Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013), en su plan de acción para la Salud Men­tal, propone la reorientación de la financiación hacia servicios de base comunitaria, con la integración de la Salud Mental en la atención sanitaria general y en los programas de salud materna, sexual, reproductiva e infantil. Esto supondría que muchas más personas pudie­ran acceder a intervenciones mejores y más efectivas. Desde el punto de vista económico (Heckman, 2011), se promulga que la inversión en el desarrollo infantil precoz reduce el déficit y fortalece la economía. Destaca el alto retorno económico de la inversión en primera infancia, ya que produce beneficios tanto a corto como a largo plazo mediante la reducción del gasto en etapas posteriores de servicios de educa­ción especial y de salud mental.

Dicho Plan de acción tiene como objetivos poner en práctica estrategias de promoción y prevención en el campo de la salud mental. En el Libro Blanco de la Atención Precoz (Diputa­ció, 2001), se habla de los servicios de pedia­tra en atención primaria; estos ocupan un lugar especial en la prevención de los trastornos del desarrollo y de las situaciones de riesgo, ya que se dirigen a toda la población infantil, mediante las revisiones regulares y de control del niño sano.

Se destaca la importancia de detectar los trastornos del desarrollo en el momento en que aparecen los primeros signos indicadores, si es posible antes de que los diferentes síndromes se estructuren de manera completa y estable.

Estos primeros signos e indicadores alertan sobre posibles alteraciones del equilibrio bio-emocional y de su evolución. Se pueden obser­var en diversas áreas del desarrollo, en actitu­des, estados emocionales, comportamientos de rechazo como apatía, decaimiento, baja forma, evitación, desconexión, movimientos peculiares; también disfunciones corporales como insom­nio, llanto, alteraciones digestivas, dermatológi­cas, respiratorias; y los retrasos en la evolución psicomotora, permanencia de reflejos arcaicos, retrasos en la adquisición de las funciones mo­toras y más tarde, retrasos en el inicio del len­guaje, de capacidades de diferenciación y cog­nitivas (Torras de Beà, 2007).

Muchas alteraciones en el desarrollo se pue­den prevenir si son tratadas a tiempo, pero cuando estas dificultades no son detectadas, o no se hace en el momento adecuado, se pue­de producir un empeoramiento de estas. Igno­rar signos de alerta y/o síntomas tempranos de psicopatología puede llevar a alteraciones más graves, como, por ejemplo, autismo, psi­cosis, procesos deficitarios, estados depresivos o desarmonías evolutivas precoces. En la etio­logía de estos trastornos hallamos elementos constitucionales neuro-biológicos y psíquicos innatos que los predisponen. Los factores rela­cionales provenientes del entorno próximo in­ciden unas veces corrigiendo la predisposición al trastorno, otras aumentándola y, en algunos casos, siendo el origen directo del desequilibrio emocional (Torras de Beà, 2007).

En el apartado de Salud Mental Infantil y Ju­venil, del Protocolo de actividades preventivas y de promoción de la salud a la edad Pediátrica (Generalitat de Catalunya, 2008), se contem­plan tres situaciones a abordar por el equipo de pediatría. En primer lugar, saber si se encuen­tran ante un hecho banal o pasajero o bien si están ante un signo o síntoma precoz que, si no es detectado adecuadamente y a tiempo, puede evolucionar hacia una patología grave. En segundo lugar (cuando el trastorno no es grave, pero existe, o bien antes que evolucione hacia una patología grave), es necesario propo­ner modificaciones ambientales familiares, rela­cionales, etc., que ayuden a reconducir y nor­malicen la situación. En tercer lugar, decidir en qué momento y en qué circunstancias se hace necesaria la derivación a los servicios de salud mental.

Este programa se enmarca principalmente, en el segundo bloque, en el cual una intervención precoz en los aspectos relacionales y familia­res evita una evolución hacia la psicopatología (Buitrago et al., 2018).

