Guía diagnóstica para el Trastorno Límite de la Personalidad en adolescentes
Silvia Monzón Reviejo y María José Fernández-Guerrero
RESUMEN
Este artículo tiene como objetivo el desarrollo de una guía diagnóstica descriptiva y estructural para contribuir a la elaboración de un adecuado diagnóstico del trastorno límite de la personalidad (TLP) en etapa adolescente y, por lo tanto, a su correcto tratamiento. PALABRAS CLAVE: TLP en adolescentes, cuadro clínico.
ABSTRACT
Guide for the Borderline Personality Disorder diagnosis in adolescents. This article aims to create extensive structural guidelines to contribute to the elaboration of an appropriate borderline personality disorder (BPD) diagnosis in the adolescent stage and, consequently, to its suitable treatment. KEYWORDS: BPD in adolescents, clinical guide.
RESUM
Guia diagnòstica per al trastorn límit de la personalitat en adolescents. Aquest article té com a objectiu el desenvolupament d’una guia descriptiva i estructural per contribuir a l’elaboració d’un adequat diagnòstic del trastorn límit de la personalitat (TLP) en etapa adolescent i, per tant, a tractar-lo correctament. PARAULES CLAU: TLP en adolescents, quadre clínic.
Introducción
Consideramos que es fundamental realizar un cuadro descriptivo y analítico del TLP en la adolescencia por varios motivos: en primer lugar, por la ausencia de un cuadro completo clínico, descriptivo y psicodinámico específico de la adolescencia, que sirva como guía fundamental para poderlo diferenciar de las características de la adolescencia evolutiva y de otros trastornos en esta etapa. En segundo lugar, porque pensamos que es necesario situarnos tanto en los aspectos manifiestos, evidentes y visibles (características descriptivas o sintomatológicas), trabajando los signos y los síntomas del trastorno, como tener acceso a la identificación de los rasgos de personalidad que parten de esa sintomatología y al conocimiento más profundo, estructural, evolutivo y etiológico (características psicodinámicas); dos niveles (el descriptivo y el estructural) que se complementan y que interactúan entre sí.
Revisión de los estudios realizados
Antes de comenzar a desglosar el cuadro clínico, queremos ubicar cuáles han sido los autores que han aportado las principales descripciones sintomáticas en el adolescente borderline. Siendo escasos los autores que han descrito las características clínicas específicas de la adolescencia, son aún menos los que contemplan todas las áreas fundamentales que se hallan involucradas en ella.
La primera figura que estableció una descripción sindrómica propiamente dicha del adolescente borderline fue J. Kestenberg en el año 1952 (Paz et al., 1976); sin embargo, el resultado es incompleto, puesto que establece cuál es el funcionamiento adaptativo en la realidad así como la existencia de una detención en el desarrollo de esta patología, pero no indica ni elabora más áreas importantes, así como tampoco realiza un cuadro descriptivo sintomático.
Erikson (1950) no diseña ningún cuadro clínico de forma explícita, pero describe una sintomatología del adolescente borderline, aunque de forma más bien narrativa, centrándose en aspectos importantes como la identidad difusa, la desconfianza básica y el aburrimiento, pero sin desarrollar más características clínicas.
Geleerd (1958) elaboró un cuadro clínico psicodinámico y descriptivo resaltando la existencia de una evolución incompleta en esta patología, sin lograr la constancia objetal, inmadurez e intolerancia a la frustración, impulsividad, inadaptación social, existencia de síntomas neuróticos, falta de ilusión, soledad y rabia como defensa ante esta frustración, incapacidad de identificar la angustia y mecanismos defensivos como la negación y la omnipotencia. Sin embargo, se trata de una clasificación clínica incompleta, ya que solo habla de dos mecanismos defensivos y resalta algunas áreas importantes, sin abordar otras como el área sexual o la adaptación a la realidad.
En 1975, Masterson estableció el cuadro descriptivo y estructural del adolescente borderline más completo, que influirá definitivamente en el trabajo de O. Kernberg. Fue el primero en dejar claro que la psicopatología básica no era el conjunto de síntomas pre-sentados, sino una forma específica y estable de estructura patológica yoica, una detención en el desarrollo. Masterson describió con detalle el funcionamiento de estos pacientes, destacando la ansiedad, la sexualidad perverso-polimorfa, las personalidades prepsicóticas (esquizoides o hipomaníacas), impulsiones neuróticas, adicciones, problemas del carácter narcisista, infantil, antisocial y problemas polisintomáticos, tales como fobias, obsesiones, conversiones, disociación, hipocondrías y paranoias.
Desde el punto de vista estructural, J. Masterson solo se detuvo a señalar los mecanismos defensivos de negación y de disociación, aunque resaltó la importancia de las defensas del paciente contra la depresión por abandono activada tras la separación del padre o de la madre, así como los graves daños en las funciones del Yo, pero adaptándose a las demandas del medio. También describió la patología borderline de los padres. En el cuadro clínico resultante se observan bastantes repeticiones, no se define claramente y existen áreas donde no desarrollaron temas importantes, como por ejemplo, el funcionamiento del Superyó en los adolescentes borderline.
