Introducción

La psicología perinatal es la especialidad de la psicología orientada a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales desde el inicio del embarazo hasta el final del primer año postparto. Se trata de una etapa con importantes cambios hormo­nales, psíquicos, físicos y sociales, que supo­nen un factor de riesgo para el desarrollo de psicopatología en la mujer (Navarro, Torres, Subirà y Garcia-Esteve, 2016). La Organiza­ción Mundial de la Salud (OMS) informa que la prevalencia media de trastornos mentales durante el embarazo es de 15,6 % y del 19,8 % en el periodo postnatal (Navarro, Garcia-Esteve, Ascaso, Aguado, Gelabert y Martín-Santos, 2008).

Las consecuencias de problemas de salud mental sobre la mujer en forma de malestar, es­trés, problemas psicosociales y afectación de la salud son claras, pero existen también conse­cuencias, de moderadas a graves, sobre el de­sarrollo del bebé (Lera-Miguel y Andrés-Perpi­ñá, 2019). La presencia de un trastorno mental materno en la etapa perinatal se ha relacionado con la presencia de alteraciones cognitivas (Sui et al., 2016; Van der Waerden et al., 2017), con­ductuales (Velders et al., 2011) y emocionales en la descendencia (Stein et al., 2014, Kingston, Tough y Whitfield, 2012), incluso a los 18 años del hijo (Pearson et al., 2013; Korhonen et al., 2012). Esta relación entre trastorno mental ma­terno y efectos en la descendencia se ha expli­cado a través de diferentes mecanismos, como por ejemplo los factores genéticos, el neurode­sarrollo fetal (Valdés y Garcia-Esteve, 2016) o mediante el impacto que el trastorno mental materno tiene sobre los cuidados del bebé y el desarrollo de su apego, entre otros (Alhusen et al., 2013).

En el presente estudio nos centraremos en el impacto de la relación madre-bebé. Tal como ha definido la teoría del apego (Bowlby, 1969), la interacción madre-hijo es la base más impor­tante en la construcción de la personalidad y de la salud mental. El apego se refiere a un do­minio específico dentro de la relación mater­nofilial que se desarrolla durante el primer año de vida y que se describe como un conjunto de comportamientos en los cuales se puede observar si el bebé ve a la madre como una base segura. La investigación de la psicología del desarrollo confirma que las relaciones de apego seguras son fundamentales para el bien­estar de los niños a lo largo de la vida, y el fun­cionamiento de la propia salud mental, social y emocional de los padres juega un papel funda­mental en la predicción del estilo de apego con su hijo (Erickson, Julian y Muzik, 2019). Para que el bebé pueda establecer esta relación de apego segura con su madre son importantes las conductas y emociones que esta ha ido estableciendo con su bebé a lo largo de este tiempo, especialmente durante los seis prime­ros meses. Esto es lo que se conoce como vín­culo madre-bebé (Palacios-Hernández, 2015).

El Trastorno del Vínculo (TV) madre-bebé es un diagnóstico no recogido en ninguna de las clasificaciones nosológicas actuales, tal como fue definido por el psiquiatra inglés Ian Brock­ington (Brockington, Aucamp y Frase, 2006a). Tras estudiar cientos de díadas, Brockington propone definir la alteración del vínculo ma­dre-bebé mediante tres características prin­cipales: la expresión materna de aversión, re­sentimiento u odio hacia el bebé, el deseo de renunciar a su atención o el deseo de que el bebé desaparezca. Posteriormente, el mismo autor establece dos categorías según la grave­dad de las alteraciones del vínculo que mues­tra la madre, definiendo el TV leve y grave. En el TV leve, la madre experimenta retraso en la vinculación, ambivalencia o pérdida de la res­puesta emocional hacia el bebé. En el TV grave, la madre expresa un rechazo o una amenaza de rechazo hacia el bebé, mostrando una carencia de respuesta emocional positiva hacia este y manifestándose en un deseo de renuncia tem­poral o permanente hacia él (Brockington et al., 2006a).

Se ha estimado la prevalencia de trastornos del vínculo madre-bebé en el 7-8 % de la pobla­ción general (Reck et al., 2006) y en el 38,3 % de las madres con depresión postparto (Garcia-Esteve et al., 2016). Las alteraciones del vínculo comportan una serie de conductas por parte de la madre hacia su bebé, como, por ejemplo, un cuidado menos sensible a sus señales comuni­cativas, una actitud menos responsiva hacia sus necesidades, estar más absorta y desconecta­da, una crianza más intrusiva y controladora, una importante dificultad para regular el ma­lestar del bebé, así como para reforzar conduc­tas y emociones adecuadas, etc.; en resumen, una interacción más pobre que, además, puede comportar más riesgo de abuso o cuidado ne­gligente del bebé (Farré-Sender, 2018) y que supondrá un aumento del riesgo para el esta­blecimiento de apegos inseguros o desorgani­zados por parte de este hacia su madre (Mart­ins y Gaffan, 2000; Atkinson, Paglia, Coolbear, Niccols, Parker y Guger, 2000).

