Introducción

A pesar de que en nuestra sociedad cada vez se con­cede más importancia a las necesidades de niños y ado­lescentes, la incidencia del maltrato sigue siendo eleva­da. Ésta se estima entre el 5 y 15 por mil, pero se sabe que los datos están subestimados y que el porcentaje de detección ronda el 5 % (Becedóniz y Álvarez, 2006).

Los tipos de maltrato infanto-juvenil más habitua­les en las guías son el maltrato físico, el psicológico o emocional, la negligencia y el abuso sexual. Otros tipos de maltrato frecuentes en nuestra sociedad y con im­portantes consecuencias en el desarrollo son el acoso escolar (Del Barrio, Martín, Almeida y Barrios, 2003) y ser testigo de situaciones de violencia familiar (Russell, Springer y Greenfield, 2010).

Parece que la negligencia es el tipo de maltrato más frecuente, seguido del maltrato emocional (Becedóniz y Álvarez, 2006). Sin embargo, algunos autores plantean que el psicológico es el subtipo más frecuente y más sub­estimado, ya que normalmente suele ir acompañado de otras formas de abuso más “llamativas”, como por ejem­plo el maltrato físico, y generalmente no es el objetivo de la intervención (Hibbard, Barlow, MacMillan, Christian et al., 2012; Trickett, Mennen, Kim y Sang, 2009).

El presente estudio pretende realizar una aproxima­ción descriptiva acerca de las situaciones de maltrato infanto-juvenil observadas en los servicios públicos de Salud Mental de la infancia y la adolescencia.

Maltrato y psicopatología

Las consecuencias del maltrato a nivel psicológico es­tán bien establecidas en la literatura científica. Algunas de las dificultades detectadas implican trastornos del vínculo, problemas de desarrollo y educativos, proble­mas de socialización, conducta disruptiva (Hibbard et al., 2012), somatizaciones (Van Tilburg, Runyan, Zolo­tor, Graham et al., 2010) y menor desarrollo del lengua­je (Moreno, 2003).

Varios estudios han relacionado el trastorno por dé­ficit de atención con el maltrato o abuso. Parece que en niños que presentan síntomas de dicho desorden se ha encontrado una tasa mayor de antecedentes de maltra­to (Ouyang, Fang, Mercy, Perou y Grosse, 2008; Prayez, Wodon, Van Hyfte y Linkowski, 2012). Los estudios apuntan a una relación causal del maltrato y también a un peor pronóstico del cuadro si los cuidadores se com­portan de forma maltratadora. Con respecto al trastorno oposicionista desafiante, se ha encontrado una relación entre este diagnóstico y antecedentes de abuso físico y sexual (Ford, Racusin, Ellis, Daviss et al., 2000).

Además, se ha relacionado la presencia y gravedad de síntomas psicóticos en menores con haber sufrido situaciones traumáticas y de maltrato (Arseneault, Can­non, Fisher, Polanczyk et al., 2011; Bartels-Velthuis, Van de Willige, Jenner, Wiersma y Van Os, 2012; Schreier, Wolke, Thomas, Horwood et al., 2009). Al­gunos de estos autores se centran en el bullying y re­comiendan valorar siempre la presencia de situaciones de maltrato en niños y adolescentes con sintomatología psicótica. Además, Kim y Leventhal (2008) llevaron a cabo una revisión en la que informaban de relaciones dosis-efecto entre experiencias de acoso escolar e idea­ción y riesgo suicida.

En cuanto a los adolescentes con antecedentes de mal­trato, parece que sufren más problemas emocionales y de comportamiento que los que no han sido maltratados. Un 74 % tenía un diagnóstico clínico en el estudio de Shaffer, Huston y Egeland (2008). Presentan en mayor medida abuso de alcohol y sustancias, comportamientos sexuales de riesgo, comportamiento delictivo, intentos de suicidio, autolesiones y más distrés psicológico (Gilbert, Widom, Browne, Fergusson et al., 2009; Shenk, Noll y Cassarly, 2010; Tanaka, Wekerle, Schmuck y Paglia-Boak, 2011). También se han encontrado mayores niveles de agresión, depresión, disociación, ansiedad, síntomas de estrés postraumático, problemas sociales y de pensa­miento (Lansford, Dodge, Pettit, Bates et al., 2002).

