Introducción

Quisiera hablar acerca de ciertos aspectos de algunos adolescentes diagnosticados de trastorno del espectro autista (TEA), los cuales me despiertan más interrogantes que certezas. Quisiera reflexionar sobre algunas de ellas. Estos adolescentes comenzaron tratamiento en nuestro servicio (del área Mancha Centro, en Alcázar de San Juan), en el Hospital de Día In­fanto – Juvenil (HDIJ), cuando tenían entre dos y cuatro años de edad. Una vez dados de alta en este dispositivo, han pasado a seguimiento am­bulatorio, volviendo a su terapeuta de origen.*Ponencia presentada en el VIII Congreso Europeo y XXX Congreso de SEPYPNA. Abril 26-27-28 2018. Bilbao. En primer lugar quisiera marcar que si bien en edades tempranas hay bastantes publica­ciones sobre esta problemática (Larban, 2012; Alcamí et al., 2008; Hobson, 1995), existe muy poca información sobre los adolescentes, y menos una formación reglada, desde una apro­ximación psicodinámica y relacional, para el abordaje clínico en estas edades. Si bien hay un programa claramente estable­cido en nuestro Servicio para el diagnóstico y el tratamiento (Jiménez et al., 2001; Jiménez, 1999), fundamentalmente en hospital de día (HD), de los niños con TEA, cuando pasan de nuevo a nivel ambulatorio, por lo general se plantea una observación y un seguimiento y, en algún caso, la administración de medicación para síntomas psiquiátricos que puedan pre­sentar, quedando al criterio de cada profesio­nal la actuación a seguir. Por otra parte, a pesar de que la problemáti­ca psíquica de estos adolescentes está consi­derada dentro del espectro autista, en relación al diagnóstico, coincidimos con diversos auto­res (Tustin, 1992; Katschnig, 2010) al considerar que existe una dificultad en este punto, porque en las clasificaciones oficiales, el diagnóstico se hace basado en los síntomas observables, en los rasgos descriptivos externos y no en las re­acciones de fondo que provocan dichos signos. En nuestro trabajo, partimos que si bien en muchos casos puede haber una posible impli­cación de componentes genéticos, el autismo puede ser utilizado como mecanismo de de­fensa frente a determinadas vivencias o ante la dificultad de organizar las mismas. Planteamos, así mismo, que aunque haya una predisposición genética, hay que conocer e in­tentar entender la organización emocional y relacional y sus problemas, así como las mani­festaciones psíquicas sintomáticas. En nuestro trabajo, consideramos que los trastornos del espectro autista, además de las dificultades en las interacciones sociales y de comunicación, con alteraciones neurocogni­tivas características (Rivière y Martos, 1998), presentan trastornos afectivos y de los proce­sos de pensamiento: oscilaciones rápidas del humor, crisis de angustia intensas y masivas, fobias muy graves y por lo general extravagan­tes, raras; risas discordantes y crisis de cólera; rituales, y alucinaciones, evidenciando claros componentes psicopatológicos y no solo défi­cits cognitivos (Houzler, 2005). En estas patologías, partimos de que el niño vive envuelto en sus propias sensaciones (Tus­tin, 1992), con experiencias que, bien por mo­tivo orgánico, bien por un motivo psíquico- re­lacional, bien la conjunción de ambos, no se organizan para poder ser asimiladas, provo­cando posibles vivencias terroríficas. Esto crea una serie de mecanismos de defensa, de fun­cionamiento muy rígido, que tienden a repetir en la relación con el otro, creando círculos vi­ciosos difíciles de romper (Winnicott, 1979).En relación con nuestro grupo, cada uno de estos adolescentes, además de la supuesta base genética y orgánica, ha nacido en el seno de una familia con todos sus avatares, con un modo de relación marcado por las distintas si­tuaciones que atraviesan y por la personalidad de los padres de cada uno de ellos.

