Fivaz-Depeursinge y Corboz-Warnery, con el grupo de investigación del Centre d’Etude de la Famille en Lausana, crearon una situación experimental semi-estandarizada, capaz de profundizar la observación de las dinámicas familiares para sostener y convalidar sus hipótesis sobre el desarrollo y las eventuales dificultades psicopatológicas en relación con la situación familiar, así como para aclarar el cuadro de los recursos familiares.

La formación de Fivaz-Depeursinge parte del psicoanálisis y se enriquece con una modalidad particular de terapia sistémica, que ella misma define (1991) como “un método para identificar la modalidad más pertinente de intervención, sea cual sea la teoría en que se base”. Estudia a fondo la interacción triádica y la intervención en los primeros dos años de vida, ampliando la visión diádica; identifica así la tríada como la unidad primaria de desarrollo a partir del embarazo.

Es de aquellos años el estudio de Fava Vizziello y Stern (1991) en el que se identifican las características utilizadas por los clínicos que se ocupan de este grupo de edad tomado todavía poco en consideración. En ese texto y en otros, resulta claro que tres son las estrategias clínicas fundamentales en este grupo de edad: 1. El trabajo directo sobre las representaciones del niño (Benedetti, Galletti, 1991; Lebovici, 1991) y/o sobre su comportamiento (Jaklewicz, 1991); 2. El trabajo sobre la interacción conductual (Susan Mc Donough, 1991) y /o sobre la interacción fantasmática a través de la intervención sobre las interacciones de los padres (Colucci, 1991; Cramer, Palacio Espasa 1995) y 3. El trabajo sobre el contexto, como la intervención multifocal (Rebecca ,1991) y la consulta clínica. Resulta claro que los síntomas son sólo uno de los elementos sobre los que nos podemos basar para un plan de trabajo; puesto que éstos, con el paso de los días y/o de los meses, se van modificando. En el mismo texto, Stern afirma que todas las intervenciones en este grupo de edad son sistémicas, en cuanto que hay una interacción fantasmática y una real que interactúan entre madre-niño, madre-padre-niño, madrepadre- niño-terapeuta.

El punto de entrada en el sistema depende de la formación del clínico y Fava Vizziello (1991) añade: “de la colocación de la intervención en la organización de los servicios”, de la situación sociocultural del cuidador –que puede requerir, aceptar o comprender cierta modalidad de lenguaje, verbal o físico–, de la presencia o ausencia de patología orgánica en el niño, como en los grandes prematuros o en los niños con patologías crónicas, por las que los padres quedan durante años anclados en las preocupaciones iniciales y no saben o no pueden solicitar ayuda para sí mismos, sino sólo para el cuerpo del hijo y su infelicidad. Los clínicos pueden acceder al sistema de diversas maneras:

1- A través de la intervención verbal sobre las representaciones parentales (Cramer y Palacio, 1991)

2- A través de la intervención física sobre las modalidades de la madre de contener al niño –ayudar el holding de la madre que tiene dificultades para tener al pequeño entre sus brazos– (Mc. Donough 1991; Fivaz Depeursinge, 1991).

3- Mostrando las capacidades del niño, como en la aplicación de las modalidades de intervención de Brazelton.

4- Mostrando, mediante intervenciones de psicomotricidad con el niño, sus posibilidades de cambio. Sin embargo, el cambio, instantáneo o perdurable del niño o del/de los cuidador/es, modifica de todas formas todos los otros componentes del sistema.

Los factores terapéuticos “comunes” detectados en las intervenciones en este grupo de edad son:

1- La naturaleza sistémica de la intervención entre interacción fantasmática y real.

2- La brevedad y contundencia de la intervención, por la necesidad de que no arraigue una relación difícil, que el niño correría el riesgo de introyectar, como base de un self complejo.

3- La necesidad de mantener una transferencia positiva por parte del terapeuta, que transcurre paralela con la necesidad de no elaborar la agresividad de los usuarios, para facilitar un posible sucesivo acceso al terapeuta, en el caso que el malestar del niño se presentara con otras modalidades y en otros ejes mucho más tarde (por ejemplo, después de las dificultades alimentarias resueltas, vinculadas a una oposición a los 8 meses; retraso del lenguaje a los 18 meses).

