Breve introducción histórica

El trastorno mental grave del niño ha sido conocido y descrito desde épocas bastante re­motas. En la historia occidental, los niños han ocupado durante siglos los escalafones más bajos de la sociedad, por lo que estas perturba­ciones se consideraron durante muchos años una cuestión disciplinaria y moral, y los niños afectados eran objeto de castigo y encierro. En el siglo XVIII, el espíritu de la Ilustración nos trae consigo una nueva mirada a la infancia, que se observa ya como un estado sustantivo y fun­damental de la existencia humana. El niño deja de ser un mero proyecto de adulto y comienza a verse como alguien necesitado de protección (López y Herrera, 2013). En los primeros tiempos de la psiquiatría, se produce una cierta idealiza­ción de la salud mental del niño, con tendencia a la negación de la patología grave, salvo en el caso de malformaciones. Así, en el siglo XIX, Es­quirol (1856) escribe en su tratado: “el niño está libre de la locura, a no ser que al nacer lleve algún vicio de conformación”. A lo largo del siglo XX, hay grandes avances en la psicología evolutiva (Piaget, Binet) y el psicoa­nálisis (Freud, Melanie Klein, Margaret Mahler) que permiten profundizar en la comprensión del fun­cionamiento mental de estos niños. Durante las últimas décadas, se ha producido un gran progreso en la detección de pacientes de riesgo, en el tratamiento comunitario y en la rehabilitación de los pacientes psicóticos adultos. En el caso de los niños con trastorno psicótico o con riesgo de psicosis, el desarrollo ha sido menor por la orientación adultocéntrica de la psiquiatría, la menor prevalencia de estos tras­tornos en los niños y las dificultades que hay en la definición de los mismos.  

¿De qué hablamos cuando hablamos de psico­sis infantil?

Hasta fechas bastante recientes (el año 1980 en el DSM [American Psychiatric Association, APA] y 1992 en la CIE [Organización Mundial De La Salud, OMS]), los trastornos autistas se consideraron psicosis infantiles y figuraron así en las clasificaciones. En este artículo, cuando hablamos de riesgo de psicosis, no nos referi­mos a los trastornos del espectro autista (TEA). Nos limitaremos a los niños que tienen riesgo de presentar “psicosis de la segunda infancia”, en­tre los seis y los doce años; o bien de presentar en el futuro las psicosis postpuberales, mucho más frecuentes y conocidas.  La tendencia a agrupar el autismo y la psico­sis sigue vigente en muchos clínicos de nuestro ámbito. Desde el punto de vista psicopatológi­co, hay varias razones que lo justifican. Autismo y psicosis se solapan frecuentemente: muchos pacientes autistas desarrollan cuadros psicóti­cos francos y hay entidades, como el síndrome de Asperger, que resultan difíciles de diferenciar de la clásica personalidad esquizoide. Autismo y psicosis comparten también algunos aspectos del funcionamiento mental, que se situaría en estadios arcaicos del desarrollo. En nuestra opinión, la separación de estas entidades está justificada porque existen dife­rencias sustanciales en cómo se expresan clíni­camente y a la hora de abordar su tratamiento; también por una cuestión comunicativa y de uso de un lenguaje común con pacientes, otros clínicos, estructuras educativas y sociales, etc., en los cuales esta separación tiene un consenso muy amplio.  

¿Quiénes son los niños en riesgo de psicosis?

