Introducción

Los niños no recuerdan haber  recibido un sostén adecuado:  lo que recuerdan es la experiencia  traumática de no haberlo recibido.  D.W. Winnicott (1960) Cataluña dispone de una amplia red de cen­tros de desarrollo infantil y atención precoz (CDIAP) especializados en la atención inte­gral de niños de hasta seis años de edad, que presentan dificultades y/o trastornos en su desarrollo, o que poseen riesgo de sufrirlos. Esta red está formada por 95 centros que se hallan extendidos por todas las comarcas de su territorio. De esta manera, se consigue dar atención a los niños desde su concepción hasta que cumplen los seis años, así como también a sus familias.  Durante el año 2017 se atendieron alrededor de unos 40.000 niños en todo el territorio. En la medida en que el volumen asistencial crece año tras año, se torna necesario instrumentar estrate­gias breves y focales que permitan optimizar los recursos de que disponen los distintos centros.  Uno de los ámbitos de actuación en el que se interviene se sitúa en el conjunto de acciones preventivas dirigidas a la primera infancia y a sus familias, con la finalidad de atender casos que requieren de una ayuda terapéutica pun­tual, en la medida en que no hay en ellos un trastorno del desarrollo en curso.  A los efectos de llevar a cabo un trabajo pro­ductivo en las condiciones mencionadas, se ha desarrollado en los últimos años un tratamien­to, la Terapia Basada en la Mentalización (MBT), que ha demostrado su notable eficacia, corrobo­rada por estudios de seguimiento rigurosos (Ba­teman y Fonagy, 2006, 2008, 2009; Bateman, O’Connell, Lorenzini, Garner y Fonagy, 2016).  Por nuestra parte, si bien nuestro marco teó­rico es el psicoanálisis, que es nuestra guía en la comprensión clínica del caso, propondremos un trabajo que se basa, en gran medida, en la utilización de los conceptos y propuestas clí­nicas de la terapia basada en la mentalización. Teniendo en cuenta del poco tiempo de que se dispone en el ámbito de la atención temprana en la institución pública, este enfoque permite llevar a cabo un abordaje breve y focal.  Asimismo, a diferencia de aquellos enfoques terapéuticos que podríamos caracterizar como centrados en el terapeuta -en los que la activi­dad de este último se considera el factor eficaz principal en los cambios que puede lograr el niño a lo largo de un tratamiento-, proponemos un abordaje que tiene como objetivo trabajar con los padres, para promover que éstos sean partícipes necesarios y eficaces a los efectos de que dicho cambio tenga lugar.  En lo específico del trabajo centrado en las fa­milias, entendemos que la promoción del men­talizar que podamos lograr con ellos incidirá de manera provechosa en la relación consigo mis­mos y con sus hijos. De esta manera, se favo­rece la desactivación de círculos viciosos rela­cionales y la creación de círculos virtuosos que complementarán la tarea que el/la terapeuta realiza con el niño en las sesiones.  Teniendo en cuenta las condiciones de traba­jo a las que hemos hecho referencia, puede ser de gran ayuda lograr que los pacientes incre­menten su capacidad de mentalizar.  Cabe agregar que este enfoque no preten­de lograr modificaciones estructurales ni calar hasta lo más profundo de la problemática de los pacientes, como podría hacerlo un enfoque de larga duración y orientación psicoanalítica. Sus objetivos son mucho más modestos y han sido sintetizados por Bateman y Fonagy de la siguiente forma: “ésta no es una terapia que busque lograr un cambio estructural en la per­sonalidad, o que intente alterar cogniciones y esquemas (Young et al., 2003). Es más bien una terapia cuyo objetivo es optimizar las capacida­des de mentalización y hacerlas más robustas y estables, de modo tal que el individuo esté más capacitado para resolver problemas y para re­gular estados emocionales (particularmente en las relaciones interpersonales), o al menos que se sienta más confiado al hacerlo. Nuestra inten­ción con el paciente es promover una actitud mentalizadora hacia las relaciones y los proble­mas, instalar duda donde hay certeza y habili­tar al paciente para que devenga cada vez más curioso acerca de sus propios estados mentales y los de los demás. Suponemos que, como re­sultado, serán alcanzados los problemas en el comportamiento atribuibles a limitaciones en el mentalizar” (Bateman y Fonagy, 2012, p. 274).  En lo que sigue nos proponemos caracterizar esta propuesta. Para ello desarrollaremos bre­vemente en primer término el enfoque basado en las familias. Posteriormente haremos una sinopsis del concepto mentalización e ilustra­remos todo ello con el material clínico de una familia que fue tratada en un centro de aten­ción temprana.  