Tratamiento en Hospital de día / Terapia intensiva

Para poder comprender mejor el trabajo rea­lizado con estos adolescentes, paso a recordar en forma resumida las bases del funcionamien­to del hospital de día. Este hospital de día está concebido de forma parcial, como un tratamiento psicoterapéutico intensivo. Esto posibilita que los niños y ado­lescentes sigan acudiendo a sus centros esco­lares (todos los niños están escolarizados en sus colegios correspondientes) y que se lleven a cabo tratamientos prolongados.Este funcionamiento hace necesario el apo­yo en la comunidad, estableciendo un trabajo coordinado, especialmente con el nivel educa­tivo y Servicios Sociales de base. Para ello, es importante diferenciar y especificar los lugares de atención, evitando confusiones entre el ni­vel educativo y clínico, que deben estar coor­dinados y no funcionando en redes paralelas.El trabajo clínico de terapia intensiva del hos­pital de día está basado en la escucha y com­prensión de la dinámica emocional de cada niño y en la de la dinámica grupal, tanto de los ado­lescentes, como del funcionamiento del equipo terapéutico, marcada y en muchos casos deter­minada por las psicopatologías de los pacientes. Las reuniones de síntesis semanal por parte del equipo terapéutico son la base fundamental del funcionamiento de este dispositivo. Como señala Misés (1992), el abordaje de es­tos niños “debe englobar una doble vertiente terapéutica y educativa que es preciso articular entre sí, en una aproximación multidimensional donde la preponderancia de dichas interven­ciones variará según el caso y según las cir­cunstancias”. Por ello también se utilizan téc­nicas congnitivas, pero siempre dentro de un marco relacional.Por una parte, el equipo terapéutico ha de poder vincularse al niño para contener sus an­siedades, favoreciendo los procesos de pensa­miento. Por otra, la vida relacional ha de po­sibilitar la expresión de ansiedades, afectos, conflictos intrapersonales y relacionales, a tra­vés de un encuadre firme y estable y un ámbito contenedor, que garantice una continuidad de cuidados, para el logro de un cambio que vaya más allá de la simple desaparición o disminu­ción de síntomas concretos.La acción terapéutica se centra “en la posibi­lidad de establecer con el niño una relación que ofrezca garantías suficientes de estimulación y continuidad” (Burnand, Manzano y Palacio-Es­pasa, 1993). En el trabajo con los niños más pe­queños, nos basamos en el desarrollo del bebé y de las interacciones tempranas, siendo fun­damental el concepto de contención descrito por Bion (1966) y de empatía de la figura ma­terna, descrito también por Winnicott (1979).En esta primera fase del tratamiento, es nece­sario posibilitar una relación estable, empática, estimulante y no intrusiva con un monitor/a. A través de este encuentro, se va creando el en­tramado de la intersubjetividad presimbólica. En este primer periodo, es necesario conocer y respetar este cascarón protector que aparece en forma de estereotipias o evitando la mirada y contacto, así como comprender la trasferen­cia infantil, hasta que hayan podido tener otros modos de protección (Tustin, 1992).En un segundo momento, es importante ir trabajando en la adquisición de la propia iden­tidad, ayudar al niño a consolidad la imagen de sí mismo diferente de los otros, y a poder reco­nocer sus emociones y las de los demásA través de esta relación privilegiada, con sus interrupciones diarias, semanales y vacaciona­les, se pueden elaborar las angustias de separa­ción y de individuación, una vez establecido el vínculo. Según algunos autores (Hobson, 1995), estas angustias están en la base de los aspec­tos psicopatológicos de esta problemática.Por último, es importante estar atentos a los sentimientos y conflictos con los otros, comu­nes a los demás niños, pero procesados en algunos casos de manera diferente, para que puedan ser afrontados y resueltos con mayor facilidad.A la vez, se trabaja con los padres, a través de una reunión de grupo semanal, donde se pretende ayudar en la comprensión del com­portamiento de sus hijos, de su funcionamien­to psíquico y de contener y elaborar sus an­siedades y dudas. Así mismo, se mantiene una coordinación permanente con el medio escolar -con los mismos objetivos, prácticamente, que en las reuniones de padres- pero, a la vez, para coordinar actuaciones.