Con este término nos referimos a un grupo relativamente numeroso de pacientes, meno­res de 12 años, que no presentan sintomatología productiva, pero que tienen una estructura psi­copatológica propia de las psicosis, que se ca­racteriza por la confusión entre mundo interno y externo, y la dificultad para integrar la identidad y las funciones psíquicas. Las clasificaciones internacionales actuales (DSM y CIE) están pensadas a la medida del adulto, no tienen una perspectiva evolutiva y son, en muchos casos, insuficientes para reco­nocer la psicopatología que vemos a diario en nuestras consultas. Los niños en riesgo de psi­cosis no encajan de forma satisfactoria en nin­guna de las categorías existentes. Pero fuera del DSM y el CIE, podemos encon­trar algunas descripciones clínicas que nos son de utilidad. La disarmonía psicótica, que se propone en la Clasificación francesa de los trastornos menta­les (Mises, 1990), aglutina a pacientes con sín­tomas muy variados (trastornos anímicos, de la conducta o el aprendizaje, de las relaciones sociales, etc.) pero con un funcionamiento psí­quico dominado por los mecanismos psicóticos. En el mundo anglosajón, se propuso en 1986 por parte de un grupo de la universidad de Yale la categoría diagnóstica llamada trastorno del desarrollo múltiple y complejo (Cohen, Paul y Volkmar, 1986), que tiene algunas semejanzas con la disarmonía psicótica. Ha sido objeto de abundante investigación, pero no ha consegui­do ser incluido en el DSM. A diferencia de la di­sarmonía psicótica, que se basa en un análisis psicopatológico, este constructo se fundamen­ta en una descripción sindrómica y conductual, que es propia de la tradición anglosajona, basa­da en criterios diagnósticos. En su clasificación estructural de la psicopa­tología infantil, Palacio Espasa (Palacio y Du­four, 1994), psiquiatra y psicoanalista español afincado en Suiza, habla de los “niños prepsi­cóticos” o “borderline”, describiendo en detalle las características psicodinámicas del funciona­miento de estos pacientes. En nuestro medio, Tizón (2013), junto con sus colaboradores, ha incluido el concepto de “me­nores altamente vulnerables”: menores de 12 años que presentan una acumulación importan­te de factores de riesgo (por ejemplo, ser hijo de pacientes con trastorno mental grave [TMG], padecer enfermedades graves, maltrato, etc.), siempre desde la convicción de que la adversi­dad psicosocial incrementa el riesgo de psicosis o de trastorno mental grave en general.  En la actualidad, se utiliza el concepto de esta­do mental de alto riesgo (EMAR) como sinónimo de riesgo de psicosis. Se basa en los estudios de Yung, Phillips, Yuen y McGorry (2004, Australia), quienes definieron tres grupos de pacientes, que cumplirían unos criterios que ellos llamaron ultra high risk: Grupo 1, síntomas psicóticos atenua­dos; Grupo 2, síntomas breves e intermitentes (BLIPS) y grupo 3, grupo de alta vulnerabilidad. Estos criterios serían solamente aplicables en la población de 14 a 30 años (que es el periodo de mayor incidencia de la psicosis), coincidien­do con la edad de la muestra con la que Yung y colaboradores realizaron sus estudios iniciales. En Cataluña, existe un programa de atención a pacientes en riesgo de psicosis (PAE-TPI) (Ge­neralitat de Catalunya, Departament de Salut, 2011) basado en estos criterios, que solo incluye a pacientes de 14 años en adelante, aunque en la práctica muchos centros lo flexibilizan para incluir también a pacientes de 12 y 13 años. Este modelo se ha utilizado en población más infantil y ha confirmado sus limitaciones. En un estudio poblacional suizo (Schimmelmann, 2015), se aplicaron estos criterios a población de entre ocho y 40 años. Encontraron que por debajo de 15 años existía una mayor prevalencia de los pa­cientes del primer grupo (síntomas psicóticos atenuados), básicamente por la alta presencia de fenómenos alucinatorios y experiencias per­ceptivas inusuales. Muchos niños podían ser ca­lificados como EMAR tipo I por presentar estos síntomas, pero esto no se asociaba en ellos con más morbilidad psiquiátrica ni con un empeora­miento en el funcionamiento global. Así pues, los criterios ultra high risk tendrían una menor sig­nificación clínica en la edad infantil, con un valor predictivo de la psicosis más reducido. Otro enfoque en el estudio del riesgo de psi­cosis es el modelo de los síntomas básicos, a raíz de los trabajos de Gerd Huber y Gisela Gross en Alemania (Gross, Huber y Klosterkötter, 1992). Los síntomas básicos se definen como alteracio­nes sutiles subsindrómicas y autopercibidas por el individuo (Vilagrá y Barrantes-Vidal, 2015). Algunos ejemplos son: intrusión de pensamien­to, la incapacidad para dividir la atención, ideas inestables de referencia con insight, etc. Este modelo es más aplicable en niños, ya que pres­ta más atención a las fases más tempranas de la enfermedad; de hecho, se piensa que algu­nos síntomas básicos estarían presentes 10 años antes de la eclosión de la psicosis. La aparición de estos síntomas básicos puede coincidir con el periodo denominado duration of untreated psychosis (duración de la psicosis no tratada [DUP]), cuya prolongación excesiva se correla­cionaría con un peor pronóstico de la enferme­dad (Cotter, Zabel, French y Yung, 2017). Desde este modelo, se ha desarrollado un instrumen­to específico para la detección de pacientes de riesgo en población infantil y adolescente: el SPI-CY (Schultze-Lutter y Koch, 2009) (2).

Sintomatología  

En general, hay una sintomatología bastante polimorfa, que nos lleva a recitar todo el inven­tario de síntomas de la psicopatología infantil: trastornos del comportamiento y del apren­dizaje (en la línea del trastorno por déficit de atención [TDAH]); ansiedad, fobias, trastornos afectivos; alteraciones de las relaciones sociales (conflictos, inhibición…). Palacio Espasa (Pala­cio y Dufour, 1994) encuentra que predominan las alteraciones del comportamiento escolar: en una cohorte de 38 pacientes borderline o “pre-psicóticos”, 34 presentarían diferentes altera­ciones conductuales en este ámbito (hiperacti­vidad, agresividad, inestabilidad afectiva, crisis de rabia, etc.), que frecuentemente motivarían la consulta en salud mental.  

