Introducción

La entrevista de devolución consiste en la co­municación verbal, discriminada y dosificada, que se hace al paciente y a sus padres de los resultados obtenidos en el psicodiagnóstico (Si­quier, 1987). Se enmarca dentro del proceso de evaluación, pero forma parte también del pro­ceso terapéutico.  Es una actividad que exige al terapeuta una reflexión sobre el proceso diagnóstico, sobre la indicación que se realice tras el mismo y sobre el modo en que debe llevarse a cabo esta in­dicación. Puede plantear muchas dificultades al profesional: qué se dice y cómo debe decirse, el malestar que puede conllevar emitir un diagnós­tico grave o, en ocasiones, tener que informar, después de un proceso con frecuencia largo, sobre unos resultados aparentemente escasos (Rodríguez, 1996).  La entrevista de devolución tiene una gran influencia en la aceptación de la indicación te­rapéutica. Sin embargo, a pesar de su importan­cia, es una entrevista que no suele ser suficien­temente atendida, sea por la premura con que se realiza el proceso de evaluación o bien por las propias dificultades del clínico para com­prender qué le sucede al paciente. La escasez de referencias bibliográficas sobre el tema llama asimismo la atención.  Es preciso siempre realizar una devolución, aún en los casos en que pensemos que nuestra información no va a ser completamente enten­dida. Incluso los niños muy pequeños merecen unas palabras que aumenten su compresión de la situación o que posibiliten una experiencia de ser “sostenidos”, de la misma forma que los pa­dres hablan con sus bebés mucho tiempo an­tes de que estos puedan responder (Rodríguez Sutil, 1996). La devolución es, además, una obli­gación ética. El paciente tiene derecho a saber por qué se realiza el proceso de evaluación, los instrumentos que se han utilizado y las conclu­siones obtenidas (Rodríguez, 1996). La entrevista de devolución en psiquiatría o psicología infantil constituye un momento nodal del proceso diagnóstico y conlleva una serie de particularidades. Distintas corrientes teóricas coinciden en señalar la importancia de comuni­carle al niño lo que comprendemos de él, sea con el propósito de aliviar la ansiedad, facilitar la alianza terapéutica o bien favorecer el impul­so hacia la integración y el desarrollo (Kohen, 1998). Muchas veces, el estudio diagnóstico es la única oportunidad para el niño de acceder a un diálogo terapéutico, ya que el diagnósti­co no siempre se continúa de un tratamiento. Sabemos que entre 60 y 75 % de las interven­ciones terapéuticas en psiquiatría del niño y del adolescente tienen una duración no superior a diez sesiones, muchas veces por interrupción no deseada (Manzano, 1998). La capacidad de tras­mitir nuestra comprensión de lo que le ocurre al niño y conseguir que los padres comprendan la importancia de la indicación terapéutica va a te­ner, por tanto, consecuencias directas en el niño o adolescente. Por lo tanto, este momento debe ser aprovechado. Podríamos pensar que la dificultad que con­lleva la entrevista de devolución en psiquiatría infanto-juvenil puede deberse a que la demanda de los padres suele formularse desde el deseo del adulto: que estudie, que coma, que obedez­ca. Por ello, muchas veces, la expectativa de nuestra respuesta acerca de lo que le ocurre al niño se sitúa o bien en el registro de la “maldad” o en el de la “incapacidad”, debida a un proble­ma de orden médico, para el que se pide una solución que no implique y no cuestione a los padres. Sin embargo, con demasiada frecuencia no vamos a ser capaces de “traducir” lo obser­vado en la evaluación en términos de un diag­nóstico formulable a través de las clasificacio­nes comúnmente utilizadas. A continuación, expondremos distintos as­pectos de la devolución; en primer lugar, de su preparación durante el proceso de evaluación, después de aspectos técnicos generales y más específicos de la entrevista con el niño y con los padres y, para finalizar, nos ocuparemos del im­pacto de la devolución y de aspectos relaciona­dos con el propio terapeuta.  

