Introducción

En el siglo pasado, la protección de menores en España estuvo protagonizada mayoritariamente por instituciones benéficas que realizaban estas funciones de una manera altruista y caritativa. La ley de 21/1987 supone una gran transformación de la situación an­terior, ya que se transfieren las competencias de eva­luación e intervención en protección de la infancia a las Comunidades Autónomas (De Paúl, 2009), que encomiendan generalmente este trabajo a los Servi­cios Sociales.

Según los datos facilitados por estas instituciones, en el año 2010 había en Cataluña 7.985 menores en acogi­da, de los cuales 2.749 (34 por ciento) estaban viviendo en centros (Masreal, 2011). En estudios recientes apa­rece una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos en menores en acogimiento residencial en compara­ción con la población infantil general, oscilando entre 45-49 por ciento (Ford, Vostanis, Meltzer et al., 2007). Los niños y adolescentes acogidos en instituciones que acuden a los centros de Salud Mental infanto-juvenil (CSMIJ) presentan por tanto sintomatologías y pro­nósticos muy variados. En algunos casos presentan avances muy importantes en la mejoría de su estado de ánimo, de sus procesos de pensamiento y en su forma de adaptarse al entorno a lo largo del tratamiento am­bulatorio. Sin embargo, otros pueden presentar cua­dros clínicos complejos que provocan discapacidades muy acusadas. En los CSMIJs del Camp de Tarragona, ámbito al que se refiere este estudio, en muchas oca­siones el tratamiento ambulatorio resulta insuficiente, por lo que se realizan ingresos en las Unidades de Agu­dos para niños (URPIs) antes de los 12 años, o a partir de esta edad, en las Unidades de Crisis de Adolescen­tes (UCAs) o en el Hospital de Día de Adolescentes. A toda esta complejidad en el tratamiento, se añade el hecho de que, en algunos casos, los adolescentes pre­sentan conductas disociales (robo, tráfico de drogas, heteroagresividad, etc.). En definitiva, son niños y ado­lescentes que necesitan muchos recursos y que pueden acabar fácilmente excluidos de la comunidad.

Teniendo en cuenta toda esta complejidad, el objeti­vo de nuestro estudio es doble: por un lado pretende conocer los datos más relevantes del perfil clínico de los niños y adolescentes que acuden a los CSMIJs y, por otro, se propone averiguar si existen diferencias signifi­cativas entre el perfil clínico y sociodemográfico de los menores residentes en centros dependientes de la Di­rección General de Infancia y Adolescencia (DGAIA) y el de los que residen en familia, sea ésta la propia familia biológica, la extensa, o familia de acogida o de adopción. Se trata, en definitiva, de verificar la consis­tencia de nuestra impresión clínica, coincidente con lo ya reflejado en la literatura científica, de que los niños que se encuentran en acogimiento residencial presen­tan mayor gravedad psicopatológica que quienes viven en una familia.

Material y método

Los datos utilizados están extraídos de la historia clí­nica informatizada de los CSMIJs de la comarca co­nocida administrativamente como Camp de Tarragona, que incluye los centros de Reus, Vendrell y Tarragona- Valls. La población objeto de estudio, constituida por menores atendidos en la red de Salud Mental durante el año 2010 (n = 309), se ha dividido en dos subgrupos, casos y control, en función de que residan o no en cen­tros dependientes de la DGAIA.

El grupo de casos (n = 150) está integrado por la to­talidad de los pacientes residentes en Centros de Infan­cia (CAU, CRAE o CREI) que asistieron a lo largo de ese año a los CSMIJs. A fin de garantizar que las dife­rencias que pudieran mostrar los contrastes estadísticos no estuvieran explicadas por diferencias en la media de edad de ambos grupos, y dado que se ha constatado en estudios (Del Valle, Bravo y López, 2009) que la pobla­ción residente en centros suele tener una edad media superior a la de quienes residen en familias, el grupo de control (n = 159) se ha seleccionado aleatoriamente entre los pacientes que, residiendo en entornos familia­res, fueron atendidos en nuestros centros en el mismo período de tiempo y se encuentran dentro del mismo rango de edad que los del grupo de casos.