Trabajo centrado en la familia  

En atención temprana trabajamos en un es­tadio del desarrollo sumamente sensible al cambio. Nos encontramos frente a la persona­lidad emergente del niño, de tal modo que son múltiples las posibilidades y oportunidades que tienen los padres -así como sus pequeños- de producir cambios en su mundo psico-afectivo, que se despliega y crece día tras día.  Así pues, en la filosofía que subyace a este enfoque que proponemos, encontramos el convencimiento de que en la familia del niño con necesidades de Atención Temprana y en su entorno inmediato —en primera instancia sus padres—, podemos encontrar y potenciar los recursos y las competencias necesarias para generar lo que Perpiñán (2009), en nues­tro país, dio en llamar un entorno competente para facilitar el desarrollo del niño. Pero, ¿cómo hacerlo? ¿Cuál es el camino fa­vorecedor de este tipo de trabajo que propo­nemos en el contexto de la atención temprana?  La mejor solución encontrada hasta el mo­mento nos encamina hacia el enfoque de una práctica centrada en la familia, de la que afor­tunadamente ya contamos con una amplia fun­damentación teórica y práctica y una extensa evidencia documentada (Dunst, Johanson, Tri­vette y Hamby, 1991). El objetivo primordial de la práctica centrada en la familia es el acom­pañar a sus miembros, dándoles herramientas para que puedan tomar, de forma autónoma, las decisiones más adecuadas en cada mo­mento. Por lo tanto, proporcionar información directa y/o facilitar el acceso a las fuentes de información adecuadas deben formar parte de este enfoque.  Se trata de capacitar y de dar autoridad a las familias para que puedan actuar de forma efec­tiva dentro de sus contextos ambientales. Cuanto más centrado esté el enfoque en la familia, más probabilidades habrá de que de­sarrolle sus fortalezas gracias a las prácticas de ayuda (en lugar de centrarse en corregir sus debilidades), de modo tal que tenga un mayor control personal y un mayor poder en la toma de decisiones. La práctica centrada en la familia se centra en las fortalezas y recursos que ésta tiene y que puede usar para lograr sus propios objetivos (Leal, 1999). Si deseamos avanzar en la psicoterapia con padres y sus pequeños, debemos evitar el adoctrinamiento y el intento de promover el acatamiento de los padres de nuestras recetas, lo cual no es efectivo en la mayoría de los ca­sos. Guillem Salvador (2009) dice: “yo también pienso, desde un cierto sentido común, que si la familia es un ámbito natural de solución de problemas, sería razonable contribuir a que las familias encuentren sus soluciones desde ayu­das que las hagan más saludables”. Y añade, más adelante: “crecemos orbitando alrededor de los padres, como señala Donald Meltzer (2000, 2005), pero a su vez los padres deben también orbitar mentalmente alrededor de los hijos”. Esto último guarda estrecha relación con el concepto de mentalización de Fonagy y la noción de que la capacidad de la madre para mantener a su hijo en mente hace posi­ble, para él, descubrir su propia mente. En otras palabras, la capacidad de mentalización de la madre juega un papel crucial en el desarrollo de las capacidades de mentalización en el niño (Sadler, Slade y Mayes, 2006).  

