Los acontecimientos adversos en la infancia incluyendo el trauma, son una experiencia común a nivel global, y se estima que alrededor de una tercera parte de la población podría estar afectada (1). La evidencia sugiere que sus efectos en la vida adulta pueden incluir un rango de pronósticos sociales negativos, incluyendo mayor criminalidad (2), un bajo nivel educativo (3), y un menor nivel de salud general y de bienestar. Los acontecimientos adversos en la infancia se han relacionado también con un mayor riesgo de trastorno psiquiátrico (1, 4, 5) y sobre todo, dada su alta prevalencia, es probable que sean un determinante importante de enfermedad mental (6).

Un gran número de estudios han examinado el maltrato infantil (como: abuso sexual, maltrato físico, maltrato emocional/psicológico, y negligencia), victimización por pares (por ejemplo, bullying), y experiencias de pérdida parental y separación como factores de riesgo para padecer psicosis y esquizofrenia. Sin embargo, la asociación entre acontecimientos adversos en la infancia y psicosis ha sido motivo de controversias. Sólo las revisiones narrativas realizadas hasta la fecha han intentando sintetizar estos hallazgos, con unas conclusiones inconsistentes (7,8 y 9). Por consiguiente, se requiere una síntesis cuantitativa sistemática de dichos datos.

El presente estudio presenta una revisión cuantitativa y un metaanálisis de la literatura cuantitativa disponible, examinando la magnitud y consistencia de los efectos de los diferentes tipos conocidos de adversidad y trauma observados en: (i) estudios de cohorte prospectivos, (ii) estudios de corte transversal basados en la población, y (iii) estudios de caso y control.

 Métodos

Estrategia de búsqueda

Seguimos la guía epidemiológica de metaanálisis de estudios observacionales (ver Tabla suplementaria S1). La búsqueda de términos relacionados con la exposición a la adversidad fue escogida en base a los estudios ampliamente conocidos en la literatura sobre experiencias traumáticas relacionadas con la psicosis y que tenían que ver, en general, con una exposición al maltrato físico, emocional, abuso sexual, negligencia emocional y física, bullying y muerte parental. Una búsqueda sistemática en la base de datos, desde 1906 hasta 2011, fue realizada en PsychINFO, PubMed, EMBASE, y web of science usando los siguientes temas de búsqueda: (“maltrato infantil”; “maltrato físico”; “abuso sexual”; “maltrato psicológico”; “maltrato emocional”; negligencia*; trauma*; advers*; maltrat*; bully*; intimidado; víctima*; “emoción expresada”; “communication deviance”; “pérdida parental”; separación*; discriminación) combinada con una búsqueda de términos relacionados con psicosis (por ejemplo: psicosis, psicoti*; esquizo*; alucinac*; ilusion*; paranoi*) usando el operador Bolean “y” Medical Subject Headings (MeSH) fueron utilizados para ampliar aún mas los resultados de la búsqueda de la base de datos, para identificar todos los estudios relevantes (Tabla 1 y Tabla suplementaria S2). El presente análisis se centró exclusivamente en trauma en la infancia (definido como, abuso sexual, maltrato físico/emocional, negligencia, muerte parental y bullying). Otras adversidades psicosociales incluidas en la búsqueda original (distorsión en la comunicación de los padres, emociones expresadas y discriminación) no se eligieron en este análisis.

Los siguientes pasos se realizaron para identificar todos los estudios relevantes y reducir efectos de “archivo de cajón” (sesgo en la publicación debido a la probabilidad de que los estudios hubieran sido publicados dependiendo de la importancia de sus resultados): (i) las bases de datos electrónicas fueron analizadas buscando material relevante no publicado (por ejemplo, artículos de conferencias), del año 2000 en adelante; (ii) la búsqueda en la base de datos se extendió a textos, publicados en holandés, francés, alemán italiano, portugués y español; (iii) los autores de todos los textos elegibles fueron contactados e invitados a enviar cualquier texto relevante no publicado (ver Tabla suplementaria S3); y (iv) las listas de referencia y citaciones de artículos elegibles fueron examinadas para identificar cualquier texto elegible no localizado previamente a través de la búsqueda en la base de datos (rastreo en la literatura previa y posterior).