Mediante consenso de expertos se realizó la selec­ción de las diferentes variables que se utilizaron para determinar el índice de gravedad clínica. Se exponen a continuación.

Diagnóstico según la CIE -10 (agrupados en 10 cate­gorías, ver Anexo 1): se utilizó sólo un diagnóstico, no teniendo en cuenta diagnósticos comórbidos y se es­cogieron los diagnósticos más graves o que explicaran mejor la globalidad del trastorno.

Pertenencia a la categoría de Trastorno Mental Grave (TMG) (CatSalut, 2003, Anexo 2).

Puntuación de la gravedad TMG, según el CatSalut (Anexo 3).

Utilización de recursos, contabilizado por: número de visitas realizadas, número de visitas urgentes, número de ingresos hospitalarios, ingestión de fármacos, si hay prescripción farmacológica, y si es única o de más de un fármaco.

Para la descripción de las variables se usaron estadís­ticos de acuerdo a su naturaleza y nivel de medición. Para las variables cuantitativas, los parámetros elegidos fueron la media y la desviación típica; para las cualitati­vas, se usaron las frecuencias expresadas como porcen­tajes. En la valoración de la significación de las diferen­cias, se usó la prueba “t” para comprobar la existente entre medias de ambos grupos y la Chi-Cuadrado para valorar la diferencia entre frecuencias o porcentajes de ocurrencia en cada grupo. En todos los contrastes, se han asumido como significativas las diferencias en las que se cumple p < 0,05. Para el análisis estadístico se empleó el paquete estadístico SPSS 17.0.

Resultados

Variables sociodemográficas

Las variables consideradas en este apartado han ofre­cido los siguientes resultados.

Edad. Como se puede apreciar en la tabla y gráfico nº 1 (Anexo 4), los parámetros utilizados para la descrip­ción de esta variable arrojan valores muy similares en ambos grupos. En el grupo de control, el rango abarca 16 años, desde los 4 a los 19, ambos inclusive, la media ha sido de 12,63 años y su desviación típica de 3,4. En el grupo caso, el rango abarca dos años más, desde los 2 a los 19, su media, algo superior, ha sido de 13,27 años y su desviación, 3,8, también ligeramente superior. No se han apreciado diferencias significativas entre ambos grupos en relación con esta variable.

Sexo. Ambos grupos presentan una distribución con predominio de chicos frente a las chicas (96 niños y 63 niñas, en el grupo control, frente a 83 niños y 67 niñas, en el grupo caso). Sin embargo, los valores al­canzados por Chi-Cuadrado se sitúan fuera del umbral de significación y, por tanto, las diferencias no resultan significativas.

País de origen. La proporción de extranjeros en el gru­po caso (22,7 por ciento) resulta considerablemente su­perior a la que se da en el grupo de control (11,3 por ciento). Tales diferencias arrojan valores de Chi-Cua­drado que implican que p < 0,008, por lo tanto resultan estadísticamente significativas.

Variables clínicas

Los resultados de las variables incluidas en este apar­tado han sido los siguientes.

Prevalencia y homogeneidad de los trastornos. Según se puede apreciar en la tabla y gráfico nº 2 (Anexo 5), la frecuencia con la que se han diagnosticado los diferen­tes trastornos ha resultado muy poco homogénea. Tan­to en un grupo como en otro, los trastornos neuróticos y reacciones de estrés, que son los que alcanzan mayor prevalencia, afectan a cerca del 40 por ciento de los menores que nos han visitado. En el polo opuesto, se sitúan los trastornos del comportamiento social (mu­tismo selectivo, trastorno del comportamiento social sin especificar y otros trastornos del comportamiento social) y los psicóticos, que en ambos grupos presentan niveles de prevalencia inferiores al 1 por ciento. En un término medio, con niveles de prevalencia situados en torno al 10 por ciento o ligeramente superiores, se en­cuentran los trastornos hipercinéticos, los de las emo­ciones y los disociales y de personalidad.

En consecuencia, las pruebas aplicadas arrojan va­lores muy elevados para Chi-Cuadrado (p < 000), que muestran la existencia de diferencias muy significativas en la prevalencia de los diferentes trastornos considera­dos, o, dicho de otro modo, la escasa o nula homogenei­dad con la que estos afectan a la población analizada.