Mentalización  

Si bien nuestro marco teórico consiste en una articulación entre mentalización y psicoa­nálisis, en este artículo nos focalizaremos de modo casi exclusivo -para la comprensión del material clínico y las intervenciones llevadas a cabo- en la teoría de la mentalización, que caracterizamos -de un modo sucinto- de la si­guiente forma. El concepto mentalización se refiere a una ac­tividad mental, predominantemente precons­ciente, muchas veces intuitiva y emocional, que permite la comprensión del comportamiento propio y ajeno en términos de estados y pro­cesos mentales. En un sentido más amplio, alu­de a una capacidad esencial para la regulación emocional y el establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias (Slade, 2008). También podemos definirla diciendo que este constructo se refiere a una serie variada de operaciones psicológicas que tienen como elemento común focalizar en los estados men­tales. Estas operaciones incluyen una serie de capacidades representacionales y de habilida­des inferenciales, que forman un mecanismo interpretativo especializado. Este mecanismo está dedicado a la tarea de explicar y predecir el comportamiento propio y ajeno mediante el expediente de inferir y atribuir al sujeto de la acción determinados estados mentales inten­cionales que den cuenta de su conducta (Ger­gely, 2003). En tanto consideramos a dicho construc­to como multidimensional, diferenciamos en él cuatro polaridades: mentalización del self y mentalización del otro; mentalización auto­mática y mentalización controlada; predominio cognitivo y predominio afectivo; centrada en lo interno y centrada en lo externo (Fonagy y Luyten, 2010). A su vez, cabría agregar que podemos di­ferenciar cuatro dominios en la capacidad de mentalizar: la capacidad para comprender la naturaleza de los estados mentales; la capaci­dad para comprender la mente propia; la ca­pacidad para comprender la mente ajena; las capacidades de regulación, atencional, emo­cional y conductual. En este trabajo, nos preguntamos respecto a la intervención del terapeuta con los padres. En un marco de seguridad como es el de la te­rapia, se ofrece a los padres un espacio en el cual, por medio de la palabra y la acción del terapeuta, se brinda un espacio seguro de con­tención (Bowlby, 1969) en el que podrán tener lugar nuevas formas de pensar y significar al niño, así como nuevas modalidades de vincu­larse con él. Esto implica modificar la mirada hacia el niño, resignificar sus síntomas, e ir des­plegando nuevas estrategias de abordaje del conflicto de los padres con él, en un escenario en el que poco a poco las familias adquieran habilidades para poder mentalizar a sí mismos y a sus hijos adecuadamente (Lanza Castelli, 2014). Por su parte, el terapeuta que mentaliza construye y reconstruye continuamente una imagen de la mente de los padres y del niño en su mente, para ayudarlos a entender qué es lo que sienten y por qué lo experimentan. De este modo, tanto el paciente como sus padres deben encontrase a sí mismos en la mente del terapeuta (Bateman y Fonagy, 2012).

Material clínico  

En el enfoque que proponemos trabajaremos favoreciendo el incremento de la capacidad de mentalizar de los padres, lo cual se llevará a cabo mediante la puesta en juego de distin­tos tipos de intervenciones, que enumeramos a continuación: 1) intervenciones que buscan establecer una buena alianza terapéutica,  2) intervenciones de sostén o holding,  3) intervenciones de apuntalamiento,  4) intervenciones de modelado,  5) intervenciones para evaluar el desempeño mentalizador de los padres,  6) intervenciones que persiguen estimular la mentalización de éstos,  7) intervenciones que estimulan el protagonis­mo de los padres,  8) e intervenciones que invitan a desplegar el relato. A los efectos de este artículo, diferenciare­mos estos ocho tipos de intervenciones que iremos puntualizando en el material clínico que presentamos.  La viñeta clínica que aportamos se inscribe —tal como hemos dicho— en el trabajo tera­péutico con padres en el marco de una insti­tución pública. En este caso, por lo tanto, no pondremos el foco en los conflictos intrapsí­quicos, aunque los tendremos en cuenta para construirnos una narrativa del caso. El enfoque que proponemos es una intervención centrada en la familia, breve y focal, centrada en el pro­ceso y no en el contenido.  