La preparación de la entrevista de devolución  

La preparación de la entrevista de devolución comienza desde la primera entrevista con los padres. Es esencial realizar un análisis de su de­manda: nos interesa saber sobre el origen (pue­de partir del entorno extrafamiliar), su organiza­ción y elaboración en el psiquismo de los padres y del niño, tratando de analizar tanto el motivo de consulta manifiesto como el latente. Trata­remos de organizar la devolución en relación a ambos. Muchas veces, el motivo de consulta manifiesto es desvalorizado como “no impor­tante” o “no verdadero” y se plantea el traba­jo en función de un motivo de consulta latente que es considerado “real” (Rudolf, 1992). Según Siquier (1987), poder integrar los dos aspectos en la devolución va a ser tanto más fácil cuanto menos disociados hayan aparecido en las pri­meras entrevistas y muchas veces optaremos por no tocar el motivo de consulta latente en la devolución (Rudolf, 1992). Las demandas y expectativas de los padres pueden clasificarse según las capacidades ela­borativas: desde las demandas “mágicas” has­ta las demandas terapéuticas. En todos los pa­dres existe, en mayor o menor grado, además del miedo y la esperanza, la expectativa mágica de que lo arreglemos todo sin que cueste nada (Torras, 1996). En la demanda terapéutica (cuando los padres tienen suficiente contacto psíquico con sus pro­cesos inconscientes) es necesario escuchar los relatos de los padres e intentar comprender la trama inconsciente para poder después realizar la indicación terapéutica. Pero en la demanda mágica, la escucha silenciosa puede represen­tar una confirmación de nuestra omnipotencia y contribuir a alimentar las fantasías de repara­ción mágica. Escuchar lo que no podrá elabo­rarse posteriormente, o tratar de conocer los detalles de la vida familiar solamente para hacer un diagnóstico, puede reflejar actitudes defen­sivas del terapeuta. El tiempo de escucha debe­ría ser proporcional al tiempo de elaboración y, cuando esta la desborda, hay que interrumpirla (Utrilla, 1998). Para Utrilla (1998), hay que situar en dos mo­mentos diferenciados el trabajo de la demanda y la propia entrevista de devolución. Por eso, el trabajo en esta etapa consistirá, ante todo, en informar a los padres sobre nuestras posibili­dades reales y exponer lo esencial de nuestro trabajo. Además, se les debe intentar transmitir desde el comienzo de la intervención que el clí­nico no es un experto todopoderoso y sabeloto­do que salvará a su hijo (Bird, 2006).  Además de la valoración de la demanda, de­bemos evaluar el grado y la intensidad de la im­plicación parental en la sintomatología del hijo (Colás, 1996) y la capacidad de los padres para apoyar la indicación terapéutica. Es importan­te percibir y reconocer en ellos su deseo de ser unos buenos padres, como soporte de la alianza terapéutica. Sin embargo, pueden coexistir mo­tivaciones explícitamente positivas con deseos, sentimientos e impulsos agresivos. Si su deseo o necesidad inconsciente es tener un hijo por­tador de síntomas, retrasado en su desarrollo o “pegado a las faldas de mamá”, les resulta­rá extremadamente difícil soportar los cambios del niño y la psicoterapia será, en cierta manera, “saboteada” (Green, 2008). Deberemos tener presente que, desde el co­mienzo de la evaluación, se ponen en marcha numerosos mecanismos defensivos con toda una serie de beneficios secundarios (refuerzo de un vínculo madre-hijo infantil y regresivo, es­tablecimiento de una relación privilegiada con respecto a los hermanos, etc.) a los que se aco­gen firmemente tanto el niño como la familia y, a veces, incluso la escuela. Es necesario consi­derar la posibilidad de cambio o, al contrario, la resistencia a todo cambio en los modos de interacción familiares y/o sociales que rodean al síntoma (Marceli, 2007). A veces, en los encuen­tros de trabajo de la demanda, puede suceder que los padres se den cuenta de la amplitud de sus expectativas, pero esta toma de conciencia sólo puede operar gracias a la capacidad elabo­rativa del especialista y a la propia capacidad de los padres de identificarse con esa elaboración (Utrilla, 1998). Después de la evaluación, debemos elaborar una hipótesis explicativa y una indicación te­rapéutica. Muchas veces, en psiquiatría infantil resulta difícil elaborar una hipótesis en la que se articulen espacios mentales diferentes: el del propio niño, cada uno de los padres, la pareja parental, la unidad familiar y los espacios ex­ternos (escolar, médico, social…) (Colás, 1996). Cada devolución es diferente y debe ser pensa­da para cada caso en particular. Juegan en esto un papel fundamental los momentos de ela­boración del material y la supervisión (Rudolf, 1992). Podemos confeccionar un plan guía para la entrevista de devolución, lo suficientemente elástico como para modificarlo sobre la marcha, en función de la reacción de los destinatarios (Siquier, 1987).  

