El trastorno límite de la personalidad (TLP) es una enfermedad mental grave con marcadas deficiencias funcionales en las relaciones interpersonales, la identidad y la afectividad. Va acompañada de un alto grado de conducta autodestructiva y suicida. Puesto que la enfermedad provoca unos costes elevados debido a la utilización del sistema social y de salud, reviste una gran relevancia sociosanitaria. Por consiguiente, no resulta sorprendente que no se hayan publicado tantos trabajos teóricos y empíricos, a excepción del trastorno antisocial, sobre ningún otro trastorno de la personalidad.

Es indiscutible que la psicoterapia constituye el método de tratamiento elegido (Leichsenring et al., 2011; DGPPN Dt. Gesellschaft, 2008). Mediante una terapia farmacológica no se puede influir en la gravedad de la patología del trastorno límite en su conjunto, ni en los síntomas básicos, como sentimientos crónicos de vacío interior, trastorno de la identidad y sentimientos de abandono (Stoffers et al., 2010). Existen pruebas poco firmes que indican un efecto positivo de los antipsicóticos de segunda generación y estabilizadores del estado de ánimo. Los antidepresivos se utilizan con trastornos comórbidos del eje I (Stoffers et al., 2010).

La psicoterapia es el método de tratamiento elegido para el TLP. En la actualidad, existen 4 estrategias de tratamiento psicoterapéutico específico para el trastorno, cuya eficacia se ha probado empíricamente:

• Terapia dialéctica conductual (DBT).
• Psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP).
• Terapia basada en la mentalización (MBT).
• Terapia de esquemas.

En un estudio reciente (Doering et al., 2011), la DBT (Linehan, 1996) y la TFP (Clarkin et al., 2008) fueron clasificadas como eficaces, mientras que la MBT (Bateman et al., 2008) y la terapia de esquemas (Young et al., 2008) fueron clasificadas como probablemente eficaces.

En el presente artículo, se describe detalladamente la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP), desarrollada por Otto F. Kernberg en Estados Unidos y derivada del psicoanálisis. En este sentido, primero se aborda de forma general la epidemiología y el diagnóstico fenomenológico, así como la clasificación de los trastornos límite de la personalidad, antes de ahondar en los principios teóricos específicos y los conceptos, así como la técnica de tratamiento de la TFP. Por último, se exponen las pruebas de eficacia relativas a la TFP.

El trastorno límite de la personalidad

Epidemiología

La prevalencia del TLP se sitúa en el 1-2% de la población general, un 10% en pacientes ambulatorios y un 15-25% en pacientes psiquiátricos hospitalizados. La tasa de suicidio en los pacientes con trastorno límite se sitúa en el 8-10% (Leichsenring et al., 2011). Aunque no existen evidencias de que el TLP sea más común en mujeres, representan el principal grupo de afectados. Debido a que los pacientes de TLP de sexo masculino tienden más a agresiones ajenas que a la autolesión, es más probable que este grupo aparezca en los departamentos forenses y en las instituciones penitenciarias (DGPPN – Dt. Gesellschaft, 2008).

Puesto que la enfermedad adopta predominantemente el subtipo de distonía del yo y con frecuencia se asocia con un considerable sufrimiento, los pacientes con trastorno límite hacen un uso intensivo del sistema de salud. En Alemania, los gastos anuales asociados al tratamiento de este grupo de pacientes ascienden a 3.500 millones de euros, lo que equivale al 25% de los costes totales asociados al tratamiento hospitalario de trastornos mentales (DGPPN – Dt. Gesellschaft, 2008).

Los gastos asociados al tratamiento del TLP constituyen una gran parte de los costes totales asociados a la terapia de trastornos mentales.

 

Diagnóstico, clasificación y comorbilidad

El diagnóstico fenomenológico y la clasificación se llevan a cabo, por lo general, de acuerdo con la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales (CIE- 10) (2006) o el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (1994). Los criterios para el diagnóstico se reproducen en la Tabla 1. Por varios motivos, este sistema ha sido criticado. Podemos encontrar una amplia discusión al respecto, por ejemplo, en Westen y Shedler (1999):

• Los criterios de diagnóstico se han conceptualizado de forma clínico-teórica y no empíricamente. Las comprobaciones empíricas a partir de análisis de factores y clústeres a menudo no han confirmado las categorías de la clasificación.
• La comorbilidad entre los diferentes trastornos de la personalidad es muy elevada; es decir, determinados pacientes tienen a menudo múltiples trastornos de la personalidad. Por tanto, las categorías no están bien delimitadas, siendo la validez discriminante baja.
• El diagnóstico categorial dicotómico no es suficientemente válido desde un punto de vista clínico, no siendo posible una evaluación del nivel de gravedad. Por ejemplo, un paciente que cumple 4 criterios diagnósticos DSM-IV del TLP no recibe un diagnóstico, aunque por lo general presenta una patología considerable y necesidad de tratamiento. Un paciente que cumple 6 criterios recibe el mismo diagnóstico que un paciente con 9 criterios. Además, los pacientes de una categoría son muy heterogéneos, lo que está condicionado por las múltiples posibilidades de combinación de los diferentes criterios de diagnóstico individuales.
• Los diferentes elementos se ponderan por igual, aunque puedan revestir una relevancia clínica y diagnóstica diferente.
• Los puntos fuertes y recursos de un paciente no se pueden reproducir.
• La nueva clasificación, tal como la define la American Psychiatric Association para DSM-V, en parte ha abordado estas cuestiones críticas (2011). Los criterios de diagnóstico de los trastornos de la personalidad se han revisado en el DSM-V.

Se han previsto los siguientes cambios respecto de DSM-IV (2006), cuyos detalles se pueden consultar en la página web www.dsm5.org :

• Existirá una clasificación con 5 niveles de gravedad para el diagnóstico de trastornos de la personalidad: Levels of Personality Funcioning Scale (escala de niveles de funcionamiento de la personalidad). Diferencia trastornos en las áreas funcionales del yo (Self) con las dimensiones de identidad (Identity) y autodirección (Self-Direction), así como el área interpersonal (Interpersonal) con las dimensiones de empatía (Empathy) e intimidad (Intimacy). Aunque los autores no lo constaten explícitamente, se trata de la adopción del concepto psicoanalítico de la estructura y organización de la personalidad (Kernberg, 1985; Doering et al., 2012).
• Solo se detallan 6 trastornos específicos de la personalidad, a saber: trastorno antisocial, por evitación, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico. Todos los demás se definen como trastorno de la personalidad diagnosticado por rasgos específicos (Personality Disorder Trait Specified). Para este propósito, se describen rasgos de personalidad (Traits) y facetas (Facets).
• Se describen 5 rasgos de personalidad (Traits) para la determinación diferenciada de los trastornos de la personalidad: afectividad negativa (Negative Affectivity), desapego (Detachment), antagonismo (Antagonism), desinhibición vs. compulsividad (Disinhibition vs. Compulsivity) y psicotismo (Psychoticism).
• Cada rasgo de la personalidad se define mediante varias facetas. En el caso de la afectividad negativa, son, por ejemplo, la labilidad emocional (Emotional Lability), la ansiedad (Anxiousness), el miedo a la separación (Separation Insecurity), la perseveración (Perseveration), la sumisión (Submissiveness), la hostilidad (Hostility), la depresividad (Depressivity), la desconfianza (Suspiciousness) y la disminución de la afectividad (Restricted Affectivity).
• Los 6 trastornos específicos de la personalidad se definen mediante combinaciones específicas de rasgos y facetas con un deterioro del nivel funcional de la personalidad.

