Seguimiento de un grupo de pacientes tratadas por un trastorno del comportamiento alimentario durante la adolescencia

Andrés García Siso y Rosa María Vidal Rovira

 

RESUMEN

Objetivo: Estudiamos la evolución de un grupo de 30 pacientes con Trastorno del Comportamiento Alimentario (TCA), tratadas en la Unidad de Trastornos del Comportamiento Alimentario (UTCA) del Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, a los 2-4 años después del alta. Resultados: El 80% de las pacientes encuestadas mantienen una buena salud física, psíquica y social, siendo la depresión el diagnóstico principal de la recaída y, en dos casos, el trastorno alimentario no específico. Predicen un peor pronóstico, el abandonar el tratamiento, el disminuir el tiempo de tratamiento y el tener antecedentes familiares de enfermedad mental. PALABRAS CLAVE: trastorno del comportamiento alimentario, adolescencia, psicoterapia, evolución

ABSTRACT

FOLLOW-UP OF A GROUP OF PATIENTS TREATED FOR EATING DISORDERS DURING ADOLESCENCE. Introduction: Eating Disorders (ED) have a bad prognosis and generally evolve to chronicity. Objective: We studied the evolution of a group of 30 patients with ED treated at the ED Unit of the Joan XXIII University Hospital of Tarragona, until up to 2-4 years after discharge. Results: 80% of the interviewed patients maintained good physical, psychic and social health, depression being the main diagnosis of relapse and, in two cases, non-specific ED. Treatment interruption, diminishing the time of treatment and having a family background with mental disease, predicted a worse prognosis. KEY WORDS: eating disorders, adolescence, psychotherapy, evolution.

RESUM

SEGUIMIENT D’UN GRUP DE PACIENTS TRACTADES PER UN TRASTORN DEL COMPORTAMENT ALIMENTARI DURANT L’ADOLESCÈNCIA. Objectiu: Es va estudiar l’evolució d’un grup de 30 pacients amb trastorn del comportament alimentari (TCA), tractades en la Unitat de Trastorns del Comportament Alimentari (UTCA) de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, als 2-4 anys després de l’alta. Resultats: El 80% de les pacients enquestades mantenen una bona salut física, psíquica i social, tot i que la depressió és el diagnòstic principal de la recaiguda i, en dos casos, el trastorn alimentari no específic. Prediuen un pitjor pronòstic, l’abandonar el tractament, disminuir el temps de tractament i tenir antecedents familiars de malaltia mental. PARAULES CLAU: trastorn del comportament alimentari, adolescència, psicoteràpia, evolució.

