Hiperactividad del niño pequeño y patología vincular

Esperanza Pérez de Plá, Martha Rodríguez y Patricia Acosta

 

RESUMEN

En este artículo se describen las observaciones realizadas mediante el método de Esther Bick, en las que dos bebés manifiestan trastornos de hiperactividad a partir del segundo semestre de vida. Se realiza un análisis del desarrollo y del vínculo de cada infante con su madre y su entorno familiar, lo que permite evidenciar la incidencia de aspectos tales como la depresión e inconsistencia del cuidado materno. Se fundamenta el Trabajo desde las teorías de Winnicott y Freud y se reflexiona sobre las posibilidades preventivas de la hiperactividad. PALABRAS CLAVE: hiperactividad, vínculo materno infantil, depresión materna, observación de bebés, prevención de la hiperactividad.

ABSTRACT

This paper presents observations, following Esther Bick’s infant observation method, of two babies with hyperactivity disorders from the second semester of life. An analysis of their development and bonding with their mothers and family environment is made, and the incidence of factors such as depression and inconsistency of maternal care is shown. The paper is based on Winnicott’s and Freud’s theories. A reflection on preventive possibilities in hyperactivity is proposed. KEY WORDS: hyperactivity, mother-infant bond, maternal depression, infant observation, hyperactivity revention.

RESUM

En aquest article es descriuen les observacions realitzades mitjançant el mètode d’Esther Bick, en els quals dos bebès manifesten trastorns d’hiperactivitat a partir del segon semestre de vida. Es realitza un anàlisi del desenvolupament i del vincle de cada infant amb la seva mare i el seu entorn familiar, la qual cosa permet evidenciar la incidència de aspectes com la depressió i inconsistència en l’atenció materna. Es fonamenta el treball des de les teories de Winnicott i Freud y es reflexiona sobre les possibilitats preventives de la hiperactivitat. PARAULES CLAU: hiperactivitat, vincle maternoinfantil, depressió materna, observació de bebès, prevenció de la hiperactivitat.

“Si la humanidad fuese capaz de instruirse en la observación directa, me habría ahorrado el trabajo de escribir este libro”. S. Freud, Tres Ensayos para una Teoría Sexual, 1905 

