Factores ligados al terapeuta y sobrecarga emocional ¿Cómo se ha sentido durante las sesio­nes no-presenciales (en comparación con las presenciales)?

6.1 ¿Han sido más agotadoras?

• Si es así, ¿cómo se ha expresado ese cansancio o agotamiento (aspectos psíquicos y so­máticos)?
• Y si es así, ¿tiene alguna idea de por qué podría ser?

6.2 ¿Se sintió tan seguro y profesionalmente competente (como en las sesiones presenciales)?

• Si no es así, ¿a qué lo atribuye?

6.3 ¿Cómo se ha sentido después de las sesiones no-presenciales (en comparación las sesiones presenciales)?

6.4 ¿Se sintió tan satisfecho y efectivo con su trabajo terapéutico en las sesiones no-presencia­les (como en las sesiones presenciales)?

• Si no es así, ¿a qué lo atribuye?

7. ¿Cómo le afectó el hecho de que los pacientes no estuviesen en la misma habitación?

7.1 ¿Tiene la impresión de que le faltan informaciones (por ejemplo, información no verbal) ne­cesarias para el trabajo terapéutico?

• ¿Ha experimentado dificultades para aprehender o evaluar (de manera fiable) el estado psíquico (mental y afectivo) de los pacientes?

7.2 ¿Ha habido pacientes que se desestabilizaron significativamente con el cambio a terapia no-presencial? ¿Ha habido situaciones críticas?

• En ese caso, ¿cómo las ha manejado?

7.3 ¿Ha tenido pacientes con tendencias suicidas desde el ASPO?

• En ese caso, ¿cómo ha manejado la situación?

7.4 Si es así, ¿se ha sentido sobrecargado por estas situaciones?

8. Desde el brote del coronavirus y el ASPO: ¿Ha habido cambios en su carga de trabajo? ¿Cómo describiría su carga de trabajo comparada con la de antes del ASPO)?

8.1 En ese caso, ¿qué se ha incrementado o reducido?

8.2 Desde el brote del coronavirus, ¿ha tenido que lidiar con sus propios temores, preocupación por el futuro? ¿incertidumbre financiera u otros sentimientos negativos?

• En ese caso, ¿podría describirlos o dar ejemplos?

9. Perspectivas. ¿Planea continuar con la terapia por video/teléfono después de la pandemia?

9.1 En ese caso, ¿en general o en circunstancias externas específicas? (por ejemplo, ausencias pasajeras, enfermedad, etc.)