Suele decirse que los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) tienen un mal pronóstico, cuyo curso es crónico. Así, Ruffolo et al. (2006) encuentran en el seguimiento de 103 casos de TCA tras 2 años de finalitzar el tratamiento, un empeoramiento significativo, mientras que a los 3 y hasta 12 años, detectan mejorías relativas, concluyendo que por encima de los 12 años el 52% de las pacientes presentaban algún TCA. Algo menos pesimistas se muestran Wade et al. (2006), cuando dicen que la evolución de los TCA, 14 años después de recibir este diagnóstico (cuando las pacientes tenían entre 14 y 24 años), es de mejoría en el 75% de los casos, aunque señalan que son pocas las pacientes que aparecen completamente asintomáticas (menos del 50%). Sin embargo, autores como Selvini-Palazzoli et al. (1999) manifiestan encontrar mejorías y curaciones en el 89% de los 143 casos tratados y revisados por ellos, y también citan a Minuchin para señalar que sus resultados son similares, pues obtienen un 80% de curaciones. La disparidad de resultados entre unos y otros autores, posiblemente tenga relación con el tratamiento empleado y con factores del enfermo que predicen su evolución. Los estudios evolutivos se hicieron sobre todo con anoréxicas. Fichter et al. (2006) en el seguimiento de 103 casos de anorexia, 12 años después del alta, obtienen que el 52,8% tuvieron una evolución buena o intermedia, mientras que el 39,6% fue mala y el 7,7% fallecieron. El 19% recayeron en anorexia, el 9,5% en bulimia purgativa y el 19% como TANE (Trastorno Alimentario No Específico). Birmingham et al. (2005), todavía obtienen peores resultados evolutivos, de los que se deriva un pronóstico pesimista al indicar, en su estudio de seguimiento a 20 años, que la ratio de mortalidad estandarizada era del 10,5%. Los resultados de seguimiento de los trastornos bulímicos no son más esperanzadores. Fichter and Quadflieg (1997) muestran la evolución de 196 casos de bulimia purgativa tras 6 años de seguimiento, que fue favorable en un 59,9%, intermedio en un 29,4% y desfavorable en un 9,6%, falleciendo el 1,1%. Los tipos de TCA detectados en la recaída fueron: 20,9% BN-P, 0,5% BN-NP (Bulimia Nerviosa-No Purgativa), 1,1% TA, 3,7% AN (Anorexia Nerviosa) y 1,6% TANE. Y Keel (1999), de las 173 bulímicas nerviosas examinades a los 10 años de seguimiento, obtienen que el 11% recaen en BN, 0,6% anorexia y 18,5% como TANE. El 69,90% remiten total o parcialmente. Otras revisiones evolutivas no son tan pesimistas y así Reas et al. (2000) subrayan que la evolución favorable de un grupo de bulímicas fue del 80% y el mejor pronóstico lo predijo el menor tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento. Esta revisión bibliográfica nos sugiere una primera pregunta: ¿cuáles son nuestros resultados de curación en TCA? Y a continuación, se nos plantea una segunda pregunta: ¿qué factores pronostican o predicen una mejor evolución? Peterson et al. (2000) indican que la frecuencia de los atracones predice la evolución de la bulimia. Fichter and Quadflieg (1999) encuentran que la evolución de la anorexia, 6 años después del alta, fue peor que la de bulímia y del TANE, siendo predictores de peor pronóstico los atracones durante un mes antes del final del tratamiento, así como un menor índice de masa corporal (IMC) en ese momento. Keel (1999) encuentra que los factores predictores de mala evolución en bulimia purgativa, fueron el consumo de sustancias y el tiempo de evolución previos al diagnóstico. Fichter and Quadflieg (1997) señalan cuatro factores predictores de mal pronostico en bulimia purgativa: problemas sexuales, impulsividad, larga duración del tratamiento y larga duración del trastorno alimentario. Se estudian también los factores pronósticos relacionados con la personalidad, así Bulik et al. (2000) dicen que el peor pronóstico lo presentan las anoréxicas con alto perfeccionismo y evitación del daño, con peores cuidados maternos y paternos y con menor capacidad para autodirigirse y cooperar. Halvorsen and Heyerdahl (2006), en la revisión de pacientes anoréxicas, 8 años después del tratamiento, demuestran que, aquellas que evolucionaron positivamente en sus síntomas y actitudes alimentarias, mostraban un nivel de autoestima similar al de la población general. Strober and Freeman (1999) insisten en que la fobia al peso y una peor imagen del cuerpo, predicen un peor pronóstico en anoréxicas, siendo el pronóstico más benigno cuando estos factores no están presentes, como es el caso de las formes atípicas. Y Steiger and Stotland (1996) subrayan que la comorbilidad con TBP (personalidad borderline) empeora mucho el pronóstico de la bulímia Autores como Selvini-Palazzoli et al. (1999) estudian diferentes factores predictores de la evolución, además de describir el tratamiento empleado, que se corresponde al tratamiento familiar sistémico. Pocos autores hacen referencia al tratamiento empleado, salvo los de tipo farmacológico. Claudino et al (2006) realizan un meta-análisis, concluyendo que el uso de antidepresivos con el fin de mejorar el TCA y concretamente en el caso de la anorexia, no resulta superior al placebo, sobre todo en conseguir una mejoría en el peso, en el trastorno alimentario o de la psicopatología asociada. Wild et al. (2006) utilizando un tratamiento multimodal con los TCA, observa que los cambios que se van produciendo afectan a varios niveles del paciente simultáneamente, y particularmente al mundo afectivo, encontrando que los síntomas de depresión y de ansiedad son marcadores de la reaparición de un comportamiento alimentario alterado, y, más concretamente, la ansiedad del día anterior y la hiperactividad de dos días antes, predicen dicha alteración del comportamiento alimentario. Otros autores como Roy (2006) muestran el beneficio terapéutico de un grupo semanal de adolescentes con TCA que dialogant sobre asuntos focalizados en contenidos éticos, y no de tipo alimentario, destacando que otros aspectos de la personalidad también están en juego. En tanto que trabajamos en una Unidad para el Tratamiento de los Trastornos del Comportamiento Alimentario (UTCA), con una orientación de tratamiento multimodal, de comprensión psicodinámica, es por lo que nos proponemos realizar un estudio de seguimiento con el fin de comprobar la evolución de nuestras pacientes, no previendo “a priori” una evolución tan pesimista como la reflejada en buena parte de la bibliografía. Nuestra tesis propone que aquellos casos de TCA que finalizan el tratamiento propuesto, tienden a curarse definitivamente de dicho trastorno.