La formulación de un foco tiene carácter abierto, más o menos provisional, a la espera de que la experiencia progresiva de la relación con los padres nos vaya aportando la informa­ción necesaria para revisar (y eventualmente reformular) el área que vamos a trabajar.  En el caso que presentamos, los objetivos te­rapéuticos se centran en la relación padres-hijo y en las intervenciones tendientes a fomentar una actitud mentalizadora por parte de aqué­llos, a los efectos de adentrarnos conjuntamen­te en la dimensión interna de su hijo Jan -su vasto mundo de deseos, sentimientos y pensa­mientos- y poder construir así un relato sobre su mundo interno.  Presentación del caso Los padres de Jan, de 3 años y 4 meses de edad, acuden al servicio de atención tempra­na de referencia remitidos por el colegio al que concurre el niño, por presentar éste problemas en el habla, dificultades de adaptación y actitu­des de aislamiento. A ello se suman actitudes difíciles en el hogar, consistentes en rabietas más o menos recurrentes en distintas situacio­nes, junto con rechazo a salir de casa e ir al colegio, o a algún lugar nuevo.  La familia está compuesta por la madre, de 42 años, a la que llamaremos Helena, el padre, de 45, al que llamaremos Albert, y Jan, niño por el cual consultan.  Jan presenta una conducta preocupante en la escuela, consistente en una fuerte angustia de separación respecto de los padres en el mo­mento en que lo dejan en el colegio, y unas in­tensas reacciones de angustia que cursan con llanto desesperado, ante situaciones o perso­nas nuevas. Los padres observan esta inquie­tud y malestar desde que el niño tenía 12 me­ses, aproximadamente.  La madre, al cumplir los cuatro meses de la baja maternal, se incorporó al trabajo y fue el padre quien se hizo cargo de Jan en la casa, puesto que trabajaba desde su hogar. A los 12 meses, Jan ingresó al jardín de in­fancia, donde no manifestó síntomas durante el proceso de adaptación. Los padres refieren que entraba y salía contento.  Los hábitos de alimentación y sueño han sido siempre adecuados para la edad.  El padre trabajó desde su casa durante el pri­mer año de vida de Jan, y luego quedó en el paro, de modo que se ha quedado a cargo de él. La madre, que es arquitecta, está muy ocu­pada durante la semana, así como los sábados por la mañana entre trabajo y formación. Llega a la casa muy tarde, de tal modo que es el pa­dre quien se hace cargo diariamente de Jan.  Jan es un niño que presenta un tono afectivo negativo, es poco risueño y posee una expre­sión de tristeza. Su lenguaje expresivo es inma­duro para la edad (mala oclusión por chupete, aspectos fonéticos y fonológicos alterados). Se observan elementos de ansiedad e inquietud a la hora de hablar. Habla entrecortado. Lleva los labios muy irritados y se lame con mucha frecuencia alrededor de los mismos, de modo que tiene una fuerte irritación en esa zona. Su lenguaje comprensivo es muy adecuado, así como sus competencias cognitivas.  Su juego simbólico, en un inicio, es poco rico en representaciones simbólicas, a la vez que in­hibido, por lo cual deja ver poco de él.  Primera visita diagnóstica  Acuden padre, madre y Jan. Voy a la sala de espera y me encuentro a un niño colgado del cuello de su madre, con un llanto desespera­do. Es un llanto lleno de sufrimiento. Me acerco con delicadeza. La madre está sudando y muy agobiada. Le digo que si le parece, como veo al niño muy exaltado, podemos esperar un rato para entrar, a los efectos de que se calme y esté más tranquilo. Le parece bien y me retiro.  Al rato me acerco nuevamente; el llanto ha disminuido un poco. Le propongo a la madre entrar en la sala. Entra con Jan en brazos, llo­rando.  Me presento a Jan y le explico que tengo unos juguetes preparados para él y que la ma­dre se quedará con nosotros en la sesión.  Al entrar en la sala, nuevamente se aferra muy fuerte al cuello de la madre y reinicia el llanto desesperado.  Le digo a la madre que veo que está siendo una situación complicada y que advierto que Jan sufre. La madre me dice que sí, que le ocu­rre poco, pero que en situaciones nuevas se pone así.  Al poco rato, llaman a la puerta y llega el pa­dre. Jan sigue llorando y gritando.  La madre se muestra angustiada, como no sabiendo qué hacer. Le digo que es el primer día, y que iremos poco a poco, al ritmo de Jan.  