Seguimiento y continuidad de atención tera­péutica

Comencé a ver a estos adolescentes una vez dados de alta en el hospital de día. Algunos de ellos habían realizado un grupo de post-alta, pero otros solo habían mantenido un vínculo laso con la Unidad de Salud Mental en el últi­mo año, lo que había generado cierta ansiedad en los padres y descuidando, en algún caso, el paso al instituto. Algunas de las familias habían buscado apoyo en asociaciones de personas con esta problemática. Con todos ellos y con sus familias, tenía un buen vínculo, porque había sido la coordinado­ra del HD y la psiquiatra terapeuta del mismo durante varios años y su terapeuta inicial.En la derivación de nuevo a consulta, no ha­bía unos objetivos claros. Se trataba de hacer un seguimiento, pero ¿qué nos piden los ado­lescentes con TEA? ¿Qué necesitan? ¿Qué les pedimos o esperamos de ellos? Tras entrevis­tas y evaluación de cada chico y sus familias, se pudo apreciar:A nivel de los padres, la necesidad de ser atendidos, escuchados y mantener un vínculo terapéutico (no sentirse abandonados), pero también mantener el vínculo entre ellos, ya que se habían creado fuertes lazos entre las dife­rentes familias que habían acudido durante años al HD, que incluían las reuniones de pa­dres. También la preocupación por la evolución de sus hijos en la adolescencia, especialmente a nivel relacional con iguales. Así mismo, preo­cupación por el aprendizaje y los métodos de enseñanza.En la valoración de los chicos, se apreciaban necesidades terapéuticas inciertas y muy di­ferentes en cada uno. Las dificultades funda­mentales y manifiestas inicialmente detectadas fueron la relación con iguales y el aprendizaje. No se detectaban síntomas, aunque sí dificul­tades en su evolución que, junto con las pre­ocupaciones parentales, nos llevó a plantear iniciar el grupo de padres, con una frecuencia mensual, y una entrevista individual o consulta terapéutica, también mensual, con cada chico, con el objetivo de valorar mejor y estar al tan­to de posibles ansiedades encubiertas y de su funcionamiento mental. Partía de la importan­cia de no conformarse y quedarse con que el diagnóstico explica su comportamiento y su funcionamiento mental, sino de intentar com­prenderlo también en tanto defensas frente a ciertas ansiedades. Todos ellos ya habían pasado por tratamien­tos grupales en el HD y en el grupo de post-alta, y se habían trabajado las habilidades so­ciales también, por lo que volver a plantear un grupo centrado en este tema -ya que era uno de los mayores problemas de todos ellos-, no tenía sentido.Tanto para los chicos como para las familias, era muy importante no perder clases, por lo que este planteamiento fue muy bien acepta­do. Además, permitía mantener el vínculo tera­péutico y seguir ofreciendo un apego seguro. Por otra parte, mantener este vínculo, pero sin una relación psicoterapéutica intensiva, podría propiciar la autonomía de los chicos y la bús­queda de recursos propios. Grupo de padresAl grupo acuden sobre todo las madres, aun­que ocasionalmente viene algún padre. Pode­mos pensar en la función familiar que ejercen estas madres, donde el padre está implícito. Aunque si bien es cierto que la mayor parte de padres trabajan fuera de casa, a diferencia de las madres, existe por lo general una ligazón mayor de los chicos a ellas, funcionando más como una díada, donde en algunos casos el pa­dre es rechazado de forma activa por el hijo. Durante el año que trabajé con este grupo, además de las reflexiones hechas en éste, unas madres calmaban las ansiedades de otras, al haber ya experimentado las mismas situacio­nes, aportando también soluciones impor­tantes. Se intentaban comprender los relatos sobre sus hijos que traían mensualmente, así como lo observado en consulta con ellos. La problemática que aparece es la siguien­te. Prácticamente todas las madres plantearon inicialmente la necesidad de la adaptación al Instituto (IES) y la necesidad de una auxiliar terapéutica (AT); es decir, aparece, en primer lugar, el tema escolar como mayor preocupa­ción. Posteriormente, se fue trabajando sobre la necesidad de entender determinados compor­tamientos de estos hijos, como signos de bús­queda de autonomía e individuación, así como una forma de comunicación o expresión emo­cional. Además, se vio la necesidad de la aceptación de la realidad personal de cada chico, como la baja tolerancia a la frustración de muchos de ellos -desfase curricular de la mayoría-, aún a pesar de estar integrados en una escolaridad normalizada, etc. Y la importancia de buscar e impulsar sus propios intereses y capacida­des personales para fomentar relaciones con iguales. Por último, aparecieron con claridad la sobre­protección y las dificultades de individuación de ambas partes de la díada.