Inclusión y validación

Solo se incluyeron los textos publicados después de enero de 1980 debido a que el primer estudio empírico conocido sobre acontecimientos adversos en la infancia y psicosis no fue publicado hasta entonces (11) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Tercera edición (DSM III) se publicó en 1980, mejorando la consistencia diagnóstica. Los estudios elegibles utilizaron las siguientes metodologías: (i) estudios prospectivos de cohorte y (ii) estudios transversales a gran escala investigando la asociación entre trauma infantil y síntomas psicóticos o enfermedad psicótica; (iii) estudios de caso-control comparando la prevalencia de los acontecimientos adversos entre pacientes psicóticos y controles usando mediciones dicotómicas o continuas; y (iv) estudios de caso-control comparando la prevalencia de síntomas psicóticos entre sujetos expuestos y no expuestos usando mediciones dicotómicas o continuas para acontecimientos adversos en la infancia y psicosis.

Solo se incluyeron los textos con suficiente información estadística para la computación de los resultados comparables con otros estudios citados en la literatura. Cuando esta información no fue disponible (y no fue proporcionada por los autores contactados), el estudio fue clasificado como no elegible.

Las mediciones de adversidad en la infancia y trauma fueron consideradas elegibles si: (1) los eventos adversos fueron valorados a nivel individual y (2) si la exposición fue específicamente medida antes de los 18 años de edad –incluyendo mediciones que valoraran el trauma en la infancia y adolescencia sin detalles adicionales sobre la edad exacta–. Los tipos de trauma incluidos en el presente metaanálisis fueron definidos como: abuso sexual infantil (actos sexuales hacia un infante, incluyendo tocamientos, relación sexual, etc.) abuso físico infantil (actos violentos que conllevan lesión física o daño, tal como severo castigo físico); abuso emocional infantil (exposición a conductas que pueden resultar traumáticas, tales como crueldad, maltrato verbal por los padres durante la infancia); negligencia física en la infancia (fallo de los responsables en brindar el cuidado físico durante la infancia, como por ejemplo: no proporcionar comida o ropa); maltrato emocional por negligencia (fallo de los responsables de proporcionar cuidado emocional en la infancia, como por ejemplo, no responder a las necesidades emocionales del niño) y hostigamiento (bullying) (conducta repetidamente violenta ejercida por un compañero con la intención de lastimar al niño, tal como golpear o intimidar o insultarle repetidamente). La muerte parental fue definida como la muerte de uno de los padres antes de los 18 años de edad. La separación o pérdida parental fue clasificada como elegible si era equivalente a la muerte parental, dada la gran heterogeneidad en la definición de separación (variando entre estar separado de uno de los padres por un periodo de dos semanas a la muerte parental).

Tanto el diagnóstico como las mediciones dimensionales de psicosis fueron considerados elegibles. Los resultados del diagnóstico fueron definidos como un diagnóstico de: trastorno psicótico, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, a partir del DSM-III, DSM-IIIR, DSM IV, DSM IV-TR, Criterios de Investigación Diagnóstica; la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Edición (CIE-9), CIE-10, o evaluación psicológica o psiquiátrica. Los resultados dimensionales fueron definidos en términos de individuos en la población general con síntomas psicóticos, incluyendo experiencias psicóticas subclínicas. Los estudios realizados en muestras psiquiátricas heterogéneas, de participantes con psicosis orgánicas, inducidas por drogas o psicosis secundarias, o en muestras prodrómicas fueron excluidos. Igualmente, los estudios que usaron mediciones de personalidad esquizotípica fueron considerados no elegibles. En los casos de estudios con muestras superpuestas o cuando las muestras fueron citadas en diversos artículos, seleccionamos los más apropiados en relación con los siguientes criterios: (i) una definición de exposición a la adversidad que se asemejara más a la búsqueda utilizada; (ii) si los artículos tenían un foco especifico de adversidad como la principal variable, y (iii) –para estudios longitudinales– la duración del periodo de seguimiento (Tabla suplementaria S4). La elegibilidad fue valorada independientemente por 2 investigadores siguiendo un procedimiento de 3 fases: cribado del título, cribado del resumen, y cribado del contenido del artículo. Cualquier discrepancia de los datos fue resuelta en las reuniones de consenso periódicas.

