“…a mi em sembla molt més revolucionari tot allò que passa allà on no ho veiem.

Els marges no són els residus,

sinó que són tot allò que escapa al focus frontal”

Marina Garcés

Mi pertenencia o asesoramiento a equipos periféricos ha sido una de las circunstancias profesionales que ha dejado huella en mi forma de afrontar las respuestas a lo que se me encarga­ba. Uso el término periférico en dos significacio­nes: geográfica (o sea, la que adjetiva un territorio que está en los márgenes de determinada zona) y sociológica (o sea, la que menciona aquella po­blación destinataria que está apartada de los cen­tros de poder económico, cultural, político, etc.).

Reflexionando a posteriori sobre tal redun­dancia en lo periférico, me atrevo a decir que la riqueza pragmática que ello me ha aportado ha sido el motor de algunas producciones es­critas, como el presente artículo. La motivación que lo sustenta es dar valor a experiencias en los márgenes, que de otro modo pasarían des­apercibidas.

Las condiciones de los profesionales en ge­neral (tiempo limitado para cada caso, agendas sobresaturadas, primacía de los indicadores nu­méricos, etc.) ocasionan una difícil transmisión de experiencias que podrían ser útiles tanto a compañeros de base como a planificadores sa­nitarios. Mostrarlas puede ayudar a que no se quede en la sombra su originalidad, valentía y creatividad.

Casualmente, o no, tuve conocimiento de la situación que nos proponemos relatar. Por el hecho de conocer a dos de las profesionales en­tre las protagonistas de la intervención, les pre­gunté a ambas si podía contar con su colabora­ción. Fue muy grato que aceptaran. Las dos son miembros de una red de atención psico-socio-sanitaria de una zona de Catalunya.

Hace muchos años, dos de nosotras plantea­mos en un artículo las características de posible flexibilidad que caracterizaba las redes profe­sionales periféricas (Alegret y Castanys, 1998). Entonces, hallábamos que tales redes tienden al autoabastecimiento, y el hecho de indicar el desplazamiento de la población a la gran ciu­dad lo reservaban para situaciones muy espe­cíficas. También mencionábamos que tenían las siguientes características diferenciales: grado de asentamiento de los profesionales en ellas de mayor duración que en la metrópolis; memo­ria de trabajo compartido, consecuencia de lo anterior; identificación de la población atendida con un perfil claro, más delimitado que en la me­trópolis; retroalimentaciones continuadas entre personas de distintos equipos, por encuentros a veces casuales; y disminución del anonimato tanto de profesionales como de usuarios.

La situación que explicaremos no posee la tercera característica, pues la comarca en cues­tión tiene siempre una población flotante por su ubicación. Pero sí se puede hablar de una zona geográfica situada en los márgenes.

Trataremos de mostrar que, en la intervención psico-socio-sanitaria, los diseños o protocolos pueden ajustarse a la especificidad de cada si­tuación.

Sin duda, es precisa la previsibilidad y las líneas guía de actuación, que han de elaborarse para elevar y homogeneizar la calidad de la atención. Por supuesto que la mayoría de las veces sirven. Pero nuestra tesis es que la confianza en que el profesional proponga otras articulaciones en pro del cambio positivo es un indicador de buen hacer. Es importante, entonces, ver cuál es la evolución de la intervención. Tendría que ser posible tener el tiempo necesario para realizar un seguimiento de los casos, que nos daría la retroacción para revisar metodologías y proce­dimientos. En el siguiente caso, tenemos la suer­te de poderlo hacer, lo cual es un beneficio que pretendemos compartir con los lectores.

A continuación, hallarán un texto donde se in­tercalan las preguntas a las co-autoras, Elisenda Castanys (EC) y Glòria Tràfach (GT). Hay algu­nos comentarios y conexiones teóricas, que in­tenté que se enlazaran con los contenidos pre­cedentes.

Desarrollo del diálogo

¿Cómo conocisteis, Elisenda y Gloria, la solici­tud de intervenir?

EC Coordino el Centro de Salud Mental Infan­to-juvenil (CSMIJ) y recibí la petición de inter­consulta pediátrica para un bebé lactante de cinco meses, ingresada en el hospital comarcal desde hacía una semana, con graves dificultades para retomar la alimentación por la vía oral sin sonda nasogástrica. Solicitaban respuesta con carácter preferente, con la sospecha diagnósti­ca de anorexia del bebé. La familia es de origen marroquí, conviven los dos padres con tres hijos. Los dos mayores nunca dieron motivo para ser atendidos en servicios psicológicos. Solamente usaron los de control pediátrico habitual.