Aspectos técnicos de la entrevista de devo­lución

En la entrevista de devolución, el terapeuta debe ofrecer al paciente una imagen global, in­troductoria, pero lo más precisa posible, acerca de la valoración diagnóstica, de la relación de lo que le pasa al niño con el medio y del pronósti­co ligado a una perspectiva de tratamiento. La devolución debe aportar elementos que ayuden a esclarecer el motivo de consulta, ha de ser in­tegrada y con una perspectiva diferente a la que el paciente ha tenido hasta el momento. Es útil discriminar cuáles son los aspectos más sanos y adaptativos del paciente, sus padres y su grupo familiar y cuáles los menos adaptativos y más enfermos. Después debemos realizar una segunda discriminación: qué se le puede decir al paciente y/o sus padres de lo menos adaptativo y más enfermo, y qué es lo que no podemos de­cir. La información debe ser dosificada en fun­ción de las capacidades yoicas del destinatario (Siquier Ocampo, 1987).  Seleccionaremos aquellos aspectos que sean accesibles a la comprensión del sujeto, que no van a promover una ansiedad excesiva y que permitan mostrarle la conexión entre aspectos manifiestos y latentes. La información que se debe comunicar es aquella en la que tenemos más seguridad, haciendo una gradación desde las conclusiones más firmes a las hipótesis más especulativas e, incluso, omitiendo estas últimas (Rodríguez Sutil, 1996).  El terapeuta se dirigirá de manera preferente a ciertas causas o factores etiológicos en función no solo de sus concepciones teóricas, sino tam­bién de su visión de qué es lo que puede modi­ficar más fácilmente, según las particularidades de la psicopatología, las capacidades del siste­ma familiar de ser movilizado y, finalmente, de sus propias contraactitudes. Selecciona los da­tos que favorecen una visión interrelacional de las causas y los factores que mantienen la psico­patología infantil (Cramer, 1998). Un aspecto técnico de especial importancia es la elección del lenguaje más apropiado. Es importante ser claro, no caer en el uso de ter­minología técnica, evitar términos ambiguos o equívocos y utilizar dentro de lo posible el mis­mo lenguaje que emplean el paciente o los pa­dres. Hay que evitar la jerga técnica incluso con padres con nivel educativo superior, ya que los términos técnicos no tienen por qué poseer el mismo significado para ellos que el que posee para el profesional (Bird, 2006).  Hay terapeutas que prefieren ser parcos con lo que devuelven, porque piensan que un informe muy detallado se presta más a ser malentendido y facilita la racionalización. Otros terapeutas, en cambio, son más explícitos (Etchegoyen, 2014). En cualquier caso, la información no puede ser masiva, ya que debemos respetar aspectos re­sistenciales del paciente, sin reforzar las defen­sas. La entrevista de devolución necesita funcio­nar con la mayor simetría posible, ya que, en las entrevistas posteriores, la asimetría del vínculo se irá acentuando por las interpretaciones y res­puestas del terapeuta (Fiorini, 1977). Con respecto a la indicación terapéutica, el problema consiste no sólo en ver qué necesita hacer el paciente y sus cuidadores, sino en te­ner en cuenta, además, qué pueden hacer, cuá­les son sus motivaciones y sus dificultades para tratarse. Debe existir una correlación entre lo que se devuelve (en relación con la indicación terapéutica) y lo que luego se va a hacer o lo que realmente se puede hacer. En este momen­to de intercambio se decide la consolidación de una alianza terapéutica. Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente y de sus padres, el riesgo de abandono es inminente.  El terapeuta debe alentar al paciente y a los padres a que cuestionen y planteen dudas y objeciones a todo lo expuesto. Deben tener la oportunidad de poder rechazar nuestras afirma­ciones, no siempre sin razón. La búsqueda activa por parte del terapeuta de las dudas del pacien­te tiene también una función de apoyo y de con­tención (Fiorini, 1977). Además, la clarificación de expectativas permite consolidar el vínculo y cumple una función terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente. Por todo esto no es conveniente formular las indicaciones al final de la entrevista, pues debe darse tiempo a que surjan preguntas, resistencias, fantasías… No es habitual (es de desconfiar) una entrevista de de­volución en la que todo es aceptado en el mismo tono (Rudolf, 1992).  La devolución, además de tranquilizar, debe a su vez generar la angustia necesaria para llevar al sujeto a buscar un cambio a través del trata­miento. El monto de ansiedad y cómo dosificar­la está en función de la respuesta del paciente, tanto en el plano verbal como en el preverbal, lo que Ocampo y Arzeno (1987) llaman “indicado­res de intolerancia” (“no entiendo”, “yo no soy así”) e indicadores de tolerancia (aparición de nuevas asociaciones…). Estos indicadores ava­lan las hipótesis diagnósticas y sobre todo nos dan elementos para el pronóstico.  En el trabajo con niños y adolescentes, es aconsejable que se establezcan dos niveles de devolución: una primera devolución con el niño y una devolución conjunta con los padres. Pueden ser necesarias varias entrevistas de devolución con padres. También, con frecuencia se plantea la necesidad de ampliar la devolución a otros profesionales de diferentes instituciones: tuto­res, trabajadores sociales, educadores, pediatras, psiquiatras de adultos, etc. Esto supone que se empleen también otros modos de comunicación (escrita, telefónica…) y que se consideren va­riaciones en el contenido y forma en la que se transmite la información en función del receptor.

