Introducción

El hospital ofrece diversas posibilidades para detectar situaciones psicopatológicas e imple­mentar acciones terapéuticas de valor psicotera­péutico. Ejemplos de ello son las enfermedades crónicas en la edad de desarrollo y las posibles colaboraciones con los servicios de primeros au­xilios y los pabellones que acogen a jóvenes en situación de urgencia, como consecuencia, por ejemplo, de un traumatismo.  El trabajo de cribado psicodiagnóstico que se puede realizar en un hospital permite conectar con diferentes pacientes con trastornos psico­patológicos, niños y adolescentes, que de otro modo difícilmente habrían entrado en contac­to con los servicios de salud mental, pero que probablemente habrían seguido presentando situaciones de sufrimiento o verdaderos tras­tornos y utilizando los servicios de salud, a me­nudo de forma inadecuada. En particular, con respecto a los adolescen­tes, es importante considerar que existen con­textos en la red de servicios sociales y de salud donde el acceso es frecuente para los jóvenes en situación de riesgo y donde, por lo tanto, es posible interceptar a tiempo la presencia de aspectos psicopatológicos. Además, se sabe que es difícil adherir a los adolescentes con trastornos psicopatológicos y conducirlos a emprender un camino de evaluación y posible vinculación. La Asociación Americana de Psicología (APA) declaró en 2008, en este sentido, que la falta de servicios dedicados a la acogida y la transición de los adolescentes a los servicios para adultos puede tener un impacto negativo en los jóvenes, las familias y las instituciones no capacitadas y mal equipadas para la atención, citando hasta un 70 % de interrupción de los tratamientos (APA, 2008). Según Singh (2009), la desvinculación de los servicios de salud mental es, en la mayoría de los casos, el mayor problema con los adoles­centes socialmente aislados y el mayor riesgo de interrupción del tratamiento. Por lo tanto, los más vulnerables corren un mayor riesgo de que se interrumpa el tratamiento. Los jóvenes tienden a colaborar menos con los médicos acerca de su propio tratamiento porque mu­chos sienten que no tienen la oportunidad de expresar una opinión sobre los cuidados que reciben. En las Unidades de Primeros Auxilios hay mu­chas investigaciones clínicas que han estudia­do las autolesiones, los cortes autoinfligidos, los accidentes y los intentos de suicidio en las Unidades Hospitalarias de Medicina de Urgen­cias, también a cargo de menores. El trabajo de Borges y sus colaboradores (Borges y Ro­vosky, 1996; Borges et al., 2004), por ejemplo, destaca cómo los adolescentes no siempre recurren a los servicios de salud mental, sino que pasan de un servicio a otro durante mucho tiempo utilizando una escalada de síntomas y comportamientos de riesgo.  Chun, Katz, Duffy y Ruth (2015) señalan un “aumento dramático en el número de jóvenes que se presentan a urgencias para recibir aten­ción psiquiátrica”. El aumento en las visitas por problemas de salud mental se define como una “oleada estelar” en las últimas décadas, alcan­zando un 25 % – 50 % en las consultas pediá­tricas y un 5 % en las consultas pediátricas de urgencia. Para estas situaciones, los autores afirman que sería necesaria una evaluación y un trata­miento adecuados (evaluación de riesgos, im­plicación de la familia y otros adultos de refe­rencia, estrategias de desescalada, etc.), pero desgraciadamente la mayoría de los niños y adolescentes en situaciones de crisis psiquiá­tricas no reciben este tipo de tratamiento. El Servicio de Primeros Auxilios (PA) y los departamentos que reciben situaciones de ur­gencia se convierten en