En todos los listados oficiales de criterios diagnósticos, los distintos estudios científicos así como en las diferencias interindividuales de los sujetos diagnosticados de síndrome de Asperger (en adelante SA) realizados hasta la fecha (1), existe un acuerdo unánime por el que todos estos sujetos presentan, en mayor o menor medida, problemas de habilidades sociales pobres y deterioradas, y dificultades específicas del aprendizaje (DEA) [2].

La manera en la que un sujeto responde a estímulos internos y externos viene modulada por mecanismos psicológicos básicos de activación (arousal), atención y motivación. La atención desempeña, de esta manera, una tarea básica y fundamental en la adaptación del individuo con el entorno. Si tenemos en cuenta que los fallos en el funcionamiento de los sistemas de atención, de memoria y control ejecutivo parecen ser los principales responsables en la aparición de DEA y que procesos psicológicos básicos atencionales son, entre otros, responsables de la respuesta del sujeto a estímulos internos y externos, un estudio detallado del perfil atencional en individuos con SA puede ayudarnos a comprender mejor cómo se relacionan estos sujetos con ellos mismos y el medio, además de posibilitar el diseño de planes de intervención específicos a sus características.

La elevada comorbilidad que presenta el SA presenta con otros trastornos psiquiátricos –tanto en la edad escolar como en la adolescencia y la vida adulta– como problemas de atención y de aprendizaje durante la etapa escolar; trastornos del estado de ánimo, o trastorno obsesivo compulsivo (TOC) [Tantam, 2000; Goldstein y Schwebach, 2004], ha suscitado en los últimos años un gran interés por el análisis de las disfunciones de la atención en el autismo.

Goldstein, Johnson y Minshew (2001) y Belinchón (2008), recopilan algunos de los estudios más significativos de la literatura atendiendo a déficit en la excitación, en la orientación y filtrado, atención sostenida, inhibición de respuestas prepotentes y capacidad para el cambio en la atención. En la década de 1960 comenzaron las principales hipótesis sobre disfunción sensorial específica en el autismo y sus efectos sobre la actividad motora, social y cognitiva. Surgen teorías sobre el exceso de activación o hiper-arousal (Hutt, Hutt, Lee and Ounsted, 1964), inconstancia en la percepción (Ornitz y Ritvo, 1968) o deterioro en el procesamiento intermodal (Waterhouse, Fein, y Modahl, 1996).

El efecto de déficit estructural en la modulación de la excitación ha sido descrito en relación a la atención, presencia de conductas estereotipadas, pobre imitación y escasa representación sensorial del movimiento y su secuencia motora (Mostofsky et al, 2006), y déficit posturales cuando el imput somatosensorial se encuentra alterado (Minshew, Sung, Jones and Furman, 2004).

Goldstein, Johnson, y Minshew describen: “otros investigadores, por el contrario, exploran la posibilidad de que los procesos disfuncionales atencionales en el autismo fueran resultado de la incapacidad para filtrar los estímulos irrelevantes (Bryson, Wainwright-Sharp and Smith, 1990; Burack, 1994). Casey, Gordon, Mannheim, y Rumsey (1993) informaron de déficit en la orientación visual reflexiva examinados en un pequeño grupo de personas con autismo de alto funcionamiento; sin embargo, este aspecto no se ha podido replicar. Minshew, Luna, y Sweeney (1999) comparan aspectos atencionales reflexivos y volitivos mediante procedimientos rigurosos de laboratorio a través del movimiento de los ojos. Concluyen que no se aprecian déficit en la orientación reflexiva pero sí se documentaron en las tareas volitivas que dependen de lóbulo frontal” (2001, p. 434).

Courchesne et al. (1984,1985) informaron de que las personas con autismo no tienen dificultad para focalizar la atención, pero sí se muestran más lentas y menos certeras cuando tienen que cambiar rápidamente la atención entre modalidades sensoriales. Esta característica indica una atención ‘hiperfocalizada’ por lo que las personas con trastorno de espectro autista pueden permanecer centradas en algunos estímulos durante más tiempo que el que se observa en personas con desarrollo normal.