Problemática de los adolescentes

Paso a exponer la problemática manifestada por los chicos, aunque sería imprescindible tra­tar de indagar en la problemática latente exis­tente.Problemática planteada en el aprendizajeTodos los chicos del grupo muestran interés por los estudios y, por lo general, son bastante trabajadores y responsables. Pero también mues­tran ansiedad frente a los exámenes, temor a no concentrarse, a ponerse nerviosos. El aprendi­zaje propiamente dicho es un tema fundamen­tal, tanto para los chicos como para los padres. Y aquí nos encontramos con, al menos, tres cir­cunstancias diferentes. El primer problema que nos encontramos es el paso de primaria a secundaria. Todos los chi­cos han tenido importantes apoyos en primaria y han estado bastante arropados por sus igua­les. Además de las ansiedades de los padres, aparecen las ansiedades de los chicos, que las cifraría dentro del proceso de individuación, del temor a lo desconocido propio de esta edad, la incertidumbre sobre sus propias capacidades, pero con unas características específicas. En el caso de estos adolescentes, es necesa­rio cuidar este paso tan importante para todo chico; en un primer momento, identificando una figura de referencia (tutor, profesor de apoyo, cuidadora…), que ayude a contener ansiedades y a procesar la avalancha de sensaciones.Una segunda cuestión es la necesidad de que algunos de estos chicos puedan tener una adaptación metodológica, y no curricular, ya que esta última implica no titular. Es decir, en ocasiones, las preguntas y las explicaciones hay que hacerlas en base a su funcionamiento mental, a cómo procesan la información, pues si solo se atiende a lo curricular, por lo general se plantea un nivel más bajo de lo que en reali­dad tienen, ya que pueden ser confundidos con deficiencias intelectuales. Eduardo está en el primer año de instituto. En la valoración clínica está organizado, orientado en tiempo y espacio, pero con unas dificultades muy importantes para organizar las frases, uti­lizando tiempos verbales incorrectos o expre­siones también incorrectas. Tanto el orientador como el jefe de estudios realizan adaptaciones curriculares, bajando su nivel como si se trata­se de un retraso mental. De esta manera, solo podría optar a un ciclo formativo básico, pero no continuar la escolaridad normal. La profeso­ra de Pedagogía Terapéutica (PT) está en con­tra de esa decisión, ya que cuando ella le for­mula las mismas cuestiones de forma diferente, Eduardo no tiene problemas en contestarlas. Un tercer aspecto que surge es la actitud frente a las evaluaciones y exámenes. En el caso de Javier (Jiménez et al., 2010), su nivel de aprendizaje es bueno y no requiere apoyos. Pero durante el primer año se negaba a hacer exámenes, angustiándose muchísimo frente a los mismos. Fue la profesora de PT la que, des­pués de establecer un buen vínculo, le exigió realizar exámenes; sino, no podría hacer otras tareas que le gustaban. Cuando retomamos las consultas, pudimos entender el gran miedo de Javier al fracaso, a suspender. Al principio, ac­cedió a hacer los exámenes sin que le dijeran la nota, y posteriormente toleraba saberla, que por lo general era buena. Posteriormente, pudo tolerar suspender en tres ocasiones. Su comportamiento frente a los exámenes, ¿corresponde a exigencias narcisistas impor­tantes? Posiblemente hay un temor a fracasar, a no cumplir las expectativas del otro, donde se suma el desbordamiento emocional incre­mentado en esas situaciones. Por una parte, una vez establecido el vínculo con algunos profesores, tiene un funcionamien­to simbiótico en todas las situaciones que cau­san ansiedad, dependiendo mucho del adulto. Y también una actitud pasiva donde deja que el adulto le haga las cosas, como ponerle calceti­nes cuando fueron de