Introducción

Durante los últimos años, han aumentado sig­nificativamente en los adolescentes los trastor­nos de la conducta alimentaria (TCA), las auto­lesiones, las depresiones y las crisis de ansiedad que han requerido atención en los centros de salud mental. Sobre todo, se ha observado un incremento de las consultas desde el inicio de la pandemia por COVID 19. Los datos apuntan a que la demanda de este tipo de servicios se ha incrementado más de un 130 % desde marzo 2020 (Icart y Freixas, 2021; Portolés Costa et al., 2021). En cuanto a los TCA, si bien se les clasifica ini­cialmente como trastornos del comportamien­to, hemos podido comprobar que nunca se dan aislados. Normalmente van relacionados con el proceso de separación-diferenciación de las principales figuras de apego. Cuando se llega a la adolescencia, es necesario resolver ese pro­ceso de indiferenciación self-objeto para poder dejar atrás la dependencia con respecto a los padres y entrar en esa nueva etapa que es la adolescencia.

Si no se logra la diferenciación, el adolescente tiene más posibilidades de sufrir trastornos ali­mentarios, crisis de ansiedad, dificultades emo­cionales y relacionales. En ocasiones, pueden “confundirse” con los problemas que sufren sus propios padres, tal y como podremos observar en el caso que presentaremos a continuación.

Sabemos que los trastornos que aparecen en el inicio de la adolescencia son modificables con cierta facilidad, ya que la personalidad todavía no está cristalizada. El adolescente se encuentra en un momento evolutivo en el que debe estruc­turar su personalidad y por eso tiene más posi­bilidades de modificar las bases estructurantes de forma más flexible y hay mayor probabilidad de producir cambios.

En cambio, en el adulto, estas estructuras de la personalidad o las formas de vincularse con la familia son más difíciles de resolver, ya que forman parte de la identidad de la persona y son difícilmente reversibles. Los síntomas que exis­tían durante la adolescencia pueden instaurarse y pasan a integrarse como parte de la persona­lidad del individuo.

Pero, como ya hemos comentado anterior­mente, para el adolescente esto es distinto. Se encuentra en un momento de su evolución en el que su personalidad todavía no se ha estructu­rado. Está en un estado de fragilidad, de gran­des contradicciones, en el que se ve como un adolescente y se siente como un niño. Y todo esto hace que evidencie más su malestar inter­no y que lo exprese a través de los síntomas. En estos casos, según nuestra experiencia, no sólo la persona sufre, sino que todo el grupo fami­liar se siente atrapado hasta que, de una forma u otra, ayudados por la intervención familiar, el adolescente se independiza en más o menos grado y adquiere cierta autonomía personal. Cuando esto se consigue, los síntomas disminu­yen y el adolescente toma más conciencia de sus problemas. Es entonces cuando el conflicto en la familia se reduce ostensiblemente.

Por este motivo, para poder resolver esta in­diferenciación self-objeto (Icart y Freixas, 2021) que sufren algunos adolescentes, se debe tra­bajar sobre el bloqueo de su desarrollo psíqui­co, que está presente en ellos desde la etapa infantil. Una vez resuelto este bloqueo, el ado­lescente adquirirá conciencia de qué es lo que le ocurre y normalmente será él quien sea capaz de pedir ayuda.

He aquí un caso que ilustra estas afirmaciones y la forma de entender a estos adolescentes. En el caso que explicaremos a continuación, se observa cómo los problemas alimentarios eran consecuencia de los vínculos y las relaciones fa­miliares patológicas. En la familia, la chica man­tenía una relación indiferenciada con la madre, y el padre no funcionaba como un tercero, sino que, por el contrario, con su actitud paternalista estimulaba esta regresión y dependencia mu­tuas. Las conductas indiferenciadas en la familia no permitían que la adolescente pudiera ir es­tructurando su autonomía ni su propia identi­dad, diferenciándose del objeto.

Después de ocho meses de trabajo en el Hos­pital de Día (HD) para adolescentes se vio que no se conseguían los resultados esperados, por lo que se decidió hacer una consulta al Departa­mento de Familia de la misma Institución con el fin de conocer su parecer sobre este caso. Fue en esta consulta donde se evidenciaron los as­pectos indiferenciados madre-hija. La chica ha­bía hecho pequeñas mejoras, pero continuaba sin alcanzar su autonomía, y se encontraba con­fundida con la depresión que sufría la madre a la vez que sumisa a ella.

