¿Está aumentando la incidencia de patología mental en la infancia?

A juzgar por las noticias publicadas en los pe­riódicos de distintas comunidades autónomas, durante los últimos 10 años parecería que asisti­mos a una epidemia (Alberola, 2016; De Antonio, 2009; García, 2017; Hospital de Manises, 2013; Información, 2008; Mouzo, 2016). Algo similar parecen indicar los escasos datos oficiales so­bre demanda existentes en alguna comunidad autónoma (Cantó, 2014; Generalitat Valenciana, 2011, 2016). Una impresión similar se obtiene al revisar las cifras relativas al consumo de psicofármacos en niños, más específicamente las de aquellos empleados en el tratamiento del Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H) (Criado y Romo, 2003; Criado, Gonzá­lez, Romo, Moriano, Montero y Pérez, 2016; In­formación Farmacoterapéutica de La Comarca, 2013; Vázquez, 2017). No obstante, toda esta información puede dar lugar a una falsa impresión: mayor demanda y mayor consumo no significan, necesariamente, un aumento de la incidencia ni de la prevalen­cia. Además de las consabidas prevenciones metodológicas que hay que considerar a la hora de extrapolar los datos de consumo de fármacos para establecer la incidencia (Criado y Romo, 2003; Criado et al., 2016) este efec­to podría explicarse por varios motivos. Así, la ausencia de series estadísticas fiables conti­nuadas en el tiempo (Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2009) dificulta el estableci­miento de conclusiones sólidas que confirmen un incremento real de la patología. A ello se añade el efecto inclusivo que puede producirse como consecuencia de la modificación de los criterios diagnósticos de los sistemas de clasi­ficación al uso (Rice et al., 2012).  Otra serie de factores pueden igualmente contribuir a un incremento de la demanda: la mayor concienciación de la población general respecto al sufrimiento infantil; la mejora en la detección de los casos como consecuencia de una mejor formación de los profesionales; o el establecimiento de una red específica para la atención a la salud mental infantil, a pesar de ser incompleta y con deficiencias pendientes de subsanar. Pero también la menor tolerancia a determinadas conductas que pueden resultar socialmente molestas o inconvenientes, con el consiguiente intento de medicalización de las mismas, al igual que sucede con determinadas dificultades para adaptarse a las exigencias del sistema educativo. Finalmente, las presiones externas debidas a intereses comerciales, la menor tolerancia que se tiene hoy día en relación con el malestar co­tidiano de la vida, o los cambios demográficos y sociales que han tenido lugar en los últimos años y que han dado lugar a una pérdida de apoyos y de transmisión de conocimientos que, en ocasiones, resultan básicos para llevar a cabo una crianza saludable (Assiego y Ubrich, 2015; Oliver, 2018) completan, sin intención de ser exhaustivo, la lista de posibles factores que contribuyen a explicar este incremento de la demanda de consultas y del consumo de psi­cofármacos en población infantil al que hemos asistido en los últimos años. Paradójicamente, las Encuestas Nacionales de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2018), indican que el ries­go de mala salud mental entre 2006 y 2011 –úl­tima serie de datos disponibles– ha disminui­do en el conjunto nacional tanto en población infantil como adulta. Además, ha mejorado la salud mental infantil evaluada con las escalas que valoran síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con los compañeros y conducta prosocial, tanto de forma total como desagregada por rangos de edad y sexo (1). A modo de ejercicio lúdico, quisiera reflexio­nar hacia dónde puede evolucionar la psico­patología que veremos en nuestras consultas. Para ello, me gustaría considerar algunas de las circunstancias que pueden servirnos para ex­plicar dicha evolución. Por citar unos pocos ejemplos, nos encontra­mos con la irrupción no solo de nuevas formas de familia, sino también de nuevas formas de parentalidad y de acceso a la misma, con lo que ello implica en términos de elaboración de los conflictos y de internalización de las figuras parentales (Béjar, 2017). A ello se añade la falta de apoyo o la pérdida del mismo en las arduas tareas de la crianza, con las consecuencias que ello conlleva (Assiego, V. y Ubrich, T., 2015). Por último, la presencia de las que seguimos llamando, anacrónicamente, “nuevas tecnolo­gías”, cuya influencia sobre las relaciones per­sonales en términos de inmediatez y ubicuidad establece un campo relacional con sus carac­terísticas propias. Las reflexiones de Baumann (2000) al respecto, sobre las que volveremos a propósito de la identidad, resultan totalmente pertinentes. ¿Cuáles son, por tanto, las predicciones? He decidido escoger tres etiquetas que engloban sendos cuadros clínicos relacionados con cada una de las etapas de desarrollo – primera in­fancia, latencia y adolescencia–. Cuadros que distan entre sí cuando atendemos al aspecto externo de los mismos pero que guardan una cierta relación en términos de dinámica interna. Son aquellos pacientes que irán cayendo suce­sivamente en las diferentes etiquetas diagnós­ticas de las que posteriormente saldrán debido a su atipicidad. El informe de la OMS (WHO, 2005) que des­cribe los rangos de edad típicos de presenta­ción de unos pocos trastornos seleccionados nos pone sobre la pista: los trastornos del ape­go y los trastornos generalizados del desarrollo ocupan la primera infancia; las conductas dis­ruptivas y los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, la edad de latencia, para continuar hasta la edad adulta; el abuso de sustancias y las psicosis del adulto, la adolescencia. Un vistazo al DSM-5 (APA, 2014), un texto que marca tendencia en la medida en que los diagnósticos emitidos se encaminan cada vez más hacia los que indica dicho manual, también nos puede dar una idea. El cambio realizado en la organización de los capítulos parece sugerir, de forma más clara que en ediciones previas, la agrupación del grueso de la patología infantil en torno a dos entidades sindrómicas: los tras­tornos del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H), las estrellas de los trastornos del neu­rodesarrollo.