Si recapitulamos las investigaciones expuestas con anterioridad concluimos que actualmente no hay datos consistentes para apoyar el déficit de excitación, hiperfocalización, hiperselección de la mirada, pobre filtrado, o déficit en la orientación en individuos con autismo.

En personas con SA la clínica hace referencia a un patrón atípico de activación en el que los síntomas sensoriales son más frecuentes y prominentes en niños con autismo que en niños de desarrollo típico. No obstante, ninguno de los índices psicofisiológicos empleados hasta ahora ha conseguido demostrar que se dé una sobreactivación o hiper-arousal generalizado en personas con autismo, ni existe evidencia de que estos síntomas diferencien al autismo de otros trastornos del desarrollo. Una revisión de las teorías sobre activación indica que existen más pruebas que avalan un estado más cercano a la hipo-reactividad en los subgrupos de nivel intelectual más alto que una hiperexcitación y la falta de habituación en el autismo (Rogers y Ozonoff, 2005).

Parece existir un consenso entre los investigadores que mantiene que las personas con autismo son, en general, bastante hábiles procesando estímulos no sociales y detectar las características detalladas en el entorno visual. Sin embargo, parece que presentan dificultades en la integración de los componentes del estímulo en un todo global, independientemente del tipo de modalidad sensitiva (Frith, 1989). Por este motivo, se ha postulado la hipótesis de que en el autismo existe un déficit en el procesamiento global de la información que explicaría algunos de sus síntomas patognomónicos. Sobre esta hipótesis se sustenta la teoría del déficit en el modelo de la coherencia central (Frith, 1989) y la teoría del déficit en la jerarquización en el procesamiento de los estímulos (Mottron and Belleville, 1993).

Existe evidencia empírica de que los pacientes del espectro autista manejan de un modo diferente la información visual. Tienden a procesar la información visual en parcelas en vez de globalmente y prestan menor atención a los estímulos novedosos y relevantes del entorno (Courchesne et al.1984, 1985). En este caso, la explicación del problema, además de proponer que existe un déficit específico en la capacidad de procesar globalmente la información, sugiere que se trata de una alteración en el mantenimiento de la representaciones que intervienen en la memoria de trabajo espacial (Mottron, 2001).

Belinchón (2008) con medidas conductuales obtenidas mediante el Attentional Network Test (ANT), obtuvo que el grupo con SA evaluado en su estudio, mostraba respuestas de alerta y de orientación más lentas que el grupo con “autismo de alto funcionamiento” (AAF) y ambos grupos tuvieron respuestas más lentas que el grupo control con el que se compararon.

La observación frecuente de comportamientos perseverativos en autismo y la superposición con otros trastornos, como el TDAH, lleva a analizar posibles déficit de atención sostenida o vigilancia. Burack et al. (1997) argumentó que individuos con autismo pueden tener una mayor capacidad para mantener la atención, al menos cuando es auto-determinada.

Las investigaciones actuales sobre atención sostenida en tareas de vigilancia visual parecen indicar un rendimiento más bajo en sujetos con SA en comparación a grupo sin alteraciones de desarrollo (Schatz, Weimer y Trauner, 2002). En el estudio realizado por Belinchón (2008) comparando SA y AAF en este mismo tipo de tareas estudiadas a través del Test de ejecución continua (CPT), los sujetos con SA obtuvieron puntuaciones más bajas que el grupo con AAF.

Casey y colaboradores (1993) apuntan que la atención auditiva sostenida en las personas con AAF podría ser deficiente. Minshew, Goldstein y Siegel (1997) y Goldstein, Johnson y Minshew (2001) no obtuvieron diferencias significativas ni en el CPT ni en tareas de cancelación de letras y números, pero los tiempos de reacción fueron más largos con tareas que exigen inhibición de respuestas prepotentes (Tareas tipo test go-no-go), se obtuvieron peores respuestas en la selección y el monitoreo en tareas de estimación cognitiva (sobre todo en su versión auditiva) y se concluye que los problemas ejecutivos suelen atenuarse con la edad en los trastornos de espectro autista (TEA), especialmente en el SA (Nydén, Gillberg, Hjelmquist y Herman, 1999).

