Un giro en lo social: la diversidad familiar en que se dan las interacciones parento-filiales

El modelo patriarcal de familia (1) desempeñó una función instrumental (2) hasta la Sociedad industrial. A su versión más reducida en número se la denominó familia nuclear (3) y se ha presentado de forma estereotipada como un grupo compacto y feliz, compuesto por padre, madre y dos o tres hijos/hijas. Este estereotipo ha fijado un ideal basado en una falsa premisa de que el modelo de familia convencional es el más extendido y el ideal.

La sociedad actual, producto de rápidas transformaciones que se han llegado a llamar el cambio cultural en la sociedades industriales avanzadas, relacionado con la emergencia de los valores denominados posmateriales, (Inglehart, 1977, 1990), opera como trasfondo de una serie de fenómenos sociales que han repercutido, entre otras cosas, en el cambio de las relaciones entre hombres y mujeres y en el comportamiento reproductivo de las parejas.

El nuevo marco de la familia no parece recoger las estructuras de parentesco anteriores y da paso a una sociedad de individuos donde las relaciones afectivas toman el lugar que antes ocupaba la consanguinidad. De las nuevas alternativas de convivencia y de la libertad de elección de pautas, no condicionada ya por la reproducción, surgen necesidades escasamente similares al modelo tradicional representado por la pareja conyugal y los hijos.

Las “nuevas familias”, surgen como redes de vínculos de solidaridad y apoyo afectivo, en donde los hijos no son utilizados como inversión para el futuro, como era tradición con el fin de continuar un apellido o un linaje social y económico, y/o garantizar ser cuidado en la vejez. La situación actual ya no da cuenta de lo que el niño puede aportar a la familia, sino a la inversa, en qué medida puede la familia contribuir al desarrollo del niño.

Asimismo, la mayor participación de las mujeres en el mundo del trabajo incrementa el número de menores que crecen al margen del cuidado y la atención de ambos padres. Todo lo anterior se ha traducido en un fuerte aumento en las tensiones para las mujeres en cuanto a su función como figuras cuidadoras primarias, del cuidado de los hijos que muchas veces se ven en la necesidad de delegar este papel en cuidadores sustitutos (4) o en cuidadores múltiples (5).

La sociedad actual atraviesa rápidos cambios tecnológicos: De todos, el que quizá ha tenido un efecto mas profundo es la introducción de las tecnologías de la información y la comunicación, el ordenador personal y todo lo relativo a Internet. Estos avances tecnológicos permiten acortar distancias y abren la puerta a una conexión constante. La relación cara a cara ha sido sustituida por los chat, el correo electrónico o el teléfono móvil. Incluso se inicia virtualmente sin necesidad de tener una presencia, dando la posibilidad de jugar falsas y diferentes identidades.

Uno de los principales impactos de estos cambios es que se abre una brecha que obstaculiza y dificulta muchas veces la comunicación y el encuentro entre las generaciones. En muchos ámbitos domésticos está alterada la direccionalidad del saber en cuanto a las tecnologías; son los hijos quienes enseñan a los padres, en lugar de ser los mayores los que enseñan a los hijos y para muchos padres el teléfono móvil ha llegado a ser un instrumento que calma sus ansiedades en la relación parento-filial, respecto al control de sus hijos, sustituyendo la presencia y relación directa. ¿Qué características tiene ese binomio padres-hijos en lo que atañe a la adolescencia?

El binomio parentalidad-adolescencia

Lo que emerge es la adolescencia y no el hijo o hija adolescente, aunque sea éste quien introduce en el seno de la familia una nueva problemática de duelo que modifica a todo el grupo familiar y especialmente a los padres. No solo tiene que elaborar duelos el/la adolescente sino toda la estructura familiar que hasta ese momento se mantenía en un incierto equilibrio estable requerido por el periodo infantil. Uno de los primeros cambios observables se da en la comunicación.

Durante la adolescencia se pasa de la interacción complementaría parento-filial a otra interacción más concordante (6). El hijo adquiere diferentes aptitudes y conocimientos que lo llevan assumir responsabilidades sin que necesite sistemáticamente ser complementado por los padres. En la concordancia es posible alcanzar un mayor grado de consideración y reconocimiento de los padres hacia las decisiones de los hijos, acompañadas de una paulatina delegación de responsabilidades de los padres en los hijos.

Los adolescentes se quejan con frecuencia de que se les trata como niños, pero cuando se indaga observamos que son incapaces de asumir responsabilidades, lo que obliga a los padres a continuar dándoles un trato complementario. Una queja similar se escucha en los padres sobre la irresponsabilidad de los hijos pero si ahondamos en la cuestión vemos que nada se ha delegado en ellos realmente a causa de la sobreprotección de que son objeto y que los incapacita para ser responsables.

Mientras se da está dinámica de quejas, observamos cambios en la conducta. Los pequeños referían casi todas su actividades a sus padres o familiares, pero los adolescentes se vuelven más reservados e incluso ocultan sus acciones por pudor o temor y/ o por reacción. Los mismos hijos que antes demandaban cuidados, aprobación y mimos muestran ahora conductas que demandan apoyo pero generan preocupación y confrontación. Si ambas partes no pueden realizar ese transito bidireccional, aparecerá rigidez, desorientación y/o enfrentamiento. Los anteriores patrones de comunicación ya no sirven, se necesita encontrar unos nuevos.

Se trata de un escenario relacional distinto, con implicaciones diferentes. Desde el psicoanálisis se ha dedicado más atención a la funcion parental y a las interacciones parento-filiales en las relaciones tempranas que a conocer la singularidad de este momento evolutivo parentalidad-adolescencia. A lo sumo se ha abordado la adolescencia como etapa, y los duelos del adolescente, pero sin considerar la bidireccionalidad del binomio parentalidad-adolescencia y sus interacciones. Nuestra lectura intersubjetiva sugiere que ambos términos se modifican recíprocamente, y juntos han de afrontar cambios que les determinan de lo intersubjetivo a lo intrapsíquico. Dentro de la estructura familiar emergen diferentes cambios y conflictos inherentes a las etapas evolutivas y se dan interacciones no simétricas del sistema parento-filial que puede llegar a restar funcionalidad yoíca o a produir estados de sufrimiento entre alguno de sus miembros. Estas situaciones son las que acercan al binomio a la demanda de psicoterapia psicoanalítica. Una demanda frecuentemente muy demorada, ya que muchos padres tienen la expectativa de que los problemas en la infancia se resuelven por sí mismos (“madurarán”) y esperan hasta la adolescencia para consultar y pedir ayuda. Pero la vulnerabilidad del niño, incluso los trastornos ya claramente manifestados en la infancia, no hacen sino aumentar significativamente la posibilidad de presentar un trastorno más disfuncional en la adolescencia.

El sentido de identidad personal, la modulación de los afectos, las formas de pensamiento y la relación con el mundo externo, son algunos de los principales vectores sobre los que se desarrollan los trastornos de la personalidad en niños. Las fallas graves de empatía en el binomio parento-filial son componentes esenciales de algunos trastornos de personalidad, especialmente de los trastornos narcisistas y antisociales.

Aunque el inicio de las manifestaciones de un trastorno mental puede ser súbito, sin embargo, en la mayoría de las ocasiones su manifestación suele ser lenta y paulatina, desencadenada por una situación de intenso estrés sostenido, y en otras se comporta como una enfermedad crónica. La información sobre las conductas anteriores a la adolescencia es de especial valor para evaluar y determinar el curso de un trastorno de personalidad. Si la detección es temprana y se puede realizar una intervención precoz, se podría quizás cambiar drásticamente el curso del trastorno reduciendo significativamente su impacto. La intervención ha de tener especialmente en cuenta las características del binomio relacional, y del carácter que el ambiente relacional tiene, bien como facilitador o patologizante.

Tanto la experiencia clínica como los modelos psicopatológicos muestran que el grupo familiar se siente amenazado y en desequilibrio ante este nuevo escenario que altera lo que se mantenía en un orden aparente hasta esos momentos. Muchos padres reaccionan, incluso con un intenso derrotismo, no logrando enfocar el problema con una mínima objetividad, viéndose involucrados muchas veces con violencia y sufriendo en sí mismos los duelos y las pérdidas que acompañan el despertar de la vida adulta en el/la adolescente. Padres, hijos, y los hermanos entre si, están todos implicados en la escena de confrontación y no pueden ser entendidos como personas aisladas, sino como una totalidad estructurada, cuya dinámica resulta de la interacción recíproca de cada integrante sobre los otros. ¿Qué ocurre cuando no se puede ejercer la función parental debido a que existe un modelo identificatorio con los jóvenes (padres amigos que no marcan las diferencias) o/y porque no se ha elaborado la reactivación y resignificación de su propia adolescencia? (López, 1993). Una de las consecuencias es que se borra la diferencia generacional y la necesaria rivalidad que es posible en la asimetría se convierte en una trágica lucha fraterna y narcisista, y en lugar de que pueda darse la confrontación se instaura la provocación, la evitación o la negación de la brecha generacional, alterando el proceso de la identidad. La confrontación generacional es un proceso esencial para adquirir la identidad.

Sobre la parentalidad

En el desarrollo temprano conocemos mejor la tarea a desarrollar por parte de la parentalidad: cuidado y protección. Estamos al tanto de que existen momentos decisivos de esta función, y de que si no se ejerce adecuadamente puede ser generadora de patologías posteriores que se muestran en el desarrollo evolutivo del niño, además de dejar efectos en las interacciones de la relación parentofilial. Aunque esta circunstancia persiste a lo largo de la trayectoria evolutiva, se está menos atento en las etapas más tardías de la evolución del niño a las transformaciones y cambios que han de realizarse en el ejercicio de la tarea parental en función de las necesidades de los hijos y de las dinámicas familiares que se transforman con ellos (véase la figura 1). Cuando se entra en la adolescencia, lo que se pone en juego y prevalece en la relación parento-filial de ese momento es la evidencia de un cambio de tareas y funciones en los vínculos que se anuncia muchas veces por la tensión, y /o el conflicto en la dinámica familiar, o bien viviendo al adolescente como un problema. Muchas veces se rompe el balance existente hasta ese momento entre la capacidad parental, las necesidades subjetivas del adolescente y la dinámica familiar.

