Introducción

Han sido muy pocos los autores que han in­tentado establecer con precisión las caracterís­ticas diferenciales entre la patología borderline y la adolescencia evolutiva. Lobel (1981) es la primera autora que esbozó el cuadro diferencial entre la adolescencia normal y el trastorno límite de la personalidad en la adolescencia. Más ade­lante, autores como García Siso (1990), Zda­nowicz (1996), Skodol, Johnson, Cohen, Sneed y Crawford (2007) y Lasa (2002, 2003, 2009) también realizan intentos de desarrollar un cua­dro diferencial en distintas áreas. El estudio más completo sobre el tema es el realizado por Kernberg, Weiner y Bardenstein (2000), las cuales solo establecen las caracte­rísticas de los adolescentes borderline, sin espe­cificar las correspondientes a los adolescentes con un desarrollo evolutivo adecuado.  Respecto al estudio de áreas específicas dife­renciales entre ambos grupos de adolescentes, las investigaciones que hemos encontrado tam­bién han sido escasas. Las áreas y los autores que hemos descubierto que hayan trabajado sobre el tema son los siguientes:  • Área de los mecanismos de defensa: Marcelli y Braconnier (1986), Kernberg (1984), Osmano (2005) y Pallarés (2008). • Área de la formación de la identidad: Akhtar y Samuel (1996), Aberastury y Knobel (1971), Blos (1967), Kernberg (2012) e Icart (2012).  • Área afectiva y cognitiva: Geleerd (1958), Mas­terson (1972), Paz, Pelento y Olmos (1976), Paz y Olmos (1992), Garnet, Levy, Mattanah, Edell y McGlashan (1994), Jeammet (1995), Kernberg et al. (2000), Becker, Grilo, Edell y McGlashan (2002) y Ramklint, von Knorring y Ekselius (2003). • Área familiar: Masterson (1972), Rinsley (1980), Lobel (1981), Lawson (2000), Kernberg et al. (2000) y Schuppert, Albers, Minderaa, Emme­lkamp y Nauta (2012). Teniendo en cuenta la escasez de investiga­ciones publicadas al respecto, reduciéndose es­tas a unas pocas áreas específicas en detrimen­to de la presentación de un cuadro diferencial completo y general, presentamos a continua­ción una guía que nos ayude en su discrimina­ción en un intento de organizar, estructurar y completar los criterios expuestos por los dife­rentes autores.  En primer lugar, y en consonancia con los au­tores estudiados, para establecer un diagnóstico diferencial entre los adolescentes con trastorno límite de la personalidad (TLP) y la adolescencia sin patología hay que revisar tanto los criterios cualitativos como los cuantitativos que desarro­llamos a continuación.  En muchos de los aspectos comunes entre los adolescentes fronterizos y los adolescentes sin patología la diferencia es de grado, cuantitativa. Así mismo, hay que tener en cuenta los sínto­mas transitorios, normales del desarrollo, versus síntomas permanentes, crónicos y rígidos, don­de estos últimos hacen sospechar de una pato­logía borderline en la adolescencia, a diferencia de la transitoriedad y la flexibilidad de los sín­tomas que se presentan en la etapa evolutiva adolescente. En segundo lugar, se deben tener presentes los síntomas transitorios, normales del desarro­llo versus síntomas permanentes, crónicos y rí­gidos; esta es otra de las características diferen­ciales entre ambos, donde estos últimos hacen sospechar una patología borderline en la ado­lescencia, a diferencia de la transitoriedad y la flexibilidad de los síntomas que se presentan en la adolescencia evolutiva. Se comprobará que los comportamientos asociados a una aparen­te sintomatología límite, en la adolescencia sin patología son transitorios y, aunque se pueden manifestar muy intensamente, nunca llegarán a alcanzar la fuerza de los comportamientos aso­ciados a los trastornos de personalidad, por lo menos no de manera duradera, persistente e in­flexible. Los problemas que presentan los ado­lescentes sanos son puntuales y habitualmente tienen un desencadenante concreto; los adoles­centes con TLP, sin embargo, presentarán gran­des dificultades en muchas áreas de su vida. Partiendo de estos criterios, a continuación abordaremos las siguientes áreas consideradas prioritarias por los diferentes estudios realiza­dos sobre el tema y que detallamos a continua­ción: 1. Crisis de identidad. 2. Autoimagen. 3. Funciones cognitivas. 4. Relaciones parentales internalizadas. 5. Impulsividad. 6. Logro de la autonomía. 7. Afectividad. 8. Mecanismos de de­fensa. 9. Relaciones interpersonales. 10. Sexuali­dad. 11. Contexto familiar.

