Manga y Ramos (1999) subrayan el interés de la neuropsicología en la clínica al precisar la diferencia entre evaluación de la capacidad intelectual y evaluación neuropsicológica, especialmente porque el prototipo de las pruebas infantiles de inteligencia, escalas de inteligencia Wechsler, que no fue construido como una medida del funcionamiento neurológico, es el instrumento más utilizado en la evaluación neuropsicologica infantil (Sullivan y Bowden, 1997). No podemos olvidar que en los niños la alteración del sistema nervioso refleja también un desarrollo deficiente de las capacidades cognitivas, pero no sólo de ellos (Manga y Melcón, 2000 a, b). Según Bigler (1988), la exploración mediante las escalas de inteligencia Wechsler resulta por sí sola incompleta, desde la perspectiva neurológica, porque no aporta evaluación directa de capacidades especificas motoras ni sensoriales, porqué sólo evalúan parcialmente las capacidades lingüísticas y, por último, porque no evalúa la memoria con la profundidad necesaria. El mismo autor considera que los métodos tradicionales de evaluación intelectual, por ejemplo el WISC–R, proporcionan solo información neuropsicológica parcial y, en consecuencia, estos métodos habrán de considerarse solo como ayuda y no como sustitución de la más completa evaluación neuropsicológica (Matarazzo, 1976). Según Mauri, Pascual, Tejero, et al. (2001) la mayoría de los centros incluyen los test de inteligencia en una batería de pruebas más amplia. Sirva de ejemplo la evaluación realizada por Castaño (2002) a través de las siguientes pruebas: Escala de inteligencia para niños de Wechsler revisada (WISC – R), batería de evaluación neuropsicológica de Luria–Nebraska, Escala CBCL de Achenbach y Wisconsin Card Sorting Test. El autor del anterior estudio reconoce el papel que juegan en el diagnóstico de un síndrome neuropsicológico, baterías como el WISC, siempre y cuando el profesional evaluador sepa interpretar los déficit del paciente a través de una lectura sustentada en el adecuado conocimiento de las funciones cerebrales superiores y de las manifestaciones que producen sus alteraciones.