La investigación ha mostrado que el trata­miento únicamente del trastorno mental ma­terno (psicofármacos, terapia individual cen­trada en la psicopatología materna) puede ser insuficiente para abordar su impacto negativo sobre el desarrollo y el apego del niño (For­man, O’Hara, Stuart, Gorman, Larsen y Coy, 2007; Nylen, Moran, Franklin y O’Hara, 2006). Son necesarias intervenciones adecuadas cen­tradas en fomentar una crianza sensible y el establecimiento de un vínculo seguro en el pe­riodo postnatal, que puedan mitigar los ries­gos anteriormente descritos (Bergman, Sarkar, Glover y O’Connor, 2008, 2010; Thomas et al., 2017). A pesar de que la teoría del apego es un enfoque ampliamente aceptado por los dife­rentes modelos teóricos de la psicología y que ha desarrollado un amplio estudio a nivel teóri­co y de investigación, las aplicaciones clínicas prácticas no han seguido el mismo ritmo de es­tudio, por lo que no disponemos de programas claros de intervención centrados en el apego (Galán, 2019).

Afortunadamente, en los últimos años se han diseñado diferentes intervenciones para apoyar el desarrollo saludable de las relacio­nes tempranas maternofiliales con madres con trastorno mental perinatal. La mayoría de es­tas intervenciones son individuales, trabajando únicamente con una sola díada. Son progra­mas como Minding the baby (MTB; Sadler et al., 2013) y Child and Family Interagency Resource, Support and Training (Child FIRST; Lowell, Car­ter, Godoy, Paulicin y Briggs-Gowan, 2011), que se consideran intervenciones preventivas apro­piadas para las díadas que están en riesgo de exclusión social y de desarrollo de problemas mentales. Otras intervenciones individuales, como Child Parent Psychotherapy (CPP; Lieber­man et al., 2004) y Attachment and Biobeha­vioural Catch-up (ABC; Bernard, Dozier, Bick, Lewis-Morrarty, Lindhiem y Carlson, 2012) o el Modelo Ulm (Zwönitzer et al., 2015) se dirigen a mejorar el apego en madres o padres que han sufrido dificultades en su propio desarrollo o traumas tempranos. Estas intervenciones pro­porcionan psicoeducación temprana sobre las relaciones de apego a través de visitas domi­ciliarias y su objetivo es aumentar la capacidad de reflexión de los padres, particularmente en relación con la crianza de los hijos.

Las terapias individuales y centradas en la díada madre-bebé parecen ser efectivas, pero requieren muchos recursos. Aunque menos, también existen algunos programas de inter­vención grupal dirigidos a trabajar sobre la re­lación madre-bebé que también han demostra­do resultados favorables. Son programas como Circle of security (COS Group; Marvin, Cooper, Hoffman y Powell, 2002), Mom Power (MP; Muzik et al., 2015) o Watch, Wait and Wonder (WWW; Cohen et al. 1999), dirigido a familias con niños a partir de los 10-12 meses. En nuestro entorno, destaca el programa Ganar en salud y bienestar de 0 a 3 años (Rodrigo et al., 2017), en formato en línea dirigido a población general, aunque también aplicado en grupo presencial­mente con familias de riesgo psicosocial (Ca­llejas, Byrne y Rodrigo, 2021). Existen escasos programas grupales de intervención sobre el vínculo materno-filial con bebés menores de un año, de madres con algún trastorno mental. El programa Community HUGS (Ericksen et al., 2018) consiste en una intervención grupal de 10 sesiones con el objetivo de mejorar la inte­racción madre-bebé en mujeres con algún tipo de trastorno mental y con bebés menores de 12 meses. Los resultados preliminares con 16 día­das mostraron una mejoría significativa en los cuestionarios de estrés parental, en la sensa­ción de autoeficacia y en las escalas de depre­sión, ansiedad y estrés materno, así como una mejoría en la interacción madre-bebé medida de forma observacional. Resultados similares encuentra otro estudio con mujeres con de­presión o ansiedad postparto y bebés de entre seis y 12 meses, mejorando las puntuaciones de la psicopatología materna y el estrés parental (De Camps Meschino, Philipp, Israel y Vigod, 2016). Ninguno de estos estudios utiliza nin­guna medida estandarizada para la medición del vínculo materno ni de la interacción madre-bebé.

En resumen, aunque existe evidencia crecien­te de la eficacia del tratamiento grupal sobre la relación maternofilial, no existen estudios cen­trados en la intervención muy precoz (con be­bés de menos de seis meses) de madres con trastorno mental durante el postparto. La ma­yoría de las intervenciones realizadas se han llevado a cabo con bebés y niños mayores, cuando el apego infantil ya está establecido y, por tanto, hay que trabajar en su reparación, y no únicamente en la prevención a través del vínculo materno.