Parece que el abuso sexual y el maltrato emocional son los más relacionados con sintomatología postraumáti­ca y con la severidad de los síntomas (Sullivan, Fehon, Andres-Hyman, Lipschitz y Grilo, 2006). Sin embargo, no hay que subestimar la importancia de otros tipos de maltrato, ya que parece que la negligencia tiene efectos al menos igual de negativos a largo plazo (Gilbert, Wi­dom, Browne, Fergusson et al., 2009).

Por otra parte, cada vez son más los estudios que de­muestran que un porcentaje importante de personas adultas que sufren algún trastorno mental tiene antece­dentes de maltrato en la infancia o adolescencia. Los pacientes psiquiátricos con historia de abuso presentan el primer ingreso antes, hospitalizaciones más largas y frecuentes, toman más medicación, tienen mayor ten­dencia a autolesionarse y más intentos de suicidio y su gravedad global es mayor (Read, Goodman, Morrison, Ross y Aderhold, 2006).

El trastorno límite de personalidad (TLP) es quizás el cuadro clínico con el que la investigación actual más relaciona el maltrato infantil (Ball y Links, 2009; Min­zenberg, Poole y Vinogradov, 2006), especialmente con el abuso sexual. En los últimos años se ha de­sarrollado también una importante línea de investiga­ción en relación a los síntomas psicóticos, encontran­do que pacientes con dicha psicopatología tienen 2,72 veces más probabilidad de haber sufrido experiencias traumáticas en la infancia (Varese, Smeets, Drukker, Lieverse et al., 2012). En cuanto al trastorno bipolar, se ha visto que personas con antecedentes de maltra­to presentan características de mayor gravedad y peor curso clínico (Garno, Goldberg, Ramirez y Ritzler, 2005; Leverich, McElroy, Suppes, Keck et al., 2002; Nolen, Luckenbaugh, Altshuler, Suppes et al., 2004).

Otras alteraciones psicopatológicas con las que se ha conectado el maltrato y abuso en la infancia son los trastornos de la conducta alimentaria, en especial la bu­limia y el trastorno por atracón (Grilo y Masheb, 2001; Fosse y Holen, 2006; Léonard, Steiger y Kao, 2003), la depresión (Widom, DuMont y Czaja, 2007; Harkness y Monroe, 2002), los trastornos de ansiedad, problemas de sueño, el trastorno de estrés postraumático, somati­zaciones (Chen, Murad, Paras, Colbenson et al., 2010; McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss y Swinson, 2003; Weil, Florenzano, Vitriol, Cruz et al., 2004), trastornos por consumo de sustancias (Lo y Cheng, 2007) y otros trastornos de personalidad además del TLP, en particu­lar el trastorno antisocial y el paranoide (Bierer, Yehuda, Schmeidler, Mitropoulou et al., 2003).

Aunque son numerosos los trabajos que han investi­gado la presencia de psicopatología en menores maltra­tados (López-Soler, Fernández, Prieto-Larrocha, Alcán­tara-López et al., 2012; Mills, Scott, Alati, O’Callaghan et al., 2013; Moylan, Herrenkohl, Sousa, Tajima et al., 2010), las muestras generalmente se toman de Servicios Sociales, de contextos escolares o de la población gene­ral. Mediante una búsqueda en la base de datos Medli­ne con los términos maltreatment, psychopathology, mental health y seleccionando la edad de los participantes hasta los 18 años, no se han detectado artículos específicos en el campo de la Salud Mental Infanto-juvenil en nues­tro país. Por ello, parece relevante llevar a cabo estudios acerca de las características de casos relacionados con maltrato en los servicios públicos de salud. Sería impor­tante conocer a qué clase de situaciones nos enfrenta­mos los profesionales y qué tipo de respuesta podemos ofrecer a las familias.