Manga y Ramos (1999, 2001) dejan claro que las escalas de inteligencia Wechsler no son propiamente pruebas neuropsicológicas, y que su utilidad reside en la información adicional que aportan cuando se aplican conjuntamente con una batería neuropsicológica (Manga y Fournier, 1997). En esta misma línea, Tramontana y Hooper (1988) reconocen la enorme efectividad para la “valoración del funcionamiento neuropsicológico del niño” el empleo de instrumentos estandarizados como el WISC-R o la batería K-ABC –disponibles para evaluar capacidades de los niños–, cuando su uso se acompaña de observaciones cualitativas cuidadosas sobre la realización de las pruebas. La batería Healstead Reitan, en su versión infantil, suelen incluir la aplicación de las escales Wechsler correspondientes, como material o test suplementario, junto con test estandarizados de rendimiento académico. Manga y Ramos (1999) han estudiado el posible solapamiento y, en consecuencia, la pérdida de tiempo al obtener información redundante, entre pruebas de capacidad cognitiva general como el WISC o el WISC–R y baterías neuropsicológicas que incluyen tareas referidas más que nada a esa misma capacidad cognitiva general (D’Amato, Gray y Dean, 1988; Tramontana, Klee y Boyd, 1984). En el caso de la Healstead-Reitan –para edades entre los 9 y 14 años–, y el WISC-R, se da un importante solapamiento entre inteligencia general y rendimiento en dicha batería –r = 0,59 en Tramontana et al. (1984) y r = 0,64 en D’Amato et al. (1988)–. La mayor influencia del CI se da en las pruebas de habilidades complejas y solución de problemas, funciones lingüísticas y análisis perceptivo-auditivo, con mayor independencia en las medidas de percepción táctil, fuerza y rapidez motora, y diferencias manuales derecha-izquierda. Los “procesos intelectuales” de Luria quedan bien explorados con los subtests del WISC/WISCR/ WISC-III y, en consecuencia, la información adicional de las escalas de Wechsler sobre el funcionamiento intelectual de los niños resulta indispensable en el proceso de evaluación neuropsicológica con la batería Luria-DNI, sin que exista la alta redundancia encontrada cuando se aplican conjuntamente el WISC-R y la Luria- Nebraska (Sweet et al., 1986). Además, como información adicional, el WISC-R, y siguiendo a los anteriores autores, enriquece el contexto interpretativo del perfil neuropsicológico con la batería Luria-DNI. Apoyándonos en las ideas de Bigler (1988), los métodos tradicionales de evaluación intelectual (como, por ejemplo, el WISC-R) proporcionan sólo información neuropsicológica parcial y, por tanto, estos métodos habrán de considerarse en todo caso como ayuda y no como sustitución de la más completa evaluación neuropsicológica. Manga y Fournier (1997) y Manga y Ramos (1999), en coherencia con esta idea, describen los déficit neuropsicológicos de una amplia y variada muestra de grupos de niños: disléxicos, epilépticos, con déficit de atención e hiperactividad y con lesiones cerebrales, aplicando ambos instrumentos. La correlación entre el CI global y los subtest de la batería Luria-DNI, en un estudio de 112 niños con dificultades de aprendizaje, nunca pasó de 0,59 y en una gran mayoría de susbtest estuvo por debajo de 0,40. Además, como información adicional, el WISC-R, enriquece el contexto interpretativo del perfil neuropsicológico obtenido con la batería Luria-DNI (Manga y Ramos, 1999). Resumiendo lo dicho hasta ahora, podemos afirmar que en el proceso de diagnóstico, cuando se utiliza una batería neuropsicológica apropiada, la información de una prueba no neuropsicológica y psicométrica como el WISC-R, resulta sumamente valiosa para el neuropsicólogo clínico si se sabe interpretar como información adicional, particularmente en neuropsicología de la edad escolar (Manga y Fournier, 1997).

Indicadores neuropsicológicos de las escalas de inteligencia Wechsler La interpretación de las escalas Wechsler, en neuropsicología clínica con niños, nos ofrecerán garantías sólo si se apoya en las teorías contemporáneas acreditadas sobre las aptitudes intelectuales: teoría de Cattell y Horn de Gf-Gc y teoría de los Tres Estratos de Carroll. A continuación comentaremos, brevemente, ambas teorías.

Teoría de Cattell y Horn de Gf- Gc

De esta teoría se han considerado, tradicionalmente, dos los factores secundarios más importantes, razón por la que se ha denominado usualmente Gf-Gc. El aprendizaje de un persona depende de los conocimientos adquiridos en la escuela y a nivel cultural que se clasifican como Gc, mientras que Gf refleja la habilidad del sujeto para resolver problemas que no dependen de la escolaridad o de la cultura formal, sino que representa la capacidad biológica básica (Cattell y Horn, 1978). Así, la Inteligencia Cristalizada correlaciona más alto con la Inteligencia B de Vernon (1950, 1969) – manifestación social de la inteligencia modificada por los factores culturales y educativos– que la Inteligencia Fluida, que tiene un componente genético más fuerte y por ese motivo correlaciona poderosamente con la Inteligencia A –sustrato biológico, determinado principalmente de forma genética–.