El padre entra en la sesión, se miran con la madre pero no se dicen nada. Les veo perdi­dos, cómo no sabiendo manejar la situación. T: ¿Qué os parece que podemos hacer? Reflexiones. Una intervención de este tipo, por insignificante que pueda parecer, merece especial atención, puesto que sintetiza elemen­tos esenciales del enfoque que planteamos en este artículo. Esta intervención ilustra aspectos del encuadre interno del terapeuta, centrado en una actitud mental que implica un respeto pro­fundo hacia los padres, el cual se traduce en un “ponerse al lado” y no avanzar por delante de ellos, dándoles la oportunidad de que sean ellos quienes puedan pensar qué creen que es lo mejor para su hijo. Para poder trabajar promo­viendo desde el enfoque que proponemos, el terapeuta no debe ubicarse en un lugar de ex­perticia, dominio y autoridad, “por encima de”, sino que debe ubicarse “al lado de” los padres. El terapeuta, desde este enfoque, promueve oportunidades para que sean los propios pa­dres los que tomen sus propias decisiones y elecciones. Este tipo de intervenciones, vincu­ladas al encuadre interno —actitud mental del terapeuta—, persigue asimismo el objetivo de establecer una buena alianza terapéutica. Al mismo tiempo, esta intervención también nos sirve para evaluar el modo en que los pa­dres afrontan este tipo de situaciones, la forma en que les afectan emocionalmente, los recur­sos que ponen —o no— en juego para solucio­nar situaciones conflictivas como ésta, el modo en que se ajustan —o no— a las necesidades emocionales de su hijo, las capacidades que poseen para mentalizar al niño, etc. Así pues, la respuesta de los padres ante una intervención de este tipo será fundamental para que el tera­peuta reciba un primer feedback de aquéllos, a partir del cual podrá ir regulando sus posterio­res intervenciones.  Las intervenciones observables en esta pri­mera escena son la 1, 5 y 7 del listado consig­nado con anterioridad: establecer una buena alianza terapéutica, evaluar las capacidades mentalizadoras de los padres y estimular el protagonismo de los padres.  M: Pues no sé… cuando se pone así… P: [no dice nada].  Se hace un silencio, gobernado por el llanto de Jan. Les propongo que, si les parece, uno de los dos puede quedarse afuera con Jan, o salir a dar un paseo mientras yo hablo con el otro. Les digo que veo a Jan muy angustiado y que tal vez saliendo afuera un rato pueda calmarse.  Se miran y toman la decisión de que sea el padre quien se lo lleve y que la madre se quede conmigo.  Me acerco a Jan y le digo que lo veo llorando mucho y que se irá con el papá, mientras yo hablo con la madre. Le digo que yo lo espera­ré. El padre me pregunta si tiene que volver. Le digo que según cómo lo vea, que yo estaré hablando con la madre y que si ve que Jan está más tranquilo y puede aceptar entrar, aquí es­taremos esperándolos.  Reflexión. Tal y como hemos comentado, la respuesta de los padres nos da un primer indi­cador de su desempeño mentalizador. En este caso, advertimos cómo aparece la impotencia de los mismos ante la escena descrita, ya que no despliegan recursos que ayuden a regular a Jan. Entonces, ¿quién va a regular a Jan en esa situación? Podríamos pensar que esta situa­ción de desbordamiento emocional por parte de Jan y la falta de recursos de los padres para manejarse con este hecho puede ser algo que se repita también en otras ocasiones, quedan­do Jan a expensas de unos adultos de los cua­les no tiene posibilidad de recibir contención, cosa que lo deja a merced del desborde de un sufrimiento emocional no regulado. La acción por parte de la terapeuta consiste en hacer una propuesta, una indicación con­creta, ejerciendo la función de sostén o hol­ding —en el sentido Winnicotiano— tanto de los padres como de Jan. El primer instrumento con el que el terapeuta puede responder a una situación desbordada como la que se observa en la escena descrita es lo que Winnicott llamó holding (Winnicott, 1965).  La función de holding del analista a menudo adquiere una forma verbal, en el sentido de que sabe y entiende los miedos más profundos (Winicott, 1963). A través del holding se crea un espacio psicológico regulado, que permite empezar a pensar conjuntamente en Jan.  