Introducción

El absentismo escolar es un problema que afecta a un gran número de niños y adolescen­tes y que preocupa a los profesionales de la salud mental. Este artículo surge como conse­cuencia de la constatación del incremento de las demandas de hospitalización relacionadas con situaciones de absentismo y fobia escolar en un hospital de día de adolescentes en la pro­vincia de Barcelona.  Previamente, debo indicar que una de las prin­cipales dificultades con la que nos encontramos los profesionales de la salud mental entorno a este tema radica en la confusión existente en relación con los términos fobia escolar, rechazo escolar y absentismo escolar, entre otros, que a veces se utilizan como sinónimos y, en otras oca­siones, se les atribuye distintos significados. La confusión terminológica contribuye a las dificul­tades de delimitación de este fenómeno (Kear­ney y Graczyk, 2014). Mi trabajo en el Hospital de Día con adolescentes me permite llegar a la conclusión de que el absentismo escolar puede comprenderse como un síntoma que tiene lugar como manifestación de un malestar en la diná­mica familiar, en la dinámica familia-escuela o en la dinámica familia-sociedad. Todo esto está asociado a la gran presión que tienen nuestros jóvenes para la obtención de un diploma

¿Qué nos muestra el incremento de casos de absentismo escolar en relación a nuestra so­ciedad, nuestras escuelas o nuestras familias? ¿Cuáles son las preguntas que debemos hacer­nos al respecto?  Simplificar la problemática del absentismo escolar como reflejo de una dificultad familiar sería tan equivocado como pensar que el ado­lescente que recibo en el hospital de día está aislado de toda influencia familiar. El objetivo de este artículo es el de reflexionar sobre todos los aspectos que influyen e interaccionan en esta problemática.  

Cambios sociales

A pesar de que la problemática del absentis­mo escolar no sea actual, probablemente el mo­tivo por el cual su estudio se ha obviado duran­te largo tiempo se debe a que, a diferencia de lo que sucede en la actualidad, anteriormente el mercado laboral permitía integrar mano de obra no cualificada. También aquellos jóvenes que no poseían una cualificación determinada podían integrarse adecuadamente y desarrollar su vida conforme a las normas sociales y labo­rales en vigor (Janosz, 2000). Dicho de otra for­ma: el hecho de carecer de un diploma o de una formación especializada no impedía a los jóve­nes integrarse en el mercado de trabajo ni en la sociedad adulta.  Sin embargo, esta situación ha cambiado. La progresiva globalización de la economía, así como las significativas fluctuaciones en las eco­nomías nacionales han originado un aumento de la competitividad sin precedentes. Esta si­tuación ha generado la necesidad de mano de obra cualificada, motivo por el cual la exigencia de una cualificación laboral se ha incrementado en todas las áreas de forma muy considerable.  En la actualidad, es posible concluir que la escolarización es imprescindible para la inte­gración social de nuestros jóvenes. En los paí­ses occidentales la escolarización es obligatoria hasta una determinada edad (por ejemplo, has­ta los 16 años en España o bien hasta los 18 años en Bélgica). Sin embargo, no todos los jóvenes tienen consciencia de los beneficios sociales y personales que comporta la escolarización y al­gunos de ellos consideran esta obligatoriedad de forma coercitiva.  Por último, también es importante consta­tar que la escolarización no solo contribuye a la transmisión del saber sino que también con­tribuye a la transmisión de las normas y de los valores sociales (Ouellet, 1994). Por ello, no es exagerado afirmar que el absentismo escolar constituye un grave problema para los jóvenes a los que les afecta y para la sociedad en la que se produce, pudiendo ser considerado como una verdadera amenaza para nuestra sociedad.  Como muestran algunos estudios (Almei­da, Aquino y de Barros, 2006; Chou, Ho, Chen y Chen, 2006; Denny, Clark y Watson, 2003; Grunbaum et al., 2004; Guttmacher, Weitzman, Kapadia y Weinberg, 2002; Henry y Huizinga, 2007), el absentismo escolar constituye un fac­tor de riesgo para la tentativa de suicidio, los comportamientos sexuales de riesgo, el emba­razo en la adolescencia, la violencia, el conducir bajo la influencia del alcohol, el uso de cannabis, de tabaco, de alcohol y otras sustancias. Los jó­venes que no logran adquirir la necesaria cua­lificación académica y laboral, que posibilitaría su integración, quedan al margen del ámbito la­boral con todas las importantes consecuencias negativas que ello comporta.  

