Introducción

El tema de los trastornos de la conducta en la edad evolutiva es interesante por los aspectos diagnósticos y nosográficos, así como por aquellos relativos al tratamiento y, también, por los aspectos cruciales y peculiares del extenso campo de la psiquiatría de la edad evolutiva.

Desde hace algunos años, nuestro grupo de trabajo se ocupa de este tema desde el punto de vista clínico, aunque también desde la investigación científica. En un trabajo que realizamos en el año 2000 (Rigon, Costa, Chiodo, 2000) estudiamos los aspectos nosográficos a partir de elementos históricos. Algunos autores, ya en los años 1925-30, habían identificado un grupo de niños que presentaba anomalías en el comportamiento, caracterizadas por hipermotricidad, inestabilidad en la atención y mnésica, impulsividad, agresividad y dificultad en el aprendizaje, y que respondían bien al tratamiento con anfetaminas; por tanto, estimaron que los comportamientos anómalos se debían imputar a lesiones, aunque ‘mínimas’, del sistema nervioso central (SNC). Entonces, fue necesariocrear términos que diferenciasen estos trastornos de aquellos emocionales, sugiriéndose así varios de ellos: los autores franceses propusieron el término “inestabilidad psicomotriz”, los de lengua inglesa hablaron de “daño cerebral mínimo” o “disfunción cerebral mínima” (Guareschi et al. 1998), hasta la definición de “síndrome hipercinético”.

En cuanto al sistema de codificación DSM, el trastorno de la conducta está ausente en su primera edición de 1952; en cambio, en la segunda edición de 1968, aparece como diagnóstico con tres subtipos: reacción disocial agresiva, reacción de delincuencia de grupo, huida. Es interesante señalar que en cada edición sucesiva se han ido modificando los criterios. Los nombres y adjetivos usados para describir a los jóvenes con personalidad antisocial y reacción agresiva, en el DSM-II, estaban más ligados a un juicio moral que científico. En su última edición, el DSM-IV, ha modificado de nuevo los criterios que fijan el diagnóstico de este trastorno, ahora ya no según los síntomas, sino según los comportamientos. Así, emerge la problemática de unir la psicopatología con conceptos sociológicos, morales y legales a la hora crear el trastorno. Ya que el diagnóstico se basa en criterios de comportamiento sin referencias etiológicas, los individuos que responden a los criterios de trastornos de la conducta pueden presentar psicopatologías significativamente diversas, tanto que los autores del tratado de psiquiatría infantil de la American Accademy of Child and Adolescent Psychiatry, al tratar de la definición de este trastorno afirman que “el diagnóstico del trastorno de la conducta en psiquiatría, en este punto de nuestros conocimientos, es análogo a aquello de la fiebre de origen desconocido en la medicina interna” (Malmquist, Hendren, Mullen, Otnow Lewis, 1997).

Nuestro trabajo sobre los trastornos de la conducta, además de ocuparse del análisis histórico del concepto a través de la literatura, presentaba los datos de una casuística compuesta por 45 pacientes con síndrome hipercinético y trastorno de la conducta, según los criterios del ICD-10. Resumiendo los datos principales de este análisis encontramos en nuestra casuística un elevado porcentaje de comorbilidad: 15 casos (33,3%) presentaban, de hecho, un segundo diagnóstico –8 (17,7%) trastornos del aprendizaje–, 15 (33,3%) problemas de sueño, y en 12 casos (26.6%) emergían de la aprendizaje–, 15 (33,3%) problemas de sueño, y en 12 casos (26,6%) emergían de la anamnesis y de los tests elementos depresivos (26,6%), que no se hubieran codificado como tales mediante el diagnóstico ICD-10; además aparecía una tasa del 6,6% de intentos de suicidio (3 casos). Estos datos nos llevaron a concluir que es necesario seguir una atenta valoración clínica en los casos de niños y adolescentes que presentan trastornos del comportamiento, evitando detenerse sólo en el listado de las simples manifestaciones exteriores, sino más bien, sabiendo leer éstas últimas como epifenómenos de una subyacente psicopatología.

Afirmábamos, entonces, que el interés cultural y científico por una clasificación diagnóstica más precisa de los trastornos del comportamiento en la edad evolutiva, debería de orientarse más hacia la identificación de los factores etiológicos de tipo psicopatológico que resultan ser indispensables para una terapia correcta; de hecho, es necesario superar el planteamiento cultural, por el cual se corre el riesgo de confundir un síntoma con una patologia.

En un estudio posterior (Rigon, Costa, 2001) nos propusimos enfocar nuestra atención en las modalidades según las cuales se planteaba el tratamiento de los pacientes adolescentes en situacions de crisis, con particular interés en el análisis del contrato y de la relativa alianza de trabajo que se desarrollaba con estos pacientes. En este estudio describíamos como la posición hospitalaria y el apoyo a los Servicios Territoriales, caracterizan la acción de nuestro servicio; de hecho, esto nos ha llevado antes que nada a definir lo que entendemos, en este contexto, como “psicoterapia”. Desde nuestro punto de vista, este término adquiere dos significados diferentes y complementarios:

• Un planteamiento organizativo y funcional del Servicio que prevé, en todas las intervenciones, el análisis del contexto y la atención a las dinámicas relacionales del paciente, de los padres y del personal sanitario implicado.
• Un tipo de tratamiento que, integrándose dentro de las diferentes prácticas del psiquiatra infantil (educativas, sociales, farmacológicas, etc.), se ofrece a los usuarios siguiendo un modelo de referencia psicodinámico, prestando una atención preferencial para aquellos sujetos en los que es previsible un buen resultado con una intervención focal, intensiva y limitada en el tiempo.