Introducción

Niños, padres, profesionales de los albores del siglo XXI, de ésta nuestra época, apresurada, hiperactiva, donde la comunicación y los transportes acelerados nos invitan al movimiento y a la información, pero tienden a alejarnos del relajamiento y de las pausas de pensamiento. Época de la velocidad, de la precocidad y de los récords, de la angustia por el tiempo que corre… Bebés y niños inquietos, agotadores, rechazados y luego expulsados de las escuelas e incluso de las guarderías por “insoportables” que, al poco tiempo, emprenden el peregrinaje para hallar una institución más adecuada, tal vez más tolerante y comprensiva o más rígida y disciplinada que, mientras tanto, se va desfasando en el aprendizaje y se van volviendo “anti” todo: familia, escuela, sociedad. Padres presionados, amenazados, desbordados, hartos; que viven en parejas inestables o francamente disueltas y que, muchas veces, son informados por los maestros o a través de internet –de manera contradictoria– sobre estos trastornos; que esgrimen diagnósticos presuntivos o ya “definitivos” de ADDH (síndrome de déficit de atención con hiperactividad) y solicitan una rápida respuesta a situaciones que, con frecuencia, se han venido gestando durante años. Madres abrumadas, tensas, deprimidas, que se sienten impotentes, que se muestran desesperadas y sobreprotectoras, cuando no resignadas, observando –y casi esperando– cada día una inminente catástrofe. Profesionales apremiados por este cúmulo de presiones, a los cuales les piden diagnósticos y tratamientos igualmente “hiperactivos” que, conscientes de la urgencia de muchas situaciones, tienen que escoger entre la respuesta rápida, genérica, básicamente medicamentosa o la propuesta de evaluación y reflexión cuidadosa, abordada de preferencia por un equipo, para llegar a un diagnóstico y un tratamiento a la medida de cada niño y situación; diagnóstico que contemple que no es un padecimiento único, sino una variedad de cuadros los que pueden ser abarcados por la anterior descripción.  Lo que queremos subrayar es que se trata de un panorama que puede resultar aterrador, que implica demasiado dolor y consecuencias muchas veces graves. No es lógico, entonces, permitir que se llegue a estos extremos: es capital y de interés primordial investigar y emprender la tarea de prevención primaria (1).  ¿Qué podemos aportar desde nuestro enfoque psicoanalítico, que centra su atención en el conflicto inconsciente y en la constitución de la subjetividad? ¿Cómo entender estas situaciones para ayudar y no caer de manera exclusiva en la solución “sencilla” pero, a mi parecer, también muy complicada por insuficiente e incluso errónea, en muchos casos, de los medicamentos y los tratamientos cognitivo- conductuales?  No pretendemos abordar aquí este tema de manera específica, ya que disponemos de textos actualizados y muy detallados de difusión internacional, además de los que abundan en los diferentes países (Hernández, 1989; Di Scala y col., 1998; Elia y col., 1999; Alves Barbosa, 2000; Soprano, 2000; Le Heuzey, 2003, entre otros.) Pero sí queremos insistir, en esta introducción, con cuatro puntos que consideramos esenciales respecto de este padecimiento y que definen nuestra postura clínica; ellos nos han facilitado el trabajo dentro de los, nuestros, equipos interdisciplinarios. Son los siguientes: 1. Que todo indica que la etiología de ADDH es múltiple, 2. que los factores genéticos y neuroendocrinos inciden fuertemente en su instalación pero, en general, más con carácter predisponerte que determinante; 3. que los factores ambientales contribuyen de manera diferente en cada caso, pero siempre deben ser tomados en cuenta, y 4. que no todos los niños inquietos y distraídos que reciben este diagnóstico padecen realmente de ADDH, ya que el término se ha difundido en exceso y ha perdido especificidad. Esto coincide con lo expresado recientemente, en esta misma revista, por la Dra. Ana Jiménez Pascual (2003)  El propósito de este trabajo es relatar cómo –con el cuidadoso estudio de algunas observaciones de bebés con la técnica de Esther Bick–, en que la hiperactividad se desarrolló durante el primer año de vida y su comparación con otros bebés que presentan un desarrollo más armónico, puede permitirnos abrir nuevas perspectivas sobre esta realidad clínica de nuestra época. Por supuesto, siempre dialogando con autores psicoanalíticos que nos han esclarecido con sus textos. Nos referimos especialmente a Jean Bergès (1990) y a Víctor Guerra (2000, 2001) cuyas propuestas han incentivado nuestras reflexiones.  Respecto a la forma de trabajo, que fue la base de este texto, tenemos que decir que la observación sistemática de bebés en su medio natural, de acuerdo al método de Esther Bick, ha sido utilizada desde hace muchos años en nuestro ámbito, como un instrumento para la formación de psicoterapeutas de niños en general y, también, la hemos considerado una práctica básica para quienes están interesados en especializarse en la consulta padres–bebé, que denominamos intervención temprana (IT) (2). Este método implica tres tiempos que se llevan a cabo durante los dos primeros años de vida del bebé: a) la observación semanal cuidadosa y detallada con un encuadre particular que incluye al bebé y a quienes lo acompañan, en general la madre; b) el registro inmediato y minucioso de toda la experiencia, y c) la presentación y discusión del texto así obtenido en el seminario de observación, un grupo pequeño de pares, también en proceso de realizar su propia observación, con un coordinador especialista en el método. Es este tercer momento el que le da el carácter propiamente psicoanalítico a la observación que, sin embargo, desde el primer tiempo tiene apertura a la escucha del discurso con su dimensión inconsciente, no considerada por otros métodos conductuales de observación de bebés. Hemos visto que los relatos así recogidos y registrados, en los que figuran de manera muy particular las emociones y ansiedades que se despiertan en el observador y luego en el grupo de discusión, representan un material de investigación particularmente rico y estimulante para quienes estudiamos a los bebés y sus vínculos y queremos saber más de la normalidad y sus variaciones. Pensamos que los dos casos que presentaremos ejemplifican ampliamente este hecho (3).  En realidad, las autoras de este texto, también formamos una especie de equipo en el cual convergen diversos puntos de vista, pues aunque provenimos de áreas afines nuestros orígenes son diferentes: psiquiatra psicoanalista, psicóloga psicomotricista, psicóloga terapeuta psicoanalítica. Tenemos en común el interés por el estudio de los bebés y sus padres, y por las tareas preventivas de la psicopatología infantil. Compartimos, además, la orientación psicoanalítica como eje de nuestra práctica.  Materiales de observación y reflexiones iniciales Los hechos se dieron de la siguiente manera. Dentro de la misma institución (4), en dos grupos diferentes –coincidentes en el tiempo– pero independientes en su funcionamiento básico, incluso con diferentes coordinadoras (5), se presentaron dos bebés que manifestaron hipermotricidad progresiva a partir del segundo semestre de vida y cuya evolución nos inquietó mucho. Fue en un segundo momento, al reunirse ambos grupos para compartir experiencias, que nos llamó la atención las similitudes de ambos cuadros, además de sus diferencias. Pensamos que debíamos profundizar en su estudio comparativo, por lo que nos reunimos para realizar el actual trabajo.  La forma de presentar los relatos refleja lo que hace un observador al llegar a la casa familiar donde se encuentra el bebé: tratar de recibir la experiencia de la manera más espontánea, lo menos influida posible por la teoría, y relatarla. Sólo posteriormente se intenta comprender y teorizar. Nos limitaremos a resumir grandes períodos y a exponer, literalmente, algunos momentos particularmente significativos conservando el estilo y algunos comentarios de las observadoras. Valoramos para la comprensión de cada situación, el carácter testimonial de los relatos que se refleja en los fragmentos presentados. Las reflexiones iniciales son, en gran medida, las que se fueron haciendo en el grupo semanal, pero en este caso aportan también ideas al tema de la hiperactividad y los trastornos del vínculo que nos ocupa.  Presentación de los casos Observación de Noé La observación a lo largo de dos años de visitas semanales a la casa de Noé, permitió detectar la gestación de una fuerte hipermotricidad. Tal como lo indica el método, fue efectuada intentando la mayor objetividad posible. Estaban presentes, sin embargo, como marco referencial de la observadora, tanto su formación inicial como practicante psicomotriz, como sus más recientes estudios de psicoanálisis. Al estudiar los medios de expresión del niño durante un periodo de maduración tan importante –en el cual se encuentran fuertemente implicados procesos corporales, intelectuales y afectivos–, se nos hizo evidente la gravitación de ciertos factores vinculares, involucrados en el surgimiento de esta particularidad psicomotora, como son las representaciones o fantasías parentales conscientes e inconscientes, las cuales se manifiestan en la relación madre–hijo y determinan, en gran medida, el desarrollo general del niño. En los primeros meses de vida es el vínculo madre–bebé y las interacciones que surgen a través de él, las que determinan en mucho la expresión del infante que, en esos momentos, es básicamente sensorio-motora. Desde nuestro punto de vista, es éste un periodo de construcción psíquica que deja en la expresión psicomotriz diversos rasgos. Es así como se plasman la motricidad, el equilibrio, la coordinación y la lateralidad. Además, estrechamente ligadas con la sensoriomotricidad están las primeras funciones del niño como son la respiración, el sueño y la alimentación.  Ciertamente no es fácil detectar lo que ocurre en el bebé, durante los primeros tres meses de vida, en términos de su sensoriomotricidad; pero sí, de sus ritmos biológicos. Algunos de estos cambios son muy sutiles, como es el caso de Noé.  “El bebé llega a la familia inesperadamente; si bien son de clase media acomodada, los gastos de su llegada no estaban contemplados. Ambos padres son cristianos y siguen un método anticonceptivo poco seguro aceptado por su religión, por lo cual el manejo del control natal es muy inadecuado. La madre no se siente segura de cumplir adecuadamente con su función, aún sigue añorando su vida anterior y considera que criar a Sara y a Noé será muy difícil, necesitará ayuda extra, pues ambos son muy pequeños, la nena tiene apenas un año dos meses y está en plena iniciación de la marcha. Las principales preocupaciones de Marina en aquellos momentos era que su hijo estuviera plenamente sano y que sus ritmos biológicos fueran perfectos, también que en casa ella pudiera llevar el orden al que estaba acostumbrada. En las primeras observaciones se la ve serena, paciente, contenta porque el bebé evoluciona bien, lo amamanta con placer y se percibe una armonía entre ambos Pero las sombras que rodearon el nacimiento aún persisten. Noé tuvo al nacer una leve dificultad respiratoria por inmadurez traqueal lo que lo retuvo un día en la incubadora; la circunstancia puso muy nerviosos a los padres. Ya en casa reciben una serie de instrucciones sobre como alimentarlo para que no se ahogue, la madre se centra en una observación permanente sobre la forma en que traga el bebé y que poco a poco fue también trasladándose en la forma en que evacua”.  