Objetivos

A partir de esta propuesta, nos proponemos estudiar la evolución de un grupo de pacientes con TCA tratadas en la UTCA del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona, a los 2-4 años de haber recibido el alta. Al mismo tiempo estudiaremos algunas variables que puedan tener capacidad predictiva sobre la evolución clínica de estas pacientes.

Material y método

Se trata de examinar la evolución de 30 casos de pacientes con TCA, tras 2-4 años de su alta, evaluando su estado actual de salud física, psíquica y social, mediante una entrevista telefónica semiestructurada de la que se extrae información objetiva y subjetiva, esta última evaluada mediante una escala graduada tipo Likert (ligeramente, bastante o muy). Se realizan preguntes directas sobre su estado físico subjetivo y si padece o acude al médico por algún malestar. Cómo se encuentra mentalmente, en qué consiste su bienestar o malestar o si sigue algún tratamiento. Cómo son sus relaciones afectivas, si tiene o no pareja, y se le pide que las valore. Con quién convive. Qué estudia o trabaja o si hace ambas cosas, valorando su grado de satisfacción en lo que estudia o trabaja. Por otro lado, se examina retrospectivamente la historia clínica de cada paciente, recogiendo diferentes informacions a través de unas 40 preguntas, que buscant definir al grupo estudiado, al inicio y durante el tratamiento, con variables sociodemográficas, clínicas, familiares y del tratamiento, con la intención de encontrar algún factor predictor de la evolución tras el alta.

 

Tratamiento.

 Las pacientes tratadas en la UTCA son remitidas por el centro de salud mental Infantil i juvenil (CSMIJ) o por algún especialista médico, generalment endocrinólogo o digestólogo, debiendo cumplir criterios CIE-10 de TCA. El tratamiento multimodal prescrito a las pacientes de la UTCA y, también en este estudio, consistió en:

  • Psicoterapia individual y familiar de orientación analítica con carácter semanal durante al menos los 4 primeros meses, pudiendo disminuir en algunos casos la frecuencia en los meses siguientes, si la evolución era favorable, siendo entonces las entrevistas quincenales. En la etapa final (últimos meses) del tratamiento, la frecuencia es de 1 entrevista cada uno o dos meses; en este periodo se intenta comprobar que diversas situaciones, potencialmente conflictivas para la paciente, sea en el ámbito del estudio, del trabajo, de las relaciones familiares, de pareja, etc., son resueltas sin presentar síntomas.
  • También recibían un tratamiento conductual, centrado en los comportamientos alimentarios alterados, que incluyen controles ponderales y consejo nutricional. Este tratamiento conductual se centra también en la paciente y en su familia, con una frecuencia semanal, siguiendo el mismo ritmo que las entrevistas de tratamiento psicodinámico.
  • Según los casos, se realizaron tratamientos psicofarmacológicos u otras intervenciones de tipo psicosocial, cuando fue necesario. Se trataba, pues, de un tratamiento ambulatorio con una alta frecuencia y especificidad, necesitando de un notable esfuerzo de colaboración familiar. No es un tratamiento de hospital de día. Los profesionales que participan, a tiempo parcial, son: un psiquiatra, una psicòloga y una enfermera.

 

Altas.