Los integrantes de la parentalidad, cuando sus hijos entran en el período que llamamos adolescencia, enfrentan una auténtica tormenta que les obliga a revisar y contrastar todos sus vínculos, tanto con la pareja como en la relación con sus propios padres. Tienen que librar varias batallas en varios frentes y al mismo tiempo con el/la adolescente ya que se ven obligados a transitar por elaboraciones psíquicas complejas: renunciar a los deseos narcisistas de moldear al otro a su imagen y semejanza, admitir la sexualidad floreciente, admitir la potencia del desarrollo en el hijo que crece, favorecer la autonomía e independencia.

Es en la pubertad y la adolescencia, cuando los hijos actualizan de manera inesperada ciertas debilidades bien sepultadas que permanecen de la niñez y la adolescencia de sus progenitores. La manera en que se resuelvan estas situaciones y sus resultados tendrán importantes efectos y afectaran muy probablemente, no solo al adolescente con el que se relacionan, sino también a la estructura familiar. Cuando la parentalidad es compartida, esa combinación de dos, puede actuar como un sistema de controles y equilibrios que facilita la posición parental; se debilita dicha situación cuando se encuentra en un escenario monoparental. Este contexto se complejiza más cuando los niños han sido criados por sus abuelos, y el encuentro generacional con sus padres en este momento se hace más difícil. Si los abuelos reemplazan a los padres en la transmisión de los modelos significativos de conducta, y los jóvenes desempeñan un rol predominante en la determinación de nuevas pautas de conducta, el espacio de los padres queda vacío, máxime si –como ocurre frecuentemente– la responsabilidad de enfrentar la crisis parento-adolescente cae de pronto sobre unos padres que no han sido las figuras de crianza.

La tormenta tiene muchas zonas oscuras, porque la tensión hacia la independencia en los jóvenes, coincide con la no siempre digerida madurez y envejecimiento de sus progenitores, que encaran irremediablemente un periodo de duelo cargado de angustia, con la reactivación y resignificación de su pretérita adolescencia a través de la de sus hijos.

Sobre la adolescencia como proceso

Cuando emerge la adolescencia se produce un proceso que comienza, por lo general de un modobrusco, a través de cambios irreversibles caracterizados en el cuerpo. Para el/la adolescente elcuerpo es una referencia espacial y un representante simbólico, que le aporta un sentimiento de identidad y tiene que ver con la dimensión narcisista del funcionamiento mental en esta edad. Las modificaciones fisiológicas tienen importantes repercusiones psicológicas tanto a nivel de la realidad concreta, como a nivel imaginario y simbólico. Los cambios hormonales implican además al funcionamiento del sistema nervioso central, en factores como la regulación del humor y el comportamiento. También se producen cambios a nivel del pensamiento, con predominio del pensamiento lógico formal, centrado en ideas y no solo en objetos reales como en la infancia. La intelectualización es un mecanismo de defensa que el/la adolescente utiliza asiduamente, expresado en el interés por la lectura, las ideas, y las ideologías. Compartido con su grupo de pares esto le permite un mayor domino de su impulsos.

Junto a las modificaciones fisiológicas y pulsionales se da otro gran movimiento intrapsíquico en torno la experiencia de separación-individuación de las personas significativas de la infancia, y en la conducta se puede visualizar a través de un cambio de relación en los proyectos elaborados en común y los placeres compartidos. Este momento delicado y complejo se puede comparar al de un trabajo de duelo, es una mirada hacía sí-mismo como ser individuo ante un nuevo desprendimiento que se va a producir, ya no del seno materno, sino del núcleo familiar, para así definir su identidad personal. Durante este periodo el/la adolescente afronta actividades con mayores demandes interpersonales, como hacer nuevas amistades y/o el establecimiento de intimidad en una relación; tiene que afrontar situaciones competitivas y de confrontación con sus pares con riesgos de fracaso y humillación, así como afrontar nuevas exigencias hacia la autonomía adulta. En esta etapa el adolescente lucha por la construcción de su realidad psíquica, por la reconstrucción de sus vínculos con el mundo exterior y por su identidad.

Las figuras de apego cambian significativamente en el momento de la adolescencia, adquiriendo mayor importancia sus iguales (López, 1993). El grupo de pares permite, al adolescente, mantener la ilusión de que pertenece a un sistema que le protege de la responsabilidad social. Le da la ilusión de un cierto manejo omnipotente sobre los objetos, le ofrece un contexto de descubrimiento y lo tranquiliza en el proceso de cambio. Facilita y permite el NO-familiar dándose un espacio de duelo por el rol infantil. Se ven a través de los ojos de sus compañeros, su autoestima puede sentirse disminuida ante cualquier desviación en su apariencia física, en el código de la ropa o de la conducta. Comienza a mezclar valores de fuentes diversas con sus propios valores personales, se establece una nueva conciencia de superyo que debe ser capaz de cambiar y crecer para acomodarse a las nuevas situaciones de vida. Comienza a sentirse independiente de su familia, y si ésta lo apoya, empieza a encontrar respuestas a preguntas como ¿Quien soy yo? ¿Donde estoy?

Psicopatología de la relación parento-filial

La relación existente entre padres e hijos genera una amplia gama de trastornos frecuentes en la clínica infantojuvenil que hasta el presente no ha hallado una clara y adecuada delimitación en la psicopatología y en sus clasificaciones nosológicas.

El yo (o aparato psíquico) puede tener dificultades desde muy temprano y esto es determinante en la vida de cada adolescente. Estas alteraciones, que tienen que ver con los primeros contactos, con quién ejerció la función parental de cuidador primario, están relacionadas con la constancia objetal y el desarrollo de las relaciones objetales. Los repetidos intercambios con la figura del cuidador primario puede construir el sentimiento de sí mismo (Kohut, 1977) a través de los intercambios repetidos con el exterior. Si la coordinación de estos intercambios se basa en la empatía y los estados afectivos, se logra establecer un self nuclear a través del reconocimiento de la propia individualidad y de las experiencias vividas en las interacciones. La empatía (Hoffman, 1977) es un componente básico del funcionamiento interpersonal por su función en la relación entre el sí mismo y los demás. De la alteración de la empatía surgen algunos trastornos de personalidad, específicamente, trastornos narcisistas y antisociales (Selzer et al., 1987).

El desarrollo temprano tiene como meta la representación del self a diferencia de la representación de los objetos. El desarrollo intrapsíquico del sentimiento de sí está profundamente interrelacionado con el entorno de la relación self-objetos, que le va a permitir recibir respuestas empáticas con las necesidades, desencadenando en el cuidador la respuesta que se necesita; organizando a través de estas interacciones su conducta y emociones. El desarrollo depende de la calidad y la sensibilidad empática, así como de lo predecible de las repuestas por parte de la función parental; si las respuestas son inconsistentes o contradictorias, deviene la falta de integración del sí mismo. Cuando la función parental está alterada, sin que ayude a la discriminación entre afectos, entre el sí mismo y los objetos, se dan las condiciones para la patología de tipo fronterizo o psicótica con difusión de la identidad, utilizándose en estos casos mecanismos defensivos muy primitivos, inefectivos, que no facilitan la regulación de impulsos, sino su actuación.

Se ha documentado ampliamente la relación entre las estrategias de apego desorganizado en la infancia y la internalización y externalización de problemas de conducta durante la etapa preescolar y los primeros años de escolarización (Lyons-Ruth 1991; 1999), mostrándose que las estratègies desorganizadas en las primeras etapas, a menudo se reorganizan más tarde durante la etapa preescolar con el fin de ejercer un control de las figuras parentales, desplegando hacia los padres conductas de cuidado, punitivas o coercitivas. El riesgo psicopatológico en relación con los trastornos del apego infantil depende de una pluralidad de factores, muchos de los cuales tiene un desigual peso y un diverso alcance explicativo. El despliegue de la patología interpersonal o relacional está determinado por, y determina a su vez, la patología del apego. Pero ambas pueden tener cursos diferentes.

Los problemas de la relación de apego (7) no se dan solo en la escena intrasubjetiva, sino que también son relacionales:

1. Primero aparecen los problemas en la dimensión intrapsíquica
2. Luego se manifiestan en la patología de la relación de objeto de apego.
3. Finalmente se expresan en toda la matriz relacional, como patrón interpersonal que marca todas las relaciones.

Rinsley (1968) comparó la situación que describe Bowlby, de los lactantes separados de sus madres durante los dos primeros años de su vida, con la de los adolescentes. Las interesantes investigacions de Materson (1971) sobre el síndrome bordeline en los adolescentes, establecen una asociación con la ansiedad de separación. Este autor propone que el cuadro clínico del síndrome bordeline podría representar un drama de la infancia repetido en la adolescencia, ya que el desarrollo humano, como fenómeno de gran complejidad donde concurren cantidad de acontecimientos de diferentes categorías y dimensiones, no puede quedar reducido y explicarse por una sola categoría. Tenemos que tener en cuenta en los diagnósticos que proponen las clasificaciones internacionales, apoyadas en los síntomas o en una referencia nosográfica, que reducen los diversos componentes y dimensiones en la evaluación del adolescente y no tienen en cuenta el contexto sociofamiliar de la relación parento-filial, elementos indispensables y determinantes para la individualización del diagnóstico, el diseño y proceso del proyecto psicoterapéutico.

Aunque la clasificaciones se han esforzado en recoger algunas modificaciones desde la perspectiva del desarrollo (DSM-III: Trastorno por angustia de separación, 1984; DSM-III-R Trastornos por angustia de separación, 1988; DSM-IV: Ansiedad de separación, 1995) siguen sin tener en cuenta los rasgos y conductas que son precursores de la interacción y existe una cierta resistencia a utilizar la perspectiva del desarrollo para identificar características de los trastornos de personalidad o associar ciertos rasgos patológicos de la personalidad a diferentes etapas del desarrollo.