Conceptos clave

Como he indicado anteriormente, una de las mayores dificultades con la que nos encontra­mos los profesionales de la salud mental reside en el hecho de que existe controversia en el uso de los términos fobia escolar, rechazo escolar y absentismo escolar. A menudo, estos térmi­nos se utilizan como sinónimos, si bien en otras ocasiones se les confiere un contenido diferen­ciado. Por otra parte, las diferentes clasificacio­nes psiquiátricas prescinden de la terminología fobia escolar, rechazo escolar y absentismo escolar y catalogan cualquier problemática es­colar en base a un componente ansioso. El Ma­nual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5; American Psychiatric Asso­ciation, 2013) sitúa esta problemática dentro de los trastornos ansiosos de la infancia y de la adolescencia, mientras que la Clasificación fran­cesa de los trastornos del niño y del adolescente (CFTMEA; Misès et al., 2012), como sinónimo de  fobia escolar y la Clasificación Internacional y Estadística de Enfermedades y Problemas Rela­cionados con la Salud (CIM-10; 2008) dentro de los trastornos ansiosos fóbicos.  Antes de adentrarnos en el estudio de esta problemática, es necesario delimitar en mayor medida los términos que habitualmente se utili­zan para definirla.  Si bien con mucha frecuencia el término re­chazo escolar se utiliza como sinónimo de fobia escolar, en mi opinión es preferible la acepción que aporta Kearney (2003), quien considera que éste es un término “paraguas” que incluye el absentismo y fobia escolar.  En general, se denomina absentismo escolar a la reiterada ausencia en los centros escolares de niños y adolescentes en edad de enseñanza obligatoria.  Diferentes estudios relacionan el absentismo escolar con problemas médicos: rinitis alérgica, cáncer, epilepsia, entre otros. Sin embargo, des­de la práctica clínica constatamos que el térmi­no absentismo escolar se utiliza generalmente para describir las ausencias relacionadas con problemas psiquiátricos, sociales u otros, se ha­llen asociadas o no a la falta de conocimiento de los padres de este comportamiento.  Por último, el término fobia escolar fue utili­zado por primera vez en 1941 por Johnson et al. con el objetivo de describir a “los niños que por razones irracionales rechazaban ir a la escuela y que se resistían utilizando reacciones de an­siedad o pánico cuando se intentaba forzarlos”.  Años más tarde, Estes et al. (1956) sitúan esta problemática no en el miedo a ir a la escuela sino en la ansiedad de separarse de la madre e introducen el concepto de ansiedad de separa­ción.  Como se ha mencionado anteriormente, el término fobia escolar no figura como tal en las clasificaciones actuales de los trastornos men­tales, como el DSM-5 o la CIM-10. Asimismo, la clasificación americana sitúa la fobia escolar como un “trastorno de ansiedad de separación” o como la expresión de una “fobia social”. El niño o adolescente que sufre de ansiedad de separación presenta un miedo excesivo a ser separado de sus figuras de apego. Los criterios diagnósticos del trastorno por ansiedad de se­paración, según el DSM- 5, son los siguientes:  • Miedo o ansiedad excesiva, que no se adecua al nivel de desarrollo del individuo, y que se corresponde con la separación de aquellas personas por las que siente apego, • El trastorno debe tener una duración de seis meses como mínimo, • El trastorno causa un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académi­co, laboral u otras áreas importantes del fun­cionamiento, • El trastorno por ansiedad de separación no tie­ne lugar en el marco de un trastorno autista, de una esquizofrenia o de otro trastorno psi­cótico.  De los casos observados, se constata que los niños o adolescentes que sufren fobia escolar presentan asimismo otras manifestaciones sin­tomáticas asociadas (Anglada y Kinoo, 2015); por ejemplo, otras manifestaciones ansiosas, trastornos de conducta, particularmente en el ámbito familiar y síntomas depresivos.  