Por otra parte, resulta relevante resaltar, a efectos de determinar posibles diferencias entre los dos grupos sometidos a análisis, la existencia de dos trastornos que presentan resultados muy diferentes en cada uno de ellos. En efecto, como se puede apreciar en la tabla y gráfico nº 3 (Anexo 6), los valores de los residuos corregidos muestran que dos de ellos, los trastornos de la vinculación y los hipercinéticos, muestran la existen­cia de una asociación muy significativa del primero, el trastorno de la vinculación, con el grupo caso, y del segundo, los trastornos hipercinéticos, con el grupo de control. No se aprecian, sin embargo, diferencias signi­ficativas entre ambos grupos en el resto de trastornos.

Finalmente, cuando el análisis se centra en determi­nar si el diagnóstico comporta Trastorno Mental Grave, se encuentra que en la mayoría de los pacientes, el 70,7 por ciento de los del grupo caso y el 88,1 por ciento de los del grupo control, padece un trastorno que no tiene tal consideración. No obstante, la diferencia de casi 20 puntos porcentuales entre los pacientes de ambos gru­pos es suficiente para concluir que la prevalencia del Trastorno Mental Grave es más alta entre pacientes del grupo caso, que entre los del grupo control (p < 0,000). Por otra parte, aplicando una escala de gravedad, tam­bién se aprecia en el grupo caso una puntuación más alta en la escala de gravedad psicopatológica, con una diferencia de 39 puntos que resulta estadísticamente significativa (p < 0,000). El grupo caso presenta, pues, no sólo mayor prevalencia sino también mayor grave­dad en cuanto al Trastorno Mental Grave.

Uso de los recursos y consumo de medicamentos. Tal y como se aprecia en la Tabla y Gráfico nº 4 (Anexo 7), los pacientes del grupo caso hicieron una media de 10,29 visitas en el año 2010, mientras que a los del grupo control sólo los visitaron, por término medio, en 6,91 ocasiones; estas diferencias son estadísticamente signi­ficativas (p < 0,000). También hay diferencia en cuanto al número de visitas urgentes: de los 30 pacientes que hicieron al menos una visita urgente en el año 2010, la mayoría de ellos, 24, son del grupo caso. La mayor frecuencia de visitas urgentes en el grupo caso resulta también estadísticamente significativa (p = 0,000). En cuanto a los ingresos hospitalarios (incluyendo hospitalización total en Unidad de Crisis y parcial en Hospital de Día), la mayoría de los pacientes derivados de los centros ambulatorios que hicieron algún ingreso (n = 33) en unidades hospitalarias psiquiátricas en 2010 fueron del grupo caso (n = 25).

Ambos grupos reciben tratamiento farmacológico en un porcentaje en torno al 30 por ciento. Aunque tam­bién en este aspecto los del grupo caso alcanzan cifras más altas, la escasa diferencia que los separa del grupo control les priva de significación estadística (p = 0,280). Sin embargo, sí se encuentran diferencias significativas en cuanto al número de medicamentos que tienen pau­tado, un 17,3 por ciento de los menores del grupo caso tienen pautado más de un fármaco, mientras que sólo un 7,5 por ciento de los del grupo control están poli­medicados. Esta mayor frecuencia es estadísticamente significativa (p = 0,008).

Discusión

Variables sociodemográficas

En dos de las tres variables sociodemográficas ana­lizadas, la edad y el sexo, ambos grupos presentan esca­sas diferencias entre sí. Sin embargo, ninguna de estas variables presenta una estructura coincidente con la que se da en la población general (Anexo 8). En el primer caso, porque si bien la población general, divi­dida en tramos de 3 años de edad, presenta una ligera tendencia al decrecimiento como es natural, mantiene desde el comienzo una estructura y una proporcio­nalidad muy homogénea, en torno al 14 por ciento en cada tramo, lo que se traduce en un perfil prácti­camente horizontal, con ligeras oscilaciones perfecta­mente explicables por las fluctuaciones demográficas. No sucede así, sin embargo, en la población analizada en este estudio, ya que, con independencia del grupo considerado, los dos primeros trienios se caracterizan por la escasa o nula presencia de pacientes en nues­tras consultas, aunque este hecho puede ser entendido por la existencia de Centros de Estimulación Precoz, donde se atiende a la población de esta edad. El tercer trienio, coincidente con el comienzo de la escolaridad obligatoria, presenta un ligero y sostenido aumento hasta los 12-15 años, momento en el que la pobla­ción de nuestro estudio experimenta una verdadera explosión, que se produce precisamente cuando tie­nen lugar dos sucesos de trascendencia en la vida de los menores, la entrada en la adolescencia y el cambio de centro de escolarización.

