Introducción

La importancia de la atención a la salud mental de la infancia y adolescencia es reconocida a nivel mundial. La OMS reconoce en su plan de acción sobre salud mental 2013-2020 que los niños y adolescentes con trastornos mentales deben ser objeto de intervenciones tempranas científicamente contrastadas de carácter no farmacológico, ya sean psicosociales o de otra índole, dispensadas desde el ámbito comunitario, evitando la institucionalización y la medicalización (O.M.S., 2013). Datos epidemiológicos revelan que la prevalencia de los trastornos mentales en estas edades, a nivel mun­dial, oscila entre un 7 % y un 30 %, de acuerdo a los diferentes estudios publicados (Navarro et al., 2012). La encuesta nacional de salud refleja que un 13,7 % de la población andaluza entre 4 y 15 años presentan “riesgo de padecer mala salud mental infantil”, siendo las niñas quienes presentan un mayor riesgo (15,2 %), frente a los niños (12,2 %) (García, 2013). Las acciones de promoción de la salud, centradas en el desarrollo de competencias y las potencialidades de cambio, fundamentales en estas franjas de edad, requie­ren de “buenas prácticas” para su desarrollo, teniendo las intervenciones mayor posibilidad de ser eficaces y rentables desde la plasticidad del psiquismo infantil y su trascendencia a lo largo de los años. La promoción de la Salud Mental, la prevención, la especificidad de las intervenciones en la infancia y un enfoque basado en la recuperación son ejes de atención prioritarios dentro del Programa de Atención a la Salud Mental de la In­fancia y la Adolescencia de Andalucía (2013). La población infantil tiene unas características bien definidas y diferenciadas del mundo adulto: es especial­mente vulnerable por ser muy dependiente e influen­ciable por el contexto circundante; el psiquismo de los seres humanos queda esencialmente definido en los primeros años de vida, siendo las vivencias infantiles determinantes para el desarrollo posterior; la proyec­ción de las intervenciones es mayor que en cualquier otra época de la vida; tiene una entidad propia diferen­ciada del mundo adulto, con importantes especificida­des evolutivas y las intervenciones tienen mayor posibi­lidad de ser eficaces y eficientes dada la plasticidad del psiquismo infantil. La demanda por trastornos de la infancia y adoles­cencia ha sufrido un alarmante incremento tanto en los centros de Atención Primaria como en las Unidades de Salud Mental Comunitarias, siendo también expo­nencial el incremento del consumo de psicofármacos en esta población (Aláez et al., 2000). Dicho panora­ma sanitario está poniendo en jaque a los servicios de Atención Primaria, viéndose en muchas ocasiones desbordados por la atención a las continuas demandas realizadas por las familias en torno a problemas como la hiperactividad, los trastornos de conducta, del apren­dizaje, así como problemáticas de índole socio-familiar. La Atención Primaria de Salud (AP) es la puerta de entrada de la población al Sistema Sanitario. Es el recurso al que acceden en primera instancia, no sólo la mayoría de personas con patología somática, sino también aquéllas con problemas de salud mental y/o psicosociales. Asimismo, se estima que la presencia de trastornos mentales entre los pacientes atendidos en una consulta de pediatría resulta muy elevada (Morán et al., 2008; McDonald y Bower, 2000). Por este motivo, los pediatras tienen un papel clave tanto en la detec­ción de los trastornos emocionales y conductuales en la infancia, como en la derivación a servicios especiali­zados de salud mental (Kelleher et al., 2006; Rodríguez, 2006; Williams et al., 2004). Sin embargo, no son po­cos los médicos que reconocen una falta de formación en materia de salud mental. El 53,2 % de los médicos de familia informan no tener herramientas suficientes para diagnosticar eficazmente los problemas de salud mental (Moreno y Moriana, 2012). Algunos estudios de concordancia diagnóstica global entre Atención Pri­maria y Salud Mental plantean en general una concor­dancia débil (Miranda et al., 2003; Pérez et al., 2015). Los pediatras presentan muchas variaciones en cuanto a sus actitudes hacia la salud mental infantil, además de carecer en muchos casos de una formación adecua­da en esta materia. La atención integral a este tipo de trastornos supera las posibilidades y objetivos de la in­tervención en la consulta ambulatoria de pediatría (Ke­lleher et al., 2006; Williams et al., 2004), siendo por ello un factor clave para favorecer el tratamiento de estos trastornos la adecuada coordinación con los centros y Unidades de Salud Mental que asumen dicha demanda. En los últimos años se ha apostado por una aten­ción comunitaria y una continuidad en la asistencia de los pacientes, siendo promovida con énfasis desde el Sistema Nacional de Salud la coordinación internive­les (Atención Primaria-Atención Especializada). Des­de esta óptica cooperativa entre los diferentes niveles asistenciales, la colaboración y cercanía entre los profe­sionales es vital para una atención de calidad y sin rup­turas, que propicien un abordaje integral y coherente de la salud de los