El tipo de alta puede ser clínica, por abandono o por derivación. El alta clínica o de finalización del tratamiento, es la prescrita por el facultativo, cuando juzga que además de haberse producido una solución de los síntomas propios de la alteración del comportamiento alimentario, se han solucionado también los conflictos subyacentes, y además la organización del aparato psí quico de la paciente se ha modificado lo suficiente como para, no sólo no presentar síntomas, sino también para poder enfrentar su existencia con suficiente garantia de salud mental. No se le da el alta clínica a ninguna paciente con tratamiento farmacológico. Por esto las pacientes adolescentes de este estudio están, de media, unos dos años y medio en tratamiento. Consideramos alta por abandono, cuando la paciente deja el tratamiento antes de la prescripción del alta clínica (aunque lleve varios meses de tratamiento o haya mejorado clínicamente). El alta por derivación es cuando se la dirige a otro centro de tratamiento, sea de ingreso hospitalario o al ambulatorio de salud mental infanto-juvenil. Algunas pacientes de este estudio que requirieron internamiento hospitalario a tiempo completo, fueron incluidas cuando tras su alta hospitalaria continuaron su tratamiento en la UTCA. Por tanto, no todos los casos que tienen historia clínica abierta en la UTCA entraron en este estudio, sino que se emplearon unos criterios de selección, tal como se describe a continuación.

 

Método

Procedimiento de selección. Se escogió del archivo de expacientes adolescentes con TCA, aquellas que siguieron un tratamiento en la UTCA superior a 6 meses y que han pasado 2-4 años desde su alta. A continuación se seleccionaron aquellos casos que establecieron un compromiso terapéutico suficiente (que juzgamos de un mínimo de 6 meses) con el tratamiento prescrito en la UTCA, porque consideramos a este periodo el mínimo suficiente para examinar algunas variables que puedan ser marcadores de predicción evolutiva de la enfermedad. Posteriormente se seleccionaron a las pacientes que llevaban entre 2-4 años de alta, pensando, como nos dice la bibliografía, que este periodo de tiempo es crítico para observar las recaídas. Estos criterios sesgan la muestra respecto de las pacientes con historia clínica abierta en la UTCA, definiendo la muestra que se examina como la de aquelles pacientes que siguieron el tratamiento antes descrito, al menos durante 6 meses. Se excluyeron aquellos casos que realizaron períodes inferiores de tratamiento a 6 meses; incluyendo aquí a las pacientes que, por su gravedad, fueron derivadas tras las primeras visitas a la unidad de hospitalización completa del Hospital Clínico de Barcelona; es decir, los casos más graves de TCA, y que no retornaron tras su alta a la UTCA. No se evaluó la evolución de aquellos casos que, tras la primera entrevista, fueron derivados al CSMIJ para tratamiento ambulatorio; es decir, aquello de menor gravedad. Tampoco evaluamos aquellos casos que abandonaron el tratamiento antes de los 6 primeros meses. Procedimientos estadísticos. Se aplicó primero un análisis descriptivo con medias y frecuencias. También realizamos comparaciones entre subgrupos, que exponemos en las tablas de resultados (cuyos cálculos los realizamos con el Anova, la U de Mann Withney o la Kruskal-Wallis y la Chi-cuadrado, según que las variables sean cuantitativas, ordinales o cualitativas respectivamente). Así mismo, buscamos las correlaciones de Pearson entre los IMC y aplicamos la regresión logística, con el fin de encontrar algún factor predictivo de la evolución de la enfermedad. La probabilidad de error calculada con estas técnicas será inferior a 0,05 bilateral.

Resultados

Descripción de la muestra

En la Tabla 1 proporcionamos una descripción de las variables escalares que caracterizan a las pacientes estudiadas, diferenciando cada subtipo diagnóstico de TCA, con lo que podemos apercibirnos del tipo de pacientes que tratamos, y de este modo contextualizar mejor los resultados. En la Tabla 2 se comparan las variables ordinales. Esta primera comparación entre los tres grupos diagnósticos (anorexia, bulimia, TANE), mediante la significación del Anova, nos indica que los IMC en la primera consulta, diferencia a los tres grupos y, sin embargo, los incrementos de IMC entre la primera consulta y el alta, no diferencia a los subgrupos diagnósticos entre si. El TANE se significa por una menor edad al alta. La anorèxia presenta una peor impresión clínica global (ICG) con menor IMC inicial y necesidad de mayor tiempo total de tratamiento, que el resto de los TCA. El TANE se destaca por una menor edad al alta, menos tiempo de tratamiento y mejor ICG al inicio con un mayor IMC en la primera consulta. La bulimia se encuentra a mitad de camino entre las dos. El IMC máximo es mayor en la bulimia que en la anorexia. Las universitarias (frente a las no universitarias) presentan una mayor proporción del diagnostico anorexia.