Funcionamiento mental

En la definición de Misés (1990) de la “disar­monía psicótica”, se ofrece una buena descrip­ción del mundo interno de estos menores: • Hay una amenaza de ruptura con la realidad, con mala organización de los sentimientos de sí mismo y de las relaciones con el entorno. • Presentan una tendencia al desbordamiento de los pensamientos por los afectos y por re­presentaciones de extrema crudeza. • Existe una expresión directa de los impulsos, a nivel de la conducta y en la fantasía. • Observamos angustias de diversos tipos: de aniquilación, depresivas o de separación, etc. • Domina la relación dual, con incapacidad de acceso a conflictos y modos de identificación más evolucionados. • Y, finalmente, predominan posiciones e intere­ses muy primitivos.  Francisco Palacio Espasa (Palacio y Dufour, 1994) nos habla de otros aspectos del funcio­namiento mental, de los niños “prepsicóticos” o borderline. Palacio describe una gran fluctua­ción del funcionamiento mental. El núcleo cen­tral consiste en unas angustias depresivas muy violentas y catastróficas, ante las cuales el su­jeto recurre de forma defensiva a un funciona­miento psicótico. Cuando el niño entra en este funcionamiento psicótico hay una irrupción súbita del proceso primario, con una vida fantástica arcaica y muy agresiva. Se producen también movimientos del curso del pensamiento parecidos a la “fuga de ideas” de la manía clínica.  Palacio Espasa describe tres formas de este trastorno: hipomaniaca, depresivo-esquizoide y trastorno narcisista de la personalidad.  

La cuestión de las alucinaciones infantiles

Un tema importante cuando hablamos de riesgo de la psicosis en la infancia es hasta qué punto dar valor a las alucinaciones como un in­dicador diagnóstico, o de señal de alarma.  Uno de los hallazgos más consistentes de la lite­ratura reciente es la muy alta prevalencia de este síntoma en la población adulta no clínica (“per­sonas que no buscan ayuda”). Según un estudio de Johns, Nazroo, Bebbington y Kuipers (2002), el 75 % de las personas que experimentan aluci­naciones auditivas (AA) no cumple criterios para ninguna patología psiquiátrica. Este fenómeno parece que se agudiza en la infancia. Un metaa­nálisis reciente (van Os, Lincott, Myin-Germeys, Delespaul y Krabbendam, 2009) encuentra tasas de entre un 5 y un 16 % de AA en la infancia tardía y adolescencia temprana en la población general. En otro estudio holandés de amplia repercusión (Bartels-Velthuis, Jenner, Van De Willige, Van Os y Wiersma 2010), aparece una prevalencia de un 9 % de AA en escolares de siete y ocho años, escogidos también entre una muestra de la po­blación general. De ellos, solo a un 15 % las aluci­naciones les provocaban afectación funcional o repercusión conductual. Hemos visto que la prevalencia de AA en la infancia media es alta, pero también son muy altas las tasas de discontinuidad. En el metaaná­lisis de van Os et al. (2009), señalan que entre el 75 y el 90 % de las experiencias alucinatorias in­fantiles son transitorias. En la muestra holandesa de Bartels-Velthuis, Van De Willige, Jenner, Van Os y Wiersma (2011), se realizó un seguimiento de cinco años que arrojó cifras parecidas: el 76 % de sujetos dejó de oír voces en ese periodo de tiempo (antes de cumplir 12 o 13 años). En los niños en los que persistían las alucinaciones auditivas a esa edad, sí que se encontraba en esta ocasión una mayor repercusión clínica y funcional. Los factores asociados a la persistencia de las AA de la infancia media a la adolescencia serían: la severidad de las alucinaciones, la atribución externa de las mismas, el escuchar múltiples vo­ces y el bajo rendimiento académico (Barthels-Vetlhuis et al., 2011); y la formación de ideas delirantes secundarias (Krabbendam, Myin-Ger­meys, Hansen, Bijl, De Graaf y Vollebergh, 2004). Las alucinaciones auditivas se han descrito en población sana, pero también en todos los cua­dros de la psicopatología infantil: niños y ado­lescentes con trastornos de conducta, dificulta­des adaptativas, situación de duelo, síndromes afectivos, patología ansiosa, etc. Pueden apa­recer también como sucesos autolimitados en niños no psicóticos que afrontan sucesos psico­sociales estresantes graves, pérdidas o cambios significativos en su estilo de vida. Así pues, las AA en la población infantil no son evidentemente un síntoma patognomónico de psicosis; tampoco serían un buen indicador de riesgo, cuando se presentaran de forma aisla­da. Ante la presencia de este síntoma, hay que plantearse en primer término otras hipótesis diagnósticas diferentes a la psicosis. El análi­sis cualitativo del síntoma en el contexto de un cuadro psicopatológico característico y la acu­mulación de otros indicadores de riesgo son los que nos orientarán hacia el diagnóstico de psi­cosis infantil, o hacia la sospecha de riesgo de la misma.

