En el estudio del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), se ha encontrado de manera recurrente comorbilidad con otros trastornos, especialmente con: trastornos de control emocional –afectivos como timidez y depresión, del estado de ánimo y ansiedad–, abuso de sustancias, comportamientos disruptivos –oposicional, de la conducta, antisocial–, así como problemas vinculados al contexto escolar. El TDAH, de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV), es una de las alteraciones más frecuentes en la infancia y la adolescencia. Se trata de un “patrón persistente de desatención y/o hiperactividad, con duración mínima de seis meses, más frecuente y grave que el observado habitualmente en los niños con un grado de desarrollo similar” (Asociación Americana de Psiquiatría, 1997). Existen tres variantes del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: el primer tipo con predominio de déficit de atención, el segundo con predominio de hiperactividad-impulsividad y el tercero, de tipo mixto, que resulta de la combinación de los anteriores. En los servicios de salud de México es frecuente solicitar atención infantil por este trastorno (Vértiz Gargollo, 1992; Centros de Integración Juvenil, 2002). En Chiapas, el Instituto de Salud reporta este diagnóstico en el 2,6% de los casos atendidos en consultas externas (Programa Sectorial de Salud Mental, 1999). En el estudio de García y García (2005), aplicado a una población de 481 alumnos de preescolar –de Tuxtla Gutiérrez (Chiapas)–, se registraron 31 casos con las características del trastorno, lo que representa el 6,3% del total de la población de estudio, porcentaje que se ubica en el rango de prevalencia con que se presenta dicho trastorno (Faraone et al., 2003; Cordes y McLaughlin, 2004; Cardo y Cervera Barceló, 2005). De éstos, 3 casos fueron mujeres y 28 hombres, siendo la proporción entre mujeres-hombres de 1:9. El resultado presenta una proporción mayor a lo encontrado en otros trabajos [Szatmari, Offord y Boyle, 1985; Narbona, 2001; Fernández Jaen, 2002). Las conductas de niños con TDAH, frecuentemente generan respuestas de rechazo, punitivas, con mayores niveles de supervisión en los padres o cuidadores (Céspedes Calderón, 2003; Joselevich, 2003), así como crecientes conflictos con sus coetáneos. Para los maestros, la atención de alumnos que manifiestan conducta disruptiva, hiperactividad, agresión o falta de atención, representa un verdadero desafío de manejo. En estos estudiantes es frecuente la presencia de problemas en la relación social (Landau y Moore, 1991), así como actitudes de frustración, aislamiento y oposicionismo, lo que confluye en un fuerte rechazo y animadversión hacia ellos. Este tipo de trastornos se presentan hasta en un 40% de los casos (Connor et al., 2003). Se señala que los déficit en los controles conductuales y emocionales subyacen a trastornos tales como la hiperactividad y la conducta agresiva (González et al., 2001). Esto es claramente reconocido en niños con trastorno subtipo mixto o hiperactivo impulsivo, no así en niños con problemas de atención, quienes pueden pasar desapercibidos a esta edad, debido a que manifiestan retraimiento, aislamiento social, timidez y ansiedad, esta última en un 25% de los casos (Eiraldi, Power y Nezu, 1997). Los trastornos de estado de ánimo se presentan hasta en un 30% como trastorno comórbil al TDAH (Connor et al., 2003); asimismo, existe una fuerte correlación entre el TDAH y la depresión (Bohline, 2001). La alteración del sistema ejecutivo se relaciona con frecuencia a la presencia de este trastorno, lo que daría lugar a defectos en la capacidad de inhibición volitiva, en particular, la autorregulación; la memoria de trabajo no verbal; la internalización del lenguaje; la autorregulación de la activación y el afecto y la reconstitución (capacidad para manipular verbal y no verbalmente representacions mentales) (Goldberg, 2000), ya que dicho proceso juega un papel importante en el desarrollo de las funciones cognitivas, conductuales, de control emocional y de interacción social de los niños (Anderson, 2002). Este déficit se asocia, recurrentemente, a otros trastornos relacionados con:

• el lenguaje (Berk, 1994 a y b; Solovieva, Quintanar y Flores, 2002; Etchepareborda, 2003);
• conductas sociales agresivas (Vértiz Gargollo, 1992; Barragán Pérez, 2002; Vaquerizo-Madrid, 2005);
• bajo rendimiento académico (Berk, 1994a; Biederman J., et al., 1995; Solovieva, Quintanar y Flores, 2002; Vaquerizo-Madrid, 2005);
• problemas en el control de impulsos (Biederman J., et al., 1995; Barragán Pérez, 2002),
• siendo el cuadro clínico más asociado a los problemas de aprendizaje (Anderson et al., 1987; Cantwell y Baker, 1991; Zentall, 1993; Berk, 1994a; Dykman, Akerman y Raney, 1994; Bohline, 2001; Solovieva, Quintanar y Flores, 2002 ). Miranda, García y Jara (2001), señalan que este problema es más recurrente en niños con dificultades de atención que en aquellos con impulsividad e hiperactividad. En este contexto, Pedreira (2004) plantea una aproximación pluridimensional al análisis escolar del trastorno, lo que se traduce en la referencia a dificultades académicas y retrasos en el aprendizaje, déficit neuropsicológicos, sobre todo de las funciones verbales y ejecutivas, la relación con los pares y la percepción que estos tienen de su comportamiento. En diversos estudios dirigidos a población escolar (Szatmari, Offord y Boyle, 1985; Benjumea-Pino y Mojarro-Práxedes, 1993; Gómez-Beneyto, et al., 1994; Baumgaertel, Wolraich y Dietrich, 1995; Leung P. W., et al., 1996; August, G. J, et al, 1996; Breton, J. J, et al., 1999; Rowland, Umbach, Catoe, et al, 2001; Pineda, Lopera y Henao, 2001) se han empleado escalas de valoración para maestros como instrumentos de evaluación. De estos estudios, solamente en tres (Szatmari, Offord y Boyle, 1985; Baumgaertel, Wolraich y Dietrich, 1995; Pineda, Lopera y Henao, 2001) se incluyeron grupos evaluados con un rango de edad de los 3 a los 6 años. No obstante las diferencias en cuanto a los criterios diagnósticos utilizados y la procedencia de los grupos evaluados, es de hacer notar el hecho de que los padres valoren las conductas de sus hijos con índices ligeramente menores a los maestros, confirma una mayor sensibilidad por su parte y una mayor especificidad del profesorado (Pedreira, 2004). La información proporcionada por maestros puede ser un excelente apoyo para el diagnóstico de alteraciones en los niños (Miller, Koplewicz y Klein, 1997; Gómez et al., 1999), ya que provee de referentes importantes en el contexto escolar y permite, además, contar con información acerca de la conducta de los niños con sus iguales. Tal vez, por este motivo, obtienen mayor sensibilidad de la situación real que viven este tipo de niños. El formato y la rápida aplicación de las escalas utilizadas resulta económico y abrevia costos y tiempo, aunque para obtener información no solo sintomática conductual del trastorno, se hace necesario el uso de otros instrumentos y procesos de evaluación que posibiliten un marco comprensivo más amplio de la alteración.

Objetivos

• Determinar la prevalencia de niños con trastorno por déficit de atención en zonas rurales e indígenas de Chiapas.
• Determinar la distribución del trastorno por déficit de atención en función al sexo.
• Contrastar la información obtenida de los instrumentos de medición del trastorno por déficit de atención: Escala Escolar Conners Revisada (EEC – R) y la lista de criterios del DSM IV.
• Establecer los índices y jerarquía en que se expresan problemas relacionados con las áreas de aprendizaje, conducta antisocial, timidez-ansiedad, retraimiento e inadaptación escolar en correlación al TDAH, en niños escolares de zonas rurales e indígenas del centro de Chiapas.

Método

El trabajo, de tipo exploratorio, constituye un primer acercamiento al conocimiento sobre el TDAH en nuestra entidad. Se considera un estudio no experimental, con un diseño de tipo transaccional descriptivo.