Como se verá más adelante, esta nueva clasificación recurre en algunos puntos esenciales a las conceptualizaciones psicoanalíticas, si bien en la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) (Clarkin et al., 2008) el diagnóstico de la estructura, al que hace referencia el nivel funcional de la personalidad de DSM-V, reviste un papel clave. Tanto los supuestos básicos etiológicos y relativos a la psicología del desarrollo de la TFP como el enfoque diagnóstico y terapéutico hacen referencia de manera explícita a las deficiencias en la estructura (el nivel funcional) de la personalidad.

Criterios diagnósticos del TLP según DSM-V (traducción del autor)

El requisito previo para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad es un deterioro del nivel funcional de la personalidad (yo, interpersonal), así como la presencia de rasgos patológicos de personalidad. Para el diagnóstico de un trastorno límite de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. Deterioro relevante del nivel funcional de la personalidad en las siguientes áreas:
2. Deterioro en el área funcional del yo (A o B):
3. Identidad: imagen propia considerablemente empobrecida, poco desarrollada e inestable, a menudo en combinación con una autocrítica exagerada, sentimientos crónicos de vacío, estados disociativos en situaciones de estrés.
4. Autodirección: inestabilidad en el desarrollo y la consecución de objetivos, valores o aspiraciones profesionales.
5. Deterioro del funcionamiento interpersonal (A o B):
6. Empatía: deterioro de la capacidad de reconocer los sentimientos y las necesidades de los demás e identificarse con ellos, junto con una sensibilidad excesiva en el contacto interpersonal (por ejemplo, tiende a sentirse ofendido e insultado); la percepción de los otros se centra de forma selectiva en los rasgos negativos o las debilidades.
7. Intimidad: relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcada desconfianza, necesidad y miedo al abandono real o imaginario; las relaciones cercanas se viven a menudo en los extremos de idealización y devaluación; existe una alternancia entre exceso de implicación y actitud retraída.
8. Rasgos patológicos de la personalidad en las siguientes áreas:
9. Afectividad negativa en el siguiente sentido:
10. Labilidad emocional: vivencia emocional inestable y frecuentes cambios de humor; las emociones afloran con facilidad, son intensas y/o no son proporcionales a los eventos o las situaciones que las han desencadenado.
11. Ansiedad: marcados sentimientos de nerviosismo, tensión o pánico, a menudo en respuesta a situaciones interpersonales de presión; preocupación por experiencias negativas en el pasado y sus consecuencias, así como expectativas futuras negativas; sensación de preocupación, miedo y amenaza en situaciones de incertidumbre; miedo a la pérdida del autocontrol y del control.
12. Miedo a la separación: miedo al rechazo por la separación de otras personas importantes, junto con una dependencia pronunciada y pérdida completa de la autonomía.
13. Depresividad: frecuente abatimiento, desesperanza e infelicidad; problemas para recuperarse de este tipo de estados de ánimo; perspectivas de futuro pesimistas; sentimientos generalizados de vergüenza; complejo de inferioridad; pensamientos y comportamientos suicidas.
14. Desinhibición en el siguiente sentido:
15. Impulsividad: las acciones se llevan a cabo en el momento, como reacción inmediata a los estímulos; actos instantáneos sin planificación o anticipación de las consecuencias; dificultades por hacer y mantener los planes; impulso de autolesionarse en situaciones de estrés.
16. Predisposición a correr riesgos: actividades arriesgadas, peligrosas y potencialmente autodestructivas que se realizan innecesariamente y sin tener en cuenta las consecuencias; falta de conciencia con respecto a los propios límites y las situaciones de peligro real.
17. Antagonismo en el siguiente sentido:
18. Hostilidad: sentimientos de ira frecuentes o permanentes; irritabilidad o enojo en respuesta a ofensas y agravios menores.
19. Los deterioros del nivel funcional de la personalidad y de los rasgos de personalidad son relativamente estables en el tiempo y la situación.
20. Los deterioros del nivel funcional de la personalidad y de los rasgos de personalidad no se pueden entender como una expresión normal de la fase de desarrollo de la persona afectada o del entorno sociocultural.
21. Los deterioros del nivel funcional de la personalidad y de los rasgos de personalidad no pueden entenderse únicamente por los efectos fisiológicos directos o las sustancias ingeridas (abuso de drogas, medicamentos) u otras enfermedades (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico grave).

El TLP posee una tasa muy elevada de comorbilidad con otras enfermedades mentales. Un 84,5% de los afectados por TLP padecen en el transcurso de 12 meses uno o más trastornos del eje I, y un 73,9% tienen un diagnóstico de por vida de uno o más trastornos de la personalidad comórbidos (Leichsenring et al., 2011). Cabe destacar la elevada tasa de comorbilidad con el trastorno por estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés): un 39,2% de todos los pacientes con trastorno límite están afectados (Leichsenring et al., 2011).

El TLP muestra una alta comorbilidad con otras enfermedades mentales, especialmente con el trastorno por estrés postraumático.

En un estudio reciente en centros de tratamiento especializado (Sack, 2011) incluso se constataron cifras más elevadas; la prevalencia del PTSD era, en este caso, del 80,4% y del 79,7% en el caso del PTSD complejo. Por tanto, se puede suponer que una parte sustancial de todos los pacientes con TLP, aunque no todos, padecen trastornos postraumáticos.