excursión y estuvieron patinando. La madre también le tutoriza mu­cho, y manifiesta miedos a que no sepa afron­tar situaciones nuevas, a que se pierda y se angustie, etc. Con los profesores más serios o distantes, se apartaba y no quería trabajar. Por otra parte, es muy exigente consigo mis­mo. Todo ello nos puede indicar una gran fra­gilidad yoica, una fragilidad narcisista, con un Ideal del Yo muy omnipotente (aunque habría que pensar si en ocasiones no obedece a una regresión con un funcionamiento en Yo Ideal).Para algunos autores (Tustin, 1992), en los bebés con autismo, la separación de la madre, con la que estaban muy unidos, les deja una impresión de mutilación. Este sentimiento de que les falta algo les vuelve muy exigentes, con un anhelo de completud y de perfección inal­canzable, sensibles y con vulnerabilidad exter­na. La encapsulación autista tiene por función tapar esta pseudo-amputación. ¿Podría ser éste el origen de la exigencia de Javier? No obstante, accedió a ser valorado, a exponerse, frente a la presión del otro, a la norma del otro. ¿Qué es el Otro, pues, para Ja­vier? En este caso, el instituto y la profesora de apoyo representan claramente el tercero, el que pone la norma.Posiblemente también podemos entender­lo dentro del proceso adolescente (aunque marcado por estas motivaciones planteadas anteriormente) como una gran angustia a en­frentarse a sus propias capacidades. Javier co­labora muy bien en las pruebas psicométricas estructuradas de inteligencia que se le realizan, pero se angustia terriblemente, hasta el punto de no poder hacerlo, cuando se le intenta pasar un prueba proyectiva, como el Test de Aper­cepción Temática (TAT). Podemos pensar que tras esta angustia, aparece o se incrementa una regresión, con actitudes más simbióticas y de pasividad que provocan también la sobrepro­tección de los otros. En el caso de Nerea, aunque con matices di­ferentes, también se plantean dificultades a la hora de los exámenes, que las podemos enmar­car en este mismo proceso de individuación. En primaria, Nerea tuvo apoyos y en el instituto está en las clases ordinarias, no de apoyo; solo hace algunos exámenes con la auxiliar terapéu­tica (AT) delante, que le explica la pregunta si no la entiende, pero nunca la ayuda en las respuestas. El equipo psicopedagógico (no los profesores) planteaban quitar esta metodolo­gía de trabajo y que hiciera los exámenes como los demás, sin considerar sus características. Álvaro también ha manifestado gran ansiedad al quitarle la AT en los exámenes, quedándose bloqueado; ha podido solucionarlo poco a poco, con el empuje animoso de sus profesores. La presencia de la AT tranquiliza a estos chi­cos porque actúa como un Yo auxiliar, pero fa­vorece su dependencia. Por otra parte, como hemos visto en el caso de Javier, es importan­te no responder solo a lo manifiesto. Es muy importante intentar comprender el significado latente de un comportamiento dado. Por ello, si bien parece necesario en un primer mo­mento contar con este apoyo, tal vez sea una buena medida que intenten estar sin él/ella. Al igual que en la relación terapéutica, y en la de­pendencia -protección con la madre especial­mente-, se puede dificultar así el proceso de individuación y reforzar determinados meca­nismos de defensa.Problemática en las relaciones socialesUno de los aspectos cruciales en la adoles­cencia es la importancia del grupo de amigos. No obstante, en las personas con TEA, el rasgo más destacado de su problemática es la falta de relaciones sociales normales. El motivo pa­recería estar en la falta de empatía (aunque en nuestro grupo, muchos se angustian y/o preo­cupan ante las emociones expresadas por alle­gados) y en la falta de imaginación.En el caso de algunos chicos de nuestro gru­po de adolescentes con el que trabajé