Noé al segundo mes. “Lleva las manos libres mientras inicia la succión, las mantiene empuñadas, poco a poco las va abriendo, para luego cerrarlas en el mismo ritmo. Se escucha un sonido en la tràquea del niño, Marina dice que es la inmadurez de su “esofaguito”, siempre que come la malvada flema lo está molestando. Me explica que mientras lo alimenta él da unos tragotes, es cuando se escucha más la intrusa flema. Mientras está comiendo de pronto su rostro se torna rojizo, sus ojos declinan al grado de cerrarse. Antes Marina ya me había comentado sobre el supositorio de glicerina que le había aplicado, ella señala que las evacuaciones deben de ser inmediatas después de comer. Los movimientos peristálticos son muy sonoros, ella continúa dándome razones sobre el uso de la glicerina… Los primeros tres meses de vida Noé se vio progresivamente invadido por las ansiedades de la madre, fue transformando poco a poco la acción de agarre y la de soltar, al comer se atragantaba, el médico incluso llegó a considerarlo como reflujo, al final su diagnóstico fue muy simple: el vómito era por comer muy rápido, los enormes tragos hacían que la leche se volviera. Conforme pasaban los días la madre empezó a pensar que al niño le costaba más trabajo defecar, sobre todo esto ocurrió entre el segundo y tercer mes de vida, es cuando el pediatra le aclara a Marina que no debe hacer uso de los supositorios varias veces al día como lo viene haciendo, ya que eso no le ayuda a realizar un aprendizaje del control anal; ante eso Marina opina que son las madres las que mejor saben sobre lo que necesita un hijo imponiendo así su creencia sobre la instrucción médica.  Es posible que exista una relación entre las funciones gastrointestinales, la piel y el sistema muscular en el nivel de la respuesta motriz; es interesante ver como Noé aprieta sus manos y luego las abre para empujar el pecho, pero cuando la flema aparece y la madre lo mueve, después de haber sido invadido con una carga de glicerina, él deja su exploración del pecho para situarse en su función digestiva, está muy molesto y al final llora. Este dolor afecta seriamente a su madre, en adelante ella se esfuerza para lograr que nada le duela, incluso después de los seis meses sigue con la libre demanda en la alimentación para que el niño no sufra, le parece imposible dejarlo llorar si quiere más leche”.  Desde el punto de vista de la psicomotricidad, el movimiento, al principio sin significación aparente, se va representando psíquicamente y se estructura en la conciencia con el apoyo de la relación con los otros. Lapierre y Aucouturier (1983) interesados en como se va estructurando psíquicamente el movimiento, conceptualizan lo que denominan “la pulsión motriz”, considerándola como primitiva y fundamental y, según ellos, aparece en el embrión humano sin finalidad. Poco a poco el movimiento toma sentido y se construye una historia afectiva en el sujeto (6).  “La actitud psicológica de la madre afecta el placer del amamantamiento de Noé: ambos inician muy bien la alimentación y terminan al final muy alterados. Es probable que estos hechos provocaran que el destete llegara antes de lo previsto, porque el bebé no se llenaba. Además, los hábitos de la familia se transformaron. La pulcritud inicial tan valorada es sustituida por el desorden.  Quinto mes: Hoy sucedió algo diferente Marina me recibió sin bañarse y los niños estaban también “chamagosos” (cochinos) como ella les dice; me comenta que no le dio tiempo de nada y que no llegó la señora que la ayuda.  Sara y Noé están en la cama de mamá y papá, cuando el bebé inicia un juego interesante con la almohada. Sin ver hace tanteos para jalarla, su hermana se molesta por pensarla suya, Marina le llama la atención desde la cocina, se termina el juego en cuanto su hermana se apodera de la almohada. Marina dice que está insoportable y la pequeña Sara le da unos gritos terribles e Noé, a él le da risa, no distingue que es una agresión. Marina con tanto ajetreo me pide que le dé la mamila al bebé, ahora Sara arremete y grita “eche, eche mía”, mamá trata de explicarle pero la niña está furiosa, ambas se van a la cocina a preparar la sopa, me quedo alimentando a Noé que se mantiene mirando el techo en una especie de quietud; no termina toda la toma y ya no hay más exploraciones.  Lo descrito marca una nueva y muy característica forma del juego del niño: se le veía bien activo enlazando ejercicios de seguimiento, jalando objetos, desordenado telas, escondiéndose bajo el cobertor, pero siempre existía la misma premisa llegaba Sara y lo sacaba de orden, mamá intervenía en un nuevo intento por escarmentarla, al final Noé caía en una especie de quietud abstraída, desconectada. Para Marina era difícil poner límites y su marido no era un buen colaborador con ella, incluso alguna vez me dijo que “es como un hijo más, es tan desorientado”, ella “no sabe si reír o llorar ante su actitud”. ¿Con qué vincular esa quietud tan particular del niño? Pensamos en tres aspectos importantes 1) la evitación de todo malestar en donde Marina quiere involucrarse hasta en las funciones somáticas de su bebé, 2) la falta de límites en la representación paterna y 3) los duelos no resueltos en su vida como hija.  Es pertinente pensar en este último punto ya que Marina desde el inicio del quinto mes comienza a hacer visitas frecuentes a casa de su madre como refugiándose allí y dejando atrás el caos familiar que la desborda. Es allí en una de esas ocasiones que el bebé se cae y se fractura la mandíbula requiriendo una cirugía (7).  Entre el sexto y octavo mes Marina comienza a preocuparse ya que el médico le comenta que el niño está un poco atrasado en sentarse. Verdaderamente no se puede decir que el niño tuviera un retraso motriz, pero su perfil de bebé fue más bien pasivo, no era precisamente un bebé que se impulsara a la exploración motriz.  Noé fue puesto muy tempranamente en el andador (8) aunque antes no se le permitió sentarse adecuadamente en diferentes superficies a pesar de las recomendaciones pediátricas, generalmente estaba en la cama de mamá o en la cuna, Marina no consentía en dejarlo explorar el suelo, al menos a lo largo de dos años no lo vimos gatear o reptar. Fue sorprendente el cambio de ver a Noé como un niño muy tranquilo, explorador ecuánime y poco aguerrido ante las interrupciones de su hermana celosa y observarlo al noveno mes sobre cuatro ruedas chocando con todos los objetos. El espacio era pequeño y no podía avanzar mucho, a cada instante encontraba objetos con los cuales topar. La andadera le negó la oportunidad de representarse el riesgo, lo dejó sin gatear sin trepar en posición de hincado, sin asomarse desde contrastantes alturas para experimentar la sensación de caída, vivenciar desde estas acciones el peligro y además proyectarse directamente con el cuerpo en los referentes visuales. Le era imposible tener estos avances directamente pues la andadera lo separaba, choque y choque, de todo lo que quería alcanzar. Se lo veía en un incansable intento por tocar algún objeto de la mesa o bien el apagador de la luz; seguramente tampoco le permitió ver y comprender el vacío en la inclinación de las escaleras de la abuela y así se produjo la caída. Marina no vio como sucedió pero supongo que en una alocada carrera Noé se lanzó y el golpe fue muy fuerte”.  Noveno mes. Marina va hasta el baño persiguiendo a Noé, me invita para que yo vea que tan lejos llega. También hace alarde del carácter tan fuerte del pequeño, se le debe atender muy pronto, se pone rojo y jala lo que está a su alrededor. Pensamos que la relación de Noé con su mamá está unida al movimiento y a su control; la conducta efectiva depende de las trayectorias y de la rapidez, el uso de la mano cuando jala y destruye, de hecho la nana se queja de lo travieso que es, el enojo es un orgullo, para ser atendido se va convirtiendo en un pequeño tirano. Bajo este contexto la interacción entre los hermanos se deteriora. Pude observar como los dos peleaban hasta lastimarse, y también Marina fue optando por poner castigos y golpear.  En este caso es capital reflexionar como entre el primero y segundo semestre de vida, el vínculo de Marina con su bebé, antes cálido a pesar de sus ansiedades sobre las funciones orgánicas, se fue tornando caótico y distante. Cuidar acompañando no le fue fácil, prestarse como compañera de juegos ante sus hijos lo ejercía poco, generalmente terminaba confundiendo juego con enseñanza, tenía múltiples juguetes didácticos y se sentaba a repasarles el vocabulario con cartas, intentaba que armaran pequeños rompecabezas, pero los niños terminaban detrás de una pelota o bien tomaban la caja de las cartas para vaciarla. Todo terminaba disperso y Marina molesta por el mal uso que los niños le daban a los juguetes. El desarrollo en esta familia se ve como cuestión de éxito, hablar rápido, caminar, asistir a la escuela, hacerlo todo tan pronto o mejor que los hijos de otras familias; no se respetan los tiempos de cada niño se les sobre estimula con gimnasios, con objetos, con televisor y computadoras. En las últimas sesiones Noé, ya casi a los dos años, corría feliz detrás de su nana para morderla y luego que se ponía incontrolable ella lo sentaba frente el televisor como modo de apaciguarlo. Era capaz de ver completas las películas de Donald y Mickey. Se había instalado algo que habíamos vislumbrado meses antes en el pequeño, un esquema general de acción: salir en carera desenfrenada, alterar y descomponer a los adultos por sus movimientos acelerados e impulsos destructivos y finalmente terminar sentado en un sillón apretando los controles de la video extasiado, mirando como los personajes de las caricaturas se mueven veloz y desordenadamente”.  Poco conocemos de lo ocurrido con Noé y su familia, excepto que después de concluida la observación hubo un tercer embarazo y que el nuevo bebé murió al nacer. Tratando de dejar atrás el doloroso entorno, Marina decidió mudarse y su esposo aceptó. Al parecer buscó la cercanía de la casa de su madre. De Noé no hemos tenido otras noticias ni tampoco pudimos averiguar su nuevo domicilio.  La observación de Pedrito (9) Estos datos se fueron organizando a lo largo del tiempo. “Pedrito nació en un hogar de clase media urbana y cultivada, inicialmente parecía una familia sin mayores problemas pero poco a poco se fueron manifestando signos de malestar. Por ejemplo Sandra y Luis nunca se habían independizado económicamente de manera completa a pesar de tener más de 30 años. Sandra, que perdió a su madre siendo adolescente, es impulsiva y padece de depresiones. Luis es agresivo, alcohólico, poco responsable, con varios fracasos laborales, constantemente corre riesgos y sufre accidentes a repetición.  Luego de 9 años de noviazgo muy inestable Sandra insistía en que se casaran, que vivieran juntos y él no quería, pensó que si tenían un bebé él se haría cargo, por lo cual decidió el embarazo. La convivencia fue forzada por el nacimiento de Pedrito”.  A pesar de este contexto durante las primeras observaciones el vínculo entre madre e hijo era muy positivo y prevalecía el deseo de que el bebé estuviera bien, de ser una madre capaz de hacerse cargo de él. Pero no tardaron en aparecer las tensiones e interferencias.  Pedrito a las cinco semanas. “Está en la carriola con los ojos abiertos, haciendo algunos ruidos, sus manos están cerradas, mira a la observadora y se ríe. Sandra, limpia unas verduras, dice que ya pasó lo difícil del primer mes, que están más tranquilos y los cólicos han disminuido, eso les ha venido muy bien a ambos, pues los dos sufrían por esos dolores. Ahora ya no necesita tenerlo todo el tiempo en brazos, ya puede hacer la comida y arreglar la casa. … Es muy difícil estar pegada a un bebé tanto tiempo. Además a Pedrito sólo le gusta su leche. El bebé a ratos succiona y otros sólo está pegado al pezón, su mamá lo mira, le acaricia la manita, la cabeza, como motivándolo a quedarse ahí, los dos están muy a gusto…Pedrito suelta y toma el pezón, como jugando…”  Pedrito a las ocho semanas. “De pronto el bebé llora y la madre lo calma con unos juguetes y luego lo pone al pecho. … Sandra comenta que no quiere que llegue Navidad, porque vendrá su suegra, con la que se lleva mal. Hace una semana le llamó para decirle que vio un programa sobre la muerte de cuna y se asustó mucho, siempre la asusta… Mientras platica esto se dirige al bebé y le dice “¿verdad que no te gusta tu abuela, ni tu abuelo?” El bebé se ríe, ella lo levanta, le da palmadas, lo lleva a pasear por la casa, dice que en las tardes salen un rato al balcón para que tome el sol”.  