En primer lugar, Feikje Smeets (FS) y Filippo Varese (FV) cribaron los títulos por separado. Si uno o ambos encontraron un titulo elegible para continuar el cribado este fue incluido en la segunda fase (cribado del resumen) y continua su análisis (FS y FV independientemente); coincidiendo en un 93,4%. En la tercera fase los textos completos fueron analizados para llegar a la decisión final de incluirlo (FS y FV o F.V y Ritsaert Lieverse (RL) independientemente) con niveles de concordancia del 96,6% (FV y FS) y del 97,6% (FV y RL). Todos los textos elegibles fueron codificados independientemente por dos investigadores. En caso de desacuerdo se consultó a un tercer codificador.

Efecto de cálculo de tamaño y análisis estadísticos

Todos los análisis fueron llevados a cabo usando las instrucciones para metaanálisis de Stata 11 (53). Nosotros escogimos odds ratio (OR) como la principal medida de resultados. Cuando no se reportaba en los primeros estudios, OR y sus componentes de varianza asociados, fueron estimados a partir de las estadísticas descriptivas disponibles (por ejemplo Tablas 2 x 2) usando técnicas computarizadas estándar para datos dicotómicos (54 y 55).

En el caso de estudios con análisis chi cuadrado para datos 2 x 2, el valor del chi cuadrado y el tamaño de la muestra fueron usados para estimar los efectos de la rfamiliar y convertidos, entonces, a OR usando métodos computarizados descritos por Borestein y sus colegas (55). Las ratios de riesgo fueron tratadas como OR sin realizar ajustes, ya que la incidencia de psicosis en las poblaciones estudiadas fue baja (< 10%) [56].

Para examinar la relación global entre acontecimientos adversos en la infancia y psicosis, se llevó a cabo un metaanálisis de los resultados extraídos de (i) estudios centrados exclusivamente en tipos simples de adversidad –cualquier tipo de experiencia adversa considerada en esta revisión–, como también (ii) de estudios que proveen una medida resumida de la exposición a los diferentes tipos de adversidad en la infancia. En ausencia de una medida resumida de la adversidad infantil, se pidió a los autores de los estudios con múltiples efectos (como, efectos separados para abuso sexual y maltrato físico, pero no una medida global para trauma) de proveer información adicional para sistematizar los resultados encontrados.

Un procedimiento similar se empleó para estudios que reportaron múltiples efectos en las asociaciones entre acontecimientos adversos y síntomas psicóticos específicos. Cuando esta información no estaba disponible, los textos fueron excluidos para evitar un sesgo derivado de la violación de independencia estadística. Adicionalmente, todos los análisis fueron estratificados como diseño de investigación para valorar si los hallazgos diferían en los diferentes diseños. Finalmente, para estudios con resultados no ajustados, así como efectos ajustados por posibles factores de confusión, solo los resultados no ajustados fueron incluidos para mejorar la comparación entre los estudios.

El cálculo de los resultados resumidos fue realizado en virtud de los efectos aleatorios usando el método DerSimonian Laird. Los análisis de heterogeneidad se llevaron a cabo usando las estadísticas Q e I (2) para examinar y cuantificar el nivel de varianza observado explicable por heterogeneidad más que por simple error (57). El metaanálisis de regresión fue subsecuentemente usado para determinar si: (i) había diferencias en el diseño del estudio y (ii) si la inclusión del cálculo del tamaño ajustado o no ajustado influenciaba la asociación observada entre adversidad en la infancia y psicosis.

Los análisis adicionales se llevaron a cabo para verificar el efecto de la exposición a los tipos específicos de adversidad considerados en esta revisión (abuso sexual, maltrato físico, maltrato emocional/psicológico, negligencia, bullying, y pérdida parental). Debido a la gran superposición entre los diferentes estudios que examinaban los efectos específicos de la adversidad, estos análisis corolarios fueron tratados como la investigación de síntesis independiente y no se intentó comparar estadísticamente estos efectos usando análisis de metaregresión o de subgrupo.