 

El pronóstico.

La recaída tras 2-4 años desde el alta, según la regresión logística, se predice por:

  • Tipo de alta: abandono.
  • Antecedentes de trastorno mental en la familia: sí (sí/no).
  • Tiempo total de tratamiento: menor (número de meses).

En el paso 1 se introduce la variable Tipo de Alta, en el paso 2 se añade el Tiempo total de tratamiento, clasificando correctamente al 80% de las pacientes, correspondientes a los grupos “Con/Sin recaída psiquiátrica”. Al añadir a éstas, la variable “Enfermedad mental en familiares de primer grado”, se alcanza el 90% de bien clasificados, y se identifican casi todos los casos que necesitan atención psiquiátrica.

 

Índice de masa corporal (IMC)

Correlación de los IMC entre sí. Observamos la correlación  de los IMC en tres momentos de salud: (r = 0,620) entre el IMC previo a iniciarse el TCA (IMC max.) y el actual (IMC actual), y (r = 0,747) entre el IMC del alta (IMC alta) y el actual de seguimiento postalta (IMC actual). Correlación entre IMC inicial y tiempo de tratamiento. Cuanto menor es el IMC en la primera visita, mayor es el tiempo total de tratamiento (r = 0,406). Correlación entre incremento de IMC y mejoría de síntomas. El tiempo en aumentar 1 punto el IMC, en las pacientes anoréxicas, correlaciona con el tiempo en lograr una mejoría global de los síntomas (r = 0,5007).

 

Duración del tratamiento

Si comparamos dos grupos de pacientes, cuya duración de tratamiento es menor (n = 14) o mayor (n = 16) de 20 meses, con la U de Mann-Whitney y una p<0,03 bilateral, obtenemos que, las pacientes cuyo tiempo total de tratamiento fue superior a 20 meses; es decir, cuyo tratamiento fue más largo, presentan más índices de gravedad: peor ICG. Necesitaron más tiempo para mejorar los síntomas. Presentan un IMC en la primera consulta menor. Y terminan el tratamiento a una edad mayor (edad de alta). Ya vimos en la Tabla 2 que el diagnostico que necesita más tiempo de tratamiento, es el de anorexia. Las pacientes TCA que presentan un diagnostico comórbido destacado, siendo el más frecuente la depresión o ansiedad, tardan más en mejorar los síntomas, tienen una peor ICG y se prolonga más su tratamiento. Las pacientes que presentaron al inicio del tratamiento un rendimiento académico notable-sobresaliente, frente al de suspenso-aprobado, tardaron menos meses en incrementar un punto su IMC.

 

Tratamiento psicofarmacológico

Las pacientes que recibieron psicofármacos, frente a las que no los recibieron, comparadas con la U de Mann Whitney y con una p<0,03 bilateral, presentan: Una peor ICG y un mayor tiempo entre la aparición de los primeros síntomas alimentarios y el inicio del tratamiento. Tuvieron más antecedentes familiares de trastorno mental. Tardaron más tiempo en mejorar los síntomas, necesitando más tiempo de tratamiento y fue más probable su ingreso hospitalario a tiempo completo.

 

Estilo de conflicto familiar

Las pacientes que valoran más satisfactoriamente su relación de pareja en la actualidad, son las que pertenecen a familias en las que predominaba un estilo de conflicto del tipo sobreprotección (frente a hostilidad o desestructuración).

 

La elección profesional y el trastorno de comportamiento alimentario

La vocación profesional en los TCA no sigue las leyes del azar. Algunas vocaciones son más frecuentes: las ciencias de la salud o las de la imagen, estética, etc., la psicología y psicopedagogía, la economía, empresa, sociología; mientras que no aparecen otras como las ciencias físicas, química, ingeniería, biología, farmacia, derecho, historia, etc. La atención al cuerpo o a la mente se distribuye en profesiones diferentes según el nivel de estudios.