Los trastornos del espectro autista (TEA) con evolución posterior a psicosis

Cuando unos padres vienen a consulta, en ocasiones tras haber hecho un recorrido más o menos prolongado por otros recursos, se plan­tea que, aunque el niño cumple algunos de los criterios de autismo, no encaja con lo que he­mos leído que es un autista. Por otra parte, en la anamnesis de chavales púberes y adolescentes no es extraño comprobar cómo, en más de un caso, les dijeron durante la primera infancia que “tenía rasgos autistas” o que, abiertamente, era un “autismo”. Incluso chavales en los que pare­cía no haber dudas respecto a su autismo, con el tiempo y, sobretodo, con la activación que produce la pubertad, parecen perder tales ca­racterísticas para convertirse en algo diferente. A esos niños que tienen ese algo diferente es a quienes me voy a referir. Por un lado, los cambios sociales a los que antes hacía referencia ejercen una influencia tanto directa como remota sobre las condicio­nes en las que tiene lugar la crianza. Entre tales influencias interesa destacar ahora el modo en que se ve dificultado el establecimiento de un holding “suficientemente bueno” que permita al bebé desplegar toda la potencialidad con la que viene al mundo. La acción nociva se mate­rializa a través de la interferencia con la estruc­turación del psiquismo, ya que no solo com­promete los mecanismos de autorregulación –y de ahí la historia de problemas del sueño, de alimentación, de gestión de las frustraciones… –, sino que también ejerce su efecto sobre el establecimiento del apego y el desarrollo de la intersubjetividad –con el correlato de dificul­tades en la integración del esquema corporal, en la mentalización, en el desarrollo cognitivo, en la socialización, y, en última instancia, en el contacto con la realidad–. Abundando en esta idea, dichas alteraciones en la estructuración del psiquismo influirían en el desarrollo neurobiológico del cerebro en la medida en que limitarían las aferencias favo­recedoras de un desarrollo saludable; cerebro que, a su vez, podría estar dañado desde su desarrollo inicial a raíz de las desventajas de todo tipo ocasionadas por la modificación en las condiciones generales de crianza ya cita­das y que, por tanto, podría también estar en el origen de la secuencia de dificultades arriba indicadas. La consecuencia de toda esta serie de fac­tores sería la irrupción, en términos psicodiná­micos, de intensas angustias de fragmentación que encontrarían en el repliegue sobre sí mis­mo, la retirada del contacto visual, la reducción de las vocalizaciones, el menor reclamo del adulto y toda otra serie de mecanismos de de­fensa arcaicos, un recurso aceptable para fre­nar la sobrexcitación así como un daño en su siempre frágil autoestima, como nos recuerda Kohut (1989) a propósito de las personalidades narcisistas. El despliegue de dichos mecanis­mos es lo que ofrece un aspecto externo que podrá ser fácilmente etiquetado como TEA, etiqueta que apenas ofrece idea de una posible evolución. Por otro lado, en línea con las críticas que ha suscitado la sustitución de la categoría de tras­tornos generalizados del desarrollo por la de TEA en el DSM–5, resulta que bajo esa etiqueta tan amplia e inespecífica se privilegia una for­ma de funcionar –un determinado tipo de de­fensas– donde se pierde la riqueza para poder apreciar las diferencias entre cuadros suma­mente graves –el autismo clásico tipo Kanner, por ejemplo– y otros cuadros que, igualmente graves por el sufrimiento que comportan, pre­sentan un pronóstico algo más favorable. Esta indefinición podemos encontrarla en el apar­tado dedicado a la comorbilidad del autismo, cuando se indica que “muchos individuos con trastorno del espectro autista tienen síntomas psiquiátricos que no forman parte de los crite­rios diagnósticos del trastorno (aproximada­mente el 70 % de los individuos con trastorno del espectro autista puede tener un trastorno mental comórbido, y el 40 % puede tener dos o más trastornos mentales comórbidos)” (APA, 2014). ¿Comorbilidad o resultado de la sobreinclu­sión de cuadros dispares bajo el paraguas de TEA? Lo que en ocasiones vemos en la evolu­ción de los niños previamente diagnosticados así son cuadros que, desde un punto de vista psicodinámico, entrarían dentro del grupo de las psicosis. Son los cuadros que los autores franceses han agrupado bajo el concepto de disarmonías psicóticas –aunque, en ocasiones, también incluiría algunas disarmonías evoluti­vas propias de las patologías límite de la infan­cia– y que guardan una estrecha relación con el olvidado trastorno del desarrollo multiplex (Cohen, Paul y Volkmar, 1986; Contreras, 2007; Tordjman et al., 1997).  