El análisis auxiliar consistió en: (i) valoración de sesgo de publicación (58) e implementación del método “recortar y rellenar” de Duval y Tweedie (59) (para valorar y ajustar la potencial influencia de sesgo de publicación); (ii) análisis de influencia (para identificar potenciales partes aisladas e investigar la influencia de cada estudio en los presentes hallazgos), y (iii) análisis de sensibilidad para el efecto de casos influyentes y la inclusión de estudios controlando covariables clínicodemográficas.

Adicionalmente, el riesgo poblacional atribuible (PAR) fue calculado, usando las OR obtenidas de los principales análisis y la prevalencia de trauma en la infancia. Esta prevalencia fue obtenida al realizar un metaanálisis usando todos los estudios incluidos en el análisis principal, con la exclusión de los estudios de caso-control. Un metaanálisis de estas proporciones y sus desviaciones estándar (DS) fue llevado a cabo para estimar la proporción. Calculamos el PAR 3 en la cual usamos los valores sucesivamente de un límite inferior del 95% de intervalo de confianza, la media, y un límite superior del 95% de intervalo de confianza tanto para las estimaciones ponderadas de la proporción, y de la OR obtenida del análisis principal.

Resultados

La estrategia de búsqueda fue de 27.989 artículos. Luego del cribado de títulos, 2.721 artículos fueron cribados para lectura del resumen; 736 artículos fueron incluidos en la fase de cribado final, y 41 artículos incluidos finalmente en el estudio (el proceso de selección del estudio se detalla en la Figura 1). La Tabla 1 resume las características de los estudios elegidos. Detalles adicionales del diseño del estudio y definiciones de los resultados son presentados en las tablas suplementarias S2 y S4.

Asociaciones globales entre adversidades en la infancia y psicosis

Como el metaanálisis de regresión reveló que el resultado medido en los estudios primarios (por ejemplo, diagnóstico vs dimensionales) no influyó los efectos de tamaño observados (β = -0,15, DE = 0,22, p = 0,50), todos los análisis se llevaron a cabo en la muestra agregada de los efectos. Los resultados del análisis agregado se presentan en la Figura 2. El análisis comprende 18 estudios de caso-control (con un total de 2.048 pacientes psicóticos y 1.856 controles no psiquiátricos), 10 estudios prospectivos y cuasi-prospectivos (con un total de 41.803 encuestados), y 8 estudios de corte transversal basados en la población (con un total de 35.546 encuestados). El trauma fue asociado de forma significativa con un riesgo elevado para la psicosis con un OR = 2,78 (95% CI = 2,34–3,31). La magnitud de los efectos resumidos de la adversidad en la psicosis fue en gran parte similar en los diferentes diseños de estudio (OR = 2,72 (95% CI = 1,90–3,88] para estudios de caso-control; OR = 2,99 [95% CI = 2,12–4,20] para estudios de corte transversal basados en la población; OR = 2,75 [95% CI = 2,17–3,47] para estudios prospectivos), según lo indicado por los resultados de los análisis de metarregresión para el efecto del tipo de estudio (todos ps > 0,05). Los tests de Q e I (2) indican que la asociación entre acontecimientos adversos y psicosis fue estadísticamente heterogénea en todos los análisis (todos ps < 0,01), con mayores proporciones estimadas de verdadera heterogeneidad.

El PAR fue calculado usando la proporción ponderada y las OR obtenidas de los principales análisis. El valor medio de la proporción ponderada en todos los estudios fue de 0,27 (95% CI = 0,14, 0,4). El PAR estimado usando los valores medios de la proporción ponderada calculada y la OR fue de un 33%, con una estimación más baja de 16% (PAR calculada usando el límite inferior del 95% de intervalo de confianza tanto para la proporción y el OR) y una estimación más alta del 47% (cálculo de PAR usando el límite superior del intervalo de confianza tanto para la proporción y el OR).

Asociaciones entre tipos específicos de adversidad y psicosis

Los resultados del metaanálisis por separado en los cuales se examinaron el efecto de las experiencias adversas específicas (abuso sexual, maltrato físico, maltrato emocional/psicológico, negligencia, bullying, y muerte parental) se recogen en la Tabla 2. Las tabulaciones están disponibles como material suplementario electrónico en las figuras suplementarias S1 y S2). Con excepción de la muerte parental, se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre todos los tipos de adversidad infantil y psicosis.