Esta intervención también desempeña fun­ción de modelado, puesto que la terapeuta ofrece un “modelo” a los padres de cómo uno puede actuar en una situación conflictiva como la planteada en esta escena. Pero a la vez, se invita a los padres a que nuevamente sean ellos quienes elijan cuál de los dos se marchará afuera con Jan. Es decir, en el marco de una propuesta, seguimos en la misma línea plantea­da: un interjuego entre, por un lado, sostener y apoyar y, por otro, dar lugar a que el otro tenga protagonismo.  De nuevo podemos ver ilustrado en esta in­tervención un elemento esencial del encuadre del terapeuta en el trabajo centrado en la fa­milia, que consiste en una actitud mental de flexibilidad. El terapeuta debe ir regulándose, y regulando sus intervenciones en función de la respuesta de los padres.  La flexibilidad de la que hablamos implica el abandono de posicionamientos rígidos en los que el terapeuta se abraza a un marco teórico según el cual responde en una misma y única dirección. Apelamos a una modalidad en el que el terapeuta —obviamente sostenido por sus conocimientos, su experiencia y el trabajo so­bre sí mismo— tiene varias posibilidades de in­tervención y posee la capacidad de autorrecti­ficarse en función de la respuesta del paciente.  En este caso, instaurar una propuesta o un consejo redondeado en la forma que lo hizo la terapeuta tiene que ver con la flexibilidad de la que hablamos. Se trata entonces, de un trabajo conjunto de equipo: padres y terapeuta. Las intervenciones observables en este caso son la 2, 3, 4 y 7 del listado ya mencionado: in­tervenciones holding (sostener a los padres y al niño emocionalmente y de manera adecuada) o contención; intervención de apuntalamiento; intervenciones de modelaje; e intervenciones que estimulan el protagonismo de los padres.  Hablo con la madre, y me comenta que son situaciones que se dan poco, pero que se an­gustia mucho en ellas, situaciones nuevas, o cuando no quiere salir de la casa. Me dice que le pasa mucho el no querer salir de la casa.  Le pregunto desde cuándo observan este ma­lestar ante estas situaciones. La madre me dice que observa que esta inquietud y malestar se da desde hace un año y medio aproximadamente. Reflexiones. Señalamos aquí la importancia de identificar cuándo empezó el síntoma. Todo lo que vayamos pudiendo advertir y desplegar nos ayuda a entender el caso.  Al poco rato, llaman a la puerta. Entra el pa­dre con Jan andando. Le doy la bienvenida y le digo que parece que le ha ido bien poder salir un rato con el padre.  Le digo que a mí aún no me conoce, así que iremos conociéndonos poco a poco. Jan me mira y su contacto parece adecuado. Le digo que he estado hablando con la madre y que, si quiere, le he preparado unos juguetes para él. Se los muestro: la granja con los animales, un puzle y colores para pintar y dibujar. Le digo que todo esto es para él y que puede elegir lo que quiera.  Jan se va a la colchoneta con la granja y los animales. Mientras juega, hablo con los padres. Reflexiones. En la línea de lo comentado más arriba, la terapeuta recibe a Jan como sujeto, al que recibe dándole la bienvenida y poniendo en palabras el cambio en su estado mental. Parece que Jan se siente entendido y que hay alguien que se da cuenta que le ha ido bien irse un rato con el padre. La terapeuta le informa también de lo que pasó mientras él no estu­vo y le brinda, además, la posibilidad de elegir, dándole –con estas intervenciones- el lugar de sujeto que le corresponde. Identificaciones de las intervenciones obser­vables en esta escena: intervenciones de mo­delaje respecto de los padres, que advierten la actitud del terapeuta de tomar a Jan como sujeto. El padre cuenta que durante el primer año de vida, antes de ir al jardín de infancia, Jan estuvo con él. Y en este contexto, dice:  P: Yo estaba cabreado, él bien.  T: ¿Por qué razón estabas cabreado? P: Porque cada dos por tres estaba enfermo y yo le tenía en casa.  El padre me cuenta que él trabaja en casa o bien viaja (es arquitecto como la madre). La madre estuvo con Jan hasta los 4 meses, y lue­go el padre hasta los 12 meses de edad. Pero el padre estaba con el niño en casa trabajando. En el momento actual el padre está en el paro.  P: si no caminaba y no hablaba, todo era fácil, yo trabajaba y ya está. P: Ahora todo lo contrario. Se está haciendo mayor.  