Introducción

Las presentaciones fenotípicas de los trastornos mentales se han ido redefiniendo de acuerdo a la evidencia científica, los avances tecnológicos y la experiencia de grupos de profesionales de la salud en un contexto global e interdisciplinario (Cuth­bert e Insel, 2013; McGorry, Purcell, Hickie, Yung, Pantelis y Jackson, 2007; Frances y Widiger, 2012).  Debido a que son pocos los diagnósticos que cumplen de manera estricta los requisitos fisiopa­tológicos y etiológicos diferenciales para ser con­siderados entidades independientes, se han crea­do categorizaciones basadas en la cumplimiento de criterios o listas de chequeo. Esto ha permitido hacer diagnósticos diferenciales para encaminar el enfoque terapéutico (American Psychiatric As­sociation [APA], 2013). El Manual diagnóstico y estadístico de tras­tornos mentales (DSM) publicado por la APA es de gran importancia para el diagnóstico clínico y la investigación a nivel internacional, sobreto­do en relación a los temas controversiales que han surgido en los procesos de revisión, como en el caso de los trastornos del espectro autista. Además del DSM, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también se carac­teriza por contar con divisiones artificiales ba­sadas en conjuntos de síntomas transversales (Cuthbert e Insel, 2013).  Estas clasificaciones no necesariamente tie­nen en cuenta el curso de la enfermedad. Ade­más, el dinamismo y la complejidad de los temas que le competen a la salud mental con­llevan a que, en ocasiones, más de una entidad nosológica presente síntomas compartidos con grupos diagnósticos, síntomas que frecuente­mente tienen origen multifactorial y diverso en cada individuo.  En el caso del trastorno por déficit de aten­ción e hiperactividad (TDAH), su prevalencia varía del 2 al 18 % según los criterios diagnós­ticos y la población estudiada. La prevalencia en la población escolar específicamente se estima entre el 8 % y el 11 %, lo que lo hace una de las patologías más comunes de la in­fancia (Barbaresi et al., 2004; Danielson, Bits­ko, Ghandour, Holbrook, Kogan y Blumberg, 2018; Subcommittee on Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder, 2011). Un metaanáli­sis de 175 estudios que incluyó un poco más de un millón de sujetos durante 36 años en una distribución geográfica amplia (Europa, Asia, Norteamérica), estimó una prevalencia de TDAH de 7,2 % (Thomas, Sanders, Doust, Beller y Glasziou, 2015). En cuanto al TEA, la prevalencia reportada también varía según la metodología y la población evaluada. Una re­visión sistemática del 2010, reporta una pre­valencia global de 7,6 por cada 1000 (1 en 132) (Baxter, Brugha, Erskine, Scheurer, Vos y Scott, 2015). En virtud de lo señalado, el TEA y el TDAH son entidades muy representativas y estudiadas en la psiquiatría infantil. Aun así, no dejan de ser un reto diagnóstico y tera­péutico, sobretodo en su presentación simul­tánea.

Presentación clínica  

Es importante hacer referencia al TEA debido a su alto impacto en la salud pública, en espe­cial por los costos que representa. En el 2010, el Autism and Developmental Disabilities Mo­nitoring estimó una prevalencia en niños de 8 años de 14,7 por cada 1000 (1 en 68) (Chris­tensen et al., 2016), aproximadamente uno de cada 42 niños y una en 189 niñas (Blumberg, Bramlett, Kogan, Schieve, Jones y Lu, 2013). Tanto el TDAH como el TEA han reportado un aumento importante de su prevalencia en los últimos 10 años (Antshel, Zhang-James, Wag­ner, Ledesma y Faraone, 2016). No está claro si este aumento se debe a los cambios en los criterios diagnósticos, las metodologías de es­tudio, un aumento de su incidencia o una com­binación de las tres (Fombonne, 2009). Se ha encontrado que los factores sociales y cultura­les influyen en el diagnóstico y la aceptabilidad de las herramientas utilizadas (Masi, DeMayo, Glozier y Guastella, 2017). Además, el aumento en el diagnóstico en personas con capacidad intelectual promedio o por encima del prome­dio amplía el espectro y las posibilidades diag­nósticas. En pacientes con TEA, el TDAH es la comor­bilidad más común, presentándose en 40-70 % de los casos. El 15-25 % de jóvenes con TDAH presentan rasgos y síntomas de TEA y 12,4 % tienen diagnóstico de TEA (Joshi et al., 2017). Por lo tanto, es importante reconocer los casos de TEA con síntomas de TDAH, debido a que hay un mayor compromiso del funcionamiento general por déficits en el procesamiento social, alteraciones del funcionamiento adaptativo, problemas motores, pobre control ejecutivo y alteraciones en los procesos mentales que di­ficultan la autorregulación física, cognitiva y emocional necesarias para mantener compor­tamientos dirigidos a un objetivo (Pennington y Ozonoff, 1996).  Existe evidencia que apoya la superposición de diferentes aspectos del TEA y TDAH como los factores de riesgo, los aspectos neuropsico­lógicos y las neuroimágenes. Si bien se pueden asociar algunos factores ambientales (exposi­ción al alcohol, el humo del cigarrillo, el des­equilibrio hormonal y factores de riesgo pre / perinatal [PPFs]) a la presentación indepen­diente de estas entidades, es poco probable que a estos se le pueda atribuir influencia sobre la presentación simultánea (Oerlemans, Bur­manje, Franke, Buitelaar, Hartman y Rommel­se, 2016). Además, existe evidencia de genes pleiotrópicos, polimorfismos de un solo nucleó­tido, deleciones y duplicaciones que confieren un riesgo común (Antshel et al, 2016). En cuanto a las neuroimágenes, se han en­contrado similitudes y diferencias entre pa­cientes con TDAH Y TEA. Hallazgos en reso­nancia magnética nuclear (RMN) cerebral han evidenciado una reducción del volumen del cerebelo posterior derecho específico para TDAH (Lim et al., 2015); región conectada con las estructuras de los ganglios corticales y ba­sales prefrontales. Esto sugiere un probable retraso en la maduración de estas regiones, lo que podría dar lugar a déficit de atención, función ejecutiva y memoria de trabajo (Shaw, Malek, Watson, Sharp, Evans y Greenstein, 2012). En el TEA, el aumento en el giro tem­poral medio / superior izquierdo (Stoodley y Schmahmann, 2009); región importante para el lenguaje y la comunicación social (Pelphrey, Viola y McCarthy, 2004). Tanto los síntomas de TDAH y TEA se correlacionaron negativa­mente con el giro frontal inferior izquierdo, área clave en el procesamiento del lenguaje, la inhibición y el control de la atención (Antshel et al., 2016). Por otra parte, el compromiso de la función ejecutiva, motora y social se presenta en am­bas entidades. El TEA se asocia a la inflexibili­dad cognitiva y en el TDAH con la desinhibición cognitiva. Los déficits de imitación se observan solo en TEA debido a complejos déficits de in­tegración sensorio-motora. En el TDAH, el con­trol motor se ve afectado por la impulsividad. Los jóvenes con TEA y TDAH se evidenciaron más deteriorados que los TEA en pruebas de emoción y reconocimiento afectivo de la pro­sodia (Lawson et al., 2015). Es importante no confundir conductas pro­pias del autismo como las conductas este­reotipadas y repetitivas con la hiperactividad propia del TDAH o la preferencia por objetos inanimados o intereses restringidos al ignorar los estímulos sociales, por inatención típica del TDAH (Murray, 2010). Los individuos con TEA tienen dificultades para el reconocimiento del lenguaje y para atender sonidos socialmente relevantes (Cepione et al., 2003), lo cual au­menta la dificultad para diferenciar síntomas comportamentales como exclusivos de alguna de las dos entidades nosológicas.  