La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)

La psicoterapia focalizada en la transferencia (en inglés, Transference-Focused Psychotherapy, TPF) fue desarrollada por Otto F. Kernberg (Kernberg, 1985, 1978, 1988). Se editó un primer manual en inglés en 1989 (Kernberg et al. 1989, 1993), mientras que la versión final del manual sobre la terapia se publicó en 1999 (Clarkin et al. 1999, 2001) y, la segunda edición, en 2006 (Clarkin et al. 2008, 2006). Es una terapia psicoanalítica, que difiere del psicoanálisis clásico en que se lleva a cabo mediante sesiones dos veces a la semana; en que existe un contrato terapéutico verbal; en que se produce una priorización de temas en el tratamiento y en que se trabaja principalmente en la relación de transferencia en el aquí y el ahora, mientras que las denominadas interpretaciones genéticas, que hacen referencia a las experiencias biográficas anteriores, no aparecen hasta fases posteriores de la terapia. Aunque tras un año de tratamiento ya pueden apreciarse efectos positivos significativos (véase más adelante), una TFP requiere al menos 2-3 años, y no es extraño que pueda prolongarse incluso 5 años o más.

Teoría de la relaciones de objeto. La TFP se basa en un modelo psicoanalítico del desarrollo humano que, en tanto que teoría de las relaciones de objeto, otorga a las experiencias relacionales tempranas interiorizadas un papel central para la maduración de la personalidad de una persona. Las experiencias relacionales disfuncionales o traumáticas pueden comportar un trastorno del desarrollo, en el marco del cual ciertas funciones de la personalidad no se desarrollen por completo. En la edad adulta, esto se traduce en un denominado trastorno o deterioro estructural de la organización de la personalidad (los términos estructura de la personalidad, organización de la personalidad y nivel funcional de la personalidad se utilizan ampliamente como sinónimos). Esto incluye problemas para percibirse a uno mismo y a los demás de forma realista e integral, organizar las relaciones de forma satisfactoria, regular impulsos y agresiones, solucionar conflictos internos aplicando mecanismos maduros de defensa e interiorizar valores morales. Este tipo de trastorno estructural normalmente está presente en el trastorno límite de la personalidad, aunque también se da en otros trastornos psíquicos.

Diagnóstico de la estructura. Puesto que la TFP considera que el trastorno estructural constituye el problema básico del TLP, el diagnóstico y la terapia resultan especialmente aplicables en este caso. Por lo tanto, junto con el diagnóstico fenomenológico de acuerdo con DSM-IV (1994) y CIE-10 (2006) el diagnóstico de la estructura ocupa un papel central en el procedimiento de diagnóstico (véase más adelante).

Relación de transferencia. La terapia se centra en la relación de transferencia, es decir, la actualización de las experiencias relacionales (disfuncionales) tempranas interiorizadas en la actual relación terapéutica. Se supone que en el actual estado relacional entre el paciente y el terapeuta saldrán a relucir partes de las relaciones tempranas interiorizadas.

La TFP se centra en la relación de transferencia entre paciente y terapeuta a partir de aspectos parciales interiorizados de relaciones tempranas.

Debido a que los pacientes con trastorno límite tienen dificultades para percibirse a sí mismos y a otras personas de forma perfilada e integral, las experiencias relacionales interiorizadas y, por consiguiente, también la relación de transferencia, solo representan aspectos parciales de la correspondiente relación. Mediante la identificación y el tratamiento de estos aspectos parciales de las relaciones, en el marco de la TFP se posibilita la integración creciente de la percepción de uno mismo y de las relaciones, lo que en última instancia puede traducirse en una maduración posterior de la estructura de la personalidad y la superación de la patología del trastorno límite.

Modelo de desarrollo psicológico del trastorno límite de la personalidad

En la TFP se parte de la base de que los “cimientos de la personalidad” se hallan en las experiencias relacionales tempranas interiorizadas. En este caso, “temprana” significa esencialmente durante los tres primeros años de vida, pudiéndose suponer que las experiencias relacionales posteriores también pueden ser decisivas, aunque se procesan de otro modo en el caso de un desarrollo sano hasta ese momento. Las experiencias relacionales se interiorizan especialmente cuando son significativas desde un punto de vista afectivo, tanto en sentido positivo como negativo.

La constancia de objetos. Durante los tres primeros años de vida, el niño no es capaz de captar objetos (es decir, personas de referencia importantes) de manera integral. En función de la situación y la emoción, percibirá un afecto positivo o negativo de la madre, pero no podrá representar internamente otros afectos de la madre de forma simultánea. La integración de afectos positivos y negativos en la percepción de uno mismo y de los objetos tiene lugar aproximadamente a partir de los tres años cumplidos. Se habla de la adquisición de la constancia de objetos: las imágenes internas integradas de uno mismo y de los objetos permiten, en situaciones de separación, por ejemplo, mantener la imagen interna de la madre y confiar en que volverá y que la relación seguirá existiendo como antes. Asimismo, la constancia de objetos permite no perder de vista los aspectos positivos del otro, aunque en ese momento estemos muy enojados con él.

Definición de representación. El término representación se refiere a las imágenes internas que una persona acumula sobre sí misma y sobre otras personas. Se puede recurrir a estas imágenes en ausencia del otro, “representan” al otro y a uno mismo.

Mundo de la representación. A la edad de menos de tres años y también en pacientes con un trastorno estructural, el mundo de la representación interna está marcado por una división, que mantiene separadas las experiencias relacionales positivas y negativas, aunque solo se incluyen aspectos parciales de yo y de la otra parte de la relación. Por este motivo se habla de díadas de relaciones de objetos parciales. En el caso de un desarrollo sano, a partir de los tres años cumplidos, desaparece la división y se produce una integración de los aspectos parciales en imágenes internas completas del yo y de los objetos. Un mundo de representación sano se caracteriza porque se puede acceder en todo momento a las imágenes internas, independientemente de la situación y de la presencia del otro. En un mundo de representación con trastorno estructural, normalmente solo se puede acceder a las relaciones de objetos parciales interiorizadas, que posteriormente determinan las vivencias; en especial, no se puede acceder a relaciones de objetos parciales con otra valencia.

La organización que se produce en el caso de trastornos estructurales se denomina difusión de la identidad y va acompañada de los llamados mecanismos de defensa primitivos:

• División. Describe la separación entre afectos positivos y negativos del yo y de objetos en el -mundo interior. El yo y los demás pueden percibirse de manera totalmente positiva, ideal y “blanca” o, por el contrario, de forma totalmente negativa, sin valor y “negra”. Los medios tonos en la percepción no son posibles.
• Idealización y devaluación. Ambos van acompañados de la división. El yo o los demás se perciben solo “blancos” o solo “negros”.
• Omnipotencia. El mecanismo de la omnipotencia describe una percepción poderosa, grandiosa e ideal del yo, que implica poder sobre los demás.
• Negación primitiva. Sirve para negar la realidad y evitar su influencia en las vivencias y en los actos de uno mismo.
• Identificación proyectiva. Este mecanismo de defensa representa un complejo proceso interpersonal, en el marco del cual las partes del yo o de objetos que se han interiorizado se proyectan en el otro, se inducen en el otro mediante una conducta manipuladora y, posteriormente, se combaten en el otro.