No obstante, los resultados no son concluyentes. Belinchón (2008) no obtiene conclusiones claras respecto a los resultados obtenidos en tareas con los datos sobre inhibición de respuestas prepotentes. Rinehart y colaboradores (2006), con una tarea experimental que exigía a los participantes generar series pseudoaleatorias de números, encontraron problemas de inhibición en el grupo con AAF y en el grupo con SA.

Son diversos los estudios que han comprobado las dificultades para cambio en la atención que presentan tanto personas con SA como con AAF (Courchesne et al. 1994; Pascualvaca et al.1998; Plaisted et al.1999; Ozonoff, South y Miller, 2000; Goldstein et al. 2001). Esta disfunción se demostró para el cambio de modalidad y tiempos de reacción en tareas propias de la función ejecutiva. Jarocci et al. (2006) mantienen la idea de que no existirían sesgos de atención perceptivos “iniciales” en el grupo con AAF, pero sí diferencias en los cambios de atención “estratégicos”.

Estudios que han explorado la aparente naturaleza de los déficit en el cambio de la atención mediante el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) [Ozonoff, 1995] concluyen que el déficit de la atención estaba en el nivel de control ejecutivo originario de la disfunción del lóbulo frontal (Pascualvaca et al. 1998). Las dificultades ejecutivas están asociadas con el déficit en el razonamiento verbal, la memoria verbal, el lenguaje complejo y la flexibilidad cognitiva (Fein, Joy, Green and Waterhouse, 1996). Ozzonoff (1995) señala que los niños con altos grados de autismo presentan significativamente más errores perseverativos, menor número de categorías alcanzadas y mayor cantidad de errores que los niños sin autismo.

Objetivos de la investigación

Nuestro objetivo general se ha centrado en el análisis del perfil atencional de los sujetos estudiados diagnosticados con síndrome de Asperger determinando qué subprocesos de la atención se encuentran conservados/ alterados y comparar los resultados con los datos informados en investigaciones previas. Del objetivo general establecimos los siguientes objetivos específicos:

• Comparar el grupo diagnosticado con SA con el grupo sin SA para analizar si obtienen resultados similares en las pruebas que valoran atención focalizada y selectiva.
• Contrastar los resultados obtenidos en tareas de atención mantenida visual y auditiva. • Analizar en ambos grupos la capacidad para codificar la atención.
• Examinar los resultados obtenidos en las pruebas que evalúan atención dividida, capacidad de cambio atencional adaptativo y resistencia a la perseveración con la finalidad de comprobar si los participantes con SA presentan mayores obstáculos que los participantes del grupo comparativo.

Metodología

Para nuestro estudio se utilizó metodología selectiva porque permite obtener información cuantitativa sobre una población –ya sea en términos descriptivos o de relación entre variables medidas–, utilizando diseños que controlen de modo externo las condiciones de producción de la conducta mediante la adecuada selección de las unidades de análisis y la sistematización de la recogida de información (Gómez, 1990) y un diseño de carácter idiográfico, transversal, multidimensional, de tipo descriptivo y comparativo, con instrumentos de orientación psicométrica.

Participantes

Se empleó un diseño muestral no probabilístico intencional (3). Concretamente, la selección de los participantes del grupo con SA se realizó gracias a la colaboración de la Asociación Aragonesa Asperger y TGD que presentó voluntarios para participar en el estudio. De todas las solicitudes de participación se seleccionaron, sobre la base de criterios del investigador, aquellos con diagnóstico comprobado de SA (según historial clínico realizado por especialistas cualificados) y con un rango de edad 6-12 años relacionado con los puntos de edad cronológica críticos en la posible manifestación aguda de las dificultades de atención.

La selección de los participantes del grupo comparativo lo formaron niños aragoneses del mismo rango de edad, con el mismo porcentaje de representación por provincia que el grupo con SA, sin diagnóstico psicopatológico conocido, sin comportamiento disruptivo en el aula y no incluidos en la categoría de “necesidades educativas especiales”.

Los datos demográficos de ambos grupos se muestran en la Tabla 1. Se ha homogeneizado en el criterio de selección la edad, provincia y sexo de los participantes. Encontramos diferencias significativas en capacidad intelectual total (WISC-IV, CIT) entre ambos grupos.