Los objetivos que se pretenden conseguir son favorecer la atención del niño desde un modelo biopsicosocial aplicable a la atención primaria pediátrica, ampliar la comprensión de los fac­tores psicológicos que pueden estar alterados en el desarrollo del niño y detectar hechos ad­versos que podríamos considerar factores de riesgo. Estos los definimos como: toda carac­terística del niño y del adolescente, o cualquier circunstancia de su entorno, que conlleve una posibilidad significativamente más alta de desa­rrollar trastornos psicopatológicos que la que se observa en la población general.

Método

Participantes

Se realizó la experiencia en el centro de aten­ción primaria (EAP) de Vilafranca del Penedès, en colaboración con el equipo de pediatría y el servicio de desarrollo y atención precoz (CDIAP Fundació l’Espiga). El CDIAP es un servicio de prevención, detección, diagnóstico y tratamien­to dirigido a niños de cero a seis años, de la comarca del Alt Penedès, que presenten tras­tornos en su desarrollo, que se encuentren en situación de riesgo de padecerlos por sus an­tecedentes, o bien presenten dificultades en la crianza. El servicio es de carácter multidiscipli­nar (fisioterapia, logopedia, neuropediatría, psi­cología, pedagogía y trabajo social).

En el proyecto, participaron niños de cero a cinco años que los mismos pediatras seleccio­naban según si presentaban alguna sintomato­logía relacionada con un posible trastorno del desarrollo o si bien se detectaba el riesgo de padecerlo por indicadores de riesgo psicoso­cial.

Las visitas se realizaban en el centro de aten­ción primaria, juntamente con el profesional del CDIAP y el profesional de la salud (pediatra y/o enfermera pediátrica) desde noviembre de 2018 hasta julio de 2020, con una frecuencia mensual (con un periodo de marzo a junio de 2020 don­de se detienen las visitas por la situación de la COVID-19). Las visitas tenían una duración de 30-40 minutos.

Procedimiento

Para realizar el programa de prevención, se utilizan las observaciones realizadas en las revi­siones periódicas dentro del programa del niño sano (Generalitat de Catalunya, 2008) o bien en las visitas de salud. Se valoran tanto las obser­vaciones de los pediatras como de las enferme­ras pediátricas y son compartidas con el profe­sional de CDIAP antes de la visita. La terapeuta del CDIAP registró las consultas e impresiones clínicas en un documento narrativo.

Las técnicas utilizadas son comunes a las que habitualmente se usan en el trabajo con padres e hijos (Tizón, 2003), como son: observar las acciones y las reacciones del niño y de los pa­dres, observar la relación entre ellos, interpre­tar o señalar las acciones o reacciones del niño, ofrecer orientaciones de cómo favorecer la ob­servación y la relación; incidir aspectos favore­cedores de la relación, apuntar en lo que ayuda a crecer y flexibilizar sentimientos de culpa en relación a las dificultades del niño. Se espera que el resultado de estas técnicas sea el de una buena detección y abordaje terapéutico de las dificultades que presentan los niños visitados y, si es necesario, facilitar una “buena” derivación al CDIAP.

Instrumentos

Para mejorar el conocimiento de la situación familiar utilizamos el Listado de ítems en Sa­lud Mental (LISMEN; Artigue, Tizón y Salamero, 2016). El LISMEN es un instrumento de explora­ción biográfica sistematizada que se centra en la infancia y la adolescencia. Su objetivo es re­coger una serie de factores de riesgo en el niño o la niña con la finalidad de predecir la posible aparición de un trastorno emocional grave. Los ítems se refieren a los hechos observables que alteran el neurodesarrollo y los procesos de vin­culación normales en estas edades. Este cues­tionario se ha administrado con anterioridad a las visitas desde pediatría.