En este cuadro teórico y clínico la American Psyachiatric Association (APA) propone la revolucionaria clasificación 0-3, en la que el segundo eje –el eje estructural en las otras clasificaciones internacionales, ICD y DSM– es representado por la clasificación de la interacción. Y propone el Pirgas, modelo de valoración interactiva del comportamiento diádico.

Así mismo, el cambio socio-económico-cultural que lleva a la presencia cada vez más real del padre en el cuidado de los niños también muy pequeños; el cambio detectado en las familias de grandes prematuros (Fava Vizziello et al, 1993) en las que los padres están más presentes en los primeros días de vida de los hijos, todo ello tiene un papel mucho más incisivo en su desarrollo. El cambio de una parentalidad cada vez más desorientada frente a los mensajes contradictorios provenientes del mundo real y virtual y la falta de apoyo intrafamiliar; la modificada estructura de la familia, hacen evidente la necesidad de tener instrumentos para evaluar mejor las dinámicas familiares. En este clima nace el LTP como instrumento de evaluación triádico, basado claramente en la co-costrucción a tres del desarrollo del hijo, en la que el niño es parte activa ya desde el embarazo.

El LTP fue estudiado al comienzo en el primer año de vida y solo posteriormente, en particular en nuestro servicio y en el de Roma Malagoli de Togliatti y Mazzoni (2006), será estudiado, en colaboración con la escuela de Lausanne –que se enriqueció con las colaboraciones de Frascarolo y Favez (2004)– en el periodo prenatal, en la segunda infancia, en la latencia, en la adolescencia con un cambio en la tarea de juego y, finalmente, en las situaciones clínicas, actualmente nuestro primer punto de interés.

Objetivo del trabajo con el LTP

Nuestra intención es presentar el LTP y sus modalidades de realización, lectura y aplicación en la clínica, en la valoración de los tratamientos y en la investigación, informando brevemente sobre la metodología del trabajo que estamos llevando a cabo sobre los trastornos de la personalidad gracias a su aplicación.

El procedimiento, en el que participa toda la familia, está subdividido en cuatro configuraciones conectadas por transiciones que ofrecen cada una un distinto punto de vista respecto a las interacciones familiares. El juego consta de cuatro partes, tres del tipo “dos+uno” y una del tipo “tres a la vez”, que analizaremos detalladamente. Originariamente concebido para ser utilizado con los padres y con el hijo en el primer año de vida, se aplicará sucesivamente en el periodo prenatal (Carneiro, Corboz-Warnery, Fivaz Depeursinge, 2002; Simonelli, Fava Vizziello, Bighin, De Palo, F, 2009) y en edades sucesivas, cambiando las modalidades, el setting y la consigna, pero dejando invariado el concepto base, según el cual la personalidad del niño y del adolescente se va constituyendo en un cuadro triádico (o incluso múltiplo cuando están presentes más hermanos), del que constituyen parte activa.

La tarea

1-Parte I: el padre o la madre juega con el niño mientras el otro se queda mirando en posición periférica (dos+uno);

2- Parte II: El progenitor que se haya quedado en el rol de tercero empieza a jugar con el niño y el otro entra en un rol más marginal (dos+uno);

3- Parte III: los componentes de la familia interactúan entre ellos (tres a la vez);

4- Parte IV: los padres interactúan entre ellos y el niño queda en posición periférica (dos+uno) (Ver Figura 1).

Hasta los 18 meses se pide a la familia que juegue con el niño como lo hacen habitualmente en casa, sin la ayuda de objetos y/o juguetes, sino utilizando las propias competencias interactivas.

El setting

Madre, padre y niño son colocados en la habitación de grabación a los vértices de un triangulo equilátero ideal, a una distancia entre ellos tal que permita la interacción cara a cara y el juego. El niño hasta los nueve meses es puesto en una sillita especialmente concebida que puede ser girada e inclinada a fin de facilitar la interacción de la familia.