lugares privilegiados para la recepción de estos jóvenes y la realiza­ción de un diagnóstico inicial. Otra área de interés son las enfermedades crónicas en niños. Esta afección representa un factor de riesgo significativo desde el punto de vista psicológico: muchos autores encuen­tran que en la población de niños con enfer­medades crónicas, la incidencia de trastornos psicopatológicos es mayor que en la pobla­ción general, con estimaciones que van desde el 15 % (contra el 6 % de los controles), según Ajuriaguerra y Marcelli (1990), hasta otras que indican porcentajes de hasta el 60 % (Engs­trom, 1991a, 199b; Engstrom y Lidquist, 1991). La vida mental de un niño con una enfermedad crónica corre el riesgo de organizarse en tor­no a la realidad traumática de la enfermedad, especialmente si el entorno familiar, debido a la ansiedad o a la excesiva solicitud o a las re­petidas prohibiciones, refuerza las limitaciones objetivas vinculadas a la patología. Durante el período inicial del diagnóstico, los cambios en el equilibrio familiar son intensos y rápidos, con un frecuente primer período de shock y reacciones depresivas. La gran ma­yoría de los estudios coinciden en la extrema importancia de las reacciones familiares en el equilibrio del niño enfermo: las consecuencias psicológicas reactivas de la hospitalización y de la enfermedad están relacionadas con el sig­nificado que ésta adquiere en el mundo emo­cional de los padres y del niño (Bollea, 1980). Las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas (EIIC) son un ejemplo importante de ello: varios estudios en el extranjero han confir­mado la presencia de altos niveles de ansiedad, depresión y baja autoestima en niños con EIIC, subrayando una correlación entre la gravedad del trastorno y la intensidad de estos síntomas psicológicos. También se ha demostrado que el curso de la enfermedad intestinal crónica es peor en pacientes con aspectos depresivos, además de tener una influencia negativa en la calidad de vida general de los niños (Graff, Walker y Bernstein, 2009).  Otro elemento reportado en la literatura, dentro de las dificultades conductuales y emo­cionales de estos niños, es la presencia de un bajo nivel de autoestima con problemas tanto con respecto a su imagen corporal, como con respecto a su familia (Markner, Crandall y Sli­gethy, 2006). Otros estudios sobre las familias de niños con EIIC muestran un alto nivel de es­trés, particularmente en las madres, y dificul­tades en la dinámica intrafamiliar (Engstrom, 1991a, 199b; Engstrom y Lidquist, 1991).  Las malformaciones craneofaciales en edad de desarrollo son también ámbito de estudio en este campo. Algunos trabajos han demos­trado que los padres de niños con labio lepori­no (LL) reportan que sus hijos son más tímidos e inhibidos hacia las relaciones sociales que sus iguales. Esto conlleva a que los padres mues­tren una actitud más tolerante con el compor­tamiento de sus hijos. Algunos padres LL no sólo son más protectores, sino también más afectados por el estrés, la depresión y la ansie­dad. Se ha señalado que las familias raramen­te discuten la condición del niño y que el pro­blema a menudo sólo surge durante las visitas médicas con los equipos clínicos (Tobiasen y Hiebert, 1984; Clifford, 1987). Recientemente, Morell (2017) ha abordado la intervención psicológica a favor de los niños en situación terminal, subrayando el papel de la buena comunicación. Farré y Mir (2005) describen un sistema de intervención con equipos de salud para mitigar la fragmentación ante el impacto de las ansie­dades que revelan el proceso de curación de la enfermedad en niños y adolescentes.  