Un ejemplo de lo que apuntamos se puede observar en el Trastorno antisocial de la personalidad, que el DSM-IV no relaciona con la teoría del apego; tampoco relaciona los trastornos de apego de la infancia con el Trastorno de personalidad por evitación en el adulto y si pensamos en el trastorno oposicionista desafiante, que solo puede ocurrir en contextos interactivos y que afectan seriamente al funcionamiento interpersonal como el sentido del sí-mismo y de los otros, habremos de considerar que es inevitable tener en cuenta el componente intersubjetivo. Se visualiza igualment en ciertos trastornos del comportamiento donde en su diagnóstico se observan frecuentemente perturbaciones de ansiedad por separación y nos volvemos a encontrar ansiedad de separación en trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas e igualmente en los trastornos de conducta alimentaria. Entendemos que el DSM-IV es de uso muy cuestionable en relación con las patologías infantojuveniles.

De la diversidad de teorías psicoanalíticas a su posible convergencia en la intersubjetividad

La psicología de las pulsiones propuesta por Freud (1905) hace un siglo, nos reveló la importància de la sexualidad infantil, la transformación de las pulsiones sexuales y su papel en la formación de síntomas, la sexualidad reprimida, los tabúes sociales internalizados, la dinámica del conflicto neurótico, de la angustia y la culpa, el fallo en la defensa y la formación de síntomas. Freud, sin embargo no nos orientó sobre la problemática de los déficits en las funciones yoicas que son necesarias para entender la psicodinámica del conflicto pulsional.

Tal vez no es casual que del trabajo de Anna Freud con niños surgiese un énfasis en el estudio de la psicología del yo y las defensas. Hasta sus aportaciones no se resaltó el papel de la represión de los impulsos del “ello” en la infancia y amplió el campo de la psicología del yo, discriminando las funciones del yo, su concepción de autonomía y la capacidad de adaptación, con una parte libre del conflicto. En el marco de la teoría de las relaciones de objeto surgió la necesidad de enfatizar el papel jugado por los otros en el desarrollo personal de los individuos; los otros dejan de ser meros depositarios de descarga pulsional y pasan a ser considerados como formadores de la mente. Klein (1934; Klein y Riviere, 1937), en su atención a niños más pequeños, utilizó el juego para determinar las formas de la organización psíquica, basándose en el pensamiento freudiano de las pulsiones de vida y muerte, pero desarrollando la teoría de las relaciones objetales, que incluyen aportaciones de inmenso valor clínico como la identificación proyectiva, instrumento para la comprensión del funcionamiento mental. En esta perspectiva se consideró que en el tratamiento psicoanalítico es imprescindible frustrar como forma de instalar la tolerancia a que no se gratifiquen los deseos infantiles.

Ya desde los inicios del psicoanálisis se despertó una sensibilidad hacia la comprensión de los procesos psíquicos en términos de la influencia interpersonal. Desde Ferenczi (1919), se presta atención a la vertiente interpersonal en la ontogénesis del psiquismo, que desarrollarán Fairbairn (1941), Harry S. Sullivan (1953), Bion (1959) y Winnicott (1940, 1945, 1960, 1971), generándose un marco apropiado que sumado al interés por la comprensión de la organización de los estados internos y a las investigaciones con infantes centrada en la microobservación de la interacción cara a cara de la díada madre-bebe, lleva a un cambio teórico del énfasis en los procesos internos hacia lo relacional. En otra dirección, Kohut (1959, 1971, 1979, 1984) propuso abordar una patologia diferente de la neurótica, centrándose en la evolución de un self, cuya construcción se basa en reforzar apoyos, idealizaciones y especularidades. La progresiva penetración de estos puntos de vista, junto con las aportaciones de la investigación empírica, nos permite afirmar que cada una de estas corrientes, enfrentadas en su momento, hacen una aportación destacada a la comprensión de la organización del psiquismo (Stephan Seligman, 1999).

Durante la segunda mitad del siglo XX, y a lo largo de más de veinte años de intensa reflexión teórica, psicoanalistas de diferentes corrientes vienen reconociendo la articulación entre la vida intrapsíquica y la interpersonal en el contexto de la interacción, y por ello apoyan el cambio de perspectiva técnica, pasando del estilo clásico de libre asociación y neutralidad a un enfoque que incluye diferentes formas de uso de la intersubjetividad y planos de diálogo en la relación pacienteterapeuta (Ávila et al, 2002). Contribuyen a este giro metodológico los hallazgos sobre la relación temprana y la relación parento-filial, (Stern e al., 1971,1985,1991,1999; Beebe y Lachman, 1997; Fonagy y Target, 1997), las investigaciones longitudinales sobre la transmisión intergeneracional y de prospectiva sobre el apego (Main(8), Kaplan y Cassidy, 1985; Main y Goldwyn, 1994; Bailey y col. 1999), así como los trabajos sobre la capacidad de mentalización (Fonagy y Target, 1995, 1996, 1997, 1998a) y la función reflexiva de la pareja parental (Fonagy y col, 1991, 1998b, 1999); junto con el marco general aportado por la teoría del apego (Bowlby, 1954, 1969, 1973, 1980) para la comprensión de la estructuración del psiquismo. Aunque la obra de Freud continúa siendo el referente y vector unificador de las diferentes escuelas psicoanalíticas, son muchos los autores contemporáneos que otorgan mayor significación a las experiencias vividas con el entorno como determinantes del desarrollo psíquico, haciendo menos hincapié en el papel de la dinàmica pulsional.

La perspectiva relacional es un ejemplo de ello. La estructuración de la personalidad estaria relacionada con la organización de las experiencias afectivas, donde las relaciones con los demás son la materia prima de la vida mental. Freud concibió un aparato psíquico aislado y autosuficiente, tanto desde el punto de vista del funcionamiento mental como desde la intervención psicoanalítica. La perspectiva relacional revisa muchos desarrollos en la teoría psicoanalítica clásica: la concepción del inconsciente, el papel de la resistencia y de la represión, la sexualidad infantil, la función del complejo de Edipo, etc. Kohut (1979), en Los dos análisis del Sr. Z (ver Riera, 2000), propone una alternativa al Complejo de Edipo de Freud, la triangularización, experiencia inevitable que ayuda a crecer, aportando un sentido muy distinto a la rivalidad edípica, de forma que si las figuras parentales actúan adecuadamente a las necesidades del niño, éste no deseará suprimirlos porque los necessita para vivir. Desde la perspectiva relacional el apego entre el niño y el cuidador se vuelve mediador crítico en el desarrollo de la mentalización y en el proceso del tratamiento la atención se centra en los intercambios que se producen entre el paciente y el analista, y en el estudio de como la subjetividad del terapeuta impacta en el mundo mental del paciente (Lichtenberg y otros 1996; Mitchell, 1988, Orange, Atwood y Stolorow, 1997). Así se presta atención minuciosa a los intercambios que se producen entre el paciente y el analista y a cómo la subjetividad del terapeuta impacta en el mundo mental del paciente. Desde las primeras etapas del desarrollo, la interafectividad es la forma inicial del proceso de compartir experiencias subjetivas, de máxima importancia en todo proceso intersubjetivo. Es el lecho donde se comparten los estados mentales y con la adquisición del lenguaje el proceso deviene más complejo y llega a las formas sofisticadas de la intersubjetividad adulta. Una perspectiva que consideramos esencial para abordar la problemática clínica del adolescente.

El proceso analítico visto desde la intersubjetividad

La situación diádica primaria y la situación analítica presentan destacadas analogías, especialmente en el plano de la comunicación. Si nos centramos en la adolescencia, el objetivo terapéutico es que el adolescente pueda integrar mejor sus afectos, y a su vez pueda sentirse reconocido y entendido, precisamente porque no ha adquirido autonomía y se encuentra atrapado en el interjuego de la trama de sus figuras parentales.

El encuentro terapéutico se utiliza como un medio de intercambio comunicacional en el espacio de seguridad psíquica facilitado por el sentimiento de seguridad. Este permite iniciar el proceso de investigación y auto-reflexión centrado en los intercambios interactivos efectivos que ayudan a la organización simbólica (Ferenczi: el amor del médico cura al paciente; Winnicott: Holding; Kohut, 1971: transferencias de objetos del self). Un lugar que permite ensayar y reflexionar sobre los propios patrones de interacción (y modelos de trabajo internos) y ampliar la conciencia mediante la función reflexiva. Los terapeutas conocen bien el fenómeno del Enactment (Lichtenberg, Lachmann y Fosshage, 1996), donde los pacientes, a través de las expectativas derivadas en la interrelación continua les hacen jugar roles que pueden promover un nuevo aprendizaje implícito. La palabra, vehículo clásico del trabajo analítico, viene a ser completada con la atención empática, el afecto, la emoción y la experiencia en el aquí y ahora de la relación, en la medida en que el analista puede aportar una experiencia relacional nueva al paciente en el encuentro psicoanalítico. Si esta se da, se abre la posibilidad de transformar la experiencia anterior, registrada en su memoria procedimental, e inscribir nuevas representaciones.

La tarea analítica consiste en promover y acompañar la exploración por parte del paciente del campo intersubjetivo en el que se mueven sus motivaciones. En esta perspectiva tanto el insight, como la relación (lo que sucede en el interjuego entre el self del paciente y el self del terapeuta), la modalidad del intercambio verbal y la tarea compartida promueven un tipo de apego que permite llevar a termino el proceso terapéutico.

Para Stern (1985) los procesos interactivos e intersubjetivos generan un conocimiento implícito relacional que se irá transformando, lenta y minuciosamente, en conocimiento consciente explicito. Consecuentemente, en el proceso terapéutico se hará énfasis en no retraumatizar al paciente (Berkowitz, 1999), en función de según experiencia relacional anterior. En lugar de que el analista sea una pantalla en blanco, se reconoce la participación del analista en la construcción de la relación analítica, promoviendo y subrayando la importancia de la autenticidad del analista. Por ello, la posición del analista no será tanto de neutralidad, racionalidad y objetividad, sino que se intentarà desplegar una posición en términos de implicación, sinceridad, apertura y autenticidad, exigiendo al analista un alto grado de empatía, capacidad autorreflexiva y transparencia. El concepto de responsividad óptima (Bacal, 1998) refleja bien esta propuesta. Se busca una sintonía afectiva con el fin de favorecer la interacción paciente-terapeuta, donde la situación analítica se despliega en distintos niveles del discurso y la palabra, con espíritu de indagación y encuentro. La interpretación y las respuestas del analista estarán en función de promover la cohesión del self, mejorando así la vivencia que el sujeto tiene de sí mismo.

