Patologización y medicalización en la infancia y adolescencia trans

Sabel Gabaldón 

En la cultura occidental, las categorías sexo y género parten de una selección dicotómica. Es diferente el termino sexo y género. Al concepto de género le ha dado fuerza el movimiento femi­nista, rompiendo el binarismo y abriendo un aba­nico de posibilidades. El sexo no es un producto de la naturaleza rígido y el género un constructo social flexible, sino algo que se construye. Es im­portante la interseccionalidad de factores en las situaciones. Hace falta imponer más capacidad crítica y reflexiva. Las identidades de género no son rígidas, se hacen estables. Lo que las ha he­cho rígidas ha sido el trato social.  Estamos en un momento de mayor sensibi­lidad social y en los equipos de salud en gene­ral. Despatologizar no quiere decir excluir de los servicios de salud, sino que esta atención, cuan­do se requiera, sea adecuada y dignificada. Patologización y medicalización en la infancia y adolescencia trans  

Los niños y adolescentes que experimen­tan sus características sexuales primarias y/o secundarias y el sexo asignado al nacer como incompatibles con su identidad de género pue­den sentir una intensa angustia. Existe una gran relación entre el sistema coercitivo (social y cul­tural) de género y los malestares sentidos por aquellas personas que no se pliegan al género binario esperado en nuestro contexto social. Se­gún la encuesta realizada por el National Trans­gender Discrimination Survey, en el año 2011 en los EE.UU., el 78 % de las personas “no conven­cionales” en cuanto a su género sufre acoso es­colar; de ellos, un 35 % sufrió agresiones físicas y un 12 %, violencia sexual.  El proceso de aceptación de la identidad se­xual de las personas trans es un camino perso­nal conflictivo al que se le suma una importante presión social, estigmatización, discriminación y, en muchas ocasiones, una clara violencia que puede dar lugar a conflictos y síntomas que hay que contener y tratar. La ansiedad, el estrés, las depresiones y el suicidio son más frecuentes en el colectivo trans en el que actúan, además, dife­rentes interseccionalidades (etnia, religión, cultu­ra, pobreza, infancia…), que pueden llegar a com­plejizar y agravar la situación, porque operan como sistemas de opresión y discriminación de estos colectivos, aumentando su vulnerabilidad.  La transexualidad, hoy en día, sigue formando parte de las categorías médicas patologizantes que han operado y operan como reguladoras de lo que podemos denominar la verdad del gé­nero, entendida como un parámetro de norma­tividad y normalización social que, a través de la exigencia de concordancia sexo-género y el establecimiento de la heterosexualidad obliga­toria, nos da una visión específica del mundo. Estos sistemas normativos siguen siendo per­fectamente aplicables, hoy en día, a la transexua­lidad, y nos sirven para enmarcar la consideración de las personas trans en la historia reciente. Han pasado de calificarse como seres monstruosos, abyectos, aberrantes o perversos, a integrarse en las categorías médicas patologizantes que han operado y operan como reguladoras de la ver­dad del género, entendida como el parámetro de normatividad y normalización social a través de la exigencia de la concordancia sexo-género y de la heterosexualidad. La idea de control social, heredera de la ilus­tración y la revolución industrial, parte de la ins­trumentalización de la ciencia, concibiendo el saber científico como un producto social que, en muchos casos, muestra los presupuestos políticos y sociales bajo los cuales se produce. Dentro de los saberes científicos, no han esca­pado a este hecho la medicina y, particularmen­te, la psiquiatría. Estos presupuestos políticos, vigentes duran­te casi trescientos años en la cultura hegemóni­ca occidental, se han basado en una concepción del género (y en una concepción social en gene­ral) rigurosamente binarista y, en consecuencia, transhomófoba. La ciencia y la técnica han con­siderado todo lo no binarista como enfermedad.  