Sujetos

Los sujetos lo constituyeron 371 alumnos de nivel preescolar y primaria, atendidos por maestros en prácticas –estudiaban la Licenciatura en Educación– y que laboraban en centros escolares ubicados en 18 municipios de la zona centro de la entidad. De estos, tres municipios (Copainalá, Pantepec y Tecpatán) se consideran tradicionalmente zoques (Lisbona Guillén, 1994). El resto, de acuerdo a su familia lingüística, incluye zoques y mayences (tzeltales y tzotsiles). Todos los municipios cuentan con educación básica, tienen escuelas de preescolar y primaria y en algunos casos escuelas iniciales.

Instrumentos

1. I) Escala Escolar de Conners Revisada para maestros (EEC–R). Se tomó la versión corta que consta de 20 ítems y valora aspectos de hiperactividad (HA), déficit de atención (DA) y trastorno de conducta (TC) (Farré Riba y Narbona, 1997). Las subescalas son las mismas para ambas versiones y el formato es autoadministrado. Se califica en una escala Lickert, cuyas opciones de respuesta son de 0 a 3 –donde 0 se corresponde con “nada”, 1 “poco”, 2 “bastante” y 3 “mucho”– Angello y cols. (2003), con índices de consistencia interna de entre 0,77-0,95 para esta escala.
2. II) Lista de criterios del DSM IV. Incluye los nueve criterios que valoran el subtipo déficit de atención (DA) y nueve para el subtipo hiperactividad-impulsividad (HI), además de tres criterios definitorios para considerar la presencia del trastorno. Se califica con las opciones “sí” o “no” y se considera a un sujeto con el trastorno en alguno de los subtipos si cubre al menos 6 de los criterios especificados. Según Angello y cols. (2003), esta escala tiene una fuerte estabilidad y consistencia interna (0,88-0,96).

III) El Inventario de Problemas en la Escuela, es un instrumento creado por Miranda y cols. (1993). Incluye cinco subescalas que son: Problemas de Aprendizaje, Conducta Antisocial, Retraimiento, Timidez-Ansiedad e Inadaptación Escolar. El valor de consistencia interna es de 0,88 y de estabilidad temporal de 0,97 (1).

Procedimiento

Se convocó a los profesores-alumnos de la Licenciatura en Educación, de la Unidad 071 de la Universidad Pedagógica Nacional, a quienes se explicó en qué consistía el estudio, las actividades a realizar e información relacionada con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. A los docentes que aceptaron participar se les capacitó sobre el contenido y aplicación de los instrumentos; en particular, sobre los criterios referidos en éstos. El proceso se llevó a cabo en cinco sesiones de dos horas cada una y se analizó información relacionada al TDAH, considerándose los siguientes contenidos: descripción clínica, prevalencia e instrumentos de evaluación. Posteriormente, se realizó la aplicación de los instrumentos por parte de los maestros a todos los alumnos que cada uno de ellos atendía, en algunos casos, de diferentes grados escolares, ya que la modalidad de organización del centro escolar es el denominado “unitario”, en que el docente es el único maestro de dicho centro. El análisis estadístico de los registros, refirió valores de fiabilidad de 0,739 en las evaluaciones de los maestros. El periodo de aplicación correspondió a los meses de noviembre de 2003 a marzo de 2004. Una vez tenidos los instrumentos debidamente requisitados, se calificaron y se procedió a su captura y análisis estadístico, mediante el SPSS, versión 11.0.