El objetivo principal del presente trabajo fue evaluar el efecto de una intervención grupal dirigida a mejorar el vínculo madre-bebé en mujeres con trastorno mental perinatal y con sus lactantes menores de seis meses, mediante instrumentos estandarizados para evaluar ob­jetivamente la calidad del afecto y la conduc­ta materna antes y después de la intervención. Como objetivos secundarios, se estudiaron las variables clínicas que podrían estar relaciona­das con la calidad de la relación madre-bebé antes de la intervención, así como el efecto de esta sobre la sintomatología clínica de la ma­dre.

Método

Diseño del estudio y descripción de la muestra

El presente estudio piloto tiene un diseño lon­gitudinal pre-post intervención, sin grupo con­trol. La muestra de pacientes está constituida por 32 madres y 33 bebés (una pareja de ge­melos), que estaban en tratamiento en nuestra Unidad de Salud Mental Perinatal (USMP) por presentar algún trastorno mental durante el em­barazo o el primer año postparto, entre los años 2014 y 2017. Podía incorporarse al grupo cual­quier mujer en tratamiento en nuestra unidad, independientemente del diagnóstico, que tuvie­ra la custodia de su bebé y que aceptara acu­dir al grupo de forma regular. Los criterios de exclusión fueron la presencia de sintomatología psicótica positiva o presentar riesgo autolítico grave, que requiriera una intervención más in­tensiva sobre su psicopatología (en régimen de hospitalización total o parcial).

Se les ofreció a 58 pacientes en tratamiento en la USMP. 43 mujeres aceptaron y acudieron a la primera sesión del grupo, pero únicamente 32 lo hicieron de forma regular al menos a cin­co de las ocho sesiones y realizaron la evalua­ción post-intervención. La asistencia media de las pacientes que acudieron al grupo fue del 90 % de las sesiones.

El análisis de los resultados de este grupo fue aprobado por el Comité de Ética de nues­tro hospital mediante un proyecto de revisión de historias clínicas, presentado en 2020 para la revisión retrospectiva de historias (HCB 2020/1360). El consentimiento informado no pudo pedirse de forma retrospectiva a las pa­cientes participantes del estudio, ya que ya es­taban de alta en nuestra unidad.

Intervención grupal

Tras el parto, a las pacientes en seguimiento en la USMP CLINIC-BCN que cumplían los crite­rios de inclusión, se les ofreció la participación en un grupo de vínculo junto con sus bebés. El objetivo del grupo era aprender a conocer mejor al bebé, entender mejor sus señales co­municativas y fomentar el cuidado sensible y responsable para mejorar el vínculo maternofi­lial. El grupo consistió en ocho sesiones sema­nales de 90 minutos de duración en las que se trabajaron diferentes actividades para fomen­tar la interacción madre-bebé desde una meto­dología experiencial, fomentando la participa­ción de las madres y el aprendizaje vicario en un ambiente tranquilo y libre de juicios. Todas las sesiones fueron dirigidas por una psicóloga clínica especialista en salud mental perinatal y psicología infantil (SA o SL).

Las sesiones se dividieron en tres partes dife­renciadas (ver tabla 1 del anexo):

Parte 1. Atención al estado de la madre. Las sesiones empezaban con un espacio donde cada mujer podía explicar cómo se había sen­tido a lo largo de la semana y plantear dudas o dificultades respecto al cuidado o interacción con su bebé, que se intentaban resolver entre todas las participantes en el grupo (pacientes y terapeuta). Después, y antes de empezar la parte de interacción con el bebé, se practicaba algún ejercicio de regulación emocional (respi­ración, relajación, estiramientos, yoga, mindful­ness, etc.).

Parte 2. Interacción con el bebé. En este mo­mento se realizaba alguna actividad que fo­mentaba el contacto físico, visual y/o verbal con el bebé. Fueron actividades como el masa­je infantil, el juego, el baile o la música.

Parte 3. Proporcionar conocimientos y psi­coeducación. Por último, se dedicaba la parte final del grupo a hacer psicoeducación sobre algún tema relacionado con el vínculo madre-bebé y la crianza, como, por ejemplo, aumentar el conocimiento sobre el desarrollo infantil y las necesidades de los bebés, aprender a leer sus señales, manejar las emociones propias y del bebé y la gestión del llanto, entre otros.