Teoría de los Tres Estratos de Carroll

Esta teoría, como su nombre lo indica, consta de tres estratos. En el primero se sitúan las aptitudes primarias, en el segundo las aptitudes generales y en el tercero la capacidad general de inteligencia. Los factores del primer estrato se resumen en el factor 2F del segundo. El factor secundario 2F se correspondería con el concepto de Inteligencia Fluida. Este factor representa los procesos básicos de razonamiento que dependen poco del aprendizaje y la cultura. Entre los restantes factores del segundo estrato está 2C (Inteligencia Cristalizada). Este factor recoge los procesos mentales indicadores de los efectos de la experiencia, el aprendizaje y la cultura en general. Por ejemplo, desarrollo del lenguaje, conocimiento léxico o fluidez de la producción oral. Es en el marco de estas dos teorías en el que nos apoyamos para comentar algunos indicadores que deben ser analizados, ya que su interpretación nos puede proporcionar una valiosísima información: – Con respecto a la discrepancia verbal-manipulativa, una discrepancia notable entre el CI Verbal y el CI Manipulativo (por un predominio relativo) se puede saber si los puntos débiles de su capacidad intelectual corresponden a su competencia lingüística (CI Verbal < CI Manipulativo) o más bien a su competencia perceptivo-espacial (CIVerbal > CI Manipulativo), lo cual tiene una posible aplicación neuropsicológica, contribuyendo a un mejor conocimiento del problema presentado por el niño y, en consecuencia, a orientar su rehabilitación (Manga y Ramos, 1999). Para Sattler (1991) una diferencia estadísticamente significativa entre el CI Verbal y el CI Manipulativo en el WISC-R puede tener menor importancia diagnóstica si también se da en gran parte de la muestra estandarizada. Se ha propuesto que la discrepancia CI Manipulativo-CI Verbal es característica de algunas poblaciones de niños con alteración neuropsicológica, concretamente de los subtipos neuropsicológicos de dificultades de aprendizajes. En los niños disléxicos evolutivos, la discrepància CI Manipulativo > CI Verbal caracteriza el subtipo auditivo-lingüístico, con dèficit predominantemente de tipo secuencial, y la discrepancia CI Verbal > CI Manipulativo sería pròpia del subtipo perceptivo-espacial, con un déficit en el procesamiento simultáneo, sugiriéndose en algunos casos la relación causal de la dislexia con un inadecuado desarrollo de la especialización hemisférica cerebral (Manga y Fournier, 1997). En la tabla 1 se ha tratado de relacionar las discrepancias entre las dos escalas, con los posibles déficit a presentar en las escalas K-ABC y K-BIT de estos dos subtipos.

Tabla 1. Relación de subtipos de dislexia en las escalas Wechsler, K-ABC y K-BIT

Subtipos Escalas de Wechsler Déficit en K-ABC Déficit en K-BIT Auditivo- CIV < CIM Procesamiento Matrices Lingüístico Simultáneo Perceptivo- Espacial CIV > CIM Procesamiento Vocabulario Secuencial Fuente: Elaboración propia

– Se han intentado clasificar los subtest del WISC en categorías de secuencialidad y simultaneidad, además de otra categoría conceptual (Ramos, Manga y Pérez, 1997). En poblaciones de niños con dificultades para la lectura se ha encontrado un claro déficit en los subtest de categoría secuencial (Pérez y Timoneda, 2000), en comparación con las puntuaciones obtenidas por niños normales en esos mismos subtest. Ramos, Manga y Pérez (1997) proponen subtipos de dislexia a partir de los perfiles obtenidos en las escalas del WISC: I) subtipo por defecto en la capacidad de secuenciación,

1. II) subtipo por defecto en la capacidad simultánea y III) grupo mixto. Donders (1995) analizó los resultados obtenidos en el WISC-III mediante análisis de cluster (jerárquico) diferenciando cinco subgrupos. En el Cluster 1, el factor Velocidad de Procesamiento tiene ventaja de 13 puntos con relación a los factores Comprensión Verbal y Organización Perceptiva, mientras que en el Cluster 5, el factor Velocidad de Procesamiento es un punto débil.

– La escala manipulativa del WISC resulta especialmente vulnerable al daño cerebral, de tal modo que las lesiones ocurridas en la niñez tienden a mostrar un patrón CI Verbal > CI Manipulativo que “aparece asociado con la mayor sensibilidad de las tareas manipulativas del WISC a la alteración cerebral, más bien que con el lugar del daño cerebral” (Telzrow, 1989, p.234).