En esta visión del proceso analítico, los contenidos inconscientes siguen siendo un tema central, pero se considera que los contenidos conscientes representan también, en contra de la concepción analítica clásica, una parte importante en la organización de los procesos mentales y el proceso de la subjetivación. Los sueños son considerados como una forma expresión y procesamiento de la experiencia que nos ayuda a conocer contenidos de la subjetividad del paciente en el presente.

Otra cuestión central al planteamiento psicoanalítico, el deseo, no puede ser experimentado sino en el contexto –histórico o actual– de una relación y este contexto es el que define su significado. Forma así parte del tratamiento el suministro de experiencias de objeto del self. Puesto que hay déficit de experiencia, se sostiene que el analista debe dar la oportunidad de experimentar aquello que le faltó al niño en la infancia y era clave para su desarrollo. Se realiza así una co-construcción entre el paciente y el analista (Aburto et al., 1999; Bastos et al, 2004). La mencionada responsavidad óptima se da a través de la transparencia emocional y afectiva en la relación por parte del analista, promoviendo y enfatizando la importancia de la autenticidad del analista, su transparencia en la relación, que no puede ser neutral.

Desde la teoría de las pulsiones, la resistencia se considera una barrera que pone el paciente para no tomar consciencia de sus deseos inadmisibles. Kohut (1984) (9) plantea “hablar de la defensividad de los pacientes –y considerar adaptativas y psicológicamente valiosas sus actitudes defensivas– y no de sus resistencias”. Una reconsideración similar atañe a la transferencia, donde en lugar de hablar de la transferencia de los deseos inconscientes se tendrán en cuenta la investigación de la manera que tiene el paciente de interpretar las actitudes e interpretaciones del analista a partir de sus principios organizadores inconscientes (los principios organizadores de la experiencia). Y se subrayará la transferencia de objeto del self, mediante la cual el paciente trae a sesión aquellas necesidades de objeto del self que fueron frustradas en su infancia. Al tiempo cobra especial importancia el despliegue de las defensas que utiliza el paciente para evitar la retraumatización en aquellos ámbitos en que sufrió graves fallas empáticas.

En el adolescente, el cambio analítico ha de promover la organización y cohesión del self, la mejor integración de las funciones del Yo, la regulación homeostática de los afectos, el completar las necesidades del desarrollo y del self nuclear. En el trabajo con adolescentes se aprecia claramente que son las relaciones con los demás y no las pulsiones el elemento constituyente de la vida mental, y que son las relaciones intersubjetivas el foco de trabajo. En la tarea analítica se abordan las relaciones para llegar al autoconocimiento y la autoreflexión. S. Mitchell (1988) subrayó la importancia de la necesidad de integrar el sentimiento duradero de uno mismo relacionado con una matriz relacional, de las otras personas significativas y con referencia a ellas en términos tanto de transacciones reales como de presencias internas.

Una perspectiva intersubjetiva del proceso terapéutico con adolescentes: psicoterapia con adolescentes

La lectura desde una perspectiva intersubjetiva relacional, posibilita un entendimiento complejo en la comprensión de los fenómenos que se presentan en el entrecruzamiento generacional y la dinámica que se origina entre la intrasubjetividad – la intersubjetividad – sus incidencias en cada uno de sus participantes, facilitando así el progreso o estancamiento de los procesos y fenómenos, como por ejemplo: el reordenamiento identificatorio y de resignificación tanto en los hijos como en las figuras parentales, las desidealizaciones de las imágenes de padres por el hijo y/o/ del hijo que no alcanza las expectativas de cumplimiento de ideales parentales; la elaboración de diferentes duelos tanto por parte del hijo, como de los padres, como de la estructura familiar que debe favorecer una situación. Trabajar con adolescentes, situándonos en el nuevo contexto donde la intersubjetividad es un paradigma consolidado, afianzado y establecido. Nos obliga a dar un giro desde la intervención psicoanalítica clásica (véase la figura 2) hacia modelos más complejos donde los parámetros técnicos incluyan las relaciones padres-hijos y la capacidad parental (véase la figura 3). Si en esta etapa fracasa la función parental puede ocurrir que se produzca la detención en el desarrollo emocional.

Por parte del terapeuta no se adopta una posición tradicional de interpretar el presente en términos del pasado, sino que se presta una atención empática al afecto, la emoción y la experiencia en el aquí y ahora y en la medida que el analista puede aportar una experiencia relacional nueva al paciente en el encuentro psicoanalítico, tratando de hacer viable al paciente la posibilidad de transformar la experiencia anterior de su memoria procedimental e inscribir nuevas representaciones.

La intervención terapeuta-adolescente, por parte del terapeuta será adecuada y pertinente con los objetivos terapéuticos fijados en función de la vida mental e interpersonal del paciente; el foco de trabajo puede cambiar según los intereses y objetivos del proceso terapéutico. Sintetizaremos estas ideas a través de la propuesta de un modelo específico de intervención.

Propuesta de un modelo de intervención con adolescentes desde una perspectiva intersubjetiva

La demanda

La salud mental en la adolescencia representa un desafío que no podemos dejar de abordar desde una perspectiva intersubjetiva, ya desde sus orígenes. La clínica nos muestra que los trastornos de personalidad de los adultos muchas veces tuvieron sus precursores en el desarrollo temprano, y que los factores neurobiológicosi, psicológicos y sociofamiliares condicionan la clínica o el diagnóstico y a la vez interfieren en el tipo de abordaje deseable y posible en cada momento. Por ello se debería tener muy presente en la evaluación, el entorno sociofamiliar como ambiente facilitador o patógeno, que facilita la comprensión de la personalidad y la situación por la que atraviesa un/una adolescente El temperamento, la identidad, el género, los procesos neuropsicológicos del desarrollo (funcionamiento cognitivo y yoico, maneras de procesar, organizar y recordar la información. Los afectos: reacciones emocionales, el tipo de apego junto con la evaluación de los sistemes motivacionales (10) (Bleichmar, H, 1997, 1998, 1999ª, 1999b, 2000) que nos orientan sobre la organización modular y el conflicto intermotivacional existente (Bleichmar, H, 2004).

Aunque la presencia de trastornos de personalidad en niños y adolescentes suele detectarse habitualmente después de la adolescencia; muchas veces las manifestaciones de estos quedaron enmascaradas con “crisis de adolescencia” o con trastornos mentales graves con los que pueden coexistir. La dificultad o el síntoma por el que se consulta por un o una adolescente suele haber tenido ya un notable recorrido en la historia subjetiva o familiar (compárese las figuras 4 y 5). Sintomatología somática, dificultades escolares, o trastornos de conducta, son las más frecuentes. Cuando esa dificultad llega a la consulta, coexiste en ámbitos como el sanitario, el educativo y/o el social, pues muchas veces los profesionales de dichos ámbitos han contribuido, al intervenir en el problema solamente a partir de los síntomas, a generar desconcierto y acciones contradictorias.

¿Qué momento atraviesa la relación parento-filial? ¿Quién realiza la consulta? ¿Tiene que ver con la búsqueda de nuevas funciones parentales? ¿En que momento del desarrollo evolutivo se encuentra el adolescente? ¿Cómo el problema por el que se consulta influye o impacta en el desarrollo evolutivo? ¿Cómo el proceso de desarrollo sitúa el impacto sobre la evolución del proceso psicopatológico? La parentalidad tiene resistencias o dificultades para abordar sus problemas y ¿hay un depositario de los conflictos?

Variables a observar para la evaluación del funcionamiento del grupo familiar:

Motivo de la consulta: problema que presentan, manifiesto y latente y el desequilibro que ha ocasionado al grupo y en que sentido. Creencia de la familia en cuanto a la experiencia vivencial como síntoma. Efectos en el resto de los otros miembros de la familia. Ansiedades que despierta en los diferentes miembros (parentales, fratría, cuidadores, abuelos, otras figuras significativas para el/la adolescente y la familia, etc.).

 ¿Como percibe cada uno el problema? ¿Quién se dio cuenta primero? ¿Cual es el efecto del síntoma en cada miembro? ¿Qué explicaciones tiene cada uno? ¿Que expectativas? ¿Que efecto de desregulación o desequilibrio existe en el grupo?

– Evaluación de creencias de la familia

¿Quién se siente responsable? ¿Cual es la creencia de propagación? ¿Cuáles son los patrones salud/enfermedad de las generaciones anteriores? ¿Cual es la experiencia de la familia con los profesionales?

– Circulación del afecto

Secuencia de los estados afectivos que se dan en la sesión. ¿Qué tipo de emoción se expresa? ¿Existen contradicciones? ¿Tono emocional predominante? ¿Qué miembro controla el afecto? ¿Quién tiene dificultad emocional? ¿Existe resentimiento o negación hacia el paciente? ¿Quien es el colaborador y quién es boicoteador? ¿Cómo manejan el lenguaje no verbal y el paraverbal?

– Roles y funciones en el funcionamiento familiar

¿Quién experimenta las tensiones? Quién las anticipa? ¿Quién tiene el poder de la estructura? ¿Cómo es la distribución de roles y funciones en el grupo? ¿Cómo se ponen de acuerdo? ¿Cuál es el beneficio secundario a nivel familiar del rol del paciente? ¿Cómo piden ayuda los diferentes miembros familiares? ¿Desde que sistema motivacional piden ayuda? ¿Cómo desarrollan resistències y bloquean? ¿Cómo se desarrollan las dificultades en el grupo? ¿Situación de la pareja en la parentalidad ¿Existen conflictos en la parentalidad? ¿Existen conflictos entre los hermanos? ¿Existen conflictos en el ámbito externo de la familia? ¿Y en las creencias del grupo referente al conflicto externo?

