Introducción

Este documento representa la segunda parte de un tra­bajo dedicado a estudiar la relación entre la mentalización (MZ) y la conducta violenta. En este caso, se profundiza sobre la Terapia Basada en la Mentalización (Mentalization-Based Treatment o MBT), una psicoterapia ideada inicial­mente para el tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad límite (TLP), que en la actualidad está siendo adaptada para pacientes con trastorno de per­sonalidad antisocial (TPA).

La mentalización (MZ) o función reflexiva (RF) es una forma de actividad mental imaginativa involucrada en la percepción e interpretación del comportamiento humano en términos de estados mentales intenciona­les (Fonagy y Target, 2006; Stein y Allen, 2007). Se tra­ta de una habilidad que nos permite entender nuestros propios estados mentales (emociones, sentimientos, pensamientos, deseos, creencias, etc.) así como los de las personas que nos rodean. Comprender el compor­tamiento humano en términos de estados mentales intencionales permite dar sentido a nuestra conducta y a nuestro mundo social. La incapacidad para leer a las personas, en cambio, se asocia a un peor funcio­namiento psicológico. Recientes investigaciones de­muestran, de hecho, que la “ceguera mental” (p. ej., la incapacidad para “ver” los estados mentales propios o de los demás) se asocia cada vez a más psicopatologías (Allen, Fonagy y Bateman, 2008; Busch, 2008; Sharp, Fonagy y Goodyer, 2008; Bateman y Fonagy, 2012).

Los fallos significativos de MZ se han vinculado a la violencia, puesto que la psicogénesis de la violencia está ligada a las experiencias traumáticas en la infan­cia, y es la MZ precisamente un factor mediador entre estas experiencias tempranas en el sistema de apego y posteriores dificultades en la regulación afectiva, la atención y el autocontrol (Bak et al., 2015; Fonagy y Bateman, 2016).

Desde el modelo de la MZ, se propone que una dis­función en el sistema de apego puede inhibir las ha­bilidades de regulación afectiva así como la capacidad para mentalizar (Bateman et al., 2016). Así, el compor­tamiento antisocial y la violencia suelen ocurrir cuando la capacidad para comprender los estados mentales de los que nos rodean se ve comprometida en situaciones que amenazan a la autoestima, tales como el rechazo interpersonal o las faltas de respeto. Normalmente, la MZ (es decir, la capacidad de imaginar o visualizar el estado mental de la víctima) dificulta el acto violento, y los individuos con habilidades mentalizadoras vulne­rables pueden mostrarse inestables en momentos de estrés interpersonal (Bateman et al., 2016).

El trastorno de personalidad antisocial es una pato­logía a la cual no se dedica mucha investigación. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y los documentos policiales identifican el TPA como un área prioritaria para la investigación, con el fin de reunir evidencia que sirva de guía para el desempeño del trabajo tanto de clínicos como del cuerpo policial. No existe todavía un tratamiento de primera elección para este trastorno. No obstante, la MBT se presenta como una psicoterapia que tiene como objetivo específico desarrollar la habi­lidad para reconocer y entender los estados mentales propios y ajenos, una habilidad que ha demostrado verse comprometida en pacientes con TPA (Bateman et al., 2016).

En enero de 2015, el profesor Peter Fonagy inició un estudio en la Universidad de Londres para establecer la utilidad de la MBT ayudando a hombres violentos con diagnóstico de TPA a controlar su comportamiento agresivo. Este estudio constituye la continuación del estudio piloto desarrollado en dos lugares distintos: en el Enfield and Haringey Mental Health Trust, con el profesor Anthony Bateman; y en el Portman Clinic, Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, con la doctora Jessica Yakeley. Todavía no se han publicado los resultados del estudio que comenzó en 2015, pero los resultados preliminares del estudio piloto dirigido por Yakeley (2013) muestran una reducción de la in­tensidad de la sintomatología agresiva en los pacientes con TPA tras 6 meses de terapia.