el último año, sí les importa la gente, pero ¿en qué senti­do y en qué medida? Cuando Nerea no te mira, dice que es por vergüenza. A Javier le angus­tia mucho fallar, no hacer bien algo. Pone una barrera terrible para que no entremos en su mundo interno, pero ¿qué mundo interno tie­ne? ¿Cuáles son sus deseos, sus necesidades? Sí que está con iguales, pero de forma pasiva; es decir, sin manifestar claramente el deseo de estar con ellos, sino provocando para que los otros propongan hacer cosas por y para él.En algunos de los chicos de nuestro grupo, se aprecia un mayor repliegue en sí mismos. Lo entendemos como una defensa autista, tras experiencias de rechazo, y por lo general, se aprecia un desfase importante en su madura­ción, mostrándose ingenuos y simples en sus planteamientos. Por otra parte, se plantea que son “muy sen­sibles a las burlas y críticas de los compañe­ros”, aunque posiblemente como la mayoría de adolescentes. Pero hay que preguntarse si ellos son blanco de mayor burla. Constatamos que no siempre, pero el problema parecería radicar en su fragilidad yoica y una mala elaboración del exceso de emociones, que les provoca un desbordamiento emocional, causante de ma­lestar y ansiedades. Como expresan algunas personas con autismo (Grandin, 2006), las emociones generadas por el contacto con un otro abruman y desbordan, aunque se deseen. Estas dificultades para hacer y mantener amigos y el diferente nivel de ¿maduración?, además de aumentar las defesas de evitación, observamos que en nuestro grupo pueden favorecer un aumento de dependencia a la madre, dificultando de nuevo el proceso de individuación.Aunque todos los chicos del grupo siguen teniendo dificultades en la relación con igua­les, podemos discernir diferencias entre ellos. Es importante entenderlas para poder dar una respuesta más apropiada. Javier mostró interés por los demás chicos en el instituto, pero no se relacionaba con na­die. El primer año quiso acercarse a un chico, pero como éste huyó y le rechazó, Javier le perseguía, causando aún más rechazo en el otro chico. Lo pudo dejar en paz después de un tiempo de ser amonestado y aleccionado, pero da la impresión que por mandato externo y no por verdadera asunción de la situación. La escuela, de nuevo, actuando como un tercero que impone la ley. ¿Qué indica este compor­tamiento?: ¿dificultad de empatía? ¿Funciona­miento fuera de la realidad? ¿Imposibilidad de tolerar la frustración?Posteriormente, nos aclara que perseguía a ese niño porque quería molestarle. No era, pues, sólo pocas habilidades sociales, sino tal vez rabia del rechazo, de no poder admitir -a nivel narcisista- que alguien no quisiera estar con él….En el curso siguiente, dice sentirse bien con iguales, aunque no le gusta salir con ellos. In­tentamos con la madre comprender esto. Par­timos de que procesa mal las emociones y que el trato con iguales o situaciones poco estruc­turadas le desbordan.En consulta, cuenta que en el recreo pasea y no tiene muchas ganas de hablar con nadie. No obstante, los compañeros le apoyan y han creado un grupo para trabajar con él en el re­creo, con el objetivo de adornar la clase en Na­vidad. Mantiene su pasividad también con sus iguales. Así, su compañero de pupitre es el que ha dicho que él quiere ir a una excursión y tam­bién va a participar en un teatro leído. Vemos mejoras en sus habilidades sociales, aunque él no las busca, sino que los otros se la propor­cionan y él asiente. Esta pasividad relacional puede indicar un asegurarse no ser rechazado (¿pasividad narcisista?).Fuera del ámbito escolar, apenas sale de casa, salvo con su madre y ocasionalmente con sus hermanos y padre. Nerea ha mostrado mucho interés por estar con iguales pero, a diferencia de Javier, lo bus­ca activamente, aunque es rechazada con fre­cuencia