– La temporalidad

La temporalidad en la familia. En la parentalidad; En el adolescente

– Funcionamiento cotidiano familiar: parentalidad-adolescencia

Planificación del despertar, alimentarse, supervisión del hijo. ¿Quién pone los limites y las normas? ¿Quién los impone y de qué forma? ¿Estilo de autoridad familiar? Manteniendo del equilibrio. Rutinas diarias, delegación de responsabilidades, etc…

– Recursos de sociabilidad

Como acepta la familia el mundo externo.

El papel de la familia extensa, amigos, o cuidadores sustitutos. Otras estructuras de red de apoyo.

Estrategias que afronta el grupo ante el mundo social.

– Otros factores ambientales

 

La evaluación: marco general

En la evaluación, el foco de atención se vuelve inevitablemente hacia la observación parento-filial contextualizada y al de la relación temprana del niñ@ con su entorno y sus cuidadores, recogiendo la comprensión de modelos del desarrollo donde los procedimientos relacionales actuados tempranos son significativos (Fonagy y Target, 1997) y donde el planteamiento de un inconsciente bipersonal (Stern y col. 1998; Lyons-Ruth, 1999) esté presente. La facilitación de datos por parte de los padres es de suma importancia, así como los que transmiten otras fuentes (educadores, pediatres etc.) aunque tengamos que asumir la posible patología de los padres como determinante en la descripción de los problemas que presenta el/la adolescente. Se realizará un proceso exploratorio mediante entrevistas estructuradas y semiestructuradas individuales y parento-filiales, así como una valoración sociofamiliar. En este punto de vista bipolar, desde la perspectiva de los sistemes motivacionales (Bleichmar, H., 1997, 1998, 1999, 2000) se propone desde el Enfoque Modular Transformacional la necesidad de una ampliación de la metodología tradicional en la psicoterapia psicoanalítica clínica infantojuvenil (Dio Bleichmar, E, 2000), esta autora propone realizar una historia relacional y una historia evolutiva, con elaboración independiente por parte de los padres, así como realizar una evaluación de las capacidades funcionales de la parentalidad.

El protagonista de la demanda es el/la adolescente y desde un primer momento hemos de dejarle claro ese lugar, tanto en la primera entrevista como en la recogida de datos. Desde el primer contacto, solicitud y tratamiento, se tratará que adopte un papel activo en la toma de decisiones de compromiso con la solicitud de entrevista. La primera entrevista (véase la figura 6) puede ser individual con el paciente designado, parento-filial y/o familiar según el caso.

1. Historia vivencial y evolutiva construida por el/la adolescente en varias sesiones. Para la recogida de datos, el/la adolescente tendrá una parte activa en la confección de su historia. En la primera sesión tendrá que aportar un resumen de su vida, tendrá que realizarla en soledad, sin ayuda, y sin que la conozca su familia. Una vez realizadas las entrevistas exploratorias de diagnóstico, en sesiones posteriores se le pide su cooperación aportando 15 fotos de su vida que tengan significado para él. Juntos, terapeuta y adolescente recorren cada fotografía: ¿Por qué la ha elegido, recorrido descriptivo de la foto (con quién está, al lado de quién que paso ese día); si recuerda cómo se encontraba en aquel momento de la foto; si el estado de ánimo lo puede atribuir algun acontecimiento en especial que ocurriera.

Terapeuta y adolescente repasan juntos los datos que ha ido aportando a lo largo de las entrevistas y confeccionan juntos un resumen de su historia. Paralelamente se realizan las entrevistas evolutives con los padres. La construcción de esta historia vivencial-evolutiva es una aportación al diagnostico y evaluación intersubjetiva por parte de los autores.

2. La historia evolutiva y/o la elaboración independiente por parte de los padres (según caso). La recogida de datos evolutivos constituye una forma de acceso indirecto para la evaluación de las capacidades de parentalización. Situaciones vitales, tipos de relaciones intersubjetivas, déficits yoicos Las defensas intrapsíquicas e interpersonales y la regulación de sus estados, la relación consigo mismo, los estados emocionales, los conflictos intrapsíquicos, disfunciones parentales (Marrone, 1991, 1998; Fonagy y Target, 1997), etc.
3. La historia relacional (Dio Bleichmar, E 2000) La realización de entrevistas diádicas madreadolescente y padre-adolescente, así como una visión de conjunto de la familia permite observar y tomar contacto directo con las formas de estar-con, grados de contacto o desconexión, iniciatives tenidas en cuenta o desatendidas, control y liderazgos en la comunicación, bienestar o apatia afectiva, etc.- que raramente son aportados como datos significativos en las entrevistas de recogida de información. El saber procedimental requiere contextos interactivos que permitan su activación para hacerse presentes.

Evaluación de la función parental

Las estrategias e instrumentos de evaluación de capacidades y funciones de la parentalidad se pueden clasificar en varios apartados:

– Evaluación de los sistemas motivacionales prevalentes en la relación con sus hijos Detección de las ansiedades y conflictos inconscientes.

– Evaluación de los Modelos Operativos de Apego (AAI)-

– Evaluación de la capacidad reflexiva

– Evaluación de la capacidad para la regulación de las ansiedades

1. A. La evaluación de los sistemas motivacionales prevalentes en la relación parento-filial (Bleichmar, H., 1981, 1986, 1994,1996, 1997, 1999ª, 1999b, 2000, 2004). Los encuentros y desencuentros entre los sistemas motivacionales de la parentalidad- adolescente. (Relaciones complementariedad, déficits y carencias). Se tienen en cuenta los sistemas motivacionales de auto-heteroconservación, la regulación psicobiologica, el apego, el narcisismo y el sensual-sexual. Detectar e identificar los conflictos y ansiedades de los padres para determinar los objetivos y poderlos incluir en el proceso de cambio. (No todos los padres van a participar en el proceso de cambio).
2. La evaluación de los modelos internos operativos de apego. La Adult Attachement Interview (AAI) (Main y Goldwyn, 1990; George, Kaplan y Main, 1995). Entrevista semiestructurada sobre la pròpia experiencia de apego (véase el cuadro 6). Se utiliza para evaluar la representación interna de la relación de apego del individuo. Codifica los estados de la mente con respecto a su historia global de los vínculos de apego, es una característica continua de la personalidad que se manifiesta de diferentes maneras en el transcurso del desarrollo y parece transmitirse de modo transgeneracional. Estudios que aportan evidencia de la transmisión intergeneracional de los patrones de apego y que clasifican a los padres en individuos con diversas modalidades con relación a sus vínculos de apego como hij@s/as. Fonagy (1999); Hamilton (1994); Waters, Merrick, Albersheim, Treboux y Crowell (1995) han mostrado una correspondencia entre la clasificación del apego en el niñ@ y en el adulto. La entrevista AAI no evalúa la calidad de las experiencias primarias, sino el estado mental de dichas experiencias, siendo la coherencia del pensamiento y su integración con las emociones los dos aspectos más relevantes. Se utiliza como instrumento de evaluación de capacidades de la función parental. El trabajo con la Entrevista de Apego del Adulto (AAI) revela que los padres de niños desorganizados dan pruebas de contenidos mentales no integrados.
3. C) La evaluación de la capacidad reflexiva (Fonagy y Target, 1997) Escala para calcular la calidad de la comprensión de los padres de la intencionalidad de otro. En la evaluación de la capacidad reflexiva de los padres existe una bipolaridad entre: los padres que no quieren o son incapaces de reflexionar sobre sus propias intenciones o la de otros; y los que tienen capacidad para comprender más las motivaciones de sus padres que las suyas como adulto y las de su infancia.

El concepto de función self-reflexiva está relacionado claramente con una antigua noción de mentalidad o capacidad psicológica. La calidad de la implicación del cuidador en la interacción parento-filial es decisiva, a través del proceso lingüístico y el comportamiento del proceso cotidiano y rutinario de los cuidados; tiene que existir una capacidad parental para mentalizar en el proceso intersubjetivo de la interacción parental-filial, así como para mantener una actividad mental compartida. La experiencia de mentalizar se construye en la infancia mediante la interacción, a través de la observación de los estados mentales del cuidador/a. Se crea un modelo interno reflexivo mental cuando el cuidador otorga ideas y sentimientos en las interacciones y a través del vínculo. Es un logro evolutivo adquirir la capacidad de mentalidad o modalidad reflexiva del self. Es una adquisición evolutiva, que tiene como función ayudar a predecir la conducta en los demás “actitud intencional” (Dennett (1987) o sea atribución de intenciones al otro y se adquiere al final del primer año.

Hay que conseguir percibir los estados mentales propios y los producidos por la observación que ha realizado del mundo mental de su cuidador. Un déficit puede tener efectos tanto en la expresión como en la comprensión emocional, lo que es característico de los trastornos de la personalidad. Según Fonagy et al. (1996) cuando se altera defensivamente la capacidad para representar los estados mentales propios y de los otros, esto les lleva a operar con impresiones reducidas e imprecisas sobre el pensamiento y los sentimientos. Y son muy vulnerables a las relaciones íntimas. Hoy sabemos que los individuos que sufren un trauma precoz pueden inhibir defensivamente su capacidad para mentalizar y que algunas características de los trastornos de personalidad pueden estar basadas en dicha inhibición.

Existen estudios que relacionan déficits concretos en la sensibilidad parental con formas de psicopatología posterior. Fonagy (2003) sostiene que incrementar la conciencia emocional podría reducir la expresión de los problemas psiquiátricos adultos mediante la elaboración de la representación mental de las relaciones intesubjetivas. El apego seguro provee a su vez una base biopsicosocial para adquirir una comprensión de la mente del otro. Cuando existe el apego evitativo el efecto es escapar en alguna medida del estado mental del otro, mientras que con apego resistente se centra en el propio estado mental de malestar con exclusión de intercambios intersubjetivos estrechos. Si se sufre de apego desorganizado se puede llegar a estar hipervigilantes de la conducta del cuidador y aunque adquieran la capacidad de mentalizar, fallan en integrar ésta en su organización del self. Existen estudios y evidencias sobre el deterioro que el maltrato produce en la capacidad reflexiva del sentido del self del infante.

La capacidad de los adultos para tomar en consideración las razones que hay detrás de las acciones de los demás, para tomar en cuenta los sentimientos, estados mentales y deseos de los hijos, es condición esencial para el desarrollo por parte del niño de representaciones de sus propias acciones como motivadas por estados mentales, deseos y anhelos (véase la figura 8).