El “niño en riesgo de psicosis” en la consulta

En la consulta, el niño en riesgo de psicosis suele presentar una impresión muy polimorfa y cambiante, aunque casi siempre nos produce un sentimiento contratransferencial de inquietud y angustia. Los hay más próximos a la línea hipo­maniaca, que presentan hiperactividad, excita­ción tendente a la euforia, a menudo forzada y no contagiosa. Pueden presentar una familiari­dad excesiva, aunque otros niños presentarían una inhibición muy marcada, acompañados de una tristeza abierta, incluso desesperanza (Pa­lacio y Dufour, 1994). El dibujo Dos vías privilegiadas de acceso al mundo in­terno que utilizamos en clínica infantil son el jue­go (Klein, 1955) y el dibujo.  El dibujo del niño en riesgo de psicosis pre­senta una serie de rasgos típicos que son refle­jo de la desintegración del yo y del objeto y, al mismo tiempo, de vivencias de vacío y desper­sonalización (3).  Suelen ser dibujos desorganizados, muchas veces con mala delimitación en sus contornos, con objetos poco integrados y sin relación lógi­ca entre ellos. A los objetos les falta movimiento armónico y, muchas veces, se presentan como rotos, destruidos y sucios (Barbosa, 2013). Se observa también un mal ajuste a la reali­dad, por lo que presentan alteraciones serias en la ubicación espacial, en el tamaño adecuado, en la perspectiva y en el volumen. Hay una gran desproporción en las partes anatómicas de las figuras que, en ocasiones, tienen un aspecto monstruoso. El juego  Al niño en riesgo de psicosis -en lo que se­ría una característica común con el autismo- le cuesta acceder al juego simbólico, que es aquel en el que se representan situaciones ficticias. Muchas veces encontramos un juego de pura descarga motora y, otras veces, observamos in­hibición de la capacidad de jugar. Cuando hay acceso al juego simbólico, ve­mos frecuentemente un juego desorganizado y fragmentario, con situaciones inconexas, en el que es frecuente la confusión entre fantasía y realidad. En el contenido, se suelen presentar personajes con actitudes muy crueles y un gran componente de agresividad (Marcelli, 2007). La tolerancia a la frustración es muy baja, tan­to durante el juego como a la hora de terminarlo.

El problema del diagnóstico

¿Cómo diagnosticar a estos niños? Este es un problema frecuente en la clínica y que suele ser objeto de debate en los equipos asistenciales. Existe la disyuntiva sobre si hacer un diagnós­tico meramente sintomático (TDAH, trastornos de conducta, del aprendizaje, etc.), con el ries­go de no transmitir la gravedad que subyace en las conductas de estos pacientes; o uno más basado en lo estructural, con más capacidad descriptiva pero posiblemente también más es­tigmatizante. Hemos mencionado la insuficiencia de las cla­sificaciones internacionales (CIE-10 y DSM) para describir la riqueza de la psicopatología infantil. En nuestra opinión, entre las otras descripcio­nes existentes, la mejor es la disarmonía psicó­tica, de la clasificación francesa (Mises, 1990), por su explicación precisa del funcionamiento mental de estos pacientes. No obstante, la uti­lización en el ámbito institucional de esta cla­sificación no parece actualmente un escenario realista. Este concepto tiene, además otro hán­dicap: disarmonía psicótica resulta un nombre muy estigmatizante, que designa e introduce el término “psicosis” en base a unos hallazgos en la estructura psíquica del paciente que no impli­can necesariamente que vaya a desarrollar un cuadro psicótico franco. Algunas publicaciones francesas (Hozer et al., 2006) aconsejan que el diagnóstico equivalente más adecuado en CIE-10 –que suele ser la clasi­ficación que usamos en nuestro medio- sería el de trastorno generalizado del desarrollo no es­pecificado. El inconveniente de este diagnóstico es que puede generar confusión con el TEA, y acabamos incurriendo en el solapamiento del que hablábamos antes entre los conceptos de autismo y psicosis. En los centros de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ) de Catalunya se utiliza con frecuencia la categoría diagnóstica de trastorno mixto del desarrollo, que tiene la ventaja de estar acepta­do por la Administración (Catsalut, 2003) como un TMG, equivalente a la disarmonía psicótica, y de resultar menos estigmatizante que otras alternativas. Su inconveniente es que se trata de un diagnóstico definido de forma difusa, que en la descripción del CIE-10, a lo que alude es a problemas cognitivos y del aprendizaje y no a las alteraciones estructurales de las que hemos hablado antes. En resumen, en el diagnóstico de los casos graves podemos utilizar una de estas dos op­ciones y en los casos más leves optaremos por un diagnóstico sintomático.  