Diagnóstico  

Los trastornos del espectro autista (TEA), cuya definición se modificó en el DSM-5 (APA, 2013), pasaron de ser un conjunto de múltiples diagnósticos independientes (trastorno autis­ta, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger) a ser una sola entidad, un espectro con gran variabilidad en la severidad y matices sintomáticos, ampliándose y reduciendo la especificidad de los síntomas (Oerlemans et al., 2014). En cuanto al TDAH, en el DSM-5 se da mayor importancia a la persis­tencia de los síntomas en el adulto y se admi­tió un menor número de síntomas para hacer el diagnóstico en los menores de edad. Además, se aumentó el límite de edad para aceptar el inicio de la sintomatología en el diagnóstico de TDAH de los siete a los 12 años, debido a la di­ficultad para recordar la edad de inicio de los síntomas en paciente mayores (APA, 2013).  A diferencia del DSM-IV (APA, 1994), cuyo requerimiento era evidenciar la disfunción, en el DSM-5 se indica una disminución en la cali­dad del desempeño en los diferentes ámbitos y/o lugares. El diagnóstico del TDAH y TEA se basa en la observación de síntomas comporta­mentales: dos categorías en el caso de TEA (1, déficit en la comunicación y la interacción so­cial y 2, patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos e intereses) y dos categorías para el TDAH (1, inatención y 2, hiperactividad y/o impulsividad). En la presentación de estas patologías puede predominar una de las cate­gorías o presentarse de forma combinada. En el TEA existe gran heterogeneidad, la cual se indica con los especificadores para severi­dad y condiciones asociadas (incapacidad inte­lectual, alteraciones en el lenguaje, etc.). Ade­más, se presentan síntomas como la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. Se ha evi­denciado que el 40 % de preescolares (Gadow, DeVincent, Pomeroy y Azizian, 2004) y 50 % de escolares (Gadow, DeVincent, Pomeroy y Azizian, 2005) con TEA cumplen criterios diag­nósticos para TDAH. Ahora es posible realizar el diagnóstico de TEA en el contexto de TDAH, lo que no era aceptable según los DSM ante­riores. Sin embargo, el TEA mantiene su jerar­quía por su gravedad e importancia en cuanto a morbilidad e impacto en el paciente y en su entorno. Es importante anotar que, según las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE, 2017) sobre el autismo, no hay ningún instru­mento específico recomendado para su diag­nóstico y se anota que se trata de uno clínico por un médico con experiencia en éste. El DSM-5 no incluye criterios de exclusión con TEA por la co-ocurrencia de síntomas de TDAH, a pesar de que exige que los síntomas de TDAH no deben ser resultado de otras condiciones como la ansiedad, el abuso de sustancias, los trastornos disociativos o de la personalidad. En los casos donde se cumplen los criterios diag­nósticos para ambas entidades, se considera que se trata de TEA con síntomas de TDAH. En algunos casos, se encuentran rasgos autistas en personas con diagnóstico de TDAH por la im­portancia que tiene la atención en el comporta­miento, en el aprendizaje y en el desarrollo de conductas sociales. También se han asociado los trastornos del estado de ánimo OR = 3,9 (95 % CI 3,0 – 5,1), trastornos de ansiedad, OR = 4,0 (95 % CI 3,0 – 5,2) y abuso de sustancias OR = 4 (95 % CI 2,8 – 5,8) (Fayyad et al., 2007).