GT La niña se alimentó con lactancia materna combinada con artificial hasta los cuatro meses. En este momento, se realizó el destete, introdu­ciendo alimentación semilíquida con cuchara, ante la cual empieza a presentarse un rechazo activo por parte del bebé. Hasta entonces, los pri­meros meses de vida se habían sucedido con un desarrollo psicomotor dentro de la normalidad, así como su interacción con el entorno, respon­diendo adecuadamente a los logros esperados en esta etapa. Acompañando a este rechazo drás­tico ante la alimentación con cuchara, aparece una pérdida ponderal, un estancamiento en su crecimiento, así como la disminución del reflejo de succión. A las semanas de este cuadro, es necesario un ingreso hospitalario del bebé a causa de una bronquiolitis, momento en que la familia tenía programado un viaje a Marruecos con el objetivo de presentarlo a los parientes maternos. Se observa, en pocos días, durante su hospitalización, el agravamiento del síntoma, por lo que es requerido alimentar a la pequeña por sonda nasogástrica. Simultáneamente a las medidas adoptadas y tras varias exploraciones, se descarta cualquier causa orgánica. No cabe mencionar todos los esfuerzos y prácticas psi­coeducativas aplicadas ante este rechazo des­de el personal de enfermería, dado que cada vez se orientaba más a un trastorno alimenticio de causa psicógena. La impotencia generada ante tal rechazo y el agravamiento progresivo del estado de salud de la pequeña dificultaban plantear el alta hospitalaria, no por el motivo que provocó su ingreso, que había remitido por completo, sino más bien por el fracaso repetido ante la retirada de la sonda nasogástrica a favor de recuperar la alimentación normal.

EC La demanda recibida requería un plantea­miento de atención distinto al habitual. Se trata de una situación excepcional, ya que no reali­zamos interconsultas presenciales en los ingre­sos del hospital comarcal. Se trataba de traba­jar fuera de nuestra sede, en el hospital; formar equipo con pediatría y dar una primera atención de forma preferente, antes de tomar cualquier decisión. La creación de este equipo integrado requirió de una importante flexibilidad entre los profesionales para funcionar de manera distinta durante un tiempo limitado. La demanda, poco común en nuestra casuística, se vivió como un reto y una oportunidad para explorar nuevos in­tercambios. En el primer contacto, se percibía el efecto del estrés profesional y familiar ante las dudas acerca de dónde y quién debía liderar la atención, y también el malestar que esta in­certidumbre estaba generando en todos. La in­terconsulta transmitía una gran angustia de los profesionales y un importante sentimiento de impotencia por la difícil evolución del caso. Los intentos para animar a la madre a recuperar su capacidad para alimentar a su hija y el rechazo por parte de la niña a cualquier cambio preo­cupaban inmensamente. Los profesionales del hospital planteaban, como duda, si mantener el caso en la zona o enviarlo a una unidad de pediatría o psiquiatría infantil especializada. Se barajaba también la posibilidad de derivación de la madre a Salud Mental y/o la atención del bebé en la unidad de atención precoz, aunque estas no eran bien aceptadas por la familia. Va­loramos ofrecer una tercera posibilidad desde el equipo de salud mental comarcal con un nuevo abordaje y una atención preferente.

En este momento, podemos añadir el peso de la cultura de origen familiar. Es una suerte que en Pediatría estén sensibles a que el problema pueda residir en la interacción, lo que les motiva a hacer la consulta. La población inmigrada pre­cisa un tiempo hasta que su uso de los servicios sea equiparable al del resto de ciudadanos. En las circunstancias que sabemos de nuestro caso, la situación puede adjetivarse con la otra signifi­cación de periférica. Es posible que su acceso a los servicios de salud mental por propia iniciati­va fuera algo insólito. Pediatría fue una primera puerta comprensible.