Cuadros psicóticos

Una vez descritos los menores en riesgo de psicosis, vamos a dar unas pinceladas breves sobre los cuadros psicóticos francos en la se­gunda infancia, y después pasaremos a una vi­ñeta clínica. Epidemiología Los trastornos psicóticos entre los seis y los 12 años son muy poco frecuentes. Algunos es­tudios (Kamo y Norquist, 1989) calculan que la prevalencia de la esquizofrenia con inicio en la infancia es 50 veces menor que la que comienza en edad adulta. Los estudios poblacionales su­gieren que la prevalencia puede ser menor del uno por mil de la población (Werry, 1979).  Forma de inicio El inicio agudo es muy raro; es más frecuente el gradual. En algunos casos poco frecuentes, las conductas psicóticas se producen después de una infancia aparentemente normal. No obs­tante, lo más frecuente es que se trate de pa­cientes con las características del niño en riesgo de psicosis ya mencionadas o que haya presen­tado psicopatología de algún tipo (trastornos de la alimentación o del sueño, fobias escolares, rituales obsesivos, TDAH, etc.). En ocasiones, los padres reconstruyen el pa­sado de forma idealizada, negando la patología anterior. Otras veces, consideran un aconteci­miento externo concomitante como factor des­encadenante, atribuyéndole el factor causal. En cualquier caso, a diferencia del autismo, las formas de la segunda infancia aparecen en una personalidad más estructurada y con un grado de maduración superior. Las manifestaciones psicóticas de estos cuadros tienen un carácter regresivo en relación al funcionamiento anterior del niño (Marcelli, 2007). Clínica El diagnóstico de los cuadros psicóticos (es­quizofrenia, trastorno esquizofreniforme, etc.) se realiza con los mismos criterios diagnósticos que en el adulto, pero su presentación, psicopa­tología y diagnóstico diferencial tienen caracte­rísticas propias. Repasaremos brevemente algu­nas de ellas (Marcelli, 2007). El retraimiento social. El niño entra en replie­gue autista, rompe las relaciones con los amigos, se aísla en la habitación e interrumpe sus activi­dades deportivas o extraescolares. Puede haber un gran aislamiento afectivo, con indiferencia y frialdad de contacto. En ocasiones, hay una apa­rente adaptación social, pero que se encuentra salpicada por trastornos del comportamiento, crisis de cólera o agresividad, o discordancias en el contacto (como risas incongruentes, rare­za, etc.). Las conductas motoras oscilan entre dos po­los: por una parte, inhibición y retraimiento; por otra, inestabilidad y agitación psicomotriz. En ocasiones, hay una gran desorganización del comportamiento, con aparición de conductas muy impulsivas y peligrosas: pasos al acto im­previsibles, tras las cuales el niño reacciona con una racionalización fría o con indiferencia. Trastornos del lenguaje:  a) Mutismo secundario b) Regresión formal del lenguaje, en la que pue­de haber desestructuración de la organización lingüística con anomalías parecidas a las del autismo, como la inversión pronominal. Se puede llegar a una completa disgregación sin­táctica del lenguaje.  c) Hiperinvestidura del lenguaje, con una búsqueda del control del mismo mediante un estilo adultomorfo que representa un obstáculo más a la comunicación. Fallos cognitivos bruscos, o incluso el derrum­be de las capacidades intelectuales. Trastornos de tipo neurótico: fobias, manifes­taciones de la serie obsesiva. Manifestaciones afectivas. Frecuentemente se asocian síntomas depresivos, pensamientos de muerte o suicidio, sentimientos de rechazo e in­utilidad. Ataques de angustia hipocondriaca o cines­tésica, que expresan la fragilidad de la viven­cia corporal, sentimientos de transformación o amenazas de fragmentación.  Ideas delirantes. En general, son ideas difu­sas, lábiles y poco elaboradas; generalmente de un carácter persecutorio, o hacen alusión a poderes sobrenaturales, habilidad para volar, existencia de demonios, monstruos, etc. La or­ganización de un delirio construido y elaborado no es frecuente en niños, pero algunas veces se observa, sobre todo si el entorno familiar lo faci­lita. Según la teoría evolutiva de Piaget (Piaget e Inhelder, 1964), antes de los seis y siete años, la distinción entre actividad lúdica, fantasía y realidad es muy frágil; de ahí que no pueda ha­blarse propiamente de mentira o de delirio. Este proceso de maduración es gradual, por lo que habrá que fijarse en el ritmo de maduración de cada niño concreto para evaluar el carácter de­lirante de un contenido mental. Es preciso realizar el diagnóstico diferencial con la fabulación compensatoria, en la que el niño intenta presentar una imagen más deseable de cara al exterior (una familia diferente, éxitos escolares o deportivos, etc.), que desemboca en la mitomanía en los casos más graves. Es importante también diferenciar los delirios del fenómeno de los amigos imaginarios, cuya función es la de aliviar la soledad y manejar di­ferentes temores. El 46,2 % de los niños entre cinco y 12 años reconocen la existencia de ami­gos imaginarios (Pearson, Burrow, Fitzgerald, Green, Lee y Wise, 2001), fenómeno que aca­ba autolimitándose con la edad (Fernyhough, Bland, Meins y Coltheart, 2007). La presencia de amigos imaginarios no se asocia a un pronóstico negativo en el campo de la salud mental (Hoff, 2005). Alucinaciones. Hemos dicho que las alucinacio­nes son un síntoma inespecífico, muy frecuente en la población general infantil y en otras pato­logías no psicóticas. Sin embargo, en los cua­dros psicóticos infantiles francos hay, de hecho, sintomatología alucinatoria, con características particulares. Las alucinaciones que apuntan a la psicosis son experiencias numerosas, que se presentan de forma persistente, con pérdida del juicio de realidad, con resistencia a comu­nicarlas y que forman parte de una agrupación sindrómica. Se acompañan de un sentimiento de excitación y pérdida de control, humor disfó­rico e irritable, alteraciones de la integridad de la conducta, confusión y actitud perpleja (Ortiz, Alcamí y Teran, 2012). Se diferencian de las del adulto por su menor elaboración (se escuchan gritos, crujidos, órdenes sencillas). La mayor parte son auditivas (80 %), seguidas de las vi­suales (30 %) y táctiles (Wiener y Dulcan, 2006).  Pasamos ahora a presentar una viñeta clínica, de un chico que consultó en el CSMIJ como un “menor en riesgo de psicosis” y acabó presen­tando síntomas sobre los nueve años. Nos ser­virá para ilustrar la intervención clínica en estos casos y las dificultades con las que nos encon­tramos.

