Spitz describió, hace más de 50 años, el cuadro de “hospitalismo”, que no era otra cosa que una depresión intensa del lactante, debido a la separación de su madre. Este cuadro llevaba irremediablemente a la muerte. Aunque volviera su madre, la evolución no era reductible, luego de determinado tiempo. Se producían lesiones a nivel del sistema nervioso central. Hoy, sabemos, que si les diéramos antidepresivos este cuadro no se produciría, pero… ¿dónde queda la huella del abandono materno? También nos muestra como, un hecho innegable del orden de lo psicológico (abandono materno), puede producir alteraciones en los neurotrasmisores y lesiones irreversibles a nivel encefálico”.

El Síndrome por déficit de atención (SDA) ha aumentado su frecuencia. El diagnóstico, ¿se hace más correctamente, dado el mejor conocimiento del cuadro clínico?, ¿se sobrediagnostica? Pienso que hay un excesivo uso de este diagnóstico, a veces realizado por los propios padres o maestros, que ha llevado a sobrepasar las estadísticas lógicas de incidencia poblacional. Múltiples artículos en diarios, revistas y comunicaciones a los padres a través de los medios audiovisuales, han popularizado este cuadro, antes perteneciente a la neuropsiquiatría.

La Prof. Dra. María Antonieta Rebollo (2005) dice que en la actualidad y con enfoques diferentes, la atención es algo aislable de otras manifestaciones psicológicas. Considera a las alteraciones atencionales un cuadro clínico importante y frecuente. Resalta la importancia de los factores genéticos, habiendo sintomatología similar frecuente en el padre. Se considera la posibilidad de este síndrome de 5 a 7 veces más frecuente en familias afectadas que en las que no lo están. Resalta, también, la importancia de estudios en gemelos. Giliis (1993) citado por Rebollo encuentra que entre el 55 y el 92% de los gemelos idénticos de niños con DHAD padecen la enfermedad.

Para Michel Habib (2004) existe un déficit neurológico que afecta los circuitos cerebrales (principalmente en los lóbulos frontales) que controlan a la vez la actividad motriz y la capacidad de inhibir tendencias espontáneas y, más ampliamente, los procesos cognitivos que se reagrupan en neuropsicología bajo el término de “funciones atencionales”.

Me parece atinado recordar, sin descartar la importancia de lo expresado por dichos autores, que el síndrome por déficit de atención, antiguamente llamado por Clements “disfunción cerebral mínima”, llevaba al Prof. Dr. Luis E. Prego Silva a enseñarnos en sus clases de psiquiatría infantil, la siguiente fórmula: D. C. M. = D. F. M. Es decir, “disfunción cerebral mínima = disfunción familiar máxima”.

En neurología pediátrica, al mismo tiempo, se nos daban las razones para pensar este síndrome como una entidad con todo derecho –dificultad de aprendizaje no específicas, alteraciones psicomotoras, inquietud, coeficiente intelectual (CI) normal con una diferencia de 20 puntos entre ambas escalas: un CI ejecutivo descendido y un CI verbal normal–.

En cualquier caso, una correcta semiología es fundamental para realizar un diagnóstico, pero, la semiología no puede dejar de lado la psicopatología de cada síntoma y de cada niño en particular. Tenemos que tener en cuenta, cada vez más, la importancia de todos los ejes diagnósticos o, de lo contrario, podemos cometer el error de tranquilizar a los padres con una solución medicamentosa (por cierto eficaz cuando el diagnóstico está correctamente hecho), sin tener en cuenta que el destino de ese chico puede jugarse por otros aspectos de su personalidad. Una postura clínica en donde se tenga presente la importancia de la psicopatología nos permitirá, como psiquiatras y como psicoanalistas, realizar otros abordajes terapéuticos con relación a un niño con un síndrome por déficit de atención.

También es cierto que no podemos negar la importancia de corregir un déficit de neurotrasmisores (más allá de la etiología última del trastorno) que hacen que el niño, sin saber lo que le está pasando, se convierta en el gestor permanente de quejas de los padres y maestros, con los riesgos de estructurar su psiquismo alrededor de estas quejas.

