Introducción

Clásicamente llamadas conductas parasuicidas, las conductas autolesivas constituyen un gru­po muy heterogéneo de comportamientos, con diferente letalidad y con repercusiones clínicas y sociales diversas. Los grupos de investigación europeos se centran en el aspecto conductual y acuñan el término Deliberate self-harm (DSH), Autolesión Deliberada (AD) (Madge et al., 2008), que hace referencia a conductas autodestructi­vas, con o sin intención suicida y que no tienen consecuencias irreversibles. En contraste, los grupos de investigación norteamericanos utilizan el término Non-suicidal self-injury (NSSI), Autole­sión No Suicida (ANS) (Nock, 2010), que es más restrictivo y excluye cualquier conducta con in­tención suicida. Éste se define como la destruc­ción deliberada autoinglindida de tejido corporal sin intención suicida y con propósitos no sancio­nados por la sociedad. Éste será el término usado a lo largo del artículo para referirnos a este tipo de conductas, por ser más restrictivo y diferenciarlas claramente de las realizadas con intención suicida. Las ANS se inician habitualmente en la adoles­cencia (Kadziela-Olech et al., 2015). Se detec­tan al inicio de ésta y aumentan a medida que avanza (Tang et al., 2013). Incluyen multitud de conductas entre las que se encuentran cortarse, quemarse, morderse, golpearse o ponerse obje­tos bajo la piel o las uñas (Albores-Gallo et al., 2014). En los casos más graves pueden llegar a provocarse heridas en la cara o los genitales. Algunas conductas socialmente aceptadas con­sistentes en modificaciones del cuerpo, tales como tatuajes o piercings se han considerado sublimaciones de las autolesiones patológicas (Favazza, 2012).  La comparación de datos epidemiológicos entre poblaciones resulta difícil debido al he­cho de que el mismo tipo de conducta recibe diferentes nombres y definiciones. Además, las formas de detección son muy diversas de un es­tudio a otro, lo que contribuye a estimaciones muy diferentes. En muestras comunitarias, exis­ten diferencias importantes entre los estudios que utilizan un solo ítem para evaluar las auto­lesiones (prevalencia en torno al 12,5 %) (Mue­hlenkamp, Claes, Havertape y Plener, 2012), de los que utilizan múltiples ítems o cuestionarios de conductas (prevalencia del 23,6 % al 31,4%) (Muehlenkamp et al., 2012). En muestras clínicas la prevalencia llega hasta el 60 % de los partici­pantes (Kaess et al., 2013). Las tasas más altas pueden relacionarse con el uso de evaluaciones generales, que no distinguen las ANS de con­ductas lesivas más comunes, como morderse los labios o rascarse superficialmente (Zetterq­vist, Lundh, Dahlström et al., 2013). Aunque las ANS se han asociado general­mente con categorías diagnósticas de trastor­nos severos, como los trastornos del desarro­llo, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y el trastorno límite de la personalidad (TLP) (Glenn y Klonsky, 2013), siendo un crite­rio diagnóstico de éste último, otros estudios cuestionan esta presunción. Esto es debido a que las ANS están presentes en una extensa variedad de trastornos, ya sean internalizantes (como los comportamientos ansiosos, depre­sivos y problemas somáticos), externalizantes (como los comportamientos agresivos, de falta de atención, desobediencia y conducta delicti­va), así como en las personas con trastorno por abuso de sustancias (Evren, Evren, Bozkurt y Can, 2014; Liu, Chen, Bo, Fan y Jia, 2017; Xavier, Pinto-Gouveia, Cunha y Dinis, 2017; Zetterq­vist, Lundh y Svedin, 2013). Su presencia es tan amplia que, durante la elaboración del DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2013), el grupo de trabajo sobre los trastornos de la infancia y del estado de ánimo propuso la inclusión de las ANS como un diagnóstico se­parado. La primera propuesta del trastorno de ANS (Shaffer y Jacobson, 2009) requiere de otros criterios, además de la presencia de ANS, para cumplir el diagnóstico (ver Tabla 1 del ane­xo). La versión que finalmente se incluyó en el DSM 5 (APA, 2013) es más restrictiva e incluye más criterios que la primera versión (ver Tabla 2 del anexo). Otros autores también proponen que las ANS podrían representar un trastorno psiquiátrico específico (Muehlenkamp, 2005; Selby, Bender, Gordon, Nock y Joiner, 2012). Este cambio de concepción llevaría implícito que las ANS tienen procesos psicopatológicos específicos pero que actualmente son poco co­nocidos. Esto mejoraría la comprensión y au­mentaría la investigación sobre su etiología, su tratamiento y los resultados de éstos (Wilkin­son y Goodyer, 2011).  