Abordajes psicoterapéuticos de los casos difíciles (y II)

Francisco Palacio Espasa

 

RESUMEN

En este artículo planteamos el problema de la psicoterapia en los casos difíciles entendiendo como tales lo contrario de los casos de indicaciones de consulta terapéuticas o de psicoterapias breves (padres-hijos o de tipo “focal”). Se dan ejemplos clínicos para ilustrar la hipótesis de que las intervenciones psicoterapéuticas breves pueden realizarse sobre todo en las organizaciones de personalidad de tipo neurótico o “para-depresivo”. En las organizaciones borderline más o menos regresivas las posibilidades de construir un “foco psicoterapéutico central” se reducen y con ello la posibilidad de realizar una acción psicoterapèutica breve, aunque se puede intentar. En las organizaciones de la personalidad más regresivas con rasgos psicóticos infantiles autísticos o simbióticos, incluso la psicoterapia convencional encuentra grandes obstáculos, en particular reacciones terapéuticas negativas. PALABRAS CLAVE: psicoterapia, intervenciones psicoterapéuticas breves, personalidad neurótica, psicosis.

ABSTRACT

PSYCHOTHERAPEUTIC APPROACHES IN DIFFICULT CASES. In this paper we pose the problem of psychotherapy in difficult cases in contrast with those cases indicated for therapeutic interviews or brief psychotherapies (parents-child or “focal”). Several clinical examples which illustrate the hypothesis that brief psychotherapeutic interventions are attainable, above all, in neurotic or “para-depressive” personality organisations are given. In more or less regressive borderline organizations the possibilities of constructing a “central psychotherapeutic focus” and therefore of obtaining a brief psychotherapeutic action are reduced, though this may be attempted. In more regressive personality organisations, with infant psychotic autistic or symbiotic traits, even conventional psychotherapies encounter obstacles, particularly negative therapeutic reactions. KEY WORDS: psychotherapy, brief psychotherapeutic interventions, neurotic personality, psychosis.

RESUM

APROXIMACIÓ PSICOTERAPÈUTICA ALS CASOS DIFÍCILS. En aquest article ens plantegem el problema de la psicoteràpia en els casos difícils entesos com el contrari dels casos d’indicacions de consulta terapèutica o de psicoteràpies breus (pares-fills o de tipus “focal”). Es donen exemples clínics que permeten d’il·lustrar la hipòtesi que les intervencions psicoterapèutiques breus poden realitzar-se sobretot en les organitzacions de la personalitat de tipus neuròtic o “paradepressiu”. En les organitzacions borderline més o menys regressives les possibilitats de construir un “focus psicoterapèutic central” es redueixen i amb això la possibilitat de d’operar una acció psicoterapèutica breu, tot i que és pot intentar. En les organitzacions de la personalitat més regressives amb trets psicòtics infantils d’autisme o simbiòtics, fins i tot la psicoteràpia convencional troba grans obstacles, en particular reaccions terapèutiques negatives. PARAULES CLAU: psicoteràpia, intervencions psicoterapèutiques breus, personalitat neuròtica, psicosi.

La literatura habitual tiende a situar en la base del autismo un déficit a nivel de la intersujetividad y, por tanto, de la diferenciación psíquica y emocional con la o las personas que hacen una función de maternaje para con el niño. Algunos autores como Golse (2007) describen dos modalidades distintas de trastornos de la inter- sujetividad del autismo en función de la reacción contratransferencial que provocan: un déficit de la intersujetividad primaria y una oposición (secundaria) a cualquier forma de la misma. Desde nuestro punto de vista, por primario que sea el déficit de intersujetividad, se organiza siempre por la identificación narcisista primaria con los aspectos rechazantes y que son vividos como aniquiladores del objeto maternal. Esta identificación casi “en espejo” (en la cual el problema está en saber quien, si el bebé o la persona que desempeña la función materna, es el espejo de quién) organiza las relaciones interpersonales para oponerse a los intercambios y a la diferenciación de la experiència intersujetiva. La noción de Bettelheim (1967) de “fortaleza vacía” denotaba que la expresión más organitzada del Yo de los niños autistas era su posición muy defensiva con respecto a cualquier forma de demanda o de respuesta por parte de su ambiente. Señalamos con Manzano (1983) que no existía sólo una ausencia de investidura libidinal, sino también un profundo negativisme con un ataque muy destructor a cualquier forma de investidura; de ahí la extrema pobreza de la vida mental y emocional del autismo. Dicha identificación con los aspectos rechazantes y aniquiladores del objeto provoca “contra-reacciones” automáticas “en espejo” en las personas que cuidan a esos niños, contra-actitudes que son muy difíciles de reconocer y aceptar. Sin embargo, los centros de día para niños psicóticos y con trastornos graves de la personalidad y del comportamiento están organizados para tener en cuenta tales contra-reacciones. La más destructiva es el desinterès en espejo con respecto al del niño, puesto que lleva a un refuerzo progresivo del autismo recíproco. No obstante, a menudo esta reacción es tan culpabilizadora que se transforma en hostilidad manifiesta; y es essencial ayudar al personal a tomar conciencia de esa hostilidad. Otra posibilidad es que la culpabilidad que genera esta agresividad hacia los niños se transforme en “formación reactiva” con un exceso de celo y de cuidados estériles. Esta es probablemente una de las razones por las que ha surgido una profusión de terapias con fines educatives para los niños psicóticos a pesar de que sus resultados son muy mediocres. Ayudar al personal a darse cuenta del rechazo y la hostilidad que les provoca la actitud rechazante y muy destructiva del niño le permite tomar distancia y no reaccionar en espejo. Tomar conciencia de esa agresividad permite “descargarla de forma controlada” y facilita la apertura y la disponibilidad libidinal, que son la única situación que permite captar la apertura y la disponibilidad libidinal muy reducidas de los niños psicóticos o borderline. Pero lo anterior vale también para las psicoterapias o los psicoanálisis de las psicosis infantiles o de los estados límites. Si no existen muchos terapeutas capaces de movilizar y desarrollar un proceso terapéutico con estos niños no es sólo por la dificultad de entender lo rudimentario de sus expresiones psíquicas organizadas. La toma de conciencia y la elaboración de las reacciones contratransferenciales que provocan estos niños contribuye en gran medida a que la psicoterapia sea fructífera.