El término transexual lo utiliza por primera vez el endocrinólogo Harry Benjamin en 1953 para distinguir a los individuos que desean vivir de forma permanente como miembros del sexo opuesto, al existir una incongruencia entre el sexo con el que nacieron y el sexo al que sien­ten pertenecer. Este es el punto de partida de la categoría transexual, una definición normativa marcada por su origen médico que describía a personas que estaban en un momento de transi­ción y por los agentes sociales que controlan su uso (médicos, legisladores, las propias personas trans). La transexualidad, en su origen, fue un con­cepto pensado y utilizado para adultos, pero desde que se incluyó en las clasificaciones mé­dicas, tanto de la OMS (CIE) como de la Ameri­can Psychiatric Association (DSM), apareció una sección donde se incluían estos “trastornos” en la infancia. La adolescencia se incluía en el mis­mo capítulo que la transexualidad en la edad adulta. Los niños con expresiones de género cruza­do han existido siempre, pero, lamentablemen­te, los “menores transexuales” existen porque existe esta categoría. Hasta hace bien poco se pensaba que la infancia era una etapa de de­sarrollo y evolución donde no se le atribuía la categoría transexual a nadie hasta que, con el tiempo, podía definirse, llegada la adultez o en las últimas etapas de la adolescencia. En lugar de hablar de infancia transexual o adolescentes transexuales debemos referirnos a estas situa­ciones mediante una perspectiva crítica con las normas de género y pensar las experiencias en relación al género de las personas menores como posiciones en constante evolución. Esta perspectiva está más en coherencia con una de las características que definen a la infancia y a la adolescencia: personas en constante desarrollo y con una marcada plasticidad psicológica.  En la infancia y la adolescencia, periodo en el cual la autonomía de la persona se está forjando, se requiere de un acompañamiento no invasor ni precipitado. Debemos contribuir a la despa­tologización y desmedicalización del colectivo trans y entenderlo como una expresión de gé­nero que difiere de las normas culturales pres­critas para personas de un sexo en particular. Ni las identidades trans, ni las diversas expresio­nes de género no normativas, constituyen por sí solas un trastorno mental: forman parte de la diversidad humana. Desde esta perspectiva, la experiencia trans forma parte de un conjunto de construcciones y elecciones de carácter perso­nalísimo, de trayectorias heterogéneas, fluidas y cambiantes, que deberían ser aceptadas social­mente y legitimadas por la ley.  Si existe un problema de salud mental, con frecuencia proviene del estigma, del rechazo y de experiencias negativas, o es fruto también de las diferentes categorizaciones médicas sobre la transexualidad.  Las clasificaciones psiquiátricas han variado en las últimas décadas: transexualidad, trastor­no de identidad de género, disforia de género e incongruencia de género. Estas variaciones en las últimas clasificaciones médicas, influidas por las presiones de colectivos y asociaciones LGTBI, como ya ocurriera hace décadas con la homosexualidad, han tenido como objetivo in­tentar evitar el estigma y la psiquiatrización sin lograrlo. En la comprensión de la infancia y adoles­cencia trans, es ineludible hallar un compromiso entre el imperativo terapéutico y la obligación ética de contribuir a la aceptación social de la diversidad de género. Debemos criticar tan­to los intervencionismos exagerados como las exclusiones fruto de rigideces o intolerancias ideológicas y culturales. Considerar socialmente la infancia y adoles­cencia trans como expresión de una situación peor y no deseada es la principal causa de  discriminación y vulneración de los derechos fundamentales de la persona. El reto es verla simplemente como una diversidad; una diversi­dad donde la diferencia no debe ser tamizada por tratamientos y actitudes patologizantes; una diversidad donde nos cuestionemos cons­tantemente la epistemología normativa de la cultura y la sociedad en la que vivimos. Desde esta perspectiva, es necesario enten­der la experiencia trans no como una patología, un desorden de identidad o un problema, sino como un conjunto de construcciones y eleccio­nes de carácter personalísimo, de trayectorias heterogéneas, fluidas y cambiantes que debe­rían ser aceptadas socialmente y legitimadas por la ley.  Las respuestas no estarían únicamente en la comprensión bio-psico-social sino en un cambio en la mirada social, que ha pasado a entender a los niños como sujetos de derecho y con un libre desarrollo de su personalidad. Es importante no frenar, pero tampoco em­pujar; mantener una actitud prudencial. La pru­dencia es una virtud que media entre un exceso y un defecto. Ser prudente no es algo inactivo sino tener la capacidad de espera y valorar el tiempo. Debemos impulsar la transición desde un mo­delo médico a otro fundamentado en los de­rechos del niño, en el que los profesionales de la salud asumimos un rol de acompañamiento, pero dejamos de tener la facultad de determinar las formas de entender y vivir las identidades y expresiones de género, las orientaciones y prác­ticas sexuales y las transformaciones corporales que, en su caso, se puedan llevar a cabo.