Kernberg (1978, 1985) distingue tres niveles de organización de la personalidad basándose en los tres criterios de integración de la identidad, la madurez de los mecanismos de defensa y la capacidad para comprobar la realidad: nivel sano o neurótico, nivel de trastorno límite y nivel psicótico (Tabla 2).

En este modelo, es importante distinguir los términos organización límite de la personalidad y trastorno límite de la personalidad. El primero designa el nivel de integración estructural, mientras que el segundo es una entidad nosológica (véase también la Tabla 3).

El objetivo de la entrevista estructural es el diagnóstico tanto categórico como individual de la estructura.

Como interpretación de prueba, se da al paciente una hipótesis sobre el trasfondo de su problemática, lo que le proporciona una primera impresión del funcionamiento de la TFP, permitiéndole determinar si podrá utilizarla para sí de forma comprensiva.

Entrevista estructurada para la organización de la personalidad (STIPO). Puesto que la entrevista estructural se desarrolló para su uso clínico y debido a su diseño poco estructurado no proporciona resultados suficientemente fiables y cuantificables, en el grupo de trabajo de Kernberg se desarrolló principalmente con fines de investigación la entrevista estructurada para la organización de la personalidad (STIPO) (2004, 2012). Se trata, tal como indica su nombre, de una entrevista estructurada que, mediante 100 elementos en siete dimensiones, determina la patología estructural, cuantificándola con la ayuda de prácticas detalladas.

La STIPO se desarrolló principalmente para fines de investigación.

La entrevista proporciona un perfil estructural de la personalidad, así como una evaluación global del nivel estructural con los seis niveles siguientes: normal, neurótico 1, neurótico 2, límite 1, límite 2 y límite 3.

La entrevista, que ha sido traducida al alemán por Doering (1), cuenta, en esta versión, con una excelente fiabilidad entre los calificadores (ICC = 0,90), así como una buena validez convergente con criterios externos pertinentes (Hörz et al., 2012). En un estudio controlado aleatorizado sobre la TFP, la STIPO se utilizó como criterio de resultado y pudo registrar una mejora significativa en la organización de la personalidad después de un año de TFP (Doering et al., 2010).

Las siete dimensiones de la STIPO:

1. Identidad
2. Compromiso, B. Autopercepción – Coherencia y continuidad – Autoevaluación
3. Percepción de objetos
4. Relaciones de objeto
5. Relaciones interpersonales, B. Parejas y sexualidad
6. Modelo de trabajo interno de las relaciones
7. Defensa primitiva
8. Sobrellevar/Rigidez
9. Agresión A. Autoagresión, B. Agresión ajena
10. Conceptos de valores
11. Control de la realidad y distorsiones en la percepción

Según la teoría de Kernberg (1978, 1981, 1985) y de acuerdo con los estudios empíricos (Hörz et al., 2010, 2012) en los pacientes con TLP se puede encontrar, en general, una organización límite de la personalidad (en el sentido de límite 1, 2 o 3 de STIPO). Además, Kernberg también ha desarrollado un modelo que contiene todos los trastornos de la personalidad en un sistema bidimensional de nivel de organización de la personalidad e introversión versus extraversión (véase la tabla 3). Las flechas de la figura indican el área de la estructura en la que puede producirse el trastorno en cuestión. La TFP se ha desarrollado para el tratamiento de todos los trastornos de la personalidad situados en el nivel inferior de organización límite; constituye una excepción el trastorno de la personalidad antisocial, puesto que normalmente los afectados no están en disposición de cumplir el contrato terapéutico (véase más adelante).

La TFP es adecuada para el tratamiento de todos los trastornos de la personalidad situados en el nivel inferior de organización límite.

Transcurso del diagnóstico. Para el diagnóstico clínico, en la TFP sigue utilizándose la entrevista estructural que, a diferencia de la STIPO, también permite un diagnóstico en transferencia y una comprensión psicodinámica más profunda. No obstante, adicionalmente, se puede realizar una STIPO a través de un segundo entrevistador a fin de confirmar el diagnóstico estructural. Además, se lleva a cabo un diagnóstico fenomenológico, siendo la entrevista estructurada para DSM-IV (SKID-I y II) el instrumento más consolidado (Wittchen et al., 1997; Fydrich et al., 1997). Asimismo, se realiza una anamnesis biográfica y social detallada, a partir de la cual se pueden establecer hipótesis psicodinámicas sobre el origen de la patología individual (Dührssen, 2010). En el diagnóstico se presta especial atención a los tratamientos previos y, si procede, se determinan los motivos de suspensión o fracaso de las terapias. También se analizan detalladamente aspectos que puedan suponer una amenaza potencial para la terapia (por ejemplo, conducta delictiva, consumo de estupefacientes, estilo de vida pasivo crónico), puesto que, en determinados casos, puede ser necesaria su inclusión en el contrato del tratamiento (véase más adelante).

Un diagnóstico completo antes de comenzar un TFP incluye, de forma resumida, los siguientes componentes:

• Entrevista estructural para el diagnóstico de la estructura y la transferencia y, si procede, adicionalmente STIPO.
• Diagnósticos fenomenológico, por ejemplo, mediante la entrevista estructurada para DSM-IV (SKID-I y II).
• Anamnesis biográfica con especial énfasis en aspectos que supongan una amenaza potencial para la terapia.

Tras finalizar el diagnóstico, se informa al paciente sobre éste y las opciones de tratamiento. Por un lado, se le comunican y explican los diagnósticos según DSMIV y CIE-10 y, por el otro, se exponen al paciente las hipótesis psicodinámicas individuales sobre el origen del o de los trastornos. Se discuten las indicaciones con el paciente, presentando alternativas de tratamiento a la TFP, antes de explicar las particularidades específicas de la configuración y el procedimiento terapéutico.

Si en el marco de una toma de decisiones compartida (Shared Decision Making) con el paciente se adopta una decisión (previa) a favor de una TFP, se discute el contrato terapéutico y no se inicia la terapia hasta la conclusión definitiva del contrato.

La terapia no empieza hasta que se han realizado las indicaciones y se han explicado las alternativas de tratamiento, así como tras la conclusión definitiva de un contrato terapéutico.