Primera viñeta clínica

Se trata de un muchacho de 13 años, que fue diagnosticado muy tempranamente de autismo precoz de Kanner y que fue tratado desde la edad de 3 años y medio en dos centros de día en los que hizo la evolución muy favorable gracias, en buena parte también, al hecho de que a los 5 años empezó un análisis a razón de 4 sesiones por semana durante 5 años y 3 sesiones por semana durante 2 años. El último año había pasado a 2 sesiones por semana, con el fin de poder dedicar más tiempo a los aprendizajes dado que en el curso escolar siguiente iba a integrarse en una escuela especialitzada muy exigente cuyo currículum se parece mucho al de la escuela ordinaria. La sesión de la que vamos a hablar tiene lugar a mediados del mes de junio, 4 sesiones antes de las vacaciones de verano. El mes abril anterior decidió que el análisis debía terminar las vacaciones de navidad siguientes, dados sus deseos de “normalidad” y para, tal como dice, “pasar página del autismo”. Sin embargo, desde entonces llega muy tarde a las sesiones, cuando antes era muy puntual, tartamudea mucho y a menudo permanece en silencio porque es reacio a expresar el miedo que tiene de los monstruos de sus pesadillas y el temor a las palabras del analista. Expresa conscientemente el temor de volver a caer “en el autismo” y en un estado parecido al de un niño muy pequeño, cuando quiere ser un adolescente en toda regla. Sesión (a mediados de junio): llega 25 minutos tarde y se pone a leer una revista que ha traído. Al cabo de un rato le hace un comentario a la terapeuta: “¡Suiza es uno de los mejores del mundo!”, hace alusión al equipo de fútbol. “¡Ah! No puedo venir a la sesión del jueves porque tengo el grupo de la escuela a las 17”.

-Terapeuta: “Pero tienes sesión el viernes, no el jueves”.

-Niño: “¡Es verdad!”, sigue hojeando la revista. “Sabes que la anaconda mide 9 metros ¡es enorme!, ¡lo que debe comer!”, sigue leyendo. “¡Pienso en una cosa que me da risa!” (se ríe varias veces pero no dice de qué a pesar de que la terapeuta se lo pregunta y sigue leyendo, pero se interrumpe para preguntar: “¿Escribes? Prefiero que no tomes notas”, la terapeuta deja de escribir y le pregunta qué teme de las notas. No contesta y vuelve a ponerse a leer.

-Terapeuta: “¿Temes que pueda hacerte parecer «enfermo»”?”, sigue leyendo hasta el final de la sesión. El viernes no acude ni avisa. Cuando la terapeuta llama por teléfono a la madre, ésta le dice que el niño está en la piscina con su grupo de la escuela. El martes siguiente el niño, llama para decir que no podrá acudir a la sesión (porque sufre de una fuerte gastroenteritis). Llega con 15 minutos de retraso a la penúltima sesión antes de las vacaciones de verano y va directamente al cuarto de baño, donde pasa un buen rato. Después va hacia la terapeuta y le dice: “!Voy a darte la mano de todas formas!”.