Tratamiento

Para realizar un manejo adecuado e integral de pacientes con TEA y TDAH concomitante se deben tener en cuenta factores como las habilidades cognoscitivas, el lenguaje, el apo­yo familiar y el desempeño escolar. Los pa­cientes con mejor pronóstico son aquellos que reciben apoyo de sus padres, tienen un coe­ficiente intelectual mayor de 70 y reciben in­tervención desde temprana edad (Anderson, Liang y Lord, 2014).  Terapias no farmacológicas La presentación simultánea de TDAH y TEA representa mayor compromiso funcional en comparación a su presentación aislada. Ade­más, se ha evidenciado una menor respuesta a tratamientos psicofarmacológicos (Carrasco­sa-Romero y De Cabo-De La Vega, 2015). En consecuencia, una vez identificados los fac­tores protectores y de riesgo, es de gran im­portancia el manejo integral con intervencio­nes psicosociales óptimas con objetivos claros (Davis y Kollins, 2012). Las intervenciones psi­coterapéuticas en TDAH/TEA en combinación con terapias farmacológicas han demostrado ser más eficaces en algunos escenarios (Young y Findling, 2015).  Terapia comportamental Applied behavior analysis (ABA) es una de las intervenciones tempranas en preescolares con TEA que debe aplicarse en el hogar y la escuela (Smith y Ladarola, 2015), tenga o no comorbi­lidad con TDAH (Antshel et al., 2016). En esco­lares, aunque no hay evidencia suficiente para manejo de TDAH/TEA, es imperativo incluir un componente escolar para la terapia de TDAH/TEA efectiva. Para manejo de TDAH en escue­la primaria, se recomiendan intervenciones basadas en la evidencia, como las estrategias proactivas (por ejemplo, enseñanza sistemáti­ca de las reglas del aula), el refuerzo con fichas, las calificaciones diarias, etc. (DuPaul, Gormley y Laracy, 2014). Terapias como Internet-based support and coaching (IBSC), que abordan temas como técnicas de estudio, rutinas diarias, desarrollo de habilidades, etc., han mostrado mejoría en sentido de la coherencia, autoestima y calidad de vida (Wentz, Nydén y Krevers, 2012). Sin embargo, la mayoría de estudios se encuentran limitados por el tamaño y diseño de la investi­gación (Antshel et al., 2016). Pacientes con TDAH y TEA presentan co­múnmente trastorno del sueño, especialmen­te cuando estas patologías son comórbidas. La evidencia sugiere que intervenciones como consultas y seguimiento telefónico pueden reducir significativamente los trastornos de sueño y mejorar los problemas conductuales a los tres y seis meses (Papadopoulos, Scibe­rras, Hiscock, Mulraney, McGillivray y Rinehart, 2015). Capacitación en habilidades sociales En edad escolar, el entrenamiento en habili­dades sociales posee un resultado positivo en dificultades sociales propias del autismo. En cambio, según Cochrane, no hay evidencia su­ficiente que indique que este tipo de interven­ciones conduzcan a mejor capacidad social en jóvenes con TDAH (Carrascosa-Romero y De Cabo-De La Vega, 2015). No obstante, un estu­dio dirigido por Kevin Antshel evaluó la efecti­vidad de la terapia en habilidades sociales en relación con niños con TEA con comorbilidades psiquiátricas, donde evidenció que los niños con TEA y trastorno de ansiedad comórbido mejoraron con la capacitación en habilidades sociales, pero los niños con TEA y TDAH co­mórbido no (Antshel et al., 2011).  Entrenamiento conductual de los padres  La participación de los padres en las inter­venciones durante la infancia temprana ha demostrado ser muy efectiva, debido a su im­pacto favorable en el aprendizaje de la comu­nicación social y el desarrollo de las funciones ejecutivas (Carrascosa-Romero y De Cabo-De La Vega, 2015). Se recomiendan intervencio­nes grupales para los padres de pacientes con TDAH que eduquen sobre estrategias para el manejo de comportamientos de sus hijos (por ejemplo, reducir el comportamiento impulsivo, aumentar el enfoque en las tareas). Por el con­trario, en TEA se recomienda educación a los padres de manera individual para proporcionar a ellos herramientas para promover el desarro­llo de habilidades del niño (por ejemplo, mejo­rar dificultades sociales, aumentar los intentos de comunicación) (Davis y Kollins, 2012). Es de­cir, los programas tradicionalmente diseñados para TEA pueden beneficiarse de la enseñanza de las habilidades de crianza y los programas diseñados para intervenciones en TDAH pue­den enriquecerse adicionando un enfoque de desarrollo de habilidades individuales para ge­nerar una terapia adecuada en estas patologías comórbidas (Davis y Kollins, 2012).  