Además, desde el servicio, se utiliza un pro­tocolo de uso interno adaptado a las revisiones pediátricas para detectar aquellos niños que presentan dificultades en la comunicación y el lenguaje. Está dividido en las franjas de edad que corresponden a las revisiones del proto­colo del niño sano, a los 4/6/9/12/18/24/36 y 48. Dentro de cada franja de edad, se pregunta por los ítems que se consideran imprescindibles que estén presentes. Cuando dos o más ítems no se cumplen, se valora la derivación al CDIAP, juntamente con el terapeuta que realiza la con­sulta preventiva. Este protocolo es de uso in­terno y fue elaborado por los profesionales de logopedia del CDIAP (Martí, Sánchez, Sánchez, Ureta y Zafra, 2019). Se acompaña de una hoja de estrategias para las familias adaptadas a cada etapa con el objetivo de favorecer el de­sarrollo de la comunicación y el lenguaje en la primera infancia.

Análisis de datos

Es un análisis descriptivo en base a una me­todología observacional. La profesional que ha hecho el análisis es la misma, para favorecer la coherencia del proceso. Los datos cuantitativos se han analizado en base a la frecuencia en la que se daban.

Resultados

Se visitaron en interconsulta con la psicóloga del CDIAP un total de 29 niños.

La distribución por sexo ha sido de un 79 % de niños y un 21 % de niñas. La media de edad ha sido de 25,7 meses.

Por franja de edad: cuatro casos de cero a cinco meses (13,7 %); uno (3,4 %), de seis a 11 meses; cuatro (13,7 %), de 12 a 17 meses; tres (10,3 %), de 18 a 23 meses; nueve (31 %), de 24 a 29 meses; dos (6,9 %), de 30 a 35 meses; y seis (20,7 %), de más de 36 hasta 60 meses.

Según la conducta problema: siete casos (24 %) presentan dificultades en el lenguaje; cuatro (13,8 %), de alimentación; cuatro (13,8 %), pro­blemas de relación; tres (10,3 %), riesgo social; tres (10,3 %), desarrollo psicomotriz; dos (6,9 %), movido, inquieto, irritable; el resto de las situa­ciones: se da un caso en cada situación proble­ma (3,4 %), baja estimulación, dudas de crianza, ansiedades derivadas de una enfermedad orgá­nica, prematuridad, retraimiento, tartamudeo.

El motivo de consulta más frecuente fue el de las dificultades de lenguaje (24 %), seguido de las dificultades de alimentación (13,8 %) y de los problemas de relación (13,8 %).

La franja de edad con más niños es la de 24 a 29 meses, donde se espera que realicen algunos de los hitos evolutivos más importantes, como que se inicien a hablar (ver las tabla 1 i 2 del ane­xo, donde se presentan los niños por edades y la conducta problema).

A través del cuestionario LISMEN (ver tabla 3 del anexo), las puntuaciones obtenidas indican una media de cuatro factores de riesgo por el total de la muestra de 29 niños. El cuestiona­rio determina que hay cuatro casos en los que se acumulan 10 o más ítems de riesgo. En estos casos, la acumulación de situaciones adversas indica que podrían desarrollar un trastorno de salud mental en la infancia y la adolescencia, por lo que deberían recibir un tratamiento psicoló­gico preventivo.

Presentamos la siguiente viñeta clínica donde se muestra el trabajo realizado.

Viñeta clínica: niño de 17 meses con dificulta­des de vinculación.

La pediatra hace demanda de una primera visita conjunta con el profesional del CDIAP para valorar los aspectos en el desarrollo del niño que preocupan. Las dificultades detecta­das por la pediatra y la enfermera pediátrica se relacionan con la falta de lenguaje. Informan que no hay antecedentes familiares ni persona­les significativos y que las pruebas auditivas al nacer fueron positivas. Entramos en la consulta con la pediatra donde hay el niño, la madre y la enfermera. Me presento a la madre como psicó­loga especializada en el desarrollo infantil que trabaja en el CDIAP. Me dirijo al niño saludándo­le, pero este no me dirige la mirada; sí que noto que me tiene presente. Parece que está intenta­do conseguir un juguete que ha visto. No busca a la madre para que lo ayude, pero parece que se quiere subir para conseguirlo mientras hace un tono de queja y alza los brazos hacia lo que él quiere. Le digo que quizás quiere alguna cosa que le gusta. Ella lo redirige físicamente, pero no verbalmente, para evitar que se suba y le da las piezas que quiere. Lo pone encima de la li­tera; entonces, el niño empieza a manipularlas. Observo vocalizaciones, pero no palabras. Le digo a la madre que parece que les preocupa el lenguaje. Le pregunto si dice alguna palabra en casa, me dice que no de manera inespecífica, “que no dice nada”. Pregunto por el día a día de su hijo. La madre comenta que va a la guardería. Pregunto por la edad de inicio de la guardería, me dice que asiste desde los siete meses y que el horario es de las 8 a las 17,45h. Pregunto por cómo fue la entrada en el jardín de infancia, si lloró, si notaron algún cambio, ella responde que no, “que no se quejó”. Observo unas respuestas de carácter concreto con poca manifestación de emoción.