-Terapeuta: “¿Aunque hayas tenido que ir al lavabo y que la última vez no vinieras porque tenía una gastroenteritis?”.

-Niño: “¡La cosa no van nada bien!”, le muestra unos arañazos en los pies. “Me hice esto en la piscina”, se queda en silencio, hinchando los carrillos de forma repetida.

-Terapeuta: “Muchas enfermedades y dificultades para venir y para hablar. ¿Te da miedo comer demasiado aquí?”.

-Niño: “A mi madre le duele la espalda… Mi padre sufre tanto por su trabajo que se vuelve loco. Yo no sé donde estoy”, silencio. “Soy malo, es lo que dice mi madre… desde que soy mayor soy malo, dice ella”, se queda en silencio.

-Terapeuta: “Por eso te es difícil venir a la terapia que te ayuda a crecer, pero después hace que te sientas malo”. El niño protesta.

-Niño: “Pero ¡mi madre es la que lo dice! ¡Sé que no soy malo!”.

-Terapeuta: “Sin embargo te es difícil llegar a la hora y has faltado a bastantes sesiones estos últimos días”.

-Niño: “Eso es verdad”, y se queda pensativo hasta el final de la sesión.

 

Comentario

En estas sesiones, características del funcionamiento de este niño en los últimos tiempos, muestra unas resistències muy importantes a la terapia en su temor a que le hagan retroceder, ser tratado como un niño pequeño y recaer en el autismo de cuando era pequeño, mientras que quiere sentirse mayor y autónomo. No obstante, detrás de sus ideas de grandeza (el equipo de Suiza, entre los mejores del mundo) características de su defensa narcisista, fuente de sus resistencias, asoma la identificación con los aspectos rechazantes y perseguidores de la analista cuyas las palabras teme y las notes que toma, tal como lo declara al final de nuestra primera sesión.

No obstante ya en esta sesión aparecen indicios, con su asociación sobre la anaconda y lo que come, de lo que se precisará más en la última sesión transcrita: el temor a su avidez, sobre todo en la relación transferencial, con la disminución de las sesiones y la llegada de las vacaciones. Este temor se expresaba en forma actuada al hinchar los carrillos de forma repetida y en silencio y la interpretación de la terapeuta parece haber tocado la parte objetal portadora de la vivencia infantil muy culpable con respecto a sus padres. La idea de crecer, así como la de aprender y saber, es vivida como una avidez muy peligrosa y dañina para el objeto materno y se siente acusado muy directamente por su madre de volverse malo al crecer. La proyección de esa avidez peligrosa hace que se sienta atacado por la terapeuta con sus notas (curiosidad dañina) o sus palabras. La intensidad de sus angustias tanto depresivas catastróficas como persecutorias le lleva al funcionamiento defensivo narcisista persecutorio con raíces autísticas. La literatura psicoanalítica kleiniana (Rosenfeld (1987); Steiner (1993), etc.) subrayó a menudo las situacions de impasse terapéutico y de desesperaciones contratransferenciales provocadas por los pacientes portadores de un narcisismo destructivo y que están identificados con un objeto ideal persecutorio. Se ha señalado, igualmente, cómo estos pacientes se defienden de vivir y de sentir envidia en la relación transferencial y para conseguirlo actúan de forma muy envidiosa y destructiva puesto que no reconocen que nada bueno pueda proceder del terapeuta. En la viñeta clínica citada advertimos tanto el funcionamiento defensivo narcisista destructivo, que llamamos persecutorio, como la defensa contra la envidia, sobre todo en la primera sesión transcrita en la que el niño llega muy tarde, habla apenas con la terapeuta y se encierra en la lectura de su revista. Por tanto, ser capaz de entender el aspecto defensivo de estos ataques envidiosos es crucial para ser capaz de ir a buscar la parte objetal o adulta de la personalidad para la cual sentir envidia implica reconocer “deseos” ávidos y muy voraces (a los cuales alude el niño con la anaconda en la primera sesión) vividos como muy peligrosas y dañinos para los objetos parentales que el niño aborda abiertamente en la segunda sesión. Por desgracia, a menudo la interpretación de esta envidia destructiva vehicula una reacción contratransferencial en espejo que si no es abiertamente destructiva u hostil es, al menos, superyoica; la terapeuta tiene dificultades para esquivar la identificación con el objeto ideal persecutorio. Lo mismo puede decirse con respecto al sadismo que despliegan abiertamente algunos niños y, a veces, adultos borderline que tratan de establecer una influencia narcisista omnipotente sobre el terapeuta. Éste corre el riesgo de no conseguir entender y ponerse en contacto con el desamparo depresivo del que se defiende el paciente, reaccionando a su vez de forma sádica o, al menos, superyoica.