Todas estas actividades se diseñaron desde el modelo de la terapia cognitivo-conductual y siguiendo los principios de la parentalidad positiva (https://familiasenpositivo.org/) y la mentalización (Bateman y Fonagy, 2012). La parentalidad positiva se refiere al comporta­miento de los padres fundamentado en el in­terés superior del niño, que cuida, desarrolla sus capacidades, no es violento y ofrece reco­nocimiento y orientación, que incluyen el esta­blecimiento de límites que permitan el pleno desarrollo del niño (Comité de ministros a los Estados Miembros Rec, 2006). El concepto de mentalización se refiere a una actividad men­tal, intuitiva y emocional, que permite la com­prensión del comportamiento propio y ajeno en términos de estados y procesos mentales (Graell y Lanza Castelli, 2018). Estimular esta función reflexiva en la madre es de especial im­portancia para establecer la comprensión de las señales de un bebé, entenderlas indepen­dientemente de las propias y poder actuar para regularlas de forma adecuada, lo que se cono­ce como Mind-Mindedness (Carvacho, Farkas y Santelices, 2012).

Instrumentos de evaluación

Las pacientes fueron evaluadas con diferen­tes instrumentos al inicio y al final de la inter­vención grupal.

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; Cox, Holden y Sagovsky, 1987; Garcia-Esteve, Ascaso, Ojuel y Navarro, 2003). Se trata de un cuestionario autoaplicado que consta de 10 preguntas y se utiliza para identificar pacien­tes con riesgo de padecer depresión perinatal. La escala indica cómo se ha sentido la madre durante la semana anterior. La puntuación de corte se sitúa en una puntuación directa igual o superior a 13.

State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielber­ger, Gorsuch y Lushore, 2010). De este cuestio­nario únicamente administramos la parte que evalúa la ansiedad estado. Esta parte evalúa el estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por hipe­ractividad del sistema nervioso autónomo en el momento actual.

Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ; Brockington, Fraser y Wilson, 2006b; Garcia-Esteve et al., 2016). Este cuestionario autoapli­cado evalúa el vínculo de la madre con el bebé. Consta de 25 ítems representativos de cuatro factores que, conjuntamente, explican más del 50 % de la varianza: Vínculo alterado, Rechazo e ira, Ansiedad en el cuidado del bebé y Riesgo de abuso. En un estudio de validez reciente lleva­do a cabo por nuestro equipo en mujeres con trastorno mental, se establecieron unos puntos de corte en el PBQ: 13 fue el punto de corte óptimo para detectar trastorno del vínculo ma­dre-bebé leve, con retraso o ambivalencia en los sentimientos positivos hacia el bebé (sen­sibilidad: 92 %, especificidad: 87 %), y 18 fue el punto de corte óptimo para detectar trastor­no del vínculo grave, con amenaza de rechazo o rechazo establecido del bebé (sensibilidad: 100 %, especificidad: 78 %) (Torres-Giménez et al., 2021). Siguiendo este criterio, clasificamos a nuestra muestra en tres grupos: Sin trastorno del vínculo (puntuación de 0 a 12), Trastorno del vínculo leve (puntuación de 13 a 17) y Trastorno del vínculo grave (puntuación igual o superior a 18).

CARE-Index (Crittenden, 1979-2004). Evalúa la interacción entre un adulto y un niño, nor­malmente en el contexto maternofilial, desde el nacimiento hasta los 15 meses. Se realiza mediante una grabación de entre tres y cinco minutos de interacción libre madre-bebé y la evaluación consta de siete escalas: expresión facial, expresión vocal, posición y contacto cor­poral, afecto, ritmo de los turnos, control y elec­ción de actividad. Hay tres escalas referidas a la madre (Sensibilidad, Control e Indiferencia), cuatro al bebé (Cooperación, Compulsividad, Dificultad y Pasividad) y una escala global de Sincronicidad diádica, que muestra una puntua­ción resumen de la calidad de la interacción, uniendo criterios sobre sensibilidad materna, cooperación del bebé y características del jue­go y riesgo. Esta escala tiene un rango de pun­tuación de 0 a 14 y clasifica las puntuaciones en cuatro categorías: Rango de alto riesgo (de 0 a 4 puntos), Rango de cuidado inepto (de 5 a 6 puntos), Rango adecuado (de 7 a 10 puntos) y Rango sensible (de 11 a 14 puntos). El CARE-In­dex requiere una formación específica para po­der puntuarla. Todas las pruebas CARE-Index realizadas en este estudio fueron valoradas por una única psicóloga clínica (AT), formada en la evaluación de la prueba.

Escala de satisfacción con el Grupo de Vínculo Madre-bebé. Se administró de forma anónima a las pacientes un pequeño formulario para valo­rar su satisfacción con el grupo. Se formularon tres preguntas que las pacientes tenían que va­lorar en una escala Likert de 0 a 10, donde 0 era la mínima satisfacción y 10, la máxima. Las tres preguntas formuladas eran:

1. En general, ¿cómo ha cubierto sus expectati­vas el grupo?
2. ¿Le ha gustado el formato? (grupal, semanal, número de participantes…)
3. En general, ¿le han gustado los contenidos trabajados en las sesiones?