Exploro por cómo es su despertar: si los llama de alguna manera y si les hace saber que se ha despertado. La madre dice que no, que no los llama, que está tranquilo y que muchas veces no se dan cuenta cuando se ha despertado. Mien­tras, el niño, va mirando hacia diferentes puntos de la habitación y se desplaza, pero no atrae la atención hacia él. Intento captar su atención colocándome enfrente de él y dirigiéndome a él; ahora contacta puntualmente, pero no se in­teresa por lo que le señalo. Entonces comen­to que, si aún no le han oído ninguna palabra, sí los mira cuando hablan o le dicen cosas. La madre responde vagamente que quizá sí que los mira más cuando están sentados en la mesa con ellos.

Durante esta primera entrevista de observa­ción madre-niño, vemos que el niño no busca o no tiene interés por iniciar la interacción. Ella no puede interpretar o poner palabras a lo que siente el niño; entonces se hace más difícil la aparición del lenguaje. En esta fase de la entre­vista le propongo a la madre la posibilidad que inicie conversaciones con su hijo, que ella y su padre sean sensibles a los intereses que pueda tener su hijo.

Hablamos de hacer juegos como el “cucú-tras” o bien juegos de esconderse y buscarse y provocar que el niño busque a los padres o vi­ceversa. Este es un juego para favorecer tener presente al otro porque impresiona que no pue­da conectar con las necesidades emocionales de su hijo. Con la pediatra destacamos la impor­tancia de buscar su mirada para poder mejorar la capacidad de comunicarse.

Por ahora, pensamos que, aunque la madre tiene la capacidad para desarrollar una comuni­cación con su hijo, detectamos que hay un blo­queo en este aspecto.

Observamos que inicialmente la madre no quería o no veía la necesidad de hacer una ob­servación, pero al acabar la entrevista manifies­ta una disposición a probar lo que hemos esta­do hablando.

Después de esta primera observación, se acuerda hacer una segunda entrevista al cabo de un mes para poder valorar los posibles cam­bios en la comunicación y la relación.

En la segunda visita, a los 18 meses de edad, observo que el niño manifiesta más ganas de comunicarse conmigo, hace más vocalizacio­nes y la madre también se muestra más aten­ta a los intentos comunicativos del niño. Ella se muestra más abierta y comunicativa conmigo. Va explicando que ha observado que su hijo mira poco y que le cuesta que la mire, pero sí que mira más a la boca cuando hablan. Conti­núa diciendo que le han comprado una mesa pequeña para poder, así, ponerse con él a ju­gar. También me muestra unos cuentos que le han comprado y que miran juntos. Identifica al niño con el carácter de su padre, haciendo comparaciones consigo misma, y se coloca en una posición más activa (“se parece al padre”, “yo soy más activa y él, no”). Parece que la ma­dre ha cambiado de actitud y empieza a pensar qué le puede ir bien o no a su hijo. Sus comen­tarios reflejan que ha empezado a pensar por ella misma. Busca nuestra aprobación y saber si le podemos sugerir más ideas. Comentamos la importancia de este vínculo con el niño; al ha­blar de esto, se anima y vemos una madre ilu­sionada con la crianza de su hijo. Son elementos que muestran cómo empieza a tener represen­tación mental de lo que le puede pasar a su hijo. Explica que irá al jardín de infancia este verano y que también han pensado en ponerle inglés en la tableta.