El deterioro de la actividad social y académica provocará en una causalidad circular, otros y más graves problemas en la personalidad de estos niños. Los diagnósticos diferenciales más importantes se encuentran en la órbita de la psiquiatría. De estos, es la depresión infantil la que más preocupa. En este sentido, a pesar del pedido de los padres y del colegio de soluciones rápidas y eficaces, los diagnósticos diferenciales deben ser siempre planteados, aunque esto implique demoras y tratamientos en suspenso.

Dice el DSM IV, que los pacientes con SDA presentan “todos los síntomas de la esfera de la impulsividad, de la desatención y/o de la hiperactividad…” La depresión puede estar enmascarada por esta sintomatología o puede manifestarse con los mismos síntomas. Los “hijos del desamparo” familiar y social, los niños deprimidos, esos sí, han aumentado en forma alarmante.

¿Dispersos, inquietos, impulsivos? ¿Ansiosos y/o deprimidos? ¿Ambas cosas? Creo que ambas patologías pueden intrincarse y potenciarse generando cuadros clínicos que no admiten un abordaje desde un solo punto de vista. En estos casos cobra importancia fundamental el trabajo en equipo.

Desde la psiquiatría: elementos para facilitar el diagnóstico positivo

“Las entrevistas” son el instrumento principal de todo diagnóstico. La anamnesis debe ser realizada a los padres con un correcto registro tanto longitudinal (con relación a la historia de vida del niño, individual y familiar) como transversal (enfermedad actual y situación de vida) antes de la aplicación de cualquier tipo de test diagnóstico.

Por otra parte, además de las entrevistas hemos estado usando el estudio de catecolaminas urinarias en un doble registro que instrumenta el Dr. Federico Dajas en el Laboratorio de Investigaciones Biológicas del Instituto Clemente Estable. Hemos sumado la medición de la dispersión y de la impulsividad a las pruebas estandarizadas. Desde hace unos años utilizamos una prueba sencilla, luego de haberla chequeado durante mucho tiempo con las pruebas anteriores. Se trata de la observación directa del niño y el registro de gráficos sin y con metilfenidato.

En este caso se realiza una primera entrevista con el niño en el que se observa la actitud en la sala de espera y en el consultorio; el tipo de vínculo con el entrevistador y luego se le pide que realice determinados dibujos.

Una hora antes de concurrir a la segunda entrevista se le solicita al niño la ingestión de 10 Mg. de metilfenidato. Esta segunda entrevista tratamos que sea realizada en las mismas condiciones formales que la anterior (horario, consultorio, etc.) además de realizar los mismos dibujos –sabemos que el vínculo y la actitud del niño, así como la realización de los dibujos van a estar influidos también por la experiencia previa, no sólo por el medicamento–.

Esta forma de abordaje surge hace unos años como consecuencia de nuestro encuentro con Danielito, un niño de 5 años disperso, hipercinético e impulsivo, al que había sido imposible realizarle ningún estudio pues no se adecuaba a la situación de la prueba. Sus dibujos eran solo rayas que rompían el papel. Decidimos que concurriera a la entrevista siguiente con la ingestión previa de 10 Mg. de metilfenidato. Nos encontramos con un niño que se adecua a la entrevista y descubre el placer de realizar su primer dibujo ante la sorprendida mirada de su madre. Desde entonces lo hemos venido realizando en todos los niños en que sospechamos este diagnóstico. A grandes rasgos podríamos describir las siguientes situaciones:

1) El niño se encuentra con un aumento de su sintomatología mostrándose más hiperactivo y ansioso. La madre puede expresar “está sobregirado”. El vínculo con el entrevistador se hace más difícil y los gráficos siguen igual o empeoran. Pueden llegar a la desorganización, lo que facilita otros diagnósticos.

2) No se ven variaciones en su conducta aparente. Los gráficos no muestran cambios significativos.

3) Aparece un niño menos inquieto, sentado en sala de espera que se adecua mucho mejor a la entrevista, cuestiona sus producciones y estas muestran un cambio significativo en sus aspectos constructivos.

Es importante destacar que los aspectos emocionales que hemos podido inferir a partir de los dibujos, es decir, los contenidos de los mismos, no se modifican con la ingestión del metilfenidato. No existe una acción inmediata del medicamento, salvo en los aspectos atencionales que mejoran los aspectos constructivos y conductuales. No sabemos si, con el tiempo, mejorando la función organizadora de la atención, no se produciría un cambio en las representaciones de sí, como expresión de variaciones en el mundo interno del niño. También pensamos que al mejorar la forma en que el niño es percibido por el grupo familiar variarán los vínculos con él y, esto, puede también modificar los conflictos emocionales del niño.