Resultados

De los 371 sujetos que integraban la muestra, 192 (51,8%) eran hombres y 179 (48,2%) mujeres, con un rango de edad de los 3 a 14 años. La escolaridad va de primero de preescolar a sexto de primaria, además se incluyó un grupo de 8 alumnos que acudían a educación especial y 11 más de educación inicial. La mayor parte de la muestra se encontraba en el nivel preescolar (Tabla 1). Los alumnos radicaban en 18 municipios de nuestra entidad, la mayor parte de los cuales corresponde a la región zoque. De estos, los municipios en donde fueron realizadas mayor número de aplicaciones son los de Tecpatán (52), Ocozocuautla (41), Copainalá (37) y Venustiano Carranza (32). En la aplicación de la lista de criterios del DSM IV, 57 alumnos (15,4%) cubrieron 6 o más criterios del subtipo de déficit de atención, 33 (8,9%) del subtipo hiperactivo–impulsivo, 35 (9,4%) del subtipo mixto y 246 ninguno. En total, los alumnos que presentan algún subtipo del TDAH son 125, lo que representa el 33,7% de la muestra (Tabla 2). En la Tabla 3 se aprecia la relación entre hombres y mujeres con los porcentajes obtenidos en la lista de criterios del DSM IV. De los hombres, 33 de ellos alcanzaron una puntación de 6 o más para el subtipo déficit de atención (2), 21 para el hiperactivo, 26 para el mixto, y 112 ninguno. En las mujeres, las puntuaciones de 6 o más criterios fueron: 24 para el subtipo déficit de atención, 12 para el hiperactivo– impulsivo, 9 para el mixto y 134 ninguno. La proporción entre ambos sexos es de 1,4:1 en el subtipo atencional; 1,8:1 para el subtipo hiperactivo–impulsivo y, 2,9:1 para el mixto.En los resultados obtenidos de la aplicación de la EEC–R, se consideró como punto de corte el puntaje por encima de una desviación estándar a partir de la media, para indicar la presencia de trastorno deconducta (11,5), hiperactividad (7,6), déficit de atención (7,3) y la desviación estándar para la sumatoria de la EEC-R (25,1) (Tabla 4). A partir del punto de corte, se tiene un total de 53 sujetos que puntúanpara considerar el trastorno de conducta (14,3%); 62 para hiperactividad (16,7%); 60 para dèficit atencional (16,2%); y, 54 de la escala global (14,6%). La proporción entre hombres y mujeres es de 3:1 para trastorno de conducta; 2,5:1 para hiperactividad y 2:1 para déficit atencional; en tanto que en la suma global es de 2,9:1 (Tabla 5). El análisis mediante correlación bivariada, muestra que existe una alta correlación significativa al nivel de 0,01 entre los puntajes obtenidos a través de las dos escalas, casi todas por encima de 0,500 (Tabla 6). Del análisis realizado al IPE teniendo en cuenta el sexo y el nivel educativo de los sujetos, se obtiene que los hombres puntúan por encima de las mujeres en todas las subescalas, particularmente en la de problemas de aprendizaje y conducta antisocial; no así en la de retraimiento, en la que se obtienen resultados casi idénticos para ambos sexos. Al analizar los porcentajes por nivel educativo, se aprecia que los alumnos de Educación Especial y Educación Inicial, obtienen puntajes mayores a los demás niveles en las escalas de Problemas de Aprendizaje, Retraimiento y Timidez–Ansiedad. Destacar, asimismo, que quienes participan en el nivel preescolar, obtienen puntajes más altos que los de primaria, en todas las escalas del Inventario (Tabla 7). Al contrastar los puntajes de medias con el trabajo de Miranda y cols. se obtienen, para este estudio, medias más altas en las escalas Problemas de Aprendizaje (significativamente más alta); Inadaptación Escolar y Timidez-Ansiedad; no en las de Conducta antisocial y Retraimiento, en las que las puntuaciones son menores. En la Tabla 8 se comparan las cifras obtenidas en la Escala del IPE, con los subtipos de TDAH, que se registran de la lista de criterios del DSM IV. Destacan porcentajes muy por encima de la media para las subescalas Problemas de Aprendizaje y Conducta Antisocial, y por encima de estas en las subescalas restantes. Al comparar los distintos subtipos, el mixto es superiores en todas las escalas, seguido del de déficit de atención en problemas de aprendizaje, retraimiento, timidez-ansiedad, y de hiperactividadimpulsividad para los de conducta antisocial e inadaptación escolar.