y, en muchas ocasiones, es el blanco de las burlas. Tiene un pensamiento muy concreto y simple. Intenta, por ejemplo, integrarse en un grupo de chicos. Por una parte, intenta agradarles y en­contrar su lugar; cuando vio que los otros se reían cuando contó un chiste, continuamente contaba chistes, lo que obviamente cansaba a los demás. Por otra parte, su comportamiento en consulta es algo bizarro: hace muecas, saca la lengua, sonríe o parece hablar con alguien imaginario, comportamiento que también tie­ne con iguales. Cuando se lo haces notar, por lo general deja de hacerlo. En algún momento comenta que hace gestos feos, cuando alguien le da rabia, sobre todo por envidia. En ocasiones, se ríe sin motivo aparente. Al preguntar, dice que es porque se está acordan­do de algo gracioso, que sí te puede explicar. En este caso, es importante entender que se ha desconectado de la situación, tal vez cuando ésta es difícil, por lo que lo podemos conside­rar como un mecanismo de defensa.Tiende a disculpar a sus compañeros, ale­gando que lo hacen sin querer o lo hacen en broma. Estas disculpas van más encaminadas a salvaguardar su herida narcisista (evitar mos­trar la vulnerabilidad, el malestar que siente….), negándolo, pero también evitar hacer daño a los otros y ser aún más rechazada. Por lo gene­ral, tiende a negar dificultades en el primer mo­mento, aunque después sí puede verbalizarlas. Parecería que desea estar con los otros, pero no puede interesarse por ellos, por lo que di­cen, por sus vidas, sus sentimientos…. De nuevo aquí surgen dudas: ¿son defensas narcisistas, dificultades de empatía o propias de muchos adolescentes con yo frágil y temores sobre su propia valía? Pero, por otra parte, presenta cierta confu­sión con la realidad. En una ocasión, en consulta comunicó que “el profe me ha mirado y sonreí­do, le gusto”. Parecería que cualquier muestra de afecto o cuidado por parte de un chico la lle­va a pensar que está enamorado de ella (“están por mí”). Muchas de las dificultades con iguales también están en relación con esta situación, ya que actitudes del chico que le gusta, por ejem­plo, son interpretadas por ella en este sentido de enamoramiento, pero también un acerca­miento normal de alguna chica a este chico es vivido por Nerea con gran rabia y celos, agre­diendo o con deseo de agredirla.

Conclusión

A lo largo de este año de trabajo con estos adolescentes, se evidencia la necesidad de mantener una intervención terapéutica inclu­yendo también a los padres, ¿pero cuál?Parece importante partir de que los adoles­centes con TEA tienen que afrontar los cam­bios físicos y psíquicos como cualquier adoles­cente y, por tanto, los clínicos debemos estar al tanto de las vicisitudes por las que pasan, del posible incremento de ciertos mecanismos de defensa y la posible aparición de síntomas.Vemos que en estos procesos adolescentes, por la mayor dificultad que posiblemente tie­nen estos chicos para organizar sus sensacio­nes y emociones ante el desbordamiento que todo esto nuevo les provoca, pueden aumen­tar las defensas de escisión, evitación, narcisis­tas y regresivas, principalmente, aumentando la dependencia (especialmente a sus madres), dificultando el proceso de individuación. Éste puede verse también entorpecido por la acti­tud más protectora de las madres, angustiadas y preocupadas por el sufrimiento de los hijos y por su futuro.Podemos apreciar peculiaridades en la orga­nización de su personalidad, con un Yo inma­duro, frágil en muchos casos, con un narcisis­mo también muy frágil y con mecanismos de defensa más primitivos frente a ansiedades que generan ansiedad. En la investigación realizada por Palacio y Manzano (1987) sobre la evolución de niños tratados en centro de día en Ginebra, apareció que la mayoría que había tenido una