Por eso vimos claro que, para ayudar a esta chica a alcanzar su autonomía, era necesario realizar una intervención familiar centrada en ayudar a resolver el bloqueo emocional que su­fría ella y, al mismo tiempo, ayudar a la madre a resolver su depresión, y las manifestaciones psi­cosomáticas de esta.

Así pues, después de observar que la evolu­ción de la paciente en el HD no era la espera­ble, propusimos a la familia una atención tera­péutica familiar sobre las funciones parentales, dirigida a resolver las distorsiones patológicas que bloqueaban el proceso de desarrollo de la adolescente. También nos dimos cuenta de que debíamos prestar una atención especial a la de­presión de la madre, la cual, a su vez, afectaba a la chica. Asimismo, se seguiría tratando a la chica en el HD, donde recibiría una atención in­dividualizada.

Presentación de caso

Laia es una paciente de 16 años que había sido derivada al HD con un diagnóstico de ano­rexia nerviosa. A pesar del seguimiento por el centro de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ) referente, había estado perdiendo peso de for­ma constante durante los últimos seis meses, estaba triste y apática y se autolesionaba (se hacía cortes en los antebrazos). Aparentemen­te, había comenzado con un cuadro depresivo, el cual durante la pandemia y el confinamien­to se transformó en anorexia nerviosa. En una ocasión se dirigieron a urgencias por presentar bradicardia.

Laia estudiaba enseñanza secundaria y hacía ballet en una academia cinco días por semana y competía. Estaba muy unida a sus compañeras hasta el inicio del estado de alarma y el confina­miento. Siempre había hecho mucho deporte y su padre dice que estaba “fuerte”.

Al volver a incorporarse al instituto y a las clases de baile, Laia ya no disfrutaba de estas ni pasaba tiempo con las amigas. Se había ido alejando de ellas durante el confinamiento por COVID19.

Durante el confinamiento, se fue aficionando a la cocina, especialmente a la cocina saluda­ble: preparaba platos con pocos carbohidratos y muchas verduras. Al principio, sus padres lo valoraban positivamente, pero pronto empezó a haber discusiones a la hora de las comidas, ya que Laia estaba cada vez más preocupada por su peso y las calorías que consumía. Los padres reconocen que no se dieron cuenta de la apari­ción del trastorno alimentario y que la situación se les fue de las manos.

Debido a las dificultades del manejo ambu­latorio, el empeoramiento sintomatológico y la pérdida de su funcionalidad, se decide su ingre­so en HD para ofrecer una mayor intensidad y especificidad para el cuadro que presentaba.

En el HD, se realiza una evaluación global e interdisciplinar y se decide en equipo su incor­poración dentro del Programa de Trastornos de la Conducta Alimentaria en horario completo, con diagnóstico de anorexia nerviosa y trastor­no depresivo mayor según criterios de DSM-V (APA, 2014).

Programa para los Trastornos de la Conducta Alimentaria del HD de Gavà

Esta intervención incluía intervenciones psi­coterapéuticas y psicoeducativas individuales, familiares y grupales por psicología, soporte médico-farmacológico por psiquiatría, talleres psicoeducativos y ocupacionales junto a otros pacientes con otras patologías, intervenciones por trabajadora social, coordinación directa con centro educativo y, especialmente, un segui­miento de peso y gestión del cuidado alimenta­rio por parte de enfermería.

Sin embargo, por la gravedad y dificultades en el manejo del caso, se decide incluir en el pro­tocolo de TCA, de cara a estructurar y aumen­tar la supervisión de los aspectos alimentarios. Dicha intervención se caracteriza por una alta vigilancia de la conductas disruptivas alimenta­rias, debiendo permanecer en horario completo dentro de las instalaciones del HD, realizando tres comidas completas y supervisadas por en­fermería (desayuno, almuerzo y comida), cuan­tificándose las ingestas y, si no son suficientes, se sustituyen por batidos (suplemento alimenti­cio líquido de alto nivel calórico), realizar repo­so tras alimentación, supervisión en aseo, evitar actividades de alto gasto energético dentro del servicio y proscribir lo mismo fuera de casa, y no inclusión en aula escolar hasta incremento de peso.