Discusión

Los resultados obtenidos muestran que la prevalencia según la lista de criterios del DSM IV es de 125 sujetos, con mayor número de casos para el subtipo déficit de atención (57), seguido del subtipo mixto (35) y del hiperactivo-impulsivo (33), lo que representa el 33,7% del total de la población. Por lo que respecta a la EEC–R, con puntuaciones por encima de una desviación estándar como punto de corte, se registran 54 casos, que representan el 14,6% de la población. Estos datos se aúnan a las conclusions obtenidas en otros estudios (Fernández Jaen, 2002; Faraone et al., 2003) de que el DSM IV registra mayores índices de prevalencia. Aún así, llama la atención el índice alcanzado en la lista de criterios del DSM IV, mucho mayor al reportado en otros trabajos, incluso de una alta tasa de prevalencia (Fernández Jaen, 2002; Cordes y McLaughlin, 2004). Además, el subtipo déficit de atención se encuentra por encima del mixto, cuando otros trabajos lo reportan de manera inversa (Cardo y Cervera Barceló, 2005), mientras que el alcanzado a partir de la EEC–R, aunque alto, se encuentra en el rango estimado para esta escala: 1 al 20%. Una explicación es que los docentes que aplican las escalas lo hicieron por propio interés y no por elección aleatoria, lo que puede generar una sobreestimación de los aspectos analizados. En lo referente a la distribución del TDAH por sexo, en la lista de criterios del DSM IV, los Hombres obtienen porcentajes superiores a las mujeres en todos los subtipos, más evidente en el subtipo mixto (2,9:1), seguido del hiperactivo impulsivo (1,8:1) y del de déficit de atención (1,4:1). Estos resultados difieren de lo esperable, ya que se reconoce que existe un predominio del subtipo según la personalidad y el sexo del niño (Narbona, J, 2001; Cardo y Cervera Barceló, 2005); así, el predominio atencional es más frecuente en niñas con independencia de la edad y en los niños el hiperactivo-impulsivo, aunque en los datos presentados en este estudio, la diferencia es mínima. Este resultado coincide con los obtenidos de la EEC–R, con porcentajes superiores en todas las subescalas, con una proporción de 3:1 para trastorno de conducta; de 2,5:1 para hiperactividad; y de 2:1 para el déficit de atención. Estos datos se corroboran con los altos niveles alcanzados entre ambos instrumentos. Lo anterior, expresa diferencias significativas respecto de la aplicación de la EEC–R en población urbana o rural, ya que los resultados alcanzados en esta última (15,2% de los casos) son mucho mayores que en la primera (6,33%) (García Lara et al., 2005). A dicha variabilidad, se añade la preeminencia de los subtipos del TDAH, lo que abre la posibilidad de que diferentes modalidades en que se presenta la atención, así como la hiperactividad e impulsividad, también sean cualidades diferenciadas que no son consideradas en las escalas conductuales. Además, poco se ha explorado sobre los factores vinculados a la dinámica familiar y los patrones de interacción. Como cita Berk (1994a), en familias en que existe poca comunicación y diálogo entre padres e hijos, el habla privada tarda más tiempo en desaparecer, con retraso en el desarrollo de otras funciones psicológicas superiores, como la atención. Tal vez, en las familias de la zona rural e indígena de nuestro estado se da una escasa comunicación entre padres e hijos, lo que puede explicar en cierto modo la mayor prevalencia del TDAH encontrada en estas zonas, respecto de las urbanas. Ello abre nuevas vías de indagación que habrán de explorarse desde otros instrumentos y perspectivas teóricas que posibiliten un marco más comprensivo del trastorno. Los alumnos que presentan algunas de las variantes del déficit de atención, según los criterios del DSM– IV, registran porcentajes altos en las subescalas correspondientes a problemas de aprendizaje y conducta antisocial, así como inadaptación escolar. Estudios en nuestro país, han evidenciado el fuerte rezago en materia educativa, sobre todo en nuestro estado, situación que se traduce en serios problemas de aprendizaje para el alumno. Por otra parte, si se acepta que uno de los principales problemas es la carencia de formación de los docentes en distintas áreas de su quehacer, lo cual no es privativo de estos profesionales, sino de muchos otros como son los psicólogos, pedagogos, médicos y trabajadores sociales, entonces ¿cómo brindar atención especializada a niños con este trastorno? Resulta verdaderamente inquietante que la Secretaría de Salud (2002) plantee que este es uno de los principales trastornos que se deberán atender en la población infantil, si no se cuenta con los profesionales para hacerlo y las instituciones de salud no tienen la cobertura suficiente para incidir en las comunidades rurales. Esto constituye un verdadero reto.

Notas

1. La Dra. Ana Miranda autorizó el uso del IPE para este estudio.
2. En el DSM IV se considera como criterio de diagnóstico el que un sujeto presente seis o más conductas de las nueve incluidas para cada subtipo.

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• Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.