La realización alucinatoria de la persecución en la psicosis simbiótica

La segunda línea de reflexión parte de las disociaciones muy primitivas que tienen lugar al principio de la evolución favorable del autismo, hacia el momento que hemos denominado “psicosis simbiótica experimental” que el niño desarrolla con su educador en el centro de día, momentos en los que surgen las autoagresiones tan frecuentes entre los niños psicóticos. Estas autoagresiones parecen sostenidas por un mecanismo de identificación con los aspectos persecutorios del objeto acompañados de una disociación primitiva, de tal modo que la identificación no se hace en el Yo sino en el Superyó, que funciona de modo muy arcaico en sus ataques al Yo rudimentario del niño. Estas reflexiones parten de una de mis primeras experiències como psicoterapeuta de niños psicóticos en Clarival con una niña autista cuya evolución me impresionó mucho. Cuando empezó a establecer una relación de tipo simbiótico con su educadora a la que utilizaba como un instrumento desarrolló un lenguaje que empleaba de forma ecolálica (ejemplo: ¿quieres?… ¿quieres?). En el marco de esta evolución que parecía prometedora, surgió la autoagresión de la niña a la menor frustración. Pero lo más sorprendente era que en esos momentos, mientras se tiraba del pelo, se mordía o se golpeaba a sí misma, la niña exclamaba “Catherine –su nombre– ¡mala!” con el mismo tono de voz y acento que su educadora. En otros momentos su voz se parecía tanto a la de su madre que podría confundirse con la de ella. Me fascinó tan semejante funcionamiento psíquico que lo llamé “realización alucinatoria de la persecución” pues parecía un contrapunto del mecanismo de la “realización alucinatoria del deseo”, o de la satisfacción, postulada por Freud en el funcionamiento psíquico primitivo del recién nacido. En estos momentos parecía como si el Yo muy rudimentario de la niña al enfrentarse a la frustración y a la agresividad que ésta provocava reaccionaba con una forma particular de disociación. Así es como la identificación primitiva con los aspectos persecutorios del objeto parecían asumir un papel superyoico muy elemental como en espejo de la voz de la educadora o de la madre. Este Superyó parece atacar al Yo del niño identificado con el objeto frustrante. Se trata de una modalidad de fantasía simbiótica con el objeto persecutorio, cuando las fantasías simbióticas por excelencia se hacen con los objetos idealizados. Dicho de otro modo, este doble mecanismo de identificación proyectiva (que se encuentra en la base de las fantasías de fusión de tipo simbiótico) con un objeto malo tanto en el Yo (aspectos frustrantes y atacados del objeto) como en el Superyó (aspectos persecutorios de éste) prefigura la dinàmica intrapsíquica de la melancolía. Como en este mecanismo melancólico cargado de agresividad muy destructiva, parece que la disociación de la niña tenga la finalidad de proteger a la educadora de la agresividad que empieza a experimentar. Mediante la reapropiación identificatoria (simbiótica) y fusional de los aspectos frustrantes que ataca en ella misma, la niña mantiene idealizadas a la educadora o la madre, preservándolas así de cualquier forma de conflicto. Tal mecanismo, más o menos elaborado e intricado en el plano representacional, parece encontrarse en la dinámica de lo que llamamos (depresión de vida y depresión de muerte) la defensa melancólica y en otras defensas más evolucionadas pero que se inscriben en la misma línea: las defensas melancoliformes y las defenses masoquistas. Por eso encontramos tales disociaciones en los trastornos graves de la personalidad, sobre todo los borderline que presentan abiertamente automutilaciones o autoagresiones; pero también, y más a menudo de lo que nos gustaría, en personalidades aparentemente bien integradas que pueden ser, incluso, ricas y muy creativas. Encontramos pues de forma disociada manifestacions de un Superyó primitivo y persecutorio (M. Klein) o de un Superyó sádico o envidioso (otros autores postkleinianos) que se muestra muy agresivo, intolerante, incluso violento, ante cualquier progreso, mejoría, o logro del individuo. Estos mecanismos de autoagresión, tanto del niño psicótico como del melancólico o del masoquista, despiertan la agresividad de la persona que se ocupa de ellos puesto que, de hecho, es la destinatària de esa agresividad por más que el sujeto la ataque en su propio interior. No obstante, el cuidador tiene dificultades para darse cuenta de esa agresividad y moviliza mecanismos de defensa más o menos radicales que van desde la negación a la formación reactiva. Con los niños psicóticos es esencial que educador admita su pròpia agresividad y se la manifieste al niño al tiempo que le anima a expresar abiertamente su ira. Así en un lapso de tiempo más o menos largo asistimos a la atenuación y quizás, incluso, la desaparición de la autoagresión a la vez que a una mejor afirmación de la agresividad que permitirá que se diferencie el Yo del niño. En las situaciones psicoanalíticas o psicoterapéuticas con pacientes portadores de un Superyó sádico o envidioso, lo proyectarán en el terapeuta mediante la relación transferencial. A éste le resultará tanto más difícil no reaccionar identificado contratransferencialmente con este Superyó sádico cuanto que la agresión del paciente va dirigida también a él y provoca una reacción agresiva. Si el terapeuta no está muy atento a sus propias reacciones contratransferenciales corre el riesgo de “actuar” sin darse cuenta de forma superyoica con respecto al paciente o bien a personas de su entorno o, incluso, de su pasado infantil señalándolas como traumatógenas.