Se pide a los padres que no se levanten de las sillas y que no interactúen con el niño desplazándolo de su sillita (excepto en caso de estrés del pequeño), a fin de mantener el setting de la observación lo más estable posible para consentir la video-grabación con las dos cámaras (una orientada hacia el niño y la otra hacia los padres). El procedimiento puede ser administrado también durante el embarazo a los dos padres, con el auxilio de una muñeca con los rasgos no definidos, de manera que los padres puedan dar más espacio a sus propias representaciones del niño que nacerá (LTP prenatal) y, luego a los 3, 4 y a los 9 meses de vida del niño. La duración completa del juego y el pasar de una fase a la otra no lo determina el experimentador, es la familia la que organiza libremente la situación, aunque se la invite a no superar una duración de 10-15 minutos, y de 5 minutos en el LTP prenatal (en que la consigna es: “la enfermera os trae por primera vez al niño al que tenéis que conocer; jugad con él”, siempre según el mismo modelo. Las aplicaciones en edades posteriores han requerido una modificación del setting y de la tarea.

Setting y consigna

• De los 2 a los 5 años. Se pide a los miembros de la familia que jueguen todos juntos con el lego, comportándose de la misma manera como lo hacen habitualmente en casa. El setting para este juego es una alfombra extendida en el suelo sobre la cual los padres y el hijo se dispondrán según una forma ideal de triángulo equilátero.
• De los 6 a los 10 años. El juego consiste en organizar una merienda todos juntos. El setting para este juego está compuesto por una mesa y unas sillas donde se disponen los miembros de la familia.
• De los 11-13 a los 18 años. Se pide a la familia que jueguen todos juntos y que imaginen un fin de semana en el que los padres se marchan fuera de casa. El setting para este juego está compuesto por una mesa y unas sillas donde se dispondrán los miembros de la familia.

Las reglas aplicadas, independientemente del distinto tipo de consigna, son las siguientes: En la primera parte, uno de los padres, a su elección, juega con el/ los niño/os mientras el otro se queda simplemente observando. En la segunda parte se intercambian los papeles y será el que se había quedado observando el que ahora jugará con el/los niños/s mientras el otro observará sin intervenir. En la tercera parte jugarán todos juntos. Y finalmente, en la cuarta y última parte, los padres interactúan entre ellos mientras el/los hijo/s se queda/n simplemente presente.

Administración y finalidad en la clínica

Cuanto más trabajamos con el LTP, más cuenta nos damos de estar ante un instrumento potente en la clínica, a pesar del continuo desarrollo de las modalidades complejas de lectura y de evaluación estadística aplicadas por los diversos grupos de trabajo, las cuales contribuirán a evidenciar nuevas adquisiciones muy significativas.

En la clínica, sólo después de haber establecido una relación de confianza con la familia, a través de la aplicación del LTP, modificamos la vivencia familiar sobre el problema del hijo por medio de:

La importancia que el conjunto de las relaciones familiares tiene para nosotros y que es trasmitida como una comunicación fundamental para la familia, de forma que ésta sienta que el malestar que nos viene presentado como propio de uno de los miembros de la tríada, tiene que ver también con las interacciones familiares.

El video-feedback utilizado unos diez días después de la grabación y tras un riguroso análisis que nos permite llegar a una distinta modalidad comunicativa con aquellos que nos han pedido ayuda, los cuales devienen participantes activos importantes en el compartir las dudas y los intentos de comprensión de aspectos complejos evidenciados en la grabación, a menudo por parte de los mismos padres y/o hijos.

Además, la repetición del LTP incluso después de muy poco tiempo, lleva a compartir una semiótica positiva o una valorización de las etapas hechas por los individuos o por todo el grupo en la evolución del tratamiento. Además, el LTP permite obtener respuestas más precisas y creíbles a las demandas cada vez más numerosas de los tribunales en relación con la tutela de los menores, y, sobre todo, respecto al cambio del que algunos padres son capaces de hacer y otros no, limitando los errores de pronóstico, que nos llevan a veces a emprender recorridos para un acercamiento imposible de parejas, o de padres y niños, a partir de una revisión precisa sobre la base del contexto en el que vive la tríada examinada y de su proveniencia étnica.

Las transiciones

La presencia de diversas partes en el juego triádico implica momentos de pasaje de una parte a la otra, llamadas transiciones. Las transiciones son momentos muy breves y su duración puede variar entre los 15 y los 30 segundos, y representan exactamente eso que normalmente ocurre en familia en el transcurso del día, cuando los padres tienen la necesidad de encontrar un ritmo propio en el cuidado y en la gestión cuotidiana. “El objetivo de la transición es cambiar la configuración de manera adecuada y clara, consiguiendo mantener activa la interacción” (Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery, 1999 p. 48).

