Introducción

El perfeccionismo es un constructo multidimen­sional estructurado en dos factores: un alto nivel de rendimiento y en segundo lugar, esfuerzos positivos con altos niveles de autocrítica (Golds­tein, Peters, Thornton y Touyz, 2014). Cuando el esfuerzo es dirigido por una emoción positiva (satisfacción cuando se alcanza el logro) no tiene implicaciones clínicas. Por contra, en el perfeccio­nismo clínico o neurótico, la emoción asociada a la consecución de las metas personales es negati­va. En el perfeccionismo clínico se considera que interactúan tres factores: 1) objetivos personales  elevados e inflexibles, que sólo se reevalúan en el caso de ser alcanzados; 2) preocupaciones desa­daptativas acerca de los posibles errores cometi­dos y sobre la exigencia o expectativas por parte de los otros, que generan una ansiedad elevada; 3) conducta excesivamente dirigida por el resul­tado (por un esfuerzo excesivo o por evitación de actividades en las que el sujeto tema no alcanzar un nivel elevado). Estos tres factores confluyen en una autoe­valuación muy dependiente del esfuerzo y los logros, que comporta un importante malestar subjetivo e intrapersonal (Bardone-Cone et al., 2007). El perfeccionismo se ha considerado un factor que predispone a cogniciones depresivas y des­esperanza tanto en niños como en adultos (Do­naldson, Spirito y Farnett, 2000; Hewitt y Flett, 1991), ideación suicida (Hewitt, Newton, Flett y Callander, 1997), ansiedad (Lloyd, Fleming, Schmidt y Tchanturia, 2014) o insomnio cróni­co (Vincent y Walker, 2001). El perfeccionismo también se ha vinculado, tanto empírica como conceptualmente, a los trastornos de la conduc­ta alimentaria (TCA). Varios autores han afirma­do que el perfeccionismo está implicado en el desarrollo y mantenimiento de los TCA (Lloyd, Schmidt, Simic y Tchanturia, 2015). Un elevado perfeccionismo puede conducir al adolescente a buscar un cuerpo perfecto, factor clave en el desarrollo de la anorexia nerviosa (AN) y la bu­limia nerviosa (BN).  Diferentes estudios han mostrado una asocia­ción significativa entre un elevado perfeccionis­mo y los TCA comparado con controles sanos (Halmi et al., 2000; Lilifeld, 2000; Moor, Varta­nian, Touyz y Beumont, 2004). Otros estudios señalan el perfeccionismo como factor de ries­go y factor mantenedor de síntomas bulímicos (Lloyd et al., 2014, 2015; Stice, 2002) y un rasgo de personalidad que predispone a la AN (Tyrka, Waldron, Graber y Brooks-Gunn, 2002). Asimis­mo, se ha constatado el elevado perfeccionis­mo como un predictor negativo de resultados (abandono del tratamiento) para la AN; esta influencia es menor en los pacientes con BN (Sutandar-Pinnock, Woodside, Carter, Jolmsted y Kaplan, 2003). Al comparar los niveles de per­feccionismo entre los pacientes con diferentes tipos de TCA, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con AN, BN, trastorno por atracones y TCA no especificado (TCA-NE, Bardone-Cone, 2007). Por subtipos de TCA, tampoco se encontraron diferencias significativas entre AN-Restrictiva (AN-R), AN-Purgativa (AN-P) y BN-Purgativa (BN-P) (Hal­mi et al., 2000; Hewitt, 1997; Tachikawa et al., 2004). La mayoría de los estudios que han valorado las dimensiones del perfeccionismo y su rela­ción con los TCA se ha realizado en población adulta. Existen pocos estudios en nuestro me­dio que hayan evaluado las dimensiones del perfeccionismo en los TCA, y a nuestro cono­cimiento, ningún estudio ha evaluado la asocia­ción entre el perfeccionismo y la presencia o no de conductas purgativas; y la relación entre perfeccionismo y motivación para el cambio en adolescentes con AN.  El objetivo del presente estudio es evaluar la relación entre las dimensiones del perfeccionis­mo en un grupo de pacientes adolescentes con TCA con y sin conductas purgativas. El segun­do objetivo es estudiar la asociación entre las dimensiones del perfeccionismo y las variables psicopatológicas relacionadas con los TCA: an­siedad, depresión, insatisfacción corporal y mo­tivación para el cambio.