 

Tratamiento

Contrato terapéutico. El contrato terapéutico sirve para garantizar, en el ámbito del tratamiento, que la terapia tenga lugar de forma regular y que el paciente pueda participar activamente en ella. Las posibles amenazas para la vida del paciente o de otras personas, así como los peligros para la terapia, se regulan contractualmente en virtud de la información recabada durante la anamnesis.

Elementos generales. Los elementos del contrato terapéutico que se aplican a cada tratamiento por igual incluyen mantener una asistencia regular y participar de forma constructiva en la terapia, así como las disposiciones financieras (por ejemplo, gastos de cancelación).

Elementos individuales. Estos puntos variables del contrato se basan en comportamientos de determinados pacientes que puedan impedir la terapia o imposibilitarla, por ejemplo, consumo de estupefacientes o tendencia a interferir en la vida del terapeuta. La anamnesis detallada de los tratamientos previos es un requisito para regulaciones contractuales encaminadas a prevenir la repetición de problemas en terapias anteriores. Se aplica un procedimiento especialmente estructurado y diferenciado en relación con las tendencias suicidas. En este sentido, el manual de tratamiento (Clarkin et al., 2008) contiene algoritmos específicos destinados a asignar al paciente la responsabilidad de su vida y, en el caso de tendencias suicidas, recurrir a ayuda de forma independiente, por ejemplo, en un servicio de urgencias o clínica psiquiátrica, sin ponerse en contacto con el terapeuta entre sesiones.

Son elementos individuales del contrato terapéutico (según Clarkin et al., 2001):

– Comportamientos suicidas o autodestructivos.

– Impulsos o acciones homicidas que pongan en peligro al terapeuta.

– Mentiras o retención de información.

– Falta de colaboración en las sesiones de terapia.

– Abuso de sustancias.

– Presentarse en estado de ebriedad a las sesiones.

– Trastorno alimenticio no controlado.

– Llamadas telefónicas excesivas u otras formas de inmiscuirse en la vida del terapeuta.

– No pagar los honorarios o crear situaciones que hagan imposible realizar el pago.

– Someterse a tratamiento simultáneo con varios terapeutas.

– Pérdida de tiempo en las sesiones, banalización.

– Crear problemas fuera de las sesiones que pongan en peligro el progreso de la terapia.

– Un estilo de vida pasivo crónico que, si bien no supone una amenaza directa para la terapia, socavaría todo intento terapéutico de un cambio en beneficio de la enfermedad secundaria persistente.

Viñeta clínica. Se pretenden ilustrar los procesos del cambio de rol a partir de un ejemplo clínico.

La paciente con trastorno límite llega con 20 minutos de retraso a la sesión, le falta el aliento, parece “confusa” y desesperada.

– Paciente: Doctor… me siento tan mal… no puedo más, hoy necesito sesión doble.

El terapeuta se ve envuelto inmediatamente por una ira intensa y piensa para sí: “lo que faltaba, la paciente llega con 20 minutos de retraso y encima quiere sesión doble. Ni hablar”. Se esfuerza por expresarse en un tono neutro.

– Terapeuta: Veo que hoy no se siente nada bien. Sin embargo, me gustaría recordarle que hemos concluido un contrato que establece que nos vemos 2 veces a la semana en sesiones de 50 minutos, y que debemos iniciarlas y terminarlas puntualmente. Y deberíamos atenernos a lo acordado. Le propongo que aprovechemos el tiempo que nos queda para comprender qué le preocupa hoy y cuál ha sido el motivo de su retraso.

La paciente llora desesperadamente y ruega:

– Paciente: Por favor, doctor, se lo ruego, ¿no podríamos hacer una excepción hoy?

– Terapeuta: No, señora…, considero que es sumamente importante que cumplamos lo acordado. ¿Por qué está tan desesperada hoy?

La paciente permanece en silencio durante un rato y, de repente, se pone en pie. Empieza a caminar por la habitación y a gritar en voz alta:

– Paciente: ¡Usted es lo que no hay! ¡Es igual de malo que todos los demás psiquiatras, que solo quieren encerrarme y no se preocupan por mí! ¡Confiaba en usted! Si no puede darme ni 20 minutos de su tiempo, ¿cómo pretende ayudarme? … ¡No me haga reír!

De repente, el terapeuta se siente como paralizado y tiene un poco de miedo. No sabe qué decir y piensa en qué dirán los pacientes en la sala de espera y qué pensarán los colegas cuando escuchen cómo está gritando la paciente en su despacho. La paciente sigue vociferando durante un rato, le hace reproches y le menosprecia. Teme que pueda tirar sus libros de la estantería y lanzarlos. Sigue estando como paralizado e incapaz de actuar. Finalmente, se acuerda de la técnica aprendida y decide poner límites a la paciente. De repente, está decidido a hacer callar a la paciente. Debe parar de gritar; de lo contrario, dará por finalizada la sesión. Si ella no accede voluntariamente, llamará al servicio de seguridad, para que, de ser necesario, la saque por la fuerza del despacho. Con voz clara y firme dice:

– Terapeuta: Si no deja de gritar inmediatamente, daré por finalizada la sesión y deberá marcharse. Súbitamente, la paciente se detiene y permanece en silencio. De repente, se deja caer en su silla, se derrumba y empieza a gimotear, incapaz de continuar hablando.

En esta secuencia nada inusual en la fase temprana de una terapia de trastorno límite, pueden verse claramente en el nivel de transferencia tanto el cambio de rol como la inversión de roles. Primero, la paciente se encuentra sumida en el rol de un niño desesperado que pide encarecidamente ayuda. Con la ayuda de la identificación proyectiva, induce en el terapeuta una postura fría y distante de progenitor, con la que este se identifica. Asume el “rol” negándole el cumplimiento de su deseo, lo que hace de forma aparentemente objetiva, aunque en realidad fracasa. Esto resulta en un cambio de rol, de repente, “se está representando otra obra”. Ahora la paciente asume el rol de un progenitor agresivo y sádico-destructivo, mientras que el terapeuta adopta el rol de un niño paralizado y temeroso. Finalmente, se produce una inversión de roles, donde él asume la parte sádica (está dispuesto internamente a hacer que el servicio de seguridad se la lleve por la fuerza) y ella es presa de una parálisis interna.

Estrategias. Tal como ya expresa el propio nombre de la TFP, el objetivo del tratamiento es detectar y tratar los problemas del paciente en el aquí y el ahora de la relación de transferencia. En pocas palabras, se supone que en la relación terapéutica se repiten experiencias relacionales disfuncionales tempranas y que estas también se producen en relaciones extraterapéuticas. La posibilidad de poder observar y analizar “en directo” la vivencia y el comportamiento relacional del paciente le brinda una valiosa oportunidad de mejorar su autopercepción y sus relaciones, así como de integrar su identidad.