El objetivo de este trabajo es realizar una aproxima­ción descriptiva acerca de las características del maltrato y la psicopatología asociada en niños y adolescentes que son atendidos en un Centro de Salud Mental Infanto-juvenil.

Método

Muestra

La muestra se toma de aquellos niños y adolescentes que han sido o son atendidos en el Centro de Salud Mental (CSM) Infanto-juvenil de Teatinos (Oviedo) y que han sufrido algún tipo de maltrato o abuso, según consta en historia clínica. Todos ellos tienen 16 años o menos, es decir, están en edad de acudir a dicho centro aunque en el momento actual no lo hagan.

El proceso de selección de la muestra se realizó a tra­vés de las siguientes vías:

• Informe por parte de los clínicos del centro de casos de maltrato que atendían o habían atendido en el últi­mo periodo de tiempo.
• Análisis de historias clínicas, revisando el volante de derivación y las notas del clínico en las primeras con­sultas. En caso de encontrar información correspon­diente con las definiciones de maltrato y abuso, se seleccionaba el caso.
• Se solicitó a la Unidad de Evaluación de los Servi­cios de Salud Mental información acerca de casos de usuarios menores de 16 años con códigos específi­cos de maltrato según la CIE-10 (por ejemplo, Z61.4 abuso sexual o Z61.6 abuso físico) (OMS, 1992).

Variables

Variables sociodemográficas. Se recogen las siguientes: edad, sexo, convivencia y situación relacional de los pa­dres. La edad se categorizó en tres grupos: el primero, de 2 a 6 años; el segundo, de 7 a 11 y el tercero de 12 a 16.

Variables relativas al maltrato. Referente al tipo de mal­trato, se incluyen los siguientes (definidos de acuerdo a la guía de actuación en maltrato, Becedóniz y Álvarez, 2006): maltrato físico, maltrato o abandono emocional, negligencia y abuso sexual. Además se incluyen la vio­lencia familiar y el acoso escolar.

Violencia familiar. Se incluyen tanto casos de violencia de género como casos en los que existe un importan­te nivel de conflicto entre familiares, siempre que estas agresiones hayan sido presenciadas por el niño o ado­lescente.

Acoso escolar. Casos en los que los menores se han vis­to expuestos a una situación de violencia verbal y/o física por parte de pares, en casos en que se encuentren en una posición de inferioridad y aislamiento con res­pecto al resto (Del Barrio, Martín, Almeida y Barrios, 2003). Para considerar que se está produciendo acoso escolar se tiene en cuenta la gravedad y persistencia de los episodios, así como el hecho de que el colegio haya tomado medidas (por ejemplo, la activación del proto­colo de maltrato entre iguales o la intervención de los docentes en el conflicto). Si existen dudas acerca de si se ha producido o no una situación de abuso el paciente no es incluido en el estudio.

El perpetrador del maltrato se trata de aquella o aquellas personas que llevan a cabo el maltrato hacia el menor. En caso de ser varios individuos se codifican todos. La persistencia del maltrato consiste en una va­riable nominal dicotómica (sí / no) que valora si sigue produciéndose alguna situación de maltrato o, por el contrario, el menor ya no se ve expuesto a ningún tipo de abuso. En aquellos casos en que ha sufrido varias formas de maltrato se entiende que este persiste cuan­do alguna de las situaciones sigue ocurriendo, aunque otras hayan cesado. La intensidad del maltrato se trata de una variable en la que se tiene en cuenta si el menor ha sufrido uno, dos, tres o cuatro o más tipos de mal­trato. Se entiende que, a mayor número de experiencias traumáticas diferentes, mayor es la intensidad del mal­trato.