Se trataría de la constatación de que las difi­cultades detectadas inicialmente, entre las que el retraimiento sería uno más de los mecanis­mos de defensa, evolucionan hacia una estruc­turación psicótica. Pero en la medida en que también hay otros recursos disponibles, se lo­gra una estructuración que, aunque frágil, per­mite una evolución que poco a poco los aleja de las características iniciales del cuadro. Son los niños que van quedando en los márgenes del sistema educativo. Pero también aquellos otros con síntomas menos evidentes que, pos­teriormente, con la entrada en la pubertad y la adolescencia, correrán el riesgo de desembo­car en una enfermedad mental grave (García, 2017). Así pues, la primera predicción es el aumento de los casos que, diagnosticados inicialmente como TEA, debutarán como cuadros psicóti­cos en la adolescencia.

Las patologías límite de la infancia con resolución a modo de personalidades narcisistas

En la práctica diaria, en el medio escolar, en la vida cotidiana sorprende la elevada frecuen­cia de diagnósticos de TDA/H que, al igual que sucede con el TEA, seguramente está muy por encima de la prevalencia real. La imprecisión en la definición del TDA/H, al igual que sucede con el TEA, puede llevar –y, de hecho, lleva– a que cualquier niño en edad escolar que presen­ta dificultades de cierta envergadura reciba ese diagnóstico, por más que en muchas ocasiones no cumpla los criterios necesarios. Más allá de la crítica al concepto, lo que interesa rescatar ahora es que se trata de una etiqueta que eng­loba a un grupo heterogéneo de pacientes. Esta hipotética relación entre ambas enti­dades sugerida en el párrafo anterior es, en realidad, una de las tendencias actuales que surgen a partir de la perspectiva que plantea el DSM-5, como bien ilustra el texto de Ca­rrascosa y De Cabo (2015): “a la vista de los criterios del nuevo DSM-5, que permiten los diagnósticos duales de los comportamientos de TEA y TDA/H, más investigaciones acerca del solapamiento clínico de estas dos condicio­nes posiblemente mejore nuestra comprensión de los factores etiológicos/genéticos y de los mecanismos metabólicos comunes de estos trastornos, así como de la secuencia adecuada de intervenciones terapéuticas y de tratamien­to farmacológico en los casos de coexistencia, especialmente en la infancia temprana. Queda por averiguar si las intervenciones tempranas pueden modificar el curso del TEA in statu nas­cendi, entendido como un continuum con otros trastornos del neurodesarrollo como el TDA/H o el trastorno de la comunicación social de tipo leve o moderado”. Lo que parece sugerir el DSM-5 en términos de continuidad o solapamiento entre el TEA y el TDAH podría ser, en realidad, consecuencia de la progresiva indiferenciación en la defini­ción de ambos cuadros como consecuencia de la modificación de los criterios diagnósticos, tal vez en su intento por recoger, de la forma me­nos condicionada posible por la teoría, el de­venir del grueso de pacientes que conforma la psicopatología de la infancia. Desde una perspectiva dinámica, esa conti­nuidad entre ambas entidades se expresa en términos de funcionamiento psíquico, de modo que un mismo tipo de dificultades en la estruc­turación del psiquismo recibiría diferentes eti­quetas diagnósticas en diferentes momentos del desarrollo. Por ello, más allá de la existencia de una hi­potética vía común para ambos tipos de tras­tornos, merece la pena insistir en el concepto de las patologías límites de la infancia de Misès (2000), que otros autores hacen coincidir con el TDA/H (Janín, 2004; Lasa, 2008).  Lo que interesa de esta concepción es que en función de los diferentes factores que con­fluyen -genéticos, hereditarios, temperamento, crianza…–, y del momento y duración de sus in­fluencias, se produciría una discontinuidad de los cuidados parentales responsable de fallas más o menos significativas en la estructura­ción del psiquismo de los niños. Dichas fallas darían lugar a una sintomatología que podría ser etiquetada como TEA, cuando el daño fue­ra más extenso y/o temprano, los mecanismos de defensa fueran más arcaicos y la sintoma­tología apareciera de forma más temprana; o bien podría ser diagnosticada de TDA/H, cuan­do el daño fuera menos extenso y/o tardío, se lograra recurrir a otros mecanismos de defensa más elaborados y la sintomatología apareciera en una edad posterior. Este enfoque, a su vez, explicaría la transición de