MBT: terapia basada en la mentalización

El objetivo principal de la MBT es crear un entor­no terapéutico en el que los estados mentales propios y ajenos se convierten en el foco de atención. Esta terapia puede resultar especialmente adecuada para pacientes con TLP y TPA, que necesitan mejorar su capacidad para mantener la MZ cuando su autoestima se ve amenazada.

Funcionamiento y niveles de intervención de la MBT

La MBT se organiza alrededor de un período de tra­tamiento de 12 meses (18 meses en el estudio piloto), empezando con una valoración del procedimiento y sesiones introductorias. A ello le siguen sesiones se­manales tanto individuales como grupales integradas con atención psiquiátrica (Bateman y Fonagy, 2004, 2006).

En la MBT, el terapeuta sigue el principio siguiente: si el paciente es emocional, con la consiguiente pérdi­da de mentalización, entonces sólo se pueden aplicar intervenciones seguras. En este contexto, una inter­vención segura es aquella que disminuye el arousal (la activación), permitiendo así la oportunidad de resta­blecer la MZ.

Bateman y Fonagy (2013) organizan la intervención en una serie de niveles: los niveles iniciales son más seguros simplemente porque no requieren de una alta capacidad de MZ por parte del paciente. Una vez el paciente es capaz de reflejar en cierta medida los esta­dos mentales actuales, es posible considerar la amplia­ción del proceso terapéutico usando intervenciones en niveles más complejos. De este modo, en la prácti­ca, los terapeutas de la MBT se mueven alrededor de los niveles de acuerdo con su sensibilidad respecto al estado de arousal del paciente y de su capacidad men­talizadora. Conforme avanza el tiempo, esto ayuda al paciente a alcanzar una mejor MZ de la relación entre él y el terapeuta.

El primer paso, entonces, consiste en la valida­ción del sentimiento de transferencia, considerando la transferencia como un mecanismo de defensa en el cual los sentimientos y las actitudes originalmente asociadas a figuras y situaciones importantes de las ex­periencias infantiles se atribuyen a otros en las situa­ciones interpersonales actuales, incluyendo el contex­to psicoterapéutico. En este caso, el terapeuta será la figura segura, en sustitución de la figura negligente de apego en la infancia, que permitirá al paciente apren­der ahora a identificar y comprender los estados men­tales en uno mismo y en el terapeuta (el otro).

El segundo paso es la exploración. Los eventos que generan los sentimientos de transferencia se deben identificar, y los comportamientos ligados a esos pen­samientos o sentimientos deben hacerse explícitos, a veces de un modo dolorosamente detallado. El tera­peuta se muestra activo indagando en los eventos rela­tivos al episodio violento. No se le permite al paciente cambiar de tema y se exploran los actos violentos del mismo modo que se exploran los intentos de suicidio o las conductas autolesivas en el tratamiento del TLP (Fonagy y Bateman, 2008).

Más adelante, el terapeuta intenta poner en conside­ración los estados mentales y los sentimientos inter­nos del paciente. Sin embargo, esto resulta dificultoso para el paciente, a quien le cuesta identificar sus es­tados emocionales. Las afirmaciones y preguntas del terapeuta son siempre equilibradas, proporcionan so­porte y validación. En la MBT siempre se intenta ver las cosas desde el punto de vista del paciente mientras se le somete a preguntas para mover su mente hacia otras perspectivas.

Al final, se trata de una colaboración para llegar a una perspectiva alternativa. En la MBT, esto se tradu­ce en una expansión de la forma de entender los suce­sos y experiencias violentos. Este proceso es colabora­tivo y requiere esfuerzo; paciente y terapeuta adoptan una postura inquisitiva hacia los pensamientos y sen­timientos. Después, el terapeuta resume la perspectiva alternativa, y finalmente el paciente y su propia reac­ción son cuidadosamente monitorizados.