Instrumentos de recolección de datos

Los instrumentos utilizados para la recogida de datos, de acuerdo al modelo de Mirsky (1991), fueron test estandarizados que se aplicaron de acuerdo al procedimiento estándar empleado en contextos clínicos y psicoeducativos.

• Primer componente atencional. Activación inicial mediante la capacidad para enfocar y ejecutar de manera eficiente.

1. a. Enfocar y ejecutar de manera eficiente. Test de nombrar colores y palabras de Stroop (Golden, 1978).
2. b. Respuestas de alerta y de orientación más lentas que el grupo control. Índice de velocidad de procesamiento (VP) de la escala de inteligencia para niños WISC-IV.

• Segundo componente atencional. Capacidad para sostener la atención durante un periodo de tiempo continúo.

2. a. Visual: Tarea de atención sostenida en la infancia Csat (Servera y Llabrés, 2004).
3. b. Auditiva: Prueba de retención de dígitos de la escala de inteligencia para niños WISC-IV.

• Tercer componente atencional. Capacidad para codificar la atención. Índice de memoria de trabajo de la escala de inteligencia para niños WISC-IV (MT).
• Cuarto componente atencional. Capacidad de cambio atencional adaptativo y resistencia a la perseveración. Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST; Berg, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al, 1993, 2001).

Análisis estadístico

Para analizar los resultados se emplearon el programa informático SPSS 15.0 y Excel 2007. Se utilizó la Prueba t para dos muestras independientes para contrastar medias de dos poblaciones independientes. Previamente, se había empleado la prueba de Levene para analizar igualdad de varianzas.

Análisis e interpretación de los resultados

Los resultados comparativos obtenidos de los principales subtest del Wisc-IV indicaron puntuaciones inferiores en el grupo con SA en comparación al grupo control en todos los índices. Analizando los resultados de perfil en el WISC-IV en el grupo con SA obtuvimos capacidad intelectual global (CIT = 84) en un promedio bajo/punto débil normativo. Resultados superiores en el índice comprensión verbal (ICV = 97) e inferiores en razonamiento perceptivo (IRP = 87), memoria de trabajo (MT = 88), velocidad de procesamiento (VP = 82). No se encontró ningún punto fuerte ni débil “personal”, pero sí clasificamos la velocidad de procesamiento de la información como “punto débil normativo”. Dentro del índice de comprensión verbal (CV) destacamos el subtest comprensión como parte de la prueba más baja del ICV lo que indica una debilidad en la comprensión del lenguaje y el razonamiento social, y dentro del índice de razonamiento perceptivo (IRP), el subtest Cubos obtuvo resultados más bajos; es decir, mayores dificultades en coordinación viso-motora (Tablas 2 y 3).

Los resultados obtenidos en las diferentes pruebas de ambos grupos en los cuatro subprocesos atencionales se recopilan en la Tabla 4. Observamos puntuaciones inferiores en todas las pruebas analizando las diferencias de medias significativas (exceptuando tiempo de respuesta (TR) del test CSAT, Dif Med (0,69) en el grupo con SA en comparación al grupo comparativo, así como una gran heterogeneidad en el grupo con SA.

Los resultados del grupo comparativo no indicaron ninguna alteración a nivel de la atención. Por el contrario, analizando cada uno de los subprocesos en el grupo con SA se observó que, en atención focalizada, a pesar de tener resistencia a la interferencia (0,59), la velocidad de procesamiento de la información se clasificó como promedio bajo/punto débil normativo (VP = 82, percentil 12). Los resultados conseguidos en atención mantenida visual (CSAT) indicaron una capacidad de atención mantenida visual y discriminación muy bajas (aciertos = 56,92; comisiones = 61,46). No obstante, debemos tener en cuenta la inmensa variablilidad de resultados dentro de este grupo (aciertos, comisiones y tiempo de respuesta, desviación típica = 21,82; 138,78; 42,21 respectivamente). No pudimos determinar dificultades en atención mantenida auditiva de acuerdo a los resultados obtenidos en el subtest Dígitos del WISCIV (D = 9, percentil 37). La codificación, explorada a través de la memora de trabajo del WISC-IV se situó, en el grupo con SA, en el percentil 20 clasificándose como promedio/dentro de los límites (MT = 88).