usuarios. Se han identificado tres mé­todos para el fortalecimiento de la Atención Primaria. Uno basado en el incremento del manejo por parte de los profesionales de AP de los casos dotándoles de una formación adecuada y habilidades y técnicas que les den seguridad. Un segundo, consistente en la gestión, por profesionales especialistas, de la casuística traba­jando en AP y un tercero, definido como coordinación de enlace, en el cual el especialista actúa como agente de apoyo para los profesionales de AP en la toma de decisiones y la responsabilidad de los pacientes (Gask et al., 1997; Bower, 2002).Paralelamente, en nuestro contexto sanitario, se pue­den describir tres tipos o modelos de coordinación-colaboración entre los diferentes niveles asistenciales: modelo de derivación, de referente y de proximidad. El modelo de derivación se refiere a la mera trans­misión de pacientes a través de la hoja de derivación escrita o parte de interconsulta, recogiéndose datos mínimos del paciente referidos a los antecedentes, motivo de consulta e intervenciones previas realizadas. En el modelo de referente la coordinación es directa y más estrecha, dándose un contacto físico puntual con una frecuencia periódica entre el facultativo de salud mental y el médico referente de atención primaria. Se basa en el diálogo compartido entre los dos profesio­nales con el objetivo de discutir sobre los casos clíni­cos propuestos, analizar las derivaciones y consensuar las decisiones terapéuticas a tomar. En el modelo de proximidad se da un importante salto cualitativo, reali­zándose una labor asistencial por parte del especialista en atención primaria en estrecha relación con el médi­co referente. De este modo, el especialista se desplaza al centro de salud para atender los casos propuestos previamente en AP.Aunque se puede decir que el modelo de colabora­ción más extendido hasta la fecha es el de referente, en la Unidad de Salud Mental Comunitaria de Ante­quera (U.G.C. Norte de Málaga) se apostó firmemente por el modelo de colaboración basado en el concepto de “contexto de proximidad”. Dos eran nuestras pre­ocupaciones iniciales y esenciales como especialistas en psicología clínica en torno a la atención infanto-juvenil y por las cuales se decidió implementar dicho modelo de trabajo: cómo evitar los fenómenos de iatrogenia en la intervención en salud mental infantil que puedan fa­vorecer como resultado la cronificación de pacientes, en pos de una excesiva psiquiatrización y medicaliza­ción de los niños, y cómo trasladar de manera eficien­te nuestros conocimientos, habilidades y herramientas diagnósticas y terapéuticas en el abordaje de los proble­mas de salud mental en la infancia a Atención Primaria, de manera que podamos llevar a cabo un abordaje inte­grado y con un sentido de continuidad y coherencia en nuestras intervenciones.Desde este punto de partida buscamos en el acerca­miento y conocimiento mutuo entre psicólogo y pedia­tra, una mejora en la calidad asistencial, una adecuación en las expectativas profesionales acerca de los casos, así como un intento de mejora de las habilidades técnicas de valoración e intervención. Este modelo de proximi­dad favorece la posibilidad de establecer espacios de coterapia en donde ver conjuntamente los casos, ade­más de establecer espacios pre y post-sesión con el fin último de poder establecer líneas de acción más rea­listas y adecuadas a las problemáticas planteadas. Con ello, se pretende comprobar cómo el modelo de cola­boración basado en un contexto de proximidad es un modelo viable y alternativo en el trabajo con los pedia­tras de atención primaria, dando lugar a una atención de la salud mental infanto-juvenil con mayor sentido de coherencia y continuidad, previéndose y derivándose de ello a largo plazo mejores resultados que el modelo de derivación o referente. El trabajo en común, coor­dinado y consensuado, con un aumento de los canales directos de comunicación, es el vehículo principal. Para ello, los dos psicólogos encargados del programa de sa­lud mental infantil se desplazan a las diferentes zonas básicas de salud del Área Sanitaria Norte de Málaga con una periodicidad semanal o quincenal, en función de la demanda poblacional. La atención se realiza en una cita programada de psicología infantil en la agenda de Atención Primaria gestionada por los pediatras, siendo de 45 minutos el tiempo establecido por consulta. En este estudio se planteó poder analizar las diferen­cias entre los modelos de coordinación de “referente” y de “proximidad”. Con el modelo de proximidad se obtendrá mayor cantidad de información de los casos remitidos, reflejado en la disminución de las derivacio­nes en blanco o sin información; las derivaciones serán más pertinentes, disminuyendo aquellas sin patología; los pacientes acudirán más a las citas, disminuyendo las ausencias a la cita de valoración programada; se realiza­rán más sesiones de acto único, aumentando el núme­ros de altas en primera consulta con una orientación psicoterapéutica más clara y precisa y se producirá una mayor concordancia diagnóstica entre pediatría de AP y salud mental infantil.