Goldstein y Jones (1975; en Rinsley, 1980) definieron cuatro grupos de síntomas en adolescentes con trastorno límite, caracterizados los dos primeros por la agresividad y el comportamiento impulsivo, dirigidos sobre todo a la familia disfuncional, y con una postura desafiante; un tercer grupo de síntomas, en contraste con los dos anteriores, viene determinado por formas de negativismo, resentimiento, hostilidad indirecta o desafío hacia los padres y otras autoridades. El cuarto grupo se caracteriza por el aislamiento marcado, constituyendo sujetos poco comunicativos en general, con pocos amigos y con una excesiva dependencia de uno o ambos padres. El trabajo de Goldstein y Jones es una investigación descriptiva sintomática centrada fundamentalmente en el área de la agresividad, en detrimento de otras áreas sintomatológicas y carente de una óptica en profundidad más psicodinámica.
En 1981, Bradley, en consonancia con los criterios de Gunderson, estableció un cuadro clínico descriptivo, claro y conciso, pero también alejado de una perspectiva analítica. Caracterizó el cuadro por la presencia de pequeños episodios psicóticos o pérdidas momentáneas de la prueba de realidad, historia de comportamiento impulsivo y pérdida de pensamiento en situaciones desestructuradas, sin hacer alusión al resto del funcionamiento del adolescente borderline y dando lugar a confusión con otros cuadros clínicos.
Marcelli y Braconnier (1986) destacaron ciertos síntomas afectivos violentos (ira, rabia, impotencia o desconfianza), así como aburrimiento, falta de interés, vacío y la sensación de inutilidad, conservación superficial de la prueba de la realidad, identidad flotante, fragilidad narcisista y sensibilidad extrema ante las pérdidas. Se trata de un cuadro clínico que abarca una amplia sintomatología en la adolescencia evolutiva y límite, pero no desarrolla áreas importantes, como las relaciones interpersonales, la construcción de la imagen corporal o el contexto familiar.
Ludolph et al. (1990), mediante los datos recogidos, indicaron que hay síntomas, como apego desorganizado, rechazo, abuso y desorganización general en la familia, donde deben aparecer más de un evento traumático en el desarrollo para que emerja este trastorno. Creemos que se trata de una descripción sintomatológica ambigua, incompleta y poco concisa.
Paz, Pelento y Olmos de Paz, en 1990, partiendo del adulto, caracterizaron las funciones básicas en los adolescentes límites describiendo perturbaciones en el sentido de la realidad (con un juicio de la realidad paradójicamente conservado), desarrollo del área defensiva (con mecanismos primitivos que persisten y predominan), presencia de ansiedades confusionales y severidad de la confusión (especialmente bajo estrés), funcionamiento inadecuado en el área afectiva (de la agresividad, desregulada y caracterizada por la rabia narcisista, soledad y problemas graves en la expresión y fina distinción de emociones y sentimientos), trastornos de la sexualidad (con extrañas fantasías sadomasoquistas) y las perturbaciones graves de los procesos de simbolización, transferencia y contratransferencia. A nivel sintomático, resaltan los intentos de suicidio, anorexia, bulimia, drogadicción, rituales obsesivos o conversiones y agorafobias intensas. El área de la identidad no queda definida, así como el contexto familiar, pero se trata de un estudio clínico bastante completo del adolescente límite, en el cual nos apoyamos en gran medida para nuestro cuadro clínico.
Andrés García Siso (1990) estableció que los síntomas primarios de la organización límite de la personalidad son denominados como clivaje pulsional (mecanismo de defensa escisorio), donde se reúnen y comprueban características como el apego/desapego, sexualidad rechazada-sublimada/polimorfismo perverso, disfunción ética/moral, Yo narcisista con inhibición/clivajes, pseudomadurez, falso self o personalidad como si, economía narcisista-anaclítica, balance Yo ideal-ideal del Yo y relación de objeto pseudotransicional. Se trata de un cuadro que también abarca áreas fundamentales de cara a establecer un diagnóstico adecuado a nivel psicodinámico, pero en detrimento de un nivel descriptivo y del estudio de algunas áreas, como las relaciones interpersonales, la patología familiar o el área afectiva.
Garnet et al., en 1994, hallaron como síntomas más estables (en orden decreciente): vacío o aburrimiento, ira intensa e inapropiada, inestabilidad emocional, problemas de identidad, comportamientos suicidas, relaciones interpersonales inestables e impulsividad. Corresponde a un estudio empírico, descriptivo, claro y conciso, que nos ayuda a delimitar el cuadro clínico de forma descriptiva, pero en detrimento de otras áreas, ya que solo se centran en lo emocional y relacional. La ausencia del área estructural y profunda no ayuda a matizar y a poder realizar un diagnóstico diferencial.