 

Divorcio parental

Las pacientes que vivieron el divorcio de sus padres, presentan en la actualidad una peor valoración de su relación de pareja y de su estado físico subjetivo, además de presentar “los primeros síntomas psicopatológicos” a edades más tempranas.

Discusión

El perfil de la paciente con TCA, al llegar a nuestra Unidad para el Tratamiento de los Trastornos del Comportamiento Alimentario, es una joven de unos 15 años, con diagnóstico de Trastorno del Comportamiento Alimentario, observando proporciones similares entre anorexia, bulimia y trastorno alimentario no específico (TANE). Estos subtipos de TCA, en nuestro estudio, se diferencian entre si:

  • La anorexia presenta una peor ICG con menor IMC inicial y necesita un mayor tiempo total de tratamiento, que el resto de los TCA y con mayor frecuencia son universitarias.
  • El TANE destaca por una menor edad al alta, menos tiempo de tratamiento y mejor ICG al inicio, con un mayor IMC en la primera consulta.
  • La bulimia se encuentra a mitad de camino entre las dos.
  • El IMC máximo, antes de enfermar, es mayor en la bulimia que en la anorexia. La mitad de las pacientes muestran un rendimiento académico muy bueno. Su TCA se diagnostica, en la mitad de ellas, antes de los 6 meses de haberse iniciado, aunque esta detección precoz no se realizó en la otra mitad de las pacientes. Los IMC correspondientes a “momentos de salud” (antes de enfermar, en el momento del alta y tras 2-4 años del alta), correlacionan entre sí, pero no con el IMC al inicio del tratamiento, momento de enfermedad. La mitad de los familiares, de primer grado, presentan algún trastorno mental y, en la misma proporción, son familias que presentan, al menos durante el primer periodo del tratamiento de la hija enferma, un alto nivel de conflicto, siendo en igual proporción la sobreprotección y la hostilidad (1). Esto nos indica que debemos prestar especial atención a estas familias, puesto que en nuestro tratamiento, de su buen estado y colaboración depende el curso del TCA.

 

Evolución tras el alta

Al evaluar el estado actual de las expacientes tras 2-4 años del alta, destaca su buen estado de salud física, psíquica y social, pues un 80% de los casos no presentan recaídas y, mayoritariamente, no padecen enfermedades o malestares físicos, incluyendo aquí una buena autopercepción de su cuerpo. Recaen, en algún tipo de trastorno mental, sólo el 20% de los casos tratados. Destacamos que, en sus elecciones de profesión, se manifiesta una vocación de cuidar el cuerpo, bien con la elección de las ciencias de la salud o de las de la imagen, mientras que otro subgrupo elige el cuidado de la mente (con la vocación de psicología y psicopedagogía). Un cuarto subgrupo decidió su vocación hacia la empresa y el comercio. La decantación profesional hacia el cuidado del cuerpo o de la mente, nos recuerda la correlación establecida por L. Szondi entre organización pulsional, enfermedad mental y elección de profesión. Las ciencias jurídicas, químicas o físicas, ingenierías, biología, historia, filología etc. no aparecen entre las elecciones de nuestras pacientes, sea en el nivel de estudios universitarios o no universitarios. Si comparamos las pacientes con vocación hacia las ciencias de la salud y de la psicología, frente a las de la imagen, diseño, moda, estética o bellas artes, las primeres se caracterizan por presentar una peor valoración de su autoestima y una mayor edad al iniciar la enfermedad. El divorcio parental se encuentra en tercio de los casos. Las pacientes que vivieron un divorcio parental, presentan en la actualidad una peor valoración de su relación de pareja y de su estado físico subjetivo. Y son las pacientes que, en el pasado, presentaron “los primeros síntomas psicopatológicos” a edades más tempranas. Las pacientes que valoran en la actualidad más satisfactoriamente su relación de pareja, son las que pertenecen a familias en las que predominaba un estilo de conflicto del tipo sobreprotección (frente al de hostilidad o desestructuración).