Reflexiones. La pregunta de la terapeuta es una intervención enderezada a favorecer el despliegue. Es una intervención genérica que pretende no dejar material implícito y sin en­tender. Ayuda a que uno comprenda más allá del “titular”, e insta a que el padre haga un es­fuerzo para que despliegue lo que acaba de decir. A partir de la respuesta del padre, se puede advertir cómo vivió la primera etapa de desarrollo de Jan. Ya en este inicio de sesión se puede entrever que el niño ha venido a en­torpecerle su trabajo, a dificultarle su día a día. Se discierne la hostilidad del padre hacia Jan, por ejemplo, ante la molestia que le producía el que estuviera enfermo, en lugar de preocupar­se por el hecho de que se enfermara. Identificaciones de las intervenciones obser­vables en esta escena: intervenciones que invi­tan a desplegar el relato.  En otro momento, el padre dice, respecto al lento proceso de adquisición del control de es­fínteres “que no quería hacerse mayor”.  Reflexiones. Nos preguntamos quién es que no quería que Jan se hiciera mayor. Parecería que se trata de una proyección del padre que podríamos formular en estos términos: “Yo no quería que se hiciese mayor, porque si crece, protesta y requiere más de nuestra presen­cia, entonces molesta. En cambio, de bebé era tranquilo y no reclamaba”.  El padre realiza aquí una atribución de es­tado mental, interpreta la razón de ser que le costara el control de esfínteres. Desde nuestro punto de vista, cuando hay una atribución de estado mental nos preguntamos si se trata de una inferencia plausible o de una proyección. En función de lo que dijo en la intervención an­terior (que él no querría que se hiciera mayor porque lo molesta), parece que estamos en presencia de una proyección. El tipo de vínculo que establece el padre con Jan es de tipo autocentrado: le cabrea que se enferme porque eso le molesta a él; proyecta en lugar de mentalizar. No puede ver al hijo en sí mismo, sino en función del efecto que pro­duce en él.  En otro momento de la entrevista, los padres cuentan que estas últimas semanas Jan expli­cita que no quiere ir al colegio. Sin embargo, entra contento. P: Mira, éste es el rango de cosas que no quiere hacer: colegio, comprar e ir a la calle y al parque.  T: Por lo visto, esto que señaláis os preocupa, pero el colegio os ha sugerido venir por el tema del habla.  M: Sí, en el colegio nos recomiendan venir por el tema del habla y también observan un poco de dispersión. Pero nosotros vemos que desde que pedimos la hora hasta hoy, ha hecho mu­chos avances en el tema del habla.  M: Ahora hace dos meses que no quiere ir al parque, que quiere ir a casa.  T: Creo que lo debemos tener muy en cuenta, porque es algo que os preocupa. Como también la reacción que ha tenido hoy aquí al venir, igual que en otras situaciones nuevas.  P: Sí, esto nos preocupa mucho. Reflexiones. Las intervenciones de la tera­peuta están dirigidas a trabajar para establecer una buena alianza terapéutica y de sostén; aun así, podríamos considerar que algo ha faltado en ellas, ya que hubiera sido interesante averi­guar por qué les preocupa Jan. Pensamos que hubiese sido una buena ocasión para invitar a los padres a reflexionar sobre los motivos que le atribuyen a Jan respecto al no querer salir de casa. Ofrecemos un ejemplo de pregunta que podría haber sido muy pertinente en este caso: “¿ustedes suponen que hay algún motivo por el cual Jan no quiera salir?”. Esta intervención que proponemos busca estimular el mentalizar de los padres y, a la vez, evaluar su capacidad mentalizadora. Identificación de las intervenciones observa­bles en esta escena: en esta escena, la terapeu­ta apela al holding, tomando consciencia de aquello que preocupa a los padres y poniéndo­lo en palabras. También con este tipo de inter­vención se busca establecer una buena alianza terapéutica.  Después de las reflexiones, vemos que hubiesen sido adecuadas intervenciones que por un lado nos permitieran recibir de nuevo un feedback sobre el desempeño mentalizador de los padres —esto es, evaluar su capacidad para mentalizar— y, por el otro, estimular su capacidad de mentalizar a Jan.  Llega ya el final de la sesión. Acordamos las próximas visitas (tenemos Semana Santa de por medio). La madre me dice que irán de viaje y no sabe cómo hacerlo. Le pregunto qué es lo que le preocupa y me dice que no sabe si tie­nen que decirle que van a ir de viaje.  