La devolución al niño o adolescente  

Sabemos que el niño es capaz de percibir el contacto emocional que establecemos con él, que puede reconocer la experiencia de ser com­prendido y que siente alivio cuando percibe que el terapeuta capta la naturaleza de su sufrimiento. Si no se devuelve la información, se intensifican las fantasías de enfermedad, gravedad, incurabi­lidad, locura y también las fantasías de haber da­ñado al terapeuta al depositar en él los aspectos más agresivos o dañados (Siquier Ocampo, 1987).  Hay que devolver al paciente su identidad la­tente, tanto los aspectos desvalorizados y temi­dos, como los más enriquecedores y potencial­mente adaptativos. La entrevista de devolución funciona como una prueba de realidad y supone un intento de integración. Permite que el pacien­te se vea en forma más real, menos idealizado y menos peyorativo.  Puede ocurrir que el paciente tema cono­cer los resultados de la valoración, sobre todo cuando la demanda ha partido desde el medio escolar y máxime si se ha realizado una valora­ción cognitiva. Por este motivo, es importante haber informado previamente al paciente sobre el motivo de la derivación y la información que se devolverá.  En la entrevista de devolución con niños se tienen en cuenta las respuestas tanto verbales como preverbales, que sirven como indicadores sobre cómo se recibe la información suministra­da. La respuesta preverbal debe ser observada, comprendida y utilizada en la devolución jun­to a los contenidos verbales (Siquier Ocampo, 1987). Asimismo, hay que estar atento a las pro­pias gesticulaciones, porque muchas veces esta comunicación no verbal es más gravitante en la devolución.  Los autores que utilizan en la devolución el encuadre de hora de juego consideran crucial que sea el niño quien decida el código a utilizar durante la entrevista (lúdico, gráfico y/o verbal) (Kohen, 1998).  En la devolución con adolescentes, será ne­cesario buscar el medio adecuado de mostrar­les sus aspectos infantiles sin herirlos y los más adultos sin “adultificarlos” (Siquier Ocampo, 1987). Un tema importante en clínica de niños y ado­lescentes es el de la confidencialidad: antes de la reunión con los padres, el clínico debería pre­guntar al paciente qué información desea que se mantenga confidencial. También hay que preguntarle si le gustaría que hiciera hincapié en algún tema en particular cuando se reúna con los padres. En el caso de que se realicen pruebas psicológicas, por razones éticas no deberemos mostrar el material completado por el niño (Si­quier Ocampo, 1987). La confidencialidad es cualitativamente di­ferente en los adolescentes, ya que cualquier violación real o imaginaria de la confidencia­lidad puede bloquear de forma irreversible la confianza del paciente en el terapeuta. Como regla general, siempre se realizará primero una entrevista de devolución con el adolescente a solas (Rudolf, 1992). También debería darse al paciente la opción de estar presente en la entre­vista de devolución con los padres. En cualquier caso, hay que advertir a los padres que es su hijo quien debe tomar esta decisión. Sea cual sea la elección del adolescente, antes de la entrevista de devolución, el clínico debería tratar especí­ficamente con él lo que se les va a decir a los padres (Bird, 2006).