En el caso de Laia, pese a llevarse a cabo todas las intervenciones descritas previamen­te (talleres psicoeducativos [salud, ocupacio­nales, relacionales, gestión emocional, habi­lidades sociales], tutorías individualizadas y motivacionales con el educador y enfermera, sesiones de seguimiento familiar por parte de la psicóloga y también sesiones grupales de padres de hijos con TCA), no conseguía mejo­rar su estado físico ni su motivación al cambio. Así también, si bien su ingreso en HD dentro del dicho protocolo permitía una mejor super­visión de su estado nutricional, al prolongarse en el tiempo, pudo haber influido en la pérdida del contacto con su mundo adolescente previo (compañeros de clase o de baile).

El tratamiento psicoterapéutico en HD

En las primeras entrevistas con la familia, ob­servamos que la madre también es muy delgada y se la ve frágil, triste y angustiada. Refiere estar muy preocupada por su hija, pero en seguida se pone a hablar de ella misma. Explica que todo empezó en el 2017: estaba muy estresada, co­menzó a tener “ataques de tos” (asma y bron­quitis crónicas) y tuvo que dejar el trabajo por problemas con su jefe, que era muy exigente y controlador. Al mismo tiempo, su padre, al que estaba muy unida, enfermó de una enfermedad terminal y murió al año siguiente. Ella no podía ir a verle al hospital a causa de la tos, pero los hermanos no lo entendían y la hacían sentir muy culpable. Durante el confinamiento (2020), la abuela y bisabuela maternas fueron ingresadas en el hospital por COVID. La abuela salió bien, pero la bisabuela murió. Esto fue un golpe muy fuerte, y a la vez tuvo problemas con sus herma­nos por la herencia de la bisabuela. Coincidien­do con estos hechos, comienzan los problemas de Laia: no quiere salir, se queda encerrada en casa, se autolesiona y comienza a perder peso. No quería hablar con la familia ni amigos, ni te­rapeutas.

En una sesión familiar, recuerdan unas vaca­ciones con las abuelas antes de la pandemia. La madre y Laia tienen un recuerdo muy bueno de aquellos días, de compartir, sobre todo con la bisabuela, en esos momentos. A la madre de Laia le sabe mal no haber tenido más relación con su abuela, haberla conocido más antes: “su muerte nos afectó mucho, tanto a mí como a Laia”. Todos estos hechos también afectaron a las relaciones de pareja (Pérez Testor, 2006): “nos encerramos mucho”.

Todo este cúmulo de circunstancias y conflictos desencadenaron en una severa depresión de la madre de Laia. Justifica su delgadez por el asma y las bronquitis “me consumen el peso”. Siente vergüenza porque tose de una manera muy so­nora y, por eso, lleva más de un año evitando los contactos sociales. También explica que, desde pequeña, ella tuvo muchas enfermedades, que era una niña muy frágil, tímida, como Laia.

La madre muestra bastante confusión e indi­ferenciación entre ella, su hija y su familia. Se le propone una derivación al centro de salud men­tal de adultos (CSMA) y la acepta. Inicia un tra­tamiento con antidepresivos y sesiones con la enfermera. Los episodios de tos disminuyen un poco, pero persiste la fragilidad y el aislamiento social tanto de la madre como de la hija.

El padre trabaja todo el día y, cuando está en casa, las protege. El hermano hace su vida uni­versitaria y está muy en contra de esa sobre­protección que el padre hace tanto de su madre como de su hermana.

Evolución del caso en HD

Cuatro meses después del ingreso en el HD, Laia continúa perdiendo peso y el equipo sos­pecha que realiza conductas compensatorias. Se decide la derivación a un servicio de hospi­talización total, donde realiza una buena evo­lución en poco tiempo. Laia reconoce haber estado haciendo ejercicio compensatorio y los padres reconocen que le daban cosas light. Se lo ponían fácil para que comiera y, así, evitar el conflicto.

Al volver al HD, se observa una mejoría en su estado de ánimo, por lo que se propone un nue­vo plan con objetivos terapéuticos concretos como volver al instituto y quedar con amigas. Se les propone que Laia vaya al Casal de Joves a mirar actividades para el verano o que haga algún voluntariado para relacionarse con gen­te de su edad. Pero pasa el tiempo y Laia no queda con nadie, se pasa el día encerrada en casa, leyendo o colaborando en las tareas del hogar. Desde el colegio, nos informan que allí no se relaciona con sus compañeros y que, a pesar de tener una mente brillante, no quiere estudiar bachillerato.