Las aproximaciones teóricas iniciales se han focalizado en la descripción de los factores psi­cosociales asociados a estas conductas. Esto ha dado como resultado una lista de indicadores y factores de riesgo que están relacionados con variables sociodemográficas (edad y sexo), ca­racteriales (rasgos de personalidad y autoesti­ma), psicopatológicas (uso de drogas, sintoma­tología depresiva y psicopatología alimentaria) y psicosociales (conflictos interpersonales, mo­delado y abuso sexual). Aunque estos datos son útiles para identificar a los sujetos con más alto riesgo de presentar conductas autolesivas, es necesaria la comprensión de las motivaciones subyacentes y la función de estas conductas. Existe consenso en que el afecto negativo precede a las ANS y que después se da una sensación de alivio y de disminución del afecto negativo -una función de Refuerzo Automático (RA) Negativo (Klonsky, 2007). Esto coincide con dos de los modelos funcionales más citados, el modelo de cuatro factores (Nock y Prinstein, 2004) y el modelo de evitación experiencial (Chapman, Gratz y Brown, 2006). Según el pri­mero, la función de las ANS se categoriza según dos dimensiones: la primera describe la función automática, cuando la conducta se refuerza mediante aspectos internos, y la función social, cuando es mediante aspectos interpersonales o externos. La segunda dimensión describe la valencia del refuerzo, positivo o negativo. Estas dos dimensiones dan lugar a cuatro funciones: refuerzo automático positivo (“para sentir algo, aunque sea dolor”), refuerzo automático nega­tivo (“para evitar sentimientos negativos”), re­fuerzo social positivo (“para conseguir alguna reacción del otro”) y refuerzo oscila negativo (“para evitar el castigo de otros”). En contraste, según el modelo de evitación de la experiencia, las ANS se mantienen a través de un único fac­tor de refuerzo negativo, que implica la evita­ción o escape de estados internos no deseados o intolerables (emociones, pensamientos, sen­saciones). Una de las principales preocupaciones en tor­no a las ANS es la frecuencia con que coexisten con los intentos de suicidio (IS). Alrededor del 70 % de los adolescentes con ANS repetitivas han hecho al menos un intento de suicidio y el 55 %, varios (Hargus, Hawton y Rodham, 2009). Mientras que las ANS se consideran un factor precipitante de la aparición de pensamientos e intentos de suicidio (Hawton et al., 2012), tam­bién se entienden como métodos reguladores de las emociones negativas y, por tanto, como un medio para mantenerse en vida (Whitlock, 2010). En relación con el suicidio, se proponen tres teorías: a) la teoría psicológica interperso­nal del suicidio de Joiner (2005) propone que las personas deben tener el deseo de suicidio así como la capacidad de actuarlo. Esto con­lleva un menor temor a la muerte y un umbral elevado de dolor; b) la teoría de la puerta de enlace alude a la existencia de un continuum de comportamientos autodestructivos que com­parten cualidades y se diferencian en la grave­dad, siendo las ANS el extremo menos grave y el suicidio consumado, el más grave (Brausch y Gutierrez, 2010); y c) la teoría de la tercera variable considera los factores de riesgo y los mecanismos psicológicos subyacentes y su­giere que las ANS y los IS comparten variables comunes, como podría ser el TLP (Nock et al., 2006) o los síntomas de depresión, baja auto­estima y menor apoyo de los padres (Brausch y Muehlenkamp, 2007; Muehlenkamp y Gutierrez, 2007). Con la integración de estas teorías, se propo­ne un nuevo modelo de concepción: las ANS son una vía directa al IS moderada por a) el nivel de angustia intrapersonal de cada individuo (teoría de la puerta de enlace); b) por la existencia de factores de riesgo compartidos (teoría de la ter­cera variable) y c) con una capacidad adquirida para el suicidio (teoría de Joiner, 2005) (Hamza, Stewart y Willoughby, 2012). A inicios del año 2000, la investigación se ha ampliado considerablemente debido a diversos avances: se publican instrumentos de evalua­ción de las ANS, lo que facilita la investigación (Gratz et al., 2012; Lloyd-Richardson, Kelley y Hope, 1997), las ANS se asocian a trastornos psiquiátricos incluso en poblaciones comunita­rias (Klonsky, Oltmanns y Turkheimer, 2003), se determinan las razones por las que las perso­nas se autolesionan (Nock y Prinstein, 2004), se diferencian las ANS de las conductas suicidas (Muehlenkamp y Gutierrez, 2004) y se consi­dera la comprensión de las ANS como un sín­drome clínico independiente (Muehlenkamp, 2005). A pesar de las limitaciones y contrastes de este amplio campo de investigación las re­visiones existentes combinan muestras clínicas y comunitarias de amplios rangos de edades. Sin embargo, consideramos necesario centrar­se en muestras comunitarias de adolescentes, debido a que éste es el rango de edad en que se inician las ANS y es un tipo de población de difícil detección. La finalidad de este artículo es abordar este aspecto, con una revisión de la literatura existente. Tuvimos en cuenta la ter­minología usada y las diferentes metodologías de evaluación, así como la comprensión de la motivación subyacente, ya sea vinculada con el suicidio o no, y la posible concepción como trastorno específico. Como hemos comentado, nos centraremos en muestras no clínicas y en la etapa adolescente y de juventud (12-22 años) para revisar datos de (1) criterios de