 Trabajos recientes sobre maltrato infantil muestran que si la falta de consideración de la intencionalidad del infante por parte de los padres es persistente, las consecuencias pueden tener lugar no sólo a nivel funcional sino también a nivel del desarrollo neuronal (Perry, 1997; Fonagy, 2000.)

1. D) La evaluación de la capacidad para la regulación de la ansiedad y los afectos Capacidades para la regulación de la ansiedad, para calmar y proporcionar medidas adecuadas para la contención y enfrentamiento del conflicto. Capacidades para la construcción de un vínculo de apego seguro y tolerancia tanto a la dependencia temprana como a la creciente autonomía. Esta capacidad “Si bien suele ser incluida en los conceptos sensibilidad maternal o madre suficientemente buena, pensamos que es necesario su discriminación de tales formulaciones no solamente para ser mejor operacionalizadas, sino y sobre todo, porque pertenecen a distintos sistemas motivacionales que pueden funcionar en forma paralela con distintos niveles de desarrollo, que padres ansiosos con escasa o nula contención de la ansiedad pueden funcionar con gran capacidad de protección y responsabilidad en el cuidado del hijo” (Dio Bleichmar, E., 2000).

Valoración diagnóstica del adolescente

1. Mapa situacional de diagnóstico categorial y dimensional: A través de pruebas e instrumentos precisos de orientación diagnóstica, se explora la organización de la personalidad y de las características específicas perturbadas.
2. La patología manifiesta: con los instrumentos diagnósticos precisos en cada caso específico.
3. Se realiza un mapa de los sistemas motivacional del desarrollo psíquico de los distintos sistemes motivacionales y articulación de los mismos. Conflictos intermodulares. Análisis de las relaciones intermodulares (Bleichmar, 1997, 1998, 1999ª, 1999b, 2000).
4. Integración de los mapas y balance biopsicosocial.
5. Preocupación del pronóstico a los tres niveles, incluyendo las bases de intervención para el enfoque terapéutico, con el/la adolescente, con el trabajo grupal parento-filial y con las capacidades parentales.

Devolución del proceso de evaluación y formulación de un contrato terapéutico y encuadre La devolución se dividirá en dos tiempos:

• En un primer momento se realiza la devolución en una sesión individual al adolescente y en caso de aceptar el diseño de trabajo se le propone el encuadre de trabajo para que lo piense.
• En segundo lugar se realizará la devolución y encuadre de tratamiento parento-filial y/o familiar, con la participación activa del adolescente. Como parte activa tiene que explicar a sus padres lo que ha entendido de la devolución y más tarde será completada profesionalmente por el terapeuta.

La parentalidad y el/la adolescente, juntos, tienen que decidir el compromiso y aceptación del contrato terapéutico, tratamiento y el encuadre de trabajo:

– Sesiones con el/la adolescente con una frecuencia y ritmo adecuado a las necesidades del proceso psicoterapéutico requerido por su proceso intrasubjetivo-intersubjetivo

– Sesiones conjuntas parento-filiales adecuadas a los objetivos del tratamiento. Estas sesiones conjuntas pueden desarrollarse por medio de entrevistas parento-filiales, familiares y/o diádicas: Madre-Adolescente, Padre-Adolescente Es conveniente una formación psicoterapéutica grupal para la conducción de la dinámica que la situación genera.

El proceso terapéutico parento-filial

La psicoterapia se centra en la interacción parento-filial considerando el interjuego de la bipolaridad que existe en la Parentalidad-Adolescencia. Las interacciones parento-filiales se dan en esta doble vía y tienen una gran importancia en el desarrollo de la crisis del adolescente; En ese foco debe concentrarse el trabajo clínico. En el proceso terapéutico parento-filial se retoma el desarrollo del adolescente desde su disfunción o perturbación. Se tiene en cuenta la matriz relacional del paciente con la que codifica y el mundo interno del adolescente que ha sido configurado en el seno de la intersubjetividad con los padres, y se realiza un trabajo intrapsíquico (11) con el paciente en el que se tiene en cuenta su forma particular de codificar la experiencia y que expresa por medio del comportamiento. Durante el proceso psicoterapéutico se dará prioridad al campo intersubjetivo que surge entre el paciente y el analista. El énfasis esta en las configuraciones relacionales y la articulación de los sistemas emocionales. Los conflictos pueden ser debidos a la articulación modular, intermodulares, conflictos relaciónales.

En esta relación asimétrica Terapeuta-Adolescente-Parento-filial existe una responsabilidad en la dirección terapéutica, por ello, producto del diagnóstico, se formularan hipótesis que faciliten un diseño de tratamiento y con un plan de intervención, focalizado en el adolescente y en las capacidades de parentalización de sus padres. Nuevas formas de familia, nuevas psicopatologías y nuevas actitudes, valores e intereses, quizás también en correlación con nuevas intervenciones  perspectivas en la psicoterapia psicoanalítica.

Remarcamos la necesidad de una técnica flexible, adaptada a las características del paciente y sus interacciones parento filiales. No con todos los casos se trabaja de esta forma ya que va a depender del grado de maduración del adolescente y del conflicto parento-filial que se presente. La unidad de análisis, de comprensión y de cambio será la relación parento-filial, con un especial foco en el paciente designado. Es necesario detectar precozmente la transferencia parental para poder conseguir la alianza terapéutica con los aspectos más desarrollados de los padres (Dio Bleichmar, E., 1984, 2000).

Se propone un encuadre flexible y particularizado para la evaluación del proceso. La unidad de estudio y de transformación es la interacción parento-filial incluyéndola en la valoración diagnóstica, y así la incorporación de los padres al proceso terapéutico es algo natural. Se trabaja la alianza terapéutica desde la capacidad empática como un apoyo o comprensión por parte del terapeuta, comprendiendo las ansiedades de sus distintos sistemas motivacionales, detectando las funciones parentales que habrá que ayudar a desarrollar, es posible establecer un proyecto de trabajo conjunto desde la primera entrevista que proporcione a los padres la esperanza de la “adquisición de nuevas capacidades” para ellos mismos (Dio Bleichmar, E, 2000), con el fin de que puedan asumir las funciones parentales y participen activamente consiguiendo una nueva regulación y reequilibrio con efectos en el grupo familiar que viven.

Para la intervención, se seleccionará deliberadamente un foco terapéutico definido, en función de la comprensión de los rasgos revelantes de la caracterología y la psicopatología del paciente así como el momento particular del tratamiento y las necesidades del proceso terapéutico.

Se inicia un proceso bigeneracional al servicio del adolescente y de las capacidades de parentalización. Ya se han derivado algunos formatos de trabajo de este estilo con adolescentes, especialmente en cuadros de patología severa, con el fin de poder establecer los inicios de una introspección y reflexión sobre sí-mismos durante los inicios del proceso psicoterapéutico. (Wilson, 1999).

Trabajo con los padres. El objetivo consiste en facilitarles un espacio a padres y adolescente, con seguridad psíquica, en el que puedan conectar con sus modelos relacionales y en ese espacio compartido promocionar la auto-reflexión parento-filial conjunta de las disfunciones de sus interacciones, a través de un foco de trabajo, logrando así que la parentalidad pueda adoptar un papel más activo en el proceso.

Respecto el trabajo con los padres, estará enfocado a ayudar de forma activa a que la figura parental explore nuevos modos de interactuar con su hijo adolescente. Se inicia un dialogo utilizando el carácter estructurante del vínculo de la situación analítica para ampliar la auto-reflexión en su función parental.

El diálogo pasa a ser combinatorio, circular y dinámico entre: la figura parental–hijo, terapeutafigura parental, integrantes de la parentalidad-terapeuta, los integrantes de la parentalidad-el hijo y terapeuta; hijo-terapeuta. Se trata de un trabajo de padres e hijos y desarrollar su función más eficazmente a través de la comprensión de sus propios esquemas relacionales, de sus narrativas y de sus motivaciones. La cuestión es cuán explícito debe ser el trabajo exploratorio con los padres ya que el objetivo fundamental es conseguir su capacidad de parentalización sobre otros objetivos. Estas sesiones son de gran valor terapéutico, ya que las vivencias de esos encuentros son material de reflexión del funcionamiento intrapsíquico para el adolescente en posteriores sesiones individuales. El terapeuta, en las sesiones conjuntas, desarrolla múltiples funciones y se complejiza su tarea de observación y de manejo grupal. Existe la necesidad de investigaciones sobre las interacciones intrafamiliares.

Objetivos específicos para el encuentro parento-filial e iniciación del tratamiento

Los objetivos de la capacitación parental y los objetivos del desarrollo, trataran de desarrollarse de forma que su modulación favorezca el desarrollo de la organización psíquica del adolescente de forma que su proceso pueda desarrollarse de tal forma que en el proceso se llegue a un punto en que se distancien las sesiones parento-filiales, alcanzando un momento adecuado en que pueden dispersarse y se continúe el proceso psicoterapéutico con el Adolescente únicamente debido a que las conductas parentales se encuentran más adaptadas a las necesidades y objetivos.

Según el conflicto que requiere la demanda, el balance de disfunciones en las interacciones parentofiliales y la patología que presente el o la adolescente, se orientaran los objetivos del proceso terapéutico. Siempre estarán orientados y focalizados al balance de la interacción, entre el desarrollo del adolescente primordialmente y la capacitación de funciones parentales. No es un trabajo familiar sino un trabajo de las díadas adolescente-parentalidad: padre-madre; adolescente-padre/madre y en casos específicos adolescente-fratría.

Los objetivos se podrían resumir en:

– Dirigir el proceso para tratar de conseguir una alianza terapéutica, tranquilizarles y garantizar ayuda. Tratar desde una valoración de su función parental de lo que sí saben. Darles un protagonismo, y depositar en ellos confianza en su capacidad parental para transformar la situación familiar, una vez que pudieran conocer lo que está pasando.

– Ofrecerles una comprensión psicológica y emocional de lo que puede estar pasando al adolescente y a ellos, e intentar juntos hacer una lectura empática de la dinámica de la interacción grupal.