Los conflictos de pareja y con la familia paterna empiezan a manifestarse y el bebé aparece involucrado en los mismos, a través del discurso de Sandra. El desarrollo de Pedrito va avanzando muy bien: su comunicación visual, sus risas y sus balbuceos son abundantes, su alimentación es placentera, dialoga con todo su cuerpo con Sandra, quien interpreta de manera variable sus emociones, muchas veces, poniéndose en el lugar del bebé pero muchas otras, he ahí el problema, de forma decididamente proyectiva y por eso le atribuye sin vacilación sus sentimientos negativos al bebé.  Pedrito a las 12 semanas. “Durante esta semana han peleado mucho con Luis y ahora apenas se hablan. Sandra está muy tensa y enojada, dice que esta vez no va a permitir que la hagan a un lado. … Pedrito empieza a ponerse incómodo, Sandra le da pecho, empieza a mamar bien, pero ella está enojada y regaña a su otro hijo. Pedrito deja de mamar y se pone tieso. Ella, muy exaltada y gritando lo vuelve a poner al pecho varias veces pero el bebé no quiere. Se ve la tensión en sus manitas y en su cuello, mira a su mamá, pero esta vez ella no lo mira, su expresión es de dolor y desconcierto. Sandra sigue contando que está pensando en cambiarle de alimentación, quiere que tome Gerber (papillas envasadas) pero a él no le gustan, sólo quiere las papillas que ella prepara, pero ahora que venga la suegra no va a tener tanto tiempo para preparárselas, sobre todo porque quiere acompañar a Luis a los lugares que vaya con su mamá. En ese momento tiene a Pedrito cargado en posición vertical y se ve incómodo, no se ríe, no hace sonidos, hasta que por fin vomita toda la leche en proyectil. Mientras lo limpia Sandra comenta que nació con un poco de reflujo (nos habían parecido regurgitaciones), pero que últimamente se le ha acentuado y ya es como la tercera vez que devuelve tanta leche, que seguramente también tiene que ver con que ella esta incómoda…. Mientras la madre habla Pedrito sigue tieso, Sandra lo sienta en su sillita mientras va al dormitorio, él no se acomoda, se tuerce, se resbala y empieza a llorar. Sandra y Luis no se ponen de acuerdo, se escucha que discuten…”  Durante esta observación la angustia por la situación y el dolor del bebé invaden a la observadora y también siente mucho enojo por el trato que Pedrito está recibiendo.  La angustia, la depresión y la violencia han irrumpido en este vínculo y con ello, el dolor psíquico y la dificultad en la alimentación del bebé. Madre y bebé están confundidos en la situación de exclusión, de soledad. Se trata de no quedarse de lado, dice ella, y el que queda realmente de lado es el bebé. Ensimismada en su enojo, dominada por los celos y la vivencia de maltrato, con signos crecientes de depresión, Sandra ya no puede mirar a Pedrito para interpretar sus necesidades, más bien lo utiliza para proyectar en él sus afectos negativos. La repetición es impactante ya que es ella misma, desde siempre carenciada y necesitada de apoyo la que lo priva del pecho e incluso de las papillas caseras, intentando imponerle las industrializadas. Trata de volver anónimo el cuidado materno, ya no quiere ser imprescindible, pero el bebé sufre, protesta y se vuelve sintomático.  Pedrito a las 16 semanas. “Sandra está desbordada y relata una gran discusión con Luis. Pedrito está en su silla y mira a su madre poniéndose cada vez más tieso, por lo que se va resbalando y torciendo peligrosamente. Sandra cuenta que por el enojo se salió de la casa… En ese momento ve al bebé todo torcido y trata de acomodarlo pero él no se deja, por lo que lo levanta y le pide a la observadora que lo sostenga. Patricia lo percibe rígido, no se apoya en su hombro como otras veces. Sandra relata que al volver ya no había nadie en la casa. Llamó a lo de su suegra gritándole a Luis que le devolviera el bebé. En ese momento Pedrito llora desconsolado y meciéndolo, Patricia le pregunta: “¿qué tienes, estás triste?” Sandra no oye, cuenta de su insistencia reclamando al bebé hasta que Luis se le trajo. Pedrito sigue llorando y Patricia le dice: “¿Te asustaste?”. En ese momento la madre reacciona, lo mira y bajando el tono de voz le dice: “Ay hijo, es que a veces tu madre se vuelve loca”. Sin embargo, no lo toma en sus brazos. Dice que no sabe por qué se desespera tanto, a veces siente que no puede más. Ese día se asustó mucho de que Luis se lo llevara y tuvo miedo de que algo le pasara, ahora lo importante es que Pedrito crezca. Madre y bebé se van calmando, ella baja la voz, él deja de llorar y se relaja, apoya la cabeza en el hombro de Patricia y agarrando su pelo se duerme. Sandra agrega que después se reconciliaron con el padre”.  La madre “no puede más” e intuye que está “perdiendo” a Pedrito. Muestra, literalmente, que no puede sostenerlo y la presencia de Patricia, que se vuelve un tercero participante, crea un espacio que la contiene y le permite salir de una vivencia de locura invasora. El bebé traspasado por el estado emocional materno se desorganiza, pierde la integración que estaba logrando y requiere contención, la mirada y el reconocimiento materno para restablecerse, lo que se logra gracias a las intervenciones de la observadora. Con ellas le da lugar propio y diferenciado al dolor y la angustia del bebé, y la óptica proyectiva de la madre cambia. Pero la situación sigue siendo grave. Sandra se siente “demasiado exigida” para sus fuerzas. Lo enloquecedor es el aumento del rechazo inconsciente por parte del bebé y la tendencia a “perderlo” que ella misma percibe, porque al fracasar la esperada reunión de pareja, la existencia del bebé en sí misma pierde su razón de ser.  “Durante los meses siguientes Sandra sigue mal, las rencillas con Luis llegan a fuertes insultos e incluso la golpea. También está teniendo problemas con su hijo mayor. Está deprimida, ansiosa y con un fuerte temor de ser despojada por Luis de su hijo y de sus bienes. La discontinuidad en los cuidados maternos que desorganiza al bebé caracteriza esta etapa, el desarrollo se altera y la madre casi no lo nota, más bien siente fastidio. El bebé baja de peso, está triste e irritable, ya casi no balbucea, llora mucho y vomita con frecuencia. En diversas ocasiones le pide a la observadora que lo tome en brazos y aunque ésta interviene señalando el estado de sufrimiento del niño para diferenciarlo del de la madre, los efectos son fugaces y en conjunto la situación empeora.  La consulta médica es importante para la salud física de Pedrito aunque las indicaciones se cumplen parcialmente. Recibe tratamiento y el reflujo y los vómitos cesan a partir de los 9 meses, aunque no recupera el peso normal. Sabe gatear y también utiliza la andadera. Es un momento en el que Sandra está muy deprimida Luis le ha planteado que se separen, ya que él cree que a los niños les hace mucho daño el verlos pelear tanto, Sandra tiene mucho miedo y no quiere, cada vez que puede deja a Pedrito con su papá y se desaparece. Y literalmente así han sido las cosas la madre se muestra ausente, es como si no viera los riesgos a los que se expone Pedrito, y él reacciona con un andar sin parar en su andadera. Es el crescendo de la hipermotricidad que mostraremos en fragmentos de las observaciones”.  Pedrito a los nueve meses. La observadora encuentra a Sandra fuera del departamento, Pedrito se ha quedado dentro de la casa y ella no tiene llaves, salió rápidamente a dejar una bolsa de basura y Pedrito que estaba en la andadera empujó la puerta, quedando él adentro y Sandra y Daniel afuera, al rato un cerrajero logra abrir la puerta y al entrar Pedrito había tirado una lámpara que estaba en la mesa de la sala… El bebé gatea mucho y quiere tomar un juguete debajo de la cuna, pero cuando intenta ir por él no se agacha y se pega con el borde. Lo mismo le sucede debajo de la mesa, se pega con la única pata que tiene en medio. Es como si no pudiera ver los límites de los objetos, ni aún de aquellos que están a la altura de sus ojos”.  Sigue sorprendiendo y enojando a la observadora el mínimo cuidado y preocupación que manifiesta Sandra por la seguridad del pequeño. No le enseña a protegerse y a prevenir el dolor. Se va configurando un estilo de vinculación con el mundo en el cual la actividad motriz predomina. Esto agrega el gran riesgo de herirse, ya que este bebé –como otros con estas características y este tipo de vínculo con la madre–, no desarrolla una adecuada capacidad para asimilar la experiencia, para reconocer el peligro o para tener miedo, básica para aprender conductas de auto cuidado.  Pedrito a los once meses. “Pedrito comienza a levantarse sobre sus dos piernitas y tomado de algún mueble puede dar dos o tres pasitos, cuando llega Patricia está llorando, Sandra se queja: “Este niño no para”, esa es la frase de siempre… Mientras tanto el bebé se mete entre el librero y la pared y se atora, el librero está muy pesado y con grandes esfuerzos tienen ambas que moverlo para sacar a Pedrito.  Cuando cumple un año sus papás se separan en medio de situaciones muy violentas. La casa sigue revuelta, todo está tirado… Sandra deprimida no piensa más que en el regreso de Luis. El bebé tiene dificultades para mantenerse en contacto con las personas presentes y más bien parece ignorarlas”.  Pedrito a los doce meses. “Pedrito está en la andadera, va y viene por el pasillo con cierta velocidad, topa con la pared y entonces se regresa, hasta que no choca no emprende el regreso, no puede anticipar la llegada, no se detiene a mirar nada, parece sólo interesado en un ir y venir  desordenado… … Sandra dice que no le pone plato en la mesa porque nunca se sienta, siempre anda de un lugar a otro, así que ella le da de su propio plato pedacitos de lo que está comiendo. Lo sigue con la cuchara pero él sigue andando y sacudiendo su cuerpo obstaculizando que lo toquen y entonces ella pierde interés y abandona el intento…  Pedrito continuamente está en riesgo y su mamá no lo mira ni se preocupa, casi todas las veces le ha pasado algo, un día se quedó encerrado en el baño y se resbaló en la bañera, otro día casi se ahorca con una hamaca que tienen colgada y no faltó una quemadura con un aparato. No hay orden, horario ni un lugar propio para Pedrito. Su cuarto, antes muy arreglado, está lleno de objetos y su cuna ha regresado al dormitorio de los padres, muchas veces duerme en el lecho matrimonial. En cuanto a la alimentación, no le gusta masticar así que se le tienen que dar sólo papillas. Si hay trozos los mantiene en la boca y luego los va escupiendo por la casa. Está muy delgado, por debajo de su peso, ya no toma leche.  Ya separados Sandra y Luis abren una vía de comunicación importante en relación a lo que le pasa a Pedrito. Intentan procurarle cierta estabilidad de visitas del padre y llega una empleada, Betty, una mujer madura y paciente que se apega mucho al pequeño. Diario lo baña, lo lleva al mercado, al parque, a dar una vuelta en la carriola, lo sienta para comer, le ha designado un plato y una cucharita, y Pedrito muestra importantes progresos, baila y balbucea como cantando, está más tranquilo, se accidenta menos. Betty ha generado un clima de prevención, cuando ella no puede estar al pendiente de lo que hace Pedrito lo pone en el corral o en una sillita donde ve películas, ha sacado copias de todas las llaves, cierra con especial cuidado el cuarto donde está un ventanal que va de piso a techo y da hacia la calle donde Pedrito varias veces se ha estrellado con la andador, afortunadamente sin que pase nada. Dentro de la inestabilidad se genera un clima de calma, y con la ayuda en la casa y en el cuidado de Pedrito, Sandra está más relajada y tranquila con él.  Poco después los padres vuelven a vivir juntos sin realmente poder arreglar sus diferencias; en un principio las cosas van bien, pero es totalmente fugaz y la violencia se vuelve a instalar”. Pedrito al año y siete meses. Esta es una observación antes de una suspensión de dos meses porque la observadora va a tener un bebé.  “Llega a la casa y Pedrito no la saluda, corre alrededor de la mesa… Sandra le dice que Betty no trabaja más con ellos, que un día en el que ella y Luis se pelearon, él la golpeó y Betty llamó a una patrulla, Luis se enojó porque llegó la policía y decidió que la empleada se iba. Pedrito se acerca a la puerta nombrando a Betty, después va al teléfono y vuelve a correr por el pasillo, comienza a treparse en el sillón de la sala… Pedrito poco a poco se acerca, le da el teléfono a Patricia que dice: “hola”. El bebé nombra: “Betty, Paty”. Patricia le contesta hablando por teléfono: “Betty ya no está en tu casa y tú la extrañas, Paty va a tener un bebé y también dejará de venir un tiempo, y eso te pone triste”. Pedrito sigue corriendo y al final va con su mamá y le pide que lo cargue, su mamá le dice a Pedrito: “Yo también extraño a Betty, nos ayudaba mucho”, y también le dice a la observadora que la ha ayudado mucho y que espera que todo vaya bien y vuelva pronto. Pedrito se suelta de los brazos de su mamá y sigue corriendo pero ahora lleva los juguetes de un lado a otro. Sandra Comenta que le urge que Pedrito vaya a la escuela, “necesito que se civilice, no para y yo no le tengo paciencia”.  Es una situación casi experimental. Pedrito había logrado un período de estabilidad relativa y había alcanzado ciertos logros, sobre todo en este andar desenfrenado y accidentado. Pero al perder la figura confiable y aseguradora de Betty, recae. Empujada por la separación, la observadora interviene interpretando e incluso le vuelve a indicar psicoterapia a Sandra que parece aceptarla, pero sin llevarla a cabo (10).  Pedrito un año y diez meses. Está en short y con una curación en la rodilla, “¿Qué te pasó? Y él dice ¡Ay! Sandra explica que al hermano le dejaron de tarea fabricar una resistencia y la conectaron para ver que funcionara y Pedrito se quemó. Comenta que está preocupada porque entró a una guardería del Seguro Social, y Pedrito todos los días vomita allí, como que ha vuelto a presentarse el reflujo. Los maestros le dicen que sería mejor que fuera a otra escuela en donde hubiera menos niños… Pedrito está brincando en la cama y varias veces está a punto de caerse. Al señalarle la observadora este riesgo Sandra responde que lo llama “la bestia incontrolable o el hoolligan”, que es como su papá, que le encanta lo peligroso. No parece demasiado preocupada. Llama también la atención que el pequeño parece incapaz de oír las prohibiciones y detenerse, como que desconoce el “no” y tampoco lo usa”.  La evolución de nuestro pequeño hoolligan sigue alarmante y ya sin mejoría. Tampoco se modifica demasiado la situación familiar ni la actitud de la madre que no se decide a tomar precauciones La hiperactividad es severa y la agresividad va en aumento. El día de su segundo cumpleaños se les pierde en un centro comercial durante 45 minutos. Siguen los incidentes, los peligros y su motricidad mantiene características muy particulares que parecen ser manifestaciones de las fallas en la organización psíquica que hemos detectado en la observación y tal vez restos del modo en que aprendió a desplazarse en la andadera. El tiempo que duró la observación, nunca llegó a dominar la vuelta en los cochecitos y chocaba constantemente con los objetos. Las alteraciones del esquema corporal, la grave torpeza que se va perfilando y la pobreza en la simbolización son también notorias. A punto de cumplir dos años Pedrito casi no habla y muy raramente juega. No utiliza los objetos como juguetes, avienta todo, nunca arrastra un coche o vuela un avión, tampoco juega con muñecos animales o humanos. A la vez son evidentes las capacidades y altos rendimientos que muestra cuando se le escucha y respeta.  Pedrito a los dos años. “Está muy bien, saluda a la observadora a su llegada jugando por primera vez al escondite con sus manos, como hacen los bebés muy pequeños, cosa que ella le festeja. Pero en cuanto Sandra comienza con su aluvión de palabras que relata tantos desastres, Pedrito se desorganiza y no hace más que moverse agitadamente. Comenta resignada que sin duda va a ocurrir algún accidente y ya está preparada, averiguó donde lo tiene que llevar el día que se rompa la cabeza o se fracture una pierna. Mientras ella habla Pedrito desaparece de la vista unos instantes y cuando se dan cuenta había tapado el lavabo y abierto la llave del agua provocando una inundación. Ya al final de la observación, como era necesario ventilar lo mojado, Sara resuelve abrir la puerta del balcón. Aclara que nunca lo hace, pues teme que Pedrito se tire a la calle, pero esta vez es necesario secar la casa inundada. Patricia sale asustada, horrorizada de la violencia asesina que palpaba en la situación. Fue una observación agotadora y al salir pensó: “tengo miedo, ya no quiero ver más”. ¿Ver qué? ¿La tragedia? Luego de analizar en el grupo la situación se decide que las observaciones se espaciaran pero no se suspendieran a los dos años como estaba previsto”.  Situación actual de Pedrito. Tiene tres años cinco meses. La madre ha llamado por teléfono a la observadora y le ha contado lo siguiente: “Pedrito asiste a terapia de corte psicoanalítico y sus padres a terapia de pareja por indicación del colegio.  A los dos años ocho meses dejó el Colegio Montessori porque Sandra afirma que la maestra le pegaba, a pesar de que aclararon la situación y en la escuela le explican que Pedrito se accidenta continuamente, pero que la maestra lo trata bien. Pedrito actualmente ha entrado a otra escuela, la cuarta, y ahora les dicen que es muy inquieto, que le pega a los niños, que se mete debajo de la mesa cuando no quiere hacer nada, que llora cuando no hacen lo que dice, pero que a veces no pueden tranquilizarlo, que le gusta jugar con un niño mas grande que él a dar maromas por todo el pasto, que es muy brusco y tienen miedo que se lastime o lastime a los otros.  Sus padres dudan si la terapia le estará sirviendo o no, y les han recomendado hacerle un examen neurológico, pues dice la psicóloga de la escuela que tiene rasgos de un niño hiperactivo”.  Las recomendaciones de psicoterapia, a lo largo de este tiempo, fueron repetidas de parte de la observadora, pero desoídas por Sandra o tuvieron una breve duración. Así ocurrió cuando Pedrito tenía siete meses, en que empieza a hablar de consultar “porque está muy loca”. Los tres meses de psicoterapia analítica fueron valiosos, porque pudo tranquilizarse y mejorar el vínculo con Pedrito. Sin embargo, su demanda era mejorar la relación de pareja y no consideraba importante lo que le pasaba al bebé ni a ella como madre. Como los problemas con Luis lejos de disminuir iban en aumento consideró que era inefectiva y la abandonó. El padre nunca accedió a participar en las sesiones de observación y menos a entrevistarse con Patricia o con otro profesional. Pensamos que este caso muestra qué importante fue para la familia disponer del espacio de la observación, aunque fuera insuficiente. Esto apoyó nuestra decisión de mantenerla porque aportaba una serie de beneficios diferentes a la psicoterapia materna, entre otras la estabilidad externa.  Sólo cuando la guardería lo puso como condición, la pareja y el pequeño empezaron sus terapias, al parecer con aceptable resultado. El cambio de actitud del padre fue decisivo, alivió a Sandra y permitió establecer nuevos límites con Pedrito (11). En cuanto al bebé, como suele ocurrir, las respuestas positivas cuando se lo escucha lo hacían, en sí mismo, un buen candidato de intervención temprana padres- bebé, pero faltaba la disposición familiar. Esa plasticidad no dura mucho, debemos saberlo, porque la cronicidad de la desorganización la consolida y empeora mucho el pronóstico. Esperamos que la terapia haya llegado a tiempo (12).  Discusión y conclusiones Hasta aquí lo esencial de nuestro aporte, dos elocuentes documentos que muestran el proceso a través del cual se va instalando un desarrollo distorsionado en dos bebés, y que nos permiten una detallada reflexión sobre lo ocurrido. Por razones de espacio, sólo abordaremos algunos puntos.  A) ¿Por qué Noé y Pedrito, dos niños de la ciudad de México, ambos de clase media bastante acomodada, al inicio fuertes, alegres y serenos, empiezan antes de cumplir un año con síntomas de inquietud e hiperactividad que no hacen más que empeorar y complicarse durante el segundo año de vida? No podemos responder plenamente a esta pregunta, pero sí mostrar cómo ocurrió y contribuir con algunas respuestas.  Muchos lectores se preguntarán si existen factores orgánicos relacionados con esta evolución: no lo sabemos y no era nuestra función buscarlos, sólo observamos. Además, cualquiera que fuera el resultado de los estudios neurológicos, no cambiaría lo esencial de nuestras conclusiones y de nuestras propuestas preventivas. No debemos esperar signos neurológicos para decidir nuestra intervención (13). El esquema etiopatogénico que utilizamos es la aplicación, a la primera infancia, de las series complementarias de Freud (1917) que implica considerar para la producción de síntomas tanto lo constitucional (orgánico) como las vivencias infantiles que, para los bebés, están teniendo lugar en el momento mismo de la observación. Seguramente, tal como indica dicho esquema freudiano, lo que vemos es también el momento de construcción de una predisposición que intervendrá en la instalación de posibles síntomas futuros.  Para nosotros es indiscutible que el vínculo padres–bebé ocupa un papel crucial en el desarrollo y consolidación de las potencialidades con que los niños llegan al mundo, tanto en la normalidad como en la aparición de distorsiones y desviaciones (Pérez de Plá, 2000). El bebé nunca puede considerarse aislado: todo lo observado ocurre en relación con ese “otro” primordial que es la madre o sus sustitutos, que va impregnando sus registros corporales con sus cuidados, su historia, su fantasía e inscribiendo, a nivel inconsciente, representaciones que se organizan como realidad psíquica del bebé. En este proceso se está construyendo el psiquismo del niño del que tenemos una infinidad de pequeños signos, siempre de manera capital en el registro del cuerpo y con el tiempo en acciones, juegos, palabras.  Además de crecer y madurar físicamente, los bebés van desarrollando simultáneamente “otro cuerpo”, el cuerpo erógeno, que resulta de sus experiencias libidinales, una especie de tejido de representaciones psíquicas que se crea en el encuentro con el cuerpo y el deseo de la madre. De la convergencia y armonía entre ambos depende el equilibrio fisiológico y psicológico presente y futuro (14).  Es evidente que Noé y Pedrito no consiguieron dicha deseable armonía y que esto se relaciona con el modo en que se estableció el vínculo con sus progenitores, en primer lugar, con la figura materna. Conocimos a Marina y Sandra como dos madres ilusionadas en la espera y que, amablemente, aceptaron colaborar y recibirnos en sus casas, por recomendación de amigas que conocían nuestro proyecto. Ellas abrigaban grandes expectativas, pero también, tenían ambivalencias y temores como es lo habitual o quizás más de lo habitual. Y en el trasfondo, en ambas existían tendencias depresivas y las relaciones con sus esposos no apoyaban la crianza, porque en un caso el padre estaba bastante ausente y ensimismado en su trabajo y, en el otro, en franco conflicto con la madre y con el nacimiento del bebé.  B) ¿Qué particularidades tiene el desarrollo de la motricidad? Ciertamente no es fácil detectar lo que ocurre con el bebé en los primeros tres meses de vida, en términos de su sensoriomotricidad; pero sí de sus ritmos biológicos. Lo que es importante es comprender que no es lógico estudiar la motricidad cuando ya se instaló o debiera instalarse el sostén cefálico y, menos aún, en la época del gateo o la marcha, sino que es necesario comenzar a reflexionar sobre ella desde sus antecedentes más tempranos, las funciones vitales de respiración, sueño, alimentación. Esto cambia mucho nuestra perspectiva. Algunos de estos antecedentes son muy sutiles, pero sin duda, son determinantes.  