EC Era necesario establecer previamente una relación más sólida de los profesionales con la familia que facilitara una mayor colaboración, un mejor conocimiento del entorno familiar que preparara el clima necesario para establecer una alianza terapéutica (Escudero, 2009). En la respuesta a su demanda, propusimos un abor­daje preferente en un período de entre siete y 14 días. Valoramos que la urgencia y el momento de crisis, tanto de la niña y de la madre como de los profesionales sanitarios, justificaban cla­ramente la organización de una intervención distinta. Se trataba de, por un lado, conocer y apoyar psicológicamente a los padres en un pri­mer contacto en el hospital, a la vez que de un acompañamiento a los profesionales. Era nece­sario conseguir una mayor información sobre el desarrollo del problema, el conocimiento del contexto y evaluar las posibilidades de peque­ños cambios para orientar la continuidad en un plan de trabajo.

Celia J. Falicov, en sus seminarios, nos habló de un caso hospitalizado, por el que se le consul­tó en su primera etapa de psicóloga hospitalaria. Este fue el origen de su modelo, pionero en dar gran valor a la formación en la multiculturalidad. El fragmento precedente de EC focaliza una op­ción bien sabia que, en palabras de Celia Falicov (1983), sería así: “el profesional puede ayudar a la familia a movilizarse para hacer uso de las re­des existentes o facilitar la construcción de re­des nuevas”

EC Desde el CSMIJ, se valoró solicitar la ayuda a una profesional con experiencia en el trabajo con bebés y sus madres para entrar a formar parte del equipo. Esta, aunque pertenecía a nuestra institución, no formaba parte del equipo comarcal y, por lo tanto, se necesitó informar y pedir el consenso institucional.

¿Cómo conseguiste que Gloria se desplazara a vuestra zona?

EC Comuniqué al director médico la posibili­dad de trabajar en una articulación distinta, so­licitando la colaboración de Gloria, como espe­cialista en trastornos precoces de la conducta alimentaria. Su venida a nuestra zona fue acep­tada y facilitada para una primera intervención con la familia y la bebé. Se esperaba de ella que pudiera realizar una visita con un tiempo largo de escucha y acompañamiento dentro el hospital para observar el funcionamiento de la relación entre ellas. El contacto fue planteado desde esta óptica, formando un equipo que am­pliara las distintas especializaciones del trabajo psicológico familiar y de la díada.

El permiso precedente es un ejemplo de lo que en el artículo llamábamos “transitividad de una función” (Alegret y Castanys, 1998): el traspa­so temporal de una función, por ejemplo, la es­cucha de la historia y subjetividad de la madre, para resignificar su peso en el aquí y ahora. En este caso, se pensó en que ello se pidiera a otra profesional con mayor experiencia en situacio­nes precoces, cuya pertenencia a la misma red que EC facilitara obtener permiso para el despla­zamiento, ya que la sede de ambas está a cierta distancia. Decíamos en el artículo: “Cuando se habla de una función, la pregunta ¿A quién com­pete? es necesaria pero no suficiente. ¿Quién en la red está mejor situado en este momento para favorecer el cambio deseable? es, a nuestro jui­cio, una pregunta alternativa”. En el ejemplo, la función intervenir en la posición emocional de la madre es temporalmente transitiva hacia la pro­fesional que se vislumbra como más experimen­tada. La temporalidad evita que se sobrecargue una persona de un dispositivo con funciones que exceden su lugar en la red. La fragmentación de funciones de nuestra red de atención, si bien a veces es motivo de complicaciones, en según qué situaciones puede constituir una riqueza de recursos. “Estar mejor situado” significa poseer la capacidad, los instrumentos conceptuales y la disposición emocional para la función deseable. Y tener autorización de la jerarquía.

¿Nos podéis dar detalles de los distintos mo­mentos de la venida de GT a la zona?

EC Una vez acogida la demanda de atención y realizada la primera interconsulta con los profe­sionales para situar las necesidades del caso, se llevó a cabo una entrevista presencial de GT con madre e hija en el hospital, previa acomodación con el equipo de Pediatría. Se acordó la visita y se pospusieron las decisiones profesionales al día siguiente con una mayor comprensión de la situación. La visita tuvo lugar en una habitación con condiciones adecuadas (no interrupción, co­modidad, etc.). En este espacio, se trabajó con la madre y la niña durante toda una mañana, con algún rato de descanso para almuerzo. Se ofre­ció un espacio de escucha, sin prisa, con plena atención, tratando de conocer y comprender los miedos, bloqueos y desánimo con su hija.