un cuadro al otro, evitando la siempre farra­gosa cuestión, desde un punto de vista episte­mológico, de la comorbilidad: las dificultades vistas como TEA en la primera infancia, con la maduración y desarrollo posteriores, pasa­rían a adoptar la forma de un TDA/H. Por los mismos motivos, la continuidad que evocaría el DSM-5 entre dos trastornos aparentemente tan dispares quedaría desmontada si se reservara el diagnóstico de autismo para casos graves y se empleara otro término para los casos dife­rentes. No obstante, si bien el concepto de patolo­gías límites de la infancia rellena ese hueco, en la medida en que hace referencia a unos cua­dros proteiformes que señalan una falta de organización –o una organización deficiente– del psiquismo, abierta a muchas evoluciones posibles, e indicativa de un sufrimiento mayor que el que acompaña a las neurosis y a los tras­tornos del carácter, no está exento de críticas ya comentadas en otro lugar (Dualde y Bece­rra, en prensa), principalmente por el riesgo de caer en la misma inespecificidad que la de otros constructos teóricos como el TDA/H. Más allá de si está o no justificado el empleo de la etiqueta de TDA/H, las estadísticas referi­das en el primer apartado indican cómo el em­pleo prioritario de ese diagnóstico –o el recur­so significativamente elevado a la medicación indicada para su tratamiento farmacológico–, hablan de la existencia de un malestar, como ilustra Londoño Paredes (2017), que se acom­paña de un incremento de las dificultades para la estructuración psíquica. Y es que en un periodo del desarrollo donde una de las labores principales es la construc­ción de la propia personalidad, las carencias iniciales redundarán en la insuficiencia de las identificaciones y comprometerán el estable­cimiento de los vínculos, dejando un terreno abonado para acogerse a modelos – las etique­tas diagnósticas– en torno a los cuales se es­tructurará la identidad. Fenichel (1941) ya planteaba esta cuestión a propósito de la importancia que tienen las iden­tificaciones en el proceso de estructuración del carácter: cómo la identificación con objetos mal elegidos conduce a la creación de rasgos pa­tológicos de carácter; cómo los cambios fre­cuentes y rápidos en el medio ambiente del niño –la discontinuidad de cuidados parentales a la que antes hacíamos referencia– dificulta el establecimiento de identificaciones duraderas; cómo, en suma, “cada ambiente cultural tien­de a producir estructuras caracterológicas si­milares en la mayoría de los niños que crecen bajo su influencia, frustrando ciertos impulsos, estimulando otros, formando ideales y deseos, surgiendo modos de defensa y soluciones para los conflictos creados por esas mismas suges­tiones. De este modo, la denominación de tras­tornos del carácter corresponde a cosas bien diferentes en diferentes condiciones culturales. Lo que representa el orden en un medio am­biente significa desorden en otro”. Este balizado estará también sostenido por las expectativas sociales, tal y como desarro­lla Novella (2015) en su trabajo acerca de las identidades inestables que remiten “a un mun­do que ha perdido el rumbo y los referentes, pero que ofrece todo tipo de herramientas de navegación y posibilidades de identificación; un mundo que fomenta la riqueza expresiva, pero que tiende a disolverla en la búsqueda in­cesante de la espectacularidad, la inmediatez y el impacto; un mundo, en definitiva, que oscila permanentemente entre la omnipotencia y la insuficiencia, la oportunidad y la desespera­ción, la abundancia y el vacío”. Esta tendencia evolutiva característica de nuestro tiempo también es señalada por otros autores (Knauer, 2017) desde una perspectiva clínica al indicar cómo en la adolescencia el nuevo malestar psíquico toma sobre todo la forma de sentimientos de insuficiencia que se asemejan, a menudo, a la depresión. Esto nos devuelve a las patologías límites de la infancia, una de cuyas posibles salidas es hacia las personalidades narcisistas (Misès, 2000), salida que resulta adaptativa y puede ser muy aceptada socialmente, desde formas más benignas hasta aquellas otras más dañi­nas. Ejemplos ilustrativos de ello los vemos en todas las áreas de nuestra vida: algunos con­cursantes de programas de cocina, tertulianos, tronistas; políticos; compañeros y jefes tóxicos; parejas sustentadas por el culto al cuerpo en un intento por retener una adolescencia eter­na… En ellos apreciamos la dificultad para es­cuchar al otro, máxime cuando lo que el otro tiene que decir sentimos que pueda ser una amenaza para nuestra