Por último, fueron P. Kernberg et al. (2000) quienes establecieron los criterios clínicos más completos de la organización limítrofe de la personalidad, sobre todo en el área infantil, aunque no desarrollaron de una forma específica las características clínicas en la adolescencia. Trabajaron desde todas las áreas y desde un punto de vista estructural y descriptivo. Resaltan los elementos alterados del desarrollo (falta de identidad, de rol sexual, fantasías masturbatorias pregenitales y genitales), los elementos estructurales (funcionamiento yoico perturbado), el sentido del sí mismo modificado, las funciones yoicas alteradas (déficits cognitivos: aunque siempre existe contacto con la realidad, en casos de estrés puede fallar), impulsividad, mecanismos de defensa (primitivos, rígidos y tenues, iguales que en adultos), contexto familiar patológico (los padres suelen tener antecedentes de conductas similares) y patología de las relaciones. Con respecto a este área de las relaciones, P. Kernberg et al. hacen referencia únicamente a los niños limítrofes.
También trabajan el área afectiva (ira intensa, exigencia con una manifestación de coerción, comportamiento de explotación, falta de tacto social, incapacidad para sentir verdadera satisfacción y placer). En consonancia con las ideas de Grinker (1968), describen cambios en el estado de ánimo, las reacciones de depresión con rabia hostil, la autodestrucción o la indiferencia, el comportamiento mudo asociado con una pasiva demostración de agresión. En esta última característica coinciden también con la observación de Geleerd (1958) de que existe agresión, ya sea manifiesta o ninguna expresión de ella. Por último, las autoras describen los niveles fluctuantes de funcionamiento superyoico, las vivencias de situaciones edípicas, el miedo a la aniquilación por abandono materno y el área de la autonomía no alcanzada.
Concluyendo, los cuadros clínicos más desarrollados han sido los de Geleerd (1958), Masterson (1975),
Paz (1990), García Siso (1990), Garnet et al. (1994), siendo el de P. Kernberg et al. (2000) el más completo de todos los realizados hasta el momento, aunque no de forma específica con respecto al adolescente. En nuestra opinión (Monzón, 2015), corresponde a Masterson y a Paz la aproximación más completa; esto es, descriptiva, psicodinámica y específica del adolescente borderline, pero también, como hemos desarrollado, presentando sus limitaciones.
Con respecto a los autores que han aportado lo que para ellos eran los principales síntomas del adolescente borderline (Erikson, 1956; Goldstein y Jones, 1975; Bradley, 1981; Leichtman y Nathan, 1983; Marcelli y Braconnier; 1986; Ludolph et al., 1990; y Meijer, Goedhart y Treffers, 1998), estas investigaciones hacen referencia a síntomas específicos, pero no realizan un cuadro clínico propiamente dicho, correspondiendo a Marcelli y Braconnier (1986) la mejor descripción sintomatológica del adolescente borderline.
Cuadro clínico del TLP en adolescentes
Pasamos a continuación a desglosar de la forma más completa posible las características básicas, descriptivas y psicodinámicas del trastorno borderline de la personalidad en la adolescencia. En algunos puntos, veremos la herencia indiscutible de muchos autores como Erikson, Masterson, y, sobre todo, de Otto y Paulina Kernberg, quienes realizan la evaluación de los trastornos de la personalidad en adolescentes, al igual que en niños y adultos, desde una doble vertiente: una evaluación descriptiva, fundamentada en patrones conductuales descriptivos de trastornos de personalidad específicos, y una evaluación estructural, basada en las características subyacentes a organizaciones básicas de la personalidad.
A continuación, vamos a partir de las siguientes áreas para nuestra propuesta de un cuadro clínico de la patología borderline en la adolescencia, áreas que no han sido trabajadas por todos los autores mencionados, y que nosotros profundizamos y completamos (ver figura 1).
Antes de proceder a la descripción de los síntomas clave del trastorno en la adolescencia, hay que destacar varios aspectos de cara al establecimiento del diagnóstico, como queda reflejado en la figura 1.
En primer lugar, ninguno de los síntomas que presentamos a continuación es por sí solo patognomónico, siendo conveniente revisar las características cuantitativas y cualitativas que se establecen en cada una de las áreas que mostramos para poder establecer el diagnóstico adecuado.
En segundo lugar, según los estudios realizados por Otto Kernberg, existen criterios que deben cumplirse para poder realizar un diagnóstico de trastorno borderline en la adolescencia, como son: la presencia de difusión de la identidad y el predominio de una constelación de operaciones defensivas primitivas centradas en la disociación y la conservación de la prueba de realidad.
En tercer lugar, en consonancia con las ideas de Kernberg y Masterson, el diagnóstico definitivo depende de la patología yoica característica y no de los síntomas descriptivos. La clave para el diagnóstico en la adolescencia no son los síntomas subjetivos que el paciente pueda manifestar, sino su actuación, evidente para todos los que lo observan pero que él mismo difícilmente quiere comunicar. El adolescente no dirá que se siente deprimido, queriendo evitar el tema en cuestión. Si lo confrontamos con la realidad de su cuadro, el adolescente límite negará, evitará, evadirá y protestará, en muchos casos de forma violenta.