La medicina complementaria y alternativa (MCA) La medicina complementaria y alternativa (MCA) es común en el TDAH (19 %) y aún más en TEA (82 %) (Huang, Seshadri, Matthews y Ostfeld, 2013). Sin embargo, los padres de jó­venes con TEA refieren que su médico de aten­ción primaria no tiene conocimientos de MCA (Huang et al., 2013; Liptak, et al., 2006). Por lo tanto, cualquier intervención para niños con TEA/TDAH debe indagar y asesorar a los pa­dres sobre el uso de intervenciones de MCA. Terapia psicofarmacológica El creciente interés en esta presentación dual representa un reto, no solo diagnóstico, sino terapéutico, por la relativa eficacia de mane­jo farmacológico con los agentes usados en TDAH (Young y Findling, 2015). Esto ha lleva­do a realizar múltiples estudios en medicamen­tos como los antipsicóticos atípicos, el metil­fenidato, la atomoxetina, el guanfacine, entre otros, en el manejo de los síntomas de TDAH en TEA. El tratamiento farmacológico basado en la evidencia para los niños y niñas con TEA es muy limitado, sobre todo por los potencia­les efectos adversos, que son más frecuentes en esta población (Aman, Farmer, Hollway y Arnold, 2008). Una revisión sistemática del metilfenidato en niños con TEA no pudo eva­luar adecuadamente los efectos adversos por­que se excluyó a los niños intolerantes a éste (Sturman, Deckx y van Driel, 2017). Además, los estudios de los agonistas adrenérgicos alfa-2 son limitados y los tamaños de las muestras son pequeños (Scahill et al., 2015; Ghanizadeh, 2013) y la evidencia de agentes anticonvulsivos (valproato, topiramato, lamotrigina) se limita a estudios pequeños, abiertos o de observación (Hollander, Dolgoff-Kaspar, Cartwright, Rawitt y Novotny, 2001).  El manejo farmacológico debe ser parte de un abordaje integral e interdisciplinario, con el propósito de lograr resultados que mejoren la funcionalidad del paciente y la calidad de vida de sus cuidadores, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios que ello conlleva. Es im­portante la valoración, seguimiento e interven­ción por parte de pediatría, neurología pediá­trica, psiquiatría infantil, genética, terapia de lenguaje, terapia ocupacional y trabajo social (Carbone, Farley y Davis, 2010). Si bien no hay tratamiento farmacológico resolutivo para los síntomas centrales del autismo, el tratamiento se enfoca en el control de los síntomas más in­terferentes, dependiendo de la presentación y la severidad. Los antipsicóticos atípicos han de­mostrado eficacia, al igual que el metilfenidato y los alfa-2, agonistas como la atomoxetina, a los síntomas de TDAH independiente del diag­nóstico de base (Marquand, De Simoni, O’daly, Williams, Mourão-Miranda y Mehta, 2011). Existe una fuerte evidencia de que los estimulantes y la risperidona son beneficiosos para la hiperactivi­dad y, sin embargo, la evidencia es limitada para otros antipsicóticos atípicos (Huffman, Sutcliffe, Tanner y Feldman, 2011). Otros medicamentos como los inhibidores se­lectivos de la recaptación de serotonina, los in­hibidores selectivos de la recaptación de norepi­nefrina y los anticonvulsivantes aparentemente no son efectivos y los resultados de los estudios no son concluyentes (Hollander et al., 2001; Les­kovec, Rowles y Findling, 2008). Hay múltiples propuestas farmacológicas en estudio en la ac­tualidad que podrían funcionar de acuerdo a los mecanismos fisiopatológicos identificados. Es fundamental considerar abordajes terapéuticos individualizados, debido a la amplia heteroge­neidad fenotípica y genética del TEA y las alter­nativas para su manejo (Young y Findling, 2015) Antipsicóticos. El aripiprazol está autorizado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para el manejo de la irrita­bilidad en niños de seis a 17 años con diagnós­tico de TEA (FDA, 2014). Sus efectos adversos incluyen fatiga, vómito, somnolencia, aumento de peso, temblor y síntomas extrapiramidales (Ching y Pringsheim, 2012). Además, se aso­cia al desarrollo de alteraciones en el control de impulsos y comportamientos compulsivos (FDA, 2016), lo que presenta un reto adicional en los niños con alteraciones cognitivas o del lenguaje. Además, el aripiprazol y la risperidona han sido investigadas extensamente y han mostrado efi­cacia en el manejo de la irritabilidad, las estereo­tipias y la hiperactividad en los niños y niñas con TEA. Estos medicamentos son los únicos apro­bados por la FDA (McVoy y Findling, 2009). Se ha planteado el inconveniente de efectos ad­versos metabólicos como el aumento de peso, la dislipidemia y la hiperglucemia como limita­ciones para su uso (Ching y Pringsheim, 2012). En cuanto a la risperidona, específicamente los efectos adversos son leves y resuelven en unas pocas semanas (McCracken et al., 2002). La ris­peridona es el antipsicótico más usado para el manejo de la conductas maladaptativas en ni­ños con TEA (Mcvoy y Findling, 2009). Estudios aleatorizados demuestran la respuesta positiva de la risperidona para las conductas disruptivas en individuos con autismo (Fung et al., 2016; McPheeters et al., 2011; Dove, Warren, McPhee­ters, Taylor, Sathe y Veenstra-VanderWeele, 2012) y se ha demostrado que el efecto es man­tenido a largo plazo y tiene un tiempo de efec­tividad prolongado con recaídas, posterior a su descontinuación. En estudios recientes, la combinación de la risperidona con entrenamiento a los padres fue más eficaz que el uso de la risperidona, sin otras intervenciones para mejorar los problemas comportamentales y el funcionamiento adapta­tivo (Young y Findling, 2015). La olanzapina y el haloperidol no justifican su uso debido a un mayor riesgo de efectos adversos. El aumento de peso en el caso de la olanzapina (Hollander, Wasserman et al., 2006) y el riesgo de discine­sia y otros síntomas extrapiramidales (en apro­ximadamente un tercio de los pacientes) limita su uso (Campbell, Armenteros, Malone, Adams, Eisenberg y Overall, 1997). Metilfenidato. El metilfenidato ha demostra­do ser eficaz en la mejoría de los síntomas de TDAH en los niños con TEA. Un estudio cruzado controlado indagó la combinación de adminis­tración de metilfenidato de liberación prolonga­da en la mañana con metilfenidato de liberación inmediata en la tarde en 24 niños con TEA con síntomas de TDAH. Se evidenció mejoría en hi­peractividad e impulsividad reportada por los padres, sin evidenciar efectos adversos signifi­cativos en sintomatología de TEA (Pearson et al., 2013).  