Análisis de la sensibilidad

El test de Egger (B = 0,65, DE = 0,63, p = 0,31) indicó que los resultados no fueron significativamente influenciados por los estudios pequeños u otros sesgos de selección. Del mismo modo, cuando el análisis se estratificó por diseño de investigación, los resultados del test de Egger no fueron significativos para todos los análisis: estudios transversales poblacionales (B = 2,36, DE = 1,33, p = 0,13), prospectivo de cohorte (B = 0,44, DE = 1,26. p = 0,73) y estudios de paciente-control (B = 0,52, DE = 1,25, p = 0,66) no fueron afectados por el sesgo de publicación. En el análisis agregado, la aplicación del método de recortar y rellenar identificó que faltaban 9 estudios. Cuando los efectos que faltaban se incluyeron en el análisis, la asociación global entre adversidad y psicosis permaneció altamente significativa, k = 45; OR = 2,29 (95% CI = 1,91–2,74), p < 0,001. Para los análisis estratificados por el diseño de estudio, la aplicación del método de Duval y Tweedie llevó a la identificación de 7 efectos que hipotéticamente faltaban para el análisis de los estudios paciente-control, mientras que no se encontraron efectos para los análisis de los estudios epidemiológicos de corte transversal y estudios prospectivos. En el análisis de los estudios pacientecontrol, la asociación entre acontecimientos adversos en la infancia y psicosis permaneció significativa luego de incluir estos efectos hipotéticamente faltaban, k = 25; OR = 1,85 (95% CI = 1,29–2,63); p = < 0,001.

El análisis de influencia indicó que ningún estudio ejercía una influencia indebida en los principales resultados de esta síntesis de investigación. Como un análisis de sensibilidad adicional, excluimos el efecto tomado de Furuhawa et al, (13), el único estudio elegido para el cual se estimó una asociación significativamente negativa entre trauma infantil (muerte de uno o ambos progenitores) y psicosis. La exclusión de este estudio no alteró el patrón de hallazgos para el análisis centrado en la asociación global entre adversidad y psicosis. Sin embargo, la asociación estadísticamente no significativa previa entre muerte parental y psicosis resultó ser significativa luego de excluir esta potencial parte aislada, k = 7, OR = 2,3 (95% CI = 1,63–3,24), p < 0,001.

Los análisis de sensibilidad llevados a cabo para examinar la asociación entre adversidad en la infancia y psicosis en un subgrupo de estudios reportó OR ajustados para factores de confusión. La asociación entre adversidad y psicosis fue significativa en estudios que controlaban el efecto del género (k = 10, OR = 2,52 [95% CI = 2,00-3,19], p < 0,001); edad (k = 9, OR = 2,57 [95% CI = 2,00–3,31], p <0,001), y estrato socioeconómico (k = 6, OR = 3,01 [95% CI = 1,98–4,58], p < 0,001). Solo cuando los estudios ajustados para cualquier factor de confusión (por ejemplo, no limitados a los 3 anteriores) fueron considerados en sus análisis originales, la asociación entre acontecimientos adversos en la infancia y psicosis seguía siendo significativas; k = 12, OR = 2,72 (95% CI = 2,08–3,68), p < 0,001)

Discusión

Esta revisión encontró que adversidad en la infancia y trauma incrementan sustancialmente el riesgo de psicosis con un OR de 2,8. Adicionalmente, nuestros hallazgos sugieren que si las adversidades que evaluamos como factores de riesgo fueran eliminadas por completo de la población (asumiendo que el patrón de otros factores de riesgo permaneciera inalterado) y asumiendo causalidad, el número de personas con psicosis podría reducirse en un 33%. La asociación entre adversidad infantil y psicosis es responsable de la presencia de síntomas psicóticos en la población general, así como para el desarrollo de trastorno psicótico en los estudios prospectivos; la asociación permaneció siendo significativa cuando se incluyeron los estudios que corregían las posibles confusiones demográficas y clínicas. Los análisis que se centraron en el efecto de traumas específicos revelaron que, con excepción de muerte parental (aunque esta asociación llegó a ser significativa luego de la exclusión de una potencial parte aislada [outlier]), todos los tipos de adversidad fueron relacionados con un riesgo elevado de psicosis, indicando que la exposición a experiencias adversas, en general, incrementa el riesgo de psicosis, independiente de la naturaleza exacta de la exposición. Este metaanálisis no encontró evidencia de que un tipo específico de trauma sea un mayor predictor de psicosis que otro. Estos hallazgos sugieren que otras variables relacionadas con la adversidad tales como la edad de exposición y victimización múltiple pueden estar más fuertemente relacionadas con un riesgo de psicosis que el tipo de exposición, lo cual ha sido argumentado.60