Método

Para realizar este trabajo de investigación, los medios y recursos materiales necesarios han sido aportados por las principales fuentes de información procedentes de la base de datos bibliográfica Pubmed y PsycINFO, así como de las bibliografías extraídas de las bibliotecas uni­versitarias, tanto a nivel nacional como interna­cional, de aquellos artículos que han aportado información. También se han utilizado los tex­tos de autores fundamentales en el tema que nos ocupa, a fin de contar con una base textual prácticamente exhaustiva y que podemos con­siderar como la más completa realizada hasta el presente  La metodología seguida ha sido, por lo tan­to, de investigación bibliográfica con análisis de textos desde las diferentes perspectivas histó­ricas, descriptivas y, fundamentalmente, psico­dinámicas, dado que los autores que más han investigado sobre el tema proceden del para­digma psicoanalítico.  

Crisis de identidad. Diferencias entre la crisis de identidad normal y la patológica (síndrome de difusión de la identidad) en la adolescencia

Todos los autores contemplados en nuestra investigación (Monzón, 2015) coinciden en que en la etapa adolescente se vive una de las gran­des crisis de identidad, pero puede ser normal o patológica, por lo que a continuación pre­sentamos las características diferenciales entre ambas. En la práctica clínica nos podemos encon­trar adolescentes que expresan sus dificultades para saber quiénes son, lo que les gustaría ser o dudas sobre su orientación sexual, acompaña­do todo ello de sentimientos de vacío y angus­tia, con importantes diferencias entre cómo se perciben ellos mismos y cómo les perciben los demás. Así mismo, también se observan sínto­mas de ansiedad por no encontrar ideales o no poderse identificar con sus iguales, aislándose en muchos casos. También existen jóvenes que presentan conductas identificatorias con gru­pos sociales en oposición a lo que los padres y profesores esperarían de ellos. Como se puede observar, es difícil diferen­ciar si estos síntomas pertenecen a una crisis de identidad normal y pasajera de la etapa adoles­cente, o si se trata de la crisis de identidad ca­racterística del TLP. Resumiendo, las principales diferencias pro­puestas por los diferentes autores citados an­teriormente en el área de la identidad, entre la crisis de identidad normal y la patológica, esta última no acontece en cualquier adolescente como una etapa del desarrollo evolutivo; más bien se trata de una alteración patológica de la identidad. De hecho, existe acuerdo respecto a que el adolescente con TLP se caracteriza por la utilización rígida y permanente de la separación defensiva (escisión) así como por un tipo espe­cífico de alteración patológica de la identidad denominada por O. Kernberg síndrome de difu­sión de la identidad.  El síndrome de difusión de la identidad se presenta en las patologías graves del carác­ter y tiene que ver con la falta de integración del concepto de sí mismo y de otras personas significativas (Kernberg, 2012). En la identidad difusa existen muchas alteraciones y dificulta­des en la estructuración del psiquismo del ado­lescente como son “la dificultad o incapacidad para definirse uno mismo y a las personas de su alrededor, falta de funcionamiento autónomo, falta de integración de uno mismo en relación a otras personas significativas en su vida, inesta­bilidad en la representación de uno mismo y de sus objetos, pérdida de perspectiva, viéndose caótico y contradictorio con conductas rígidas, incapaz de definirse él mismo ante el mundo, adopción de ciertas maneras de relaciones problemáticas y perpetuación de conflictos no resueltos de identidad difusa que le llevarán a estructurar una personalidad pseudo adulta” (Icart, 2012, p. 41). Las principales diferencias entre la crisis de identidad normativa y la patológica en la ado­lescencia (síndrome de difusión de la identidad) se plasman en el siguiente cuadro-resumen (ver tabla 1 del anexo).  