Un meta-análisis reportó siete ensayos, en donde el metilfenidato fue efectivo para reducir síntomas de TDAH en TEA, pero en menor canti­dad que en TDAH sin TEA. Se evidenció una tasa más alta de efectos adversos como aislamiento social, depresión e irritabilidad en pacientes con TEA (Reichow, Volkmar y Bloch, 2013). Se ha re­portado que tasas de respuesta son más bajas y las tasas de interrupción debido a eventos ad­versos son más altas que los datos observados en niños con TDAH aislado. Efectos adversos comunes son la disminución del apetito, el in­somnio y la irritabilidad, pero se puede presen­tar incluso psicosis (Young y Findling, 2015). Sin embargo, una revisión sistemática de cua­tro ensayos cruzados (113 niños) encontró evi­dencia de baja calidad que sugiere que el trata­miento a corto plazo con metilfenidato puede mejorar la hiperactividad y déficit de atención en los niños con TEA que pueden tolerar la me­dicación (Sturman et al., 2017). Atomoxetina. La atomoxetina ha demostrado eficacia en el tratamiento de los síntomas del TDAH en niños con TEA aunque la evidencia es limitada (Ghanizadeh, 2013). La evidencia ha demostrado reducción de síntomas de TDAH, especialmente hiperactividad e impulsividad en pacientes con TEA (Harfterkamp et al., 2012). Al igual que la risperidona, la combinación de ato­moxetina y educación a los padres produjo una tasa de respuesta más alta y una dosis media más baja necesaria en comparación con ato­moxetina sola y menor efecto en los niños con TEA que en los que presentan TDAH sin TEA (Leskovec et al., 2008; Geller et al., 2007). La fatiga, las náuseas y la disminución del apetito fueron los eventos adversos más comunes (Mu­rray et al., 2010). Otros estudios reportan una mejoría de la hiperactividad y la reducción de comportamientos repetitivos, sin efecto benefi­cioso en funcionamiento social (Harfterkamp et al., 2012). Los factores demográficos o clínicos no determinan ni predicen la respuesta a trata­miento con atomoxetina (Harfterkamp, van der Meer, D., van der Loo-Neus, Buitelaar, Minderaa y Hoekstra, 2015). Otros. Los antidepresivos como el citalopram y la fluoxetina no han mostrado evidencia de efi­cacia y han demostrado un mayor número de efectos adversos como aumento del nivel de energía, aumento de la impulsividad, disminu­ción de la concentración, hiperactividad, este­reotipias e insomnio. Sin embargo, una revisión reciente de Cochrane sugiere que pueden con­tribuir a la reducción de la coexistencia de ansie­dad y / o síntomas de depresión en los jóvenes mayores (Kodish, Rockhill, Ryan y Varley, 2011). En cuanto a los anticonvulsivantes como el valproato de sodio, los resultados de los estu­dios no son consistentes en cuanto a su eficacia. Su uso está respaldado por un pequeño ensayo controlado aleatorio, ciego, que demostró una mejora en los comportamientos repetitivos (Ho­llander, Soorya, Wasserman, Esposito, Chaplin y Anagnostou, 2006). La lamotrigina y el levetira­cetam no muestran eficacia en la mejoría de las medidas de comportamiento. Existen algunos estudios que sugieren eficacia en el uso com­binado de anticonvulsivantes con risperidona, sin embargo hacen falta más estudios (Young y Findling, 2015). Con relación a las alfa2-agonistas, en un estu­dio de ocho semanas con muestra de 62 niños, la guanfacina fue evaluada en su presentación de liberación prolongada en comparación con placebo, en niños con TEA en donde se eviden­ció disminución de hiperactividad (Scahill et al., 2015). La clonidina y la N-acetilcisteína han demostrado cierta mejoría en la irritabilidad y agresión con menos efectos secundarios que los antipsicóticos atípicos en estudios pequeños e individuales; sin embargo, se necesita investi­gación adicional (Fung, 2016). También se realizó un ensayo abierto de 12 semanas para evaluar el uso de reboxetina (in­hibidor de la recaptación de norepinefrina) en pacientes de 11 años con TEA, demostrando me­joría de síntomas depresivos y de TDAH; sin em­bargo, el 90 % de los casos reportaron al menos un efecto secundario (Golubchik, Sever y Weiz­man, 2013).  Nuevas propuestas Existen nuevas propuestas basadas en bio­marcadores moleculares y celulares, como los agentes glutamatérgicos y gabaérgicos, la N-acetilcisteína, los agentes colinérgicos y la oxi­tocina. La dificultad en el estudio de nuevos agentes se debe a las altas tasas de respuesta con placebo, la heterogeneidad de la población TEA y el desarrollo, aún incipiente, de medidas de diagnóstico comórbido (Young y Findling, 2015).  