diagnós­tico propuestos para el DSM-5, (2) caracterís­ticas sociodemográficas, (3) comorbilidad, (4) factores de riesgo, (5) funciones y (6) la rela­ción con el suicidio. Según la metodología PRISMA (Preferred Re­porting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) (Urrútia y Bonfill, 2010), realizamos búsquedas electrónicas en las bases de datos PubMed, PsycInfo, PsycArticles y Ebsco de ar­tículos en inglés y castellano, publicados entre el 1 de enero de 2000 i el 31 de diciembre 2017. Las combinaciones de términos de búsqueda utilizadas fueron las siguientes: 1) self-injury OR nonsuicidal self-injury OR NSSI OR deliberate self-harm OR DSH OR self-harm OR self-muti­lation OR parasuicide, 2) adolescent OR ado­lescence OR teen OR teenager, 3) epidemiolo­gy OR prevalence OR rates, 4) comorbidity, 5) function, 6) DSM and 7) suicide OR suicide risk OR suicide ideation OR suicide attempt OR sui­cidal OR suicidal ideation OR suicidal behavior. Examinamos, además, las referencias de los artí­culos identificados para la revisión, así como las revisiones recientes sobre autolesiones (Brown y Plener, 2017; Klonsky, Victor, y Saffer, 2014; Whitlock, 2010; Wilkinson y Goodyer, 2011) para identificar artículos que no surgieron en la bús­queda inicial. La figura 1 muestra el diagrama de la búsque­da bibliográfica. De los resultados que se pro­dujeron inicialmente, una vez eliminados los duplicados, se revisaron los títulos y resúmenes de los artículos identificados. Posteriormente se obtuvo el texto completo para ser revisado según los criterios de inclusión y exclusión de­finidos. Para ser incluidos en la revisión, los es­tudios debían: (a) publicarse entre 2000 y 2017, (b) informar de datos empíricos, (c) dar una de­finición clara de autolesión, diferenciando la no inclusión de la intención suicida y el método de evaluación de la conducta, (d) muestras cate­gorizadas como universales y (e) publicaciones en inglés y en castellano. Se excluyeron aque­llos estudios que: (a) incluían muestras clínicas, (b) no se podía determinar claramente la edad de los participantes o tenían una edad fuera de rango, (c) se centraban en el tratamiento o en validaciones de instrumentos, (d) incluían solo participantes con trastornos generalizados del desarrollo, (e) tenían los mismos resultados ya encontrados en otra publicación y (f) el texto completo no estaba disponible. El análisis de los textos se hizo revisando los artículos comple­tamente y clasificándolos según los diferentes focos de interés.

Resultados

Según nuestra búsqueda bibliográfica, selec­cionamos 53 artículos que cumplían los criterios de inclusión para esta revisión. Los estudios cla­sificados según los diferentes focos de análisis quedan recogidos en la Tabla 3 del anexo. Criterios diagnósticos De los artículos seleccionados, encontramos cuatro estudios sobre el trastorno de ANS. En muestras comunitarias el porcentaje de ado­lescentes que cumplen los criterios definidos para el trastorno varía entre el 1,5 y el 6,7 % (Albores-Gallo et al., 2014; Zetterqvist, Lundh, Dahlström et al., 2013). En contraste, el 47 % de los adolescentes informan de autolesiones repetitivas (Manca, Presaghi y Cerutti, 2014), es decir, más cumplirían el criterio A (más de 5 episodios autolesivos en el último año) pero no necesariamente el resto de criterios, con lo que no se diagnosticarían de trastorno de ANS. La presencia del trastorno es mayor en chicas que en chicos (Albores-Gallo et al., 2014). Algunos estudios informan sobre la tolerancia al dolor y muestran patrones contradictorios. Un estudio informa de poco o incluso ausencia de dolor en los adolescentes con trastorno de ANS duran­te los episodios autolesivos (Zetterqvist, Lundh, Dahlström, et al., 2013), mientras que otro no encuentra diferencias (Manca et al., 2014).  Todos los estudios han podido abordar los cri­terios A, B y C (Shaffer y Jacobson, 2009) (ver tabla 1), aunque los resultados son muy distin­tos. Esto podría estar relacionado con el uso de diferentes instrumentos de detección de las au­tolesiones. En torno al criterio B, solo dos estu­dios informan datos de los subcriterios B1 a B4 (Albores-Gallo et al., 2014; Zetterqvist, Lundh, Dahlström et al., 2013). El criterio que obtiene más respaldo es el B4 (respuesta contingente de alivio del estado negativo), con puntuacio­nes de hasta 99,5 % (Zetterqvist, Lundh, Dahls­tröm et al., 2013) y es el que más se relaciona con la función de las autolesiones (Gratz, Dixon-Gordon, Chapman y Tull, 2015). El subcriterio B3 (tener la urgencia de autolesionarse) es el menos respaldado (Albores-Gallo et al., 2014; Zetterqvist, Lundh, Dahlström et al., 2013). La valoración de todos los criterios es posible con preguntas específicas o bien con la combinación de tres instrumentos, el Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) para determinar el criterio A, el Repetitive Non-Suicidal Self-Injury Question­naire (R-NSSI-Q) para los criterios B (intención de las autolesiones) y C (deterioro funcional en las áreas interpersonal, académica u otras) y el ítem 2 del Suicide Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ-R) para establecer la frecuencia de la ideación suicida (Manca et al., 2014). No hemos encontrado estudios en muestras comu­nitarias de adolescentes que hayan utilizado la última versión del trastorno de ANS, incluida en el DSM-5 (APA, 2013) (ver Tabla 2). Frecuencia, características y aspectos asocia­dos a las ANS De los artículos revisados, en 21 de ellos en­contramos datos sobre las características socio­demográficas. Entre los 12 y los 18 años, el por­centaje de adolescentes que participan en ANS se sitúa entre el 4,8 y el 28 % (Brausch y Gutie­rrez, 2010; Kadziela-Olech et al., 2015; Laukka­nen et al., 2009; Laye-Gindhu y Schonert-Rei­chl, 2005; Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker y Kelley, 2007; Matsumoto y Imamura, 2008; Møhl y Skandsen, 2012; Muehlenkamp y Gutie­rrez, 2007; Plener, Libal, Keller, Fegert y Mue­hlenkamp, 2009; Zoroglu et al., 2003). A pesar de que los datos varían considerablemente entre las muestras, hay cierto consenso en que la edad de inicio se sitúa entre los 12 y los 15 años (Cerut­ti, Manca, Presaghi y Gratz, 2011; Muehlenkamp y Gutierrez, 2007; Nixon et al., 2008), aunque algunos autores informan de ANS antes de los 10 años (Albores-Gallo et al., 2014; Barrocas, Hankin, Young y Abela, 2012; Hilt, Cha y Nolen-Hoeksema, 2008; Ross y Heath, 2002; Tang et al., 2011; You, Leung, Fu y Lai, 2011), situándose un aumento alrededor de los 15 años (Kadziela-Olech et al., 2015). Algunos autores diferencian entre las ANS ocasionales y las ANS repetitivas, como una forma de determinar la gravedad de la conducta. De los adolescentes que se autolesio­nan, el 52 % informa hacerlo de forma ocasional, mientras entre el 14 y el 75 % lo hace de forma repetitiva (Brunner et al., 2007; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; You et al., 2011).  La mayoría de los estudios indican que las mu­jeres presentan más ANS que los hombres (Gi­letta, Scholte, Engels, Ciairano y Prinstein, 2012; Larsson y Sund, 2008; Laukkanen et al., 2009; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Matsu­moto et al., 2008; Muehlenkamp y Gutierrez, 2007; Nixon et al., 2008; Plener et al., 2009; Ross y Heath, 2002; Tang et al., 2013; You et al., 2011), aunque algunos autores informan de ra­tios más altas en chicos (Kadziela-Olech et al., 2015; Møhl y Skandsen, 2012) y otros no encuen­tran diferencias de género (Cerutti et al., 2011; Hilt et al., 2008). Los métodos más comunes de ANS son los cortes, hacerse símbolos o letras en la piel y pe­garse a uno mismo (Albores-Gallo et al., 2014; Cerutti et al., 2011; Laye-Gindhu y Schonert-Rei­chl, 2005; Nixon et al., 2008; Plener et al., 2009; Ross y Heath, 2002; Zoroglu et al., 2003). Las chicas usan principalmente cortes y los chicos golpearse a sí mismos o quemarse con el ciga­rro (Barrocas et al., 2012; You et al., 2011). Ade­más, entre el 21,6 y el 52 % de los adolescentes con ANS utilizan más de un método autolesivo (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Lloyd-Richardson et al., 2007; Muehlenkamp y Gutie­rrez, 2007; You et al., 2011). Lloyd-Richardson et al. (2007) diferencian entre ANS menores (gol­pearse a sí mismo, tirarse del pelo, morderse, in­sertar objetos debajo de las uñas o la piel, hurgar en una herida y rascarse para sangrar) y ANS mayores (cortarse, quemarse, auto-tatuarse, rasparse y borrarse, es decir, usar un borrador para frotar la piel hasta el punto de quemarse y sangrar). Las últimas son las más frecuentes en adolescentes con ANS repetitivas mientras que los adolescentes con ANS ocasionales son más propensos a utilizar métodos menores (Lloyd-Richardson et al., 2007; Tang et al., 2013; You et al., 2011). Esto indica un patrón de gravedad en cuanto a frecuencia y tipo de autolesión (menor vs severa). Las zonas más habituales, tanto para chicos como para chicas, son los antebrazos y los brazos (Albores-Gallo et al., 2014; Lloyd-Ri­chardson et al., 2007).  En cuanto a aspectos psicológicos, los senti­mientos o ideas negativas y el deseo de reducir estos estados emocionales negativos fueron los precipitantes más comunes (Albores-Gallo et al., 2014; Kadziela-Olech et al., 2015; Laye-Gin­dhu y Schonert-Reichl, 2005). El 6,9 % de los adolescentes informó de un componente adic­tivo y hasta el 12,8 %, de la incapacidad para dejar de autolesionarse (Albores-Gallo et al., 2014). Conductas de riesgo como fumar, beber o el consumo de otras sustancias tóxicas (como esnifar pegamento o fumar cannabis) son más habituales en adolescentes con ANS (Larsson y Sund, 2008; Laukkanen et al., 2009; Laye-Gin­dhu y Schonert-Reichl, 2005). A medida que estas conductas son mayores, disminuyen las ANS. Eso podría indicar que los adolescentes con más alto consumo de drogas regulan las emociones y la tensión con el consumo más que con actos autolesivos (Brunner et al., 2014). Aunque no hay diferencia