En las visitas familiares, permiten comprender la dinámica familiar: la madre se identifica con Laia y dice: “es como yo” y adopta el papel que hacía su abuela de protegerla, sin darse cuenta de que perpetúa la dependencia e impide la di­ferenciación y el desarrollo emocional de su hija. El padre se mantiene pasivo porque no quiere contradecir y hacer enfadar a su mujer. El her­mano de Laia es quien señala que ella no come como todos: se separa la comida del plato y deja la mitad. Sin embargo, los padres se ponen del lado de Laia y el hermano opta por desen­tenderse de la situación y a participar poco en las entrevistas, lo que ya les va bien a la familia.

Cuando los terapeutas les muestran esta diná­mica de encerramiento familiar, el padre parece estar de acuerdo y, sin embargo, lo banaliza di­ciendo: “somos así”. No cambia nada.

A pesar de los señalamientos de los terapeu­tas, podemos observar que la familia se mantie­ne muy bloqueada y sus miembros indiferencia­dos entre ellos. El padre y el hermano de Laia señalan que esta y la madre no quieren salir de casa y les cuesta mucho hacer planes en familia.

A pesar de las múltiples intervenciones tera­péuticas, se mantenía este encerramiento en casa y, sobre todo, la indiferenciación madre-hija.

Con el fin de desbloquear la situación, el equipo decide realizar sesiones conjuntas me­diante la técnica del espejo invertido (Ceberio, 2011). Estas sesiones conjuntas se hacen con todo el equipo del HD (educador referente, en­fermera, jefe de servicio, terapeuta referente del caso) y la familia (Laia, madre y hermano), donde esta presencia la discusión del equipo sobre el caso.

En la primera sesión, el equipo habla de cómo observa los deseos de mejorar y recibir el alta, pero tiene dudas porque la alimentación de Laia ha empeorado y esto es un riesgo para su salud física.

Laia se niega rotundamente a aumentar la cantidad de comida como condición para po­der ir a bailar. Prefiere dejar de ir a baile que comer un poco más. El hermano señala que la madre sigue poniéndole poca comida a Laia en el plato y que este es realmente el problema. La madre responde identificándose con la chica y se enfada diciendo que ellas dos “no se pueden alimentar como todos en casa (…) Laia es como yo, cuando más nos obligan, menos hacemos”. En esta sesión podemos observar la fusión e indiferenciación madre-hija, en la que no dejan entrar a nadie más.

En la siguiente sesión, la madre trae un audio con la voz del padre (que hoy no ha venido) en el que agradece el trabajo realizado por el HD y, sobre todo, valora los esfuerzos de Laia y de su mujer, a las que da todo el apoyo. Queda cla­ro que en la sesión anterior la madre se sintió cuestionada y acusada por su hijo ante el equi­po del HD y pidió a su marido que se pusiera de su parte. De este modo, el padre desacreditó al hermano y evitó el conflicto con su mujer y se mantiene el statu-quo.

Durante estas sesiones, resulta evidente el enganchamiento madre-hija y que la madre no deja entrar a nadie que pueda desestabilizar el statu-quo.

Ante esta situación de inmovilidad (resisten­cia al cambio), el HD pidió una interconsulta con el equipo de Familia de la Fundació Orienta.

Reflexión y revisión del caso

Durante los ocho meses en el HD, se le han aplicado distintos programas terapéuticos. Es­tos programas están bien pensados y estruc­turados, como lo demuestra el hecho de que ayudan a otros adolescentes a resolver sus pro­blemas.

Pero hay adolescentes, como en este caso Laia, que con estos programas no acaban de resolver sus problemas, pese a las mejoras que hacen. Estos adolescentes son los que no han resuelto la indiferenciación self-objeto y que lle­gan a la adolescencia sin poder alcanzar una au­tonomía emocional. El self de la paciente sigue indiferenciado del objeto; por tanto, el proceso evolutivo de la chica está bloqueado y tiene difi­cultades para entrar en la adolescencia y adqui­rir su autonomía. En este caso, la indiferencia­ción self-objeto, o en otras palabras, la simbiosis madre-chica (Mahler et al., 1975) la mantiene en una relación de dependencia infantil con la ma­dre (Winnicott, 1951).