Se supone que los pacientes con trastorno límite, a diferencia de las personalidades más maduras, no transfieren objetos completos, sino aspectos de relaciones de objetos parciales interiorizadas.

Por ejemplo, no se percibe al terapeuta como si fuera la madre, sino como si fuera la madre fría, fracasada e indiferente. Todos los demás aspectos de la madre ya no se perciben en el momento y, en lo sucesivo, el terapeuta será percibido y tratado como si fuera frío, fracasado e indiferente. Al mismo tiempo, el paciente vive en el rol complementario de la relación de objeto parcial interiorizada, por ejemplo, como un niño desvalido, abandonado y desesperado. En un momento determinado, solo está activada una díada de relación en la transferencia, la cual lo domina todo. No obstante, rápidamente puede producirse una inversión de roles o un cambio de rol, es decir, el terapeuta asume el rol del niño desvalido y abandonado, mientras que el paciente adopta el rol de la madre fría y fracasada (inversión de roles) o se activa otra díada con otros dos actores (cambio de rol).

El objetivo de la TFP es dar cabida a estos procesos de transferencia dentro de la terapia e identificarlos, ponerles nombre y analizarlos junto con el paciente. A partir de las repetidas actualizaciones de las diferentes díadas de transferencia y, en especial, de la inversión de roles, se puede ver que ambas partes de la díada realmente proceden del mundo interior del paciente.

Mediante la TFP se pretende demostrar que las actualizaciones de las diferentes díadas de transferencia proceden del mundo interior del paciente.

Para el análisis se utilizan las siguientes técnicas de la TFP: aclaración, confrontación, interpretación y trabajo a fondo. Una vez realizado en la medida necesaria, puede tener lugar una integración de las partes fragmentadas del yo o de objetos, produciéndose una maduración estructural.

Principios estratégicos de la TFP (según Clarkin et al., 2008):

Principio estratégico 1: definición de las relaciones de objeto dominantes

• Fase 1: Experimentar y tolerar la confusión del mundo interno del paciente, tal como se revela en la transferencia.
• Fase 2: Detectar las relaciones de objeto dominantes.
• Fase 3: Nombrar a los actores.
• Fase 4: Observar la reacción del paciente.

Principio estratégico 2: observar los cambios de rol del paciente.

Principio estratégico 3: observar e interpretar las relaciones entre díadas de relaciones de objeto que se rechazan mutuamente y que, por consiguiente, mantienen el conflicto interno y la fragmentación.

Principio estratégico 4: trabajar la capacidad del paciente para percibir de otro modo una relación en la transferencia, y observar las otras relaciones relevantes del paciente a la luz de este cambio.

Táctica. El término procedimiento táctico resume en la TFP las 4 fases individuales de tratamiento, que deben aplicarse de una sesión a otra a fin de garantizar el marco y el progreso de la terapia para que el trabajo terapéutico pueda tener lugar sin obstáculos.

Elementos tácticos de la TFP (según Clarkin et al., 2008): I) Contrato terapéutico; II) Priorización de los temas, selección del tema principal a partir del material aportado por el paciente; III) Poner de relieve realidades incompatibles sobre la base de una realidad común y IV) Regulación de las emociones.

La TFP sigue una lista de prioridades, que establece que primero deben discutirse y trabajarse aquellos trastornos que impidan o imposibiliten el trabajo terapéutico. En este sentido, en primera instancia encontramos el aseguramiento de la supervivencia del paciente y del terapeuta, seguido por aquellos comportamientos del paciente que pudieran acarrear la suspensión de la terapia. Además, se analizan aquellos comportamientos del paciente que impiden que se pueda trabajar de forma constructiva en la terapia.

Hasta que no se han superado todas estas amenazas no empieza a trabajarse en la transferencia. Por lo tanto, el terapeuta debe tener en cuenta estas prioridades y comprobar constantemente si existe un peligro para la terapia, que deberá abordar de inmediato.

En el caso de que no se manifieste material de transferencia, se trabajará allí donde resida el afecto más intenso del paciente.

Lista de prioridades de temas en la TFP (según Clarkin et al., 2008):

1. Impedimentos para trabajar en la transferencia

• Amenazas suicidas u homicidas.
• Peligros evidentes para la continuación de la terapia (ejemplos: dificultades financieras; intención de abandonar la ciudad; deseo de reducir la frecuencia de las sesiones).
• La falta de sinceridad u ocultación deliberada de información en las sesiones (ejemplos: mentir al terapeuta; negarse a discutir ciertos temas; silencio durante la mayor parte de las sesiones).
• Infracciones del contrato terapéutico (ejemplos: incumplimiento del acuerdo de visitar a otro terapeuta, p. ej., un internista, psiquiatra; negativa a tomarse los medicamentos recetados)
• Actuar durante las sesiones (ejemplos: dañar o destruir objetos del mobiliario de la consulta; negativa a irse al finalizar la sesión; gritar).
• Actuar entre las sesiones de terapia.
• Optar por temas emocionalmente no significativos o triviales.

2. Manifestaciones evidentes de transferencia

• Referencia verbal al terapeuta.
• Acting-in (ejemplo: adoptar una postura seductora)
• Indicios indirectos a la presencia de transferencias (ejemplo: alusión a otros terapeutas o médicos).

3. Material significativo desde un punto de vista afectivo, que no tiene nada que ver con la transferencia.

La realidad común deberá crearse cuando la percepción de la realidad del paciente no sea compatible con la del terapeuta. Por ejemplo, si una paciente tiene la firme convicción de que el terapeuta quiere tener relaciones sexuales con ella, pero el terapeuta no tiene tal fantasía, primero deberá aclararse con ella en qué basa tal suposición. Siempre que dicha suposición no se base en una experiencia psicótica, se pueden mostrar y discutir puntos de vista alternativos, hasta que finalmente el hecho de que la paciente suponga esta intención al terapeuta pueda tratarse como un fenómeno de transferencia. En el contexto de realidades incompatibles, este intento no sería apropiado.

El terapeuta de TFP asume una postura de neutralidad técnica, es decir, mantiene su equidistancia en relación con todos los esfuerzos internos del paciente, no los valora y trata de ayudar al paciente a tomar una decisión libre en favor de una u otra vía.

La neutralidad técnica debe abandonarse temporalmente en determinadas circunstancias en la TFP.