Ambos autores sugieren seguir estos pasos en se­cuencia. A menudo hablan de mentalizar la relación, en lugar de mentalizar la transferencia. Mentalizar la relación es un modo de fomentar que el paciente pien­se en la relación en la que se encuentra en el momento presente (la relación terapéutica) con el objetivo de centrar la atención del paciente en otra mente, la del terapeuta, y de ayudar al paciente a contrastar su pro­pia percepción de sí mismo con como es percibido por otra persona, por el terapeuta o por los miembros de un grupo terapéutico.

Un dato importante que señalan los autores es que los pacientes que han cometido actos de violencia ex­trema no experimentan sufrimiento o remordimientos asociados a los estados mentales del resto de personas; por tanto, para generar conflicto, pensar en la vícti­ma será del todo inefectivo si se pretende inducir un cambio comportamental. En consecuencia, el foco de la terapia es ayudar a los pacientes a mantener la MZ centrándose en sus propios estados mentales cuando su integridad personal se ve comprometida.

MBT y violencia reactiva

Fonagy y Bateman (2008) proponen que la violencia reactiva es consecuencia de fallos en la MZ, y que el hecho de ser capaz de mentalizar constituye un fac­tor de protección contra la violencia. Entendemos por violencia reactiva aquella también denominada como “defensiva”, “impulsiva” o “de sangre caliente”. Es aquella violencia relacionada con una baja capacidad de resistencia a la frustración (Hubbard et al., 2001), sesgos en la interpretación de las relaciones sociales y atribuciones hostiles al comportamiento de los demás, acompañado de una carencia de habilidades para la resolución de conflictos (Hubbard et al., 2002; Crick y Dodge, 1996; Schwartz et al., 1998).

Fonagy y sus colaboradores, entonces, no tratan con la violencia instrumental (propia de pacientes con tras­torno de personalidad antisocial de tipo psicopático), sino que se centran en la violencia que tiene su origen en un trauma y surge como producto del abuso o ne­gligencia en la socialización con las figuras objetales primarias (padres o cuidadores).

De ello resulta una teoría parcial, que puede expli­car por qué algunos individuos son afectiva o reactiva­mente violentos, pero que no se centra en la capacidad de otros individuos para involucrarse en violencia que es planificada, con propósito y sin emociones (violen­cia instrumental), la cual no es producto de la reac­tividad emocional. Por tanto, los estudios de Fonagy sobre la eficacia la MBT se centran en pacientes con trastorno de personalidad antisocial donde el tipo de violencia que predomina es la reactiva (impulsiva) y no la instrumental.

Ciertamente, se podría predecir que los individuos con TPA con altos niveles de psicopatía ya tienen una elevada capacidad para mentalizar, observable en su habilidad para embaucar y manipular al resto, así que promover en este perfil de pacientes el entrenamien­to en MZ sería arriesgarse a hacer de ellos mejores psicópatas. Sin embargo, su aparente capacidad para mentalizar es en realidad muy restringida y es rara vez generalizable a situaciones interpersonales complejas (Bateman y Fonagy, 2006). La psicopatía puede ser vista como la ejemplificación de un parcial pero fun­damental emparejamiento de MZ, descrito por Baron-Cohen (1994), como “lectura-de-mentes sin empati­zar”.

Fonagy considera que muchos de los pacientes hacia quien dirige su terapia nunca tuvieron la oportunidad de aprender sobre los estados mentales en un contexto de relaciones de apego apropiado. O, alternativamente, sus experiencias de apego pudieron haber sido crueles o constantemente perturbadas. Para otros, una emer­gente capacidad para mentalizar ha sido destruida por una figura de apego, que generó suficiente ansiedad para que el pequeño deseara evitar el hecho de pensar en las experiencias subjetivas del resto. Es importante ser conscientes de la posibilidad de que la violencia tenga sus raíces en la desorganización del sistema de apego, como ya se ha expuesto en este trabajo previa­mente. Fonagy y Bateman proponen una sinergia entre las defensas psicológicas, el desarrollo neurobiológico, y los cambios en la actividad neural durante estados post-traumáticos en los que la actividad de MZ se ve comprometida.