En estos casos vemos necesario resolver esta indiferenciación o bloqueo con una intervención terapéutica familiar sobre las funciones paren­tales dirigida a resolver las distorsiones pato­lógicas que bloquean el proceso evolutivo del adolescente (Trias e Icart, 2022).

El padre se siente responsable del bienestar de su familia, pero no ha podido desarrollar su función parental de resolver la indiferenciación entre la madre y la hija por temor a generar un conflicto.

También debemos tener en cuenta la depre­sión que sufre la madre y que repercute en la hija; una depresión desencadenada por la pérdi­da del padre y el conflicto familiar sobre las he­rencias. Este conflicto emocional en la madre se manifiesta también en forma de somatización.

Una vez discutido el caso en una sesión clí­nica, con las informaciones dadas por los pro­fesionales del HD, vimos que era necesario un trabajo terapéutico enfocado a resolver el blo­queo emocional de la chica y, a la vez, intentar resolver la depresión de la madre. Desde el de­partamento de familia de Fundació Orienta, se propone una intervención terapéutica familiar sobre las funciones parentales (Icart y Freixas, 2013). Esta técnica se inspira en la técnica de la psicoterapia focalizada en la transferencia (Yeomans et al. 2015).

Se acuerda que el tratamiento se llevaría a cabo en el propio HD. Por eso, el terapeuta fa­miliar se desplazaría hasta allí, para que la pa­ciente continuara con sus programas y que, al mismo tiempo, la terapeuta de la chica pudiera asistir a las sesiones con la familia.

Intervención terapéutica familiar sobre las fun­ciones parentales

En las primeras sesiones el padre muestra mu­cho agradecimiento por el interés que les esta­mos demostrando por ayudar a toda la familia. En cambio, Laia no muestra ningún interés y está en silencio todo el rato. El terapeuta hace notar ese pensamiento familiar como disocia­do: el padre representa el deseo de cambio y la chica, las resistencias. Pero todos miran a Laia, como si fuera la única que no quiere cambiar y esta se mantiene en silencio. Esta actitud de la chica, de oposición y de no querer participar, se mantendrá durante bastantes sesiones hasta que se vaya integrando el yo familiar y todos representen a la vez la parte colaboradora y la parte resistente al cambio. Como ya hemos indi­cado en algún que otro trabajo (Icart y Freixas, 2021; Trias e Icart, 2022), al principio de estos tratamientos los adolescentes son los que más se oponen, porque ven peligrar la seguridad de ellos puesta en los padres. Resolver la indiferen­ciación comporta desarrollar confianza en ellos y esto no es fácil, requiere tiempo.

Una parte de la familia parece ilusionada, ve que el equipo se interesa por ellos. Al mismo tiempo, elogia al terapeuta y el tratamiento, como una forma de intentar apaciguarles. Ven el cambio en el tratamiento; es diferente, se se­ñalan más las intromisiones de unos en otros, las indiferenciaciones y, si bien el cambio les da esperanza, seguramente también lo ven como potencialmente peligroso. Empiezan a ver el problema que tienen en su familia. El silencio de Laia contradice lo que dice la familia, expresa más el miedo y la angustia ante el cambio. La madre hace un buen vínculo con el terapeuta de familia, se siente entendida por él, a diferencia de cómo se sentía en el HD.

Ahora aparece claramente el yo familiar diso­ciado: unos representan el deseo de cambio y otros, la resistencia. En la medida en que cada uno se haga cargo simultáneamente de los as­pectos colaboradores y de las resistencias, el yo familiar se irá integrando y se irán clarificando las distintas identidades de cada uno.

La madre teme decir según qué cosas para no ofender. El yo familiar es frágil, está poco inte­grado y no tolera las diferencias, el desacuerdo. La madre, de pequeña, era introvertida, callada, seria, enfadada… dice que como Laia. Constan­temente nos va mostrando la indiferenciación que existe entre ella y su hija. Tiene miedo de hacer daño, de hacerlo mal, no quiere molestar. Y habla de cómo se entendían muy bien con su abuela, que murió durante la pandemia.