de raza en la pre­valencia de ANS (Cerutti et al., 2011; Hilt et al., 2008) la investigación en muestras no caucási­cas es escasa. En la población asiática, la preva­lencia oscila entre 9,6 y el 33 % (Matsumoto et al., 2008; Tang et al., 2013; You et al., 2011) y de 21,4 % entre los adolescentes turcos (Zoroglu et al., 2003). Comorbilidad De los artículos revisados, 14 de ellos encon­traron otros trastornos en los adolescentes con ANS. A pesar de que hay adolescentes con ANS y sin patología mental, éstas están presentes junto a un amplio rango de diagnósticos psi­quiátricos. Según la literatura existente, las ANS se re­lacionan estrechamente con el TLP (Cerutti et al., 2011; You et al., 2011), aunque no siempre se cumplen todos los criterios para el diagnóstico. Junto con el TLP, los TCA aparecen con una re­lación clara con las ANS (Hilt et al., 2008; Hin­tikka et al., 2009). Varios investigadores han informado de ANS en adolescentes con síntomas depresivos, de ansiedad, trastornos de conducta y trastornos de personalidad (Brunner et al., 2014; Cerutti et al., 2011; Evren, Evren, Bozkurt y Can, 2014; Hintikka et al., 2009; You et al., 2011; Zetterq­vist, Lundh y Svedin, 2013). Mayor frecuencia de ANS se relaciona con mayores niveles de sínto­mas depresivos (Giletta et al., 2012), así como mayor ideación suicida y menos razones para vivir (Evren et al., 2014; Muehlenkamp y Gutie­rrez, 2007; Plener et al., 2009; Ross y Heath, 2002). Los trastornos externalizantes, como el comportamiento agresivo y la impulsividad, también son más habituales en jóvenes con ANS (Baetens, Claes, Muehlenkamp, Grietens y Ong­hena, 2012; Liu, Chen, Bo, Fan y Jia, 2017). Además, otros autores informan de mayores niveles de síntomas disociativos y problemas de pensamiento entre los adolescentes con ANS (Baetens et al., 2012; Cerutti et al., 2011; You et al., 2011; Zetterqvist, Lundh y Svedin, 2013).  Las conductas de riesgo para la salud como el consumo de sustancias, sobretodo alcohol, y las conductas sexuales de riesgo, además de los trastornos del sueño, se registran más a menudo en muestras de adolescentes con ANS (Evren et al., 2014; Giletta et al., 2012; Hilt et al., 2008; Hin­tikka et al., 2009; Liu et al., 2017). Factores de riesgo  De los artículos revisados, en 13 de ellos en­contramos datos sobre los factores de riesgo vinculados a las ANS. Éstas pueden relacionarse con factores de riesgo de origen interno (como dificultades de regulación emocional) o externo (como maltrato en la infancia).  Varios autores han relacionado experiencias adversas de la infancia con las ANS en adoles­centes hasta en un 94,6 % (Cerutti et al., 2011; Wan, Chen, Sun y Tao, 2015; Zetterqvist, Lundh y Svedin, 2014). El abuso sexual se muestra con una estrecha relación con las autolesiones (Ce­rutti et al., 2011; Tsai, Chen, Chen, Hsiao y Chien, 2011; Wan et al., 2015; Zetterqvist et al., 2014), aunque no todos los autores han encontrado una asociación tan fuerte con las ANS (Zoro­glu et al., 2003). Respecto al rol de las relacio­nes familiares, diversos estudios relacionan las ANS con la negligencia de los padres, la falta de apoyo emocional, la poca conexión con los pro­genitores y ser testimonio de violencia familiar (Baetens et al., 2015; Brunner et al., 2014; Cerutti et al., 2011; Taliaferro, Muehlenkamp, Borowsky, McMorris y Kugler, 2012). Entre los factores del entorno, la victimización por parte de iguales y las interacciones relacionales negativas también resultan un indicador para el comportamien­to autolesivo (Hankin y Abela, 2011; Hilt et al., 2008; Wan et al., 2015). Los síntomas depresivos, la angustia, el estilo cognitivo negativo, la desconfianza y la deses­peranza son factores internos que se encuen­tran en los adolescentes que se autolesionan (Andrews, Martin, Hasking y Page, 2014; Bae­tens et al., 2015; Hankin y Abela, 2011; Taliaferro et al., 2012; Zetterqvist et al., 2014). Las ANS se relacionan significativamente con niveles altos de agresión, incluida agresividad física, verbal, rabia, hostilidad y agresividad indirecta (Tang et al., 2013). La crítica parental percibida también se asoció con las ANS a través de la autocrítica (Baetens et al., 2015). En cuanto a la disociación, también se sugiere como un mediado importan­te de la conducta suicida y autolesiva (Zoroglu et al., 2003).  Funcionalidad De los artículos seleccionados, nueve de ellos revisan las funciones de las ANS e informan de diversas motivaciones que no son excluyentes las unas de las otras. Como los factores de ries­go, podemos clasificarlas en las funciones re­feridas con aspectos internos o a aspectos del entorno.  