En cuarto lugar, tras realizar una evaluación psicológica y al explorar la historia biográfica, ha de comprobarse que los criterios no sean transitorios, y que se manifiesten muy intensamente y de manera duradera, persistente e inflexible.
Difusión de identidad
El adolescente borderline presenta una crisis de identidad patológica denominada difusión de la identidad (Erikson, 1956; Masterson, 1972; Kernberg, 1975; Kernberg et al., 2000; Icart, 2012). Desde el punto de vista clínico, este síndrome de difusión de identidad explica la principal característica de la organización límite de la personalidad (Kernberg, 2012).
La difusión de identidad acontece en las patologías graves del carácter y tiene que ver con la falta de integración del concepto de sí mismo y de otras personas significativas, donde el clínico no puede formarse una imagen de la visión del paciente acerca de sí mismo o de otras personas importantes en su vida. Existe una falta de resolución de la etapa de separación/individuación, en el sentido de que no se logran la constancia objetal y la del sí mismo.
La patología, relativamente menos evidente en la edad escolar, tiende a brotar en la adolescencia con el relajamiento de las estructuras sociales externas. La difusión de identidad se presenta con una autodescripción caótica; una descripción de los demás basada en argumentos llenos de contradicciones y clichés rígidos. La persona parece indecisa, indefinida, nada le afecta, o presenta una pseudosumisión, como se observa en los trastornos limítrofes ocultos.
Inestabilidad en la autoimagen (narcisismo patológico)
Los adolescentes límite se caracterizan por una intensa necesidad de autoafirmación, de valoración, y presentan, al igual que el adulto límite, una autoimagen inestable, oscilando desde las fantasías de desvalorización a las de omnipotencia, de sí mismo y de los demás. Interpretan las críticas sintiéndose inferiores, pero actuando con omnipotencia y desprecio como mecanismo de defensa, y se sienten cuestionados en su sí mismo, viviéndolo como un riesgo de abandono. Creen que son merecedores de derechos y privilegios, de atención y cuidados especiales.
La imagen corporal que el adolescente borderline ha construido de sí mismo también corresponde a su insuficiente equilibrio narcisista y a las oscilaciones de su autoestima, presentando una mezcla entre una inflación narcisista y megalómana de la imagen corporal y, a veces, una necesidad de agredir a los demás.
Déficit cognitivos con conservación del contacto con la realidad
Los adolescentes con esta patología se caracterizan por una detención en el desarrollo con un deterioro en las funciones yoicas, cognitivas, que se traduce en una falta de tolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos y de mecanismos de defensa más maduros, con un descenso de nivel de rendimiento intelectual y práctico. La prueba de realidad puede perderse pero retomarse (Kernberg et al., 2000), pueden tener episodios micropsicóticos transitorios o perderse momentáneamente sin episodios delirantes o alucinatorios permanentes y sin dejar deterioro cognitivo. Estos pequeños episodios duran minutos, horas o días, pudiendo surgir ante situaciones de estrés muy intenso, cuando no se sienten apoyados, validados o gratificados suficientemente, y bajo la amenaza de separación y abandono por parte del objeto, o también bajo el efecto de drogas psicoactivas. Pueden aparecer crisis de angustia junto a episodios de despersonalización y/o desrealización.
Uno de los rasgos más característicos de los adolescentes borderline es la alteración en el sentido yoico. Sin embargo, logran la prueba de realidad y la presencia de déficits cognitivos que afectan a la atención, la memoria, la orientación espacial, las capacidades verbales u otras deficiencias físicas (como la sordera o la ceguera) hacen a estos adolescentes más propensos a tener dificultades de separación-individuación y a padecer una patología límite, como es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. P. Kernberg et al. (2000), en su revisión de investigaciones anteriores en términos del diagnóstico descriptivo del Eje I del DSM-IV, afirma que podría haber indicios de un trastorno límite de la personalidad en adolescentes con TDAH. Es frecuente que bajo un cuadro de hiperactividad exista una personalidad límite que, como resalta Lasa (2009), puede pasar desapercibida para el no especialista, pero también resulta difícil de diagnosticar para el especialista porque sus manifestaciones clínicas se caracterizan por la fluctuación, variedad e inestabilidad de los síntomas psíquicos, consistentes fundamentalmente en un descontrol emocional y de los impulsos, la confusión entre realidad y mundo imaginario con irrupciones bruscas de fantasías amenazantes o megalómanas, y la oscilación rápida de estados de ánimo depresivos y eufóricos que desbordan al niño y que son muy sensibles a las respuestas de contención de su entorno relacional: familiar, escolar o terapéutico.
Obviamente, todos estos rasgos pueden pasar desapercibidos en una observación rápida centrada en los síntomas, pero se despliegan en cuanto se estructura una relación clínica más permisiva y continuada (Lasa, 2009), y añadimos nosotros, desde una visión no solo descriptiva sino también estructural (Monzón, 2015).
A nivel cognitivo, existen contradicciones en su discurso que no pueden resolver, pero pueden reconocerlas si se las señala, realizan descripciones utilizando extremos rígidos, y su relato es tangencial y discontinuo, pero con la ayuda del terapeuta logra darle un sentido (Kernberg et al., 2000).