Identidad, incertidumbre y otros retos en el acompañamiento de las expresiones de género diversas en la infancia

Miquel Missé

Miquel Missé agradece el acierto del Congre­so facilitando proseguir el debate sobre la tran­sexualidad desde diferentes miradas, incluida la psiquiatría. Para los movimientos trans, estos espacios de reflexión son un reto, impensable en tiempos pasados en que la transexualidad como concepto problemático y frágil era con­siderada como un trastorno mental que tenía como tratamiento único la transformación del cuerpo. En los últimos años, los distintos actores se han movido, profesionales, activistas trans…  Trans es una definición socio-médica. Otras culturas lo han gestionado de maneras distintas ¿Cómo gestionar este malestar? El relato de la transexualidad está muy extendido; hay gente que le va bien como un modo de supervivencia adaptándose al modelo biomédico. Insiste en que el concepto transexualidad está en construcción, haciendo un símil con la arqui­tectura urbana. Nos describe un edificio, donde los cimientos descansan sobre dos creencias o ideas muy asentadas: una es que tiene que ha­ber concordancia entre el cuerpo, el sexo bio­lógico y la manera como nos comportamos, es decir, el género en el que vivimos; la segunda es que el mejor tratamiento, si no se da la concor­dancia, es la modificación corporal. Ve que se ha desplazado la idea de patología pero que las creencias de fondo quizás no tanto. Lo trans es una reacción, no es un fenóme­no biológico; no es innato y la cultura debería permitir que las personas sean como quieran, no lo que se espera de ellas. El foco es el malestar con la sociedad. Deberíamos ser prudentes para acompañar en la tolerancia a la incertidumbre, favoreciendo nuevos relatos, trayectorias de vida mediatizadas por la cultura. Se plantea una hipótesis: en una sociedad con normas diferen­tes, tal vez no hiciera falta hablar de transexuali­dad. Apuesta por romper el esencialismo de gé­nero, no siendo fijos ni estables, a pesar de que entiende que no sean fáciles, ya que generan inseguridad; entendiendo el género como un código que aprendemos a representar. La expe­riencia trans debería de ser un lugar para pensar y reflexionar que genera una oportunidad. Comenta que el concepto transexualidad emerge para dar respuesta a los malestares de los adultos. Pone en duda, o en todo caso, pre­gunta si este marco interpretativo sirve para ha­blar de los malestares de género en la infancia y adolescencia. Algunos de estos malestares son muy profundos y no se deberían explicar única­mente desde el cuerpo, pero inciden en él. Afir­ma que se necesita una reflexión más profunda de los estados vitales y evolutivos y propone continuar reflexionando en esta cuestión.  Se debe diferenciar el acompañamiento de la identidad de género en la infancia y la adoles­cencia. En la infancia, no hay primera persona; tiene mucha fuerza el relato de las familias y se debe calmar esta ansiedad. En cambio, en la adolescencia se debe ayudar a elaborar el re­lato de la transexualidad ¿Quieren ser mirados, escuchados o cambiar de género? Es necesario un acompañamiento sin esperar nada, sin ex­pectativas, sin querer dar en el clavo. Un ele­mento importante es poder acompañar a niños, adolescentes y a sus familias y que puedan sen­tir que podemos sostener la incertidumbre del no saber. A la vez, lanza la reflexión alrededor de cómo nos podremos hacer cargo de la in­certidumbre del otro si no nos podemos hacer cargo de la nuestra. Los discursos de los movimientos trans son plurales y diversos, aunque los medios de co­municación los presenten como si fueran úni­cos; actualmente, hay una discusión interna, una necesidad de rebelión con nuevas ideas. Vuelve a hacer referencia al ejemplo del edificio: cómo la fachada del edificio urbano va cambiando y es necesario su cambio y su renovación con el paso del tiempo. Esto implica rehuir de la vi­sión médica inicial centrada en que alguna cosa no va bien en el individuo sin tener en cuenta todo el contexto que le rodea; implica aceptar la crítica y aportar nuevas ideas. Miquel hace re­ferencia ya a conceptos como el de transición y también las transiciones evanescentes de un referente trans mejicano. Las personas trans no se pueden quedar con el concepto original que emergió a mediados del s. XX, han de superar­lo, ser críticos y debatir para construir nuevos relatos.  