Las configuraciones pueden ser cambiadas cuando se quiere, y lo interesante es la comunicación del cambio inminente entre los componentes de la familia, ya que la transición necesita una confirmación antes de su realización, en ausencia de la cual se genera la confusión de la que hoy muchos de nuestros niños coparticipan con importantes déficit a nivel de organización de la personalidad.

La comunicación de la transición puede ser hecha a nivel verbal, por ejemplo la madre dice al padre: “¿pasamos al otro lado?”, pero es importante que se haga también a nivel no verbal; es decir, a través del intercambio de miradas y de la modificación de la postura por parte de los participantes. Para los niños, darse cuenta de una transición interactiva y vivir una válida gestión de la misma, significa poder introyectar la secuencia interactiva (SI) como base operativa y, poco a poco, llegar a organizarla para ser capaces de efectuar una tarea que tiene un comienzo, un desarrollo y un final, cosa que ya no saben hacer muchos de nuestros niños con los “deberes escolares crónicos”, perdidos durante horas en un universo de obligaciones y deberes que para ellos no significan nada.

Pero también los padres están a menudo perdidos en sus “deberes, en los que las obligaciones y tareas que viven como propias son tales y tantas, que inmersos en la culpabilidad generada por su vivencia, no consiguen iniciar y acabar una tarea, aunque sea sólo pedir al niño que a una cierta hora termine su jornada y vaya a dormir, a fin de dejar a los padres una pequeña parte de su vida para ellos mismos o para la pareja. Las transiciones en el LTP se preanuncian a través de palabras o gestos entre la pareja, o también sólo por parte de uno.

El modelo de las transiciones se compone de una parte preparatoria y una relativa a la transición propiamente dicha, y cada una de éstas es dividida en dos fases, una de deconstrucción y una de reconstrucción. En la primera fase se va hacia un punto en el cual la parte que se está desarrollando es gradual y definitivamente abandonada, para después dar paso a la parte sucesiva a través de la reconstrucción. Como la temática de las transiciones es muy delicada está, obviamente, muy sujeta a tensiones y a conflictos; el fracaso en la ejecución de los pasos necesarios a una transición requiere una reparación especialmente rápida o, por el contrario, el objetivo no será alcanzado.

Para que una reparación sea exitosa y eficaz se requiere reciprocidad; “existen procesos en los que están presentes continuas coordinaciones erróneas seguidas de reparaciones ineficaces, que llevan a un crescendo en el que cuanto más intentan los padres reparar los problemas, más los amplifican”, (Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery, 1999 p. 63). Exactamente como en la vida de cada día.

Las lecturas del LTP

Fivaz-Depeursinge y Corboz (1999) proponen cuatro niveles distintos de lectura para las interacciones familiares observables en este juego: 1. Lectura funcional y clínica; 2. Lectura estructural; 3. Lectura del proceso y 4. Lectura evolutiva.

Estos diversos tipos de lectura del juego triádico constituyen la estructura de base para una buena observación de las interacciones dentro de la familia, ya sea en tiempo real como en tiempo de análisis microanalítico. Es por eso que, más allá del uso del LTP para la investigación, actualmente en nuestro servicio es la base de una formación clínica en cuanto que permite entender en un breve espacio de tiempo, después de un profundo training, lo que está ocurriendo a nivel familiar. Por lo que se refiere a la lectura funcional/ clínica, las autoras, observando en “tiempo real”, valoran si la familia colabora y si sus miembros se ayudan mutuamente.

El escenario está dividido en cuatro configuraciones conectadas por transiciones, donde cada una de ellas proporciona un distinto punto de vista respecto a las mismas interacciones de la familia. La tarea se refiere entonces a la interacción familiar situada en un contexto de observación que prevé cuatro situaciones según una progresión natural para determinar una escena de juego triádico que sea parecida a una situación de intercambio narrativo de cómo se actúa en la casa. Las tres lecturas restantes son microanalíticas y en cada una de ellas se observan aspectos más específicos: la lectura estructural observa las interacciones no verbales. La lectura del proceso estudia como los participantes coordinan sus acciones de una fase a la siguiente; como se dan las coordinaciones y, si hay errores, como son reparados; si los participantes se ofrecen ayuda o si amplifican ulteriormente las coordinaciones erradas. La lectura evolutiva valora como el niño está en condición de gestionar los cuatro triángulos presentes, en la interacción con los padres, en situaciones emocionales clave y, como los padres facilitan este proceso triangular.