– Intentar clarificar la estructura parental, los reequilibrios, desajustes en las funciones y roles e intentar observar la red parental y la red familiar así como la sociabilidad que pueda ayudar al desarrollo de sus funciones parentales.

– Facilitar el espacio de seguridad psíquica parental, donde se promueve una dinámica grupal en que puedan surgir las emociones; se les anima a compartir los estados afectivos facilitando la expresión de los mismos; que puedan buscar formas de afrontamiento en un espacio de autoreflexión, investigación y ensayo sobre sus relaciones e interacciones con el/la adolescente .

– Favorecer en la función parental este aprendizaje para que pudieran ensayar y leer lo que les pasa desde esta perspectiva, teniendo en cuenta las necesidades de cada uno, y la interacción de esas necesidades en la relación parento-filial.

– Tratar de conseguir que desde la parentalidad y el grupo familiar se hable del adolescente con una expectativa de cambio.

Finalmente resaltamos que se realizaran evaluaciones periódicas, tanto sobre el proceso de trabajo individual del adolescente, como de las sesiones grupales parento-filiales. Hasta aquí esta descripción de nuestra propuesta de intervención, que viene avalada por la experiencia de numerosos clínicos y a la que podremos acudir a través del análisis de casos en otros trabajos.

Notas

1. En la que se considera al padre cabeza de familia, con autoridad y responsabilidades sobre los otros miembros de la familia; implica una distinción precisa de las funciones del marido y de la mujer en la familia. Igualmente respecto a los hijos, de los que se espera que sean sumisos y obedientes con sus padres y que sigan sus instrucciones. La presencia de varias generaciones en el contexto familiar era garante de estos valores.
2. Tradicionalmente la gente se casaba para conseguir seguridad económica, proporcionar bienes, y servicios a otros, lograr un status social, tener y criar hijos.
3. Está muy cercano un modelo de familia donde los miembros que vivían juntos en íntima proximidad constituían un grupo diverso de personas que solían incluir a los abuelos, los padres, los cónyuges de los hijos y los parientes solteros. También podía haber familias reconstituidas a causa de la muerte de uno de los miembros del matrimonio. Posteriormente por motivos de emigración económica, las personas abandonaron el lugar de nacimiento y formaron unidades familiares más pequeñas con frecuencia a una gran distancia de sus parientes más cercanos, rompiéndose la cotidiana red de apoyo familiar.
4. Por ejemplo, en ciertos sectores de la población española, y debido al trabajo de los padres, se realiza el cuidado sustituto de los hijos por familiares cercanos o mujeres contratadas para la función de cuidado. Estas últimas, muchas de ellas son inmigrantes que traen consigo un modelo de funcionamiento familiar patriarcal.
5. Cuidadores múltiples: En muchas familias españolas la mayoría son mujeres inmigrantes. Muchas mantienen sus hijos en su país y toda su familia depende de su aportación económica. Gran parte de estas mujeres al llegar a otro país con una cultura diferente se enfrenta a situaciones de intenso estrés para lograr su adaptación. En primer término, se encuentran con la barrera del idioma, la discriminación racial, tanto de la población del país al que llegan, como de sus propios conciudadanos que ya llevan un tiempo viviendo ahí; la pérdida de su identidad, sentimientos de auto-devaluación y/o de inadecuación, miedo, ansiedades persecutorias que los llevan a estar en constante estado de alerta. Tienen desconocimiento de las leyes, que con frecuencia los colocan en situaciones de gran dificultad .Estas tensiones se desahogan en ocasiones a través del consumo de alcohol o de otro tipo de sustancias a las que tienen acceso, así como a través de conductas de riesgo sexual. En algunos casos se producen estados de ansiedad y de depresión graves, incluso episodios psicóticos.
6. Interacción complementaria: Típica interacción que los padres tienen con sus hijos antes de la adolescencia, con dos características: a) la falta de responsabilidad del niño y b) la autoridad estricta de los padres que la completa.
7. La Teoría del Apego reconoce el hecho de que el modelo de interacción entre el niño y sus padres tiene lugar en un contexto social, y además tiende a convertirse en una estructura interna, y con un sistema representacional. Construye unos modelos operativos internos del self y del otro. A través de la internalización según el psicoanálisis clásico (M. Marrone) (7ª) a través de la transposición (7ª) se adquiere un modelo mental de estar con. Los patrones de apego desarrollados son representaciones implícitas, no conscientes de puesta en acto que se desarrollan en la infancia antes de hallarse disponible el sistema de memoria explicita asociado con las imágenes recordadas de forma consciente (Stern y col. 1998; Lyons-Ruth, 1999) (7ª). Es una teoría bipersonal del conflicto y de la defensa. El foco de atención de observación ya no esta en uno otro de los extremos de la relación, se centra en los dos extremos de la relación: el niño y las figuras parentales, la unidad de estudio pasa a ser la interacción entre ambos y los patrones procidementales actuados. Se genera una estructura profunda de dialogo afectivo temprano infanto parental en el que se generan disociaciones que más tarde se convertirán en defensas intrapsíquicas.

7ª. Se ha confirmado el efecto de las experiencias tempranas en el desarrollo cerebral. Existe evidencia científica que sugiere que los procesos tempranos de apego ocurren en el mismo tiempo en que se seleccionan las neuronas y las sinapsis, determinando qué células permanecerán y cuáles se atrofiarán (Bruce Perry: Attachement Center at Evergreen, 1997).

8. Según M. Main (1993), las estrategias organizadas de evitación o ambivalentes que implican la desactivación o la hiperactivación de la atención a las señales del apego pueden ser observades sistemáticamente con fiabilidad al final del primer año de vida, al igual que las conductas conflictives contradictorias que indican un patrón de respuesta desorganizado. Estas conductas a menudo son breves, parecen desconcertantes o contradictorias y suelen pasarse por alto, el repertorio es grande y flexible. Según estudios, el niño no puede desarrollar contenidos mentales integrados en la medida en que el cuidador no se implique en un dialogo suficientemente integrado, afectivo simbólico e interactivo con el niño. Se da importancia a la incapacidad por parte de los padres para reconocer aspectos concretos de la existencia y la experiencia del niño y tiene repercusiones en la formación de los estados mentales del niño.
9. En la obra de H. Kohut, H. ¿Cómo Cura el Análisis? Buenos Aires: Paidós, 1986, p. 172
10. Se ha confirmado el efecto de las experiencias tempranas en el desarrollo cerebral. Existe evidencia científica que sugiere que los procesos tempranos de apego ocurren en el mismo tiempo en que se seleccionan las neuronas y las sinapsis, determinando qué células permanecerán y cuáles se atrofiarán (Bruce Perry: Attachement Center at Evergreen, 1997).
11. Estos sistemas motivacionales se encuentran articulados con un sistema de alarma que se pone en marcha cuando sus necesidades o deseos no se satisfacen, lo que hace activar un sistema de defensas, (sistema de reequilibraciones y regulaciones) (Bleichmar, H, 1997) que le definen y nos describen la manera característica en la que afronta y se adapta.
12. Según se ha descrito anteriormente la relación existente entre padres e hijos genera una amplia gama de trastornos frecuentes en la clínica infantojuvenil que hasta el presente no han hallado una clara delimitación en la psicopatología o en las clasificaciones nosológicas.

Bibliografía

ABURTO, M. ET AL. (1999). La Subjetividad en la Técnica Analítica. Escucha en Acción, Intersubjetivo, 1 (1), 7-48.

APA. DSM-III (1984). Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson.

APA DSM-III-R (1988). Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson.

APA DSM-IV (1995). Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson.

ÁVILA-ESPADA, A. ET AL. (2002). Reflexiones sobre la potencialidad transformadora de un psicoanálisis relacional. Intersubjetivo, 4 (2), 155-192.

BACAL. H. (COMP.) (1998). Optimal responsiveness: How therapists heal their patients (1998).

HOWARD (No. 2, julio 1999). Reseña de Ramón Riera en www.aperturas.org.

BAILLY, D (1997). Angustia de separación, Barcelona, Masson.

BASTOS A. ET AL. (2004). Escenas que conmueven: los pivotes del cambio. Intersubjetivo, 6 (1), 129- 143.

BEEBE B, LACHMAN F, JAFFE J (1997). Mother-infant interaction structures and presymbolic self and object representations. Psychoanalytic Dialogues, 7, 133-182.

BERKOWITZ, R (1999). The potential for trauma in the transference and countertransference). En:

JOHNSON, S, RUSZCZYNSKI, S (1999). Psychoanalytic Psychotherapy in the independent tradition. Karnac Books: Londres, pp. 111-132. Reseña de Pilar Díaz Jiménez, Adriana Tribiño Martínez, y Pilar Vivar de Andrés: El potencial para el trauma en la transferencia y en la contratransferencia, En www.aperturas.org

BION W. R (1959). Attacks on linking. Internat. J. Psycho-Anal., 40, 308-315.

BLEICHMAR H (1997). Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Barcelona, Paidós.

BLEICHMAR H (1998). Bases epistemológicas del enfoque “Modular-Transformacional”. En: Jornadas Anuales de ELIPSIS, Madrid. Universidad Pontificia Comillas.

BLEICHMAR H (1999a). El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque “Modular- Transformacional”. Aperturas Psicoanalíticas, 3 (Revista por Internet: www.aperturas.org).

BLEICHMAR, H (1999). Fundamentos y aplicaciones del enfoque “Modular-Transformacional”. Aperturas Psicoanalíticas, 1 (Revista por Internet: www.aperturas.org).

BLEICHMAR H (1999b). Del apego al deseo de intimidad: las angustias del desencuentro. Aperturas Psicoanalíticas, 2 (Revista por Internet: www.aperturas.org).

BLEICHMAR H (2000). Aplicaciones del enfoque “Modular-Transformacional” al diagnóstico de los trastornos narcisistas. Aperturas Psicoanalíticas, 5 (Revista por Internet: www.aperturas.org).

BLEICHMAR H (2004). Examen del caso clínico desde el enfoque psicoanalítico. Aperturas Psicoanalíticas, 17 (Revista por Internet: www.aperturas.org).