Efectividad de la MBT

Los resultados preliminares del estudio piloto, diri­gido por Jessica Yakeley (2013) para adaptar la MBT a pacientes con TPA, muestran que todos los pacientes que empezaron dicho tratamiento disminuyeron su agresión hacia los otros y hacia sí mismos, en térmi­nos de intensidad, pasados los primeros seis meses del tratamiento. Todos los miembros del grupo también mostraron una reducción del malestar subjetivo. Esto son estudios piloto únicamente, y todavía es pronto para decir si la MBT en hombres antisociales será tan efectiva como lo ha sido en pacientes con TLP.

En la actualidad, todavía no contamos con los resul­tados del estudio dirigido por Peter Fonagy en la Uni­versidad de Londres, iniciado en enero de 2015 como continuación al estudio piloto ya mencionado.

No obstante, este 2016 se han publicado los resulta­dos de un estudio realizado por el equipo de Fonagy y Bateman, en la Universidad de Londres, que investiga si los pacientes con TLP y TPA comórbidos que reci­ben tratamiento con MBT tienen mayor probabilidad de mejorar, en relación a síntomas de agresividad, que aquellos que siguen un tratamiento estructurado de intensidad similar, pero que excluye los componentes característicos de la MBT. En este caso, el tratamiento estructurado combinaría counselling, apoyo e interven­ciones orientadas al problema.

Lo que muestra este estudio es que la MBT resul­ta beneficiosa en pacientes con TLP y TPA comórbi­dos, puesto que reduce la ira, hostilidad, paranoia y la frecuencia de las autolesiones y los intentos suicidas, así como mejora el estado de ánimo, los síntomas psi­quiátricos generales, los problemas interpersonales y el ajuste social.

En conclusión, la MBT parece ser un tratamiento con considerable potencialidad para pacientes con TPA por su gran nivel de aceptación y sus efectos pro­metedores.

Discusión

Fonagy y Bateman proponen que cierto tipo de per­sonas violentas con un complejo trastorno de persona­lidad, específicamente TPA, han sufrido experiencias infantiles traumáticas y disruptivas en el sistema de

apego, que han interferido en su desarrollo neurobio­lógico así como en el desarrollo de sus defensas psi­cológicas (Fonagy y Bateman, 2006, 2008, 2009, 2013, 2016). Esto ha comprometido su capacidad de MZ, reduciendo el umbral de su reactividad emocional. Diversos estudios, que muestran patrones de vínculo alterados en pacientes forenses y en reclusos diagnos­ticados de TPA, configuran la evidencia empírica que respalda la hipótesis de que el TPA es un trastorno cu­yas raíces se encuentran en el apego (Frodi, Dernevik, Sepa, Philipson, y Bragesio, 2001; Levinson y Fonagy, 2004; Van Ijzendoorn et al., 1997).

Los casos de violencia severa, como en cualquier tipo de paciente con trastorno mental grave, no suelen tratarse con terapia psicológica como primera elección. No obstante, la conceptualización reciente del TLP como un problema basado en una alteración de la MZ y la correspondiente creación de un tratamiento expre­samente ideado para restablecer la función reflexiva (Bateman y Fonagy, 2009) han hecho que aumente la atención hacia el valor terapéutico del paradigma de la MZ, y que proliferen los estudios aportando evidencia de la eficacia de la MBT.

No obstante, hay cuatro cuestiones en torno de la MBT sobre las que se puede reflexionar. La primera es si no existen ya otras terapias que, aunque no lo expli­citen en sus manuales, ya cuenten con la promoción de la MZ como principio terapéutico fundamental. Así, por ejemplo, los pasos de la MBT podrían parecerse a los de la Terapia Breve y Focal; la parte en la que se centra en la transferencia recuerda la Terapia Focali­zada en la Transferencia de Otto Kernberg (Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2015) y, en general, es posible que toda la línea de tratamientos de orientación psicodiná­mica, aunque los terapeutas no sean conscientes de ello ni se lo hayan propuesto de forma manualizada, persi­gan, como de hecho hacen, lo que en esencia plantea la MBT: afianzar una alianza terapéutica (relación de apego) con el paciente, sobre la que sea posible ha­cer surgir y por tanto vehicular la transferencia (revivir esas experiencias traumáticas), con el fin de promover la atención y comprensión de estados mentales (aspec­tos dolorosos, a menudo reprimidos), fomentando así la capacidad de MZ (al fin y al cabo, generando espacio mental y promoviendo lo que Bion denominaba fun­ción analítica).