Método de trabajo

Nuestro Servicio para la Parentalidad del Departamento de Psicología del Desarrollo y de la Socialización de la Universidad de Padua, se caracteriza por tres aspectos básicos: 1. La óptica dinámico-relacional; 2. La intervención focalizada principalmente en la función parental considerada como núcleo estructurante en el desarrollo del niño, en sus aspectos adaptativos o críticos; 3. La lectura de la psicopatología evolutiva y la comprensión de sus significados al interior de la red de relaciones familiares y culturales, en que están integrados el niño y sus figuras de referencia primarias.

Objetivos

La finalidad del trabajo fue comprender si el procedimiento LTP (Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery, 1999), administrado en ámbito clínico a familias que acuden por una sintomatología del niño en su primera infancia, puede evidenciar la presencia de índices relacionales que muestren el surgir de psicopatología en el niño objeto de la consulta y en el contexto interactivo que los componentes del sistema familiar están co-construyendo. O bien, si los índices precoces de la posible estructuración de trastorno de personalidad borderline en el niño y en el adolescente (Kernberg, Weiner, Karen, Bardenstein, 2000; Bleiberg, 2004) van asociándose a interacciones disfuncionales dentro de su núcleo familiar, que actúan como factor precipitante para la estructuración psicopatológica del menor.

Utilizamos el termino de “trastorno de la personalidad” aunque no esté presente en el DSM por debajo de los 18 años de edad, debido a la aparición cada vez más frecuente y numerosa de este tipo de patología de forma estable vinculada probablemente a la dificultad de encontrar parámetros de referencia, por parte de los padres, en la continua avalancha de informaciones, estimulaciones, conflictos y complicaciones a los que todos nosotros estamos sometidos por la aceleración relacionada particularmente a lo virtual.

Esto genera “cajas de resonancia” en las dificultades de los niños para encontrar sus propios límites y entonces, los que antes eran trastornos temporales del comportamiento, acaban arraigándose en trastornos de la personalidad como bien explican Kernberg (2000) y Bleiberg (2004). Un ulterior objetivo de este trabajo es comprobar si es posible detectar, gracias a este instrumento, las áreas que resultan más receptivas y/o más carentes a nivel relacional y, por tanto, la intervención clínica centrada en un punto específico de acceso, modulada de acuerdo con las necesidades del niño y de su contexto.

En efecto, en el ámbito clínico este instrumento se puede revelar extremadamente útil y eficaz en el recorrido diagnóstico, durante el cual proporciona informaciones respecto a las modalidades interactivas reales y actuadas por la familia. Igualmente puede representar una ocasión en la que se evidencien las potencialidades de cambio terapéutico y que permita a la familia reforzar el conocimiento relacional implícito que los miembros tienen de su relación triádica (Lyons-Ruth, 1996), con el objetivo de evolucionar hacia una semiótica positiva que posibilite una reestructuración del sistema familiar.

Participantes

Se eligieron tres familias que asistieron al Servicio por las dificultades de los hijos y, por consiguiente, de los padres a interactuar con ellos. La primera familia, Monti, llega al servicio porque el hijo, a pesar de tener dos años y medio, presenta una casi total ausencia de lenguaje, asociada a conductas oposicionistas que se manifiestan sólo en casa y que se han acentuado, sobre todo, después del nacimiento de la hermanita. El niño, nacido prematuro, no tolera dormir separado de los padres y manifiesta hacia ellos actitudes agresivas e intensos lloros por los que resulta inconsolable. Los padres se declaran muy preocupados por la situación que no consiguen controlar.

La segunda familia, Collina, viene por una problemática relacionada con el comportamiento del hijo, evidenciada también por las profesoras de la escuela. El niño, de siete años, manifiesta comportamientos hiperactivos y dificultad de concentración cada vez más intensos después del nacimiento de la hermanita pequeña. Tanto los padres como las profesoras, señalan que el niño presenta frecuentemente la preocupación de ser rechazado por sus coetáneos, fuerte ansiedad y dificultades para tolerar propios errores.

La tercera familia, Mare, viene por una problemática del comportamiento del hijo de 13 años. Los padres están preocupados porque rechaza ir al colegio. La situación todavía es más preocupante por la aparición de aspectos fóbicos en el chico, que presenta fuertes reacciones de angustia ante su desnudez que llega hasta influir en los comportamientos de cuidado e higiene personal. Los padres, preocupados, declaran que ya no logran manejar la situación con el hijo, que aparece cada vez más pasivo e inhibido.