Material y Método

Se realiza un estudio descriptivo comparativo trans­versal entre los años 2012 y 2014 con las derivaciones realizadas al programa de Salud Mental Infanto-Juve­nil de la U.G.C. de Salud Mental del Área Sanitaria Norte de Málaga por parte de los pediatras de Aten­ción Primaria del Área Sanitaria Norte de Málaga. Este Área está compuesta por cuatro Zonas Básicas de Salud (Antequera, Archidona, Campillos y Molli­na), con una población entre 0 y 14 años de 16.977 (B.D.U. Base de Datos del Usuario del Servicio Anda­luz de Salud).Se recogieron el total de las derivaciones de niños de 0 a 14 años agrupándolas en dos momentos temporales diferentes de acuerdo al modelo de coordinación que se estaba realizando: modelo de “referente” (septiem­bre de 2012 a octubre de 2013) y modelo de “proximi­dad” (septiembre de 2013 a octubre de 2014).En la valoración realizada en cada caso se recogió in­formación de una serie de variables: Variables sociodemográficas Serían: edad, sexo, edad estratificada (0-5 años, 6-11 años, 11-14 años), y Zona Básica de Salud. Variables clínicas Información escrita. Hace referencia a la presencia o ausencia de contenido informativo sobre el menor y los motivos de derivación en los diferentes formatos de derivación al uso: parte de interconsulta en papel o en formato digital virtual. Asistencia. El acudir a la cita programada de valora­ción inicial. Procedencia de la demanda: familiar, escolar, pediatra, otros. Demanda pediátrica. Hace referencia al motivo princi­pal de consulta o derivación. Presencia o ausencia de psicopatología en el caso. Categorías diagnósticas. Debido a la complejidad de la realización de diagnósticos formales en la infancia y adolescencia, se optó por las categorías diagnósticas. Se han realizado 9 categorías: trastornos afectivos, de ansiedad, fóbico-obsesivos, de conducta, por déficit de atención e hiperactividad, del desarrollo, adaptativos, del espectro autista, de eliminación y otros (incluye los casos de acoso escolar, maltrato, agresiones y abusos sexuales). No se consideró la categoría de trastorno psicótico debido a la ausencia de casos que reunieran esta condición (ver Tabla 1). Pauta de actuación: Sesión única/Alta, derivación a la U.S.M.C., derivación a otros servicios. Concordancia diagnóstica. Se define la existencia de concordancia diagnóstica cuando la descripción del cuadro por parte del pediatra, a nivel sintomático o como diagnóstico, reúne los criterios asignados a cada una de las categorías diagnósticas. Se usaron medidas de tendencia central para las va­riables cuantitativas y la distribución de frecuencias para las variables cualitativas. Para el análisis de las di­ferencias en las variables cuantitativas en dos grupos independientes se aplicó la prueba t de Student, mientras que para las variables cualitativas el análisis se realizó mediante el test de Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher. El nivel de significación establecido fue p < .05. El análisis estadístico fue realizado usando el R software versión 3.1.1. (R Foundation for Statistical Computing, Viena (Austria), disponible en http://www.R-project.org).