– El tercer factor del WISC se ha asociado con la capacidad de enfocar y mantener la atención mientras se realizan tareas cognitivas superiores. Se ha informado que niños con TDAH, y supuestamente con alteración difusa de los lóbulos frontales, muestran un déficit en la tríada del WISC que conforma el Factor Tercero (Lufi y Cohen, 1985). Un patrón que muestre superioridad del Factor Segundo sobre el Factor Tercero puede indicar problemas de atención, siendo especialmente interesante la distinción entre niños con pobre rendimiento académico a causa de dificultades específicas de aprendizaje y niños con rendimiento bajo por déficit de atención. Cuando se han estudiado las relaciones del factor del WISC-R con medidas neuropsicológicas apropiades (Ownby y Matthewes, 1985), se ha descubierto que son muy variadas las capacidades cognitives complejas que pueden asociarse con el Tercer Factor, como son: organización visoespacial, operaciones mentales sobre material simbólico rápidamente cambiante y atención sostenida durante el procesamiento cognitivo complejo. En consecuencia, se sugiere que el término “distractibilidad” es insuficiente para designar la capacidad medida por el Tercer Factor.

– El patrón ACID (puntuaciones bajas en aritmética, claves, información y dígitos) es un perfil característico de grupos de niños con dificultades de aprendizaje (Ackerman, Dyman y Peters, 1976; Kaufman, 1979; Sandoval, Sassenrath y Penaloza, 1988: Thompson, 1992). Algunos estudios con adultos han replicado estos hallazgos (Cordón, et al., 1981; Katz, et al., 1993; Kender, Greenwood y Conard, 1985). Según Kolb y Whishaw (1986), son los niños mayores de 8 años los que muestran el patrón ACID en su perfil del WISC, debido a que los niños más pequeños pueden no presentar déficit en los subtest de información o de aritmética. Cuando se han formado subtipos neuropsicológicos de niños con dificultades de aprendizaje y patrón ACID, se ha constatado que el patrón ACID es insuficiente para un diagnóstico clínico (Manga y Fournier, 1997).

– La variabilidad entre los subtest puede considerarse teniendo en cuenta sólo la escala verbal o la manipulativa (5 subtest en cada una), o bien teniendo en cuenta los 10 subtest comparados cada uno con relación a los otros; es decir, obteniendo un índice de dispersión de la escala global. La amplitud de esta variación se calcula restando la puntuación más baja de la más alta en los subtest de la escala verbal, de la manipulativa o de la global, y de esta manera podríamos disponer de un índice de dispersión verbal, manipulativo o global (Manga y Fournier, 1997). A mayor dispersión, más irregular será el perfil correspondiente del WISC. Siguiendo el estudio estadístico de Kaufman (1979), realizado sobre los 2.200 niños de la muestra de estandarización del WISC-R, los niños que obtienen 8 puntos de dispersión verbal o 10 puntos de dispersión manipulativa se hallan por encima del percentil 93, y los que obtienen 10 ó 12 puntos respectivamente de índice verbal o manipulativo se situarían por encima del percentil 98. En estos puntos de corte, Manga y Fournier (1997) consideran que el índice de dispersión de los subtests tiene un interés clínico.

Conclusiones

Aunque, las escalas de inteligencia Wechsler no son un instrumento de evaluación neuropsicológica propiamente dicho, son utilizadas en este campo, ya que lo que diferencia a los tests es el uso que se haga de ellos. En el ámbito de la evaluación neuropsicológica, el interés de las escalas Wechsler no debería limitarse única y estrictamente a una interpretación normativa, basada en procedimientos psicométricos, sino que su centro de interés debería radicar en una interpretación ipsativa es decir, una interpretación apoyada en una teoría neuropsicológica acreditada que respalde las inferències realizadas –La teoría de la inteligencia fluida y cristalizada y Teoría de los tres estratos de Carroll– , así como en combinación con baterías estrictamente neuropsicológicas (como la batería Luria-DNI).

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