Autoimagen. Diferencias entre el narcisismo evolutivo adolescente y el narcisismo patológico en adolescentes borderline

Otra de las características fundamentales que acontecen en el periodo adolescente es el au­mento y reactivación de las manifestaciones narcisistas (Kernberg, 1975; Marcelli y Bracon­nier, 1986; García Siso, 1990), o dicho de otro modo, la tendencia al egocentrismo e imagen omnipotente de sí mismo. Este es uno de los cambios que se producen en la etapa adoles­cente y que nos obliga a diferenciarlo de un verdadero trastorno narcisista y borderline de la personalidad (Kernberg et al., 2000). Con res­pecto a la imagen corporal que el adolescente construye de sí mismo, también corresponde al adecuado equilibrio narcisista y a las oscilacio­nes en la autoestima (Lasa, 2009). Las diferen­cias entre ambas manifestaciones narcisistas se reflejan en la tabla 2 del anexo.  

Funciones cognitivas

Durante el periodo adolescente todavía se presenta cierta labilidad cognitiva, que se tradu­ce en una relativa falta de tolerancia a la ansie­dad y de control de impulsos, pero nunca en el grado que presentan los adolescentes border­line, ni con un deterioro de las funciones cog­nitivas (Marcelli y Braconnier, 1986; García Siso, 1990).  Zdanowicz et al. (1996) encuentran en sus es­tudios empíricos que, tanto en los adolescentes sanos como en el TLP, las funciones cognitivas están debilitadas, a lo que acompaña una fuer­te angustia, pero en el trastorno borderline hay mayor fragilidad cognitiva.  Los adolescentes con TLP mantienen el con­tacto con la realidad, pero presentan en mu­chos casos alteraciones cognitivas que afectan a la atención, la memoria, la orientación espa­cial y las capacidades verbales (Kernberg et al. 2000). También es frecuente que bajo un cua­dro de hiperactividad exista una personalidad límite (Lasa, 2009). En la tabla 3 del anexo presentamos un resu­men con las diferencias en las funciones cogniti­vas y el contacto con la realidad.

Relaciones parentales internalizadas  

La internalización de las exigencias, de las normas, de la responsabilidad moral, de la ética y del cuidado parental en el adolescente está prácticamente formada, no se encuentra dete­riorada ni desarrollada a niveles tan primitivos como en el adolescente borderline (Marcelli y Braconnier, 1986; García Siso, 1990; Zdanowicz et al., 1996) (ver tabla 4 del anexo).

Impulsividad. Comportamiento impulsivo adolescente versus comportamiento impulsivo borderline  

A esta edad, la impulsividad constituye uno de los modos de expresión preferidos en caso de conflicto y angustia, y se manifiesta tanto en la vida cotidiana del adolescente como en el ám­bito psicopatológico. Por lo tanto, también es importante poder diferenciar entre las conduc­tas impulsivas normales de esta etapa (que pue­den suceder durante la crisis de identidad nor­mal de la adolescencia) de las conductas graves que pueden aparecer en la patología borderline, como, por ejemplo, los intentos de suicidio, ac­tos delictivos o toxicomanías. Con el concepto de impulsividad normal, se hace referencia a un tipo de impulsividad moderada y puntual, con mayor tolerancia a la frustración y que favorece la comunicación, reconoce la relación de objeto y está al servicio de la integración y el desarro­llo.  La impulsividad en el cuadro borderline es debida a la fragilidad del funcionamiento cog­nitivo, a los mecanismos de defensa primitivos y a la falta de asentamiento de la identidad y de una valoración adecuada, lo que no sucede en la impulsividad normal de la etapa adolescente (Kernberg, 1975; Jeammet, 1995; Kernberg et al., 2000).  En la tabla 5 del anexo presentamos un resu­men con las diferencias en el comportamiento impulsivo adolescente versus comportamiento impulsivo borderline.