Debate

A raíz del coloquio mantenido con los ponen­tes y el público, querríamos puntualizar algunas ideas sobre el fenómeno trans. Se está observando un aumento de casos de adolescentes trans con diagnóstico TEA. Se plantea la hipótesis que sea una posición de carácter más defensivo, pero sobre todo debe abordarse desde el significado que ser hombre y ser mujer representa para cada uno de ellos/as. A la pregunta de cuándo empezar a hormo­narse, se deja claro que nunca debe ser el úni­co paso y siempre debe ser una petición que venga del adolescente. Si existe la necesidad, se atiende. Definición de libre elección de género: tener la capacidad de poder decidir sin coacciones in­ternas y externas y con un grado de competen­cia adecuado. A las personas trans se las debe integrar en la toma de decisiones: informarlas y escucharlas en la medida que tengan la capaci­dad para decidir. Concepto de menor maduro (41/2002 Ley de la Autonomía del Paciente): capacidad que tie­ne alguien en salud para decidir sobre un hecho concreto y un momento determinado. Concepto de despatologización del fenóme­no trans: no aceptar que haya certificados mé­dicos que puedan avalar quién es cada persona. Concepto de autodeterminación del fenóme­no trans. Nunca debe ser entendido fuera de la realidad en que el género viene de un significa­do cultural compartido: no podemos ser mujer o hombre sin la mirada del otro. En la complejidad del tránsito, prudencia: no frenar ni tampoco empujar.  Identidad, incertidumbre y otros retos en el acompañamiento de las expresiones de género diversas …

Discusión

Rut Sonnabend

Notas introductorias Luego de la webinar del mes de octubre, te­nemos un nuevo encuentro junto a Sabel Gabal­don y a Miquel Missé, que han estado en la mesa del citado mes. Ojalá tengamos más encuentros para conversar, debatir y dialogar sobre este tema que nos importa, nos concierne y nos in­terpela. Es una buena manera de avanzar.  Han cambiado algunas cuestiones desde nuestro anterior encuentro. Seguimos inmersos en esta provisionalidad permanente, con incer­tezas, pero algo se ha movido, no sin dificulta­des. El borrador de la ley de igualdad que tanta polémica ha generado en el colectivo feminista y en el seno del mismo movimiento trans nos da una idea de la dimensión que genera este tema. Estamos atentos al devenir de los efectos de la propuesta de ley.  El tema que nos ocupa también está sujeto a cambios: se caracteriza por la variabilidad iden­titaria, las identidades no son fijas, no hay nada determinado, y es en la infancia que se verifi­ca justamente como una época de cambios y evoluciones. Esta es una de las temáticas de la Tesis de Sabel Gabaldón, Infancia y adolescen­cia trans. Reflexiones éticas sobre su abordaje, de la que recomiendo su lectura. En el recorrido exhaustivo que realiza Sabel Gabaldón a partir de su experiencia clínica, recorremos la manera particular y cuidadosa que ha realizado con los niños y adolescentes. Lo que me ha interesado en sus reflexiones, entre muchas otras interesantes también, es que si cada vez más recibimos niños y adoles­centes que se plantean, no sin sufrimiento, sus dudas y malestares en una relación mortificante con su cuerpo sobre su identidad, Sabel nos lle­va a entender que no hay una única salida para esta situación: hay varias maneras de afrontar el fenómeno trans. No hay una salida única. Y se trata de acompañar a los niños para que cada uno o una encuentren la propia.  La identidad es algo a construir y en la in­fancia la experiencia en relación con la identi­dad debemos pensarla en constante evolución; no hay una evolución lineal, ni se adquiere una conciencia trans en la misma edad, ni las rup­turas de las normas de género implican una vida adulta trans. Y esto es importante tener­lo en cuenta para saber que, en la infancia, no necesariamente las manifestaciones de los su­jetos determinan una elección en relación con su identidad. Hay que poder diferenciar aque­llos sujetos que decidirán en su devenir futuro una identidad trans de aquellos sujetos que en la infancia plantean en sus conductas, actitudes y comportamientos unas formas de ser que no responden necesariamente a una identidad de género trans.  Nuestro devenir no viene determinado gené­ticamente, tampoco a nivel de lo social; se trata de elecciones en las que inciden muchos facto­res y condicionantes, como lo familiar, lo social, lo biológico y lo propio de cada sujeto en su his­toria particular y única.  La infancia está marcada por la variabilidad en relación con las elecciones fundamentales del sujeto y los adultos que, desde distintos ám­bitos, tenemos la responsabilidad de acompa­ñarlos. Debemos ser cuidadosos y prudentes.  Querer no es desear y lo comprobamos cons­tantemente en nuestra clínica. Los niños piden y dicen querer muchas cosas.