Psicopatología

La adolescencia es indudablemente un perío­do transitorio entre la infancia y la edad adulta. De hecho, su nombre ya nos lo indica: adolesce­re significa madurar, crecer. En este período se producen cambios tanto a nivel físico como a nivel psíquico.  El adolescente busca su identidad y atraviesa, a menudo, periodos de confusión e incoheren­cia. No es tarea fácil comprender las dificulta­des que surgen durante este periodo. Por ello, en mi opinión, el síntoma que representa el no querer ir a la escuela puede constituir la expre­sión de situaciones muy diferentes, y resultaría inadecuado efectuar un diagnóstico determina­do, que lo reduzca a la etiqueta de “enfermedad mental”.  En modo alguno se cuestiona la necesidad de que los profesionales de la salud mental esta­blezcan diagnósticos. Se trata, únicamente, de poner de manifiesto que durante la etapa de la infancia y la adolescencia, cualquier diagnóstico deberá efectuarse con la máxima prudencia.  Del estudio de los diagnósticos psiquiátricos (DSM-5) que reciben los niños y adolescentes con problemas de absentismo escolar se des­prende que la mayoría son diagnosticados con  

un trastorno por ansiedad de separación (22,4 %), seguidos por el trastorno por ansiedad ge­neralizada (10,5 %), el trastorno oposicionista desafiante (8,4 %) y la depresión (4,9 %). El 32,9 % restante no cumple ningún criterio diagnosti­co (Kearney y Albano, 2004).  Podemos observar, que los sistemas de cla­sificación actuales no aportan criterios claros sobre la etiología del problema. Nos encontra­mos, pues, ante un problema de teorización y de delimitación conceptual del trastorno, lo que dificulta la definición del curso de esta proble­mática y la prescripción de un tratamiento ade­cuado.  El absentismo escolar esconde problemas re­lacionales realmente complejos. Por este mo­tivo, considero necesario adoptar un modelo de comprensión multidimensional para cada paciente concreto, teniendo en cuenta los seis aspectos siguientes: el entorno familiar; las ca­pacidades de socialización del paciente; las ca­pacidades de socialización de la familia; la posi­ble existencia de un trastorno de aprendizaje y la posible existencia de acoso escolar.  Por ello, ante cualquier paciente que presen­te una problemática de absentismo escolar, considero necesario hacerme las preguntas si­guientes. ¿Hay otro miembro de la familia que sufre? ¿Hay otro miembro de la familia que se queda en casa con mi paciente? Quedarse en casa puede ser la manifestación de un sufrimiento familiar o transgeneracional. No es infrecuente observar que un niño o ado­lescente adopte un rol de protección hacia uno de sus padres, al que percibe como frágil por una razón u otra.  En muchos casos, el paciente, particularmente sensible a una separación parental, hospitaliza­ción, enfermedad psiquiátrica de uno de sus pa­dres, etc. tiene miedo no solamente de ir a la es­cuela sino también de salir de casa, donde se ha impuesto la misión de cuidador o de vigilante.  Este es el caso de Júlia, una niña de 13 años que, al llegar al instituto, tiene ataques de ansie­dad. Los docentes tienen que llamar a sus pa­dres para que la recojan de la escuela. A través de las sesiones individuales y familiares, pudi­mos trabajar con la familia, y de este modo se puso de manifiesto que la madre de Júlia sufre un trastorno de personalidad y que ha intentado suicidarse en varias ocasiones. Al quedarse en casa, Júlia vigila a su madre.  Como vemos, el caso de Júlia evidencia una problemática de ansiedad familiar, ofreciendo su ayuda a la familia de manera indirecta. Sin embargo, esta ayuda no es visible para los su­yos. Los familiares sólo perciben el incumpli­miento de la obligación escolar y, por ello, a pe­sar de las ayudas indirectas que la adolescente intenta aportar, se multiplican las tensiones a nivel familiar.  En este caso, la fobia escolar refleja tanto el miedo de dejar a la madre sola en casa como el miedo de ir a la escuela y tener que enfrentarse a los compañeros o al sistema escolar. En esta situación, el quedarse en casa prevalece frente al miedo a volver a la escuela, a tener que recu­perar el tiempo de escolarización perdido y a enfrentarse a la ansiedad que le produce el te­ner que dar explicaciones sobre lo que sucede, cuando ella no lo puede entender. Además, Júlia obtiene unos beneficios secundarios inmediatos muy importantes, pues, como muchos adoles­centes, pasa horas en la habitación conectada a las redes sociales sin que esto tenga ninguna repercusión.  ¿Tiene mi paciente problemas de socializa­ción? ¿Tiene amigos? Sabemos que el paso de la escuela primaria al instituto es para muchos adolescentes un mo­mento muy difícil. Durante el periodo que se ex­tiende desde los 11 a los 13 años, se produce en el adolescente una importante transformación física y psíquica, por lo que las competencias que eran suficientes en la infancia (por ejemplo, portarse bien en la escuela), ya no lo son para que pueda tener lugar una buena integración social.  Éste es el caso de Jaime, un chico de 14 años que acude a la escuela de forma intermitente. Deprimido y muy ansioso, evita todo contacto humano por miedo a que se rían de él o por mie­do a que cuando se enfada no sepa contenerse y pueda hacer daño a alguno de sus compañeros. Jaime es un chico solitario, que no tiene amigos. Durante las sesiones individuales ha manifes­tado que le resulta más fácil quedarse en casa a tener que enfrentarse a los compañeros de su clase.  ¿Tienen los padres de mi paciente problemas de socialización? ¿Cómo fue su escolaridad?  Una de las preguntas que debemos hacernos ante un joven con problemas de absentismo es­colar es la relacionada con la escolaridad de sus padres. Una gran parte de los jóvenes no cono­cen los problemas que sus padres tuvieron en la escuela. Por el contrario, otros tienen cono­cimiento de éstos y los utilizan para justificar su fracaso: “de todas formas mi padre o mi madre tampoco terminaron los estudios”. En este contexto, también adquiere impor­tancia la cuestión de la lealtad hacia los padres. ¿Es imaginable para un joven sobrepasar a sus padres a nivel de aprendizajes y a nivel escolar? ¿Bajo qué autoridad? ¿Cuál es el rol de identifi­cación que puede influir en el trascurso escolar de un joven? Este es el caso de Juan, un niño de 15 años que rechaza categóricamente ir a la escuela. Las sesiones familiares me han permitido descubrir que no solo los padres de Juan no terminaron los estudios obligatorios, sino que además el padre de Juan le ha prometido a su hijo que, a partir de los 16 años, trabajará con él en su em­presa, transmitiéndole implícitamente que no es necesario para él que su hijo vaya a la escuela.  ¿Tiene mi paciente un trastorno de aprendizaje? Los trastornos de aprendizaje cubren una rea­lidad compleja. Se pueden manifestar o bien en una edad temprana, como los trastornos del lenguaje, o bien aparecer en el momento de la escolarización, como la dislexia, la discalcúlia o la disortografía.  En muchos casos, los problemas de aprendi­zaje se manifiestan al iniciar el paciente la edu­cación secundaria. Esto es debido a que, en esta etapa, aprender de memoria no es suficiente, ya que requiere un mayor esfuerzo de compren­sión por parte del alumno. También es importante resaltar el hecho de que el aprendizaje no es únicamente una cues­tión de inteligencia. Es verdad que para apren­der necesitamos comprender, razonar y memo­rizar, pero también necesitamos tener ganas de aprender, tener curiosidad y estar motivados. Esta dimensión no cognitiva también debe es­tar presente durante la evaluación diagnóstica.  ¿Tienen dificultades los padres en cuestiones de autoridad parental?  En ocasiones el funcionamiento familiar no permite que el menor asimile adecuadamente el necesario respeto hacia las relaciones de au­toridad como, por ejemplo, la relación del es­tudiante con el profesor. Si este aprendizaje no se ha efectuado con carácter previo a la etapa escolar, pueden surgir problemas relacionales en la escuela.  Este es el caso de Miguel, un chico de 16 años que se niega a ir a la escuela. Miguel ha sido ex­pulsado en numerosas ocasiones del instituto por problemas de conducta. Es hijo de padres separados y siempre ha convivido con su ma­dre, teniendo muy poca relación con su padre. La madre de Miguel refiere durante las sesiones familiares que no se atreve a imponer normas a su hijo, al que reconoce tener miedo, ya que Mi­guel tiene un físico imponente y ha tenido algún episodio violento.  ¿Sufre mi paciente acoso escolar? He observado en numerosas ocasiones a pa­cientes que han sido víctimas durante meses e incluso años de acoso escolar. La vergüenza y el miedo a posibles repercusiones han hecho que el paciente prefiriera no decir nada y no ir a la escuela. Este es el caso de Pablo, un niño de 14 años que no va a la escuela. Cada mañana sale de casa pero no entra en el recinto escolar. Se pasa los días paseando o, cuando sus padres ya no están, vuelve a casa y juega con los videojue­gos. Pablo sufre de acoso escolar desde los 12 años y nunca ha dicho nada porque tiene mu­cho miedo. Ni la escuela ni su familia se había dado cuenta del problema.  