Desde el psicoanálisis: una aproximación dinámica al síndrome por déficit de atención

Winnicott (1972, 1978) dice que el niño tiene la tarea de dirigir y controlar su mundo interior y “esta tarea no puede ser iniciada hasta que el niño no esté bien alojado en su cuerpo y sea capaz de diferenciar entre lo que está adentro de él y lo que es externo, así como lo que es real y lo que es su propia fantasía. Su dominio del mundo externo depende del de su mundo interno”.

Si pensamos la importancia de estos conceptos en el niño normal, vemos la importancia que esto debe de tener en un niño con dificultades en el manejo del mundo exterior. Niños que viven creando permanentemente reacciones defensivas que, al no ser las adecuadas, rompen la continuidad de su existencia. Pensamos que muchas veces, dado su intensa dispersión, viven “eventos” (Meltzer, 1992) que no pueden integrar en una correcta historización (pasado, presente, futuro) y como cuentas de un collar sin hilo, se desparraman. Son frecuentes sus dificultades en el manejo del espacio y del tiempo. Necesitan, mucho más que cualquier otro niño, a la madre como garantía de la continuidad de su propia historia.

El sentimiento de continuidad, de tener una historia personal, sabemos que arranca desde los primeros vínculos, hasta la asunción de una identidad propia. Identidad que estará sostenida siempre en soportes narcisistas que le darán la cohesión necesaria a la estructura del aparato psíquico o, en su defecto, esta estructura psíquica tendrá una fragilidad que será el campo fértil de diferentes patologías.

Conceptos tales como sentimiento de sí (que depende de la libido narcisista) y sentimiento de culpa (que resulta de la percepción que corresponde en el Yo a la crítica del Superyo) estarían, en niños con dificultades en su desarrollo, estrechamente unidos y siempre en relación a lo que de ellos se espera, tanto por parte de los padres como del colegio.

Pienso que esto sucede porque los conflictos en torno a los reproches, las investiduras narcisistas y la culpa se multiplican en estos niños que no saben lo que les está pasando, pero que saben que no son lo esperado para satisfacer los ideales de los padres y de la sociedad –representada en esta edad por el colegio–.

El problema de la angustia en estos niños queda conectado, entonces, a un investimento narcisista que falla y provoca sentimientos de minusvalía. Aparece así toda la gama de los sentimientos depresivos que se enlazan a la poca valorización personal, unidos, en algunos casos, a los sentimientos de soledad y de abandono. Como dijimos antes, clínicamente, los sentimientos depresivos, pueden estar enmascarados por la impulsividad y la hipercinesia. Depresión que puede expresarse, también, con conductas desafiantes, rebeldía, oposicionismo, agresividad, etc. Estos pacientes estarían tratando de suplir una herida narcisista con una reivindicación fálica: “yo puedo hacer lo que otros no pueden”; lo que, sumado a la impulsividad no controlada, podría explicar la evolución hacia conductas psicopáticas en la pubertad.

Viñeta Clínica 1

Marcelo, de 10 años de edad, con posible diagnóstico de síndrome por déficit atencional (SDA), toma un cuchillo de campo de su hermano. El hermano se lo intenta sacar y, en un gesto desmedido por su impulsividad, Marcelo lastima de forma importante al hermano que debe ser internado. Días más tarde, revolea un cuchillo de mesa cuando le están haciendo una observación y lastima a su hermana, esta vez sin consecuencias mayores. A los adjetivos de antes (“burro”, “tarado”, etc.), con los que sus hermanos agredían frecuentemente a Marcelo, se agregan ahora los de “asesino” “carnicero” o “cuidado con él, tú serás el próximo!”

Los síntomas de Marcelo se agravan y nos encontramos con un niño tremendamente angustiado, deprimido y culpable. ¿Qué está sucediendo con él? Como hipótesis creemos que a la afrenta narcisista por no cumplir con los ideales que el SuperYo de Marcelo aspiraría en relación con los deseos de los padres, se suma ahora la culpa en el contexto de lo Edípico (rivalidad y deseo de muerte con relación a sus hermanos).