Aunque las diferencias de género en ambos gru­pos no llegan a traspasar el umbral de la significación estadística, también en la variable sexo se producen pequeñas diferencias en la población analizada res­pecto a la general, ya que los tres puntos porcentuales con los que la población de niños sobrepasa a la de las niñas en la población general, se triplican en los dos grupos estudiados. Una posible explicación de estos datos es la tendencia de los niños a presentar síntomas externalizantes, mientras que las niñas sue­len tener síntomas más internos que generan menos preocupación en el entorno socio-familiar. Es intere­sante tener en cuenta además el dato de que la mayoría de estudios realizados sobre protección de menores confirma la superioridad de tutelados masculinos en al menos 15 puntos, respecto a la población normal de referencia (Bravo y Del Valle, 2009).

En relación a la variable país de origen, encontra­mos en los resultados que hay un mayor porcentaje de menores originarios de otros países en el grupo caso. Son resultados que coinciden con los de otros estudios (Oliván, 2004). Suele observarse que las condiciones laborales de algunas de estas familias inmigrantes son precarias, así como su economía; como factor de vulnerabilidad añadido suele ser muy frecuente que exista una escasa y frágil red socio-familiar de apoyo en el país. Las variables anteriores podrían incidir en una mayor intervención de los servicios de protección.

Variables clínicas

Previo al análisis del perfil clínico, es destacable como dato relevante que, dentro de la población de centro residencial, hay aproximadamente un 25 por ciento de los menores que no han acudido a los CSMIJs.

En relación a la población que recibe asistencia, es notable la poca diferencia en la distribución de los dis­tintos diagnósticos entre las dos muestras estudiadas. Un 40 por ciento de los sujetos presentan en ambas trastornos neuróticos y reacciones de estrés, es decir, trastornos referidos a distintos eventos vitales estre­santes, como separación, muerte, migración, bullying, ingreso en un centro, maltrato, enfermedad, etc. Todas ellas situaciones que pueden generar sintomatología que presenta a priori un buen pronóstico si estos pa­cientes reciben tratamiento en un CSMIJ, y se favorece la amortiguación de los factores estresantes. Un aspec­to protector que es imprescindible en la buena evolu­ción de este tipo de trastornos es el acompañamiento y apoyo que puedan brindar los adultos responsables proveedores de cuidados.