Capacidad de cambio atencional adaptativo y resistencia a la perseveración. El grupo de participantes con SA mostró un pensamiento perseverativo y dificultades para un cambio adaptativo de atención lo que implica estrategias de resolución de problemas poco adecuadas dentro de las diversas categorías del test (respuestas perseverativas = 27, número de categorías alcanzadas = 3,54).

Conclusiones

El DSM IV-TR especifica que en el trastorno de Asperger no se observa retraso mental con frecuencia, aunque se han comunicado casos ocasionales en los que existía un leve retraso mental (por ejemplo, cuando el retraso mental se hace aparente solamente en la edad escolar, sin retraso cognitivo o lingüístico aparente en los primeros años de la vida). Se puede observar variabilidad en las funciones cognitivas, a menudo con fortalezas en áreas de habilidad verbal (por ejemplo en vocabulario, memoria auditiva) y debilidades en áreas no verbales (como habilidades visomotoras y visoespaciales). Este es el caso de nuestro grupo de participantes con SA en lo que respecta a capacidad intelectual global (WISCIV), cuyo índice se situó dentro del promedio bajo/ punto débil normativo. La diferencia en CIT de grupo comparativo y grupo con SA puede haber alterado la comparación de resultados de variables atencionales. No obstante, no hemos encontrado correlaciones entre variables del WISC-IV y subpruebas de atención. Cabarcos y Simarro (1999), analizando función ejecutiva con el test Wisconsin en un grupo de sujetos con autismo, encontraron diferencias significativas del grupo autista respecto al grupo control producidas con independencia del CIT.

El análisis realizado sobre el funcionamiento atencional de los niños estudiados con diagnóstico de SA pone de manifiesto que muestran disfunciones, en relación a los niños del grupo comparativo y baremos estandarizados en población española, en tareas de atención que requieren la flexibilidad cognitiva, velocidad de procesamiento de la información y mantenimiento de la atención visual. Es decir, de acuerdo a los factores de Mirsky, sólo se han observado una velocidad de procesamiento más lenta a la hora de focalizar la atención, dificultad en atención sostenida visual y problemas en capacidad para atención alternante y resistencia a la perseveración. No pudimos confirmar, de acuerdo a nuestros resultados, dificultades en atención sostenida auditiva ni en codificación de la información.

Estos hallazgos son consistentes con estudios anteriores. Resultados dentro de los límites normales en repetición de dígitos y el cálculo, han sido reportados en el autismo (Minshew, Goldstein, y Siegel, 1997). Respuestas de alerta y de orientación más lentas en SA que el grupo con autismo de alto funcionamiento y en ambos grupos respuestas más lentas que el grupo control con el que se compararon (Belinchón, 2008). Goldstein, Johnson y Minshew (2001) no encontraron diferencias significativas en atención auditiva sostenida.

Nuestros resultados apoyan las investigaciones que indican un rendimiento más bajo en sujetos con SA en comparación a grupo sin alteraciones de desarrollo en tareas de vigilancia visual (Schatz, Weimer y Trauner, 2002; Belinchón, 2008). Diversas investigaciones atestiguan diferencias significativas entre individuos con autismo y controles en las medidas experimentales de atención que evalúan los procesos tales como razonamiento conceptual, función ejecutiva, toma de decisiones rápida y resolución de problemas (McEvoy, Rogers y Pennington, 1993; Ozonoff, 1995; Minshew et al. 1997). En lo que respecta al factor de cambio atencional del modelo de Mirsky, hay evidencia de investigaciones que indican que los individuos con autismo no tienen dificultades con las tareas elementales de cambio perceptivo, pero sí cuando el paso debe llevarse a cabo a nivel conceptual (Minshew et al., 1999).