El terapeuta señala que la madre todavía está de luto por su abuela y su padre, que el dolor de su pérdida todavía no le permite recordar los momentos buenos con su abuela (cosía, habla­ba, cocinaba, era muy cariñosa con ella y con Laia), no pudo despedirse… Todavía están atra­pados en el duelo por las pérdidas de la abuela y el padre, sobre todo la madre.

La madre presenta la identificación de Laia con ella como una forma de “no ofender” (al terapeuta, que es vivido como peligroso). Sin embargo, puede presentar el duelo que com­parten Laia y ella. Y esto le permite al terapeuta interpretar el duelo como una forma de retener al objeto perdido.

En sesiones posteriores, la madre empieza di­ciendo que todo ha ido muy bien esta semana, pero el hijo dice que nada ha cambiado. La ma­dre, entonces, se queja de que él no hace nada en casa, que pasa de todo, a diferencia de Laia. El hermano, entonces, se defiende señalando que no es normal que Laia esté siempre en casa haciendo tareas y explica que él estudia, traba­ja, tiene amigos, se va de viaje con ellos. En ese momento, Laia expresa que a ella también le gustaría ir de viaje, pero que no tiene con quién. La madre se ofrece a ir con ella pero Laia dice que con mamá, no, que le gustaría poder ir con amigas.

La madre sigue queriendo apaciguar a los te­rapeutas diciendo que “todo ha ido muy bien”. El hijo denuncia la ausencia de cambios. Entonces la madre trata de invalidar al hijo como “paso­ta”. El hijo reclama que él es el más sano e inde­pendiente. Laia expresa que ella también querría ser independiente y la madre le propone que se pegue más a ellos como forma de ser aparente­mente “independiente”, pero Laia denuncia que esto no es una verdadera independencia.

Ahora Laia participa más, pero desde el des­acuerdo, y dice: “yo no quiero me que protejan y me traten como una niña pequeña”. Son pe­queños pasos que da para diferenciarse de la madre.

Luego, el padre explica que estuvieron hablan­do después de la sesión y que son conscientes de que están demasiado “atados” a las necesi­dades de Laia y que toda la familia gira a su al­rededor. La madre explica que hablaron de irse fuera un fin de semana, pero a Laia no le ape­tece y el padre no quiere ir. Laia les dice que se vayan. El padre expresa que se siente culpable cuando piensa en hacer cosas para él o con la madre y dejar a Laia sola en casa. Cuando se les dice que les es muy difícil hacer cambios, que a los tres les va bien así, estables, pero sin avanzar y sin correr riesgos, lo reconocen.

En cambio, la madre dice que se está plan­teando volver a trabajar. Hay días que se arregla y se siente bien, se encuentra mejor de salud y con ganas de hacer cosas. Y dice muy conten­ta, sonriendo: “Ya no tengo esos ataques de tos, han disminuido mucho”.

La culpa del padre es una manifestación de cómo a la familia le viene bien estar así, en una “balsa de aceite”. El temor de que alguien haga olas es más fuerte que la idea de que cualquier cambio pueda ser beneficioso.

Asimismo, los padres se han convertido en más conscientes de cómo están atrapados en una di­námica de estar enganchados. Sin embargo, la madre piensa en una forma de modificar esta situación: volviendo a trabajar. Se siente mejor, menos deprimida y esa mejora también se refle­ja en Laia. Quiere sacarse el carné de conducir moto.

En la siguiente sesión, están preocupados por la salud de la madre, que vuelve a tener algún episodio de asma y problemas bronquiales. El terapeuta le invita a recordar cuándo empeza­ron los problemas respiratorios, cuándo empe­zó a encontrarse mal. Aquí, al recordar, llora y se emociona y dice: “es tan doloroso que cuesta respirar”. El terapeuta señala que la madre no puede desprenderse de su padre, de su abuela, que el dolor y el sufrimiento les mantienen vi­vos y que, a su vez, a Laia parece que también le afecta. La madre llega ella misma a la con­clusión de que tiene que tomar las riendas de su vida. El padre y el hijo le animan a volver a trabajar. Ahora, la madre, más relajada, sonríe y dice: “son demasiadas cosas y nos ha afectado sobre todo a mí y a Laia”.