En esta visita, la madre empieza a hablar del qué hacer, muestra sus preocupaciones y da una interpretación de lo que el niño necesita, de lo que cree que está sintiendo. Y nosotras vemos que el niño lo está notando, reacciona a este cambio, se muestra más comunicativo y no esta tan pasivo.

Valoramos el esfuerzo de la madre y cómo la comunicación tiene una cualidad diferente a la que recibe en la guardería. La madre nos dice que también mira a su hijo; observamos en la madre un cambio de actitud e interés diferen­te. El hecho de haber podido dar a la madre algunas indicaciones y estimular la relación ha hecho que ahora sea una madre diferente en contraposición de la primera entrevista, cuan­do solo podía registrar pequeños cambios en el comportamiento de su hijo, como que si estaba despierto o no. A los 19 meses, se hace un segui­miento en el CDIAP. Se observó que los padres tenían presentes las visitas en el centro de aten­ción primaria. Comentan que entonces no decía ni “papa”, ni “mama” y casi no miraba ni pronun­ciaba palabras. La entrevistadora observa que el niño no para de “parlotear”.

Se realiza una visita de seguimiento cuando el niño tiene 24 meses donde va acompañado de la madre. La terapeuta observa que tiene un repertorio amplio de vocabulario. Esta retorna que el desarrollo está dentro de la normalidad por su edad. Durante la visita, observa un niño comunicativo, que se ríe, muy expresivo, que comparte y muestra curiosidad por aprender. La mejora se mantiene a los 29 meses, momen­to en que finaliza el seguimiento.

Discusión

En estas intervenciones preventivas, frecuen­temente a través de un síntoma (lenguaje, sue­ño, alimentación, etc.), observamos dificultades en la vinculación niño-padre/madre. Son situa­ciones que no son valoradas como graves por los profesionales de la salud y tampoco por los padres, pero sí por los profesionales de la pe­queña infancia, que vemos como estos tipos de problemas pueden derivar en alteraciones más graves del desarrollo en edades posteriores sino son atendidas y detectadas en el momento oportuno (Buitrago, et al., 2018).

Muchos factores intervienen en la forma en cómo el bebé evoluciona desde el principio de su vida, entre los cuales es central la relación y sus interacciones con los padres y las personas de su entorno. Cuando esta relación es saluda­ble, aporta los estímulos necesarios para la ma­duración del cerebro y de la estructuración de su mente, imprescindible para que todas otras funciones se desarrollen, como son la capacidad de pensar, de representación mental, de simbo­lización y el proceso de diferenciación o indivi­duación y separación (Torras de Beà, 2007).

En la primera visita de la viñeta, se observan dificultades en la interacción. El niño no se di­rige a nadie y no busca a la madre con la mira­da o no se interesa en atraer su atención. Sa­bemos, por nuestra experiencia, que, si esto se mantiene en el tiempo, podría derivar hacia un aislamiento e incluso hacia un repliegue autís­tico (Golse y Bursztejn, 1992). Algunos autores (Torras de Beà, 2007) hablan del “bebé silencio­so”, como bebés que no sonríen, ni reclaman la atención y no transmiten emociones. En estos casos, sino se realiza una intervención a tiempo, algunos de ellos presentarán una evolución con aspectos depresivos importantes y otros hacia un repliegue, como hemos dicho, de caracterís­ticas autísticas. En estos casos, es fundamental la detección y la intervención precoz para evitar estos repliegues (Busquets et al., 2018).

Vemos en la viñeta dificultades en los padres para darse cuenta de si el niño los llama o si se ha despertado; nos explican que “no dice nada”. Estos déficits de estimulación son frecuentes en los casos que aparecen dificultades en el desa­rrollo o la maduración y si son sostenidos en el tiempo, no se pueden elaborar las experiencias emocionales básicas de vinculación y afecto (Bowlby, 2014).