Resultados

El total de las derivaciones atendidas durante los dos años fue de 461. El primer periodo (modelo de “refe­rente”) registró un número de 211 derivaciones, mien­tras que en el modelo de “contexto de proximidad”, el número fue de 250, obteniéndose un incremento del 18 %. Se está produciendo una tendencia en cuanto a la disminución de la media de edad con el paso de un mo­delo a otro, pasando de 9,58 años a 8,5 años (t = 3,08, p =,08). El mayor número del total de las derivaciones se da en los niños (64 %), sin cambios significativos entre los dos periodos (p = 0,21). Por grupos de edad, el periodo comprendido entre los 6 a 10 años es el que presenta un mayor porcentaje, agrupando a más de la mitad de la muestra (50,5 %). Tanto este grupo como el comprendido entre los 0 y los 5 años han presentado un incremento con el cambio de modelo de coordina­ción (p = 0,00) (ver Tabla 2). Respecto la información escrita, es decir, la presencia de contenidos en los diferentes formatos de derivación al uso: parte de interconsulta en papel o en formato digital, ha pasado de un porcentaje del 68,2 a un 88 % (p = ,00). Solamente un 14,8 % del total de las deriva­ciones no acudieron a la consulta de valoración inicial. Si bien se ha producido un descenso del 17,1 % al 12,8 %, estas diferencias no son significativas (p = ,25). En cuanto a la procedencia de la demanda, ésta procede mayoritariamente de la familia (72,8 %). Está empe­zando a aparecer un cambio desde la instauración del modelo de coordinación de proximidad en cuanto a la demanda procedente del pediatra, transitando del 6,9 % al 8,3 % (p = ,24) aunque sin significación estadísti­ca. Han comenzado a disminuir las derivaciones en los cuales no se aprecian psicopatología (p = ,02), pasando de un 29,7 % a un 20,2 %. Señalar que, en general, una de cada cuatro derivaciones no presentaban signos o síntomas que justificaran la derivación al programa de salud mental infanto-juvenil. Siendo en general la pauta de actuación más frecuente la sesión única con un 39,9 %, se aprecian modificaciones significativas en función del modelo de coordinación llevado a cabo (p = ,00). Se ha producido un descenso en las derivaciones a la U.S.M.C. (del 40,3 % al 26 %), a la par que un incre­mento de las altas/sesión única (33,6 % al 45,2 %) (ver Tabla 3). En la Tabla 4 se refleja la demanda pediátrica ordena­da de mayor a menor frecuencia durante los dos años analizados. Las dos principales demandas realizadas por parte de los pediatras del Área son los trastornos de conducta (16,3 %) y el trastorno por déficit de aten­ción con hiperactividad (TDAH) (10,8 %). Las categorías diagnósticas presentan diferencias en la comparación entre los dos modelos de coordinación (p = ,00). Los trastornos de conducta (22,4 %), seguidos de los trastornos del desarrollo (18,3 %) y los trastor­nos adaptativos (14,6 %) serían las categorías diagnós­ticas más frecuentemente realizadas. Se han producido incrementos con el modelo de proximidad en los tras­tornos afectivos, adaptativos, de eliminación, TDAH y en la categoría de “otros”. No se presentan diferencias (p = ,54) en la variable concordancia diagnóstica. Sola­mente se produce la coincidencia en el 42,5 % del total de las derivaciones (ver Tabla 5). Las categorías diagnósticas que mayor concordancia presentan según la demanda pediátrica son los trastor­nos del espectro autista (TEA) (100 %), los trastornos de la eliminación (encopresis) (100 %), seguidos de los trastornos fóbico-obsesivos (60,7 %). Los que menos, los trastornos afectivos (0 %), los de ansiedad (20,5 %), los TDAH (30 %) y los trastornos de conducta (36 %) (ver Tabla 6).

