Introducción

El trabajo con niños que presentan dificulta­des en el desarrollo requiere conocer y com­prender el proceso y la evolución en el desa­rrollo normal para poder estimular y favorecer el progreso. Coromines (1991) define la esti­mulación del desarrollo como “facilitar el pro­greso en la evolución del niño, suprimiendo o atenuando los efectos de las causas que lo di­ficultan y utilizando conductas que atraigan la colaboración del niño para conseguir nuevas etapas y realizaciones que el niño pueda inte­grar en su nivel evolutivo” (p. 79).  Desde un punto de vista psicoanalítico, exis­ten múltiples modelos que intentan explicar el desarrollo del niño poniendo énfasis en dife­rentes aspectos de la diferenciación y la orga­nización mental. Desde estos modelos, se en­tiende que cada etapa, fase o posición dentro del desarrollo se caracteriza por unas preocu­paciones propias y unos contenidos espera­bles. Así, cuando el niño entra en una etapa, progresa dentro de ella hasta entrar en crisis para pasar a la siguiente (Sala, 2009). En este sentido, el estudio del desarrollo es inseparable de la comprensión de la construcción del Yo en un mundo interpersonal. De hecho, los es­tudiosos e investigadores de la psicología del desarrollo nos explican cómo los recién naci­dos están programados para responder acti­vamente a las reacciones de sus padres y a los estímulos del ambiente, de tal manera que la conducta del bebé y la respuesta instintiva de los padres se combina en el periodo inmedia­tamente posterior al nacimiento para estimular el vínculo y el crecimiento mental (Brazelton y Cramer, 1998).  Así pues, la vida del ser humano empieza y se desarrolla dentro de las interacciones y de los grupos: empezando por la familia, después la escuela y los amigos. Dentro de estos cír­culos, el niño puede vivir interacciones diver­sas que aportan experiencia, comunicación y la posibilidad de madurar en su desarrollo. El uso de grupos con un propósito terapéutico se basa justamente en estas posibilidades (To­rras, 1996); permiten una experiencia relacional orientada a mejorar la interacción y la comu­nicación y pretenden promover la evolución mental y emocional. Manzano y Palacio (1993) describen una se­rie de particularidades de la psicoterapia gru­pal en niños. Se refieren a la situación grupal como un contexto facilitador de la interacción y comunicación entre los iguales, así como una ocasión privilegiada para su observación. Del mismo modo, especifican que el grupo suscita una angustia propia de la situación grupal que no se hace tan presente en las psicoterapias in­dividuales. Este hecho facilita la aparición de las defensas que caracterizan el funcionamien­to del niño. Todo esto le permite observar los sistemas de identificaciones y le ayuda a dife­renciarse del otro. En esta misma línea, De Tu­relli (2006) afirma que el grupo permite al te­rapeuta observar en vivo el “cómo”, “cuándo” y “dónde” tienen lugar las situaciones angus­tiosas y las defensas y resistencias que el niño utiliza. Por lo tanto, podríamos afirmar que los grupos terapéuticos pueden constituirse como una herramienta de observación a la vez que generan situaciones de interacción que permi­ten la intervención terapéutica in situ de la ex­periencia relacional entre iguales. En cuanto a la función de los terapeutas, Beà y Torras (1996) consideran que la función cen­tral del terapeuta en los grupos de niños en la primera infancia es mantener el interés y ayu­dar a encontrar temas comunes que motiven y mantengan la atención focal. Por eso, resulta es­pecialmente importante ir poniendo en palabras aquello que se hace y sucede en el grupo, así como ir reconociendo y verbalizando las emo­ciones, sentimientos y formas de relación que se establecen entre los miembros. Estas autoras afirman que todo esto ayuda a los niños a des­cubrir las relaciones entre las experiencias, que van ganando un significado y constituyendo un conocimiento estructurado. De este modo, po­niendo en palabras las experiencias emociona­les, sensoriales y motrices, facilitamos la evolu­ción hacia el pensamiento verbal.  En un artículo reciente, Maspons, Carreño, Fornells, Pérez y Artigue (2016) describen su experiencia en el tratamiento grupal de niños de un Centro de Desarrollo y Atención Precoz (CDIAP) con problemas de lenguaje y madu­ración emocional. Estos autores afirman que en este perfil de grupos, el lenguaje no verbal (principalmente la acción) es una de las par­tes más importantes de la comunicación gru­pal y entienden que la finalidad del grupo es ayudar a transformar las acciones en pensa­mientos y poderlas expresar en palabras. De esta manera, las intervenciones del terapeuta en las dinámicas grupales se tienen que basar en el aquí y ahora y, por lo tanto, estar centra­das en el presente.  En este artículo se expone la metodología de trabajo en los grupos terapéuticos de niños de entre cuatro y seis años con dificultades en el desarrollo, cuyo principal objetivo es estimular y facilitar el progreso y la evolución en el fun­cionamiento mental y emocional del niño.