La segunda cuestión sobre la que reflexionar es hasta qué punto, de acuerdo con lo que se acaba de decir, se requiere de MZ para promover la MZ. Es decir, si para fomentar el desarrollo de la MZ se requiere, como se decía más arriba, que “paciente y terapeuta adopten una postura inquisitiva hacia los pensamientos y senti­mientos; después que el terapeuta resuma la perspecti­va alternativa, y finalmente que el paciente y su propia reacción sean cuidadosamente monitoreados” no se está dejando de exigir al paciente, de alguna manera, lo que en otras modalidades de terapia psicodinámi­ca se le requiere: cierta capacidad de introspección y una cierta tolerancia al malestar (al arousal emocional, en términos de MZ). Por tanto, hay que reflexionar sobre qué pacientes son indicados para este tipo de tratamiento o si, simplemente, lo son todos los que tengan TPA.

De hecho, este mismo punto lleva a plantearse la cuestión de si, una vez más, o al menos en apariencia, nos encaminamos hacia una orientación nomotética más que ideográfica en la indicación terapéutica en psicopatología. Es decir, si se establece que la MBT –o cualquier otro tratamiento- es indicado o eficaz para un trastorno específico, se está optando por un abor­daje nomotético de esa psicopatología, lo cual implica obviar, al menos desde un punto de vista conceptual, las diferencias individuales que deberían tenerse en cuenta para ajustar adecuadamente cualquier trata­miento basado en la relación.

En este sentido, resulta preocupante que en un mo­mento en que las terapias cognitivo-conductuales, las tradicionalmente estandarizadas, están suavizando su encorsetamiento en pro de una mayor flexibilidad y dando un paso hacia lo ideográfico, las terapias psi­codinámicas, tradicionalmente ideográficas y segura­mente flexibles en exceso (p. ej., demasiado atentas a las diferencias individuales e imposibilitando cualquier intento de manualización) pudieran ahora acercarse irremediablemente hacia lo nomotético.

En cualquier caso -y este es el cuarto y último punto- no deja de ser interesante, a este respecto, la reflexión que se desprende de todo lo dicho: y es que unos tipos de tratamiento y otros se están aproximando entre sí en muchos aspectos, abriendo un nuevo camino en el campo de la psicoterapia.

Para terminar con una alusión a la eficacia de la terapia que aquí nos ocupa, es importante señalar que contamos con evidencia prometedora en favor de la MBT como una posible terapia eficaz para el tratamiento de la conducta violenta. Sin embargo, los autores de dichos estudios (Yakeley et al., 2013; Bateman et al., 2016) recomiendan que la MBT se estudie en profundidad para poder establecer tanto los efectos a largo plazo en la sintomatología espe­cífica del TPA (agresión, violencia, comportamiento intimidatorio), como sus efectos sobre otros diag­nósticos del Eje I y II (por ejemplo, impulsividad, funcionamiento social, bienestar general).

Cabe destacar que, si bien el modelo psicodinámico no es el único utilizado en la práctica forense, es un enfoque que resulta valioso en este campo gracias a su énfasis en las relaciones interpersonales, la experien­cia propia y su significado. Promover la capacidad de identificar las emociones e intenciones, tanto ajenas como propias, puede no sólo mejorar el funciona­miento social sino también reducir el riesgo de con­ducta antisocial. Además, la MZ ha demostrado ser un factor protector contra la agresión en personas con rasgos violentos (Taubner et al., 2013) y su estimula­ción contribuye a reducir la violencia escolar (Fonagy et al., 2009).

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