Autonomía. Diferencias en el logro de la autonomía entre el adolescente sano y el adolescente con patología límite

En la etapa adolescente se realiza un proceso de separación progresiva de los padres. Sin em­bargo, el adolescente con una patología border­line no logra la autonomía de forma adecuada, presentando dificultades importantes en el pro­ceso de separación-individuación (Lobel, 1981; Kernberg et al., 2000) (ver tabla 6 del anexo).

Afectividad. Diferencias en el desarrollo afectivo entre el adolescente sano y el adolescente con patología límite

En relación con el resto de las áreas, la afec­tiva cuenta con mayor número de investigacio­nes debido a la importancia que presentan las alteraciones afectivas en la patología límite de cara a la etiología, al diagnóstico y a la calidad de vida de las personas que sufren este trastor­no de la personalidad. Hay que resaltar, en primer lugar, la dificul­tad de identificación, expresión y modulación del afecto en el adolescente borderline, carac­terizándose por una inmadurez e inestabilidad afectiva. Las personas con TLP se caracterizan por poseer un espectro restringido de afectos pertenecientes al rango disfórico, por mostrar una modulación limitada dentro del mismo afec­to, y por cambiar abruptamente de un afecto a otro (Paz, Pelento y Olmos, 1976; Paz y Olmos, 1992; Garnet et al., 1994; Kernberg et al., 2000). En segundo lugar, como indicaban autores como Geleerd (1958), Masterson (1972), Kern­berg (1975) o Garnet et al. (1994), en el adoles­cente con TLP la angustia es primaria, intensa, crónica, libre y flotante. Es la angustia de pérdi­da total, de desastre y aniquilación, de destruc­ción, con una cualidad traumática muy diferen­te a la angustia mostrada por los adolescentes sanos. Estos últimos muestran capacidad para identificar esa angustia sin desarrollar una an­siedad tan intensa ni crónica que les paralice, no existen temores de pérdida total, de desastres, ni de aniquilación. La angustia es transitoria y puntual.  En tercer lugar, en cuanto a la agresividad, to­dos los autores hacen referencia a las alteracio­nes en la regulación de la agresión, expresada a través de cólera, rabia narcisista, ira intensa e inapropiada, así como intensa hetero y/o au­toagresividad que en muchas ocasiones se con­vierte en violencia (Geelerd, 1958; Paz, Pelento y Olmos, 1976; Paz y Olmos, 1992). Suele ser res­puesta a experiencias pasadas o presentes de daño real, trauma o abandono, y es una defensa frente al sentimiento de soledad y pérdida. En cuarto lugar, también hay que resaltar los fuertes sentimientos y miedos al abandono que padecen estos adolescentes borderline, como una de las características afectivas principa­les (Masterson, 1972; Becker et al., 2002; Lasa, 2009). Esto contrasta con los adolescentes sanos, que pueden controlar estos sentimien­tos de abandono si aparecen, en cuyo caso no tienen esa intensidad, ya que son moderados y transitorios.  En quinto lugar, existe una alta incidencia de afectos depresivos en los pacientes borderline (Masterson, 1972; James, Berelowitz y Vereker, 1996), así como episodios y trastornos afecti­vos mayores que después se pueden observar en adultos (Paz y Olmos, 1992; Ramklint et al., 2003), síntomas de vacío o aburrimiento (Mas­terson, 1972; Garnet et al., 1994) y depresión por abandono (Masterson, 1972). Por último, como consecuencia de sus com­portamientos impulsivos y de sus afectos de­presivos, aparecen intensos sentimientos de re­chazo, de falta de aceptación y de aislamiento (Kernberg, 1975; Kernberg et al., 2000). Estos adolescentes también se caracterizan por pro­fundas sensaciones de temor hacia el futuro, pe­simismo y falta de esperanza, en contraste con los adolescentes sanos, que muestran también estos sentimientos, pero en menor intensidad y con la riqueza de un amplio rango de emocio­nes y mecanismos de defensa que compensan y ayudan a modular y transformar estos senti­mientos. Los afectos culpógenos no suelen apa­recer en los adolescentes borderline, a diferen­cia de la adolescencia normal, donde sí aparece el sentimiento de culpa y preocupación, con capacidad de responsabilizarse y de reparar el daño ocasionado. En la tabla 7 del anexo presentamos un re­sumen con las diferencias entre el adolescente sano y el adolescente con patología límite en el diverso espectro afectivo.