Marco de trabajo

El grupo terapéutico que analizaremos tuvo lugar durante un curso escolar en las Consul­tas Externas de la Fundació Aspace Catalunya con una frecuencia quincenal y una hora de du­ración. Éste estaba constituido por seis niños de entre cuatro y seis años y dos terapeutas. A menudo, los niños dados de baja del CDIAP por edad con signos claros de retraso en el desa­rrollo y sin un trastorno mental o clara psicopa­tología asociada, integrados en escolarización ordinaria, quedan en una situación de mayor vulnerabilidad por la disminución de la atención interdisciplinar que caracteriza a los estos cen­tros. Por esta razón, se iniciaron los grupos de atención psicológica con este perfil de niños en nuestro centro.  Los niños que acuden a las Consultas Exter­nas de Aspace son derivados por los CDIAPs o Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil (CS­MIJ), así como a través de los pediatras de las Áreas Básicas de Salud (ABS), por sospecha o antecedentes de trastornos del neurodesarro­llo o factores de riesgo neurológico. Después de una primera visita médica y exploración neurológica, se realiza en muchos de los casos una valoración psicológica y neuropsicológica para ayudar en la elección del tratamiento. En algunos niños se realiza la indicación de gru­po terapéutico, sobre todo en aquellos en los que predomina una dificultad en la interacción o en los casos en los que la sintomatología o funcionamiento mental puede interferir en la comprensión y la relación con los iguales. El grupo que se expone en este trabajo pretendía agrupar a niños con un diagnóstico de Retraso Evolutivo o Trastorno en el Desarrollo Cogniti­vo según la Organización Diagnóstica para la Atención Temprana (ODAT), o bien Retraso Mental según la Clasificación Diagnóstica CIE-10. Se hacía necesario un cierto nivel cognitivo que les permitiera entender la situación y las consignas de grupo, pero no se consideraba un requisito la presencia de lenguaje ni de pensa­miento simbólico. La mayoría de niños con es­tas características son aptos para la técnica de tratamiento grupal.  El objetivo principal de estos grupos es, como ya se ha comentado, facilitar la evolución en el funcionamiento mental y emocional del niño. Además, y de forma específica, estos grupos pretenden también ayudar al niño a diferenciar­se y separarse del otro para favorecer el pro­ceso de diferenciación-individuación, así como estimular el proceso de simbolización y las re­laciones de objeto. Estos objetivos son de es­pecial relevancia para aquellos niños con un re­traso en el lenguaje como los de nuestro grupo.  En los grupos terapéuticos de niños, el jue­go, la conversación y el dibujo son los medios más usados y, a su vez, los hilos conductores de las sesiones. La actividad de juego no tiene un fin lúdico sino que es un medio para conseguir otros niveles de verbalizaciones más integrados en el psiquismo. Las sesiones del grupo que analizamos en este trabajo se estructuraban en tres momentos diferenciados. El primer mo­mento está dedicado al saludo y a recoger las aportaciones espontáneas de los niños. En el caso de este grupo específico, este momento era de muy breve duración, dado el bajo nivel de lenguaje de sus integrantes. Si en el curso del tratamiento había alguna ausencia que fue­ra conocida con anterioridad, era también en este primer momento cuando se anunciaba y se explicaba el motivo. También se comenta­ban las ausencias de causa desconocida, apro­vechando la ocasión para explorar las fantasías de los niños sobre tal ausencia o las ansiedades que pueden emerger (Coromines, Farré, Martí­nez y Camps, 1996). El segundo momento de la sesión se dedicaba al dibujo libre con folios, lápices y goma de borrar. En tercer lugar, un espacio de juego libre en el que se utilizan pie­zas de goma de construcción, material de en­sambladura estilo Lego, muñecos representa­tivos de figuras masculinas, femeninas, niños y bebés, así como animales. La sesión finalizaba mirando todos juntos el calendario para seña­lar el siguiente día de grupo, con la finalidad de establecer puentes hacia la próxima sesión. Esta división de las sesiones en tres partes dife­renciadas tenía como objetivo facilitar un mar­co que diera estructura y sentido a las activida­des desarrolladas en el grupo, atendiendo a las características y particularidades de este perfil de niños.  Por edad y funcionamiento mental, estos ni­ños presentan un desarrollo yoico todavía pre­cario, que dificulta la espontaneidad, y pueden dispersarse con facilidad o perder el interés por sus propias propuestas. Así, se pretende ayu­dar a los niños a comprender mejor el conteni­do de las sesiones y a participar de la actividad.