Bibliografía

Aman, M. G., Farmer, C. A., Hollway, J. y Arnold, L. E. (2008). Treatment of inattention, overac­tivity, and impulsiveness in autism spectrum disorders. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 17(4), 713-738. American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Arlington: Ameri­can Psychiatric Publishing. American Psychiatry Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental di­sorders (DSM-IV). American Psychiatry Asso­ciation, Washington, DC.

Anderson, D. K., Liang, J. W. y Lord, C. (2014). Predicting young adult outcome among more and less cognitively able individuals with au­tism spectrum disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(5), 485-494.

Antshel, K. M., Polacek, C., McMahon, M., Dygert, K., Spenceley, L., Dygert, L., … y Faisal, F. (2011). Comorbid ADHD and anxiety affect social skills group intervention treatment efficacy in children with autism spectrum di­sorders. Journal of Developmental y Behavio­ral Pediatrics, 32(6), 439-446.

Antshel, K. M., Zhang-James, Y., Wagner, K. E., Ledesma, A. y Faraone, S. V. (2016). An up­date on the comorbidity of ADHD and ASD: A focus on clinical management. Expert re­view of neurotherapeutics, 16(3), 279-293.

Barbaresi, W., Katusic, S., Colligan, R., Wea­ver, A., Pankratz, V., Mrazek, D. y Jacobsen, S. (2004). How common is attention-deficit/hyperactivity disorder? Towards resolution of the controversy: results from a popula­tion-based study. Acta Paediatrica, 93, 55-59.

Baxter, A. J., Brugha, T. S., Erskine, H. E., Scheu­rer, R. W., Vos, T. y Scott, J. G. (2015). The epidemiology and global burden of autism spectrum disorders. Psychological medicine, 45(3), 601-613. Blumberg, S. J., Bramlett, M. D., Kogan, M. D., Schieve, L. A., Jones, J. R. y Lu, M. C. (2013). Changes in prevalence of parent-reported autism spectrum disorder in school-aged US children: 2007 to 2011-2012 (No. 65). US De­partment of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.

Campbell, M., Armenteros, J. L., Malone, R. P., Adams, P. B., Eisenberg, Z. W. y Overall, J. E. (1997). Neuroleptic-related dyskinesias in au­tistic children: a prospective, longitudinal stu­dy. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 36(6), 835-843.

Carrascosa-Romero, M. C. y De Cabo-De La Vega, C. (2015). The comorbidity of ADHD and autism spectrum disorders (ASDs) in community preschoolers. En ADHD-New Di­rections in Diagnosis and Treatment. Londres: InTech. Recuperado de: https://www.intechopen.com/books/adhd-new-directions-in-diagnosis-and-treatment/the-comorbidity-of-adhd-and-autism-spectrum-disorders-asds-in-community-preschoolers Carbone, P. S., Farley, M. y Davis, T. (2010). Pri­mary care for children with autism. Am Fam Physician, 81(4), 453-60.

Ceponiene, R., Lepisto, T., Shestakova, A., Van­hala, R., Alku, P., Naatanen, R. y Yaguchi, K. (2003). Speech-sound-selective auditory im­pairment in children with autism: They can perceive but do not attend. Proceedings Of The National Academy Of Sciences, 100(9), 5567-5572.

Ching, H. y Pringsheim, T. (2012). Aripiprazo­le for autism spectrum disorders (ASD). Co­chrane Database Syst Rev, 5.

Christensen, D., Baio, J., Braun, K., Bilder, D., Charles, J. y Constantino, J. et al. (2016). Pre­valence and Characteristics of Autism Spec­trum Disorder Among Children Aged 8 Years. Surveillance Summaries, 65(3), 1-23.

Cuthbert, B. N. y Insel, T. R. (2013). Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pi­llars of RDoC. BMC medicine, 11(1), 126.

Danielson, M. L., Bitsko, R. H., Ghandour, R. M., Holbrook, J. R., Kogan, M. D. y Blumberg, S. J. (2018). Prevalence of parent-reported ADHD diagnosis and associated treatment among US children and adolescents, 2016. Journal of Clinical Child y Adolescent Psychology, 47(2), 199-212.

Davis, N. O. y Kollins, S. H. (2012). Treatment for co-occurring attention deficit/hyperacti­vity disorder and autism spectrum disorder. Neurotherapeutics, 9(3), 518-530.

Dove, D., Warren, Z., McPheeters, M. L., Taylor, J. L., Sathe, N. A. y Veenstra-VanderWeele, J. (2012). Medications for adolescents and young adults with autism spectrum disorders: a systematic review. Pediatrics, 130(4):717-26.

DuPaul, G. J., Gormley, M.J. y Laracy, S. D. (2014). School-based interventions for elementary school students with ADHD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 23(4): p. 687-97.

Fayyad, J., De Graaf, R., Kessler, R., Alonso, J., Angermeyer, M. y Demyttenaere, K. et al. (2007). Cross-national prevalence and corre­lates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. The British Journal Of Psychiatry, 190(5), 402-409.  

Fombonne, E. (2009). Epidemiology of Perva­sive Developmental Disorders. Pediatric Re­search, 65(6), 591-598. Food and Drug Administration (FDA) (2016). Aripiprazole (Abilify, Abilify Maintena, Arista­da): Drug Safety Communication – FDA Warns About New Impulse-control Problems. EEUU: FDA. Recuperado el 11 de enero de 2018 de: https://www.fda.gov.ez.urosario.edu.co/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm498823.htm Food and Drug Administration (FDA) (2014). Abilify (aripiprazole), approved product in­formation. EEUU: FDA. Recuperado el 7 de mayo de 2017 de: http://www.dailymed.nlm.nih.gov Frances, A. J. y Widiger, T. (2012). Psychiatric diagnosis: lessons from the DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future. Annual review of clinical psychology, 8, 109-130.

Fung, L. K., Mahajan, R., Nozzolillo, A., Bernal, P., Krasner, A., Jo, B., … y Hardan, A. Y. (2016). Pharmacologic treatment of severe irritabili­ty and problem behaviors in autism: a sys­tematic review and meta-analysis. Pediatrics, 137(Supplement 2), S124-S135.