GT Se convino un día, temprano por la maña­na, para realizar el encuentro con el bebé y su madre. La intención del Servicio de Pediatría del Hospital comarcal era que la niña finalizara su ingreso al día siguiente, ya que alargar la sonda nasogástrica a la que estaba sometida podía ser perjudicial a nivel físico. La expectativa era alta, a la vez que un desánimo e incertidumbre por lo anclado que estaba el rechazo alimentario y la dinámica relacional entorno a este. Me los pre­sentaron. Vi a la señora con una evidente mirada de preocupación y desánimo, a la vez que con una expresión hostil y desconfiada. Sostenía a su hija como un muñeco, que tenía una mirada vivaz y expectante. Nos acomodamos con la máxima intimidad. Estuvimos unos segundos calladas, me interesé por ella, por cómo estaba sobrellevando la situación, siendo además ma­dre de dos varones mayores, de cuatro y seis años, a los que no podía estar cuidando por es­tar ingresada. La entrevista transcurrió apacible, tranquila, como si se tratara de haber parado el tiempo y dar paso al pensar, a la reconstrucción de lo acontecido, a los aspectos personales y fa­miliares que confluyeron en torno al nacimien­to y sus posteriores meses. Me interesé por sus orígenes, su tercera maternidad, el manejo de cada una de ellas y su particular vivencia y ex­periencia. Su relato, entrecortado por sollozos, evidenciaba el sufrimiento especial en relación con la pequeña desde su nacimiento. El esta­do psíquico de la madre y su historia parental modularon el mundo imaginario del bebé y el interés de los cuidados maternos dirigidos a su bienestar. La psiquiatría perinatal sistematiza el estudio del desarrollo precoz, de la clínica del bebé y su familia, a través de la consulta tera­péutica. Señala la importancia de la transmi­sión transgeneracional, que viene de padres y abuelos y de la transmisión intergeneracional, que va de padres a hijos. Se refiere también al árbol de la vida o genograma psíquico, que vi­sualiza la fuerza creativa del bebé, actor de la nueva generación, ofreciendo una perspectiva que nos lleva de la filiación a la afiliación (Le­bovici, 1983, 1988; Mazet y Stoleru, 1994; Winni­cott, 1971). De esta manera, desde este modelo, la consulta terapéutica favoreció la intervención clínica. Integró una observación pluridimensio­nal que permitió visualizar los síntomas del bebé y sus modalidades de funcionamiento, así como otros fenómenos: la interacción madre-hija, las particularidades de los cuidados maternos, de la personalidad de la madre, del entorno familiar y de la relación de pareja y, finalmente, de los aspectos generacionales, sociales y culturales. En definitiva, el genograma psíquico o árbol de la vida de un individuo nos transmite de forma interactiva diferentes tipos de representaciones parentales sobre el bebé: el bebé real, el bebé imaginario, el bebé de la fantasía y el bebé cul­tural. Estas representaciones serán objeto de estudio en la consulta terapéutica y, a la vez, ge­neradores de la parentalidad. Se considera que la alimentación constituye el paradigma de los cuidados maternos y que, a través de estos, la madre transmite a su hijo su propia vida psíqui­ca, los elementos de su historia familiar, de su infancia. Así, sus experiencias de hija matizaron su visión del mundo, la concepción de sí misma, de su propia imagen, con relación a sus figuras de apego que de pequeña le propiciaron su sen­timiento de seguridad. La conducta alimentaria representa el primer modelo regulador cultural-social-familiar del niño y su familia, plataforma de la parentalidad, según Barriguette (2005) y Lebovici (1983, 1988); reguladora de tensión tanto interna como externa. A la vez, constitu­ye un canal de resonancia cultural y social. Se considera que los trastornos alimentarios son resultado de una regresión ante un suceso trau­mático o estresante importante. Para compren­derlos en la edad del lactante y de la primera infancia, es imprescindible emplazarlos en el es­cenario de las interacciones y relaciones preco­ces del bebé con su entorno, tal y como apun­tan Kreisler y Cramer (1981) y Lebovici (1983, 1988), a través de las interacciones precoces con las que el bebé y su madre constituyen una unidad diádica, donde la alimentación ocupa un lugar especial: base del desarrollo psicológi­co del bebé y de sus padres, en su proceso de desarrollo de la parentalidad. En este sentido, acompañé a la madre a construir un relato evo­lutivo de los acontecimientos, dando un papel importante a la experiencia psíquica de su ter­cera maternidad. Era su primera hija y coincidió el parto con la grave afectación cardíaca de su propia madre, por la que se temía por su vida. Estas circunstancias ejercerían una influencia in­cuestionable en el establecimiento del vínculo y de la díada. La vida imaginaria de esa madre se pone de manifiesto en la forma de alimentar a la bebé y, rápidamente, se establece entre ambas una espiral transaccional, positiva o negativa. Por consiguiente, la nutrición supuso un cambio: al dejar de ser tan sólo un momento privilegiado para la expresión afectiva, también los conflic­tos circulaban con los alimentos. Momento crí­tico: acercaba inconscientemente la madre a lo traumático vivido por la grave enfermedad de su propia madre, con todas las fantasías vincu­ladas a la pérdida y a la muerte. Ella reconoció toda su angustia en relación con la pérdida de su hija, amenazada por su rechazo a comer, muy fijada en este síntoma, conectándolo con la an­gustia de pérdida de su propia madre, convale­ciente de su enfermedad en Marruecos, a la que aún no había podido ver. La fragilidad yoica que supone todo acceso a la maternidad y la falta de soporte por parte de su propia madre supusie­ron un escenario vulnerable en el investimento del bebé para el establecimiento del vínculo. La exploración del bebé evidenciaba su capacidad auto reguladora, con tendencia a estar hipe­ralerta, reactiva al estado emocional de la ma­dre, especialmente cuando lloraba. Con poco contacto ocular, no presentaba ansiedad ante el extraño y rechazaba objetos transicionales como el chupete. A lo largo de tres horas, con un descanso que nos permitimos, abordamos el relato materno de su propia historia vincular, así como su acceso a la maternidad y la experien­cia distinta en cada una de ellas. Este escenario nos condujo a poder abordar todos los aspec­tos transgeneracionales e intergeneracionales, así como a repasar el árbol de la vida. Y de ahí a hablar de cómo se construyó la parentalidad, a partir de las representaciones mentales sobre este bebé.