Para el recorrido diagnóstico, además de las entrevistas con el niño y los padres, se han utilizado test cognitivos (escalas Bayley para el hijo de la primera familia y WISC-R para los otros dos niños), test proyectivos (Rorschach, TAT, CAT y dibujo de la familia) y el Lausanne Trilogue Play. El procedimiento del LTP en los tres casos se ha administrado después de varias sesiones ya que, por algunos aspectos paranoicos manifestados por parte de uno de los padres de las tres familias, el terapeuta ha esperado crear una buena alianza terapéutica y poder entonces desplazar la problemática del niño a la familia y, eventualmente, a la pareja.

Se eligieron estos tres sujetos por la parte empírica del trabajo por varias razones. En primer lugar el factor “edad”: los tres niños tenían edades muy diferentes, dos años y medio el primero, siete el segundo y trece el tercero. En el recorrido diagnóstico se detectó una función intelectiva adecuada así como su uso, cosa que ha permitido focalizar la intervención especialmente sobre la esfera afectiva/relacional de los sujetos; además se han detectado elementos comunes a los tres niños, factores de riesgo para una posible estructuración del trastorno de personalidad borderline, identificados en una tendencia de los tres sujetos para el acting-out, dificultad en el controlar y contener los estados afectivos, tendencia a la agresividad o a la impulsividad o pasaje al extremo opuesto con hipercontrol.

Análisis de los datos

El uso de test no paramétricos permitieron la observación del surgir de las interacciones familiares entre madre, padre y niño y su desarrollo. Mediante el cálculo del coeficiente de correlación de Spearman fue posible establecer diferentes comparaciones entre las prestaciones de los diversos sujetos y familias, y entre las puntuaciones obtenidas en las distintas funciones del juego, con el objetivo de observar como iba caracterizándose el juego en estas familias según la interacción de sus componentes. Además se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para indagar la evolución de las puntuaciones medias de las partes en el conjunto; seguidamente se realizó el mismo análisis en relación con las puntuaciones medias de cada familia, con el objetivo de indagar la posible emergencia de alguna diferencia en la muestra. Un próximo trabajo presentará el estudio exhaustivo de la metodología. Por ahora apuntamos sólo algunos de los resultados con el fin de dar cuenta de la utilidad de este instrumento en estudios sobre evoluciones psicopatológicas.

De los resultados de los análisis del test de Friedman emerge que las familias manifiestan un particular descenso en las puntuaciones entre la tercera y la cuarta parte del procedimiento. Además, los análisis detectaron que la primera familia en particular, presentaba un descenso estadísticamente significativo y mayor que el de las otras familias entre la tercera y la cuarta parte. Dados estos resultados, se consideró oportuno profundizar este aspecto con un mayor análisis del rol, para ver como padres, madres e hijos se colocan en este proceder del juego. Se hizo entonces otro análisis de varianza (ANOVA), usando un modelo 4×3 en el que: la variable dependiente es la puntuación media por parte del procedimiento; el Factor within “parte” sobre cuatro niveles, es decir, las cuatro partes de las que se compone el procedimiento; Factor between “sujeto”. También estos análisis confirman una evolución decreciente para los tres sujetos, padres, madres e hijos, en el cual son los que tienen un perfil más oscilante y variable entre las distintas partes del procedimiento.

Dados estos resultados, consideramos oportuno ejecutar un nuevo análisis sobre el curso de las específicas funciones del procedimiento, con el objetivo de identificar en qué función los sujetos han proporcionado las puntuaciones más bajas y delinear el perfil global del procedimiento. En este sentido, la fluctuación de las puntuaciones para la función “participación” muestra en todos los sujetos una diferencia entre las varias partes del procedimiento. En particular para los niños emerge un perfil significativo de la segunda a la cuarta parte (χ2 = 7,2; p 0,05).