Los adolescentes refieren más de un moti­vo para autolesionarse (Baetens, Claes, Mue­hlenkamp, Grietens y Onghena, 2011; Scoliers et al., 2009). Los más comunes son la reducción de la tensión y la regulación emocional, es decir los que se relacionan con el refuerzo automático (intrapersonal) (Baetens, Claes, Muehlenkamp et al., 2011; Hilt et al., 2008; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Lloyd-Richardson et al., 2007). Las funciones sociales resaltan la naturaleza comunicativa del comportamiento, el deseo de influir en los demás y revelan la forma en que funciona para exteriorizar la angustia interna (Hilt et al., 2008; Laye-Gindhu y Schonert-Rei­chl, 2005; Lloyd-Richardson et al., 2007). Aun­que en ocasiones se considera que las ANS son para llamar la atención, un estudio encontró éste como uno de los motivos menos comunes (Scoliers et al., 2009).  Las diferencias de género indican que las chi­cas informan de más sentimientos de autoculpa, aburrimiento, de pertenencia al grupo y de evi­tación de hacer algo en contraste con los chicos que refieren deseos de dañar a alguien, de pro­vocar enfado y sentimientos de infelicidad y de­presión (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Lloyd-Richardson et al., 2007). Muchos estudios tienen en cuenta el modelo de cuatro factores propuesto por Nock y Prins­tein (2004) para explicar la función de las au­tolesiones (Calvete, Orue, Aizpuru, Brotherton y Brottierton, 2015; Hilt et al., 2008; Lloyd-Ri­chardson et al., 2007; Zetterqvist, Lundh, Dahls­tröm et al., 2013). Con resultados similares, un estudio refiere funciones interpersonales –de refuerzo social– e intrapersonales –de refuerzo automáticas– (Somer et al., 2015). Un modelo de dos factores propone que las razones que dan los adolescentes se distribuyen en dos dimen­siones, una más interpersonal y comunicativa, a la que llaman “grito de ayuda”, y otra que re­presenta las razones dirigidas hacia el interior y a la que llaman “grito de dolor” (Scoliers et al., 2009). Relación con el suicidio De los artículos revisados, en 22 de ellos se comparan grupos de adolescentes con ANS con aquellos que, además, han hecho un intento de suicidio (IS). La mayoría de estudios muestran cómo las ANS son un predictor claro de los IS y que los adolescentes que presentan ANS tienen más probabilidad de informar de pensamien­tos suicidas y de hacer un IS (Brausch y Boone, 2015; Brunner et al., 2007; Guan, Fox y Prinstein, 2012; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Muehlenkamp y Gutierrez, 2004, 2007; Tang et al., 2011; Tørmoen et al., 2013; Wilcox et al., 2012). No obstante, Hargus et al. (2009) no encuen­tran factores distintivos en relación a aspectos psicosociales, emocionales y conductuales en­tre los adolescentes con ANS y aquellos que han hecho un IS. Algunos estudios también pre­dicen que la mayor frecuencia de ANS conduce a más IS (Brausch y Boone, 2015; Guan et al., 2012). Así mismo, en dos muestras diferentes, el 8 % había hecho repetidos IS (Brausch y Boone, 2015; Brunner et al., 2007). Lloyd-Richardson et al. (2007) encuentran que los adolescentes con IS participan más frecuentemente en ANS severas y refieren más tipos diferentes de ANS y más razones para autolesionarse, aunque otros autores no encuentran diferencias entre los gru­pos (Muehlenkamp y Gutierrez, 2007). En relación al suicidio consumado, en un estu­dio longitudinal de 10 años de duración, el 49% de muertes informadas fueron por suicidio o por causas indeterminadas. Esto supone una tasa de suicidio del 1,8 % del total de individuos que se autolesionaban (Hawton et al. 2012).  En cuanto al método de suicidio, la mayoría informa de cortes en las venas, sobredosis, sal­tar al vacío o colgarse (Brausch y Boone, 2015; Zoroglu et al., 2003). La prevalencia entre los grupos con ANS + IS varía entre el 3 y el 45 %. De nuevo, esta variabilidad se relaciona con los diferentes métodos de evaluación.  Algunos autores encuentran que la propor­ción de chicas con antecedentes de ANS e IS es mayor que en los hombres (Larsson y Sund, 2008; Zoroglu et al., 2003), mientras que otros no encuentran diferencias de género entre los adolescentes con ANS respecto a la ideación, al plan y al intento de suicidio (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005).  Los adolescentes que participan en ANS y que han intentado suicidarse informan de his­torias de vida más traumáticas, con presencia de abusos sexuales, físicos y emocionales (Bae­tens, Claes, Muehlenkamp et al., 2011; Zetterq­vist, Lundh y Svedin, 2013). Los adolescentes con algún tipo de abuso tienen 7,6 veces más probabilidades de hacer un IS y 2,7 veces más probabilidades de realizar ANS (Zoroglu et al., 2003). La presencia de ANS y de IS aumenta la probabilidad de padecer diversos trastornos mentales, como depresión, trastorno oposicio­nista desafiante, ansiedad, consumo de sustan­cias y quejas somáticas (Brausch y Gutierrez, 2010; Guertin et al., 2001; Larsson y Sund, 2008; Muehlenkamp y Gutierrez, 2004, 2007; Plener et al., 2009; Taliaferro et al., 2012). Los adoles­centes que han hecho un IS presentan puntua­ciones más altas tanto en trastornos externali­zantes como internalizantes (Larsson y Sund, 2008) y tienen mayor gravedad en los síntomas depresivos que los adolescentes con ANS y sin IS (Muehlenkamp y Gutierrez, 2007).