Objetivo  

El objetivo de este trabajo es describir algu­nas experiencias de evaluación y proyectos te­rapéuticos activados por la unidad hospitalaria (UH) de Psiquiatría y Psicoterapia de la Edad Evolutiva en colaboración con varios depar­tamentos hospitalarios de la Unidad de Salud Local (Azienda Unità Sanitaria Locale, AUSL) de Bolonia (Pediatría, Medicina de Urgencias, Ortopedía, Rehabilitación, Cirugía Maxilofacial) (Giamboni y Costa, 2011; Mancaruso, Giuliani, Chiodo, Costa, Poggioli y Rigon, 2006).  Entre los elementos de mayor interés se en­cuentra también mostrar cómo la presencia de personal médico y psicológico atento a los as­pectos psicoterapéuticos en el hospital ha teni­do, a lo largo de los años, un efecto progresivo y gradual de “contaminación”, que ha llevado con el tiempo a activar nuevas y diferentes for­mas innovadoras de colaboración con diferen­tes departamentos del hospital.  

Material y método

Se presentan brevemente experiencias, algu­nos datos numéricos y modelos de intervención de la Unidad Hospitalaria (UH) de Psiquiatría y Psicoterapia de la Edad del Desarrollo (PPED) con respecto a las siguientes áreas: primeros auxilios, ortopedia y rehabilitación, pediatría y cirugía maxilofacial. La UH PPED comienza a funcionar en el Hos­pital Mayor del AUSL de Bolonia en el 1999 con consultas diarias ordinarias al Servicio de Ur­gencias Generales y Pediátricas y a los servi­cios de acogida de menores; la media es de dos consultas por semana. A partir de esta relación formalizada de consultoría, se han ido amplian­do progresivamente las formas de colabora­ción-intervención que se describirán. Primeros auxilios El proyecto implementado preveía la presencia de un psicólogo en el área de cribado de Prime­ros Auxilios Generales en una franja horaria es­pecíficamente pensada para acoger jóvenes en situación crítica potencialmente vinculada a as­pectos psicopatológicos. La actividad del Servi­cio de Atención a la Juventud de Primer Auxilio (PA) (Pietrocola, Costa y Giamboni, 2014) se desarrolla los sábados y domingos por la ma­ñana de 5.00 a 10.00 horas. El psicólogo se en­cuentra en el área de cribado donde escucha y observa la forma en que se produce la petición de ayuda del joven. A continuación, propone una conversación destinada a explorar no sólo el síntoma que ha llevado al joven a PA, sino también el contexto emocional en el que vive. Explora las actividades, proyectos y relacio­nes del joven con sus compañeros y la familia, evaluando sus recursos psicológicos y su nivel de ansiedad y depresión. Al final de la primera entrevista, el psicólogo propone al adolescen­te que vuelva a PA unos días más tarde, para que pueda hablar de sus experiencias en un momento en el que ya no se encuentra en una fase traumática aguda, pero el recuerdo del suceso está todavía muy presente en su me­moria. Dependiendo de la especificidad de la situación clínica, los adolescentes regresan al PA para un máximo de cinco encuentros. En algunos casos, algunos adolescentes solicitan continuar con las entrevistas psicológicas; en los casos de menores con un trastorno psico­patológico reconocido, se activan los servicios competentes. Resultados. Durante el período de octubre de 2011 a octubre de 2012, 170 adolescentes fue­ron atendidos durante el período de las 5 a.m. a las 10 a.m., 137 de los cuales aceptaron partici­par en la entrevista psicológica. La mayoría de los chicos entrevistados son hombres (65 %) y pertenecen al grupo de edad de 18 a 22 años (35 %). El 39 % de los pacientes acuden dos veces a PA y el 25 % tres o más veces. Los jó­venes llegan a PA principalmente por abuso de alcohol (43 %), accidentes de tráfico (37 %) y traumatismos por peleas (36 %). Analizando la descripción del accidente, se observa que, en el 70 % de los casos, la causa del incidente no se atribuye a la responsabilidad personal de los pa­cientes, sino a desafortunadas coincidencias ex­ternas. Del análisis de los datos anamnésicos se desprende que muchos pacientes tuvieron ex­periencias de separación (56 %) y duelo (12 %). El análisis estadístico con la prueba de Fisher nos ha permitido detectar cómo el mecanismo psicológico descrito de “atribución causal ex­terna” del motivo que conduce a PA está rela­cionado con una dificultad en la aceptación de las entrevistas; al mismo tiempo emerge -siem­pre a partir del análisis estadístico- que quien, por lo contrario, se adhiere a las entrevistas, tiene menor probabilidad de acudir posterior­mente a PA, lo que indica una posible función protectora de este tipo de intervención. En el grupo de pacientes menores de 18 años, el análisis estadístico revela que quienes inician las entrevistas las continúan de manera esta­dísticamente significativa. También resulta sig­nificativa la presencia de un padre o una madre fallecidos y estos datos, a su vez, se correla­cionan con sentimientos de tristeza y uso de bebidas alcohólicas.  