También la función “organización” resultó tener un perfil decreciente entre la tercera y la cuarta parte del juego. En particular hemos encontrado una fluctuación estadísticamente significativa de las puntuaciones de los niños entre las varias partes (χ2 = 7,13; p 0,05). Los sujetos presentaron una tendencia decreciente de las puntuaciones medias entre la tercera y la cuarta parte para la función “atención focal”. Estos perfiles resultaron ser estadísticamente significativos para los niños. Las puntuaciones medias para la función “contacto afectivo” tuvieron una tendencia decreciente de la primera a la cuarta parte, con excepción de la segunda parte para las madres. Las puntuaciones de esta función para los padres resultaron estadísticamente significativas.

Como se puede deducir de estos análisis, todos los sujetos tienden a presentar un perfil de las puntuaciones medias decreciente entre las varias partes. Los niños son los que demuestran una mayor variabilidad entre las distintas partes y más resultados estadísticamente significativos. ¿Modalidad relacional típica de este tipo de patología en los hijos? Podremos decirlo después de haber examinado toda la muestra y su control.

Conclusiones y discusiones de los primeros resultados

Nuestro grupo ha introducido recientemente el procedimiento LTP en el recorrido diagnóstico. La parrilla usada para la codificación de los LTP es hoy ampliada con el FAAS, en el que son estudiados más a fondo algunos aspectos clínicos, parrilla que aun y estar en su cuarta edición continúa en fase visión y, para nosotros, de experimentación.

Los resultados de las estadísticas descriptivas muestran un perfil decreciente de las puntuaciones medias entre las partes del juego, con un brusco descenso entre la tercera y la cuarta parte en la cual se muestra la puntuación media más baja. Esto muestra una tendencia de las familias a afrontar mejor las partes iniciales del procedimiento para después tener un perfil descendente hasta un nivel especialmente bajo en la cuarta parte. Este aspecto está probablemente justificado por el hecho que dos familias sobre tres de la muestra no consiguen desarrollar la cuarta parte, donde acaban por sacar la puntuación mínima. Esto podría estar relacionado con la dificultad de los cónyuges de mantener un intercambio positivo a la salida del niño de la interacción.

De las otras lecturas de las 80 grabaciones de familias con graves problemas que tenemos a disposición, resulta que este resultado no es específico de los trastornos de personalidad, sino que el trastorno grave del hijo es acompañado siempre por un bajísimo rendimiento en la cuarta parte que requiere un nivel alto no sólo de coparentalidad (McHale, 2010), sino también y, especialmente, de la organización de la pareja. Las competencias menos presentes son las que se refieren al contacto afectivo, índice de la incapacidad de mantener una suficiente intimidad emotiva entre los miembros.

Evidenciada una correlación positiva entre las prestaciones de los padres y las de los hijos, aspecto que indica que al aumentar las puntuaciones de uno aumentan también las puntuaciones del segundo, la tendencia de los hijos a sintonizarse mayoritariamente sobre los comportamientos de los padres respecto al de las madres, confirma la necesidad de inclusión, en este momento histórico, de los padres en las intervenciones. Por lo que se refiere a la primera familia se evidenciaron correlaciones positivas estadísticamente significativas y de máximo grado para la función participación. Por lo que se refiere a las otras funciones del juego se detectaron correlaciones positivas y estadísticamente significativas sólo entre las prestaciones de los dos padres en la función “organización” y en la función “contacto afectivo”. En cuanto a la primera familia, se podría conjeturar una mayor sintonía de los dos padres en el procedimiento, que, pero, consiguen implicar al niño sólo a nivel de la participación. Este aspecto podría ser debido a la “simplicidad” de la función participación respecto a las otras, y al tipo de consigna modulada sobre la edad del niño, es decir las “construcciones”, que facilita la participación del niño en el procedimiento. El hecho que en las otras funciones del juego no se evidencien correlaciones positivas entre el niño y sus padres podría ser causa y efecto de los problemas de lenguaje presentados por el niño.

En el caso de la segunda familia, se han encontrado dos correlaciones positivas, estadísticamente significativas y de grado máximo, entre madre y niño en la atención focal y en el contacto afectivo entre los tres sujetos. A partir de estos resultados podríamos hipotetizar que el niño está en sintonía con sus padres, aspecto evidenciado por el contacto afectivo, la más íntima y compleja entre las funciones, y en la atención focal, gracias al talante directivo de la madre durante el procedimiento, con el objetivo de catalizar su atención.