Se calculó la media de cada una de las pre­guntas y también la valoración global, a través de la puntuación media de las tres preguntas de cada participante.

Análisis estadístico

Se realizó el estudio de medias y frecuencias para los datos sociodemográficos y clínicos. Se calcularon correlaciones entre las escalas de psicopatología materna y la escala de vínculo madre-bebé en la evaluación inicial. Las dife­rencias en los instrumentos pre y post-inter­vención se analizaron mediante la Prueba t de Student de medidas apareadas. Se clasificó a las pacientes según si tenían un vínculo ade­cuado con sus bebés o si tenían un trastorno del vínculo (leve o grave) y se comparó la pro­porción de cada una de estas categorías an­tes y después de la intervención mediante un análisis de tablas cruzadas y la Prueba no para­métrica de McNemar. Los análisis se realizaron mediante el programa estadístico SPSS 23.0.

Resultados

Descripción de la muestra

La evaluación inicial la realizaron 43 mujeres. De estas, únicamente 32 acudieron al menos a cinco de las ocho sesiones (la media de asis­tencia de las que acudieron fue del 90 % de las sesiones) y completaron las evaluaciones post grupo. Comparando las pacientes que abando­naron el grupo (n = 11) con las que lo finalizaron (n = 32), no se encontraron diferencias signifi­cativas en las puntuaciones de los cuestiona­rios EPDS, PBQ ni STAI-E iniciales, así como tampoco en la edad de la madre ni en las se­manas de gestación. Únicamente encontramos diferencias significativas en la edad del bebé al inicio del grupo, siendo mayores los bebés de las madres que abandonaron el grupo (media: 5,11; desviación típica (dt): 3,06) que los bebés de las que lo completaron (media: 3,06; dt: 1,69) (t = 3,151; p = 0,003).

La muestra final estuvo formada por 32 muje­res. La edad media fue de 37,09 (dt: 4,6) años (rango: 21-44 años). En relación con el diagnós­tico principal de la madre en el momento de iniciar el grupo, 13 pacientes (39,4 %) presenta­ban trastorno depresivo, 10 (30,3 %) trastorno de ansiedad, siete (21,2 %) trastorno obsesivo-compulsivo, una (3 %) trastorno por estrés pos­traumático, una (3 %) trastorno psicótico y una (3 %) trastorno de personalidad. Con relación a la medicación, 18 pacientes (54,4 %) habían tomado medicación durante el embarazo: siete (38,9 %) tomaban inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), una (5,6 %) antipsicóticos y 10 (55,6 %) realizaban un tra­tamiento farmacológico combinado.

Respecto a los datos obstétricos de estas 32 mujeres, la media de semanas de gestación fue de 38,45 (dt: 2) semanas (rango: 34 – 41,2). En cuanto al tipo de parto, en 13 pacientes (40,6%) se practicó una cesárea. Catorce (43,8 %) de las pacientes presentaron algún problema médico durante el embarazo: cuatro (12,1 %) tuvieron problemas relacionados con preclam­sia, eclampsia o síndrome de HELLP, una (3 %) tuvo diabetes gestacional, dos (6,1 %) anemia, tres (9,1 %), presentaron problemas en el útero y una paciente (3 %) requirió de reposo duran­te el embarazo. En cuanto al tipo de lactancia en el momento del inicio del grupo, veinte ma­dres (62,5 %) daban lactancia materna exclusi­va, siete (21,9 %) lactancia artificial y cinco (15,6 %) lactancia mixta.

Por lo que se refiere a los datos de los bebés, la edad media al inicio del grupo fue de 3,03 (dt: 1,7) meses (rango: 1 – 8 meses) y 17 bebés (51,5 %) fueron niñas. El peso medio al nacer fue de 2,932 kg (rango: 1,900 – 3,850 kg) y la talla media al nacer fue de 47,7 cm (rango 41 – 52,5 cm). 16 bebés (48,5 %) presentaron pro­blemas médicos en el embarazo o el nacimien­to: cinco (15,2 %) nacieron de forma prematura, tres (9,1 %) presentaron crecimiento intraute­rino retardado (CIR), tres (9,1 %) pérdida del bienestar fetal, una (3 %) tuvo anoxia, una (3 %) ictericia neonatal, dos (6,1 %) bajo peso al nacer y un bebé (3 %), conducto arterioso per­sistente (CAP).

Correlación psicopatología materna y vínculo madre-bebé

En el estudio de correlación entre las escalas clínicas y el vínculo madre-bebé no se observó ninguna relación significativa entre las escalas psicopatológicas EPDS y STAI-E y la escala de vínculo PBQ en las medidas tomadas antes de la intervención de grupo.