Nuestros datos mostraron diferencias significativas del grupo con SA respecto al grupo comparativo y baremos estandarizados del test Wisconsin en cuanto al número de categorías completadas y número de respuestas perseverativas. Estos resultados indican que individuos con SA pudieran presentar déficit de atención en el plano conceptual, tal vez con habilidades ejecutivas y de control de la información novedosa, tal y como sugieren algunos estudios (Ozonoff, 1995; Pascualvaca et al. 1998). Argumentos como la capacidad para organizar la información, capacidad para seguir los acontecimientos en curso y hacer ajustes rápidos son, probablemente, consideraciones pertinentes. Esta deducción se ve reforzada por la reciente literatura experimental (por ejemplo, Burack et al. 1997).

Cabe destacar como posible limitación del presente estudio que el 76,9% de los participantes del grupo con SA estaban en tratamiento con fármacos psicotrópicos (fundamentalmente risperidona y atomoxetina). Se ha observado disminución de la hiperactividad y de otros síntomas TDAH en niños autistas, si bien se duda si estos chicos pudieran ser más vulnerables a sus efectos secundarios. La atomoxetina mejora los síntomas del TDAH en chicos de 6-14 años con autismo, trastorno de Asperger y trastornos del espectro autista no diferenciado, con escasa mejoría significativa en irritabilidad, el comportamiento social, las estereotipias y el lenguaje repetitivo. La risperidona parece ser eficaz en el tratamiento de la agresividad, la hiperactividad, irritabilidad, introversión social, y la falta de intereses. La farmacología puede haber falseado el resultado objetivo del rendimiento real de éstos participantes en las pruebas.

En definitiva, las desigualdades encontradas en este estudio entre los niños con y sin SA van en la misma línea que las observadas en la mayor parte de los estudios realizados sobre el tema hasta la fecha. Hemos encontrado déficit en velocidad de procesamiento, atención sostenida visual, capacidad para el cambio atencional y flexibilidad cognitiva. La principal aportación ha consistido en que, pese a las conclusiones establecidas en el análisis global del grupo con SA, la gran heterogeneidad de los resultados obtenidos por cada participante, nos llevan a concluir que no existe un criterio patognomónico que establezca un único perfil atencional en niños con SA estudiados y se hace preciso, de cara a una posible intervención, un estudio pormenorizado de cada caso a partir del cual pueda diseñarse una actuación adecuada a las disfunciones de la atención presentadas.

Notas

1. CIE-10, DSM-IV-TR. Ver, a modo de ejemplificación, Mebarak, Martínez y Serna (2009); Georgiades, Szatmari, Zwaigenbaum, Duku, Bryson, et al. (2007); Volkman, Klin, Schultz, Rubin and Bronen (2000).
2. El síndrome de Asperger manifiesta problemas a nivel de lenguaje con la pragmática, semántica, prosodia inapropiada; comprensión de la lectura; solución de problemas; habilidades de organización, concentración pobre, problemas de comprensión y dificultad con conceptos abstractos y fabricación de inferencias y de juicios (Attwood, 1998). Los individuos con SA pueden tener también fallos en atención y distraerse fácilmente (Myles y Simpson, 1998).
3. Se desconoce la epidemiología exacta de síndrome de Asperger, pero se considera que afecta de 3 a 7 niños por cada 1.000 personas, aunque muchos casos no están diagnosticados o reciben un diagnóstico equivocado. Es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino (Frontera Sancho, 2000).

Epidemiología del síndrome de Asperger en la comunidad autónoma de Aragón: un estudio de población total en alumnos de la ESO: “…el número de alumnos de ESO con un trastorno de espectro autista de alto nivel de funcionamiento podría ser en Aragón de 59… La posible prevalencia encontrada en Aragón (33,6/10.000) se halla dentro del margen indicado en la literatura) (26-36/10.000) (Gillberg y Gillberg, 1989; Ehlers y Gillberg, 1993)… Por lo que se refiere a la distribución por sexo, los datos indican un predominio masculino de aproximadamente 4:1. Tal desproporción hombre/mujer es menor que la encontrada en otros estudios (en el DSM IVTR se indica que “por lo menos 5 veces más en varones”).

En:www.aetapi.org/congresos/canarias_04/comun_ 22.pdf, pp. 5.

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• Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.