Tras la sesión en la que han tomado concien­cia de que están enganchadas y la madre ha pensado en una iniciativa para cambiarlo, se ha producido una regresión y la madre ha vuelto a tener síntomas somáticos que hacen imposible el cambio. El terapeuta lo interpreta como una forma de mantener vivo el duelo: como una for­ma de mantener vivo el objeto perdido para la madre y para Laia. Toda la familia vuelve a que­rer “tomar las riendas de su vida”.

Poco a poco la sesión se transforma en un espacio de recuerdo y de conexión emocional con el dolor intenso que provocó la muerte de la bisabuela y el abuelo. La madre se siente cul­pable por no haber visitado lo bastante a su pa­dre mientras se estaba muriendo. Laia también pasaba mucho tiempo con el abuelo, solos (re­cuerdan un dibujo de ella y su abuelo bañándo­se en el río…); su muerte también fue muy dolo­rosa para Laia.

En esta sesión, intentan conectarse con el ob­jeto perdido de una forma distinta del duelo pa­tológico, mediante el recuerdo del buen objeto y la relación que tuvieron con él. Cuando se puede hacer el duelo, se puede reencontrar el buen ob­jeto perdido.

Poco a poco, la madre se va encontrando me­jor y Laia mejora en cuanto a su masa corporal y en los estudios. Ya no hay autolesiones. La ma­dre está pendiente de que le confirmen si em­pieza a trabajar. El hermano habla de lo cansa­do que está de tener que acudir a las sesiones y de que los cambios en casa son muy lentos, que Laia come lo que le da la gana (sobre todo verdura) y que los padres, todavía la siguen pro­tegiendo y evitando que se enfade o se ponga triste. La madre llora, se siente culpable (Klein, 1935). Es consciente de que ella y el padre per­petúan el problema, pero no pueden hacer cam­bios, necesitan tiempo. El padre se presenta más optimista y se fija más en las mejoras que se van manifestando.

El terapeuta señala cómo el hermano puede expresar lo que siente. Seguramente, hay más capacidad en la familia de tolerar formas dis­tintas de pensar, lo cual confirma al padre. Laia permanece callada, sin decir nada y la madre es la que parece que sufre por ella. Pero también hay pequeños cambios en Laia. Ha mejorado su masa corporal, los estudios van bien, ahora quie­re sacarse el carné de conducir, siente ganas de conducirse, de tener una identidad propia, de diferenciarse de la madre. Cuando se habla de esto, a Laia se la ve más expresiva y atenta, y confirma las palabras del terapeuta.

La madre ha hecho un intento de lograr una mayor autonomía, se ha presentado a una pro­puesta de trabajo. El hermano está más expre­sivo y denuncia los pocos cambios que existen en la familia. Los padres verbalizan su dificultad en cambiar y hacen notar los pequeños cambios de su hija. El terapeuta recoge los cambios que se están produciendo y muestra las resistencias a seguir cambiando, sobre todo por parte de los padres. Laia ha verbalizado cómo quisiera alcan­zar más autonomía y que a veces los padres no la dejan. Esto provoca unos momentos de ten­sión entre ellos y la chica.

Reflexiones finales

La intervención familiar fue llevada a cabo por dos terapeutas, semanalmente, durante tres meses. El objetivo era intervenir directamente en las relaciones intrafamiliares que perpetua­ban el síntoma alimentario y el aislamiento de la adolescente. Este tipo de abordaje permitió que la madre superara su depresión y los síntomas somáticos que la acompañaban y que se resol­viera simultáneamente la confusión madre-hija.

Creemos que la depresión que sufrió la madre fue el detonante de los trastornos alimentarios de Laia, reactivando la indiferenciación madre-hija al compartir un duelo y hacerle frente de forma patológica. El hecho de que la madre de­jara de trabajar y se quedara en casa, sumado al advenimiento de la pandemia y el confinamien­to, funcionaron como un caldo de cultivo para la relación simbiótica.

El duelo se manifestó en la madre con la apa­rición de la depresión y los síntomas somáticos y la hija reaccionó enganchándose aún más a su madre.

El tratamiento ha sido, pues, un trabajo de ela­boración simultáneo de la depresión de la ma­dre y de la confusión madre-hija.