Segunda viñeta clínica

Preadolescente de 12 años que presenta desde la edad de 6 años tics en la cara, en los miembros y guturales intensos que desaparecieron en gran parte con la ayuda de una psicoterapia para reaparecer alrededor de los 10 años coincidiendo con la separación y divorcio de sus padres. En este momento, los ruidos guturales explosives se acompañaban verbalizaciones coprolálicas que motivaron el diagnóstico del trastorno de Gilles de la Tourette. La madre, con quien vive, consultó a un neurólogo que le administró toda la panoplia de tratamientos neurolépticos indicados para esta enfermedad con muy pocos resultados y poca mejoría sintomática, de modo que fue hospitalizado. En la entrevista que tuve con él, me encontré con un muchacho muy inteligente pero un poco amanerado que tenía una modalidad de relación muy erotizada conmigo; me cogía la mano durante la entrevista con una familiaridad submaníaca, lo cual me llevó poco a poco a explorar su ideación depresiva y las ideas de muerte que le obsesionaban, por las tardes y de noche, con respecto a su padre al que no ve con frecuencia pero también con respecto a su madre con quien vive. No obstante, hacia el fin de la sesión la actitud frívola y familiar desaparició y el muchacho muy serio me dijo: “Señor, vamos a dejar de hablar de todo esto, por favor”. Yo acepté inmediatamente diciéndole: “Sin embargo tu tendrás necesidad, más adelante, de profundizar más en ello”. Se emprendió un psicoanálisis a razón de cuatro veces por semana con un muy buen analista que me pidió que le supervisara una vez al mes dadas las importantes resistencias que presentó desde el inicio (faltaba casi sistemàticament a una sesión por semana) alternando con momentos de elaboración muy comprometidos a través de los sueños y los dibujos que asociaba con perspicàcia e insight. Esto llevó a una disminución muy importante de sus tics y una mejora de sus resultados escolares. Así volvió tras las primeras vacaciones de verano, hacia el final del primer año de análisis pràcticament sin tic, pero pidiendo detener el análisis. La madre estaba de acuerdo con esa petición y destacaba cuánto se había atenuado la sintomatología y aducía el obstáculo que suponían las sesiones para la asistencia de su hijo a clase, si bien había superado sin problemas el curso escolar. El analista, con muy buen criterio clínico se dedicó en esta sesión con la madre a explorar su pròpia problemática parental y descubrió algo que no nosm había dicho en el hospital: había sido colocada en acogida desde que sus padres se divorciaron, cuando ella tenía un año, hasta los 3 años y en otra familia entre los 3 y los 16 años, familia que quiso adoptarla y su madre se opuso a ello y volvió a vivir con ella. Con su padre mantuvo muy pocas relaciones, de modo que vive a la analista como a una madre que le roba a su hijo. Esto permite explicar por qué no quiso que prosiguiera la psicoterapia que ayudó tanto a su hijo a los 6 años. El analista aceptó el hecho consumado de la disminución de sesiones a dos por semana tras difíciles negociacions a la vuelta de las vacaciones y el muchacho trajo un sueño que era casi una pesadilla. En el sueño era un cirujano que operaba a una niña de su edad a través de un ordenador. Y en el curso de la operaciones extraía y depositaba en un recipiente varias capacidades y funciones tales como la capacidad de ver, de hablar, de pensar, etc. y las recogía del recipiente y volvía a colocarlas en el cerebro de la niña. Sin embargo la niña llevaba dos pares de gafas que él le quitaba y despertava angustiado dándose cuenta de que la había dejado ciega. No fue demasiado difícil hacerle asociar los dos pares de gafas (con cuatro cristales) y las cuatro sesiones que quería suprimir y el ataque que ello supone al trabajo de introyección y de integración que el análisis le permitía llevar a cabo y que queda representado en el sueño por el trabajo quirúrgico de tomar del recipiente la capacidad de ver, de hablar, de pensar, etc. y volver a colocarlas en el cerebro de la niña. Pero ¿de dónde viene esa grave reacción terapèutica negativa? ¿Qué fantasmática primitiva alimenta ese Superyó envidioso y autogresivo? Otro sueño que contó con mucha dificultad y vergüenza parece contribuir a explicarlo. En el sueño le sodomizaba un hombre que tenía más bien la edad de su padre, no obstante le resultó mucho más difícil decirle al analista que en ese mismo sueño él penetraba sexualmente a un gato “pero quizá era una gata” y calló avergonzado. El analista le dijo que esa palabra era una forma como suele llamarse en francés a los genitales femeninos y al niño le ofendió que el analista usara expresiones tan groseras. El analista le dijo que quizá le incomodaba que pudiesen ponerse en evidencia sus deseos de adulto, cuando para él era más fácil, aun cuando fuera humillante, presentarse como el niño que ocupa el lugar de la madre con un hombre de más edad. Pareció entenderlo, sobre todo cuando el analista le señaló que la niña a la que operava le representaba al mismo tiempo a él mismo que hacía progresos en el análisis y a la madre a la que siente que está mutilando cuando gracias al análisis se iba volviendo más capaz y más adulto; de ahí que quisiera mutilarse de sus cuatro sesiones de análisis, tal como siente que mutila a su madre al desarrollarse y tener deseos propios de un adulto.