Variables clínicas. Respecto el diagnóstico, se incluyen los diagnósticos de la CIE-10 (OMS, 1992) establecidos por los clínicos del centro. Respecto las manifestaciones psicopatológicas, se establecen una serie de categorías que son codificadas de manera dicotómica nominal, es decir, sí (presencia) / no (ausencia). Las categorías son las siguientes: síntomas ansioso-depresivos, dificulta­des en el rendimiento escolar, autoagresiones, síntomas psicóticos, síntomas disociativos y conversivos, altera­ciones en la alimentación, somatizaciones, consumo abusivo de sustancias, verbalización de ideas autolíti­cas y/o intentos autolíticos, conductas obsesivas o tics, problemas de relación o vínculo, alteraciones del sueño, alteraciones de conducta, conducta disocial, comporta­miento sexual inadecuado, trastornos de la eliminación y otras manifestaciones diferentes (por ejemplo, déficit de autocuidado).

No se incluyen síntomas que estaban presentes an­tes del inicio del maltrato. Cabe mencionar que estas manifestaciones no se entienden como indicadores de patología, sino que forman parte en muchos casos de un proceso evolutivo e indican un malestar en el niño. La presencia de determinados síntomas no conlleva la existencia de un trastorno clínico, siendo, de hecho, en ocasiones, reacciones funcionales que permiten que el menor consiga ayuda o que pueda adaptarse a la situa­ción de manera que reciba el menor daño posible.

El número de síntomas detectados se trata de la suma de los síntomas registrados en historia clínica en un determinado caso. Esta variable se entiende como una medida del grado de interferencia que se está produ­ciendo en el desarrollo y en las tareas evolutivas del menor.

Procedimiento

Se trata de un estudio transversal descriptivo. Cuen­ta con la aprobación del Comité Ético Regional, de la Subdirección de Gestión del Conocimiento del Hospi­tal Universitario Central de Asturias y de la responsable del CSM Infanto-juvenil. Además, se ha informado a la Fiscalía de Menores de la realización del mismo.

Una vez se determina que el niño o adolescente puede ser seleccionado para la investigación por haber sufrido una situación de maltrato, se recogen variables sociode­mográficas, clínicas y relacionadas con el maltrato. Para el estudio no se contactó con pacientes ni familiares, sino que se utilizó únicamente la historia clínica.

Los datos se toman del volante de derivación, de la parte administrativa de la historia, de las notas del clíni­co responsable del caso, de informes sanitarios o esco­lares, de informes de Servicios Sociales, de sentencias y denuncias judiciales y de otros documentos, como, por ejemplo, escritos del propio paciente o de su familia. Esta información se registra de forma transversal, es decir, no se intercalan datos de diferentes periodos de desarrollo sino que todos corresponden al mismo mo­mento temporal y evolutivo del paciente (generalmente a las primeras consultas). Toda la información se cate­gorizó de acuerdo a las variables propuestas.

Análisis de datos

Los datos se analizaron mediante el paquete estadís­tico SPSS v.17. Se llevaron a cabo pruebas de estadísti­ca descriptiva y pruebas bivariadas para comprobar la relación existente entre variables. Se utilizó la prueba Chi Cuadrado (x2) para variables nominales. Además, se determinó la correlación de Spearman para correlacio­nes que incluían una variable ordinal o cuyas variables no se ajustaban a la normalidad, y la correlación biserial para medir la asociación entre una variable nominal y una cuantitativa.

Resultados

Medidas descriptivas

Variables sociodemográficas. En la tabla 1 se presenta la distribución de las variables sociodemográficas recogi­das en la muestra (n = 150).

Variables del maltrato. Se calculó la prevalencia de ca­sos de maltrato en el CSMIJ en el año 2013. Hubo un total de 549 primeras consultas y se detectaron 50 casos de maltrato. Por tanto, la prevalencia en ese año fue de 9,1 %. Respecto el tipo de maltrato, se encuentra que la violencia familiar es el subtipo más frecuente (53,3 %), seguido del maltrato emocional (33,3 %), el maltrato físico (30,7 %), la negligencia (20,7 %), el abuso sexual (18 %) y finalmente el acoso escolar (11,3 %). Estos datos incluyen todos los pacientes que sufren un de­terminado tipo de maltrato, aunque haya también otros asociados. En un 49,33 % de la muestra se detecta más de un tipo de maltrato. Los resultados muestran que el perpetrador más frecuente fue el padre (48 %), seguido de ambos progenitores (14 %) y de las parejas o expa­rejas de alguno de los padres (14 %). Otro familiar fue el perpetrador en el 12 % de los casos, la madre en el 11,33 %, pares o compañeros del colegio en el 10 %, una persona ajena a la familia en el 6 % y, por último, la pareja únicamente en un caso. El 27 % de los sujetos sufrieron maltrato por parte de más de una persona. En el 22 % de los casos hubo dos perpetradores y en el 5 %, tres. En un 59 % de los casos no persiste el maltrato, mientras que en el 41 % se sigue produciendo algún tipo de abuso. Respecto la intensidad del maltrato, el 50 % de la muestra ha sufrido un tipo de maltrato; el 34 %, dos tipos; el 13 %, tres tipos diferentes y, por último, el 3 % ha sido objeto de cuatro o más formas de maltrato.