identidad; la dificultad para tolerar la frustración y la crítica, con el re­curso a la devaluación y el ataque al otro en la habitual espiral de y tú más; la falta de empatía, de poder colocarse en el lugar del otro para en­tender sus motivos y vivencias; sin olvidar a la presencia, en ocasiones, de rasgos paranoicos y psicopáticos acompañantes. Todo ello sin olvidar cómo el estado actual de la psicopatología dominante, con la prepon­derancia del diagnóstico de TDA/H, ha provo­cado la desaparición del concepto de psicosis infantil entre los propios profesionales de la salud mental infantil y, a consecuencia de ello, la eventual evolución que pueden sufrir las pa­tologías límites de la infancia hacia una psico­sis en la adolescencia acaba resultando en una sorpresa surgida de la nada, frente a la que no se ha podido apenas intervenir. Por todo ello, la segunda predicción aventu­ra el aumento de la prevalencia de las varian­tes narcisistas de patología de la personalidad como salida estructurada a los abundantísimos casos etiquetados de TDA/H.

Disforia de género como paradigma de la psicopatología posmoderna

Resulta tentador explicar las vicisitudes de la psicopatología a la luz de las características de la posmodernidad. De hecho, la cuestión de la identidad sexual y las numerosas variantes de género parecen darle la razón. Numerosos autores, entre los que cabe citar a Álvarez (2008), nos han mostrado cómo las enfermedades mentales son un constructo teó­rico que intenta atrapar, en cada época histó­rica, las peculiaridades de lo que se considera extravío moral, conducta desviada, sufrimiento emocional. En este caso, del mismo modo que la problemática narcisista de la personalidad a la que hemos hecho referencia en el apartado anterior podría ilustrar la crisis de la moderni­dad y el paso a la posmodernidad, la narrativa de la identidad de género, impregnada como está del discurso de esta última, ilustraría de forma prototípica la psico(pato)logía de la posmodernidad. Abundando en ello, así como en el siglo XIX el discurso psiquiátrico buscaba su legitima­ción como disciplina médica y científica a par­tir de la actividad del colectivo profesional los alienistas (Huertas, 2002), en el siglo actual ese discurso se configura de manera diferente pues está sometido a las tensiones que emanan del diverso poder de influencia de los diferentes grupos de presión: colectivos profesionales, le­gisladores, gestores, proveedores de servicios, industria farmacéutica, sistema educativo, aso­ciaciones cívicas, usuarios… De la capacidad de conciliar, en la medida de lo posible, las dife­rentes tensiones, dependerá la mayor o menor aceptación del constructo teórico resultante. En este sentido, parece importante destacar cómo una de las últimas influencias en apare­cer, pero no por ello menos importante, es la derivada del auotempoderamiento de los usua­rios a través de colectivos y de asociaciones de pacientes y familiares. Esta fuerza, capaz de generar –o de presionar para que se genere– un discurso alternativo al que elabora la psiquia­tría oficial, tiene en la identidad de género uno de los mejores ejemplos (World Professional Association for Transgender Health [WPATH], 2010), tal y como ha quedado demostrado, por ejemplo, en los cambios en el texto de la Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la recti­ficación registral de la mención relativa al sexo de las personas (2017), en trámite de aproba­ción por el parlamento español, en consonan­cia con la declaración de la WPATH (2015). Éste y otros ejemplos (Mad in America, 2017) contribuyen a generar una sensación de pér­dida en la capacidad en la elaboración –y con­trol– del discurso psicopatológico que acusa una parte del colectivo psiquiátrico / psicoló­gico. Y esa pérdida de influencia por parte de quienes se encuentran en la primera línea de la atención puede acabar repercutiendo en la calidad de los servicios que recibe el paciente, en la medida en que se produce un hiato sig­nificativo entre las expectativas que se le han generado al usuario y la realidad ofrecida por el sistema de salud. No se trata de negar el sufrimiento psíquico, sino de entender que la labor descriptiva y ta­xonómica de la psicopatología va por detrás de los acontecimientos, a los que intenta dar una coherencia y una explicación. Inevitable­mente condicionada por el entorno social, la psicopatología se ve sometida a una serie de tensiones que hoy en día, a propósito de los cambios sociales sobrevenidos que caracteri­zan la modernidad tardía, son aún más inten­sas. En