 

Comentarios

Esta reacción terapéutica negativa muy severa que intentaba terminar un tratamiento analítico muy fructífero tanto a nivel de los síntomas como de la introyección y la integración que permitía y que aparece en el sueño, alterna con una capacidad de representación simbólica por medio de los sueños y por tanto de integración que caracterizan desde el principio el funcionamiento psíquico de este niño. En este estadio de su evolución podemos comprender las reacciones terapéuticas negativas y el Superyó envidioso y muy automutilante que las anima como la expresión de una fantasmática simbiótica que le lleva a vivir su desarrollo y sus deseos adultos como un ataque muy mutilante a la madre a la que priva del niño al que tiene tanta necesidad de cuidar, como su propio padre no la había cuidado a ella misma. Esta fantasía simbiòtica le lleva a identificarse con esa madre en su actitud infantil-femenina conmigo y en sus sueños homosexuales. Al hacerlo mutila y ataca sus capacidades mentales adultas representadas por el cirujano que es en el sueño y que el análisis le ayuda a desarrollar e integrar.

Tercera viñeta clínica

Muchacho autista de 12 años, que ha pasado por dos centros de día desde los 5 años y ha tenido también serios problemas de aprendizaje a pesar de haber hecho una evolución muy favorable. Estuvo en tratamiento analítico desde los de 5 años: cinco años a razón de cinco sesiones por semana y tres años a cuatro sesiones por semana. Tiene la idea de pasar a tres sesiones desde el comienzo del próximo curso escolar en septiembre porque hizo inesperadamente un progreso importante en los aprendizajes durante el curso pasado y se integrarà en la misma escuela especial casi ordinaria. El problema actual sigue siendo la inhibición a nivel de los aprendizajes, porque para él aprender y ser inteligente para crecer equivale a robar las riquezas y tesoros del mar (¿de la madre?) y tiene pesadillas en las que le atrapan monstruos en las cuevas con tesoros en el fondo del mar. Además de su inhibición en cuanto a los aprendizajes tiene una fuerte tendencia a denigrarse y desvalorizarse de forma ostensible y caricatural sobre todo a la vuelta de cada periodo de vacaciones, durante las cuales no ve al terapeuta “No valgo nada. ¡El peor de la escuela! Mis hermanas sí son inteligentes! Yo soy completamente tonto!, …”. Estas declaraciones autodenigratorias y llenas de autoreproches harían pensar en las de una melancolía psicótica, si no fuera capaz de cambiar rápidamente y volverse lúdico y juguetón, casi submaníaco, produciendo historias con temáticas guerreres grandiosas en las cuales él es el héroe. Sesión (a mediados de junio, cuando se aproximan las vacaciones de verano). Llega muy orgulloso, con un móvil en la mano, “He venido solo en taxi”. Interpela a la terapeuta: “Mira, es el móvil de mi hermana mayor y cuando vaya solo a la escuela será mío”. Le enseña también una tarjeta a la terapeuta, “es mi tarjeta de inmersión, para explorar el fondo marino. ¿Sabes?, con mi profesora particular lo hago todo mal, me equivoco siempre”, mira una estantería. “¿Quién ha puesto estas fotos encima de la biblioteca? ¿Quién ordena las cosas aquí? Cuando era pequeño guardabas las cosas, después las ordenábamos los dos y ahora ¿las ordeno solo?”.

-Terapeuta: “¿Has pensado que es un niño pequeño que no sabe ordenar las cosas y te da celos?”.