Alteración de las relaciones parentales internalizadas
El Superyó puede ser definido como “la estructura funcional de la personalidad, psicogenéticamente adquirida por la internalización de las exigencias parentales, regida por el principio de deber, en tanto que representante consciente e inconsciente de los derechos del otro y de cuya inhibición surgen los diversos conflictos” (Villamarzo, 1983, p. 348). En el adolescente borderline, esta instancia de la personalidad se encuentra deteriorada, sin haber podido establecer un adecuado desarrollo de la misma.
La incapacidad para integrar las partes buenas y malas de nuestras experiencias con los demás y de uno mismo es debida a los mecanismos defensivos basados en la escisión y a las experiencias internalizadas con las figuras que nos cuidan. Esta incapacidad de integración repercute en la posibilidad de experimentar preocupación y culpa, creando imágenes de sí mismo de grandeza o desvalorización y ausencia de responsabilidad moral.
Debido también a este mecanismo escisorio, lo que caracteriza a las funciones ética y moral es su variabilidad, sobre todo respecto a la función ética. De ahí que la culpa aparezca y desaparezca, mientras que, en la organización límite domina el mecanismo de la vergüenza como modo de evitar el juicio moral. Existe una posición de sumisión a la función paterna, ético-moral, y se alterna con reacciones contrarias de rebelión, cólera y venganza. La idealización y respeto se tornan en despecho y denigración, así como en angustia flotante, crisis de pánico o en lamentos histérico-fóbicos.
Estas funciones son las que realiza el Superyó y que, como vemos, están debilitadas o deterioradoras en el adolescente borderline. Se trata de funciones del Superyó primitivas, que se traducen en impulsividad, falta de interés en los demás y paso al acto sin responsabilizarse de sus conductas, ya sean sexuales, agresivas o afectivas, con descargas bruscas de agresividad o ira, conductas de abuso, promiscuidad y/o desviaciones sexuales.
Los adolescentes borderline suelen internalizar una imagen parental tiránica, sádica y temible (Marcelli, 1986), un Superyó autócrata (Zdanowicz, 1996), o lo denominado como un Superyó personificado: exhibiendo y ocultando sus deseos, con una radical disfunción ética, entre escrupulosidad-reparación y cólera-venganza, donde el límite neurótico exhibe su esfuerzo reparador y culpable, y el límite psicótico expresa su cólera y envidia (García Siso, 1990). Con frecuencia, estos adolescentes producen transferencias micropsicóticas con un tinte paranoide (Kernberg et al., 2000).
Agresividad e impulsividad
Una de las características clave del cuadro clínico de los adolescentes borderline es la presencia de agresividad e impulsividad en forma de ira intensa y desproporcionada, agresividad verbal, que se convierte en muchos casos en violencia (hetero y autoagresividad), alteraciones en la regulación de la agresión (caracterizada por la rabia narcisista) y muestras de sumisión extrema o defensas paranoides.
El adolescente límite se caracteriza por un comportamiento impulsivo, un cierto grado de tensión interna subordinada a los patrones agresivos que aparecen en muchas áreas de funcionamiento, como el área familiar, escolar, legal y en las relaciones con sus iguales. Puede mostrarse de forma desafiante, negativista, con resentimiento, hostilidad directa o indirecta, con arrebatos y/o con conductas de aislamiento y excesiva dependencia hacia los padres.
La utilización de la hetero o/y autoagresividad en estos adolescentes suele ser masiva y repetida, y tiende a ser motivada por la angustia de fragmentación, la inestabilidad yoica, los afectos depresivos, que amenazan con desbordarla de forma constante y la necesidad de confusión y de negar la realidad por falta de representaciones buenas internalizadas.
Con respecto a la impulsividad, encontramos en los adolescentes limítrofes una historia de comportamiento impulsivo, masivo y repetido, con poca tolerancia a la frustración, describiendo la “falta de control de impulsos como el sello distintivo de la función limítrofe” (Kernberg et al., 2000), con bajo nivel de tolerancia al estrés, a la angustia y a la depresión, y trabajando en un nivel inferior a sus capacidades.
Esta falta de control de impulsos se puede observar en las conductas bulímicas de las adolescentes, compras compulsivas, toxicomanías, promiscuidad, robo compulsivo y/o desviación sexual.
Inestabilidad afectiva, angustia primaria, afecto agresivo, miedo al abandono, depresión, vacío y ausencia de culpa
Estos adolescentes presentan dificultades de identificación, expresión y modulación del afecto, caracterizándose por una inmadurez e inestabilidad afectiva. Presentan un espectro restringido de afectos que se mueven en un rango disfórico y muestran una modulación limitada dentro del mismo afecto, movilizándose abruptamente de uno a otro.
La angustia es primaria, intensa, crónica, libre y flotante en el adolescente límite. Tal y como apuntaban varios autores, como Geleerd (1958) y más tarde Masterson (1972) y Kernberg (1975), la angustia es de pérdida total, de desastre y aniquilación, de destrucción, con una cualidad traumática muy diferente a la angustia mostrada por los adolescentes sanos. Existe una incapacidad de identificar la angustia y desarrollan solo una ansiedad básica que les paraliza.