Los menores con elementos psicopatológi­cos que requerían una prolongación de la aten­ción recibida fueron enviados al servicio espe­cializado del Área de neuropsiquiatría Ortopedia y rehabilitación El Hospital Mayor en el que se encuentra la unidad del PPED es el centro de trauma provin­cial: aquí llegan todos los resultados de trau­matismos importantes, accidentes de tráfico, etc. Con frecuencia, surgen situaciones agudas en las que los adolescentes deben ser acom­pañados en relación con las consecuencias físi­cas y psicológicas de los accidentes, como, por ejemplo, cuando hay que amputar una extremi­dad. También en este caso, la colaboración se estructuró sobre la base de consultas formales con los departamentos para las entrevistas y la farmacoterapia. Se solicita y se lleva a cabo una actividad de apoyo para los jóvenes que han sufrido la am­putación de una extremidad debido a un acci­dente. Esta actividad clínica forma parte de en­cuentros que el departamento organiza entre jóvenes pacientes y atletas famosos que han sido amputados, pero que continúan realizan­do actividad física a nivel competitivo. En el caso de la Reanimación y Rehabilita­ción, se requiere la colaboración en el proyecto para hacerse cargo de las graves consecuen­cias de los accidentes. La presentación de una breve viñeta clínica es un ejemplo del trabajo realizado. Giovanni es un chico de 17 años que llega a reanimación en coma por traumatismo craneal severo con ruptura de hueso en el parietal y occipital, después de una pelea en una disco­teca. Al despertar, hay confusión y alteracio­nes del habla de tipo disartria. En la anamnesis emergen: uso masivo de sustancias, abando­no de la escolarización y una situación social compleja (el niño vive prácticamente solo, la madre tiene una adicción al alcohol, el padre se ha separado de la mujer y vive en otra ciu­dad). El proyecto de cura de Giovanni involu­cra ampliamente a todos los departamentos que cuidan al joven, en particular Reanimación y Rehabilitación. El grave accidente aparece al personal médico y de enfermería como una oportunidad que debe ser aprovechada para que el joven vuelva a un proyecto de una vida normal. Entendiendo la importancia del aspec­to psicopatológico, el personal de enfermería y rehabilitación del Departamento de Rehabi­litación acompaña a Giovanni a las entrevistas clínicas. Le pide a él y al terapeuta novedades al respeto, monitorea su asistencia y, sobre todo, le apoya y motiva al tratamiento, casi compensando la ausencia de familiares y lle­nando una soledad.  Inicialmente, el joven muestra, además de cierta confusión, especialmente rabia por lo que le pasó y disforia por las posibles consecuen­cias permanentes del trauma. Con respecto al adulto, la posición inicial es de desconfianza. Progresivamente, sin embargo, se va constru­yendo gradualmente un vínculo de confianza que es también fomentado por el sentido de trabajo en equipo que Giovanni percibe gracias al refuerzo mutuo de los distintos especialistas en cuanto a la importancia del trabajo reali­zado por los otros colegas. Después de unos meses, a través de rehabilitación neurológica y logopedia, tratamiento psicológico y terapia farmacológica, Giovanni retomará con éxito la escuela y limitará el uso de sustancias, llegando a vivir, ahora mayor de edad, de forma inde­pendiente, con el apoyo externo de los miem­bros de la familia. Pediatría Las consultas de psiquiatría infantil en el de­partamento de Pediatría suelen ser solicitadas por diagnósticos indefinidos de dolores recu­rrentes (dolores abdominales, cefaleas, etc.) sin hallazgo orgánico; a partir de esta costum­bre, se desarrolla en su lugar el proyecto de realizar un cribado de evaluación psicológica para todos los niños con enfermedad intesti­nal crónica, incluso en ausencia de una sinto­matología de tipo psicopatológico. El cribado se compone de: entrevista clínico-anamnésica (con análisis de las líneas de desarrollo y parti­cular referencia a socialización, progreso esco­lar, posible presencia de trastornos del sueño y problemas intrafamiliares), administración a padres e hijos de la escala de comportamientos anormales de CBCL y diseños de papel-lápiz. Resultados. La actividad de cribado de la evaluación psicológica realizada en niños con EIIC ha permitido detectar también en nuestros casos de estudio, en línea con lo que se ha in­dicado en la literatura, la presencia en un por­centaje significativo de trastornos de ansiedad (40 % de los casos) y dificultades en el proceso evolutivo (30 % de los casos, dificultades en la escuela). Esto confirma la utilidad de la evalua­ción psicológica en este tipo de enfermedad crónica del niño.  