El cambio de la neutralidad técnica del terapeuta se produce, por un lado, siempre que, en el marco de la lista de prioridades arriba mencionada, se vea amenazada o dificultada la terapia o su contexto. Además, las frecuentes tormentas de afectos que se producen en los pacientes con trastorno límite requieren un abandono temporal de la neutralidad para tomar partido contra una parte interior fuertemente destructiva del paciente. A menudo no resulta posible llegar al paciente con una intervención objetiva y calmada y, en ocasiones, incluso puede percibirse como un rechazo. Por lo tanto, puede ser necesario afrontar una tormenta de afectos del paciente con una declaración de empatía, como vemos en la siguiente viñeta clínica:

La paciente va arriba y abajo del despacho gritando: – Paciente: “¡Me deja en la estacada… todos me dejan en la estacada! ¡Nada tiene sentido, voy a suicidarme, hoy mismo voy a suicidarme! Ya no puedo contar con usted. ¡Hoy seré capaz, estrellaré el coche contra un árbol!”.

En este punto, sería inadecuado si el terapeuta dijera tranquilamente: “Así que hay una parte de usted que ya no quiere vivir.” En su lugar, podría afirmar, con una clara implicación emocional:

– Terapeuta: “El hecho de que ahora tenga la intención de suicidarse es absurdo, precisamente en un momento donde se ha fijado un nuevo objetivo vital y ha iniciado una nueva relación. Después de todo lo que hemos trabajado durante el último año, debería ser capaz de hablar de su desesperación, en lugar de destruirlo todo con un acto irreflexivo”.

Mediante una afirmación empática tan rotunda del terapeuta, la paciente sentirá reconocido su estado interno momentáneo, lo que puede traducirse en una relajación y análisis de los procesos.

Técnica. La técnica de la TFP se corresponde con la de otras terapias psicoanalíticas, a saber: aclaración, confrontación, interpretación, trabajo a fondo.

La aclaración es el primer paso del proceso de interpretación. Con este término describimos la oferta del terapeuta de analizar y aclarar todas aquellas informaciones que sean incomprensibles, vagas, confusas o contradictorias.

– Terapeuta: “No acabo de entender por qué de repente ha perdido el control respecto de su mujer. ¿Puede explicármelo?”

El objetivo de la confrontación es hacer que el paciente sea consciente de las contradicciones que contienen sus afirmaciones. Como segundo paso en el camino hacia la interpretación, la confrontación aúna material consciente e inconsciente que el paciente experimenta como separado o, en el caso del material inconsciente, ni tan siquiera experimenta, sino que exterioriza, puesto que los diferentes elementos del material están escindidos.

– Terapeuta: “Me he dado cuenta de que antes de ayer me dijo que era el mejor terapeuta que conocía. Y hoy me dice que soy un absoluto inepto. ¿Cómo encaja esto?”.

Utilizar interpretaciones e integrar la información obtenida a partir de la aclaración y la confrontación conecta el material consciente del paciente con el material supuesto, hipotético, inconsciente, al que se atribuye una influencia en la motivación y el comportamiento del paciente.

– Terapeuta: “Puedo imaginarme que para usted la experiencia de que la terapia le ayuda, así lo ha admitido durante la última hora, también tiene algo de amenazante. Si le ayudo, esto podría significar para usted que está desarrollando una dependencia de mí. Posiblemente, su reacción virulenta de hoy sea un intento de evitar esta dependencia”.

Una interpretación única, aunque sea acertada, por lo general no es suficiente para crear un cambio duradero en el paciente. Normalmente, los mismos contextos se deben interpretar varias veces y, durante este proceso, se trabajan a fondo. Esto significa que el paciente se enfrenta mental y emocionalmente a los contextos correspondientes, reflexionando sobre los mismos junto con el terapeuta. Puesto que a menudo se trata de contenidos negativos y experiencias estresantes, esto también acarrea un proceso doloroso que requiere su tiempo.

Interpretar y trabajar a fondo son, en ocasiones, procesos dolorosos que pueden prolongarse durante un largo período de tiempo.

 

Supervisión

Ninguna terapia límite debería llevarse a cabo sin una supervisión periódica y competente (DGPPN – Dt. Gesellschaft, 2008). En la TFP, la supervisión a partir de grabaciones de vídeo de las sesiones es la norma.

La supervisión mediante grabaciones de vídeo por lo general suele despertar cierta reticencia en el terapeuta que, a menudo por primera vez, se ve observado (y debe observarse a sí mismo) en su trabajo muy personal, además de tener que invertir cierto dinero en una cámara y un buen micrófono. Se ha demostrado que los pacientes casi siempre están de acuerdo con las grabaciones de vídeo tras recibir una explicación adecuada al respecto, y que la cámara que funciona en cada sesión pronto deja de ser percibida.

Se aconseja adquirir una lente gran angular que permita encuadrar tanto al paciente como al terapeuta en los consultorios con poco espacio. Es de suma importancia contar con un micrófono externo de alta calidad con un cable de alta calidad, ya que de lo contrario la calidad de sonido de la grabación puede ser muy mala.

Las supervisiones de la TFP se suelen realizar a modo de supervisión en grupo cada 1-2 semanas o, como máximo, cada 4 semanas. Para ello se visionan extractos de las terapias y, posteriormente, se discuten en grupo con el supervisor. La información obtenida mediante las grabaciones de vídeo en lo relativo a las manifestaciones no verbales de transferencia, a diferencia de las secuencias de audio o las notas tomadas durante la sesión, es tan considerable que casi nadie que haya trabajado una vez con este método quiere renunciar a él.

Pruebas de eficacia

La TFP cuenta con 3 estudios de eficacia no controlados y 3 estudios de eficacia controlados aleatorizados.

Estudios de eficacia no controlados

En 2001, el grupo de trabajo de Nueva York alrededor de Kernberg publicó un primer estudio piloto en 23 pacientes mujeres con trastorno límite que habían recibido tratamiento con TFP durante un año. Hubo una reducción significativa del número de pacientes que intentaron suicidarse, de la gravedad de los intentos de suicidio, de la gravedad de los comportamientos autolesivos, así como del número y la duración de las hospitalizaciones psiquiátricas (Clarkin et al., 2001).

En dos estudios mexicanos se trataron 19 pacientes durante 72 horas y 10 pacientes durante 48 horas. Hubo una reducción significativa de la psicopatología en el sentido de los criterios diagnósticos DSM-IV para el TLP, del Global Assessment of Functioning Score de DSM-IV, así como de la psicopatología general, registrado con la lista de comprobación de síntomas 90-R (SCL-90-R) (Derogatis et al., 1973).