Con respecto a la importancia del afecto agresivo, tal y como acabamos de describir en líneas anteriores, hacemos referencia a las alteraciones en la regulación de la agresión, expresada a través de cólera, de rabia narcisista, de ira intensa e inapropiada, de una fuerte hetero y/o autoagresividad, que en muchas ocasiones se convierten en violencia. En el sentido de la inestabilidad afectiva, la agresividad con impulsividad suele aparecer cuando se sienten abandonados y/o no queridos, y también como consecuencia de su insatisfacción constante. Parece ser respuesta a experiencias pasadas o presentes de daño real, trauma o abandono, y es una defensa frente a la soledad y pérdida que sienten.
Una de las características afectivas principales de este tipo de pacientes corresponde a la existencia de sentimientos y de miedos al abandono con frustración ante los sentimientos de soledad. Existe una alta incidencia de afectos depresivos en los pacientes borderline, así como la presencia de episodios y trastornos afectivos mayores que después se pueden observar en adultos.
En general, afirmamos que, como consecuencia de los sentimientos de soledad y abandono, estos adolescentes se retiran a una vida de fantasía o tienen arrebatos de agresividad verbal, donde en esos momentos pueden perder el contacto con la realidad y actuar como si se defendiesen de un ataque.
En esta depresión por abandono (Masterson, 1972) radica el origen de la patología borderline. Recordemos que para Masterson se trata de una vivencia subjetiva de abandono, en el sentido de que no es tanto que la madre tuviera que marcharse, sino de cómo vivió el paciente esa situación. Se trata de cómo la persona experimenta la separación real de la persona significativa.
Puede ser la separación real (muerte o divorcio), pero a menudo son acontecimientos que se revelan mediante un exhaustivo interrogatorio en la entrevista psicoterapéutica y cuya significación pasa inadvertida tanto para el paciente como para sus familiares. Estos sentimientos de abandono pueden ser provocados, por ejemplo, por la enfermedad de personas muy cercanas al entorno familiar que cumplen las funciones parentales simbióticas (como la muerte de una abuela), traslados de hogar por razones de estudios, que su novio o novia le deje, etc.
Es importante resaltar que los sentimientos depresivos en la adolescencia se presentan en forma de hiperactividad y trastornos de conducta por la actuación de los mecanismos de defensa, entre ellos la escisión y el acting out, y que, como consecuencia de sus comportamientos impulsivos y de sus afectos depresivos, aparecen intensos sentimientos de rechazo, de no aceptación y de aislamiento. Estos adolescentes también se caracterizan por profundas sensaciones de temor hacia el futuro, pesimismo y falta de esperanza.
Mecanismos de defensa primitivos
Los mecanismos de defensa utilizados en la adolescencia borderline son, sobre todo, de carácter primitivo y producen resultados patológicos al ser éstos utilizados en exceso, con intensidad exagerada o de manera aislada. Estos mecanismos de defensa primitivos son: la escisión, la idealización primitiva, la identificación proyectiva, la omnipotencia, la devaluación y la negación, y proceden de etapas muy precoces del desarrollo evolutivo (Kernberg, 1975).
En primer lugar, con respecto a la disociación o escisión primitiva, esta subyace y es el origen de todas las demás defensas, convirtiéndose en la principal operación defensiva en este tipo de pacientes. La causa fundamental para la utilización masiva de este mecanismo es la debilidad yoica.
En segundo lugar, con respecto a las idealizaciones primitivas, no son adaptativas ni estructurantes de la personalidad, ya que son patológicas. El adolescente muestra una confusión casi total entre lo idealizado y la realidad, utilizando este mecanismo de una forma masiva, repetitiva, indiferenciada y primitiva. Se trata de una idealización casi psicótica, total, con falta de sentido de realidad en algunas ocasiones. En los adolescentes borderline, los objetos escindidos y proyectados (en bueno y malo) son totalmente buenos o malos, por efecto de la escisión y también de la idealización. Ni las devaluaciones ni las idealizaciones son fijas, sino que en unos segundos pueden cambiar en una misma persona, pasando de sentirse perfecto a sentirse un mediocre varias veces al día. Debido a la intensa vulnerabilidad que activa los mecanismos de defensa, todo adquiere unas características desproporcionadas.
En tercer lugar, en el caso de la identificación proyectiva, las consecuencias del funcionamiento masivo de este mecanismo en los adolescentes borderline conducen a un empobrecimiento yoico e incapacidad de discriminar entre sujeto y objeto, manifestándose en estados de confusión, perturbaciones en el sentido de identidad. El paciente borderline no solo lanza al exterior sus propias emociones, sino también partes de su propio Yo, maduras y capaces de hacerse cargo de la realidad psíquica. La causa desencadenante de la utilización de este mecanismo es la intolerancia a la separación, la necesidad de control omnipotente, la envidia, los celos, la desconfianza y la ansiedad persecutoria.