Noé y Pedrito con sus manifestaciones de inquietud e hiperactividad motriz son a la vez parecidos y diferentes. Se parecen en que no son particularmente ansiosos en los primeros meses: duermen bien y se alimentan con vigor, van organizando con bastante facilidad los ritmos biológicos. Pero es en las madres, en ellas primero y en su forma de cuidarlos, que surge la inquietud. El cuadro respiratorio postnatal de Noé marca con una fantasía fatalista a este bebé: “no se sabe qué va a pasar”. Luego este temor se manifiesta en la necesidad de que expulse rápido la flema y poco después las materias fecales. La intrusión corporal, a través de los supositorios, nos parece relacionada con la evolución hacia las alternancias de pasividad y actividad que hemos descrito. También hay prisa en el destete y en la utilización de la andadera. Pero el problema mayor es que Marina va cayendo en la depressión. No puede repartir su atención entre dos bebés, si mira a Noé deja de ver a Sara quien asusta y golpea al pequeño. También ella llega a pegarle por sus travesuras. Ninguno de los deseos que había expresado en la primera sesión se han cumplido: el niño no crece ni regula sus funciones tan perfectamente como ella desearía y, tiempo después, se accidenta y debe ser intervenido. Tampoco la casa está tan ordenada como antes. Siempre obsesiva y perfeccionista Sara, cada vez más gorda, parece sentir que ha fallado como madre, no lo expresa como Sandra, pero se percibe. Y quizás haya otros problemas que Marina nunca manifestó.  Con Pedrito la atención de la madre está puesta en la alimentación. También hay prisa, desea que crezca rápido, que deje el pecho y pase a las papillas y que estas puedan ser adquiridas en el supermercado; pero es para no alejarse del esposo y no ser excluida de los paseos con la suegra, no es para que el niño progrese. Los celos y la angustia desorganizadora de la madre al sentirse abandonada ubican, una vez más, al bebé en el papel de “depósito” de sus proyecciones, pero ahora produciendo un síntoma más grave, los vómitos por reflujo gastro-esofágico que llegan a afectar el desarrollo ponderal (15). Lo grave es que la existencia misma del niño pierde sentido para la madre. El pequeño no para de moverse y corre riesgos cada vez más graves que aterrorizan a la observadora. Y aquí debemos tener en cuenta algunas facetas que sólo el psicoanálisis puede registrar y modificar, que hallamos en nuestros dos bebés –igual que en otros niños con hiperactividad–, y respecto de las cuales Bergès, también, nos llama la atención.  Una se refiere a la relación de la hiperactividad con los cambios de la madre y del vínculo. Podemos decir que la sensibilidad es extrema y que todo el cuerpo de cada uno, madre e hijo, está en juego. Vimos como ambos bebés responden a la voz, al tono, incluso a ciertos contenidos, y como son especialmente sensibles a la mirada de la madre. Cuando ellas están absortas en sus problemas, ausentes o ya indiferentes –por lo abrumador del síntoma– y dejan de mirar a los bebés, se producen síntomas en la alimentación, la defecación, la motricidad o de cualquier otra función. Si la respuesta motora ya está instalada se acentúa el movimiento, la destructividad y el riesgo. Otras veces, esto ocurría con Noé porque así conseguían calmarlo, lo vemos sumergirse en la siempre disponible y tranquilizadora televisión, que el niño aprende a manejar muy precozmente. Y es importante recordarlo, no sólo con la madre, también responden a nuestro estado de ánimo, a nuestra intención, a nuestra mirada de observadores y a la de todos los que están a su alcance, pero no siempre como querríamos. Pensamos, por todo lo señalado, que la hipermotricidad es en su comienzo un mensaje que puede ser oído y respondido como tal. Pero no indefinidamente. El otro aspecto se refiere a la provocación del niño inestable y a la situación de repetición de actitudes que vemos surgir en ellos. Pensemos en la ansiedad, en el acelerado y desordenado estilo de vida y en la violencia ambiental con las cuales se identifica el niño. Tanto Noé como Pedrito han vivido repetidamente situaciones violentas. Noé ha experimentado desde su nacimiento sustos y agresiones por parte de su hermana que inicialmente no entendía, pero que pronto comenzó a responder. También su madre lo golpea alguna vez por sus travesuras. Pedrito ha presenciado terribles peleas entre sus padres y, desde muy pequeño, ha convivido constantemente con las descontroladas reacciones de su madre. Ya instalada la hiperactividad, surgen círculos viciosos que tienen en los castigos físicos y morales los eslabones más repetidos.  Y por último, quiero referirme a la presencia de la muerte que parece rondar a estos niños. Bergès afirma algo que nos parece difícil de aceptar –quizás por la angustia que nos provoca– y excesivo de generalizar por lo que decíamos al principio, que diferentes cuadros se designan con el mismo término de hiperactividad. Sin embargo, es algo que en ambos bebés hemos encontrado de manera muy capital. Sostiene este autor, que detrás de todo niño hipercinético se esconde un fantasma de muerte, y que con su funcionamiento responde a lo que cree es el deseo de la madre: como la inmovilidad es la muerte es necesario moverse sin cesar. La hiperactividad puede pensarse entonces como un acting del deseo de la madre. ¿Podemos pensar esta composición fantasmática para los casos más graves, aquellos que más arriesgan perder su vida y sobre los cuales es más necesario actuar precozmente? Pedrito, sobre todo, pero en cierta medida también Noé, presentarían este tipo de cuadro que espontáneamente no hacen más que evolucionar hacia el empeoramiento. ¿Será por este aspecto siniestro que habita a los padres, y sobre todo a la madre, que resulta tan difícil que acepten las indicaciones terapéuticas? Esto ocurrió con Sandra y Luis y pensamos que de no estar sensibilizados por la observación, quizás seguirían de escuela en escuela sin recibir tratamiento alguno (16).  Hay un aspecto más que sólo mencionaremos brevemente en esta ocasión. Me refiero al examen, desde una óptica freudiana, de estos trastornos psicomotores. Creemos que la pulsión de apoderamiento, “productora de la actividad a través de la musculatura del cuerpo” tal como lo describió Freud en 1905, es particularmente interesante para reflexionar sobre un síntoma muy frecuente, la inhibición en el aprendizaje, que complica aún más la problemática de estos niños. La exploración y apropiación del espacio –que tan cuidadosamente han sido estudiados en estos bebés, en especial en Noé– como expresión de la pulsión de apoderamiento, son relativamente tardías, pero deben ser precedidas por las experiencias de amamantamiento, acunamiento, arrullo, etc. que imprimen sus registros en la relación dual madre-bebé y que incluso dan inicio a experiencias precoces triangulares. Lo que es necesario subrayar, es que la libidinización de todas estas funciones y experiencias vinculares es condición del éxito de la sublimación de la pulsión de apoderamiento. Si falla, en cambio, este pasaje del cuerpo al símbolo, el niño se irá apropiando del espacio y de los objetos de una manera rápida y violenta lo que trastocará la adquisición del cuerpo libidinal y se inhibirá en grados diversos dicha sublimación (Guerra, 2002). Esta pulsión cuya meta es la de dominar el objeto por la violencia, está vinculada con la pulsión epistemofílica que, como Freud lo describió en sus primeros textos, es lo que abre caminos a la curiosidad, la investigación y el deseo de conocer. También el lenguaje, la capacidad lúdica y la creatividad se verán afectados por este trastorno tan precoz de la creación de símbolos.  C) ¿Qué podemos decir de los cuidados maternos? ¿Qué implica el concepto de función materna? Es imposible revisar tantos autores que han aportado sobre el tema. Sólo citaremos algunos, especialmente a Winnicott, que nos conduce de manera muy lúcida a la comprensión de nuestras observaciones. Debemos declarar nuestra admiración por su enorme sensibilidad y sorprendente conocimiento del mundo de las madres y los recién nacidos, que publicó hace ya varias décadas.  Una función materna adecuada se caracteriza por la continuidad, la flexibilidad, la capacidad de ajustarse a las necesidades del bebé y por la plenitud. Todo esto corresponde a un vínculo particularmente intenso madre-bebé que, en especial en las primeras semanas, crea la díada madre– bebé. Gutton (1983) habla de una “unidad narcisista primaria”, fundamental para libidinizar y humanizar al infante. Winnicott (1966, 1969, 1972) se refiere a la “preocupación materna primaria” y a la “locura materna” y la describe como un estado de regresión de la madre que le permite importantes niveles de indiferenciación perceptivo-motora con su pequeño, que normalmente se prolonga varias semanas y luego se va suavizando. El funcionamiento de la pareja madre-hijo tiene como finalidad interna alcanzar un estado de equilibrio y llevar a cabo la protección antiestímulo del lactante. Es un vínculo que actúa a manera de un regulador cuya finalidad es luchar o eliminar el displacer y que cumple a la vez dos funciones: la función calmante o reparadora, que se refiere a la resolución de las tensiones tanto de origen interno como externo, y la función excitante o despertadora.  Volviendo a Noé y a Pedrito, podemos ver que en pocos meses, más no desde el principio, estas dos díadas madre-bebé empezaron a contrastar con varias otras que se presentaban en los grupos de observación y que consideramos dentro de los parámetros normales. Hay un período inicial de acomodo de la madre con su bebé y con el contexto, en el cual no faltan los sobresaltos, que vimos transcurrir de una manera bastante habitual en ellas. Ambas madres iniciaron relativamente bien la crianza, se veían contentas y llenas de proyectos aunque había sombras y temores, pero luego fueron cayendo cada vez más en la ansiedad y la depresión, y los cuidados que recibieron los pequeños se fueron deteriorando hasta acabar por ser francamente inconsistentes e impredecibles, alternándose momentos de desinterés y desconexión con otros en que se trataba de compensar lo anterior con cuidados excesivos y ansiosos. La “ausencia materna”, a veces prolongada sobre todo con Noé, no se hizo esperar. El rechazo y la desesperación fueron ganando terreno a la preocupación constructiva y se establecieron círculos viciosos muy difíciles de revertir.  Aportar la descripción de la actitud de una “madre suficientemente buena”, nos parece un excelente modo de comprender todo lo que falla y se va distorsionando en estos bebés y en el vínculo con sus mamás, y ubica sus efectos. Winnicott considera tres aspectos: 1) El sostén o sostenimiento (holding) es la manera en que la madre carga a su bebé en brazos. Constituye un cuidado básico e indica la capacidad de identificarse con las necesidades de su hijo. Ese sostén físico es una forma de amar, dice Winnicott. Pero no es lo único, el holding implica todos los cuidados proporcionados al bebé a lo largo del día y la noche. A través de estos cuidados, los bebés obtienen un sentimiento de continuidad-de-ser; en otros términos, una sensación de existir que es esencial para la estructuración psíquica. Las fallas en el sostenimiento provocan en el infante sensación de desintegración y aniquilamiento, de caída interminable, de ansiedades descritas como “psicóticas” y de algo también fundamental: la realidad externa ya no es utilizada para reasegurarse. 2) La manipulación (handling) es el modo en que la madre acomoda, baña, desplaza al bebé y, también, como lo ejercita y juega con él. El handling posibilita que el bebé desarrolle la capacidad para obtener placer de la vivencia del funcionamiento de su propio cuerpo y de la experiencia de ser, además de promover una asociación psicosomática que le permite percibir lo “real” como opuesto a lo “irreal”. Sus fallas afectan el desarrollo del tono muscular, de la coordinación psicomotora y del reconocimiento de su cuerpo. 3) La presentación de objetos o realización fomenta la capacidad del infante para relacionarse con los objetos y el entorno no humano. Sus fallas provocan un bloqueo en el desarrollo de la capacidad para sentirse real, en la relación con el mundo de los objetos y fenómenos.  En nuestras observaciones de Noé y Pedrito hemos estado registrando la patología del vínculo madre-bebé, que provocó un creciente deterioro de los cuidados maternos que se tornaron cada vez más inadecuados e inconsistentes. También observamos sus consecuencias sobre los bebés: fallas en la estructuración psíquica, que deducimos a partir de sus manifestaciones, el cuadro de hiperactividad. Por tratarse de observaciones prolongadas pudimos comprender, también, las dolorosas experiencias tempranas que han vivido Noé y Pedrito. La angustia y la depresión de sus respectivas madres ocupan un lugar central en este panorama. 