Materiales y métodos  

Participantes Se evaluaron un total de 80 adolescentes en­tre 12 y 18 años (Media: 14,69; DE = 1,52) con diag­nóstico principal de TCA (AN, BN o TCA-NE) según criterios del Manual Diagnóstico y Esta­dístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, APA, 2000). Los pacientes estaban recibiendo tratamiento ambulatorio y hospitalización par­cial de una unidad de TCA de un hospital gene­ral pediátrico. Los criterios de exclusión fueron padecer una enfermedad médica o neurológica grave y/o retraso mental.  Instrumentos Child and Adolescent Perfectionism Sca­le (CAPS) (Flett, Hewitt, Boucher, Davidson, y Munro, 2000). Cuestionario de autoinforme de 22 ítems que contiene dos escalas: una de Per­feccionismo Auto-Orientado con 12 ítems, y otra  de Perfeccionismo Socialmente Prescrito con 10 ítems. Se utilizó la adaptación española de la es­cala (Castro, Gila, Gual, Lahortiga, Saura y Toro, 2004). Perfectionistic Self-Presentation Scale (PSPS; Hewitt y Flett, 1991). Cuestionario de 27 ítems que evalúa la necesidad del sujeto de parecer perfecto y no mostrar sus defectos a los demás. Además, predice la angustia generada por la necesidad de perfección personal. Se utilizó la versión la adaptación con población española (Garner, 1998). Eating Disorder Inventory 2 (EDI-2, Garner y Garfinkel, 1979). Se trata de un instrumento de autoinforme que evalúa los síntomas relaciona­dos con los TCA. Consta de 91 ítems que ofrecen puntuaciones en 11 escalas clínicamente relevan­tes en los trastornos alimentarios. Ocho escalas evalúan rasgos psicológicos: Ineficacia, Perfec­cionismo, Desconfianza interpersonal, Concien­cia interoceptiva, Miedo a la madurez, Ascetismo, Impulsividad e Inseguridad social; y tres escalas evalúan actitudes relacionadas con la conducta alimentaria, la figura y el peso: Obsesión por la delgadez, Bulimia e Insatisfacción corporal.  Eating Attitudes Test 40 (EAT-40; Castro, Toro, Salamero y Guimerá, 1991). Es un cuestio­nario de cribado para la detección precoz de los TCA en la población general. Evalúa conductas relacionadas con la preocupación por el peso, las dietas y la comida. Se utilizó la adaptación española de la escala (Probst, Vandereycken, Van Coppenolle y Vanderlinden, 1995). Body Attitude Test (BAT) (Gila, Castro, Gó­mez, Toro y Salamero, 1999). Cuestionario que evalúa la alteración de las actitudes hacia el cuerpo (aspecto subjetivo de la imagen cor­poral). Consta de 20 ítems que se agrupan en tres factores: Apreciación negativa del tamaño corporal, Pérdida de familiaridad con el propio cuerpo e Insatisfacción corporal general. Se uti­lizó la adaptación española (Rieger et al., 2000). Anorexia Nervosa Stages of Change Question­naire (ANSOCQ, Prochaska y DiClemente, 1982). Es un cuestionario de autoinforme de 20 ítems que evalúa la motivación para recuperarse de la anorexia nerviosa y la forma de comer. Los ítems tienen relación con métodos para controlar el peso, la forma del cuerpo y los problemas emo­cionales que ocasiona. Su estructura deriva de las etapas de cambio del modelo de Prochaska y DiClemente y Norcross (1992) y por cada ítem hay cinco alternativas de respuesta que reflejan las etapas de cambio propuestas: Precontem­plación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantenimiento (Serrano, Castro, Ametller, Mar­tínez y Toro, 2004). La versión utilizada es la validada para población española adolescente (Spielberger, Gorsuch, R. y Lushene, 1970). State-Trait Anxiety Inventory (STAI, Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961). Cons­ta de 2 escalas, Ansiedad Estado que evalúa un estado emocional transitorio caracterizado por sentimientos subjetivos de atención e hiperacti­vidad del sistema nervioso autónomo; y la An­siedad Rasgo, que indica una propensión ansio­sa relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situacio­nes como amenazadoras. Beck Depression Inventory (BDI, Pryor, Wie­derman y McGilley, 1996). Cuestionario auto­administrado de 21 ítems de respuesta múltiple que evalúa la gravedad o intensidad de la sinto­matología depresiva.  Procedimiento Una vez obtenido el consentimiento informa­do por escrito de los padres y niños (mayores de 12 años) y el asentimiento verbal de los me­nores de 12 años para participar en el estudio, se realizó una entrevista clínica a los adolescentes junto con sus padres. Posteriormente, se admi­nistró la batería de cuestionarios a los partici­pantes. Este estudio fue aprobado por el comité ético de la institución.  Análisis estadístico. La edad y las puntuacio­nes de las escalas por grupo diagnóstico (TCA con y sin conducta purgativa) se compararon mediante pruebas paramétricas t de Student. La correlación de Pearson se utilizó para estudiar la asociación entre los diferentes cuestionarios. El nivel de significación estadística fue de p < ,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS.  