Viñeta clínica  

Julián es un chico al que visitamos por prime­ra vez en el CSMIJ a la edad de siete años. Es un niño de tez morena, que observa con ojos muy abiertos, habla con un tono de voz infantil y transmite una impresión general de indefensión y desvalimiento. Anamnesis Julián vive con su madre, Noelia, de 36 años, quien trabaja en una empresa de logística y transporte. Los padres están separados desde que Julián tenía un año y medio; el padre ha ido a vivir hace unos dos años a su tierra natal, en otra comunidad autónoma. Los padres de Julián provienen de fuera de Ca­taluña y no tienen familia aquí. De la abuela ma­terna se describen fuertes creencias mágicas y esotéricas, premoniciones con respecto al futuro. La madre explica que Julián era un niño deseado pero que quizá se precipitaron. Ella había sufrido una hemihipofisectomía con 19 años por un tumor hipofisario que le ocasionaba un hipercortisolismo. Según recuerda, tenía problemas hormonales y el médico le recomendó que si quería ser madre lo fuera rápidamente. Piensa que ninguno de los dos estaba preparado cuando ella quedó em­barazada de Julián, “pero yo apechugué y él no lo aceptó nunca”, dice. Describe al padre como incapaz de hacerse cargo del chico. Los prime­ros años, la madre trabajaba y el padre, que es­tudiaba una carrera, se quedaba con Julián todo el día; cuando llegaba de la guardería, le ponía a dormir para que no molestase. A veces, llegaba la madre del trabajo y encontraba que ambos llevaban tres o cuatro horas durmiendo. Debido a estos hábitos desordenados, por la noche dor­mía muy poco y presentaba una gran inquietud psicomotriz. Tras la separación al año y medio, la madre se siente muy sola por la crianza de Julián, pues su familia de origen está en otra comunidad autónoma y solo se visitan los veranos. Tras la separación existe contacto con el padre al prin­cipio, y este se define como adecuado, pero se va a vivir fuera cuando Julián tiene unos cuatro años. Este contacto se va espaciando hasta el punto de solo hablar por teléfono el día de cum­pleaños de Julián y a iniciativa del propio niño. La madre queda muy aislada en Barcelona, con poca vida social. Explican que en la guardería no se le podía poner a dormir, se levantaba y se ponía a dar golpes. Avisaron a la madre de que le dejarían jugando hasta que cayera de sueño; a veces le encontraban fuera del aula, en el suelo, dur­miendo. Hasta los tres o cuatro años, la madre le dormía en brazos. Se le describe como im­prudente e impulsivo; sufría muchos accidentes, por lo que siempre estaba lleno de cardenales.  Acogida en CSMIJ A los siete años, es derivado al CSMIJ por el pediatra por alteraciones en el ámbito escolar. Como en muchos casos, que luego la realidad desmiente, en la derivación apuntan a un pre­sunto TDAH. Se describen dificultades atencio­nales e inquietud psicomotriz (muy disperso, con necesidad de supervisión constante, etc.); y dificultad de relación con los compañeros: no regula bien la fuerza, pega y las relaciones con los iguales son una fuente de frustración que no puede controlar. Según dice la madre, hasta el primer curso de preescolar (a los tres años) era un niño apreciado y, en el curso siguiente, esto cambió. Nos describen un niño muy fantasioso, con fabulaciones compensatorias que mantiene du­rante días: explica historias falsas de que tiene un hámster y los cuidados que le proporciona, comenta que el padre ha venido a verle en Navi­dad y han jugado a videojuegos juntos, etc. La madre se presenta como una persona bas­tante dispersa, con poca capacidad de escucha, tendencia a interrumpir durante las entrevistas y con serias dificultades para la comprensión de los problemas que está presentando su hijo.  A su llegada, se realizan unas sesiones psico­diagnósticas y se administra un WISC, con el re­sultado de un coeficiente intelectual de 89. En la elaboración del plan terapéutico, se decide la priorización del caso en el marco del programa PAE-TMG (4): se realizará una psicoterapia in­dividual semanal de unos 18 meses de duración y un trabajo individualizado con la madre, por parte de otro terapeuta. Proceso terapéutico Durante las primeras sesiones de psicoterapia, se describe un juego muy desorganizado, inco­nexo y fragmentario. El contacto es invasivo, no respeta el espacio personal; prueba constan­temente los límites (con la luz, con elementos del despacho, con la distancia física, etc.). En la primera visita de valoración psiquiátrica, descri­be su situación de aislamiento, con conductas de repliegue autista: juega al “niño-huevo”, que consiste en taparse con la chaqueta “y así pa­rezco un huevo”, dice. Al preguntarle por el pa­dre, al que hace tiempo que no ve, muestra una enorme confusión en la que mezcla sus deseos (muy alejados de la realidad), con importantes angustias de muerte: “ayer le vi”, “se preocupa por mí y yo me preocupo mucho de él”, “podría estar muerto”, dice en la misma entrevista. Pasadas unas sesiones, la terapeuta realiza cambios e introduce juegos más dirigidos y es­tructurados (el Memory, el Quién es Quién…), aparcando momentáneamente elementos como la caja de juegos o el dibujo. El objetivo pasa a ser diferenciar y organizar bien la tarea,  estableciendo asociaciones entre diferentes ele­mentos de forma correcta. Este cambio ayuda a que pueda tolerar mejor las sesiones, mostrán­dose más contenido. No obstante, tras un año de atención en el CSMIJ, mantiene problemas de conducta serios en el ámbito escolar, con gran agresividad hacia los iguales, por lo que se deriva para valoración psiquiátrica y se instau­ra tratamiento farmacológico. Pautamos ato­moxetina durante 15 meses, resultando eficaz y bien tolerado. Paralelamente, se continúa con el trabajo familiar, basado en la teoría de la menta­lización, con el objetivo de incrementar la com­prensión de la madre y su capacidad de traducir en palabras las confusas emociones de Julián. En coordinaciones con la escuela, se trabajan elementos de comprensión que permitan que lo terapéutico se traslade también a este entorno. Gradualmente, se