En la viñeta, se observan respuestas de carác­ter concreto en los cuidadores que describen aspectos conductuales del niño con poca ma­nifestación de emoción. Desde la perspectiva de la mentalización (Midgley, Ensink, Lindqvist, Malberg y Muller, 2019), a veces los padres tie­nen dificultades para ver más allá del comporta­miento de los hijos y considerar los sentimientos subyacentes. Puede suceder que estos, al no ver la angustia del niño, puedan entrar en círculos viciosos no mentalizadores que impiden el de­sarrollo del vínculo y el encuentro emocional entre ambos.

Pensamos en la representación mental de los padres y los cambios cuando hay una implica­ción emocional padres e hijos: a través de la es­timulación de los padres conseguimos estimular al niño (Gerhardt, 2008).

En la primera visita de la viñeta, vemos cómo la madre no puede interpretar o poner palabras a lo que siente el niño, aspecto que dificulta la aparición del lenguaje. Cuando observamos y estimulamos este vínculo, estamos favorecien­do y mejorando la cualidad de la interacción, as­pectos básicos para desarrollar la capacidad y el deseo de comunicación y, consecuentemen­te, el lenguaje (Golse y Bursztejn, 1992).

En la primera visita, la terapeuta pregunta so­bre cómo es el día a día de su hijo, cómo comu­nica sus necesidades en casa o cómo se sintió en la entrada a la guardería. El hecho de que los padres puedan informar de estas dificultades es el primer paso para la mentalización de estos, de tomar consciencia de que hay procesos o situa­ciones que no evolucionan de la mejor forma po­sible. Es un paso delicado, pues todos los padres piensan o quieren hacerlo de la mejor manera. Tienen la ilusión que lo hacen de la mejor forma.

En la viñeta, la terapeuta se muestra en in­teracción con el niño y también se propone la posibilidad de que la madre inicie conversacio­nes con él. Decir a los padres aquello que puede ayudar, únicamente lo podemos hacer en este contexto, donde hay la relación y la confianza que los padres depositan en el pediatra e indi­rectamente en el psicólogo del CDIAP (Sabrià, 2005). Como hemos visto en el material de la viñeta, hay alguna dificultad en mostrarse jugando o no saben si lo podrán hacer. En este sentido, un buen trabajo es introducir elementos de juego, hábitos, rutinas que van a paliar estas dificul­tades de relación. Por este motivo, se sugieren algunos juegos para que lo vayan probando en casa. Poder jugar juntos crea una forma de rela­ción más lúdica y supone un cambio de relación entre padres e hijos.

Sabemos que el juego es para los niños su manera de relacionarse y descubrir el mundo. Ayuda a reforzar la relación entre niño y adulto. Se establecen turnos de diálogo y una interac­ción en que uno responde a las señales del otro y el niño reacciona delante de las acciones que le ofrece el adulto. El juego permite unas inte­racciones lúdicas placenteras y divertidas entre los progenitores y el niño que refuerzan, al mis­mo tiempo, el vínculo (Winnicott, 2007, 2008), como un espacio potencial y de confianza en­tre el bebé y la figura materna. En la viñeta, se sugieren a los padres juegos de esconderse y buscarse, como el juego del “cucú-tras”. Este se inicia a entre los cuatro y los cinco meses y es la primera actividad lúdica del niño. Consiste en aparecer y desaparecer. Es el momento en que el bebé pasa de una relación única con el cuida­dor a empezar a establecer una tríada, padre-madre-hijo, que es la base de las futuras relacio­nes del individuo con el mundo. De su cuerpo salen diferentes sonidos, y es capaz de repetir­los una y otra vez (balbuceo), y son su primer in­tento de experiencia verbal (Aberastury, 1983).

Así, cuando interactuamos y nos comunica­mos, intercambiamos pensamientos, fantasías, asociamos ideas, recuerdos y emociones. En el tratamiento y prevención en niños, se destaca la importancia del juego y sus funciones, como son la comunicación, la experimentación, el de­sarrollo de la capacidad de simbolización y la elaboración de experiencias (Torras de Beà, 2007).