BOWLBY J (1969). Attachment, vol. 1 of Attachment and Loss. London, Hogarth Press.

BOWLBY J (1962). A theory of thinking. En: Melanie Klein Today. Developments in theory and practics. Vol. 1 Mainly theory . E. B. Spillius (comp.). Londres: Tavistock/Routledge (1988).

DIO BLEICHMAR E (2000). Lo intrapsíquico y lo intersubjetivo: metodología de la psicoterapia de la relación padres-hijos/as desde el enfoque modular-transformacional. Aperturas. Revista de Psicoanálisis, No. 6 Noviembre 2000).

DIO BLEICHMAR E (1973). Hacia un Replanteo del Psicoanálisis de Niños. En, Cuestionamos II. M. Langer (comp.). Buenos Aires, Granica.

DIO BLEICHMAR E (1978). El papel de la familia en la psicogénesis de los trastornos de aprendizaje de caràcter emocional. Niños. Rev. del Instituto Nacional de Psiquiatría Infantil. Venezuela, 33-50.

DIO BLEICHMAR E (1984). Muerte y resurrección del psicoanálisis de niños. Oportunidad para una reflexión sobre la intersubjetividad, Imago, (11), 153-181.

DIO BLEICHMAR E (1995). ¿Trauma y/o teoría traumática de las neurosis? Caso Bárbara. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia Infantil, 19/20, 143-160.

DIO BLEICHMAR E (1995). Interacción e intersubjetividad: consecuencias para la técnica en la psicoterapia psicoanalítica de niños. En, U. P. Comillas. (comp.). Jornadas Anuales de ELIPSIS, Madrid.

FAIRBAIRN R D (1941). Estudio psicoanalítico de la personalidad. Buenos Aires, Hormé (1978).

FERENCZI S (1919). En la técnica y el psicoanálisis. En Obras completas. Madrid, Espasa Calpe.

FONAGY P (1997). Can we use observations of infant-caregiver interactions as the basis for a model of the representational world? Psychoanalytic Dialogues, 7, 207-213.

FONAGY P (1997). Can we use observations of infant-caregiver interactions as the basis for a model of the representational world? Psychoanalytic Dialogues, 7, 207-213.

FONAGY P (1999). Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría. Aperturas Psicoanalíticas, 3 (Revista por Internet: www.aperturas.org).

FONAGY P (2000). Apegos patológicos y acción terapéutica. Aperturas Psicoanalíticas, 4 (Revista por Internet: www.aperturas.org).

FONAGY P Y TARGET M (1995). Towards understanding violence: The use of the body and the role of the father, International Journal of Psychoanalysis, 76, 487-502.

FONAGY P Y TARGET M (1996). Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psycho-Analysis, 77, 217-233.

FONAGY P Y TARGET M (1997). Attachment and reflective function: Their role in selforganization. Development & Psychopathology, 9, 679-700.

FONAGY P, MORAN G (1991). Understanding psychic change in child psychoanalysis. Int. J. Psychoanal., 72, 15-22.

FONAGY P, STEELE H, STEELE M, MORAN G, HIGGITT A (1991b). The capacity for understanting mental states: The reflective Self in parent and child and its significance for security of attachment, Infant Mental Health Journal, 12, 201-218.

FONAGY P, STEELE H, STEELE M, MORAN G, HIGGIT A (1991b). The capacity for understanting mental states: The reflective Self in parent and child and its significance for security of attachment, Infant Mental Health Journal, 12, 201-218.

FREUD S (1905). Tres ensayos de una teoría sexual. Obras Completas, vol. VII. Buenos Aires, Amorrortu (1976).

HOFFMAN M (1977). Empathy its development and pre-social implications, Nebraska Symposium on Motivation 25, 69-217.

INGLEHART (1977). The silent revolution: changing values and political styles among Estern publics, Princeton, Princeton University Press.

INGLEHART (1991). El cambio cultural en las sociedades industriales avanzadas, Madrid, Siglo XXICIS. [Original de 1990: Culture shift. In advanced industrial society. Princeton. Princeton University Press.]

JOSEPH D. LICHTENBERG, FRANK M. LACHMANN Y JAMES L. FOSSHAGE (1996). The clinical exchange. Techniques derived from self and motivational systems. The Analytic Press, Hillsdale, New Jersey, USA Autores de la revisión: Bartolomé Freire y Enrique Moreno Freire y Moreno (reseña) (No. 1 Abril 1999).

KLEIN M, RIVIERE J (1937). Amor, odio, reparación. En, Obras completas, Tomo 6. Buenos Aires, Piados (1980).

KLEIN M (1934). Una contribución a la psicogénesis de los estados maniaco-depresivos. En, Contribuciones al psicoanálisis. Obras completas. Tomo 2. Buenos Aires, Paidós (1980).

KOHUT H (1959). Introspection, empathy, and psychoanalysis. J. Amer. Psychoanal. Assn., 7.

KOHUT H (1959). Introspection, empathy, and psychoanalysis. J. Amer. Psychoanal. Assn., 7:

KOHUT H (1971). Análisis del Self. Buenos Aires, Amorrortu Editores (1977).

KOHUT H (1977). La Restauración del Sí-mismo. Barcelona, Paidós (1980).

Kohut H (1979). The Two Analyses of Mr Z. International Journal Pscho-Analysis, 60, 3-27.

Kohut H (1984). ¿Cómo Cura el Análisis? Buenos Aires, Paidós (1986).

LICHTENBERG J (1989). Psychoanalysis and Motivation. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Mitchell, Stephen (1988) Conceptos relacionales en psicoanálisis. Una integración. Mexico. DF, Siglo XXI.

LÓPEZ Z. F (1993). El apego a lo largo del ciclo vital. In. M. J. Ortiz y S. Yarnoz (Eds.) Teoría del apego y relaciones afectivas (pp 11-62). Bilbao, Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco.

LYONS-RUTH K, ALPERN I Y EPACHOLI B (1993). Disorganized infant attachment classification and maternal psychosocial problems as predictors of hostile-agressive behavior in the preschool classroom, Child. Development, 64, 572-585.

LYONS-RUTH K (1999). El inconsciente bipersonal: el diálogo intersubjetivo, la representación relaciona actuada y la emergencia de nuevas formas de organización relacional. Aperturas psicoanaliticas, Abril 2000, número 4.

LYONS- RUTH K (2004). La disociación y el diálogo infanto-parental: Una perspectiva longitudinal a partir de la investigación sobre apego.. Aperturas Psicoanalíticas, numero 17- (Revista por Internet: www.aperturas.org).

MAIN M. Y GOLDWYN, R (1982-1998). Adult attachment scoring and classification system. Unpublished manual, Department of Psychology, University of California at Berkeley.

MAIN M, KAPLAN N Y CASSIDY J (1985). Security in infancy, childhood and adulthood: A move to the level of representation. En Growing Points of Attachment Theory and Research

MAIN M, Y CASSIDY J (1988). Categories of response to reunion with the parent at age 6: Predictable from infant attachment classifications and stable over a 1-month period. Developmental Psychology, 24, 415-426.

MARRONE M (1998). Attachment and Interaction, London, International Library of Group Analysis.

MARRONE M (2001). La teoría del apego, Madrid, Psimática.

MASTERSON J. F (1975). Tratamiento del adolescente borderline, una perspectiva de desarrollo. Paidos- Asappia.

MASTERSON J. F (1971). Diagnosctic et traitement du syndrome “bordeline” chez les adolescentes, Confrontations Psychiatr. 7, 125-155.

ORANGE D, ATWOOD G Y STOLOROW R (1997). Working intersubjectivetively: Contextualism in psychoanalytic practice, Hisdalle, Nj J: Analytic Press.

PERRY B ET AL. (1995), Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and “usedependent” development of the brain: How “stages” become “traits”, Infant Mental Health J., 16, 271-291.

RIERA R (2000). Introducción al a la psicología del self. En H Kohut: Los dos análisis del Sr. Z, Barcelona, Herder.

RINSLEY D. B (1968). Theory and practice of intensive residential treatment of adolescents. Psychiat. Quart. 42, 611-638.

SELIGMAN, S (1999). Integrando la teoría kleiniana y la investigación intersubjetiva del infante: observando la identificación proyectiva. Aperturas Psicoanalíticas (traducción de Psychoanalytic Dialogues) www.aperturas.org, 4.

SELZER M. A, KERMBERG P. F, FIBEL B, CHERBULIEZ T Y MORTATI S (1987). The personality assessment interview: preleminary review, Psychiatry, 50 (2), 143-153.

STERN D (1971). A micro-analysis of the mother-infant interactions: behavior rugulating social contact between a mother and her 3 month old twins. J. Amer. Acad. Child Psychiat., 10, 501-517.

STERN D (1985). El Mundo Interpersonal del Infante. Buenos Aires, Paidós.

STERN D (1991). Maternal representations: A clinical and subjective phenomenological view. Infant Mental Health Journal, 12, 174-186.

STERN D Y BRUSCHWEILER-STERN N (1998). La Naissance d’une Mere, Paris, Editions Odile Jacob.

STERN-BRUSCHWEILER, N. Y STERN D (1989). A Model for Conceptualizing the Role of the Mother’s Representational World in Various Mother-Infant Therapies. Infant Mental Health Journal, 10 (3), 142-156.

SULLIVAN H. S (1953). The Interpersonal Theory of Psychiatry, New York, Norton.

WILSON A (1996). The transference and the zone of proximal development. J. Amer. Psychoanal. Assn., 14, 167-200.

WINNICOTT D. W (1971). Objetos transicionales y fenómenos transicionales. En Realidad y Juego. Barcelona, Gedisa (1983).

WINNICOTT D. W (1940). Reunión científica de la Brirish Psychoanalytical Society. Teoría de la relación paterno-filial (1960) En Los procesos de maduración en el niño. Barcelona, Paidós (1983).

WINNICOTT D. W (1945). Desarrollo emocional primitivo. En Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona, Paidos (1999).

WINNICOTT, D W (1960). Deformación del yo en términos de un ser verdadero y falso. En Los procesos de maduración en el niño. Barcelona, Piadós (1983).

• Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.