Los hallazgos implican que la exposición a acontecimientos adversos en la infancia, debe considerarse como un importante determinante de trastornos psicóticos. Aunque los estudios de corte transversal revisados no nos permiten comprobar un nexo de causalidad, los estudios prospectivos incluidos proveen evidencia para causalidad temporal. Dado que las experiencias traumáticas en la infancia tienden a agregarse de tal manera que estar expuesto a un tipo de adversidad incrementa el riesgo de exposición a otra (4), los efectos dosis-respuesta del trauma en psicosis son de particular importancia. Sin embargo la mayoría de los estudios no han analizado las relaciones dosis-respuesta y debido a los métodos heterogéneos con que fueron definidos los efectos dosis-respuesta en aquellos primeros estudios que consideraron este aspecto, no fue posible incluir una síntesis de estos datos en la presente revisión. Sin embargo, 9 de los 10 estudios analizados para estas asociaciones fueron positivos para una relación dosisrespuestas (ver tabla suplementaria S 5).

Aunque algunos estudios incluidos en este metaanálisis utilizaron autoinformes retrospectivos de experiencias en la infancia, las asociaciones con la psicosis fueron también observadas en estudios que utilizaron otros métodos para valorar la exposición al trauma. Hay también evidencia de que la valoración retrospectiva del trauma en la infancia tiende a subestimar más que exagerar la tasa real tasa de incidencia (61) y estudios han demostrado la validez y confiabilidad de estudios retrospectivos de trauma en muestras psicóticas, mostrando que son estables en el tiempo, no afectados por los síntomas actuales y son, generalmente, concordantes con otras fuentes de información (62).

Algunas limitaciones deben ser consideradas al interpretar estos resultados. Primero, hubo una considerable heterogeneidad estadística en todos los resultados y exposiciones de interés, ya que los primeros estudios variaban considerablemente a la hora de valorar las experiencias adversas en la infancia (como su severidad, frecuencia, cuando ocurrió, duración, etc.) y la valoración de los pronósticos de psicosis. La heterogeneidad en los datos puede también ser el resultado de diferencias en la calidad metodológica de los estudios. Sin embargo, la exploración de los datos muestra que aún cuando solo estudios que controlaran los factores de confusión fueron incluidos, independiente del diseño del estudio, el efecto de la adversidad en la infancia permanecía, indicando que estos parámetros de calidad metodológica no alteraban el principal efecto encontrado en el presente metaanálisis. Por otra parte, los estudios incluidos en esta revisión controlaban otros factores de confusión demográficos y clínicos tales como comorbilidad psicopatológica (60, 63-67), etnicidad (63, 68), nivel educativo (28, 63, 65, 66, 69, 70) y IQ (60, 67).

Otros estudios también controlaban variables que habían sido relacionadas específicamente con un incremento en el riesgo de psicosis tales como uso de drogas y cannabis (63.64,66), predisposición genética –como historia familiar de psicosis u otro trastorno psiquiátrico– (22, 63, 67, 68) y vivir en un medio urbano (63, 66). Es importante anotar que los estudios que examinaban la interacción entre trauma en la infancia y uso de cannabis han revelado que el riesgo de desarrollar psicosis posterior al trauma sufrido en la infancia es (al menos parcialmente) independiente del riesgo atribuido al uso de cannabis. Resultados similares se observaron en estudios que examinaban la relación entre los hechos traumáticos de la infancia y la vulnerabilidad genética a los síntomas o trastornos psicóticos (73, 74). Por consiguiente, la calidad de todos los estudios incluidos y el análisis de sensibilidad concluyen que el trauma infantil está sustancialmente asociado con un riesgo elevado de psicosis.