En cuarto lugar, haciendo referencia a los mecanismos defensivos de omnipotencia y devaluación, la utilización de estas defensas en adolescentes fronterizos constituye un recurso maníaco ante sentimientos depresivos, de devaluación, ruina y vacío. También tratan de combatir un sentimiento de desvalorización que les lleva a no aceptar ninguna necesidad de ayuda, en gran parte por temor a nuevos fracasos. Su dependencia les hace sentir una intolerable vulnerabilidad, y para manejar la envidia devalúan a sus objetos, activándose por un lado representaciones de un Yo grandioso, inflado y omnipotente, junto a representaciones altamente despreciativas y devaluadas de los demás.
Por último, con respecto al acting out como mecanismo defensivo, los adolescentes borderline realizan una utilización masiva y repetida de hetero y/o autoagresividad, siendo la causa, como vimos en líneas anteriores, la angustia de fragmentación, la inestabilidad yoica, los afectos depresivos que amenazan con desbordarla de forma constante y la necesidad de confusión y de negar la realidad por falta de representaciones buenas internalizadas.
En relación a la defensa impulsiva del paciente contra la depresión por abandono, ésta se activa, como su propio nombre indica, tras recordar la desesperación, el abandono y la impotencia que se asocian con la separación con respecto al padre o la madre, según el caso. Suele observarse al principio un aburrimiento leve, inquietud, dificultad para concentrarse en la escuela, hipocondriasis y, quizás, un exceso de actividad. Por último aparecerán formas más explícitas de actuación, como por ejemplo conductas antisociales, robos, consumo de drogas y/o promiscuidad sexual.
Relaciones interpersonales internalizadas patológicas e inestables
La ausencia de un mundo integrado de representaciones totales y de un concepto estable de sí mismo y de los demás interfiere en la normal modulación y capacidad de relación con los otros. Debido al mecanismo escisorio, también existe una predominancia de apego/desapego. Predomina tanto la alternancia del apego, la proximidad, el afecto, el contacto corporal, como el desapego, la aparente lejanía y la distancia afectiva. Y es por este mecanismo por lo que también existen varios tipos de apego en estos pacientes, desde el contradictorio, dependiente o inseguro, hasta el evitativo. Los adolescentes borderline, por temor a sentirse abandonados, pueden renunciar al contacto o bien necesitarlo extremadamente con los demás de forma obsesiva.
Tienen escaso interés por el futuro, por los hobbies y por relaciones sociales. No tienen sentimientos de pertenencia a un grupo, establecen relaciones indiscriminadas y posesivas y, en general, establecen malas relaciones con sus compañeros (Kernberg et al., 2000).
Las tendencias que suelen manifestar son de tipo psicopatiformes o psicopatizantes de los grupos, tales como hipomanía y megalomanía, dilución de la responsabilidad y la culpa en el anonimato encontrado en la colectividad que le proporciona protección, gratificación inmediata, exigencia violenta, y desculpabilización y aconflictividad de la arrogancia (Lasa, 2008).
Alteraciones en la sexualidad
Cuando las fantasías y las conductas sexuales son caóticas, múltiples, pregenitales, cambiantes, no perdurables en el tiempo y son un requisito indispensable para la gratificación sexual, hay que sospechar de un desorden fronterizo (Kernberg, 2012).
El adolescente límite oscila entre el rechazo sexual-agresivo y la realización impulsiva y la falta de identificación sexual, alternando la masculina con la femenina y predominando esta última. Pueden embarcarse en relaciones muy perversas y promiscuas, pero también puede existir una indiferenciación sexual, al no haber podido alcanzar la etapa del desarrollo en la que tal discriminación se produce. Muchas veces, la elección es lo de menos, ya que buscan solo cariño y apoyo.
De esta forma, en los adolescentes límite, al no estar establecida la identidad de rol sexual, no saben claramente quiénes son ni tienen capacidad de intimidad ni adaptación heterosexual. Las fantasías masturbatorias están conectadas de forma primaria con temas pregenitales, como anal-sádica y oral. Por otro lado, suelen estar combinadas con fantasías de agresión.
Antecedentes del desarrollo y contexto familiar patológico
Los resultados de las investigaciones realizadas sobre el tema, ya sean empíricas o teóricas, antiguas o actuales, han descrito la alta incidencia de interacciones patológicas en familias con adolescentes borderline. Los padres presentan un alto índice de psicopatología depresiva, alcoholismo, trastorno borderline y antisocial de la personalidad.
Citando como referencia a diversos autores clave, como Kestenberg en 1952 (Paz, Pelento y Olmos de Paz, 1976) o Masterson (1975), se describen a madres posesivas, exigentes, controladoras, ansiosas y temerosas, con fuerte tendencia a forzar a sus hijos a un vínculo simbiótico. Existe inconsistencia, sobreinvolucración y rechazo en el comportamiento de la madre y una utilización narcisista del niño, quien es tratado como un objeto que calma las necesidades de la madre. Las madres no permiten ni facilitan el uso de objetos transicionales, existiendo fracasos en el proceso de separación-individuación del hijo.