Material derivado del trabajo de grupo

La experiencia y el análisis del material clí­nico, así como la buena evolución de los pa­cientes que participaron en este tratamiento, nos ha permitido reflexionar sobre las funcio­nes de los terapeutas en los grupos de niños con dificultades en el desarrollo del lenguaje y la simbolización. A continuación, establece­mos una categorización de las intervenciones y señalamientos de los terapeutas fruto de dicha reflexión, acompañados de ejemplos clínicos (1): • Explicar o dar información del setting o del marco externo. • Estimular el recuerdo y la memoria. • Ofrecer un modelo de aprendizaje. • Favorecer la percepción de lo que está pasan­do, tomar conciencia. • Facilitar, reconocer e integrar las emociones. • Reforzar la percepción de la presencia del otro. • Estimular el pensamiento simbólico. • Proporcionar una experiencia emocional y re­lacional diferenciada y comprensible. Las dos primeras funciones descritas están íntimamente relacionadas, de forma que una intervención que pretenda dar información del setting o marco externo puede tener a la vez el objetivo de estimular el recuerdo y la me­moria. Aún así, las hemos establecido de for­ma diferenciada, puesto que pensamos que es importante considerarlas por separado cuando trabajamos con este perfil de niños con más dificultades en el ámbito cognitivo. Las inter­venciones que pretenden dar información del setting o marco externo son las que explican o recuerdan las características del encuadre que se describen en la primera sesión de grupo, así como la información que conocemos de los espacios externos de los niños. Por otro lado, las intervenciones que pretenden estimular el recuerdo y la memoria en niños con carencias cognitivas y déficits en los aprendizajes son aquellas que tienen por objetivo integrar y es­tablecer conexiones entre el momento presen­te, hechos acontecidos en el pasado y futuros acontecimientos.  Daniel coge el lápiz con el puño, hace un rec­tángulo con una ralla en medio y se queda mi­rando a la terapeuta, que le dice “¡ala! ¿Qué has dibujado, Daniel?”. Él no contesta, solamente enseña el dibujo y le volvemos a preguntar “¿y qué podría ser esto que has dibujado?”. Vale­ria se fija en el dibujo y dice “¡fumbol”. La tera­peuta lo recoge: “Mira, Daniel, a Valeria le pa­rece que podría ser un campo de fútbol”. Éste hace que sí con la cabeza e intenta dibujar un círculo diciendo que es la pelota. La terapeuta le recuerda “¡anda! Como Cristian, que el otro día dibujó un campo de fútbol con los jugado­res. Quizás tú te has acordado, Daniel”, pero no contesta. Una de las terapeutas señala que Cristian no ha venido hoy al grupo y muestra la silla donde normalmente se sienta, mientras pregunta al resto de niños si se acuerdan de él. Alex lo mira desde la distancia, Valeria dice que sí y Daniel no dice nada. Respecto a la función del terapeuta como modelo de aprendizaje, es bien sabido que en muchas ocasiones podemos llegar a represen­tar un modelo de identificación para nuestros pacientes. Con el perfil de niños que nos ocupa, queremos hacer referencia a aquellas ocasiones en las cuales el terapeuta de grupo se ofrece in­tencionadamente y de forma activa como mo­delo cuando se hacen más evidentes las caren­cias o deficiencias, con el objetivo de favorecer la evolución y el aprendizaje. En este sentido, entendemos que en este perfil de grupos el te­rapeuta debe tener un papel más activo y, en ocasiones, tener en mente un objetivo a su vez pedagógico. En la práctica clínica encontramos un ejemplo en aquellas ocasiones en las que los terapeutas modelamos el dibujo de figuras bá­sicas, como el círculo para hacer una cara o el cuadrado para la casa, con nuestro dedo sobre el papel, con el objetivo de fomentar la repre­sentación gráfica y simbólica en el dibujo de sus propias ideas. También podemos señalar otro ejemplo cuando repetimos el habla de los niños con la finalidad de mostrarnos como modelo sin poner ningún énfasis en el error.  