El análisis estadístico con las pruebas de Fis­her mostró que es significativa (p = 0,01984) la relación entre la gravedad del caso (según el juicio de los pediatras) y la positividad de la es­cala CBCL con alta puntuación en la subesca­la de ansiedad. Este informe, del que también se informa en la literatura, en nuestra opinión muestra cómo la preocupación que inevitable­mente se relaciona con el peor pronóstico es transmitida a los niños por los adultos de refe­rencia y hace que aparezcan síntomas signifi­cativos de ansiedad. Esto es aún más cierto si se tiene en cuenta que nuestra evaluación sue­le llevarse a cabo en el primer período poste­rior a la comunicación del diagnóstico, es decir, cuando también en la literatura se informa del momento más agudo e intenso de la conmo­ción emocional. A este respecto, es importante recordar que los pediatras y los miembros de la familia tie­nen efectivamente la tarea de informar al niño de la gravedad de la situación para motivarlo a adherirse constantemente a un régimen te­rapéutico que es muy exigente porque cambia drásticamente los hábitos previos del niño. El tema, por tanto, no es tanto el de no comuni­car al niño la gravedad de la situación clínica, sino el de trabajar conjuntamente con médicos y padres para que esta comunicación no se tra­duzca en una alteración de las dinámicas intra­familiares en la vida cotidiana. La hipótesis que avanzamos con respecto a la génesis de estos síntomas es que son de naturaleza reactiva al impacto emocional de la enfermedad tanto desde un punto de vista in­dividual como desde un punto de vista ambien­tal (en particular intrafamiliar). Precisamente a partir de estos últimos datos, la estrategia de tratamiento descrita que ha sido desarrollada en colaboración con los pediatras y los propios padres se compone de intervenciones grupa­les dirigidas a los padres. En colaboración con padres y pediatras, se ha planteado la hipó­tesis de una intervención grupal dirigida a los padres con el fin de apoyar el manejo de las preocupaciones sobre la enfermedad infantil y la comparación de los diferentes síntomas de malestar que pueden surgir en la familia y la consiguiente dinámica relacional.  Cirugía maxilofacial La colaboración con el Servicio de Cirugía Maxilofacial se ha desarrollado a lo largo del tiempo a partir de la solicitud de la presencia en el equipo asistencial de un psicólogo para niños con malformaciones faciales congéni­tas y sus familias; el desarrollo posterior viene dado por la solicitud de extensión del trabajo del psicólogo al personal sanitario, tanto para la comunicación de la enfermedad y la gestión de la relación con los padres, como para el tra­bajo del equipo. El equipo multiprofesional está formado por cirujanos, el fonólogo, el otorrino, el ortodon­tista, el pediatra, los enfermeros, la voluntaria de la Asociación SMILE y la psicóloga. Los pro­fesionales provienen de diferentes servicios y también de diferentes instituciones sanitarias. A partir de la visita colectiva se abre la posibili­dad de realizar una profundización psicológica en una sala separada.  El trabajo de la psicóloga tiene la función de prevención, seguimiento y orientación de la trayectoria que está realizando el paciente dentro del servicio de neuropsiquiatría, e inter­vención especializada para casos con rasgos psicopatológicos. La psicóloga también cola­bora con la asociación de familiares en el gru­po de autoayuda mutua, que permite abordar conjuntamente los distintos temas informati­vos e emocionales relacionados con la patolo­gía de los niños, superando el problema de la dificultad de encontrar espacios y modalidades adecuadas dentro de la cotidianidad familiar para discutir estos temas. Después de algunos años de colaboración, los profesionales de la salud piden una formación para ellos mismos. Se requieren dos temas: a) La comunicación entre médico y padres, para facilitar la adhesión al proyecto tera­péutico y la construcción de una relación positiva de confianza. En la tabla 1 del anexo se reporta un ejemplo de recomendaciones para la comunicación entre médico y pacien­te (comunicación de diagnóstico) utilizado en la formación. b) El cuidado del trabajo en equipo para el gru­po de profesionales de la salud que se rela­cionan con los diferentes servicios. Con respecto a estas recomendaciones, cabe señalar que, desde un punto de vista psicológi­co, pueden parecer genéricas e incluso obvias, pero su aplicación en la realidad concreta y cotidiana de un servicio de cirugía hospitalario no es en absoluto obvia ni fácil; por lo tanto, la formación requerida por los propios traba­jadores de la salud es una valiosa oportunidad para motivar una inversión de atención, espe­cialmente de tiempo, una vez madurada la con­ciencia de la utilidad de estas atenciones.