Los aspectos más sanos de la familia apare­cen encarnados primero en el hermano, que de­nuncia la ausencia de cambios; después, en la propia Laia, que denuncia un intento de la ma­dre de cultivar la simbiosis disfrazada de falsa “independencia”; en la madre, con la iniciativa de diferenciarse volviendo a trabajar; en el pa­dre, antes autoexcluido, que toma conciencia de su incapacidad de salir del círculo vicioso del enganche padres-hija. En la medida en que la madre fue resolviendo sus síntomas respirato­rios y habló de la pérdida de su padre y de la abuela, y de los enfrentamientos con sus her­manos, hubo un cambio en la familia y la madre se sintió preparada para volver a buscar traba­jo. Laia mostro cierta mejoría anímica, empezó a salir con las amigas, dejó de autolesionarse, y mejoró en su relación con la comida. Los padres apoyaron este funcionamiento, expresando que tenían ganas de que la hija tuviera vida social y se comportara como una adolescente normal.

Hasta entonces, los padres nunca habían salido sin Laia. Ahora, los padres piensan en empezar a salir solos con otros matrimonios amigos. Hijo y padre pudieron volver a hacer deporte juntos: en la medida en que había disminuido la relación simbiótica madre-hija, el hijo no debía denunciar­la tanto y el padre podía acercarse más a su hijo.

La madre también fue capaz de hablar con sus hermanos y de reivindicar sus derechos como hija y hermana. Recuperó una buena relación con sus hermanos.   En la entrevista familiar post-alta, pasados unos meses, perduran las mejoras familiares. Ahora bien, al dejar las sesiones familiares, a la madre le pareció que Laia estaba deprimida y le dijo que se tomara media pastilla de las que tomaba ella.

Al administrarle esta medicación, la madre quiere ocupar el lugar de los médicos, al igual que quería ocupar el lugar de los amigos acom­pañando a su hija en un viaje. Propone perpe­tuar el enganche madre-hija y evitar que alguien remueva las cosas. El enganche no está del todo resuelto por parte de la madre, en cambio la hija está intentado diferenciarse. Aunque la madre tiene claro que debe renunciar a este enganche, todavía tiene tendencia a hacer de psiquiatra, de amigo, etc. A menudo, como en este caso, los adolescentes pueden cambiar más deprisa que los adultos, pero al aceptar tomar pastillas, acepta también el rol de enferma que necesita cuidados y atención.

Por otro lado, la madre está mejor, han desa­parecido sus problemas somáticos y los padres han recuperado su relación como pareja. Al hijo le van bien los estudios, Laia se ha sacado el car­né de conducir y empezará a trabajar en verano. Laia está estudiando cocina, lo cual podría inter­pretarse como una manera de querer aprender a alimentarse adecuadamente y cuidar de los demás. Continúa su seguimiento en el CSMIJ, donde una enfermera controla su peso.

Según la madre, Laia es como ella cuando era joven, inhibida, callada y reservada, pero el he­cho de que ella se haya buscado el trabajo y se haya sacado el carné de conducir y trabaje es una garantía de salud. Creemos que Laia ha re­suelto el proceso de diferenciación y ahora se comporta como una adolescente. Estos cam­bios en Laia nos hacen confiar en que la situa­ción tiene buen pronóstico.

Se le ofreció tratamiento individual y se le asignó un terapeuta en el CSMIJ. Dijo que en ese momento no lo creía necesario, pero que, si veía la necesidad, lo pediría. De común acuerdo, se la da de alta del HD.

Conclusiones

En el caso de los adolescentes problemáti­cos como el que presentamos en este texto es importante hacer un buen diagnóstico de las relaciones familiares y de la manera en cómo los padres tratan al hijo. Un buen diagnóstico permitirá proponer una terapia adecuada para estos casos en los que el problema radica en el bloqueo emocional del adolescente.

El caso que presentamos es un ejemplo de este tipo de situaciones: en vista de que el adolescen­te no mejoraba suficientemente con los progra­mas que se le aplicaron en el HD, se consultó al departamento de familia para revisar el caso.

En este departamento, se analizó la relación madre–hija, self-objeto, y pudimos observar el bloqueo emocional del adolescente y la existen­cia de una indiferenciación madre-hija, que im­pedía el su desarrollo

La intervención familiar sobre las funciones parentales permitió abordar la indiferenciación madre-hija, y ayudar al adolescente a conseguir su autonomía personal.

Bibliografía

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