En nuestra intervención, nos situamos como observadores de la interacción madre-niño; entramos en un clima de confianza suficiente como para poder hablar de situaciones o aspec­tos que están bloqueando el desarrollo del vín­culo (Tizón, 1991). De este modo, la madre pue­de estar atenta y comunicativa. En la segunda visita de la viñeta, vemos cómo la madre está más atenta a los intentos comunicativos del niño. Se han fijado en si los mira, han pensado en cómo atraer su atención mirando cuentos juntos o ponerse en una mesa que esté a su al­tura para facilitar el cara a cara. El hecho de que una pediatra o una psicóloga observe a su hijo hace que el progenitor también se interese por aquello. Provoca el interés de la madre por lo que le puede interesar, por sus potencialidades. En el caso, encontramos una madre que, fruto de la preocupación, sólo podía fijarse en aque­llos aspectos que preocupan, mientras falta el interés por aquello que puede hacer o la pueda sorprender.

La investigación empírica ha demostrado que, cuando los padres pueden adoptar una actitud reflexiva, es posible que apoyen a sus hijos en términos de crecimiento emocional, apego se­guro y de la propia capacidad de desarrollo del niño (Midgley et al., 2019). Cada vez más auto­res señalan que el hecho de estar atento a lo que el bebé o el hijo pueda estar pensando o haciendo es fundamental para su desarrollo.

Aprender a observar y ser curioso con la con­ducta del niño es el primer paso para entenderlo mejor, para poder disfrutar del hijo, para poder­se avanzar a lo que pueda necesitar para que la frustración no sea excesiva y poder conectar con su creatividad.

Estimular la capacidad que Bion denomina de “reverie”, de las personas cuidadoras, como la capacidad que tienen de contener los senti­mientos y experiencias corporales que le causan malestar y las pueden transformar en una viven­cia soportable, es la base del pensamiento y la confianza (Sáinz, 2017).

En la segunda visita vemos cómo los padres empiezan a tener una representación mental de lo que le puede pasar a su hijo y de qué ha­cer con él. Cuando hay un trastorno de la re­gulación, observamos que cuando conseguimos despertar las cosas que hace o no hace el hijo a ojos de los padres, ayudamos a que baje el nivel de crítica, se entiende más lo que está pasando y dejan de pensar en si lo hacen bien o mal.

La actitud de “escucha atenta” tiene una fun­ción preventiva pero también es una actitud que, al mismo tiempo, puede modificar la forma de la relación y, por tanto, favorece la salud y el desarrollo del niño (Torras de Beà, 2007).

Es esencial, para el desarrollo, el grado en que los progenitores o cuidadores están emocional­mente disponibles y presentes para el niño, en el sentido de darse cuenta de los mensajes que les envía y puedan, de esa manera, regular su estado emocional (Gerhardt, 2008). Fomentar esta disponibilidad emocional es uno de los ob­jetivos en este programa.

Es importante dedicar un tiempo para que se pueda mirar a los niños en este contexto. Los padres ven cómo los profesionales estamos dis­ponibles, atentos a los mensajes y las señales que envía el niño y cómo les damos respuesta (Tizón, 1991).

La pediatra, junto con la profesional del CDIAP, intentamos mostrar una forma de relación para que los padres lo puedan integrar o imitar. La terapeuta se muestra en interacción con el niño, le habla y busca su atención creando un espacio de juego y diálogo. Aprender a través de obser­var cómo otra persona se relaciona y hace con su hijo ayuda a integrar nuevas posibilidades de relación. Crear una atmósfera de colaboración y exploración mutuas posibilita que los padres puedan explorar el mundo interno de sus hijos.

Por ese motivo, es tan importante la tarea de detección de los profesionales de pediatría (Sa­brià, 2005) que nos permite un trabajo común que activa las capacidades de relación de los progenitores, permite mirar al niño, desbloquea las capacidades de los padres y favorece el de­sarrollo emocional del hijo. Al mismo tiempo, previene la aparición de posibles dificultades graves que se pueden dar posteriormente si se hubiera mantenido el estilo de relación menos estimulante y poco atenta a las señales que dan los niños. Les ayuda a ser madres y padres que pueden permitirse ser “suficientemente bue­nas/os”, que no les hace falta ser perfectos y, por tanto, se pueden situar en un estado de hu­mildad necesario para poder aceptar los errores cuando se produjeran. “Lo bastante” sería “se hace lo que se puede” (Midgley et al., 2019).