La devolución a padres  

Al igual que con el niño o adolescente, si no se informa a los padres de los resultados de la evaluación, se pueden incrementar en ellos las fantasías de enfermedad grave, incurable e irre­parable. La ausencia de información también puede propiciar desembarazarse de la situación con un “aquí no pasa nada”. De forma poco fre­cuente, los padres pueden resistirse a asistir a la entrevista de devolución. Esta actitud es un in­dicador de la ansiedad persecutoria depositada en el terapeuta, lo cual también nos sugiere que el paciente lleva buena parte de estas ansieda­des en sí mismo. La devolución debe tratar de reintegrar una imagen del hijo, de los padres y del grupo fami­liar, corregida, actualizada, a veces ampliada o restringida. De lo que menos deberíamos hablar es del diagnóstico, que por otra parte es lo que más preguntan los padres (Ruiz Rossi, 1980).  Los objetivos principales son: compartir las observaciones clínicas, comprender con mayor profundidad los sentimientos y percepciones de los padres y analizar las recomendaciones clíni­cas. La tarea del clínico es complicada dado que la alianza terapéutica es doble. La alianza con los padres servirá para mantener al niño en el trata­miento cuando aparezca resistencia (Bird, 2006). Esta entrevista ha de ser directiva, en el sen­tido de evitar que los padres sigan aportando “material” (Utrilla, 1998). Pediremos que nos co­muniquen brevemente lo ocurrido desde que se inició el proceso diagnóstico. ¿Cómo ha re­accionado el niño a la entrevista diagnóstica? ¿Ha habido algún cambio visible en la conducta o estado emocional del niño? Por otra parte, el clínico debería restringir el contenido de esta entrevista a aquellas áreas que ayudarán al pa­ciente y poner límite a la discusión de los pro­blemas de los padres en el momento en que se comience a dejar este de lado (Bird, 2006).  Se debe compartir el resultado de la evalua­ción con ambos padres. Muchas veces preve­mos que las mayores resistencias van a estar ubicadas en uno u otro de los integrantes. Si esto no sucede así podemos evaluar como po­sitivo para el pronóstico el que los roles no es­tén estereotipados en el grupo familiar (Rudolf, 1992). Cuando hay una separación, la calidad de la relación entre los padres dicta si son necesa­rias citas por separado (Bird, 2006). Como hemos dicho anteriormente, para mu­chos padres, la entrevista de devolución es vivi­da como “la hora de la verdad”, en la cual tendrán que pasar por “el veredicto de culpabilidad” que realiza el profesional experto, el momento en el que se expondrán todos sus defectos y errores y las consecuencias de una crianza incorrecta… Por lo tanto, la primera tarea del clínico es pro­porcionar contención y apoyo (Bird, 2006). Es importante no hacerles sentir culpables, resaltando los aspectos positivos tanto de la crianza como los observados en el niño. Se debe ser cuidadoso para mantener el equilibrio entre lo positivo y lo negativo, entre la proyección y la culpa. Rechazar toda influencia de los padres en los problemas del niño y atribuir todo a la genéti­ca o a su carácter puede ser tan perjudicial como señalarles con un dedo acusador y echarles la culpa sobre la forma en la que le han educado. A los padres se les debe mostrar que tienen tan­to que ver con lo percibido como características positivas como con lo que se ve como caracte­rísticas negativas del niño (Bird, 2006). No obstante, es importante que los padres comprendan que lo que “no va bien” con su hijo no es simplemente manifestación de una con­ducta desadaptativa. Si la devolución consis­te en un diagnóstico clasificatorio al uso y una descripción del comportamiento perturbado, en realidad establecemos una distancia y una ba­rrera entre los padres y el niño que difícilmente podrán superar por ellos mismos. Es crucial qui­tar énfasis acerca de cuál es el comportamien­to del niño y subrayar cómo el niño ve y siente el mundo (Bird, 2006). Se trataría de intentar “acercar” simbólicamente a los padres al males­tar de su hijo. Entra dentro de la devolución a padres la in­clusión de información (por ejemplo, acerca del desarrollo evolutivo) que permita una mayor comprensión del niño, y también el realizar o no recomendaciones concretas acerca del manejo a nivel familiar. Este tema es objeto de polémi­ca, porque puede comprometer la adherencia a la indicación terapéutica y no permitirles la po­sibilidad de identificarse con el terapeuta. Tam­bién se cuestiona muchas veces la pertinencia de dar recomendaciones, porque los padres con frecuencia no las seguirán a causa de sus conflictos personales o familiares (Aberastury, 1984) o porque, como proponen otros autores (Verheugt-Pleiter, Zevalkink y Schmeets, 2008), cuando los padres no están pudiendo compren­der las dificultades de su hijo como motivadas por los sentimientos y/o pensamientos subya­centes, “a menudo siguen el consejo de crian­za demasiado literalmente porque, aunque su necesidad de consejo es grande, el marco para aplicarlo como se suponía que debía aplicarse no está allí”. Para hacer que los padres encuentren por sí mismos la actitud educativa que conviene no solo según la situación, sino según su propia personalidad, el terapeuta sólo dispone de un medio: favorecer a toda costa la identificación de los padres con su hijo, con su vivencia y sus motivos profundos. Generalmente se obtiene esta comprensión restableciendo poco a poco la continuidad histórica que avanza desde la in­fancia de los padres, hasta sus actitudes educa­tivas y las reacciones que suscitan en sus hijos (Lebovici y Soulé, 1970). Si logramos articular los dos abordajes, el de la información y el tra­bajo de las motivaciones latentes de una con­ducta, estaremos reforzándolas mutuamente (Rudolf, 1992).  