-Niño: “Sabes, tengo bolsa de tenis y soy el primero de la lista de espera”.

-Terapeuta: “Pero, ¿alguien tiene que dejarlo para que entres tú?”, cambia de tema.

-Niño: “Tengo hambre. No hay bastante comida en la escuela. No. Bueno, no me he comido el postre”, se pone el reloj delante de un ojo. “¿Por qué está prohibido sacar el móvil en tu sala de espera?” “¿Sabes?, antes era de mamá, después de mi hermana y para ir a la escuela, mío”.

-Terapeuta: “Así eres cada vez más autónomo”.

-Niño: “Me gusta la palabra autónomo. Antes creia que autónomo era una ciudad de Francia. Ahora sé que es alguien que se vuelve mayor”.

-Terapeuta: “Y que quiere aprender, aunque a veces te parece peligroso y te pones el reloj delante del ojo”.

-Niño: “Es para hacer de pirata. ¿Sabes? en la última historieta de Boule et Bill, el padre de Bill le echa aceite a la bici que chirría. Después, el padre de Bill está durmiendo y ronca y Bill le echa aceite en la boca. ¡Lo confunde todo!”.

-Terapeuta: “¿Como tú con tu profesora particular?”.

-Niño: Se ríe y sale muy sonriente al final de la sesión. Llega muy contento a la sesión siguiente.

-Niño: “En la regata fui el segundo. Después con mi compañero volcamos ex profeso. Después en el cursillo de los barcos hay que guardar los chalecos. Por la mañana como llovía no hubo barco. Y vimos la película de la regata de Alinghi. En el club náutico se ve la copa de Alinghi, ¿sabes? Te imaginas si rompiera el cristal y la robara?”, se ríe. “¡Pero no! No quiero un premio que no haya ganado”, pausa. “¿Sabes? Mi compañero de equipo me dijo: “mira, una medusa” Y no era verdad. Al final de la regata nos tiramos agua por encima como los de Alinghi se tiran champagne. Pero mañana es el último día de barco y quisiera ser el primero. El año pasado, las chicas llegaron en primer lugar. Sabes, la película de Alinghi es en francés y en alemán. Se rompió el mástil «¡moriremos todos!», decía el conejo de las orejas grandes. No era verdad”

-Terapeuta: “Pero quizá piensas que es peligroso y quieres hacerlo mejor que las chicas, porque no me hablas a menudo de tus éxitos”, el niño protesta.

-Niño: “¡No es verdad! El día de las competiciones deportivas te dije que había ganado una medalla en la carrera. ¿Te acuerdas?”

-Terapeuta: “Es verdad”.

-Niño: “¿Entonces?”, y sale muy sonriente de la sesión.

 