ese contexto, la labor del profesional de la salud mental se torna más compleja. Una dificultad a la hora de abordar la cues­tión de la variabilidad de género estriba en el desconocimiento –o la omisión voluntaria– de las vicisitudes del desarrollo del concepto de la identidad y su relación con la sexualidad y el género (Pfäfflin, 2014). Dicho concepto –el de la identidad– surge en el contexto de la tra­dición filosófica centroeuropea del siglo XIX y recibe aportaciones posteriores de parte de la sociología que, apoyada en el modelo freudia­no de estructuración de la personalidad, culmi­na en la obra de Erikson. Diversas aproximaciones psicoanalíticas a la cuestión plantean que la experiencia de iden­tidad no sería innata, sino que más bien se tra­taría de un constructo que se elaboraría en el contexto de la relación con el otro, poniendo el foco en la experiencia subjetiva de la iden­tidad; que dicho proceso estaría íntimamente relacionado con el control de las pulsiones; y que debería entenderse en términos de funcio­namiento en lugar de quedar restringido a su contenido, como habitualmente sucede con las definiciones categoriales (Vanheule y Verhae­ghe, 2009). A ello hay que añadir la distorsión provoca­da por la introducción del término género, que responde a las necesidades lingüísticas del in­glés pero que carece de sentido tanto en las lenguas románicas como en el alemán. En la medida en dicho término –el género– ocupa un lugar preponderante en el discurso imperante en torno a la sexualidad, ha terminado por opo­nerse al término sexo con la renuncia dialéctica a integrar los conceptos de naturaleza y am­biente. Además, es en el transcurso de esas vicisitu­des cuando se desglosan y alcanzan autono­mía conceptual aspectos parciales del género tales como la identidad, el rol y la expresión del mismo, hasta acabar formado parte del cuerpo teórico de textos de notable peso en el campo de la variabilidad de género, como las Normas de atención para la salud de personas trans y con variabilidad de género (WPATH, 2012). Conforme a estos planteamientos la cuestión de la identidad se vería reducida, en gran medi­da, a la forma en la que se vive el propio géne­ro, de modo que las categorías tradicionales de masculino y femenino resultarían insuficientes para atrapar la complejidad de una experien­cia que se asume como variable, cambiante, inconstante… Cobrarían así sentido las 71 op­ciones de género que contemplaba Facebook en 2014 para los usuarios del Reino Unido, o las 37 que ofrece Tinder desde 2017.  Tal vez por todo ello el DSM-5 lleva a cabo el reemplazo del Trastorno de identidad de género por el de Disforia de género: “el término actual es más descriptivo que el anterior término del DSM-IV, de trastorno de identidad de género, y se centra en la disforia como problema clínico, y no en la identidad per se” (APA, 2014, p. 451). Se desentiende así del conflicto principal –la complejidad de la elaboración de la identidad y las dificultades que pueden sobrevenir en di­cho proceso– en la medida que trasciende la dimensión clínica y pasa a ser abordado tam­bién desde la sociología (Giddens, 1995), para focalizarse en la disforia, concepto menos ex­puesto a debate por parte del público general, aunque no por ello exento de controversias. Se dan, por tanto, los elementos necesarios para que las diferentes administraciones privi­legien la identidad expresada por el individuo y quede en un plano accesorio la eventual pre­sencia de psicopatología asociada a la misma. Así, la eliminación del requisito de la valoración psiquiátrica / psicológica en menores, enten­dida como un logro en el reconocimiento de los derechos individuales, puede acarrear la ausencia de un apoyo psicológico que permita al individuo en desarrollo transitar por un pro­ceso enormemente complejo debido a las diná­micas emocionales que se entran en juego. Ello, sin olvidar que las decisiones garantistas de la Administración, cuando no van implementadas de la correspondiente dotación económica y de personal, corren el riesgo de convertirse en papel mojado, pues pueden dejar sin cobertura un problema que requiere una atención priori­taria. Descendiendo al terreno de la práctica co­tidiana, quedaría por resolver la cuestión de cómo abordar, en un sistema todavía marcado por los postulados más tradicionales de la mo­dernidad, un concepto cada vez más carga­do de una visión posmoderna del mundo. La contradicción frente a la que nos encontramos es que se pide / exige a los profesionales cer­tificar con su propia subjetividad la