alcanza una situación de es­tabilidad, en la que se muestra más organizado y diferenciado, tolerando mejor las frustracio­nes. En las sesiones de psicoterapia comienza a hablar de aspectos de su día a día; y gradual­mente se reintroduce la caja de juegos, siendo más capaz de desarrollar un juego simbólico, lo que antes era imposible. En una de las sesio­nes, juega a ser médico, opera a un paciente de plastilina: el paciente muere de forma trágica, con gran angustia por su parte; en la siguien­te sesión, el paciente se salva, pero queda con un aspecto grotesco. Las angustias de muerte y de fragmentación pueden ser así expresadas y toleradas mediante el juego. A nivel escolar, se muestra mucho más contenido, con capacidad de aprendizaje y habiendo mejorado la relación con los iguales. Tras cerca de dos años de psicoterapia (ini­cialmente con frecuencia semanal; en los últi­mos meses, quincenal), se pone fin a la misma, habiéndose sobrepasado la duración prevista inicialmente. Se programan visitas más espacia­das de seguimiento y durante todo el curso se mantiene un periodo de estabilidad clínica.  Crisis y estabilización A final del curso, no obstante, comienza con sintomatología somática vaga (dolores abdomi­nales frecuentes), para la que no se halla causa orgánica. Pocos días antes de empezar las vaca­ciones, comienza a quejarse de “escuchar voces”, que dicen de forma repetitiva su nombre; otras veces, frases como “lingotes de oro”, que había leído en un cómic: “creo que me quieren trans­formar en lingote de oro, vienen a por mí”. Otras veces no puede entender bien las palabras. Ex­plica que esto le sucede desde la infancia tem­prana, pero no les prestaba atención. Ahora han aumentado y tienen una tonalidad terrorífica, acompañadas de intensa angustia y miedo. Le pasan más en el tránsito entre el sueño y la vi­gilia y en situaciones desestructuradas, como el patio del colegio o los cambios de clase. Las voces remiten notablemente durante las vacaciones de verano, pero reaparecen con el siguiente curso escolar. Hay una vivencia del co­legio como un lugar hostil. Vuelve a estar muy disperso y desconectado de las clases. Los con­flictos con los iguales son otra vez frecuentes y se invierte la dinámica de la infancia temprana: ahora Julián es el agredido y queda bloqueado, sin capacidad de respuesta. Pasados unos tres meses, instauramos trata­miento con antipsicótico a dosis bajas (risperi­dona), que rápidamente reduce la frecuencia e intensidad de las alucinaciones auditivas, lo que nos transmite con alivio.  En reunión de los profesionales implicados en el caso, se decide un cambio en el foco del tratamiento. Pacientes como Julián, en los que se asume un seguimiento intensivo y prolon­gado durante toda la infancia, requieren foca­lizar diferentes aspectos durante el mismo. En este momento, se contempla la prioridad de un seguimiento psiquiátrico estrecho y se decide cambio de terapeuta referente, pasando a asu­mir otro profesional (psiquiatra) el seguimien­to integral de Julián, tanto el acompañamiento psicológico como el tratamiento farmacológico que ya realizaba. Tras la jubilación del terapeuta que se hacía cargo del tratamiento familiar, se replantea también el seguimiento de la madre: entendiendo que por su estilo cognitivo, puede beneficiarse más de un trabajo focalizado sobre aspectos de organización y pautas de conviven­cia familiar. Lo realizará la trabajadora social, quien también se encargará de la coordinación con la estructura escolar, aspecto que también en este momento es prioritario.  Comienza el seguimiento por parte del nue­vo referente. Pese a la mejora de los síntomas alucinatorios, en las sesiones se observa una conducta muy empobrecida, mostrándose muy desconectado, con expresión de perplejidad o con la mirada absorta en algunos objetos del despacho, ignorando las preguntas sobre la vida escolar o familiar, y participando con des­gana en las actividades que se le proponen. Pide un día jugar al Quién es Quién, y sin pa­labras parece apuntar que ese simple juego de mesa, en el que seguramente encuentra ecos de la anterior terapeuta, le ayudó en su día a organizarse. Efectivamente, le dedicamos unas cuantas sesiones. En las primeras, su confusión es grande: no entiende la mecánica básica del juego, derriba las fichas que han de permanecer en pie y confunde el género de los personajes. Es preciso armarse de paciencia, tolerar su con­fusión y sus tiempos. Al igual que le sucedió dos años atrás, en la medida en que va recuperando habilidad en el juego, se muestra más organiza­do y diferenciado, gana al terapeuta en ocasio­nes y es capaz de dejar paso a otras actividades y juegos en los que hay más lugar a la expresión y la creatividad. Pasamos a utilizar el Dixit, un juego de cartas con imágenes fantásticas y oníricas. Se le pide que invente historias sobre las mismas. Proyec­ta en los personajes sus vivencias de aislamien­to y soledad, y su conciencia de ser diferente. Un día queda muy impactado por una lámina en la que se celebra el matrimonio entre un lobo y una oveja, y expresa: “el lobo se va a comer a su esposa”, en lo que se intuyen fantasías sobre un padre terrorífico con el que resulta imposible la identificación. Desde trabajo social se continúa con el tra­bajo con la madre, en torno a una mayor orga­nización de la vida familiar, y se centralizan las coordinaciones con el centro escolar. Desde el curso pasado, nos explican que le ven mucho más centrado y estable anímicamente. El ren­dimiento ha disminuido con respecto al ante­rior a los síntomas psicóticos, y se han tenido que realizar varias adaptaciones: en el currículo académico y en las expectativas de la madre. Con los iguales, ya no hay conflictos y mantiene una relación cordial con algunos compañeros, aunque por lo general busca una soledad que para él es egosintónica, respetando los demás su necesidad de privacidad. El tutor, con quien se ha vinculado muy bien, subraya la necesidad de Julián de ser contenido, así como su búsque­da del contacto físico estrecho en momentos de angustia.