Comentarios

Al acercarse las vacaciones de verano y por tanto la falta de terapia, a la cual es extremadamente sensible, retoma los autoreproches, si bien de forma mucho menos teatral y exagerada que antes. Los alterna con la exhibición de su teléfono móvil, que muestra como un signo de su estatus de mayor (como su hermana mayor o su madre) y de su interés por la palabra “autónomo”. No obstante tiene que hacer enormes esfuerzos para evitar sentir celos y envidia de los niños “pequeños” de la terapeuta que le quitan el lugar que desearía ocupar. No puede evitar sentir hambre en la sesión, que con- funde con curiosidad y con “deseos de pirata” prohibides (el reloj delante de su ojo) la interpretación de los cuales le lleva a la historia de Boule et Bill y a la confusión de Boule con respecto a la avidez del padre de Bill. Pero sobre todo en la sesión siguiente el niño muestra muy abiertamente sus deseos de ganar y bromea sobre sus fantasías de robar la copa de Alinghi y sobre los riesgos de la competición. Puede declarar su rivalidad y sus deseos de competición con las niñas (cuando con respecto a sus dos hermanas mayores siempre se ha colocado en el lugar del pequeño). Reprocha implícitamente al terapeuta que no se acuerde de su éxito en las competiciones de ski en invierno y que le rebaje, cuando él se rebaja y se denigra tan a menudo. Con estas dos viñetas clínicas podemos constatar que cuanto más intensa es la conflictividad depresiva más difícil es ponerla en evidencia y todavía más llegar a “focalizarla” y lograr interpretarla de manera convincente para el sujeto sin provocar resistencias encarnizadas, por ejemplo: la conflictividad depresiva catastròfica “parapsicótica” que el primer muchacho superó pero, pese a sus enormes progresos, puso en marcha resistències importantes al acercarse las vacaciones de la terapeuta, en el contexto de la disminución importante de la frecuencia de las sesiones. En este sentido, es importante subrayar la diferencia entre las resistencias de ambos muchachos. El segundo estaba mucho menos defendido y tenía mayor capacidad de elaboración en el plano mental mientras que la inhibición severa del aprendizaje había sido muy difícil de movilizar debido a la importancia de las defenses maniaco-melancólicas que había desplegado. Lo cual contribuyó a que la familia presionara menos para disminuir el número de sesiones y, a su vez, alivió mucho la conflictividad depresiva en la relación transferencial y permitió su elaboración psíquica, como puede verse en la segunda sesión de este muchacho. Es por eso que en los “casos difíciles” el psicoanálisis infantil y las psicoteràpies analíticas de 2, 3, 4 a 5 sesiones por semana son una indicación adecuada. En las consultas terapéuticas es siempre posible un trabajo de “focalización” de este tipo y, por tanto, hay que intentarlo, porque nos encontraremos continuamente con sorpresas. Pero hay que saber que es mucho más laborioso y que el trabajo de interpretación es más efímero porque se movilizan el Superyó sádico o envidioso y las reacciones terapéuticas negativas son casi la norma. Lo importante es, pues, que la terapeuta no se convierta en el objeto de ese Superyó sádico o envidioso y se dedique a hacerse autoreproches hasta la saciedad. No debemos, pues, vacilar en recurrir en el trabajo con este tipo de casos a todo el arsenal terapéutico de que disponemos: farmacológico, sistémico, cognitivoconductual, etc. Vamos a concluir con una viñeta sucinta de un niño de 7 años tratado con psicoterapia analítica a razón de 2 sesiones por semana desde hace dos años por un trastorno de personalidad y que toma metilfenidato por sus dificultades de atención en la escuela. Ha estado hospitalizado por un trastorno mixto de personalidad bastante grave con intenciones suicidas muy inquietantes y raptos de furia maníaca muy violentos en los que se muestra muy agresivo con su hermana más pequeña y en el hospital contra una puerta (que rompió) y un niño al que mordió muy violentamente. Suprimimos el metilfenidato porque sabemos que en un 5% de los casos puede producir trastornos maníacos y le prescribimos un estabilizador del estado de ánimo (Valproato: Depakine). Le vi en dos entrevistas: la primera vez estaba tan maníaco que me senti muy pesimista. La segunda vez estaba todavía muy excitado y se movía por todo el cuarto. En medio de mi desesperación me doy cuenta de que tiene el pelo largo porque balancea la cabeza por el suelo.

-Terapeuta: “¿Te habría gustado ser una niña?”.

-Niño: Me mira directamente y dice: “Sí, pero poco más tarde. No, de ningún modo, eso era antes” y vuelve a agitarse.

-Terapeuta: “Esta idea te da vergüenza y por eso dices que no”.

-Niño: Vuelve a mirarme muy sorprendido: “¡Pero es muy peligroso!”.

-Terapeuta: “¿Por qué te imaginas que puede matar a tu hermanita o a tu madre, como lo pensabas cuando tenías 3 años y nació tu hermanita y tu estabas celoso? ¿Por eso quieres suicidarte?”. Me mira pensativo y se sienta frente a mí. “¿Has hablado de estas ideas con tu terapeuta?”.

-Niño: No. Efectivamente el terapeuta me confirmó más tarde que esquivaba regularmente el tema durante las sesiones.

-Terapeuta: “¿Crees que sería importante que yo le hablara de ello si tú me das permiso para hacerlo?”

-Niño: “Sí. Muy importante. Puede usted decírselo”, y ese día se fue de vacaciones durante tres semanas, abandonando el hospital con una actitud mucho más calmada.

Conclusión

Podemos concluir enunciando de forma lapidaria el objetivo de la consulta terapéutica y de las intervencions psicoterapéuticas breves tanto para las organizaciones depresivas neuróticas como para los “casos difíciles”, casos límite y funcionamiento psicótico.

  1. En las organizaciones depresivas neuróticas la “focalización” sobre la problemática central apunta a liberar la parte objetal adulta obstaculizada en su expresión (con síntomas) por las fantasías omnipotentes de la parte

narcisista, infantil de la personalidad y por la gran culpabilidad que generan.

  1. En los casos “difíciles” el problema es detectar y, si es posible, volver a sacar a la superficie, la parte objetal adulta sumergida por la parte narcisista infantil que se vuelve predominante con sus “actuaciones” y sus manifestacions sintomáticas cargadas de omnipotencia. En estos casos sabemos que incluso si conseguimos tener un impacto terapéutico los efectos son siempre pasajeros. Y surgen reacciones terapéuticas negativas bajo la acción de los aspectos superyóicos primitivos, envidiosos o sádicos, más o menos disociados. Razón por la cual estos casos constituyen una indicación de psicoterapia analítica o de psicoanálisis.

Traducción del Dr. Jordi Freixas

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