Daniel dibuja círculos uno encima de otro. Pa­rece que se quedado absorto por el sonido del lápiz rozando sobre el papel. La terapeuta le pregunta qué dibuja, y Daniel contesta que son rayas. La terapeuta insiste, “¿qué nos podríamos imaginar que son estas rayas?” y Daniel la mira y dice “cabellos”. “¿Cabellos?” le pregunta la te­rapeuta, “¿cabellos de quién? ¿Quién tiene estos cabellos?” y contesta “el Daniel”, mientras sigue haciendo garabatos. La terapeuta le señala en­tonces que al dibujo le falta la cara, los ojos y la boca mientras los traza con el dedo sobre el dibujo de Daniel. Finalmente, el niño intenta ha­cer con dificultades un círculo donde introduce otros dos círculos como ojos y una línea curva de boca. La terapeuta afirma “¡qué bien! Ahora sí que se ve claro que es Daniel” y le señala las partes de la cara que ha dibujado. Seguidamente, en el listado de funciones de los terapeutas, aparecen tres puntos que hacen referencia a facilitar la toma de conciencia de las actuaciones, los estados internos y la pre­sencia del otro. En este sentido, se pretende favorecer la percepción de lo que está pasan­do en el momento presente, y para ello pone­mos en palabras las acciones, describimos lo que se observa en un espacio determinado y fomentamos la capacidad reflexiva de los niños preguntándolos a ellos mismos por sus percep­ciones. Por otro lado, se intenta facilitar el re­conocimiento y la integración de las emociones de los niños poniéndolas en palabras, prestan­do atención a las expresiones y estableciendo relaciones y puentes entre el juego o el dibujo con aquello sucedido en otros momentos. Ade­más, con el fin de fomentar la percepción de la presencia y diferenciación del otro, en el grupo se hacen intervenciones centradas en remarcar y señalar lo que hacen los diferentes niños en la sesión. Se pone atención al juego o dibujo de cada niño, así como se intenta fomentar y se­ñalar la capacidad para la atención compartida. Dicho de otro modo, el terapeuta debe ser ca­paz de ejercer la función reflexiva que Fonagy entiende como una función materna con la fi­nalidad de fomentar la capacidad de mentaliza­ción de los niños (Fonagy, 1999).  Valeria coge los animales de la caja de juegos y empieza a colocarlos de forma amenazante delante de la casa que ha construido Alex mien­tras gruñe. Una de las terapeutas exclama “ay, ay, ay… qué harán estos animales…” mientras Alex y Valeria ríen. Entonces Alex coge también animales de la caja y hace lo mismo, los coloca cerca de la construcción de Valeria haciendo rui­dos amenazantes. Valeria empieza a sollozar y la terapeuta le pregunta afectuosamente “¿qué ha pasado, Valeria?”. Ésta señala a Alex, que se queda perplejo. La terapeuta explica lo que ha observado en la interacción: “Valeria, tú estabas poniendo los animales cerca de la casa de Alex y él ha querido jugar contigo y ha colocado sus animales cerca de tu casa, ¡y esto a ti no te ha gustado!”, mientras Alex se afana en retirar los animales y Valeria se va calmando poco a poco. En esta viñeta clínica y en las anteriores, las terapeutas intentan ir poniendo en palabras lo acontecido en la sesión nombrando las accio­nes y emociones que observan y suponen de los participantes con la finalidad de hacer más comprensible la interacción, así como facilitar el reconocimiento y la integración de las emo­ciones.  Hemos señalado ya la importancia de la es­timulación del pensamiento simbólico como uno de los objetivos principales de este perfil de grupos. De hecho, este aspecto se encuen­tra presente en muchas de las intervenciones realizadas por las terapeutas. Podemos en­contrar muchos ejemplos en las viñetas clíni­cas en las demandas de las terapeutas a los niños para que atribuyan un contenido más allá del concreto a los dibujos o al juego que realizan. Por último, las intervenciones de los tera­peutas también pretenden proporcionar a los miembros del grupo una experiencia emocio­nal y relacional diferenciada y comprensible. En algunos momentos, los niños con dificul­tades y retrasos evolutivos pueden percibir la diferencia respecto a su grupo de iguales o presentar muchas dificultades en la compren­sión de las interacciones en entornos ordina­rios. Así pues, el grupo terapéutico pretende también proporcionarles un espacio donde experimentar situaciones emocionales y re­lacionales comprensibles para sí mismos. Por ello, los terapeutas debemos esforzarnos en poner en palabras no sólo aquello que sucede en el grupo sino también lo que suponemos que piensan y sienten sus integrantes, con el fin de hacer comprensible la interacción y la relación para los niños.