evolución positiva, en la edad adulta presentaban perso­nalidad de tipo narcisista o esquizoide.Ateniéndonos solamente a lo manifiesto planteado por los chicos y sus familias, a nivel escolar vemos la importancia de trabajar en las dificultades metodológicas que tienen. Una adaptación curricular no es suficiente, ya que es necesario entender su forma de aprendizaje y adaptarse a ella. Así mismo, parece necesario contar en un primer momento con el apoyo de una AT en el instituto, pero evitando una de­pendencia y una protección excesiva que pue­de entorpecer el proceso de individuación. El otro aspecto esencial planteado es el área de las relaciones con iguales. Es importante ad­mitir las diferencias que existen, especialmen­te en su comportamiento y madurez. No po­demos pretender una igualdad a ultranza sino poder participar en algunas cosas, aunque en otras no podrá ser. Por ejemplo, las compañe­ras de Nerea la llaman para salir por la tarde, pero cuando ellas continúan por la noche, la engañan diciendo que se van a casa. Así mismo, es importante conocer e imple­mentar las capacidades de cada adolescente, aunque es fundamental ayudarles a afrontar su propio comportamiento, muchas veces in­adecuado y causante de mayor rechazo de los iguales, para que pueda elaborarlo; han de asu­mir su propia responsabilidad y las consecuen­cias. Para ello, no es suficiente enseñar habi­lidades sociales, sino comprender los motivos que los llevan a ese comportamiento (en mu­chos casos, celos, envidia, vergüenza, rabia por dificultades de frustración, etc.). Se debería trabajar conjuntamente a nivel escolar, familiar y en consulta, para buscar es­trategias encaminadas a mejorar su fragilidad yoica y narcisista, especialmente de forma in­directa. Todo esto hace que nuestra intervención no sea fácil, a riesgo de sobreinvolucrarnos y au­mentar estas regresiones y dificultar aún más este proceso de individuación.En este contexto, el grupo de padres (ma­dres) parece una herramienta terapéutica de primer nivel. Éste posibilita, además de man­tener las alianzas terapéuticas y ser una buena plataforma de seguimiento y observación del comportamiento de estos adolescentes, con­tener las ansiedades de los padres (madres) sobre el presente y futuro de sus hijos, dismi­nuyendo así las actitudes sobreprotectoras. Así mismo, es un espacio terapéutico esencial para comprender ciertos comportamientos de los chicos, darles un sentido y permitir y alentar la entrada de un tercero (bien el padre, bien las normas escolares, bien un profesor/a, o los propios compañeros), que rompa el funciona­miento simbiótico con la madre y favorezca el proceso de individuación. Por otra parte, quisiera remarcar la importan­cia de las intervenciones psicoterapéuticas re­gladas en aquellos casos donde se aprecia un mayor desbordamiento y un peor manejo de la realidad, ya que existe un riesgo importan­te de aparición de un cuadro psicopatológico más serio. A mi entender, la dificultad que tienen estos adolescentes en ligar sus sensaciones a repre­sentaciones mentales que les ayude a tras­formar las excitaciones (en estas edades en muchos casos sexuales) en experiencias men­talizadas genera una gran ansiedad. Esto hace necesario que se busquen alternativas para po­der ayudar a mentalizar y a poder representar estas sensaciones. En nuestro grupo, hemos visto que si las de­fensas de evitación (autistas) y regresivas fa­llan aparece una gran ansiedad (Javier), e in­cluso puede aparecer sintomatología psicótica, como en el caso de Nerea.

Agradecimientos

Mi profundo agradecimiento a los adolescen­tes que han participado en este trabajo y a sus padres, por todo lo que me han enseñado y por la confianza depositada en el personal clínico.

Bibliografía

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