subjetivi­dad del otro en función de unos parámetros que no sólo no forman parte de un lenguaje común, sino que cuestionan incluso su validez epistemológica como referencia para deter­minar la normalidad / patología. Esto es parti­cularmente significativo en el caso de la llama­da disforia de género, donde lo que puede ser un momento evolutivo de una personalidad en desarrollo se le dota de las características de validez absoluta… aunque sólo sea por un tiempo. El trabajo de Wren (2014) ofrece una pers­pectiva interesante que intenta evitar una po­sible colisión entre los distintos actores –en úl­tima instancia entre usuarios y profesionales–, ante el riesgo de que la disparidad de criterio acerca de la variabilidad de la identidad de gé­nero entre unos y otros ocupe el lugar central de la intervención sin que pueda llegar a abor­darse el motivo real de consulta. La labor del profesional sería, para esta autora, facilitar a la persona trans un espacio de reflexión donde co-construir, fuera de una visión categorial / binarista de la identidad sexual, una autonarra­tiva acerca de cómo es vivido el propio género en un contexto donde el significado de trans está en constante redefinición. Se trata de una tarea similar a la que describe Foucault (2005) en torno la de elaboración de una identidad ho­mosexual en la edad moderna. Ahora bien, al hilo de la deconstrucción dis­cursiva del conocimiento que conlleva la pos­modernidad, ¿tiene sentido desgajar la sexuali­dad como elemento autónomo de la identidad del individuo, tal y como sugieren los plantea­mientos vistos hasta ahora? En la medida en que se cuestiona el binarismo, parecería que la consecuencia inevitable sería la crítica y de­construcción de la dualidad de género. Sin em­bargo, una crítica a este punto de vista parcial, junto con una explicación más profunda del devenir de la identidad, la encontramos en el excelente trabajo de Tubert (2003), de obliga­da lectura. En él nos muestra cómo Freud lleva a cabo una labor igualmente deconstructiva de las ca­tegorías de masculino y femenino operando, paradójicamente, con términos producto de una lógica binaria: “he mencionado la dificultad de transponer a lo psíquico una construcción binaria de las categorías sexuales (masculino–femenino) que toma como modelo el dimorfis­mo sexual anatómico y pretende superponerlo al polimorfismo de la realidad psíquica. Toda explicación que se apoye en analogías con el cuerpo orgánico –que no es, por otra parte, el cuerpo real, sino el cuerpo construido por la biología– será necesariamente imaginaria por­que no toma en consideración la heterogenei­dad del organismo y el cuerpo erógeno, cuerpo que la historia de cada sujeto configura como una cartografía particular del placer y del do­lor” (p. 369). Para esta autora, la clave se encontraría en las vicisitudes que atraviesa el desarrollo del in­dividuo hasta la lograr la estructuración psíqui­ca, con especial énfasis en el logro del control instintivo por parte del yo y, por ende, en la integración del impulso sexual, indeterminado y dotado de múltiples posibilidades derivadas de su polimorfismo. Desde un punto de vista psicodinámico, esta cuestión reviste importan­cia pues remite, por un lado, a la construcción personal de la identidad de cada individuo, que progresa a través de múltiples vicisitudes y la convierten en un producto único. Y, por otro, a la dificultad para la elaboración de algunos de los conflictos universales por los que atravie­sa el desarrollo del individuo, principalmente la elaboración del complejo de Edipo y de la an­gustia de castración. Siguiendo dichos argumentos, masculinidad y feminidad serían, por tanto, el punto de lle­gada en el proceso de elaboración de la pro­pia identidad y no el de partida. Dicho proceso partiría, en origen, de la diferencia anatómica y, en la medida en que dicha diferencia remi­tiría a una falta –o, mejor dicho, a la represen­tación psíquica de una falta–. Se pondrían en­tonces en marcha los complejos mecanismos que darían lugar, tras muchas vicisitudes, a la estructuración del aparato psíquico. Todo ello en un contexto donde la intersubjetividad, la relación con el otro y, en última instancia, la re­lación con la sociedad, acabarían configurando la identidad en un proceso mutuamente influ­yente; identidad que tiene que establecerse, in­eludiblemente, sobre un cuerpo sexuado: “[L]a imagen que tenemos de nosotros mismos no es una función psicológica aislada, sino una re­presentación narcisista del yo que se modela en función de un ideal correspondiente