El impacto de la devolución  

La forma en la que se tratan las conclusiones y recomendaciones con la familia puede tener implicaciones pronósticas. Si esta entrevista se maneja de forma inadecuada, puede conducir a la conclusión prematura del proceso terapéuti­co. Cuando se realiza atenta y sensiblemente, puede constituirse en un momento organizador (Bird, 2006). Muchas veces no es solo la forma en que se maneja la entrevista, sino las propias expecta­tivas frustradas de los padres lo que les hace abandonar. Sobre todo, cuando se trata de demandas mágicas cuyas expectativas suelen limitarse a la constatación de un diagnóstico médico para el que se espera un tratamiento (muchas veces farmacológico) que no les impli­que ni cuestione.  La entrevista en la que el diagnóstico del niño conlleva presumiblemente un mal pronóstico (autismo o retraso mental) también es espe­cialmente delicada. En este caso, el clínico no debería alimentar los mecanismos de negación de los padres minimizando la gravedad de la psicopatología, pero tampoco debería dejar que los padres abandonen la consulta sin nin­guna esperanza. Las visitas de seguimiento es­tán indicadas en estos padres para ayudarles a modelar sus expectativas. El pronóstico es malo solamente cuando las consecuencias reales son mucho peores que las esperadas. Si el niño es intelectualmente limitado y los padres esperan que tenga una brillante carrera profesional, en­tonces el pronóstico es sumamente malo, pero puede ser más favorable si los padres pueden moderar sus expectativas (Bird, 2006). Las mayores dificultades relacionadas con el impacto y consecuencias de la devolución suelen darse en casos de conflictos parentales graves, enfermedad mental de los padres y en casos de maltrato o abuso. En los casos más complejos o cuando existen más dificultades para aceptar y elaborar la información transmitida, pueden ser necesarias entrevistas adicionales para elaborar y comprender los contenidos de la devolución.  Otra situación que complejiza la entrevista es en el caso de trabajar con un niño que ha recibi­do un diagnóstico que no compartimos (a veces realizado desde otro profesional con un enfoque muy centrado en el niño o exclusivamente bio­lógico). En esta situación deberemos explicitar los diferentes marcos referenciales y la dificul­tad que esto puede suponer de cara al posible tratamiento. De lo contrario, se pueden generar falsas expectativas, además de una gran confu­sión a los padres. Creemos que se debe desta­car en la entrevista de devolución la necesidad (por parte de los técnicos) de un mismo marco referencial para no disociar aún más al paciente.  Si existe este marco referencial común podre­mos mostrar al paciente y a sus padres que toda esa sintomatología no son hechos aislados, sino que forman parte de un todo que se prolonga hacia atrás en el tiempo del niño y de los padres. Pero no sucederá así si quien hizo la evaluación intelectual da meramente el valor de un nivel “bajo” y quien hace la evaluación psicomotriz de una debilidad motriz. La multiplicidad de estu­dios podrá aportar mucha información, pero de ello no resulta ningún beneficio para el paciente si no va acompañada de un respaldo teórico co­mún, ya que no es información sino coherencia lo que podrá ayudarlo (Ruiz Rossi, 1980). No es posible que los padres crean simple­mente que sus dificultades motrices se vayan a resolver por la reeducación psicomotriz, las es­colares por la ayuda pedagógica y sus ansieda­des por un psicofármaco, sino que tras la entre­vista de devolución puedan tener un panorama más claro en el que vean cómo las dificultades motrices son causa de la ansiedad y los proble­mas escolares o a la inversa, que la ansiedad es la causante de todas las demás dificultades. Los profesionales podemos ser varios, pero el paciente es uno, aunque nos lo traigan con una visión muy fragmentada; nuestra labor funda­mental es integrarlo y que los padres también puedan hacerlo (Ruiz Rossi, 1980).  