La tercera familia manifiesta una sintonía entre padre e hijo y no con la figura materna, con la cual no se evidencian correlaciones significativas. Por lo que se refiere a la función “contacto afectivo” se ha encontrado una ausencia total de correlación entre las puntuaciones de la madre y las del hijo, aspecto que ponía en evidencia un desinterés de Luigi respecto a la figura materna. Este dato nos parece extremadamente útil para entender como el LTP nos puede ayudar en la formulación de un plan. Luigi tiene un padre que en el momento del primer LTP vivía tumbado en el sofá del comedor todo el día, a causa de una depresión tratada de muchas maneras pero sin mejora en los últimos dos años. Luigi rechaza el colegio para quedarse cerca de él, en cierta manera aterrorizado por volverse como él (como había verbalizado) pero también para cuidarlo, hacerle compañía. La madre, un ama de casa acostumbrada a una vida de bienestar, ya no soporta la situación. La culpabilidad de la madre y del padre se mezclan, pero en el LTP es el padre quien, aun y la grave depresión, tiene en su mano el juego cosa que nos hace tender a considerarlo el mayor recurso, mientras que la madre, siempre disponible, se comporta con toda su fragilidad, de la que nos hacemos cargo. Por lo que se refiere a la fluctuación de las puntuaciones medias de los padres para cada función, se ha detectado un descenso estadísticamente significativo entre la tercera y la cuarta parte del LTP, aspecto que podría estar conectado con una dificultad por interactuar con la pareja cuando el niño sale de la interacción.

Los elementos emergidos nos proporcionan indudablemente un recurso para el objetivo de las intervenciones: las fuertes correlaciones emergidas entre padres e hijos nos proporcionan la posibilidad de dirigirnos a la figura paterna como clave de acceso para la intervención con el niño. Además, los índices precoces de estructuración de un trastorno de personalidad borderline, evidenciados en el diagnóstico del niño, se enriquecen ulteriormente con la observación de las interacciones reales entre él y sus padres, y constituyen así un recurso clínico importante con el objetivo de intervenir sobre todo el núcleo familiar y eliminar eventuales factores precipitantes y predisponentes, especialmente en este caso en el que el rechazo a los encuentros ha sido total por parte del niño y hemos podido entonces actuar solamente a través de los padres y los abuelos.

El LTP proporciona con mucha certeza una guía a la observación de la familia en la interacción para llegar a evidenciar las modalidades que ésta utiliza habitualmente para co-construir el contexto interactivo. Este último, en niños muy pequeños, es rico en índices referidos al trastorno del niño y a los recursos presentes en él y en todos los componentes de la familia sobre las cuales el clínico, independientemente de la orientación escogida, puede formarse una idea para el acceso al sistema o “conservarla” como recurso no utilizado y no utilizable en el momento inmediato, sino como instrumento terapéutico a largo término.

Los elementos emergidos del LTP permiten entonces al clínico evolucionar desde una semiótica negativa a una positiva, intentando apoyarse en los recursos de la familia potenciándolos con el objetivo de intervenir de una manera más compleja y realista. Permite además inserir al niño y en su familia en un contexto no estresante en el que se valoriza la capacidad de construir un juego por parte de todos los miembros del sistema, de manera natural, como en sus interacciones cuotidianas, mejor que colocándolos en una situación conflictiva que podría ponerlos en dificultad. El hecho, además, que se trate de un juego agradable permite acercarse a la familia de manera positiva, con el fin de observar cómo la sintomatología del niño se contextualiza en las interacciones entre los componentes y detectar así, a través de la observación de su “mejor” manera de entrar en relación, los recursos para la intervención sobre las dificultades presentadas.

Se trata, pues, de un primer paso de un trabajo más amplio para obtener índices diagnósticos más precisos, que podría tener importantes implicaciones en el plan de lectura de la psicopatología, especialmente por la rapidísima mutación de las formas de expresión del malestar como el trastorno de la personalidad en edad infantil. Hay de hecho, por esta rapidez del cambio, la necesidad de tomar distancias de un diagnóstico de tipo descriptivo, para acercarse a uno de tipo funcional que, gracias a instrumentos como el LTP, nos permita observar al niño en su contexto real de crecimiento e identificar los límites y los recursos.

Traducción de Elena Fieschi

 

Bibliografia

Benedetti, G, Galletti (1991). Interventi terapeutici in neuropsichiatria infantile, En Fava Vizziello, G. e Stern, D, Dalle cure materne all’interpretazione, Raffaello Cortina Editore, Milano, p. 27.

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