Mecanismos de defensa. Diferencias entre los mecanismos de defensa evolutivos y los mecanismos de defensa del TLP en la adolescencia  

En el funcionamiento sano de un adolescente, en los momentos más angustiosos, ante situa­ciones de estrés, puntualmente, de forma trivial y moderada, puede utilizar las defensas más primitivas y menos evolucionadas, pero no tan intensamente como en el caso del adolescente patológico. La diferencia es cuantitativa ya que, si se utilizan masiva y repetidamente, y si solo disponen de este tipo de mecanismos de defen­sa primitivos y desadaptativos para paliar la an­gustia (carácter monomorfo), se está utilizando de forma patológica los mecanismos de defensa propios de la adolescencia. Las defensas para controlar los impulsos son primitivas cuando son menos evolucionadas y eficaces, se usan de forma rígida, repetida, úni­ca y desadaptativa para eliminar los impulsos y no se dispone de mecanismos de defensa más maduros para paliar la angustia.  Respecto a los mecanismos de defensa uti­lizados en la patología borderline, los criterios que nos ayudan a diferenciarlos de los evoluti­vos de esta etapa adolescente (ver tabla 8 del anexo) son también cualitativos y cuantitativos, apareciendo la escisión, la idealización primiti­va, la identificación proyectiva, la omnipotencia y devaluación y la negación (Kernberg, 1975; Kernberg et al. 2000; Osmano, 2005; Pallarés, 2008).  

Relaciones interpersonales. Diferencias entre los adolescentes sanos y los adolescentes con patología límite

El adolescente que evoluciona adecuadamen­te puede establecer relaciones con otros y de­sarrollar el sentido de pertenencia a un grupo, tener interés en las relaciones sociales, en los hobbies y en el futuro, es capaz de tener amis­tades y buenas relaciones con sus compañeros y tener menor sensación de aislamiento y menor tendencia a conductas psicopatizantes en los grupos (Lobel, 1981; García Siso, 1990; Kernberg et al., 2000; Lasa, 2009). En la tabla 9 del anexo se reflejan las caracte­rísticas diferenciales en la forma de relacionarse de los adolescentes sanos y los adolescentes con patología límite.

Sexualidad. Diferencias entre adolescentes con trastorno borderline versus adolescencia normal

Con respecto a las expectativas de género y el desarrollo de una madurez sexual, el ado­lescente sano, a diferencia del adolescente con patología borderline, ha establecido un sentido de identidad apropiado a su edad, tiene capaci­dad de intimidad y soporta la crisis de identidad propia de esta etapa, así como la intensa necesi­dad e inestabilidad en la valoración de sí mismo (Aberastury y Knobel, 1971; Blos, 1967; Marcelli y Braconnier, 1986; Kernberg et al., 2000). En la Tabla 10 presentamos las diferencias en la cons­trucción de la sexualidad de los adolescentes límite y los adolescentes sanos.