Protocolo de intervención

El tratamiento del absentismo escolar y fobia escolar puede calificarse de complicado, com­plejo, necesariamente multifocal y a menudo decepcionante, debido a que las interrupciones terapéuticas son frecuentes y al hecho de que la demanda terapéutica está limitada a los síntomas. En estos casos, la necesidad de una hospita­lización resulta necesaria en muchas ocasiones. Por este motivo, a continuación describiré el protocolo de intervención creado en el Hospital de Día para tratar este tipo de problemática.  La duración media de hospitalización en el hospital de día para estos pacientes es de unos seis meses. Con el fin de optimizar al máximo el periodo hospitalario es necesario que, con an­terioridad al ingreso, se haya efectuado un es­tudio-valoración de la situación del adolescente con el objetivo de delimitar, en la mayor medida posible, su problemática, así como el tratamien­to más adecuado para la misma.  Para la realización de este estudio, será pre­ciso efectuar entrevistas con los padres, con el adolescente y con todo el grupo familiar. Por otra parte, también es necesario obtener toda la información procedente del terapeuta anterior en el caso de que éste exista.  El estudio-valoración tiene como objetivo descartar problemas médicos; descartar tras­tornos del aprendizaje mediante pruebas psico­métricas; valorar si la escuela actual es apropia­da para el adolescente y crear un buen vínculo con el paciente y con la familia. Una vez la evaluación inicial ha sido completa­da, procedemos al ingreso hospitalario. El hora­rio de permanencia en el hospital será completo en el caso de que el adolescente no asista en absoluto al centro escolar. Si, por el contrario, el adolescente acude a algunas clases que ten­gan lugar en el centro escolar, el tiempo de per­manencia en el hospital será compartido con el centro escolar.  Previamente, debo indicar que el protocolo de intervención será distinto en función de qué as­pectos, de los anteriormente indicados (entor­no familiar; las capacidades de socialización del paciente; las capacidades de socialización de la familia; la posible existencia de un trastorno de aprendizaje o la posible existencia de acoso es­colar) deban ser abordados.  Durante el periodo de hospitalización, se lle­varán a cabo sesiones de psicoterapia indivi­dual una vez por semana, sesiones de psico­terapia familiar una vez cada dos semanas y el adolescente participará en las actividades institucionales. Si en mayor medida nuestro paciente tiene problemas de socialización, centraremos el tratamiento en los talleres de habilidades sociales y en las sesiones indivi­duales. Si la problemática es mayormente fami­liar, nos centraremos en las sesiones de terapia familiar sistémica.  El trabajo con los docentes y el equipo de atención psicopedagógica (EAP) del institu­to es indispensable. Se organizará una reunión presencial en el Hospital de Día al inicio de la hospitalización para discutir el plan de trata­miento así como el papel de los docentes para facilitar el retorno a la escuela. También es indis­pensable el trabajo con los servicios sociales si la situación lo requiere.  