a los emblemas culturalmente propuestos para cada sexo, mediatizados por los personajes de nues­tro entorno a los que deseamos o con los cua­les nos identificamos” (pp. 388 y 379). Esta perspectiva enriquece y supera los plan­teamientos terapéuticos de Wren, en la medi­da en que va más allá del objetivo de ayudar a elaborar una narrativa respecto a la propia identidad, sustentada en el género, para plan­tear que la labor del terapeuta debe estar al servicio de integrar la sexualidad en sentido amplio, esto es, el deseo y los conflictos a los que éste da lugar. Y es que, como Tubert mis­ma nos previene, ubicar el género en un primer plano corre el riesgo de ocultar por completo el auténtica trabajo que comporta la elabora­ción de la identidad, en los términos en los que la venimos definiendo. Desde esta perspectiva, la variabilidad de gé­nero supondría, por tanto, la permanencia en una indefinición que, favorecida por los cam­bios socioculturales y por la ideología domi­nante de relativización, serviría tanto para ne­gar la diferencia básica –el cuerpo sexuado– de la que parte el proceso de elaboración de la identidad, como para obviar una de las labores principales de dicho proceso, la integración y apropiación del deseo sexual, con los inevita­bles conflictos a que ello da lugar. En última instancia se llegaría “lugar común”, las palabras de Reiche (1997, citado por Tubert, 2003) que tantos autores reproducen: “el gé­nero se convierte en la metáfora central de una época: la identidad encubre tanto la sexualidad como su carácter problemático. El triunfo del género sobre el sexo es un triunfo de los tiem­pos, en tanto borra los límites entre los sexos y elimina el conflicto a través de la afirmación de la propia identidad; condensa el deseo de una sexualidad libre de conflictos al precio de la represión de la sexualidad”. Así pues, la tercera predicción es que asisti­remos al incremento de casos relacionados con la compleja situación que lleva aparejada la va­riablidad de género. En otras palabras, la dis­foria de género, en tanto que una las variantes más evidentes de la difusión de la identidad, puede convertirse en una señal definitoria de nuestra época. A modo de conclusión En los mismos ríos entramos y no entramos,  pues somos y no somos los mismos Heráclito El mundo ha cambiado. De hecho, es siem­pre cambiante si bien, en algunas épocas, la velocidad a la que se suceden los cambios nos fuerza a tener que adaptarnos con mayor rapi­dez, lo que no siempre es posible. Esto quiere decir que nos enfrentamos a problemas nue­vos con viejas herramientas que pueden, o no, dar cuenta de tales cambios y novedades. Por otra parte, como profesionales, podemos sen­tir la necesidad de que haya una constancia en los “objetos” de nuestro trabajo, en nuestros conocimientos… que algunas cosas permanez­can y que determinados saberes sean perdu­rables, deseando que sean útiles más allá de la cultura y de las sociedades a lo largo del tiempo. En el caso de la llamada variabilidad de gé­nero, así como en las nuevas formas de paren­talidad, las tensiones son inevitables. De igual modo, la cuestión de determinar qué es salud mental y qué no lo es, de dar valor creativo a la psicosis frente a su potencial empobrecedor, es una cuestión seguramente irresoluble. He aventurado la hipotética predominancia de una serie de diagnósticos que, por diferen­tes motivos, parecen ocupar un lugar central en la práctica clínica de la salud mental infantil de la época actual. Espero que las ideas expuestas a lo largo de estas páginas contribuyan a con­jurar el riesgo de que dicha preeminencia anule la necesaria reflexión que cada uno de noso­tros debemos llevar a cabo, constantemente, con cada paciente para lograr que el potencial evolutivo del niño –del ser humano– siga sien­do esa fuerza al servicio del desarrollo que es importante cuidar, atender, trabajar… para lo­grar una estructuración sólida de su psiquismo, de su personalidad.

Agradecimientos

A Libertad Orazi y a los compañeros del gru­po de Alicante por su propuesta de reflexión que ha dado lugar a este trabajo.

Notas

Existen diferencias entre comunidades au­tónomas, siendo llamativo el empeoramiento en el País Vasco en las cinco áreas estudiadas –pese a la inversión realizada en salud mental infantil– y el de Asturias, Extremadura y Murcia en cuatro de las cinco áreas. Por variables, la hiperactividad es, curiosamente, la que menos empeora, estando afectada sólo en Asturias, Cataluña, Navarra y País Vasco.

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