Contexto familiar. Diferencias en los cuidados parentales de adolescentes con trastorno límite de la personalidad y adolescentes sin psicopatología

En investigaciones empíricas recientes (Schuppert et al., 2012), se ha observado en adolescentes con TLP la ausencia de calor emo­cional, sobreprotección y rechazo de los padres, con mayor psicopatología materna y exceso de ansiedad y temor. A su vez, según estos resulta­dos, los efectos de la patología borderline de los adolescentes (impulsividad, delincuencia, ines­tabilidad, comportamiento peligroso) provocan que los padres sean menos cercanos y les re­chacen. Estas dos direcciones causales incluso se refuerzan entre sí.  El adolescente con TLP se diferencia del ado­lescente sin patología en que este último evo­luciona adecuadamente; aunque puede ser exigente e intransigente ha podido internalizar relaciones parentales adecuadas. Estos adoles­centes presentan un bajo índice de psicopato­logía familiar y un contexto familiar adecuado a los logros en la autonomía e individuación. Las diferencias se muestran en la tabla 11 del anexo.

Conclusiones

La evaluación diagnóstica diferencial entre adolescentes con y sin patología límite ha sido bastante escasa, así como las investigaciones diseñadas específicamente para esta población. Como consecuencia, el marco teórico y clínico del TLP en la adolescencia resulta realmente complejo, sin estar del todo definido y sin mos­trar herramientas diagnósticas que ayuden a di­ferenciar ambos tipos de población.  Como consecuencia de todo lo anterior, se es­timó la conveniencia de crear una guía que sir­viese de orientación a la hora de identificar los criterios específicos para su diagnóstico dife­rencial, con el fin de generar datos que ayuden a su correcto diagnóstico, y para ello, resaltamos las siguientes conclusiones: Para el correcto diagnóstico diferencial entre la adolescencia evolutiva y la patología border­line en esta etapa hay que tener en cuenta los aspectos cualitativos y cuantitativos, así como el alto grado de comorbilidad con otros trastornos. Tanto en la evaluación como en el tratamiento, hay que tener en cuenta los síntomas transito­rios, normales del desarrollo y los síntomas per­manentes, crónicos y rígidos, puesto que estos últimos harían sospechar una patología border­line en la adolescencia, a diferencia de la transi­toriedad y la flexibilidad de los síntomas que se presentan en la etapa evolutiva adolescente. De esta forma, las principales áreas diferencia­les entre ambos grupos (adolescencia normal vs. adolescentes con patología borderline) son las siguientes: 1. Crisis de identidad evolutiva vs. crisis de identidad patológica (síndrome de di­fusión de identidad). 2. Narcisismo evolutivo vs. narcisismo patológico. 3. Funciones cognitivas adecuadas, pero todavía no suficientemente estables vs. presencia de déficits cognitivos. 4. Relaciones parentales internalizadas adecua­das y suficientemente desarrolladas vs. relacio­nes parentales internalizadas no adecuadas ni suficientemente desarrolladas. 5. Impulsividad moderada y puntual con mayor tolerancia a la frustración vs. impulsividad masiva y repetida, con poca tolerancia a la frustración. 6. Logros de autonomía e individuación vs. fracaso en el logro de la autonomía y dificultades de sepa­ración. 7. Relativa madurez y estabilidad en la afectividad vs. inmadurez e inestabilidad afecti­va. 8. Mecanismos de defensa evolutivos/adap­tativos vs. mecanismos de defensa primitivos/desadaptativos. 9. Relaciones interpersonales discriminadas, con interés, menor temor y ma­yor tendencia al contacto vs. relaciones inter­personales indiscriminadas, con escaso interés, temor al contacto y con tendencias psicopáti­cas. 10. Desarrollo de la madurez sexual vs. se­xualidad inmadura. 11. Contexto familiar sano vs. contexto familiar patológico.  Existen criterios que deben cumplirse para poder realizar un diagnóstico diferencial en­tre ambos, como la presencia de difusión de la identidad y el predominio de una constelación de operaciones defensivas primitivas centradas en la escisión, ambos presentes en la alteración borderline y ausentes en la adolescencia normal.  La identificación de estos criterios se puede observar en las narraciones del adolescente, du­rante las entrevistas de evaluación, a través de las técnicas proyectivas, así como en las verba­lizaciones durante el proceso psicoterapéutico.  

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Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.