Los niños de nuestra sociedad actual quieren ser respondidos y que se los satisfaga inmedia­tamente. Estamos en la sociedad de la inmedia­tez; eso no significa que lo que expresan sea lo que desean. La infancia y la adolescencia es un tiempo de espera; no podemos empujarlos a decisiones precipitadas, ya que las consecuen­cias pueden comportar riesgos futuros. Pensar la experiencia de género en los niños o adoles­centes no significa orientar un diagnóstico ni una política intervencionista a nivel terapéutico que luego no se corresponda con la verdadera elección del sujeto por las consecuencias que comportaría asumir de dicha elección. Miquel Missé, a quien también escuchamos en la webinar de octubre y que recibimos hoy, y a quién hemos seguido en sus publicaciones e intervenciones en los medios de comunicación y también en su libro A la conquista del cuerpo equivocado, nos invita a recorrer su historia y su pensamiento, como persona y como activista trans.  Su testimonio nos permite comprender la experiencia de un sujeto y las vicisitudes en su tránsito, pero con un matiz muy interesante: Mi­quel Missé nos transmite sus dudas, angustias y logros y su visión particular que nos ayuda a reflexionar sobre un tema tan candente como es el que nos reúne en este debate.  Desde la asignación de nuestro sexo hasta la identificación con lo asignado algo falla si no nos sentimos representados, y se inicia para los sujetos un recorrido de malestar y sufrimiento. Miquel Missé nos pone en situación de alerta so­bre el riesgo que puede conllevar la presión que desde el otro empuja a niños y adolescentes a ciertas decisiones para deshacerse del cuerpo equivocado, situando el relato en que ese cuer­po se toma como defectuoso.  Pero nos aclara que no se trata de una crí­tica a los sujetos que deciden la reasignación de sexo como solución encontrada por ellos. La cuestión pasa por que esa no sea la única alter­nativa, que no sea la única respuesta.  En los trans no se trata de un rechazo al sexo: se trata de deshacer una asignación, no de des­hacerse de su cuerpo. Se trata justamente de una inadecuación pero no de un rechazo. El su­frimiento es no lograr incluir su cuerpo en una sociedad transfóbica. La infancia comporta un tiempo de espera para poder elaborar la historia particular de cada sujeto, un tiempo necesario para las de­cisiones vitales. Si se lleva a cabo de manera precipitada, puede producirse un no querer sa­ber nada del malestar, eliminando todo resqui­cio de aquello que produce el síntoma en los sujetos y sus dudas, tal como nos lo transmite Miquel Missé cuando nos dice que “el cuerpo es el lugar en el que se expresa el malestar, pero no su causa”.  Creo que hay un diálogo que podemos imagi­nar entre nuestros dos invitados, que parte del interés que ambos expresan -y así lo testimo­nian- por el devenir en la infancia. No existe un determinante único ni un comportamiento ob­jetivable en la elección sobre la sexualidad. Am­bos abogan por dejar que los niños hagan tran­quilamente su recorrido, sin empujar a ninguno al entusiasmo por las decisiones en una época temprana, decisiones que pueden abocarlos a lo peor en el sentido de elecciones.