Gadow, K., DeVincent, C., Pomeroy, J. y Azi­zian, A. (2004). Psychiatric Symptoms in Preschool Children with PDD and Clinic and Comparison Samples. Journal Of Autism And Developmental Disorders, 34(4), 379-393

Gadow, K., Devincent, C., Pomeroy, J. y Azizian, A. (2005). Comparison of DSM-IV symptoms in elementary school-age children with PDD versus clinic and community samples. Au­tism, 9(4), 392-415.

Geller, D., Donnelly, C., Lopez, F., Rubin, R., Newcorn, J., Sutton, V., … y Sumner, C. (2007). Atomoxetine treatment for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid anxiety disorder. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 46(9), 1119-1127.

Ghanizadeh, A. (2013). Atomoxetine for trea­ting ADHD symptoms in autism: a systematic review. Journal of attention disorders, 17(8), 635-640

Golubchik, P., Sever, J. y Weizman, A. (2013). Reboxetine treatment for autistic spectrum disorder of pediatric patients with depres­sive and inattentive/hyperactive symptoms: an open-label trial. Clinical neuropharmacolo­gy, 36(2), 37-41.

Harfterkamp, M., van de Loo-Neus, G., Min­deraa, R. B., van der Gaag, R. J., Escobar, R., Schacht, A., … y Hoekstra, P. J. (2012). A randomized double-blind study of atomoxe­tine versus placebo for attention-deficit/hy­peractivity disorder symptoms in children with autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child y Adolescent Psychiatry, 51(7), 733-741.

Harfterkamp, M., van der Meer, D., van der Loo-Neus, G., Buitelaar, J. K., Minderaa, R. B. y Hoekstra, P. J. (2015). No evidence for predic­tors of response to atomoxetine treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in children and adolescents with autism spectrum disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 25(4), 372-375.

Hollander, E., Dolgoff-Kaspar, R., Cartwright, C., Rawitt, R. y Novotny, S. (2001). An open trial of divalproex sodium in autism spectrum disorders. The Journal of clinical psychiatry.

Hollander, E., Wasserman, S., Swanson, E. N., Chaplin, W., Schapiro, M. L., Zagursky, K. y Novotny, S. (2006). A Double-Blind Placebo-Controlled Pilot Study of Olanzapine in Chil­dhood/Adolescent Pervasive Developmen­tal Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 16(5), 541-548.

Hollander, E., Soorya, L., Wasserman, S., Es­posito, K., Chaplin, W. y Anagnostou, E. (2006). Divalproex sodium vs. placebo in the treatment of repetitive behaviours in autism spectrum disorder. Internatio­nal Journal of Neuropsychopharmacology, 9(2), 209-213.

Huang, A., Seshadri, K., Matthews, T. A. y Ost­feld, B. M. (2013). Parental perspectives on use, benefits, and physician knowledge of complementary and alternative medicine in children with autistic disorder and attention­deficit/hyperactivity disorder. J Altern Com­plement Med, 19(9): p. 746-50.

Huffman, L. C., Sutcliffe, T. L., Tanner, I. S. y Feld­man, H. M. (2011). Management of symptoms in children with autism spectrum disorders: a comprehensive review of pharmacologic and complementary-alternative medicine treatments. Journal of Developmental y Beha­vioral Pediatrics, 32(1), 56-68.

Joshi, G., Faraone, S. V., Wozniak, J., Tarko, L., Fried, R., Galdo, M., … y Biederman, J. (2017). Symptom profile of ADHD in youth with high-functioning autism spectrum disorder: a comparative study in psychiatrically referred populations. Journal of Attention Disorders, 21(10), 846-855.

Kodish, I., Rockhill, C., Ryan, S. y Varley, C. (2011). Pharmacotherapy for anxiety disor­ders in children and adolescents. Pediatric Clinics, 58(1), 55-72.

Lawson, R. A., Papadakis, A. A., Higginson, C. I., Barnett, J. E., Wills, M. C., Strang, J. F., … y Kenworthy, L. (2015). Everyday executi­ve function impairments predict comorbid psychopathology in autism spectrum and at­tention deficit hyperactivity disorders. Neu­ropsychology, 29(3), 445.

Leskovec, T. J., Rowles, B. M. y Findling, R. L. (2008). Pharmacological treatment options for autism spectrum disorders in children and adolescents. Harvard review of psychiatry, 16(2), 97-112.

Lim, L., Chantiluke, K., Cubillo, A. I., Smith, A. B., Simmons, A., Mehta, M. A. y Rubia, K. (2015). Disorder-specific grey matter deficits in at­tention deficit hyperactivity disorder relative to autism spectrum disorder. Psychological medicine, 45(5), 965-976.

Liptak, G. S., Orlando, M. S., Yingling, J. T., Theu­rer-Kaufman, K. L., Malay, D. P., Tompkins, L. A. y Flynn, J. R. (2006). Satisfaction with pri­mary health care received by families of chil­dren with developmental disabilities. J Pedia­tr Health Care, 2006. 20(4): p. 245-52.

McGorry, P. D., Purcell, R., Hickie, I. B., Yung, A. R., Pantelis, C. y Jackson, H. J. (2007). Clini­cal staging: a heuristic model for psychiatry and youth mental health. Medical Journal of Australia, 187(7), S40. McPheeters, M. L., Warren, Z., Sathe, N., Bruzek, J. L., Krishnaswami, S., Jerome, R. N. y Veens­tra-VanderWeele, J. (2011). A systematic re­view of medical treatments for children with autism spectrum disorders. Pediatrics, 127(5), e1312-e1321.