Un gran pionero, Spitz (Spitz y Wolf, 1946), precursor de Bowlby en nuestra cultura biblio­gráfica, habló de “la depresión anaclítica” refi­riéndose a lo que sucedía en los bebés coloca­dos en orfelinatos. La característica de duración temporal de la pérdida de la figura cuidadora era esencial para ese desastre, mínimo de tres meses. En nuestro caso, no hay ausencia física de la madre, solamente una temporal retirada de la función alimenticia. Una solicitud tan tem­prana es un momento preventivo de alto voltaje. Hace ya casi 40 años, Trevarthen (1982) inició su planteamiento de que la intersubjetividad es algo presente desde los primeros meses de la cría humana. Citemos a Mauricio Sebastián Mar­tínez (2010): “Trevarthen llamó intersubjetividad primaria a la capacidad de los bebés, a partir del segundo mes de vida, de interactuar con los adultos estableciendo pautas alternadas de ac­ción, expresando diversas emociones o respon­diendo corporalmente de una manera particular ante la presencia de los adultos. Este modo de intersubjetividad se caracteriza por el contacto íntimo que establecen los bebés con los adultos en interacciones cara a cara, o en términos más técnicos, en formatos diádicos. El segundo modo de contacto intersubjetivo, al que denominó in­tersubjetividad secundaria, se caracteriza por un cambio cualitativo en el modo de relación que se establece entre el bebé y el adulto. Hacia el últi­mo trimestre del primer año de su vida, los be­bés comienzan a interactuar con los adultos, ya no en formato diádico, sino en formato triádico”. Lo precedente resalta el valor del trabajo con la díada, de momento. El padre será necesario y bienvenido a partir de ahora. Es oportuno citar que, en opinión de Missonnier (2013), la preven­ción institucional perinatal es deseable que sea “a medida”. Dice este autor: “Se llevará a cabo en una filiación humanista, proponiendo un en­tramado ritual interdisciplinario que favorezca el reconocimiento, la acogida compartida y el dar sentido a las potencialidades de esta crisis que oscila entre la vulnerabilidad y la creatividad”

¿Qué más ocurrió?