Comparación entre evaluación inicial y post-intervención grupal

Comparando la evaluación al inicio y al fi­nal de la intervención de las 32 pacientes que completaron el grupo, no se encontraron di­ferencias significativas en puntuaciones de depresión y ansiedad mediante EPDS y STAI. Las puntuaciones en el cuestionario de vínculo madre-bebé PBQ entre ambas evaluaciones sí mostraron una disminución estadísticamente significativa después de la intervención grupal (ver tabla 2 del anexo).

Al comparar los factores del PBQ, se observó disminución de las medias en todos los facto­res en la evaluación final, mostrando mejores puntuaciones en todas las áreas del vínculo evaluadas. Las diferencias significativas entre la evaluación inicial y final se observaron en los factores 2 (Rechazo e ira) (t = 2,63; p = 0,014) y 3 (Ansiedad en el cuidado del bebé) (t = 2,87; p = 0’008) (ver Figura 2 del anexo).

En las puntuaciones de la prueba CARE-In­dex, entre la evaluación pre y post intervención, se obtuvieron diferencias significativas en cin­co de las ocho escalas que evalúa (ver Figura 3 del anexo). Se observaron mejores puntuacio­nes en la escala global de Sincronicidad madre-bebé (p = 0,001), además de en la categoría de clasificación de la interacción. Así, la media ini­cial se sitúa en el Rango Inepto (media: 6,17) y tras la intervención esta puntuación global au­menta, situándose en el Rango adecuado (me­dia: 7,33). Respecto a las subescalas donde se detectaron cambios significativos, aquellas que evaluaban la conducta materna detectaron un aumento de la Sensibilidad (p < 0,001) y una disminución de la Conducta controladora (p = 0,025). Respecto a las escalas que evaluaban la conducta del bebé, observamos un aumento significativo de la Cooperación (p = 0,004) y una disminución de la Conducta difícil por parte del bebé (p = 0,009).

Porcentaje de mujeres con trastorno del víncu­lo madre-bebé

Se clasificaron las pacientes en dos grupos, según su puntuación total en el PBQ: mujeres sin trastorno del vínculo (TV) madre-bebé (PBQ < 13) y mujeres con un trastorno del vínculo madre-bebé (PBQ igual o > 13). El porcentaje de mujeres con TV al inicio del grupo (n = 17; 60,7 %) disminuyó tras la intervención grupal (n = 8, 28,6 %), siendo esta modificación en los porcentajes de mujeres en cada grupo estadís­ticamente significativa (p = 0,012).

Además, si clasificamos a las pacientes con TV entre las que presentaron un TV leve (PBQ entre 13 y 18) o un TV grave (PBQ por encima de 18), la proporción de mujeres que mejoró su vínculo tras el grupo fue considerable en el grupo del TV grave: como muestra la figura 4 del anexo, se pasó de 10 mujeres con TV grave al inicio del grupo a únicamente una al final, au­mentando de 11 a 20 las que no mostraron TV en después de la intervención. De nuevo, estos cambios en los porcentajes son significativos estadísticamente (McNemar = 9,6; p = 0,022).

Satisfacción de las pacientes con el grupo

Tal como muestra la tabla 3 del anexo, las puntuaciones medias del cuestionario de sa­tisfacción administrado a las pacientes fueron muy satisfactorias para las tres preguntas, así como para la valoración global, superando la puntuación de 9 en todas las cuestiones.

Discusión

El presente estudio muestra los resultados preliminares de una intervención grupal diri­gida a mujeres con un trastorno mental en el postparto en tratamiento en una unidad espe­cializada en salud mental perinatal. Esta inter­vención está dirigida a la mejoría del vínculo madre-bebé en etapas muy precoces (entre los 0 y 6 meses del bebé) y se ofrece de forma co­adyuvante al tratamiento multidisciplinar natu­ralístico que estas mujeres siguen en la unidad para mejoría de su psicopatología.

En los últimos años, han aparecido diferentes intervenciones dirigidas a mejorar el vínculo madre-bebé, ya que cada vez existe más evi­dencia de su importancia en el desarrollo del niño y el bienestar de la madre y el resto de la familia. La mayoría de los tratamientos des­critos en la bibliografía actual dirigidos a po­blación de riesgo para el trastorno mental son en formato individual, aunque ya hay algunos estudios en formato grupal. La edad de los be­bés a los que van dirigidos estos estudios son menores de tres años, una edad temprana en el desarrollo del niño, pero quizás tardía para trabajar el vínculo y el apego. Se sabe que el apego que el bebé desarrollará hacia su madre a los 12 meses se debe en gran parte a los cui­dados recibidos por ella durante el primer año de vida, siendo especialmente importante los primeros seis meses. Durante este primer se­mestre, la conducta y sentimientos de la madre hacia el bebé son de vital importancia para que vaya estableciendo una relación con su madre de confianza y seguridad y pueda establecer un apego seguro con ella. Por este motivo, la intervención precoz, en los primeros seis me­ses de vida del bebé es de suma importancia, ya que puede mejorar las conductas y los sen­timientos de la madre hacia su hijo en este pe­riodo y establecer una mejor base para que el apego se vaya desarrollando de forma óptima en esa díada. En nuestro conocimiento, este se­ría el primer estudio dirigido a la intervención muy precoz (antes de los seis meses de edad) del vínculo madre-bebé con mujeres diagnos­ticadas de un trastorno mental perinatal y que hace una valoración con instrumentos estanda­rizados de los diferentes componentes del vín­culo e interacción madre-bebé.