Estudios controlados aleatorizados

Comparación de la TFP con la terapia de esquemas. En un estudio controlado aleatorizado, se trataron 88 pacientes con trastorno límite durante 3 años con la terapia de esquemas o TFP (Giesen-Bloo et al., 2006). En ambos grupos de tratamiento, se observaron mejoras significativas en todas las áreas de características; sin embargo, la terapia de esquemas fue superior en los análisis de intención de tratamiento (Intent-to-treat). El estudio fue criticado en repetidas ocasiones: por un lado, porque la aleatorización falló en tanto que los pacientes del grupo de TFP estaban más gravemente enfermos antes del inicio de la terapia y, por el otro, porque los terapeutas de la TFP no tenían formación suficiente y, por consiguiente, no mostraban una suficiente integridad de tratamiento (Treatment-integrity) (Yeomans, 2007). En otros dos estudios controlados aleatorizados se pudo demostrar la eficacia de la TFP para el tratamiento del TLP.

Comparación de la TFP con la DBT y la terapia de apoyo. Clarkin et al. (2007), en un estudio con 90 pacientes con TLP, compararon la TFP con la terapia conductual dialéctica (DBT) (Linehan, 1996) y la terapia de apoyo según Rockland (1992). Los tres métodos dieron lugar a mejoras significativas en la psicopatología (la depresión, la ansiedad, el nivel funcional general, la adaptación social), mientras que solo la TFP y la DBT mejoraron las tendencias suicidas; solo la TFP y la terapia de apoyo incidieron en la ira y aspectos de la impulsividad; y solo la TFP redujo la irritabilidad y los ataques verbales y directos. Por otra parte, el estudio pudo demostrar que solo la TFP logró mejorar significativamente la capacidad de mentalización (Reflective Function) y también solo la TFP supuso un cambio del tipo de vinculación, pasando de vinculación insegura a segura (Levy et al., 2006).

Comparación de la TFP con la psicoterapia no específica. Un tercer estudio controlado aleatorizado se llevó a cabo con 104 pacientes de TLP en Viena y Múnich, comparando la TFP con la psicoterapia no específica a través de terapeutas con experiencia práctica (Doering et al., 2010). La TFP supuso una reducción considerable de las suspensiones de la terapia, más remisiones con una notable mejora de la patología límite, una importante mejora del funcionamiento psicosocial, un menor número de intentos de suicidio y menos atención hospitalaria psiquiátrica. Por primera vez también se analizó el cambio de la organización de la personalidad con la STIPO (Clarkin et al., 2004), demostrándose también la clara superioridad de la TFP. No se constataron diferencias entre los grupos en relación con la psicopatología (general, ansiedad, depresión) y el comportamiento autolesivo. Los análisis de los participantes que finalizaron el estudio (completer) con control del efecto de dosificación revisten importancia estadística para la Global Assessment of Functioning Scale de DSM-IV, los criterios DSM-IV del TLP y la organización de la personalidad (STIPO).

A la luz de los resultados de los estudios no controlados y controlados aleatorizados, una evaluación llegó a la conclusión de que la TFP constituye un método eficaz basado en pruebas para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (Doering et al., 2011).

Formación en TFP – ISTFP

En la actualidad, en varios países existen institutos nacionales y grupos de trabajo sobre TFP. En el área germanohablante se ofrecen planes de estudio sobre TFP en los siguientes institutos (2): el Instituto de TFP de Múnich, la Clínica Psiquiátrica en Münsterlingen y la Academia Vienesa de Psicoanálisis en cooperación con la Clínica de Psicoanálisis y Psicoterapia de la Universidad Médica de Viena y la Sociedad Austriaca de Psicología Profunda Aplicada y Psicoterapia General (ÖGATAP).

A menudo, se puede asistir a cursos de formación inhouse en clínicas, institutos o centros de formación, donde los instructores y supervisores de TFP ofrecen planes de estudios completos, incluidas las supervisiones continúas. Por lo general, un plan de estudios completo sobre TFP, que no requiera una formación específica en psicoanálisis o psicología profunda, comprende 10 seminarios teóricos de un día y el tratamiento de al menos un caso mediante supervisión con vídeo durante como mínimo 1 año.

Cada vez más, se ofrecen tratamientos ambulatorios de TFP y existen posibilidades de un tratamiento hospitalizado en clínicas con configuración específica de TFP.

Se ha desarrollado una aplicación de la TFP para adolescentes, que actualmente se encuentra en fase de evaluación científica.

En el año 2011, se fundó la International Society for Transference-Focused Psychotherapy (ISTFP), con sede en Viena, a través de cuya página web se puede acceder a información sobre la TFP, resultados de investigaciones relevantes, así como formaciones y ofertas de seminarios.

Resumiendo

• El TLP es una enfermedad psíquica grave con deficiencias funcionales en las relaciones interpersonales, la identidad y la regulación de las emociones. Las autolesiones y las acciones suicidas son frecuentes, siendo los costes socioeconómicos muy elevados. Existen 4 enfoques de tratamiento específicos para este trastorno: la DBT y la TFP están clasificadas como terapias eficaces, mientras que la MBT y la terapia de esquemas se consideran como probablemente eficaces.
• Junto con el diagnóstico fenomenológico según CIE- 10 o DSM-IV, es esencial un diagnóstico de la estructura para las indicaciones y la planificación del tratamiento en la TFP. Se utilizan la entrevista estructural clínica y la STIPO.
• La TFP normalmente tiene lugar en sesiones 2 veces a la semana; existe un contrato terapéutico acordado verbalmente; en el tratamiento se realiza una priorización de temas; en primer lugar, se trabaja la relación de transferencia en el aquí y el ahora.
• El contrato terapéutico garantiza el marco del tratamiento. Las posibles amenazas para la vida del paciente o de otras personas, así como los peligros para la terapia, se regulan contractualmente en virtud de la información recabada durante la anamnesis.
• El tratamiento está encaminado a detectar y tratar los problemas del paciente en el aquí y el ahora de la relación de transferencia. Se utilizan las técnicas de aclaración, confrontación, interpretación y trabajo a fondo. En el marco del proceso de transferencia se producen inversiones de roles y cambios de rol.
• El terapeuta de TFP adopta una posición de neutralidad técnica, que no obstante es posible que deba abandonar temporalmente en determinadas circunstancias.
• Los tratamientos de TFP se realizan bajo una estricta supervisión.

Traducción del alemán de Núria Ventosa.

 

Notas

1. La versión en inglés de la entrevista puede descargarse gratuitamente en: http://www.barrysternphd. com/pdf/structured-interview-of-personality-organization. pdf (Nota de la T.).
2. No existen por el momento centros de formación en TFP en el área hispanohablante pero sí en New York/EEUU (The Personality Disorders Institute, The Columbia Center for Psychoanalytic Research and Training) y en Québec/Canada (L’Université Laval) (Nota de la T.).

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