Discusión

La primera evidencia del programa de coordinación basado en la proximidad fue la elevación en el número de derivaciones: se produjo un incremento del 18 %. La presencia de profesionales de Salud Mental en Aten­ción Primaria puede tener efectos diferentes sobre el comportamiento de los pediatras. Las revisiones sobre los estudios realizados al respecto muestran inconsis­tencias en el efecto de la presencia de profesionales de Atención Especializada sobre las tasas de las derivacio­nes (Bower y Sibbald, 2000). En nuestro caso, y con respecto al efecto del incremento, se puede considerar que viene producido por varios factores. El primero, la mayor sensibilización ante las problemáticas emociona­les del menor por parte de los pediatras. Y el segundo, esta actividad de coordinación y atención psicológica en Atención Primaria se puede definir como más có­moda, más accesible y menos estigmatizante para las familias (McDonald y Bower, 2000). Estos factores, además de una mayor implicación de los pediatras, ex­plicarían también el aumento de la información remi­tida en los distintos formatos, escrita y verbal, previa a la derivación. Ha mejorado la transferencia de la infor­mación, uno de los pilares básicos en cualquier modelo de coordinación. Los pediatras reciben una presión, directa e indirecta, por parte de las familias, para que efectúen la deriva­ción a Atención Especializada. La creencia por parte de la población de que estos problemas de salud son mejor atendidos por los especialistas está en la base del alto porcentaje de la condición “familia” en la proce­dencia de la demanda (Pueyo et al., 2011; García et al., 2010), además de considerar que son ellos los recep­tores iniciales de todas las angustias y preocupaciones paternas (McDonald y Bower, 2000). El modelo de proximidad ha facilitado una disminu­ción en el número de casos en los cuales no se aprecia signos o síntomas psicopatológicos que justifiquen la derivación. Se ha pasado de una proporción de 7 a 3 a una de 8 a 2. Se ha producido un aumento en la ido­neidad de las derivaciones (Negra y Ward, 1998). La sensibilización antes señalada, así como la mayor im­plicación en las derivaciones puede explicar este hecho. El enlace entre profesionales ha mejorado (Subotsky y Brown, 1997). Se han creado lo que denominamos “contextos informales de formación”, contextos no reglados a nivel formativo que facilitan (en los encuen­tros previos a las consultas, en la comunicación de las derivaciones y los posibles diagnósticos y causas, en los acuerdos de intervención, en la implicación de otros profesionales) cambios perceptivos mutuos en la visión del mundo infantil y sus problemáticas y en la pauta de trabajo de los profesionales implicados en el programa de coordinación. Esto se percibe al analizar los resulta­dos de la variable pauta de actuación. Se ha pasado a rea­lizar menos derivaciones a la U.S.M.C., desarrollándose más las intervenciones de acto único en colaboración con los pediatras y con un incremento en la participa­ción de otros servicios. El cambio se ha producido en el patrón de intervención de todos los profesionales, tanto de los pediatras como de los psicólogos clínicos. Se acepta, en general, la reducida concordancia diag­nóstica entre médicos de atención primaria y profesio­nales de la salud mental (Pérez et al., 2015). Solamente un par de estudios aparecen en las bases bibliográficas que hagan referencia al análisis de la concordancia diag­nóstica entre pediatras de Atención Primaria y Salud Mental Infantil (Landa et al., 2009; Morán et al., 2000), llegando a conclusiones similares. En este estudio, la concordancia diagnóstica, en general, solo se ha produ­cido en una de cada dos derivaciones, y la implemen­tación del programa de coordinación “de proximidad” apenas ha modificado dicha pauta. Se plantea que la continuidad del programa a lo largo del tiempo puede modificar esta discordancia diagnóstica. Si se tienen en cuenta las categorías diagnósticas, los resultados cambian. Se encuentran categorías en don­de existe más concordancia y otras, donde menos. Por ejemplo, los trastornos depresivos son los que menos concordancia presentan (Landa et al., 2009), algo que se repite en este estudio. Este resultado puede ser explica­do desde una mayor dificultad para percibir e identifi­car los trastornos afectivos en la infancia, necesitándo­se para ello una mayor formación y sensibilización en materia de salud mental dada la inespecificidad de los síntomas en estas franjas de edad. Existen, en cambio, similitudes con otros diagnósticos específicos, como por ejemplo con el TDAH. Moran et al. (2008) encon­traron una concordancia del 36 %, porcentaje similar al hallado en este estudio, aunque en ambos en menor porcentaje que en el trabajo de Landa et al. (2009). Las diversas metodologías desarrolladas pueden explicar estas diferencias pero lo que indican es la necesidad de potenciar, en los espacios de coordinación, la mejora en la identificación de aquellos trastornos que peor con­cordancia presentan. Las limitaciones observadas en este estudio se cen­trarían, por una parte, en la necesidad de la prolonga­ción en el tiempo de este formato de coordinación para llegar a conclusiones más consistentes. Y, por otra, el uso de categorías diagnósticas de amplio espectro para referirse a la psicopatología infantil, dándose con ello una pérdida de especificidad diagnóstica. En general, y partiendo de los resultados en las va­riables analizadas, se puede concluir que el modelo “de proximidad” es una alternativa de coordinación válida y con resultados cuantitativos significativos en cuanto a sus efectos. Se introduce, con este estudio, la metodo­logía cuantitativa en el análisis de los modelos de coor­dinación entre Pediatría de Atención Primaria y Salud Mental Infantil, complementando de esta manera a las metodologías cualitativas más extendidas y utilizadas en otros estudios.

Agradecimientos

A la fundación FIMABIS, y en especial a Rita Pérez, por la realización del análisis estadístico.

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