Variables clínicas. El grupo diagnóstico más frecuen­te fue el de reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (36,67 %), seguido de trastornos de las emociones de comienzo en la infancia (10,67 %) y pos­teriormente de trastornos de las emociones y del com­portamiento de comienzo en la infancia o adolescencia (9,33 %). Un 4 % había sido diagnosticado de tras­tornos del desarrollo psicológico; un 2 %, de trastor­no depresivo y otro 2 %, de trastorno disocial. Otros diagnósticos se presentaron en menor porcentaje y un 32,67 % de sujetos no recibió ningún diagnóstico clíni­co. Respecto las manifestaciones psicopatológicas, en la tabla 2 se presenta el porcentaje de sujetos en los que se detectó cada tipo de sintomatología.

Pruebas bivariadas

Asociación entre grupos de edad y sintomatología. Las pruebas de Chi Cuadrado (x2) cuyos resultados fueron significativos son las siguientes. Respecto los síntomas ansioso-depresivos, a medida que aumenta la edad, aumenta la prevalencia de este tipo de sintomatología (x2 = 15,461; p < 0,01). Los problemas de rendimiento y el fracaso escolar van aumentando con la edad (x2 = 16,516; p < 0,01). Es el tercer grupo de edad en el que se observan autolesiones en mayor medida (x2 = 7,319; p < 0,05). El tercer grupo de edad es el que pre­senta mayoritariamente consumo de sustancias (x2 = 6,186; p < 0,05). Sólo el tercer grupo de edad presenta ideas o intentos de autolisis. (x2 = 23,188; p < 0,01). La conducta disocial va aumentando con la edad, siendo el tercer grupo en el que más se detecta (x2 = 9,035; p < 0,05). Cuanto más pequeños son los menores, más se manifiesta una conducta sexual inapropiada (x2 = 7,818; p < 0,05). A medida que aumenta la edad, des­ciende la probabilidad de trastornos de la eliminación (x2 = 24,897; p < 0,01).

Asociación entre sexo y sintomatología. A continuación se exponen las pruebas de Chi cuadrado (x2) significativas. Las niñas y las adolescentes presentan ideas o intentos de autolisis con mayor frecuencia (x2=4,856; p < 0,05). Respecto las alteraciones de conducta, la prueba es cer­cana a la significación, siendo los varones quienes más muestran alteraciones del comportamiento (x2 = 3,686; p = 0,055). Es en los varones en quienes más se detec­tan obsesiones o tics (x2 = 5,045; p < 0,05)

Relación entre la intensidad del maltrato y el número de síntomas. Se llevó a cabo la correlación de Spearman para determinar el grado de asociación entre ambas variables. Ésta resultó ser significativa y positiva (rs = 0,39; p < 0,01), es decir, a mayor intensidad del maltrato sufrido, mayor número de síntomas.

Relación entre el número de perpetradores y el número de sín­tomas. Se llevó a cabo la correlación de Pearson, encon­trando una asociación significativa (r = 0,214; p <0,01).