Analizando los instrumentos de evaluación administrados antes y después del grupo de vínculo madre-bebé, se hallan diferencias sig­nificativas en los sentimientos y conductas de la madre hacia su bebé en las participantes que finalizaron la intervención. Se encuentran dife­rencias significativas en los factores de Recha­zo e Ira hacia el bebé y Ansiedad ante su cuida­do, del cuestionario PBQ. La disminución de la escala Rechazo e Ira está relacionada con una mejor aceptación del bebé y un menor riesgo de presentar sentimientos de ira y rabia hacia el bebé. Una disminución en la escala de Ansiedad en el cuidado se relaciona con un menor temor ante la presencia del bebé, con sentimientos de mayor capacidad para su cuidado y mayor sensación de autoeficacia como madre. No se hallan diferencias significativas en el factor Vín­culo Alterado, aunque las puntuaciones medias también muestran una disminución importante. Finalmente, el último factor de Riesgo de abu­so no muestra diferencias significativas porque las puntuaciones en la evaluación basal ya eran muy bajas y, por tanto, apenas había posibili­dad de mejorar estas puntuaciones.

Los mismos cambios positivos se detectan entre la primera y la segunda evaluación con el instrumento CARE-Index, que valora la cali­dad de la interacción entre madre y bebé. Tras asistir al grupo de vínculo madre-bebé, se ob­servan mejores puntuaciones en la interacción entre ambos en las escalas que valoran la con­ducta materna, las que valoran la conducta del bebé, así como la escala de interacción global. En la evaluación basal, la puntuación media de la escala global Sincronicidad diádica es de 6,17, puntuación situada en el Rango de cuidado inepto. Esta categoría se define por detectar conductas problemáticas en la interacción en­tre madre y bebé, con un juego limitado entre ambos, pero sin evidencia de hostilidad ni de falta de empatía. Tras realizar la intervención, esta puntuación global muestra un resultado de 7,33 puntos, situándose en la categoría Ran­go adecuado. Esta puntuación muestra un jue­go más adecuado, aunque pueden existir toda­vía algunos periodos de falta de sincronía, ya que la puntuación óptima de la prueba se sitúa a partir de 11 puntos.

Respecto a las escalas que valoran la con­ducta materna, se observa una mejoría signi­ficativa en las escalas de Sensibilidad y Con­trol. En la escala de Sensibilidad, una mayor puntuación está relacionada con la capacidad de la madre de atender a las necesidades del bebé en ese momento. Se entiende que la sen­sibilidad es una característica diádica, donde se valora cualquier patrón de conducta en la madre que tranquiliza al bebé e incrementa su confort, al tiempo que reduce su angustia y desinterés (Crittenden, 2006). Definido de esta forma, adulto y bebé tienen el mismo protago­nismo en esta relación, ya que el temperamen­to del bebé se vuelve una parte inherente de la sensibilidad del adulto porque un adulto es sensible sólo en el momento en que responde de forma adecuada a las características úni­cas de ese bebé. Por otro lado, se observa una disminución de la escala de Control, que valo­ra conductas pseudosensibles o abiertamente hostiles. La conducta controladora no es con­gruente con el estado del bebé, aunque pueda ser aparentemente agradable, pero se da una falta de sincronía entre ambos (por ejemplo, la madre sonríe ante el estrés del bebé, presenta intrusiones sutiles o conductas que reflejan al­gún tipo de hostilidad).

Respecto a las escalas del bebé, se observa una mejoría significativa en las escalas de Coo­peración y Bebé Difícil. El aumento de puntua­ción en Cooperación y la disminución de Bebé Difícil está relacionado con la conducta que el bebé muestra en la interacción con la madre, mostrándose más colaborador y disfrutando más de esa relación.