El papel del terapeuta como alguien que escu­cha y manifiesta disponibilidad e interés hacia los padres y el niño, sin capacidades mágicas para resolver sus problemas, da a los padres la espe­ranza de que hablar y probar de entender juntos puede ser útil para su relación y desarrollo. La no intervención en el momento oportuno o ade­cuado puede complicar la evolución del niño al generar más ansiedad interna en él (Negri, 2011).

A menudo, en el CDIAP, cuando llegan niños mayores, observamos que algunos han pasado por situaciones similares a las del que hemos presentado aquí. Nuestra experiencia y eviden­cia clínica nos dice que, para mejorar las difi­cultades, es necesario atender a la familia y no centrarnos exclusivamente en la sintomatología del niño.

Los primeros meses y años tras haber nacido el hijo constituyen un periodo crítico en el de­sarrollo de una madre y un padre. En esta fase temprana de la maternidad o la paternidad, los sentimientos de los padres parecen mostrarse más accesibles que en otros períodos y la ayu­da psicológica es con frecuencia buscada y bien recibida, y resulta efectiva, ya que las relaciones dentro de la familia son flexibles. Una ayuda re­lativamente pequeña, proporcionada, con habi­lidad durante este período, puede dar lugar a resultados duraderos (Bowlby, 2014).

Si se llegaran a estructurar las dificultades en el niño y en los padres, estas serían mayores. Serían necesarios más recursos y el progreso quedaría comprometido porque la sintomato­logía se convertiría en más grave (Tizón et al., 2008) y sería más difícil poder sensibilizar a los padres, ya que frecuentemente se sentirían más culpables.

Conclusiones

Entendemos que las visitas con el pediatra forman parte del contexto natural del niño. Este entorno facilita que los padres expliquen y com­partan de manera espontánea sus preocupacio­nes respecto al desarrollo, la crianza, el sueño, la alimentación, el lenguaje y el carácter del niño. También permite que se puedan observar las capacidades y competencias que tiene la familia y cómo van resolviendo las dificultades que se van encontrando en el desarrollo del niño.

Este contexto de confianza hace que el pro­fesional del CDIAP que entra en la consulta de pediatría sea visto también como alguien que puede ayudar a su hijo.

El trabajo conjunto con pediatría ha aporta­do una mayor sensibilización referente a los aspectos vinculares y relacionales de los niños y sus familias. Se detectan más dificultades de carácter emocional que se comparten con el profesional del CDIAP.

Se ha observado un aumento de las consultas que provienen de pediatría sobre diversas pro­blemáticas, lenguaje, alimentación, conducta, así como una mejora en la comunicación entre los dos servicios, se comparten más casos y se realizan más coordinaciones.

Las familias visitadas en este encuadre hacen una valoración positiva, valoran la presencia del pediatra y de la psicóloga de atención precoz en la consulta de atención primaria.

En este programa, las dificultades observa­das se relacionan con la realidad asistencial del servicio de salud, donde al pediatra le es difí­cil poder ofrecer un espacio de 30-40 minutos para poder realizar este tipo de visitas. Al mis­mo tiempo, disponer de un espacio físico más cercano al centro de salud facilitaría el trabajo asistencial y la coordinación entre equipos.

Agradecimientos

Agradecimientos a Jordi Artigue, por su apo­yo y experiencia, al Equipo de Pediatría del cen­tro de Atención Primaria de Vilafranca del Pe­nedès (Barcelona) y, en especial, a Anna Gatell y Alba Vergés por su entusiasmo y cercanía. Al equipo del CDIAP y a la Fundació l’Espiga por darme la oportunidad de crecer con la pequeña infancia.

Bibliografía

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