La devolución y el terapeuta  

La respuesta del clínico consiste siempre en hacer un estudio de la situación de los deman­dantes, pero también de la situación en la que el mismo se encuentra ante sus demandas. En todos los casos, la función del clínico consiste en operar como un Yo, capaz de discriminar lo que debe y no debe decir, al paciente por una parte y a sus padres por la otra.  La tarea diagnóstica puede ser vivida por el profesional con temor, por la responsabilidad legal y ética que supone. Ante la angustia que puede despertar, éste puede retrasar o minimi­zar la importancia de esta entrevista. En este sentido, el llamado efecto Barnum es un modo de defensa frecuente frente a la angustia del terapeuta. Se refiere a aquellos informes que consisten en descripciones en las que se mez­clan estereotipos, vaguedad y evasividad (Ro­dríguez Sutil, 1996).  Además de la angustia, la rabia puede ser otra fuente de perturbación. Muchas veces el tera­peuta se siente frustrado por no ver resultados en la devolución y puede reaccionar en forma persecutoria, sintiéndose agredido por el pa­ciente; o puede deprimirse y sentirse culpable, desvalorizándose por no saber cómo alcanzar una meta que en realidad es inalcanzable (Ru­dolf, 1992). El terapeuta debe atender a sus sentimien­tos (sobre todo la rabia) especialmente cuan­do siente que lo inducen a decir o callar algo fuera de lo previsto, ya que en estos casos es muy probable que estén actuando resistencias del paciente (Rudolf, 1992). Una actitud re­flexiva que trate de analizar en qué momento la percibió, qué es lo que le produjo la rabia, qué significado tiene, ayudará a metabolizar el sentimiento agresivo lo suficiente para poder pensar con mayor libertad (Siquier Ocampo, 1987). De aquí la importancia de detectar las reacciones contratransferenciales generadas por algún integrante del grupo familiar. En las devoluciones con padres es muy fá­cil aliarse con el niño y ubicarse en un enfren­tamiento a los padres, en un papel de juez o censor, persecutorio y agresivo, culpabilizador. También, el terapeuta podría adoptar una acti­tud de sumisión pasiva frente a los padres, vi­vidos como autoridad. En esto influye particu­larmente la calidad de las imágenes internas de las figuras parentales del propio terapeuta, así como sus propios aspectos infantiles. También se relaciona, por supuesto, con la dinámica del propio grupo familiar (Rudolf, 1992). En la devolución a los padres, se considera conveniente la inclusión de información, siem­pre que la entrevista no se transforme en una clase. Esta situación puede estar reflejando una dificultad del psicólogo o psiquiatra para abor­dar determinados temas, o bien un estar ha­ciéndose cargo de determinadas resistencias del paciente o los padres. También puede ser reflejo de la inseguridad en el ejercicio del rol de terapeuta (Rudolf, 1992).  A pesar de las dificultades expuestas anterior­mente, la devolución permite al terapeuta des­cargarse de lo que han depositado los padres y el paciente, en relación con sus fantasías, emo­ciones, impulsos, etc., devolviendo los conteni­dos emocionales de una forma elaborada. En este sentido, la tarea del terapeuta sería como la función de reverie materna.  Por otra parte, el proceso de devolución es esencial para ajustar mejor el encuadre terapéu­tico a la constelación dinámica del paciente y su grupo familiar y, por tanto, para hacer la tarea del terapeuta menos frustrante. Permitirá veri­ficar que ha sabido comprender lo que ocurre si en la entrevista se prueba la validez de las hi­pótesis elaboradas con anterioridad y si logra planificar correcta y acertadamente la técnica de abordaje más recomendable para encarar la solución del conflicto. Por ello, la entrevista de devolución es importante también para preser­var el equilibrio emocional del terapeuta.