Discusión

Desde que las ANS se han convertido en un fenómeno social común en los adolescentes, las investigaciones y el cuerpo de conocimiento ha aumentado notablemente. Es importante dife­renciar las ANS esporádicas de aquellos adoles­centes que se autolesionan de forma repetitiva. Con este objetivo, se ha propuesto la concep­ción del trastorno de ANS (Muehlenkamp, 2005; Selby et al., 2012). El diagnóstico implica la pre­sencia de ANS durante al menos cinco días en el último año, además de valorar aspectos cog­nitivos, emocionales y de intencionalidad de la conducta, así como las consecuencias y el dete­rioro que conlleva. Otro criterio es que las ANS no deben darse durante estados psicóticos o de intoxicación, ni explicarse por otro trastorno mental más grave (como Trastorno Generaliza­do del Desarrollo o Retraso mental) ni enferme­dad médica.  Pocos estudios en la actualidad han investiga­do sobre los criterios diagnósticos del Trastor­no de ANS en muestras comunitarias de ado­lescentes y ninguno con la versión final del DSM 5 (APA, 2013). Los autores que lo han hecho utilizan formas diferentes en el cálculo de esta prevalencia y diferentes instrumentos, hecho que, de nuevo, informa de un rango de resul­tados muy amplio en la prevalencia del trastor­no. Algunos estudios hacen el cálculo sobre la muestra total del estudio, lo que da valores de cumplimiento más bajos (Barrocas et al., 2012) y otros sobre la base del grupo con ANS, lo que da valores de cumplimiento más altos (Zetter­qvist, Lundh, Dahlström et al., 2013). Estas di­ferencias también se ponen de manifiesto en el porcentaje de cumplimiento de los diferentes criterios debido a que no existe consenso sobre las escalas a utilizar ni un instrumento específi­co para valorar todos los criterios diagnósticos. Para el diagnóstico, no es suficiente la presen­cia de ANS, sino que algunos de los criterios, (como el criterio C, según la clasificación de Shaffer y Jacobson, 2009) requiere de instru­mentos específicos (Manca et al., 2014). Estos últimos proponen la combinación de tres ins­trumentos para poder evaluar todos los crite­rios diagnósticos del trastorno. También hay quien cuestiona la necesidad de todos los cri­terios establecidos, ya que el criterio B estable­ce que las ANS deben darse con al menos una función. Debido a que la mayoría de individuos que presentan ANS informan de al menos una función, otros autores se preguntan hasta qué punto el criterio B proporciona utilidad diag­nóstica en individuos que ya cumplen el criterio A (Brausch, Muehlenkamp y Washburn, 2016). Además, los cambios en las versiones, con cua­tro criterios en la primera propuesta (Shaffer y Jacobson, 2009), hasta la versión final de seis criterios (APA, 2013), conlleva la necesidad de estudios actualizados. Todo ello dificulta valo­rar la prevalencia real de cumplimiento de los criterios diagnósticos del trastorno de ANS en adolescentes de población comunitaria.  Más allá de la prevalencia del trastorno, tam­bién en relación a la prevalencia de ocurrencia de ANS (únicamente el criterio A del trastor­no) existen diferencias sustanciales. El rango de valores depende de la definición y del método de evaluación de las ANS, dándose porcenta­jes más altos cuando se usan cuestionarios que cuando se evalúa a través de preguntas únicas (Muehlenkamp et al., 2012). Para superar estas diferencias, las investigaciones futuras deberían valorar el método de evaluación con el objetivo de evitar que la comprensión y percepción de los participantes pueda influir en tan amplios re­sultados. Es crucial diagnosticar correctamente para recibir el tratamiento apropiado.  En términos generales hay cierto consenso en que las ANS se inician en la adolescencia (Nixon et al., 2008; Nock et al., 2006), aunque hay au­tores que las han investigado en poblaciones de niños más pequeños (Barrocas et al., 2012; Hilt et al., 2008; Tang et al., 2013). También hay con­senso en que las ANS son más frecuentes en chi­cas que en chicos, ya sea en población caucásica como oriental (Giletta et al., 2012; Plener et al., 2009; Tang et al., 2013; You et al., 2011), aunque otros autores obtienen resultados diferentes (Cerutti et al., 2011; Kadziela-Olech et al., 2015).  