 

Factores que permiten evaluar el curso del tratamiento

De este trabajo extraemos unos factores que orientan el curso del tratamiento:

  • Si hacia los 5-6 meses de iniciar el tratamiento, no se confirma el incremento de 1 punto en el IMC, o bien no se produce una mejoría cualitativa de los síntomas clínicos globales de la paciente, deberemos modificar la orientación del tratamiento.
  • La necesidad de un tratamiento psicofarmacológico, dentro de nuestro procedimiento terapéutico, nos indica que: tardarán más tiempo en mejorar los síntomas, necesitarán más tiempo de tratamiento y es más probable que requieran de un ingreso hospitalario a tiempo completo.
  • Si durante el tratamiento juzgamos la necesidad de mantener un psicofármaco y, además, hay antecedentes psiquiátricos en la familia, pensaremos que el caso es más complejo y necesitará más tiempo y especificidad de tratamiento.
  • La anorexia, dentro de los tres subtipos de TCA, es la que presenta una peor ICG con un menor IMC inicial, y la que necesita un mayor tiempo total de tratamiento, en comparación con el resto de los TCA. El tiempo total de tratamiento correlaciona negativamente con el IMC. La mejoría en el peso, en otros síntomas y en la personalidad, tienden a converger en el tiempo.
  • Se requerirá un mayor tiempo de tratamiento, cuando se asocien: el tener antecedentes psiquiátricos familiares, tener diagnóstico de anorexia, menor IMC al inicio y mayor comorbilidad psiquiátrica. La presencia de comorbilidad psiquiátrica personal o familiar incrementa el tiempo de tratamiento.

 

Factores predictores de recaída

La recaída del TCA, tras 2-4 años del alta, se relaciona con:

  • El factor abandono del tratamiento. Aunque el caso lleve más de 5 meses de tratamiento, es un predictor principal de recaída.
  • Los antecedentes de trastorno psiquiátrico en la familia, favorecen la recaída y, además, estas pacientes necesitaron mayor tiempo de tratamiento.
  • La duración media del tratamiento multimodal que realizamos, se encuentra alrededor de los dos años, aunque un subgrupo de pacientes necesitó alrededor de un año de tratamiento y algunos otros necesitaron alcanzar los 4 años. No son pues tratamientos cortos, y la menor duración del tratamiento es uno de los predictores de recaída. No parecen predecir recaída: La necesidad o no de utilizar psicofármacos o el subtipo diagnóstico de TCA (anorexia o bulimia o TANE). Coincidimos con Selvini- Palazzoli et al. (1999) en que otras variables tales como, la edad de inicio de los síntomas o la edad de inicio del tratamiento, no parecen tener valor predictivo en la evolución. Compartimos su opinión, cuando dicen: “Hoy puede resultar creíble que una aproximación psicoterapèutica individual y familiar apueste por unos efectos positivos casi totales”, aunque para ello es imprescindible la disponibilidad familiar a involucrarse en el tratamiento. El pequeño tamaño de la muestra limita la extrapolación de estas variables predictivas de recaída.

Conclusiones

La probabilidad de curarse del TCA es muy elevada, siempre que las pacientes sigan el tratamiento prescrito hasta su alta clínica. Así, el 80% de las pacientes encuestadas (tras 2-4 años de alta), mantienen una buena salud física, psíquica y social, siendo la depresión el diagnostico principal de la recaída y en dos casos el trastorno alimentario no específico. Los factores que empeoran el pronóstico son: el abandonar el tratamiento, el que el tiempo de tratamiento sea menor y el tener antecedentes familiares de enfermedad mental. Si a los 5-6 meses de tratamiento no se produce una mejoría clínica significativa, se ha de replantear el tratamiento. El tratamiento será más largo y complejo, si la paciente presenta: una ICG muy mala, un diagnóstico psiquiátrico de comorbilidad junto al de TCA y si, además, tiene necesidad de psicofármacos. La familia deberá ser objeto de especial atención y cuidado por parte nuestra, tanto en su dimensión individual como de grupo familiar. Por todo ello consideramos que el pronóstico del TCA, adecuadamente tratado, es bueno.

Notas

  1. Según las siguientes definiciones: Sobreprotección: apego ansioso, agobiante, apoyo ineficaz. Se fuerza la dependencia. Hostilidad: apego crítico, autoritario, descalificador. Se fuerza la autonomía. Desestructuración: predomina el desapego, ausencia de organización normativa. Se niega la existencia del proceso dependencia-autonomía, porque cada miembro está demasiado ocupado en sus propios problemas.