Resultados

Características generales de la muestra De los 80 participantes del estudio, 70 (87,5 %) fueron mujeres y 10 (12,5 %), hombres. Por lo  que refiere al subtipo de TCA, 48 pacientes (60 %) fueron diagnosticados de AN [40 (83,33 %) de tipo restrictivo y ocho (16, 67 %) de tipo pur­gativo], tres pacientes (3,75 %) fueron diagnos­ticados de BN [todos los casos fueron de tipo purgativo] y 29 (36,25 %) recibieron el diag­nóstico de TCA-NE. Del total de la muestra, 23 (28,75 %) pacientes con TCA presentaron con­ductas purgativas como método compensatorio frente a 57 (71,25 %) que presentaron conductas restrictivas.  La media de tiempo del inicio de la enferme­dad fue de 15,59 meses (DE = 10,68) y del tiem­po de tratamiento 6,19 meses (DE = 9,7).  Respecto al recurso donde recibían tratamien­to en el momento de la evaluación, 36 pacientes (45 %) se encontraban en tratamiento en Con­sultas Externas (CCEE) y 44 (55 %) recibían tra­tamiento en Hospitalización Parcial (HP). Relación entre perfeccionismo y conductas purgativas, tipo de TCA, género y recurso de tratamiento No se encontraron diferencias significativas entre las dimensiones del perfeccionismo valo­radas por la CAPS y el PSPS por grupo diag­nóstico (TCA con y sin conductas purgativas), a excepción de la escala de Perfeccionismo So­cialmente Prescrito de la CAPS (ver Figura 1 del anexo).  Los pacientes con anorexia nerviosa frente a los TCA-no especificado tuvieron puntuaciones significativamente mayores en las dimensiones de perfeccionismo Auto-Orientado de la CAPS (36,62 frente 43,47; p = ,008) y la puntuación total de la CAPS (60,17 frente 67,91; p = ,043). No se hallaron diferencias significativas en la escala de perfeccionismo del EDI entre pa­cientes con AN y BN (26,04 frente a 25,33; p = ,95); ni entre pacientes con AN-R frente a AN-P (22,78 frente a 33,13; p = ,057).  No se hallaron diferencias significativas en cuanto al género entre las puntuaciones de la escala de Perfeccionismo del EDI. En esta esca­la, los pacientes de género masculino obtuvie­ron puntuaciones superiores que los del géne­ro masculino (43,40 frente a 40,09; p = ,672). Tampoco se hallaron diferencias significativas en la escala de Perfeccionismo del EDI entre los pacientes que recibían tratamiento en CCEE y hospitalización parcial.  Asociación entre perfeccionismo y variables psicopatológicas en los TCA Existe una asociación significativa entre las di­mensiones del perfeccionismo y las escalas que valoran sintomatología alimentaria, ansiedad, depresión, insatisfacción corporal y motivación para el cambio (ver tablas 1 y 2 del anexo).  