Marquand, A. F., De Simoni, S., O’daly, O. G., Wi­lliams, S. C., Mourão-Miranda, J. y Mehta, M. A. (2011). Pattern classification of working me­mory networks reveals differential effects of methylphenidate, atomoxetine, and placebo in healthy volunteers. Neuropsychopharma­cology, 36(6), 1237-1247.

Masi, A., DeMayo, M. M., Glozier, N. y Guastella, A. J. (2017). An overview of autism spectrum disorder, heterogeneity and treatment op­tions. Neuroscience Bulletin, 1-11

McCracken, J. T., McGough, J., Shah, B., Cro­nin, P., Hong, D., Aman, M. G., … y McDougle, C. J. (2002). Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. New England Journal of Medicine, 347(5), 314-321.

McVoy, M. y Findling, R. (2009). Child and ado­lescent psychopharmacology update. Psychia­tric Clinics of North America, 32(1), 111-133.

Murray, M. (2010). Attention-deficit/Hyperacti­vity Disorder in the Context of Autism Spec­trum Disorders. Current Psychiatry Reports, 12(5), 382-388. National Institute for Health and Care Excellen­ce (NICE) (2017). Autism. Manchester: NICE. Recuperado el 12 de diciembre de 2017 de https://www.nice.org.uk.ez.urosario.edu.co/guidance/conditions-and-diseases/mental-health-and-behavioural-conditions/autism

Oerlemans, A. M., Van der Meer, J. M., Van Stei­jn, D. J., De Ruiter, S. W., De Bruijn, Y. G., De Sonneville, L. M., … y Rommelse, N. N. (2014). Recognition of facial emotion and affective prosody in children with ASD (+ ADHD) and their unaffected siblings. European child y adolescent psychiatry, 23(5), 257-271.

Oerlemans, A. M., Burmanje, M. J., Franke, B., Buitelaar, J. K., Hartman, C. A. y Rommelse, N. N. (2016). Identifying unique versus sha­red pre-and perinatal risk factors for ASD and ADHD using a simplex-multiplex stratification.  Presentación simultánea de trastornos del espectro autista y de síntomas de déficit de atención e … Psicopatol. salud ment. 2019, 33, 23-3333  Journal of abnormal child psychology, 44(5), 923-935.  

Papadopoulos, N., Sciberras, E., Hiscock, H., Mulraney, M., McGillivray, J. y Rinehart, N. (2015). The efficacy of a brief behavioral sleep intervention in school-aged children with ADHD and comorbid autism spectrum disorder. Journal of attention disorders, 1-10. Recuperado el 6 de Agosto de 2018 de http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.884.6578yrep=rep1ytype=pdf

Pearson, D. A., Santos, C. W., Aman, M. G., Ar­nold, L. E., Casat, C. D., Mansour, R., … y Factor, P. (2013). Effects of extended release methyl­phenidate treatment on ratings of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and associated behavior in children with autism spectrum disorders and ADHD symptoms. Journal of child and adolescent psychophar­macology, 23(5), 337-351. Pelphrey, K. A., Viola, R. J. y McCarthy, G. (2004). When strangers pass: processing of mutual and averted social gaze in the supe­rior temporal sulcus. Psychological science, 15(9), 598-603.

Pennington, B. y Ozonoff, S. (1996). Executi­ve Functions and Developmental Psycho­pathology. Journal Of Child Psychology And Psychiatry, 37(1), 51-87.

Reichow, B., Volkmar, F. R. y Bloch, M. H. (2013). Systematic review and meta-analysis of phar­macological treatment of the symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with pervasive developmental disor­ders. Journal of autism and developmental di­sorders, 43(10), 2435-2441.

Scahill, L., McCracken, J. T., King, B. H., Rockhill, C., Shah, B., Politte, L., … y Page, C. (2015). Ex­tended-release guanfacine for hyperactivity in children with autism spectrum disorder. Ame­rican Journal of Psychiatry, 172(12), 1197-1206.

Shaw, P., Malek, M., Watson, B., Sharp, W., Evans, A. y Greenstein, D. (2012). Develop­ment of cortical surface area and gyrifica­tion in attention-deficit/hyperactivity disor­der. Biological psychiatry, 72(3), 191-197. Smith, T. y S. Ladarola, Evidence Base Upda­te for Autism Spectrum Disorder. J Clin Child Adolesc Psychol, 2015. 44(6): p. 897-922.

Stoodley, C. J. y Schmahmann, J. D. (2009). Functional topography in the human cere­bellum: a meta-analysis of neuroimaging stu­dies. Neuroimage, 44(2), 489-501.

Sturman, N., Deckx, L. y van Driel, M. L. (2017). Methylphenidate for children and adoles­cents with autism spectrum disorder. The Co­chrane Library. Subcommittee on Attention-Deficit / Hyperac­tivity Disorder (2011). ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pedia­trics, peds-2011.

Thomas, R., Sanders, S., Doust, J., Beller, E. y Glasziou, P. (2015). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics, 135(4), e994-e1001.

Wentz, E., Nydén, A. y Krevers, B. (2012). De­velopment of an internet-based support and coaching model for adolescents and young adults with ADHD and autism spectrum di­sorders: A pilot study. European child y ado­lescent psychiatry, 21(11), 611-622.

Young, N. y Findling, R. (2015). An update on pharmacotherapy for autism spectrum disor­der in children and adolescents. Current Opi­nion in Psychiatry, 1.