Kernberg et al. (2000) señalan la incapacidad adolescente para relacionarse con los dos padres como pareja y para hacer frente a la rivalidad y a la envidia fraternas, donde existe hostilidad y abusos. Los adolescentes borderline perciben a sus padres como totalmente buenos o totalmente malos, debido a los mecanismos de escisión. También los describen como fracasados, reticentes, egocéntricos, sádicos y punitivos (Lobel, 1981; Kernberg et al., 2000). Debido a este mecanismo escisorio, también se observa el desarrollo de vínculos de apego inseguros, desorganizados y/o contradictorios.
Lawson (2000) afirmaba en sus estudios que la madre borderline confunde a su hijo, no se disculpa o recuerda conductas inapropiadas, espera que la cuiden, castiga o desalienta la independencia; envidia, ignora o disminuye los logros de su hijo; destruye, denigra o mina la autoestima, espera que el niño responda a sus necesidades; amenaza y molesta a su hijo; mantiene una disciplina inconsistente o punitiva, se siente enajenada, celosa o resentida si el hijo es querido por otra persona, usa amenazas de abandono como castigo, no cree en la bondad básica del hijo y desconfía de él.
También se puede observar en los últimos resultados empíricos obtenidos la ausencia de calor emocional, sobreprotección y rechazo de los padres, con mayor psicopatología materna y exceso de ansiedad y temor. A su vez, según estos resultados, los efectos de la patología borderline de los adolescentes (impulsividad, delincuencia, inestabilidad, comportamiento peligroso) provocan que los padres sean menos cercanos y les rechacen. Estas dos direcciones causales incluso se refuerzan entre sí (Schuppert et al., 2012).
Múltiples síntomas neuróticos
Los adolescentes borderline también presentan una múltiple variedad de síntomas neuróticos (neurosis polisintomática), tales como síntomas fóbicos, obsesivos, conversivos, disociativos, hipocondríacos y paranoides (Geleerd, 1958; Masterson, 1975; Kernberg, 1975; Paz y Olmos, 1976; Rinsley, 1980; García, 1990; y Kernberg et al., 2000).
Se trata de reacciones semejantes a cualquier neurosis, pero que se pueden distinguir de éstas por mantenerse un corto periodo de tiempo y por estar acompañadas de otros síntomas (Fernández-Guerrero, 2007). Como refiere O. Kernberg (1975), las neurosis sintomáticas, así como la patología caracterológica no fronteriza, se distingue de la patología borderline porque en aquellas existe una identidad yoica bastante sólida y el predominio de mecanismos de defensa centrados en la represión, aspectos que se presentan deteriorados en la patología límite.
Son significativas las fobias múltiples, sobre todo las que causan graves limitaciones en la vida cotidiana como las vinculadas al propio cuerpo o a la apariencia personal (a hablar en público, a sonrojarse, a ser mirado por los demás). Pueden estar mezcladas con elementos paranoides y provocar serias inhibiciones sociales. También pueden aparecer síntomas obsesivos compulsivos momentáneos que se hacen egosintónicos y son racionalizados, reacciones disociativas, como desrealización, despersonalización, ataques de pánico, fugas y amnesia acompañada de trastorno de conciencia, hipocondría y tendencias paranoides e hipocondríacas con cualquier otra neurosis sintomática (Kernberg, 1975).
Conclusiones
Los criterios clínicos que caracterizan a los adolescentes con patología límite, así como las investigaciones
diseñadas específicamente para esta población, han sido bastante escasas, resultando el marco teórico y clínico del trastorno límite de la personalidad en la adolescencia realmente complejo, sin estar del todo definido y sin mostrar herramientas diagnósticas que ayuden a realizar una adecuada evaluación.
En consonancia con la revisión que realizan Miller, Muehlenkamp y Jacobson en el 2008 sobre los diferentes autores que han estudiado esta patología en la adolescencia, creemos que es responsabilidad de los profesionales de salud mental poder elaborar un cuadro clínico que ayude al diagnóstico diferencial entre los síntomas transitorios del normal desarrollo del adolescente, y la sintomatología más crónica, generalizada y grave de los que sufren trastornos de la personalidad clínicamente diagnosticables.
Para ello, se hace necesario formular y desarrollar modelos confiables y más estables que no sean meramente descriptivos, sino que enfaticen la etiología y los mecanismos de desarrollo a lo largo de toda la vida de los trastornos de la personalidad. Lenzenwer y Clarkin (2005) ya afirmaron que, en contraste con la posición ateórica del DSM, los trabajos futuros en el estudio de los trastornos de la personalidad deben estar sustentados crecientemente en una guía teórica.
Como consecuencia de estos resultados, se estableció la conveniencia de crear una guía de diagnóstico clínico que sirviese de pauta para realizar la adecuada evaluación clínica del trastorno límite de la personalidad en la adolescencia. Creemos que esta guía puede servir de orientación a la hora de identificar los criterios clínicos específicos, con el fin de generar datos que ayuden a su correcto diagnóstico.
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