Comentario final

Para redondear lo ya presentado, trataremos de contestar brevemente a la siguiente pregunta: ¿De qué tipo de falla hablamos? Siguiendo a Winnicott estamos en el campo de la patología del self. Recordemos que este autor, más que del funcionamiento del aparato psíquico, se ocupa de la construcción del sentimiento de persona y habla de elaborar un adecuado sentimiento de continuidad-del ser, de realidad, etc.  En cierta medida, estamos divididos en falso y verdadero self. “El falso self”, es la agrupación de innumerables reacciones ante una sucesión de fracasos de adaptación, porque cuando el vínculo enferma la madre ya no responde al gesto del niño, sino que coloca el suyo en su lugar. Ya no interpreta las necesidades del bebé y éste resulta sometido, como una copia de otros, sea de la madre, el hermano u otros. Es como que algo ajeno se vuelve parte del sujeto. Los problemas que presentan Noé y Pedrito parecen ser de este tipo. En estos bebés se trata de una patología mucho más grave, una patología del vacío, de la carencia, de lo que no se forma, y de una serie de mecanismos que actúan intentando sobrellevar esa falta. El bebé no alcanza a constituir un adecuado sentimiento de continuidad-de-ser, ni una idea de lo real. En lugar de demandar más, se aleja. La autonomía es precoz, en vez de la dependencia normal de la madre, aparece la actividad excesiva y el movimiento desorganizado. El apoderamiento de los objetos se incrementa, falta la relajación y el sosiego, parece no existir la angustia de separación y la relación con el otro es más de uso que de contacto afectivo. Nos parece muy interesante, para reunir todos estos aspectos, el concepto de falso self motriz, tal como lo plantea Víctor Guerra (2000, 2001, 2002.). Dice Guerra que en el falso self motriz “el niño hace de madre de sí mismo moviéndose, pero moviéndose demasiado”.  Pensamos que han quedado claras las características de las raíces emocionales del síntoma hipercinético de las que debemos hacernos cargo nosotros. De las otras posibles raíces se ocuparán, cuando sea necesario, nuestros compañeros de equipo (neurólogos, paidopsiquiatras, etc.). Y esto tendrá que hacerse antes de que el tiempo y la cronicidad acentúen las fallas en la estructuración psíquica y se aleje de nuestro alcance el sentido inicial. Un sentido complejo que remite a la historia de cada niño; a las vivencias corporales en la relación con otro cuerpo, el de su madre; y de un deseo que no lo sostuvo suficientemente, que más bien estuvo a punto de “dejarlo caer” repetidamente en el vacío de la inexistencia. Porque como ya mostramos, en muchos casos, estamos frente a situaciones de vida o muerte.  Una vez comprendidos todos estos aspectos estamos en condiciones de exponer las grandes líneas para una prevención de la psicopatología temprana. Lo primero y quizás más importante, es detectar muy pronto las situaciones de riesgo y disponer de los recursos materiales y humanos para llevar a cabo, ya sea observaciones de acompañamiento o, si es necesario, intervenciones tempranas que intenten movilizar y modificar los vínculos, las representaciones en juego y los círculos viciosos… Un aspecto, también importante, es abordar las historias y conflictos de las generaciones precedentes en que suelen hallarse aspectos claves para los vínculos actuales con los bebés. Las políticas de salud, de sensibilización de pediatras, maestros/as, de encargados de guarderías y del público en general, son capitales. Todos deben saber que si se encuentran desviaciones en el desarrollo de un bebé, éste y su medio debe ser estudiado cuidadosamente. No debe de faltar la sensatez para no exagerar y permitir que las particularidades sean respetadas y no se confundan con patología. En particular, respecto a la hiperactividad, el mayor problema es mantener una actitud firme ante los criterios organicistas a ultranza, hoy tan en boga, que pretenden negar la evidencia e ignorar el elocuente mensaje que implican relatos de observaciones como los presentados.