Por último, otra forma de evaluar el tipo de vínculo entre madre y bebé en este estudio fue clasificar las díadas entre aquellas que podían presentar un trastorno del vínculo y las que no. El cuestionario PBQ fue uno de los instrumen­tos utilizados para la identificación de los tras­tornos del vínculo, tal como fueron definidos por Brockington (2016b). Siguiendo los puntos de corte detectados en nuestro estudio de vali­dez (Torres-Giménez et al., 2021), clasificamos a nuestra muestra en tres grupos: sin trastorno del vínculo (puntuación de 0 a 12); trastorno del vínculo leve (puntuación de 13 a 17) y trastorno del vínculo grave (puntuación mayor de 18). Se observa una disminución muy significativa en el porcentaje de madres que dejan de tener un TV tras la intervención grupal. Concretamen­te, del 60,7 % inicial que mostraba un TV de cualquier tipo, únicamente un 28,6 % lo man­tiene tras la intervención. Además, el tipo de trastorno del vínculo entre las mujeres que lo mantienen tras la intervención es en todos los casos (excepto uno) un TV leve. En resumen, participar en el grupo de vínculo madre-bebé ha mejorado los sentimientos y las conductas de la madre hacia su bebé, ha mejorado la inte­racción entre ambos y ha disminuido la propor­ción de mujeres con un trastorno del vínculo hacia su hijo.

Por último, cabe señalar que la mejoría en el vínculo madre-bebé no es debida a los cam­bios en la psicopatología materna. En las ocho semanas que duraba la intervención grupal, las mujeres seguían con su tratamiento naturalís­tico en nuestra unidad especializada en salud mental perinatal. No se observaron cambios significativos en su sintomatología depresiva ni ansiosa entre la evaluación basal y post in­tervención. Además, contrariamente a lo que esperábamos encontrar, las puntuaciones en depresión y ansiedad materna al inicio del gru­po no correlacionaban con las puntuaciones de vínculo madre-bebé. Estos resultados mues­tran que las alteraciones en el vínculo madre-bebé en mujeres con un trastorno mental pue­den no estar totalmente relacionadas con la gravedad de la psicopatología materna y que se deben detectar y atender de forma inde­pendiente. Una intervención específica sobre el vínculo madre-bebé puede aportar beneficios a la díada, mejorando su interacción y relación, de forma paralela a la mejoría de la psicopa­tología materna, que puede tardar más tiem­po en remitir. Cuanto antes mejore el vínculo madre-bebé y mejores cuidados reciba el bebé por parte de su madre, menos impacto tendrá la psicopatología materna sobre el desarrollo del bebé, especialmente en el establecimiento del apego hacia su madre. Se ha comprobado que intervenir sobre el vínculo materno es un trabajo de prevención para el desarrollo de psi­copatología o alteraciones en el bebé, y esto es de suma importancia en bebés de riesgo como son los hijos de madres con trastorno mental perinatal (Bergman et al., 2008, 2010; Thomas et al., 2017).

La limitación más importante del presente estudio es la falta de un grupo control de mu­jeres con un trastorno mental en tratamiento en nuestra unidad y que no hayan realizado la intervención grupal. Además, también sería necesario un seguimiento longitudinal del vín­culo entre las madres y bebés participantes en el grupo para poder evaluar el mantenimiento de las mejoras observadas tras el tratamiento. Otra limitación del estudio está relacionada con la clasificación de los trastornos del vín­culo únicamente en base a la puntuación en el PBQ. Sería necesaria una entrevista clínica para poder comprobar que esa puntuación se corresponde con el tipo de trastorno valorado a través del cuestionario y evitar así una inade­cuada clasificación de los casos.

En resumen, el presente estudio muestra cómo una intervención grupal centrada en el vínculo madre-bebé repercute en una mejoría de la conducta y los sentimientos maternos, así como la interacción entre ambos y la disminu­ción de los trastornos del vínculo existentes. Esto, además, se da a pesar de que en ese pe­riodo la sintomatología depresiva y ansiosa de la madre no ha cambiado significativamente. Estos resultados apoyan los estudios que su­gieren que en el periodo postparto únicamen­te la atención a la psicopatología materna no es suficiente (Forman et al., 2007; Nylen et al., 2006). Es necesario atender al bebé y al víncu­lo entre ambos para que la madre pueda desa­rrollar sus capacidades de cuidado maternal y sus sentimientos maternos de forma óptima, al margen del trastorno mental que sufra. Ade­más, esto se debería hacer lo antes posible, ya que los primeros meses de vida son cruciales para el establecimiento del vínculo madre-be­bé y el desarrollo posterior del apego infantil.

Trabajos como este ponen en relieve la im­portancia del periodo perinatal en la vida de las mujeres y sus bebés, y cómo una intervención adecuada y temprana puede mejorar aspectos tan cruciales para la salud mental de la persona a lo largo de su vida, como son el vínculo ma­terno y el apego infantil. Se debería seguir tra­bajando para conseguir que todas las mujeres con algún problema de salud mental perinatal fueran atendidas por una unidad especializa­da, donde se contemple la mejoría de su psi­copatología, así como la atención al bebé y la mejoría del vínculo madre-bebé para prevenir problemas en el neurodesarrollo y en la salud mental de ese bebé.

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