Relación entre la persistencia del maltrato y el número de síntomas. Dado que se trataba de relacionar una varia­ble nominal y una cuantitativa, se realizó la correlación biserial, cuyo resultado fue significativo (rb = 0,179; p < 0,05). Algunos de los resultados encontrados coinciden con lo esperado de acuerdo a otras investigaciones, mien­tras que otros difieren. Dado que no se han encontrado estudios realizados en servicios específicos de Salud Mental, los datos pueden suponer una primera aproxi­mación a la descripción de diferentes variables en este contexto.

Encontramos que el subtipo de maltrato más fre­cuente fue la violencia familiar, no incluido en estudios previamente referenciados. Esto nos lleva a pensar que debería prestarse más atención a aquellas situaciones que, sin suponer un ataque directo al menor, influyen en su bienestar. Además, hemos de tener en cuenta que existe un porcentaje importante de casos en los que además de producirse violencia familiar, se dan otros tipos de maltrato hacia el niño.

El segundo tipo de maltrato más frecuente fue el emocional, lo que corresponde con el planteamiento de algunos autores (Hibbard et al., 2012; Trickett et al., 2009). Esto tiene implicaciones en nuestro ámbito de trabajo, ya que habrían de llevarse a cabo valoraciones específicas acerca de los cuidados emocionales y el de­sarrollo de una relación de apego saludable.

La prevalencia es muy superior a la establecida en la guía de maltrato (Becedóniz y Álvarez, 2006), lo cual es comprensible dado que se trata de una muestra diferen­te a la población general, en la que se presupone mayor probabilidad de circunstancias psicosociales adversas. El 9,1 % probablemente sea una infraestimación, te­niendo en cuenta el método de estudio y que en mu­chos casos no se revela el maltrato en consulta.

Se observa que aproximadamente la mitad de los ni­ños sufren más de un tipo de maltrato, lo que lleva a pensar que en un amplio porcentaje de casos los me­nores están expuestos a situaciones graves que afectan de forma amplia a su vida. Además, el 27 % sufre mal­trato por parte de más de una persona, lo que indica un mayor grado de alteración en la red de apoyo familiar y social.

Asimismo, el número de casos en los que se sigue produciendo el abuso es elevado, lo que hace que la in­tervención no vaya destinada únicamente a superar las consecuencias del maltrato, sino que también implique objetivos asociados a la disminución de situaciones de riesgo y al fomento de estrategias de autoprotección y de protección por parte de los adultos responsables. Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de una mayor coordinación con Servicios Sociales, con el objetivo de poder establecer sistemas de protección al menor y también de proporcionar ayuda a las familias.

En cuanto a la sintomatología detectada, la más fre­cuente fue la relacionada con problemas de relación, seguida de síntomas ansioso-depresivos, alteraciones de conducta y problemas de rendimiento escolar. Cabe destacar también la frecuencia de las alteraciones del sueño, las autolesiones y los síntomas alimentarios. En general, se puede decir que estos síntomas son inespe­cíficos, dada su frecuencia en la infancia y adolescencia, tanto en poblaciones clínicas como no clínicas. Por ello, a partir de esta investigación no podemos establecer indicadores de maltrato en el ámbito de Salud Mental. Parece fundamental valorar las circunstancias psicoso­ciales y familiares en todos los casos, incluyendo aque­llas demandas relacionadas con problemas de rendi­miento escolar o síntomas de TDAH. Es preciso tener en cuenta que el maltrato o las situaciones de riesgo no siempre se declaran verbalmente por parte del adulto responsable o del niño o adolescente.

El diagnóstico más frecuente fue el de reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación, probablemente porque el clínico relaciona un tipo de sintomatología con un evento estresante o con un cambio de situación vital. Esto nos lleva a pensar en aquellos casos en los que la situación de maltrato se está produciendo pero el secreto queda dentro del sistema familiar, lo que po­dría hacer que se diagnosticase otro tipo de patología al no relacionar aparentemente los síntomas con ningún acontecimiento.

A pesar de la imposibilidad de establecer indicadores sintomatológicos de maltrato, sí que podemos ver en los resultados diferencias en función de la edad. Así, parece que la población adolescente es la que presen­ta mayor riesgo de psicopatología ante el maltrato. Con respecto al sexo, también se detectan algunas di­ferencias. Considerando sexo y edad en su conjunto, podemos decir que en casos de maltrato la ideación e intentos autolíticos son más frecuentes en chicas ado­lescentes. Por ello, ante dicha situación clínica es im­portante prestar especial atención a cuestiones psico­sociales y a la historia vital.