Notas

1. Sobre todo, si tenemos en cuenta los datos epidemiológicos que llegan hasta 15% para algunos autores (Fejerman, 1998; Guerra, 2001) y la gravedad de ciertas evoluciones por el tipo de conductas de riesgo en las que caen estos niños. Una de las motivaciones de nuestra incursión en el tema es el conocimiento que tuvimos, hace un tiempo, de un niño de seis años, que encerrado en una habitación por su madre –debido a su incontrolable y crónica inquietud y tendencia a escaparse a la calle–, prendió fuego, resultando con quemaduras tan graves que resultaron mortales. Muchos allegados pensaron que era “una muerte anunciada”. 2. Pensamos que, en gran medida, nuestra concepción de esta forma de intervención clínica, puede considerarse una aplicación del método Bick, como ya lo hemos manifestado en trabajos anteriores. 3. Por más datos sobre el método remitimos a la literatura clásica (Bick, Pérez Sánchez) y a textos recientes. 4. Estas actividades se llevan a cabo en el seno de AMERPI (Asociación Mexicana para el Estudio del Retardo Mental y la Psicosis Infantil) institución privada sin fines de lucro, dedicada a la investigación y el tratamiento de las patologías psíquicas severas de la infancia y que, también, tiene muy en cuenta la prevención de las mismas. 5. Esperanza Pérez de Plá y Celia Delgado Teijeiro, ambas médicas psicoanalistas. 6. Un estudio comparativo entre el concepto de pulsión motriz de los psicomotricistas y el de pulsión de apoderamiento de Freud tiene mucho interés pero, por razones de espacio, quedará para otra oportunidad. 7. Por tratarse de una observación, queda bastante limitado nuestro conocimiento de los problemas de la madre, su historia personal, familiar y los conflictos de pareja. A diferencia de la madre de Pedrito, que busca desahogarse con la observadora Marina, se retrae, no comunica demasiado sus dificultades. Lo que es notorio es que empieza a aumentar de peso y esto parece relacionarse con su estado angustioso y depresivo creciente. 8. El andador o andadera es un aparato de cuatro ruedas muy utilizado en México, sobre todo en medio urbano, en que el bebé aún sin los elementos para la marcha puede desplazarse sentado impulsándose con la punta de los pies. Se suele creer erróneamente que es un modo de tener al bebé seguro mientras la madre hace las tareas domésticas, pero hemos visto que, más bien, facilita mucho los accidentes, sobre todo en los niños hiperactivos o incluso en los simplemente inquietos. 9. Fragmentos de estos registros fueron presentados con otra finalidad en el Congreso Bick de Krakovia (Pérez de Plá y Acosta, 2002). 10. La respuesta afectiva de la observadora y sus intervenciones fueron objeto de análisis y de largas discusiones en el grupo que no podemos revisar en este momento. 11. Pensamos que la actitud de cordialidad y de constancia de la observadora actuaron para disminuir los prejuicios e intensas resistencias de Luis, pero sólo un nuevo contexto lo reubicó como padre. En situaciones similares no solemos recomendar un trabajo individual, sino de vínculo. Sólo cuando es la única alternativa puede empezarse con el bebé, pero siempre apuntando a intervenir sobre los padres. 13. Esto sin olvidar el interesante problema planteado por la Dra. Ana Jiménez Pascual (2003) que señala que muchos de los signos neurológicos hallados pueden ser no causa de los síntomas, sino consecuencia de los trastornos del desarrollo neuronal provocados por experiencias tempranas desfavorables. 14. Algo del orden no sólo del esquema corporal, sino de lo que llama Dolto “la imagen inconsciente del cuerpo”, que ella define como: “la síntesis viva de nuestras experiencias emocionales” (1984, p. 21) 15. La relación de los trastornos del vínculo madre-bebé con la aparición del reflujo gastroesofágico, y sobre todo, con su cronificación y su complicación con trastornos del desarrollo ha sido estudiada por una de nosotras anteriormente (Pérez de Plá y Salazar, 2000 a y b). 16. Enunciar diagnósticos, y más a esta edad, puede ser discutible, pero queremos hacer notar como estos bebés van desarrollando cuadros que sin ser psicóticos implican trastornos del desarrollo; que desde el punto de vista psicomotriz, son niños con fallos en los límites discriminativos, y desde la clasificación francesa, tiene aspectos de las disarmonías evolutivas.

Bibliografía

AUCOUTURIER, B (1996). Congreso Europeo de Psicomotricidad, p. 7.

BERGÉS, J (1990 a). El tono y la motricidad en el examen del niño. En Tratado de psiquiatría del niño, Lebovici y cols., Madrid, Biblioteca Nueva, Tomo II, 139-162.

BERGÉS, J (1990 b). Los trastornos psicomotores del niño. En: Tratado de psiquiatría del niño. Lebovici y cols. Madrid, Biblioteca Nueva, Tomo IV, 63-87.

BELLIO, M Y ABÉCASSIS, J (1998). Psicodinámica familiar e hiperactividad infantil, un problema interdisciplinario. En Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescent, 46, no. 9.

BICK, E (1964). Notes on Infant Observation in Psychoanalytic Training. Int. Journal of Pychoanalysis, 45, 558-566.

BION, W (1962). Aprendiendo de la Experiencia, Buenos Aires, Paidós.

DISCALA, C; LESCOHIER, I; BARTHEL, M; LI, G (1998). Injuries to children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics, 102, 6: 1415-1421.

DOLTO, F (1984). La imagen inconsciente del cuerpo. Barcelona, Paidós, 1986.

ELIA, J; AMBROSINI, P. J; RAPOPORT, J. L (1999). Treatment of attention déficit hyperactivity disorder. The New England J. Med, 340, 10: 780-788.

FREUD, S (1905). Tres ensayos para una teoría sexual. Obras completas. T. VII Buenos Aires, Amorrortu, 1978,

FREUD, S (1917) Conferencias de introducción al psicoanálisis, Conf. XXIII: Los caminos de la formación de síntoma, Obras completas, T XVI, Buenos Aires, Amorrortu, 1978.

GUERRA, V (2000). Sobre diferentes aspectos del falso self. La conformación del falso self motriz. En Revista Iberoamericana de Psicomotricidad y Técnicas Corporales, No. 0, 37-52.

GUERRA, V (2001). Inquietud, síndrome de déficit de atención e hiperactividad y falso self motriz. Inédito.

GUERRA, V (2002). La estructuración psíquica en algunas formas de hiperactividad: pulsión de apoderamiento y falso self motriz. Inédito

GUTTON, P (1983). El bebé del psicoanalista. Perspectivas clínicas. Buenos Aires, Amorrortu, 1987. HERNÁNDEZ, M (1989). Evaluación del niño hipercinético. Anales Españoles de Pediatría. 40-41. HOUZEL, D (1999). A therapeutic application of infant observation in child psychiatry, The International Journal of Infant Observation, 2(3), 42-53.

JIMÉNEZ, A (2003). Reflexiones sobre algunos trastornos de conducta y de hiperactividad en la infancia. En: Revista de Psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente, Núm. 2.

KREISLER, L (1989). Semiología y clasificación en psiquiatría del niño muy pequeño. En: La psicopatología del bebé. Lebovici, S. y Weil-Halpern, F. (comp.), México, Siglo XXI, 1995.

KREISLER L, FAIN M. Y SOULE, M (1990). El niño y su cuerpo- perspectivas clínicas. Argentina, Amorrortu.

LA PIERRE, A Y AUCOUTURIER, B (1988). Simbología del movimiento. Psicomotricidad y Educación. Madrid, Científico-Médica.

LAPLANCHE, J Y PONTALIS, J-B (1967). Vocabulaire de la Psychanalyse, Paris,

P.U.F. LEBOVICI, S (1983). El lactante, su madre y el psicoanalista. Buenos Aires, Amorrortu, 1988. LE HAUZEY, M (2003). L’enfant hyperactif. París, Odile Jacob.

PÉREZ DE PLÁ, E (2000). El sujeto, el cuerpo y el otro. La constitución subjetiva de los niños con problemas del desarrollo, con especial énfasis en el Síndrome de Down. En Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación psicoanalítica y psicosocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo. México DF, Ed. Universidad Autónoma Metropolitana.

PÉREZ DE PLÁ, E Y SALAZAR, I (2000 a). Modalidades del Vínculo Madre-Bebé en la Consulta Pediátrica. Observaciones en Pacientes con Reflujo Gastro-Esofágico. En Observación de Bebés, Polanco, N. (comp.), México, Plaza y Valdés.

PÉREZ DE PLÁ, E Y SALAZAR, I (2000 b). Clínica con una bebé que presenta reflujo gastroesofágico y su madre. El riesgo de evolución autista y su tratamiento. En: Estudios sobre psicosis y retardomMental, 5, México.

PÉREZ DE PLÁ, E Y ACOSTA, P (2002): Observación de bebés y prevención. Congreso de Observación de bebés de Cracovia, Polonia. Inédito.

PÉREZ SÁNCHEZ, M (1995). Observación de bebés: relaciones emocionales en el primer año de vida. México, Paidós.

SOPRANO, A (2000). La evaluación psicológica en el niño con ADHD. En, Síndrome de déficit de atención con o sin hiperactividad. México, Paidós.

SPITZ, R. A (1996). El primer año de vida. México, F.C.E.

WINNICOTT, D (1966). Los bebés y sus madres. Buenos Aires, Paidós.

WINNICOTT, D (1972). Realidad y Juego. Buenos Aires. Granica.

WINNICOTT, D (1979). De la pediatría al psicoanálisis, Barcelona, Laia.

WINNICOTT, D (1975). El Proceso de maduración en el niño. Estudios para una teoría del desarrollo emocional. Barcelona, Laia.

WINNICOTT, D (1993). El hogar, nuestro punto de partida. Ensayos de un psicoanalista. Buenos Aires. Paidós.

WINNICOTT, D (1996). Deprivación y delincuencia. Buenos Aires, Paidós.