Bibliografía

BIRMINGHAM, C. LAIRD; SU, JENNY; HLYNSKY, JULIA A.; GOLDNER, ELLIOT M.; GAO, MIN (2005). The mortality rate from anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, Vol. 38 Issue 2, p. 143-146.

BULIK, CYNTHIA M.; SULLIVAN, PATRICK F (2000). Outcome of Anorexia Nervosa: Eating Attitudes, Personality, and Parental Bonding. International Journal of Eating Disorders, Vol. 28 Issue 2, p. 139-147.

CLAUDINO AM; HAY P; LIMA MS; BACALTCHUK J; SCHMIDT U; TREASURE J (2006). Antidepressants for anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev (1). Cochrane AN: CD004365.

FICHTER, MANFRED M.; QUADFLIEG, NORBERT (1997). Six-year course of bulimia. International Journal of Eating Disorders, Vol. 22 Issue 4, p. 361-384,

FICHTER, MANFRED M.; QUADFLIEG, NORBERT (1999). Six Year Course and Outcome of Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders, Vol. 26 Issue 4, p. 359-385.

FICHTER, MANFRED M.; QUADFLIEG, NORBERT; HEDLUND, SUSANNE (2006). Twelve-year course and outcome predictors of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, Vol. 39 Issue 2, p. 87-100.

HALVORSEN, INGER HEYERDAHL, SONJA (2006). Girls with anorexia nervosa as young adults: Personality, selfesteem, and life satisfaction. International Journal of Eating Disorders, Vol. 39 Issue 4, p. 285-293.

KEEL PK (1999). Long-term outcome of bulimia nervosa. Archives Of General Psychiatry; Vol. 56 (1), pp. 63-9.

PETERSON, CAROL B.; CROW, SCOTT J. (2000). Predictors of Treatment Outcome for Binge Eating

Disorder. International Journal of Eating Disorders, Vol. 28 Issue 2, p. 131-138,

REAS, DEBORAH L; WILLIAMSON, DONALD A (2000). Duration of Illness Predicts Outcome for Bulimia Nervosa: A Long-Term Follow-Up Study. International Journal of Eating Disorders, Vol. 27 Issue 4, p. 428-434.

ROY E; SAMUELS S (2006). Ethical debating: therapy for adolescents with eating disorders. J Pediatr Nurs; Vol. 21 (2), pp. 161-6.

RUFFOLO, JESSICA; PHILLIPS, KATHARINE A.; MENARD, WILLIAM; FAY, CHRISTINA; WEISBERG, RISA B (2006). Comorbidity of body dysmorphic disorder and eating disorders: Severity of psychopathology and body imatge disturbance. International Journal of Eating Disorders, Vol. 39 Issue 1, p. 11-19.

SELVINI-PALAZZOLI M. ET AL. (1999). Muchachas anoréxicas y bulímicas. Paidós. Barcelona.

STEIGER, HOWARD; STOTLAND, STEPHEN (1996). Prospective study of outcome in bulimics as a function of Axis-II comorbidity: Long-term… International Journal of Eating Disorders, Vol. 20 Issue 2, p. 149-161.

STROBER, MICHAEL; FREEMAN, ROBERTA (1999). Atypical Anorexia Nervosa: Separation from Typical Cases in Course and Outcome in a Long-Term. International Journal of Eating Disorders, Vol. 25 Issue 2, p. 135-142.

WADE TD; BERGIN JL; TIGGEMANN M; BULIK CM; FAIRBURN CG (2006). Prevalence and long-term course of lifetime eating disorders in an adult Australian twin cohort. The Australian and New Zealand Journal Of Psychiatry, Vol. 40 (2), pp. 121-8.

WILD, BEATE QUENTER, ANDREA FRIEDERICH, HANSCHRISTOPH SCHILD, SANDRA HERZOG, WOLFGANG ZIPFEL, STEPHAN (2006). A course of treatment of binge eating disorder: a time series approach, European Eating Disorders Review; Vol. 14 Issue 2, p. 79-87.

  • Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.