Conclusiones

El principal hallazgo del presente estudio es que el Perfeccionismo Socialmente Prescrito, que se caracteriza por la necesidad de lograr metas propuestas por los demás, se asocia al uso de conductas purgativas en adolescentes con TCA. El Perfeccionismo Auto-orientado (metas personales elevadas y autoevaluación crítica) y el Perfeccionismo Auto-Presentado (necesidad del sujeto de parecer perfecto y no mostrar sus defectos a los demás) es similar en adolescentes con TCA purgativos y no purgati­vos (restrictivos). En este sentido, otros autores encontraron que el abuso de laxantes se asocia­ba a un elevado perfeccionismo en adolescen­tes con TCA (Bizeul, Brun y Rigaud, 2003). En nuestro estudio, al valorar el perfeccionis­mo como un constructo unidimensional (escala de perfeccionismo del EDI-2) no se encontraron diferencias significativas por grupo diagnósti­co. Sin embargo, otros estudios encontraron que los pacientes con conductas purgativas presentaban un mayor perfeccionismo que los pacientes restrictivos, evaluados con la escala de Perfeccionismo del EDI-2 (Halmi et al., 2000; Berkman, Lohr y Bulik, 2007).  Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes con TCA con conductas pur­gativas presentan una mayor gravedad del trastorno alimentario, mayor obsesión por la delgadez, mayor insatisfacción corporal, ma­yor alteración de las actitudes hacia el cuerpo (aspecto subjetivo de la imagen corporal) y una menor motivación por el cambio. Estos resulta­dos apoyan los datos de la literatura existente que relaciona la presencia de vómitos autoindu­cidos y abuso de laxantes como factores de mal pronóstico (junto con la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, ajuste social, rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva y duración  de la enfermedad) (Steinhausen, 2002; Tozzi et al., 2005; Favaro et al., 2005).  En nuestro estudio, los pacientes con conduc­tas purgativas tenían mayor nivel de impulsivi­dad (pero sin ser estadísticamente significativa, aunque se observa una tendencia) valorado con la escala de impulsividad del EDI-2. Otros auto­res relacionaron la impulsividad con un conjunto de características temperamentales específicas (altos niveles de búsqueda de sensaciones, alto perfeccionismo, síntomas obsesivo-compulsi­vos) y las conductas de purga (Davis, Kaptein, Olmsted y Woodside, 1998). Estos autores con­cluyeron que las conductas impulsivas se aso­ciaban a mayor psicopatología. Aunque no es el objetivo principal de nuestro estudio, se han comparado las dimensiones del perfeccionismo entre los subtipos de TCA. Los pacientes con anorexia nerviosa tuvieron pun­tuaciones significativamente mayores en las di­mensiones de Perfeccionismo Auto-Orientado y Puntuación Total de la CAPS comparado con los pacientes con TCA no especificado. Otro estudio mostró una asociación significativa entre la con­ducta de realizar ejercicio físico excesivo (en pa­cientes con restricción alimentaria) y un mayor Perfeccionismo Auto-Orientado (Milos, Spindler y Schnyder, 2004). Asimismo, otros autores ha­llaron que los pacientes con TCA-NE son los que muestran un menor perfeccionismo al comparar­lo con pacientes con AN (Moor et al., 2004). Al comparar el nivel de perfeccionismo entre pacientes con anorexia y bulimia nerviosa, en­contramos que no existen diferencias significa­tivas en ninguna de las dimensiones del perfec­cionismo. Tampoco encontramos diferencias entre pacientes con AN purgativa frente a res­trictiva. Otros estudios tampoco encontraron di­ferencias significativas por subtipo de AN (Moor et al., 2004; Woodside et al., 2004). Otro hallazgo fue el no encontrar diferen­cias significativas en cuanto al género entre las puntuaciones de la escala de perfeccionismo del EDI-2, aunque los hombres obtuvieron pun­tuaciones superiores a las mujeres (Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, Masters y Price Founda­tion Collaborative Group, 2004). En referencia al recurso, se han estudiado las diferencias del perfeccionismo entre pacientes que recibían tratamiento ambulatorio y en hospitalización parcial, con el objetivo de comparar si la ne­cesidad de recibir un tratamiento más intensi­vo se asociaba a un mayor nivel de perfeccio­nismo. En este estudio no se han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos. Varios autores concluyeron que el perfeccio­nismo no disminuye después de recuperarse del trastorno; esto apoyaría la hipótesis que el perfeccionismo no es un estado asociado a la fase activa de la enfermedad. Los resultados de nuestro estudio indican que el perfeccionismo parece mantenerse estable a pesar que el pa­ciente mejore en la sintomatología alimentaria y requiera un tratamiento menos intensivo (con­sultas externas frente a hospitalización parcial) y apoyaría la hipótesis que el perfeccionismo es una característica de personalidad que perma­nece estable tras la recuperación del trastorno. De los resultados se desprende que en pobla­ción adolescente con TCA un elevado perfeccio­nismo se relaciona con una mayor gravedad de la sintomatología alimentaria, depresión, ansie­dad y menor motivación para el cambio.  Respecto a las limitaciones del estudio, se en­contrarían el uso de cuestionarios autoinforme para valorar un constructo tan complejo como es el perfeccionismo. Otra limitación es el dise­ño transversal del estudio. Es necesaria la reali­zación de estudios longitudinales en población adolescente para determinar la influencia del perfeccionismo en el pronóstico de los TCA.  

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Anexos Figura 1.

Comparación de medias de las puntuaciones de las escalas CAPS (Child and Adolescents Perfectionism Scale) y PSPV (Perfectionistic Self-Presentation Scale) entre pacientes con trastornos de la conducta alimentaria de tipo restrictivo y purgativo (t Student). CAPS AUTO: Child and Adolescents Perfectionism Scale (perfeccionismo auto-orientado); CAPS SOC: Child and Adolescents Perfectionism Scale (perfeccionismo socialmente prescrito); CAPS TOT: Child and Adolescents Perfectionism Scale (puntuación total); PSPS PERF: Perfectionistic Self-Presentation Scale (necesidad de ser per­fecto); PSPS IMPERF: Perfectionistic Self-Presentation Scale (necesidad de ocultar imperfecciones); PSPS PUB: Perfectionistic Self-Presentation Scale (necesidad de ocultar imperfecciones en público); PSPS TOT: Perfectionis­tic Self-Presentation Scale (puntuación total).

Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.