No podemos descartar el efecto de las interacciones cercanas y lejanas de la adversidad con otros factores (por ejemplo, uso de cannabis, los genes, vivir en medio urbano) en el presente metaanálisis, debido a que la mayoría de los estudios no corrigieron estas interacciones o las corrigieron solo en algunos de estos factores como posibles moderadores. Sin embargo, puesto que el análisis incluyó sólo OR ajustados que mostraba una asociación significativa, parece haber un sustancial efecto verdadero de la experiencia infantil en la psicosis. Adicionalmente, debido a falta de estudios centrados en la edad específica en que ocurrió el trauma, no fue posible establecer la influencia de la edad de exposición en la psicosis resultante. Finalmente, la literatura sobre la psicosis ha tendido a centrarse exclusivamente en síntomas alucinatorios y delirantes, y no en otros síntomas. Por consiguiente, los datos existentes no permiten establecer si la adversidad estaba específicamente asociada con el desarrollo de síntomas específicos.

En conclusión, nuestra revisión de 41 estudios encontró evidencia de que la adversidad en la infancia está sustancialmente asociada con un elevado riesgo de padecer psicosis. Este hallazgo, combinado con otros hallazgos como el impacto de experiencias traumáticas en la infancia tanto en la salud general (6) como en la salud mental (1, 4, 5) pone de manifiesto la importancia que estas experiencias disruptivas tempranas tienen en el desarrollo posterior del adulto. Las implicaciones de nuestros hallazgos para prevención primaria son obvias y necesitan urgentemente una mayor atención (75, 76). Diversos tratamientos de enfoque psicosocial, probablemente los que más intervienen en las secuelas ocasionadas por los acontecimientos adversos en la infancia, han sido descritos como efectivos para muchos pacientes y deberían estar más disponibles (77).

Nuestros hallazgos sugieren que los clínicos deben explorar, de forma rutinaria, sobre los acontecimientos adversos de la infancia para desarrollar propuestas integrales y planes de tratamiento cuando se trabaja con pacientes con esquizofrenia o diagnósticos similares (78). Intervenciones psicosociales, que han sido útiles en pacientes afectados por el trauma, deben ser consideradas entre las opciones de tratamiento para pacientes con psicosis.

La presente revisión se centra en tipos específicos de acontecimientos adversos (abuso, negligencia, muerte parental, y bullying). Sin embargo, la adversidad es un concepto heterogéneo (incluye tipos de exposición no considerados aquí, tales como las condiciones médicas, exposiciones a la guerra, desastres naturales, separación de los padres). Estudios futuros deben centrarse en diferenciar el tipo de adversidad, así como considerar la posible interacción entre trauma y otros factores de riesgo (como por ejemplo, cannabis, factores genéticos), el momento evolutivo de exposición al trauma, y los mecanismos relacionando con la adversidad y la posible interacción con los síntomas específicos negativos y positivos (79, 80).

Material suplementario: disponible en: htyp://schizophreniabulletin. oxfordjournals.org

Agradecimientos

Agradecemos a Zuzana Kasanova y Jennifer O´Brien por contribuir a la revisión de la literatura de esta investigación. También agradecemos a los investigadores quienes amablemente proporcionaron información relacionada con sus estudios publicados y no publicados: Louise Arseneault, Jon Allen, A.A. Bartels-Velthuis, Linda Bierer, Paul Bebbington, Christine Braehler, Mary Cannon, Kristin Daalman, Gavin Evans, Toshi Furukawa, Hyun-Sil Kim, Bernard Lerer, Ellen de Loore, Paul Lysaker, Kathryn McCabe, Kristina Muenzenmaier, Martine van Nierop, James Scott, Mark Shevlin, Iris Sommers, Elena Sorrento, Hanneke Wigman, and Dieter Wolke. Los autores han declarados que no hay conflictos de interés en relación con el objeto de este estudio.

Traducido del inglés por Miguel Cárdenas

 

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