La mayoría de autores coincide en que las ANS se dan junto con otros trastornos, princi­palmente el TLP pero también en depresiones y trastornos psicóticos (Cerutti et al., 2011; You et al., 2011). Otros autores, en cambio, defienden la entidad del diagnóstico como tal debido a que las ANS pueden estar presentes en un paciente que no cumple con los criterios diagnósticos de una enfermedad mental o trastorno de la per­sonalidad y en ausencia de ningún trastorno, no hay posibilidad de registrar esta conducta (Wi­lkinson, 2013). En cuanto a los factores de riesgo, la relación entre las autolesiones y los abusos sexuales se mantiene confusa. Las evidencias sugieren que factores de riesgo personales y del entorno me­dian esta relación (Zoroglu et al., 2003). Se debe estudiar más a fondo esta interacción entre fac­tores de riesgo internos y externos. Recientes investigaciones ponen énfasis en el rol de los padres en el inicio y mantenimientos de las ANS (Baetens et al., 2015; Brunner et al., 2014). En­tre los factores externos, también se investiga la relación con los iguales (Hankin y Abela, 2011; Wan et al., 2015).  La regulación emocional y, por tanto, la dismi­nución de estados de malestar son las funciones que más informan los investigadores (Hilt et al., 2008; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005). En general, los chicos suelen referir más moti­vaciones externas e interpersonales y las chicas suelen ser más propensas a reportar motivacio­nes internas y personales para autolesionarse. Esta diferencia de género puede estar relaciona­da con patrones diferenciales de socialización y está respaldada por la evidencia en la literatura que sugiere que las mujeres son más propensas a dirigir sus sentimientos hacia adentro, mien­tras que los hombres son más propensos a mirar hacia afuera (You, Lin y Leung, 2013). Las pobla­ciones orientales refieren dan mayor respaldo a las motivaciones que tienen que ver con la per­tenencia al grupo mientras que estudios previos informan que esta es una de las razones que tie­ne menos peso en los adolescentes occidenta­les (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005). Investigaciones empíricas definen las conduc­tas de ANS como antecedentes del suicidio, aunque este vínculo resulta inconsistente con otras investigaciones, que han encontrado que el riesgo de suicidio aumenta hasta cierto punto en las personas con ANS (p. ej, 50 episodios) pero disminuye a partir de entonces (Whitlock y Knox, 2007). En una línea similar, hasta el 84 % de individuos con ANS informó de no haber tenido ningún intento de suicidio, lo que coinci­de con la literatura de muestras comunitarias en adolescentes (Muehlenkamp y Gutierrez, 2004). Otros autores defienden que la división es irreal. Una explicación alternativa concibe las ANS y el suicidio como parte de un continuum de con­ductas autodestructivas. Debemos explorar más a fondo las asociaciones entre la autolesión con y sin intento suicida. Son necesarios estu­dios longitudinales para determinar las relacio­nes temporales entre estos comportamientos, así como el papel de los factores de riesgo. Como hemos visto, hay datos contradicto­rios en casi todos los focos estudiados, desde los de prevalencia hasta los factores de riesgo y comorbilidad. En relación a estos dos últimos aspectos, estudiar variables moderadoras de las ANS, como la disociación o la estructura de per­sonalidad llevaría a mayor conocimiento del ini­cio del funcionamiento autolesivo y, por tanto, a identificar de forma precoz los adolescentes susceptibles de comprometerse en esta con­ducta y, posteriormente, diseñar tratamientos más específicos.

Conclusiones / limitaciones

En los últimos años, el interés por las ANS ha crecido considerablemente pero aún es un fe­nómeno en el que queda por clarificar aspectos. Se mantiene el debate sobre si debe considerar­se como una entidad nosológica independiente. Los rangos de prevalencia son amplios y hay diversas teorías funcionales. Se requiere más investigación sobre estos temas así como qué relación existe con el suicidio.  El objetivo de la revisión era reunir los aspec­tos más significativos entorno al amplio campo de las ANS. El centrarnos en muestras comuni­tarias deja de lado aspectos importantes que tienen que ver con la gravedad y los factores de riesgo, entre otros. Nuestra intención era en­tender las autolesiones, desde su génesis hasta su posible relación con el suicidio. Pero hay mu­chos campos que no quedan claros y que sería necesario ordenar, como la etiología, los facto­res de protección y aspectos del tratamiento.  

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