EC La visita realizada por GT con la madre mostró la predisposición de esta para ser escu­chada y reconocida desde un espacio psicoló­gico. Su colaboración y entrega al espacio tera­péutico respondía a una demanda latente que precisaba ser atendida. Después de la citada en­trevista, se acordó dar el alta hospitalaria y se­guir con la atención en el territorio. La madre lo pedía insistentemente, pues necesitaba estar en casa con sus otros hijos. Expresó que se sentía más capaz de seguir las pautas de alimentación con la niña y se percibían ya algunos efectos po­sitivos de la entrevista. El efecto de la primera entrevista con la madre y su respuesta activa a recibir un espacio de escucha psicológico nos remite a las investigaciones recientes sobre los mecanismos de defensa en las reorganizaciones postraumáticas (Herman, 1992). Hace pensar en una adaptación frozen, en un congelamiento depresivo, según la citada autora, que se ocupa de traumas más graves que los de nuestro rela­to. Podemos pensar que teníamos ante nosotras una madre que, a pesar de sus capacidades, se mostraba impotente, adormecida, en una rela­ción de dependencia y sumisión por la vivencia de lo traumático respeto a las condiciones co­yunturales a su tercera maternidad y por la falta de soporte de su propia madre. El objetivo de crear una alianza terapéutica que permitiera la construcción de una demanda de ayuda se ha­bía consolidado y permitió diseñar una continui­dad de las sesiones posteriores en su domicilio y en el Centro de Asistencia Primaria de Salud (CAP) de la zona. Para este seguimiento en su territorio, se propuso una periodicidad intensiva durante dos semanas entre el CSMIJ y el CAP, con un mensaje claro para todos, padres inclui­dos: “vamos a trabajar juntos durante 15 días para valorar si la situación de vuestra hija mejo­ra o si será necesaria una hospitalización espe­cializada”. En este mensaje, quedaba muy cla­ro que se marcaba un tiempo límite para ver la evolución, a la vez que se proponía un abordaje intensivo entre servicios. La coparticipación de los padres en el contrato y su conocimiento de la disyuntiva profesional fue posiblemente tam­bién uno de los elementos que favorecieron una mayor complicidad y responsabilidad. Se orga­nizaron las agendas de visitas distribuidas entre el CAP, con visitas de enfermería pediátrica en días alternos y visita pediátrica semanal, y tres visitas en el domicilio familiar la primera sema­na y dos la segunda, realizadas por la enfermera del CSMIJ.

La interacción madre-bebé en lo alimentario se podría mencionar como una conducta evita­tiva. ¿Qué hay detrás de ello? Seguramente mie­do, temor a algo amenazante. Del Real y Van­notti (1991) hipotetizan que “el valor metafórico de las manifestaciones fóbicas u obsesivas se relaciona con la lealtad del paciente identificado con uno o más miembros del sistema familiar” ¿Quién es el paciente identificado en el caso? ¿Es necesario delimitarlo? Es una de las aporta­ciones del caso, donde la intersubjetividad nos remite a los autores que la estudian. Veamos otro párrafo de Missonier en el artículo reciente­mente citado; “Minsky (1985) habla del cerebro B, representacional, simbólico, consciente, neo cortical, y del cerebro A, no representacional, sub simbólico, sin una memoria, que funciona con comportamientos automatizados que se activan en presencia del objeto”. Es un comen­tario del matemático investigador que parece ir por otra vía distinta, más somera, hacia la misma conclusión que la de los teóricos del desarrollo: hacia la intersubjetividad ¿Quién es el paciente identificado? Las pediatras, primera puerta, acu­den al equipo de salud mental infantil. Siguiendo a Cirillo, Selvini y Sorrentino (2016), podemos, retrospectivamente, pensar que fue acertada la segunda puerta que se abrió.

¿Puedes relatar lo que aconteció en los si­guientes días?