La impulsividad, que no logra manejar adecuadamente, sumada a la imagen que su núcleo familiar le devuelve, hacen que se convierta en un niño que corre el riesgo de estructurarse en torno a lo que los adjetivos dicen sobre él. Pensamos que, si no intervenimos adecuadamente desde una perspectiva psicoterapéutica, Marcelo pasaría a engrosar las estadísticas que se refieren a la evolución de estos niños que pasan a conductas de tipo psicopático en la adolescencia.

Viñeta Clínica 2

Gustavo, de 9 años, nos consulta por trastornos serios en su conducta y en su aprendizaje curricular. La anamnesis obtenida a través del relato de los padres, la comunicación con sus maestros y las entrevistas mantenidas con Gustavo, no nos dejan dudas diagnósticas sobre la existencia de un síndrome por déficit de atención. Los padres tienen una imagen deplorable de Gustavo. Al rechazo de ellos se suma en cadena el de sus hermanos y el de sus pares. Gustavo roba, miente, agrede.

Cuando lo entrevistamos nos trasmite una profunda desesperanza y soledad, cubierta detrás de una máscara de omnipotencia y agresividad. La inquietud se hace por momentos intolerable, sobre todo cuando se une a conductas de riesgo. No tiene amigos y le gusta mirar la calle desde un hueco que está alto, sobre un parrillero. Le gusta acurrucarse adentro de este hueco al que va a comparar, en sus dibujos, con el “nido de un pájaro en un árbol”. Su inquietud le impide permanecer acurrucado, saltando permanentemente a la base del parrillero. Se pone así en una situación de peligro permanente, que es vista por los padres como conductas de desafío de Gustavo.

Evaluando su situación se decide comenzar con un abordaje psicoanálitico individual y un abordaje psiquiátrico en el que se intentaría, fundamentalmente, analizar la situación familiar que nos hacía sentir a este paciente en situación de riesgo, así como dar una medicación adecuada en el momento adecuado. No responde correctamente al metilfenidato por la que se suspende en esta etapa.

Con múltiples vicisitudes que no pasamos a detallar, Gustavo evoluciona muy bien en casi toda su sintomatología con el abordaje analítico, mejorando la situación familiar y la relación de su familia con él. Al entrar en el liceo comienzan nuevamente las dificultades en su rendimiento curricular que hacen peligrar lo logrado hasta ese momento. Se lo vuelve a evaluar y a medicar para su síndrome por déficit de atención y esta vez el resultado, en cuanto a sus fallas curriculares, es asombroso. Su tratamiento psicoanalítico no es abandonado, continuando hasta el momento de escribir este trabajo.

Nos preguntamos: ¿Por qué no hizo efecto la medicación para el síndrome por déficit de atención en la primera etapa del tratamiento? ¿Se debió esto a la importancia de su conflictiva emocional y/o familiar? De haber mejorado inmediatamente su problemática escolar con la medicación: ¿hubieran aceptado los padres un tratamiento psicoanálitico que pensamos fue imprescindible en la buena evolución de Gustavo?

Conclusiones

Se ha mostrado como un correcto diagnóstico psiquiátrico en el Síndrome por déficit atencional se hace fundamental, para lo cual hemos mostrado nuestras sencillas pruebas clínicas con el metilfenidato. Se ha visto, igualmente, la importancia de considerar al niño como una globalidad, teniendo en cuenta además de su “carga genética”, la estructuración de su psiquismo y la influencia del ambiente (familia, colegio, etc.).

El Síndrome por déficit atencional (SDA) ha sido tomando como ejemplo “pívot”, pero creemos que esto sucede en todo cuadro dentro de la psiquiatría de niños y adolescentes. Los ejemplos clínicos dan cuenta de nuestra postura. De ahí la cita inicial de Spitz sobre la paradigmática depresión anaclítica.

Acciones ambientales menos severas, que pueden pasar desapercibidas, pueden producir alteraciones emocionales graves. Estos cuadros, dependiendo del niño y de su abordaje: ¿producirían consecuencias a nivel anátomo-funcional como en el hospitalismo? (déficit atencional, autismo, psicosis, depresiones). Por tanto, lo genético y lo ambiental seguirán “de la mano” y creemos que es nuestro deber como psiquiatras y psicoanalistas actuar sobre ambos aspectos de todo cuadro clínico.

Bibliografía

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