Uno de los resultados más interesantes de este es­tudio es el hecho de haber encontrado diferencias entre los dos grupos con respecto al diagnóstico del Trastorno de la Vinculación, siendo éste bastante más frecuente en el grupo caso. Otros estudios (Zeanah et al., 2004; Lehmann et al., 2013) muestran el alto por­centaje de casos con este diagnóstico en los centros residenciales. Partiendo del hecho de que un menor tutelado ya ha experimentado algún tipo de maltrato, los resultados sugieren lo que ya se ha aportado en es­tudios previos con respecto a la relación entre el mal­trato infantil y la aparición del Trastorno del Vínculo (Barudy, 2010). Entre los niños que han sufrido malos tratos en la familia, el tipo de apego desorganizado se encuentra hasta en el 80 por ciento de ellos (Carlson y otros, 1989; Ogawa y otros, 1997). No obstante, no hay que realizar interpretaciones apresuradas respecto a la causalidad, ya que también se ha encontrado en al­gunos estudios (Lyons-Ruth, 2003 y 2006) la no desde­ñable cifra de un 15 por ciento de infantes de familias de bajo riesgo social que muestran estrategias de apego desorganizado. De cualquier modo se debe diferenciar entre el tipo de apego (seguro, inseguro evitativo, an­sioso o desorganizado) y la presencia de un Trastorno del Vínculo en la infancia, ya que los distintos estilos de apego no constituyen en sí mismos un trastorno. Los niños con Trastornos de la Vinculación presen­tan, desde sus primeros momentos de vida, dificulta­des graves en la relación con sus figuras principales de apego. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV, se menciona como criterio a tener en cuenta en el diag­nóstico, la alta probabilidad de haber padecido maltra­to emocional y/o físico en los primeros años de vida como un factor relacionado con la aparición de este trastorno. Por este motivo es más probable que sea más fácil de diagnosticar para el clínico esta entidad en los menores institucionalizados en los que ya se ha oficializado la existencia de maltrato en la infancia. Por el contrario, en los niños que atendemos que viven con su familia y que presentan la misma sintomatología, el maltrato puede ser sospechado en algunos casos, pero es más difícil constatarlo, y si se constata es más difícil trasmitirlo a las familias por su propia implicación en el proceso. La mayor prevalencia de este diagnóstico en pacientes procedentes de centro no debe confun­dirse con que vivir en una institución sea la etiología o la raíz de este trastorno.

Un aspecto muy relevante que se pretende transmitir en este trabajo es que la etiología y construcción del Trastorno del Vínculo puede ser previa al ingreso en un centro, y tiene secuelas que persisten durante años a pesar de que otros referentes más sanos ofrezcan mo­delos diferentes de cuidado, y de que haya una situación de seguridad personal. Hay estudios de niños adopta­dos (Follan, 2009; Kočovská, 2012; Raaska, 2012) en los que también se observan problemas relacionados con Trastornos de Vínculo, a pesar de vivir en fami­lia, haber eliminado los factores de riesgo y mantener lazos más sanos. Estos estudios constatan dificultades cognitivas y retrasos relevantes en los aprendizajes en comparación a la población general, falta de control inhibitorio y excesiva amabilidad con extraños.

Otro resultado a destacar en el presente estudio es que el Trastorno de la Actividad y de la Atención (TDAH en la clasificación DSM-IV) presenta dife­rencias significativas entre ambos grupos. Este hecho puede tener diferentes interpretaciones. Una de ellas es que la clasificación CIE-10 no permite diagnosticar además TDAH en el caso del Trastorno del Vínculo Desinhibido, puesto que ya incluye en la descripción y criterios manifestaciones muy similares, como pueden ser la inquietud excesiva y la desregulación conductual. Esto significaría que un alto porcentaje de los niños y adolescentes que viven en una institución pueden tener la sintomatología propia del TDAH, pero ésta forma parte de un cuadro más complejo, como es el Trastorno del Vínculo.

La siguiente cuestión que nuestro estudio pone de manifiesto es la asociación estadísticamente significa­tiva entre la pertenencia al grupo caso y la valoración diagnóstica TMG, así como la existencia de una pun­tuación más elevada, también estadísticamente signifi­cativa, en el baremo de gravedad, el cual se obtiene te­niendo en cuenta distintos aspectos, tanto individuales como de su contexto ambiental. El mayor número de pacientes con Trastorno del Vínculo en el grupo caso podría explicar en parte la mayor prevalencia de Tras­torno Mental Grave en este grupo, ya que los Trastor­nos de la Vinculación pertenecen a esta categoría.

Conclusiones

Como consecuencia de lo anterior, es lógico que la mayor gravedad de los trastornos en los menores ins­titucionalizados comporte una utilización significativa­mente mayor de los recursos sanitarios, como los resul­tados ponen de manifiesto. Son pacientes que generan mayor número de urgencias, de visitas, de ingresos en el hospital y se les prescribe más medicamentos que al resto de la población clínica.

En conclusión, este estudio refleja la existencia de problemas de mayor gravedad en la población residen­te en centros que en la que reside en el ámbito familiar, hecho que demuestra la conveniencia de profundizar y continuar mejorando el trabajo en red, para ofrecer a estos niños y adolescentes la protección, el cuidado y el tratamiento que requieren.

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