EC Durante la primera semana, la enfermera de Salud Mental en las visitas domiciliarias pro­curó estar al lado de la madre, disponer de tiem­po para charlar, mirar fotos, hablar de su familia de origen, de sus miedos, sus deseos. Nos pro­pusimos acompañar y tranquilizar, permitien­do, ante todo, dar un lugar a sus sentimientos y pensamientos negativos hacia la crianza y el miedo de no poder atender bien a su hija. En estos encuentros, debido al horario, los otros hi­jos y el padre no participaron. Se estableció así una complicidad que permitió, paso a paso, des­bloquear y derribar la sensación de vacío y des­ánimo. Pudo continuar con la narración de su impotencia y tristeza, ya comenzada durante la primera sesión en el hospital, y recibir la escucha y atención necesarias para liberar sus sentimien­tos de incapacidad. Las sesiones permitieron fortalecer el vínculo terapéutico para conectar con su sufrimiento a través de una acogida clara y sincera. Pronto empezaron a aparecer muchos aspectos de sus competencias en el rol materno. Realizar los encuentros en el domicilio permite, a la vez que favorece, una conexión más íntima y proactiva con los pacientes. En este caso, la madre se mostró más abierta y colaboradora en compartir aspectos de su vida con los otros hijos, sus costumbres, sus imágenes. Esperaba siempre la visita con algo ya preparado de an­temano para ofrecer. Cada encuentro finalizaba con una visita en el CAP donde la profesional de Salud Mental, la pediatra y la madre valoraban al bebé y hablaban sobre pautas de alimentación y de salud. Se la animaba a ir probando con la ali­mentación oral, en un trato sin prisas, sin juzgar sus creencias y validando cada paso. El objetivo era potenciar sus capacidades para así reducir su continua delegación en los profesionales sa­nitarios. Mientras tanto, otra profesional de Sa­lud Mental daba apoyo al equipo sanitario. Una meta era comprender la angustia, esperar el tiempo de la madre, expresar las dudas, el enfa­do, la impotencia, la desesperanza y ofrecer una explicación psicológica que aportara posibles sentidos a su funcionamiento materno. Enten­der cómo debido a un sufrimiento muy grande podían aparecer actitudes expulsivas difíciles de tratar y modificar si no se pueden comprender. Concebir cómo, en estas ocasiones, los consejos profesionales son insuficientes. Se trabajó sobre la responsabilidad que recae en los profesiona­les, generando una sobre-implicación que hay que poder manejar. Se abordó lo que muchas veces dificulta crear una relación profesional de confianza tratando nuestros pensamientos y sentimientos acerca de los juicios y prejuicios del rol materno.

¿Cómo finalizó esa etapa?

EC La continuidad entre los dos espacios fa­miliares y profesionales ayudó muchísimo a conocer mejor los miedos y resistencias de to­dos. Por ejemplo, las pequeñas decisiones de la madre sobre cómo empezar algún cambio con su hija permitieron a los profesionales ser más pacientes y cautos en no adelantarse y sustituir sus intentos. Pasados unos 10 días, se agendó un encuentro entre los dos equipos para revi­sar la evolución y decidir aspectos concretos del seguimiento. Se invitó a los padres con la niña al final de la reunión para incluir también su valoración. Se presentó la madre con la niña, justificó a su marido por trabajo y se añadió al círculo de participantes con un ánimo distinto y una actitud más decidida. Nos habló de su hija contando momentos en que la había sentido más viva, más despierta. Aportó recuerdos de la semana donde había podido sentirse cómoda y segura con ella. En pocos minutos, la madre centralizó la conversación mientras acercaba a la niña al grupo con juguetes y lenguaje de bebé. La niña respondía con la mirada, aceptaba en los brazos de la madre algún juego con otra persona con un comportamiento despierto, re­lajado y atento. Fue entonces cuando la madre pidió mostrarnos cómo se sentía más capaz con su hija. El clima era de mayor optimismo y aten­ción confortable. Actuó con decisión sacando la sonda de alimentación y ofreciéndole un tarrito de papilla preparada por ella en casa. La niña respondió al deseo de su madre, aceptando la comida con una total dedicación a su rostro y expresiones. El efecto en el grupo fue de perple­jidad y fascinación. Participar de este segundo nacimiento entre ellas y con nosotras, descubrir la nueva capacidad de la madre y la disposición de la niña para responderle despertó en el gru­po una alegría mezclada con múltiples emocio­nes. La madre comentó que había empezado a probar ya el cambio de alimentación pocos días antes. Nos habló de sentirse más hábil, fuerte, decidida y recuperada para con su hija. Nos agradeció la ayuda y pidió seguir ella sola el ca­mino de la crianza, como lo había hecho con los otros hijos. A los pocos días, nos comunicó que viajaría a otra ciudad española con sus tres hijos para visitar a una hermana y poder compartir con ella el desenlace de su madre y el duelo que necesitaba. Sentía que ahora era capaz y su ma­rido la apoyaba en este encuentro.