Bibliografía  

Aberastury, A. (1984). Teoría y técnica del análi­sis de niños. Barcelona: Paidós.  

Bird, H. R. (2006). Presentación de resultados y recomendaciones. En: J. W. Wiener y M. K. Dulcan (Coord.). Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson; Elsevier. Pp. 211-216  

Colás Sanjuán. J. (1996). Intervenciones tera­péuticas destinadas a la recuperacion de las funciones parentales. Revista SEPYPNA, 21-22: 15-48.  

Cramer B. (1998). La comprensión de la psico­patología y la práctica clínica. Revista SEPYP­NA, 26:15-27.  Diaz–Estevez, J. y Stiefel, B. (2006). El trabajo por objetivos con los diagnosticados de psi­cosis. Un enfoque basado en las necesidades reconocidas del paciente. Apuntes de psicolo­gía, 24, (1-3): 309-329.  Etchegoyen, R. H. (2014). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amo­rrortu.

Fiorini, H. J. (1977). Teoría y técnica de psicote­rapias. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión.  Green, V. (2008). El trabajo con los padres. En: Anzieu et al., Psicoterapias del niño y del ado­lescente. Madrid: Síntesis.  

Kohen de Abdala, N. G. y Ianni, R. G. (1998). Un encuentro privilegiado: la hora de juego de devolución. Psicoanálisis APdeBA, XX (2): 287-304

Lebovici, S. y Soulé, M. (1970). El papel educati­vo del psiquiatra y del psicoanalista de niños. México: Fondo de cultura económica. Marceli, D. (2007). Psicopatología del niño. Bar­celona: Elsevier Masson.

Manzano, J. (1998). Los escenarios narcisistas de la parentalidad (desarrollos en la consul­ta terapéutica padres/niños y adolescentes). Revista SEPYPNA, 26: 107-113

Mazet, P. y Houzel, D. (1981). Psiquiatría del niño y del adolescente. Barcelona: Médica y Técnica.  

Pope, K. S. (1992), Responsibilities in provi­ding psychological test feedback to clients. Psychological Assessment, 4 (3): 268-271  

Rodríguez Sutil, C. (1996). La ética de la devo­lución en el psicodiagnóstico clínico. Papeles del Psicólogo, 66.  Ruiz Rossi, M., Fernández, A., Silveira de Ga­llardo, L., Estable de Abdala, B., Supervielle, A., Podbielevich de Wolff, J., Pollak, A., Stla­frok de David, D. y Syrowicz de Weissman, N. (1980). Entrevista de devolución. Revista de la Asociación de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia y Adolescencia, 7(1-2): 53-58.  

Rudolf, S. (1992). ¿Qué es una entrevista de de­volución? Revista Universitaria de Psicología, 3: 11-14.  Siquier Ocampo, M. L. et al. (1987), Devolución de información en el proceso psicodiagnós­tico. En Siquier M. L., García Arzeno, M. E. y Grassano, E., Las técnicas proyectivas y el pro­ceso psicodiagnóstico. Buenos Aires: Nueva Visión (págs.. 389 a 412).

Torras de Beà, E. (1996). Modalidades terapéu­ticas en la asistencia a niños y adolescentes: las dinámicas subyacentes. Revista SEPYPNA, 21-22: 83-104.

Utrilla, M. (1998). ¿Son posibles las terapias en las instituciones? Estudio Situacional. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva.

Verheugt-Pleiter, J. E., Zevalkink, J. y Schmeets, M. (2008). Mentalizing in Child Therapy: Gui­delines for Clinical Practitioners. London: Routledge.