Una vez que se disponga de la información ne­cesaria se realizará una reunión en la que deben estar presentes además del paciente, su familia y el terapeuta, los docentes, el equipo de aten­ción psicopedagógica (EAP) y los servicios en su caso. Esta reunión tiene un doble objetivo. Por una parte, que todas las personas que tienen res­ponsabilidad en el caso posean la información que sea necesaria y tomen consciencia de la im­portancia de su implicación en el mismo. Por otra parte, se establecen las pautas a seguir con la fi­nalidad que el retorno sea lo más rápido posible.  La reincorporación a la escuela suele hacerse de manera progresiva. Para que ésta sea efec­tiva, es necesario que el paciente disponga del acompañamiento adecuado. Lo que se pretende es que el paciente regrese cuanto antes al cen­tro escolar. Por eso se requiere que una persona adecuadamente preparada le acompañe duran­te las primeras etapas del proceso. Se aconseja que este papel lo hagan los padres, pero en el caso que estos no puedan o no se vean con las fuerzas necesarias, un familiar cercano o amigo pueden realizar la función de acompañante. Si ello tampoco fuera posible, un trabajador social desempeñará este papel. En este último caso, no obstante, es aconsejable que un familiar se una al mismo. De esta manera, la familia mantie­ne cierto grado de responsabilidad en el trata­miento del problema. El acompañante ajeno a la familia funciona como un modelo de firmeza a imitar por los familiares y, a la vez, queda prote­gido de posibles acusaciones de mal comporta­miento hechas por el niño.  A lo largo del tratamiento se enfatizan espe­cialmente las estrategias de manejo conductual tales como bienvenidas positivas, actividades planeadas y la creación de un sistema de apoyo para superar el aislamiento social y el rechazo por parte de los compañeros. Existe, además, un contacto telefónico regular entre la escuela y el hospital de día para controlar el progreso del niño y resolver las posibles dificultades. En el supuesto de que sea necesario también puede ayudarse de tratamiento farmacológico.

Conclusión

El absentismo y la fobia escolar constituyen un problema en aumento que preocupa a los profesionales de la salud mental. Éste puede comprenderse como un síntoma que tiene lugar como manifestación de un ma­lestar en la dinámica familiar, un malestar en la dinámica familia-escuela o un malestar en la dinámica familia-sociedad. Todo esto asociado a la gran presión que tienen nuestros jóvenes para la obtención de un diploma, clave hoy en día para el éxito social. A través de este artículo, quiero poner de ma­nifiesto que dado el hecho que esta problemá­tica esconde problemas relacionales realmente complejos tanto a nivel familiar como a nivel in­dividual, me parece necesario adoptar un mode­lo de comprensión multifocal para cada pacien­te concreto, que tenga en cuenta los aspectos siguientes: el entorno familiar; las capacidades de socialización del paciente; las capacidades de socialización de la familia; la posible existen­cia de un trastorno de aprendizaje y la posible existencia de acoso escolar.  A través de este modelo de comprensión he elaborado un protocolo de intervención en el que se implica a todos los responsables del pa­ciente en esta problemática (familia, paciente, docentes, EAP y servicios sociales) y se esta­blecen las pautas a seguir para conseguir que retorno a la escuela se produzca lo más rápido posible.  

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