La edad de la niña nos plantea la pregunta de qué tipo de impronta va a tener en ella su rela­ción con la madre. Además de la memoria implí­cita, no consciente, a esa edad se empieza a ini­ciar la memoria a corto plazo. Citemos a Albasi (2006), que recopila dos autores ya clásicos en la comprensión de la evolución infantil: “Bowlby halla estímulos y señales sobre tal cuestión (la construcción de Modelos Operativos Internos [MOI]) en la obra de Jean Piaget. Piaget atribuye una gran relevancia a las acciones que los niños consiguen sobre los objetos del ambiente exter­no para la construcción de su conocimiento, ya a partir de la fase de conocimiento sensorio-mo­tor del mundo. Bolwby intuye que el niño, en el curso de repetidas interacciones con la figura de apego en el período sensorio-motor, empieza a desarrollar una memoria de estas interacciones en forma de esquemas transaccionales y de re­presentaciones primitivas. Empezamos aquí a constatar cómo Bowlby asigna gran relevancia a lo que hoy viene estudiado como nivel implícito y procedimental de la mente.”

Que el centro de la intervención fuera la per­sona de la niña fue la divisa para los profesiona­les. La evolución inmediata dio signos de que se había acertado en la elección. El futuro dirá si las ganancias se mantienen. Y, en el caso de que se precise de nuevo una escucha para las difi­cultades de la familia, ahí estarán las terapeutas. Tienen ganada con creces su confianza. Lyons-Ruth, autora fundamental en el panorama actual de la teoría del apego, dice: “Las estrategias de apego, incluyendo sus componentes defensivos y conflictivos, son ejemplo de las representa­ciones no conscientes, implícitas, de puesta en acto, que se desarrollan en la infancia antes de hallarse disponible el sistema de memoria ex­plícita asociado con las imágenes recordadas de forma consciente (Stern y col., 1998; Lyons-Ruth, 1999). Tales representaciones tempranas implícitas, pero no simbolizadas, serían un modo de conceptualizar el evocador concepto de Bo­llas de lo sabido no pensado (1987)”.

Acabamos la exposición usando la precedente frase: la intervención ha tratado de influir hacia la benignidad de “lo sabido no pensado”, tanto de la madre como de la niña. No es poco que, en la memoria de la bebé, se registre este periodo como habiendo sido de “suficiente bondad”.

Actualización

En el momento de escribir este artículo, he­mos contactado con los profesionales referen­tes de pediatría de la zona para saber el estado actual de la niña, ya que una vez finalizada la intervención descrita no se realizó ningún se­guimiento por parte del CSMIJ. Valoramos entre los equipos dejar la puerta abierta para nuevas consultas, tanto si estas llegaban desde pedia­tría como directamente por petición de los pa­dres. Por lo que nos respondieron, el crecimien­to físico y psíquico de la niña está estable, no hay signos de preocupación y la familia sigue en contacto con sus referentes de salud en una buena relación.

Epílogo

En los márgenes, como dice la cita inicial de Marina Garcés, se pueden hallar experiencias de gran valor de innovación, por estar más libres de restricciones y compartimentos, basados ambos a veces en factores ajenos a la eficacia. La red psicosocial de atención a la infancia en nuestro contexto en el presente adolece de in­tegración. Los profesionales que valoren la ca­lidad de su hacer dispensan una gran parte del tiempo en conectarse entre sí. Hay un archipié­lago de dispositivos y construir puentes entre ellos puede contrapesar la disociación, pero es un esfuerzo añadido a la ya saturada agenda en los servicios públicos. En los momentos actua­les, la valorización de una nueva mirada que se sustraiga a pautas que dividen nuestra conecti­vidad es más necesaria que nunca. Los protoco­los están al servicio de los sujetos particulares de cada situación, no al revés. Como en el chiste de Groucho Marx, si tenemos unos principios, pero no nos sirven, ¿podemos cambiarlos?

Bibliografía

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Barriguette, M. J. A. (2005). Conducta alimenta­ria, psicopatología y trastornos. En M. Dupont (ed.), Psicopatología. México: Manual Moderno.

Bollas, C. (1987). The Shadow of the Object. New York: Columbia University Press.

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