Le digo que creo que sí, que será bueno que unos días antes le expliquen a Jan dónde van a ir, si van a ir en avión, más o menos qué ha­rán en el viaje, etc. Les digo que si pueden ver alguna fotografía del lugar al que van a ir, esto puede ayudar a Jan a hacerse una idea y a po­der anticipar lo que serán sus vacaciones.  Me dirijo a Jan para decirle que me gustará que otro día vuelva a venir y que le tendré es­tos juguetes preparados. Acordamos con los padres un par de sesiones de juego con Jan. Les digo que la idea es que venga acompaña­do por alguno de los dos y que una vez aquí  iremos viendo si se puede quedar un ratito en la sala mientras ellos se esperan fuera o no. Fi­nalmente, les comento que lo iremos haciendo en función de Jan y de lo que le sea necesario. Reflexiones. El no saber qué hacer de la ma­dre tiene que ver con que Jan no quiere salir y que se angustia ante los cambios. Pero igual lo llevarían de viaje, sólo que sin decírselo. O sea, se angustiaría igual, pero no habría podido an­ticipar lo que va a ocurrir. Es notable que la madre no pueda darse cuenta que es mejor anticipárselo y hablarlo con él y escuchar qué le pasa. Llegados a este punto, constatamos que es muy grande la di­ficultad de la madre para darse cuenta que su hijo tiene una mente. La intervención de la terapeuta, que en este caso se formula en una indicación concreta he­cha a los padres tras su demanda, es muy im­portante, puesto que pone de manifiesto que Jan tiene una mente (“esto le puede ayudar a hacerse una idea y a poder anticipar”) y que es importante que ella tenga en cuenta esa mente que tiene su hijo. Esta intervención reúne, de una forma muy sutil, dos aspectos que habitualmente tienden a disociarse: 1) dar un consejo; 2) favorecer el mentalizar. Aquí vemos cómo es equivocado creer que para ayudar a mentalizar hay que prohibirse aconsejar, aunque el paciente lo de­mande explícitamente y lo necesite, y poner ahí un interrogante. Si la terapeuta hubiese toma­do otro camino, el de no responder con un con­sejo a la demanda de la madre, probablemente habría desamparado a esta madre y la habría dejado con su desconcierto respecto a su hijo. Identificación de las intervenciones observa­bles en esta escena: este tipo de intervención tiene la función de apuntalar a estos padres, a partir de una indicación o propuesta de ac­tuación concreta; intervención que favorece el mentalizar de los padres; intervención de mo­delaje. Conclusiones En el presente artículo hemos pretendido ilustrar -mediante el análisis de un material clí­nico- un enfoque que consideramos que resulta de la mayor utilidad en el marco de la atención temprana en institución pública, con todas las limitaciones de este contexto anteriormente mencionadas.  Hemos propuesto el abordaje de un caso desde la psicoterapia basada en la mentaliza­ción como un instrumento sumamente útil para facilitar a los padres que sean co-protagonistas del cambio psíquico en sus hijos.  Barudy (2005) sostiene que la sociedad ten­dría el deber de ofrecer a los padres y madres todos los recursos necesarios para que se capa­citen parentalmente. Por nuestra parte, en este artículo hemos intentado ofrecer -en sintonía con la propuesta de este autor- un enfoque que busca ayudar a las familias a desarrollar sus fortalezas y recursos a través de albergar a sus hijos en mente, es decir, ayudarlos a mejorar su desempeño en el poder pensar a sus hijos des­de un trabajo co-creativo: familia-terapeuta.  Creemos entonces que el poder poner el foco de trabajo en los padres -siempre que dicho abordaje esté indicado y sea posible- resulta de mucha utilidad, a la vez que ayuda a optimi­zar los recursos y a que perduren los cambios  La psicoterapia basada en la mentalización nos brinda elementos técnicos de la mayor uti­lidad, a partir de los cuales es posible desple­gar un modo de proceder con los pequeños y sus familias. Consideramos importante poder articular el modelo psicoanalítico con los re­cursos técnicos que nos ofrece el paradigma de la mentalización, de modo tal que ambos puedan complementarse de un modo produc­tivo y efectivo en la atención temprana de los pequeños y sus familias.  

Bibliografía  

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