Conclusiones

A lo largo de estos años de evolución de Ju­lián, hemos intervenido diferentes profesionales del CSMIJ, llevando a cabo diferentes funciones: tolerando sus regresiones y ayudándole a or­ganizarse en sus periodos de confusión; favo­reciendo la expresión simbólica y la contención de sus angustias en sus momentos mejores; ali­viando su ansiedad mediante el uso prudente de la farmacología; proporcionando a la madre el sostén necesario para comprender mejor a su hijo y estructurar la vida cotidiana; o coordinán­donos con la escuela para incorporarla como un agente terapéutico más. Pero el elemento fundamental ha sido que tanto Julián como su madre, inmersos como estaban en su estructu­ra simbiótica, han permitido que el CSMIJ se in­corpore como un tercero necesario que les ha ayudado a transitar la infancia de Julián y que también estará disponible para acompañar­les durante una etapa apasionante pero difícil como será la adolescencia. Una de las cuestiones que esta viñeta puede suscitar es la de hasta qué punto la continui­dad de la psicoterapia individual semanal, más allá de los dos años en que se prolongó, podría haber evitado la ruptura psicótica de Julián. Es una pregunta legítima pero ya de imposible res­puesta. La limitación de recursos lleva a priori­zar esta herramienta en fases determinadas del proceso terapéutico en el CSMIJ (frecuente­mente en la infancia temprana a la llegada al CS­MIJ o en la adolescencia), poniendo el foco en otros momentos en aspectos diferentes del tra­bajo interdisciplinar. Tenemos la convicción, ba­sada en la experiencia, de que trasladar elemen­tos terapéuticos al ambiente del niño (familia y escuela) es, en muchos casos, de una utilidad equivalente, y a veces superior, a la del trabajo individual. Otros aspectos para la reflexión po­drían ser: cómo el equipo y el plan terapéutico habrán de adaptarse ante sus necesidades cam­biantes (Alanen, 2003), en la etapa adolescen­te o en el paso la edad adulta; o de qué forma se podría convertir el actual modelo de escuela inclusiva en un espacio realmente terapéutico para los pacientes con trastorno mental severo.  En una de las últimas sesiones con Julián, el terapeuta había dejado encima de su mesa una libreta abierta y vio que el chico había realiza­do un dibujo del dios egipcio Anubis. Llevaba cerca de un año rechazando dibujar, lo que se le señaló. Julián contestó que antes no dibujaba porque el papel blanco le resulta muy difícil y prefería que fuera cuadriculado. Pensamos que, como CSMIJ, una de nuestras misiones es pro­porcionarle algunas de las cuadrículas que a ve­ces necesita para, en los diferentes aspectos de su vida, también poder dibujar.

Notas

El programa PAE-TPI se aplica en los centros de salud mental infanto-juvenil y de adultos de la red pública catalana, ofreciendo una atención clínica intensiva de unos cinco años de duración a pacientes EMAR y a aquellos que han sufrido primeros episodios psicóticos. (2) Se trata de una entrevista semi-estruc­turada aplicable desde los ocho años, aunque la evaluación de algunos síntomas requiere un mayor desarrollo cognitivo (13 años). Evalúa cuatro dimensiones sintomáticas: adinamia, al­teraciones cognitivas, alteraciones perceptivas y neuroticismo. (3) En el anexo podemos ver algunos ejem­plos de dibujos del paciente al que se alude después en la viñeta clínica; en la versión pdf descargable en la página web de la revista, se pueden apreciar los dibujos en color. (4) El programa PAE-TMG brinda una priori­zación clínica con atención intensiva y multidis­ciplinar a pacientes con determinados diagnós­ticos que se consideran de gravedad.

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