Conclusiones

Se han descrito diferentes experiencias de colaboración, mostrando cómo la posibilidad de organizar dispositivos de evaluación psi­codiagnóstica en contextos como Primeros Auxilios y diferentes departamentos permite interceptar diferentes casos de adolescentes y/o familias de menores que, de otra manera, habrían sido difíciles de acercar a los Servicios de salud mental.  Además, se ha demostrado que la presencia de un enfoque psicoterapéutico y la voluntad de colaborar pueden conducir a una progresi­va contaminación psicoterapéutica con la ac­tivación de muchos recursos a menudo inter­nos a los propios servicios o activados por los familiares de los pacientes, que son un signo de la difusión de una cultura y de atenciones psicológicas que constituyen una intervención de valor psicoterapéutico con importantes re­percusiones en la salud mental de los jóvenes pacientes.  Traducción del italiano por Elena Venuti.

Bibliografía

Ajuriaguerra J. y Marcelli D. (1990). Psicopato­logia del bambino. Milán: Masson. American Psychological Association (APA) (2008). Public Interest Government Relations Office – Transition Youth with serious mental illness. Washington: APA.  

Bollea, G.(1980). Compendio di psichiatria dell’età Evolutiva, Roma: Bulzoni Editore.

Borges, G., Cherpitel, C. J., Medina-Mora, M. E., et al. (2004). Violence related injuries in the emergency room: alcohol, depression, and conduct problems. Subst Use Misuse, 39:911–30.  Borges, G. y Rovosky, H. (1996). Suicide at­tempts and alcohol consumption in an emer­gency room sample, J Stud Alcohol, 57(5): 543-8.

Chun, T. H., Katz, E. R., Duffy, S. J. y Ruth, S. G. (2015). Challenges of Managing Pediatric Mental Health Crises in the Emergency De­partment Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 24, 21-40. Clifford, E. (1988). The state of art? Cleft Palate J, 25(2): 174-5. Engstrom, I. (1991a). Family interaction and locus of control in children and adolescents with inflammatory bowel disease, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 30(6):913-20. Engstrom, I. (1991b). Parental distress and social interaction in families with children with inflam­matory bowel disease, J Am Acad Child Ado­lesc Psychiatry, 30(6):904-12. Engstrom, I. y Lidquist, B. L. (1991). Inflamma­tory bowel disease in children and adoles­cents: a somatic and psychiatric investiga­tion, Acta Paediatr Scand., 80(6-7): 640-7.

Farré, L. y Mir Bou, A. (2005). Pensamiento psi­coterapéutico y contención emocional del niño hospitalizado. Psicopatol. Salud ment., 5, 83-91.

Giamboni L. y Costa S. (2011). Malattie intesti­nali croniche pediatriche: valutazione degli aspetti psicopatologici, Giornale di Neuropsi­chiatria dell’Età Evolutiva, Vol. 31, Suppl. 1. Graff, L. A., Walker, J. R. y Bernstein, C. N. (2009), Depression and anxiety in inflamma­tory bowell disease: a review of comorbidity and management, Inflamm Bowel Dis, 15(7): 1105-08.

Makner, L. M., Crandall, W. V. y Szigethy, E. M. (2006), Psychosocial functioning in pediatric inflammatory bowel disease, Inflamm Bowel Dis., 12 (3): 239-44.

Mancaruso, A., Giuliani, R., Chiodo, S., Costa, S., Poggioli, D. G. y Rigon, G. (octubre, 2006). Le problematiche delle famiglie con bambini affetti da malformazioni: consulenza psicolo­gica presso un Servizio di Chirurgia Maxillo­facciale. Ponencia realizada en el Congresso Nazionale Sinpia, en Abano (Italia). Morell Velasco. M. C. (2017). Intervención psi­cológica en niños en situación de terminali­dad, Psicopatol. Salud ment., 30, 53-67.

Pietrocola, A., Costa, S. y Giamboni, L. (mayo, 2014). Sportello Giovani al pronto soccorso, Ponencia realizada en el 42° Congresso Na­zionale Società Italiana di Psicoterapia Medi­ca, en Bolonia (Italia). Singh, P. (2009). Transition of care from child to adult mental health services: the great di­vide, Curr Opin Psychiatry, 22(4):386-90. doi: 10.1097/YCO.0b013e32832c9221.  Tobiasen, J. M. y Hiebert J. M. (1984). Parent’s tollerance for conduct problems of the child with cleft lip and palate, Cleft Palate J, 21(2): 82-85.

Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.