Conclusiones

En este trabajo hemos pretendido hacer una revisión de la literatura sobre el trabajo psicote­rapéutico grupal con niños, así como describir nuestra experiencia clínica con grupos de niños con dificultades en el desarrollo. Todo ello nos ha permitido establecer una categorización de las intervenciones y señalamientos que realizan los terapeutas en los grupos, nacida de la re­flexión sobre el material y la experiencia clínica. En Aspace, trabajamos con niños con per­turbaciones muy tempranas, tanto en el creci­miento cerebral/mental como en las primeras interacciones. Por todo ello, es de relevancia en el trabajo con este perfil de niños tener muy presentes aspectos del funcionamiento mental más arcaico, así como conocer y tener en cuenta de forma individual en cada inte­grante del grupo los aspectos biográficos, la patología neurológica asociada y el nivel de funcionamiento mental y evolutivo en el que se encuentra cada uno. Así, lo que en algunos momentos consideramos un avance en el de­sarrollo de un niño lo podemos señalar como regresión en otro y viceversa. Todo esto nos lleva a pensar en el terapeuta como un acom­pañante y facilitador en la adquisición de nue­vas etapas en el desarrollo. Esto estaría estre­chamente vinculado al concepto descrito por Vygotsky (1978) como la Zona de Desarrollo Proximal y que hace referencia a aquellas ta­reas que son para el niño demasiado complejas para dominarlas solo, pero que pueden conse­guir con la guía y el estímulo de un compañe­ro o referente más habilidoso. Por lo tanto, si nos basamos en este concepto, el terapeuta debe tener siempre muy presente el desarro­llo cognitivo y emocional de cada niño con la finalidad de trabajar en su nivel evolutivo y, a su vez, ayudarlo y empujarlo a ir más allá de lo que ya sabe, de lo que ya conoce, siempre dentro de sus competencias. Este equilibrio entre aquello que se ha adquirido e integra­do en el funcionamiento y aquello a lo que se puede llegar acompañado es siempre difícil de encontrar en un marco tan cambiante y diná­mico como es el desarrollo.

Notas

Los datos que constan en las viñetas clíni­cas son fruto de la transformación de los nom­bres y otros datos de relevancia con la intención de mantener el anonimato de los participantes.

Bibliografía

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