Parece existir una asociación significativa entre la gravedad de la situación de maltrato y la intensidad de la sintomatología. Esto induce a pensar en que la mo­dificación de las situaciones estresantes para el menor es un objetivo fundamental. Una hipótesis para futuras investigaciones es que la especificidad de las manifesta­ciones psicopatológicas esté asociada a la gravedad de las mismas. Es decir, que observados una serie de sín­tomas (podría decirse inespecíficos), lo que nos ponga en alerta sea su intensidad.

Por otra parte, encontramos que la correlación entre la persistencia del maltrato y la intensidad de los síntomas es baja (aunque significativa), lo que implica que aquellos niños y adolescentes que ya no son sometidos a ningún abuso siguen presentando psicopatología y, por tanto, otro objetivo es el tratamiento de las secuelas.

Cabe destacar el importante porcentaje de separacio­nes y divorcios encontrado en la muestra, lo cual puede dar lugar a dinámicas de maltrato diferentes a las que hasta ahora han ocupado a los profesionales de Salud Mental o Servicios Sociales. Esta circunstancia puede significar que los menores dejen de ser expuestos a dia­rio a situaciones de violencia entre sus familiares o hacia ellos mismos. Sin embargo, también parece dar lugar a “nuevos” perfiles de maltrato, como, por una parte, niños o adolescentes que sufren eventos negativos du­rante el tiempo que pasan con uno de los progenitores. Es un tema complejo, ya que el menor no está en des­amparo y no requiere medidas de protección (hay un cuidador principal con el que tiene un vínculo estable y seguro), pero aun así está en riesgo. Otras veces, se producen graves conflictos entre ambos progenitores, en los cuales se lleva a cabo una instrumentalización del menor, que se ve expuesto a un auténtico maltrato psicológico.

Por último, cabe destacar una implicación funda­mental de los resultados en nuestra práctica clínica. El porcentaje de niños y adolescentes atendidos en Salud Mental que están en centros de protección no llega al 10 %, lo que significa que la gran mayoría de ellos si­guen viviendo o teniendo visitas con sus progenitores. En un número importante de casos han sido éstos los que han llevado a cabo el maltrato. Por ello, parece ne­cesario que los profesionales de Salud Mental dispon­gamos de estrategias para valorar habilidades parentales y fomentar el cambio tanto en cuidadores que no están protegiendo lo suficiente como en personas que llevan a cabo prácticas maltratantes (Cirillo, 2012).

Este trabajo tiene múltiples limitaciones que impiden aceptar directamente sus resultados y conclusiones, y hacen que se trate de una primera aproximación al mal­trato en servicios de Salud Mental de infancia y adoles­cencia. En primer lugar, no existe grupo control para comprobar si los datos son específicos de situaciones de maltrato. El método de estudio utilizado también es criticable, ya que el análisis de las historias clínicas dificulta la tarea de determinar la existencia o no de maltrato, impide valorar determinados aspectos como por ejemplo la gravedad de cada episodio, y hace que se pierda información concreta de las variables incluidas en el estudio.

Debido al método de investigación no es posible co­nocer el nivel de gravedad de cada tipo de maltrato. Se han desarrollado indicadores de intensidad del maltrato a través del número de tipos sufrido y del número de perpetradores, pero hay que tener presente que un solo tipo de maltrato y un solo maltratador puede conllevar mayor gravedad que varios.

En cuanto a la muestra, resultó imposible llevar a cabo una aleatorización de la misma. Por tanto, ésta puede estar sesgada y que los resultados no sean repre­sentativos, de forma que se ve comprometida la validez externa o posibilidades de generalización de los datos a otras muestras de Salud Mental.

Por último, sería importante tener en cuenta variables tan fundamentales como el grado de apoyo por parte de personas significativas o las capacidades personales de afrontamiento.

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