Nuestro deseo es ofrecer a los jóvenes pacientes, que llegan a urgencias o que son ingresados en los diversos departamentos del hospital, una oportunidad terapéutica que les permita, a ellos y a sus familias, mejorar sus condiciones sintomatológicas; sentirse mejor, ser más conscientes de su pròpia situación, así como de las causas que la provocaron. De esta forma se pretende que estén Preparados para aceptarse y enfrentarse a la vida que les espera. Siguiendo este planteamiento hemos encontrado diversas referencias bibliográficas, entre ellas  algunas relacionadas con los objetivos de los tratamientos en adolescentes: Jeammet (2001) trata de la conexión entre realidad interna y externa en el planteamiento del setting terapéutico para los adolescentes con graves trastornos del comportamiento, y afirma que éste persigue un doble objetivo:

• Aliviar los síntomas psiquiátricos debilitadores. Desde este punto de vista, la patología puede ser considerada como una pérdida de libertad de decisión, que lleva a un comportamiento repetitivo.
• Incrementar la capacidad del aparato psíquico para enfrentar el conflicto, sin necesidad de volver a los síntomas.

Otro autor que ha estudiado el tratamiento de la crisis, Pavan (2002), exponiendo su modelo de  intervención, sostiene posiciones que se sobreponen a nuestro modelo: “El objetivo del tratamiento es el de superar el sentimiento de callejón sin salida y de impotencia que el sujeto está viviendo, explicitando en este caso el enfoque de la intervención: el focus más razonable y más explícito es el de decir que intentamos trabajar sobre estas vivencias. Por tanto, los objetivos de la fase inicial de estos primeros encuentros son los de contener el sufrimiento, que en ese momento es obviamente agudo, de establecer una relación que devenga significativa y, finalmente, se proyectará un trabajo focalizando objetivos”.

Volviendo a la descripción de nuestro modelo de trabajo y en particular del contrato, describíamos como, ya sea en las situaciones de crisis aguda enviadas a urgencias, en peticiones de intervención provenientes de los colegas neuropsiquiatras infantiles de la Región, de los pediatras o directamente  de las familias, la primera entrevista se realiza a la vez con los familiares y el paciente. En ésta se recogen y escuchan las posiciones de cada uno de ellos. A los jóvenes y a la familia se les aclaran explícitamente los objetivos y las modalidades de la evaluación, así como la eventual intervención de los profesionales, subrayando la obligación al secreto profesional, y a la necesidad de que los muchachos sean los protagonistas y los “principales clientes” de nuestra intervención. Además, a todos se les informa, ya en el primer encuentro, de que las conclusiones de la evaluación seran leídas, en primera instancia, por los jóvenes pacientes y sucesivamente por sus padres.

Es importante señalar que según nuestro planteamiento diagnóstico, el comportamiento siempre es leído como un síntoma, como señal de una condición, y que en el perfil estructural que dibujamos – ya sea del joven como de su contexto familiar–, buscamos siempre los aspectos positivos, las potencialidades en las que apoyarse para emprender de nuevo el proceso normal de desarrollo. En este sentido, creemos justo tener en cuenta, también, los comportamientos agresivos, cuando éstos puedan ser leídos como señales de un incentivo para el cambio.

En nuestro último estudio (Poggioli, Mancaruso, Rigon, 2001) buscábamos analizar los aspectos  psicopatológicos y etiológicos del trastorno de la conducta. El aspecto que resulta ser de mayor daño en el comportamiento de los padres, en términos de inducir a estos trastornos de la conducta, es la violencia familiar y el maltrato. Muchos autores han intentado dar una lectura, así como una explicación a las desviaciones en el comportamiento en menores, mediante la individualización de características particulares relativas al ambiente familiar, a sus dinámicas y a las figuras parentales, a partir de los clásicos estudios de Bowlby.

Sobre la base de estos datos realizamos un análisis de una casuística de pacientes con trastorno de la conducta de nuestro Servicio Hospitalario de Psiquiatría y Psicoterapia de la Edad Evolutiva, analizando 22 sujetos atendidos en un periodo de seis meses en el año 2000. El análisis de los datos clínicos y anamnésicos mostraba que hasta 15 pacientes (68%) habían experimentado sucesos traumáticos como maltrato, abuso sexual, muerte violenta de un progenitor, abandono por parte de la madre, abuso psicológico por parte de uno de los padres –afectado por de un grave trastorno psiquiátrico–. Relacionamos la presencia de estos sucesos traumáticos con la presencia de un comportamiento agresivo, mediante el análisis estadístico realizado con el Test de Fisher –idóneo para evaluar pequeñas muestras– , y demostramos la existencia de una relación estadísticamente significativa entre la exposición a sucesos traumáticos y las manifestaciones de agresividad (p = 0,04). Por tanto, hemos decidido continuar con nuestra indagación de los trastornos de la conducta, siempre desde el punto de vista clínico, en este estudio.

Objetivo del trabajo

Analizamos los casos de trastorno de la conducta en pacientes del Hospital de Día (HD) de nuestra Unidad Operativa durante el año 2002, prestando particular atención a los aspectos diagnósticos (nosográficos, psicodinámicos) y terapéuticos, con el objetivo de indagar cuáles son los elementos terapéuticos que motivan al cambio sintomatológico encontrado en la casuística, medido mediante una escala de valoración validada. Además de los aspectos estrictamente nosográficos, se han evaluado y tratado los aspectos psicodinámicos que han motivado la aparición del trastorno y la estructuración del cuadro patológico.

En todos los pacientes se han evaluado el cambio de los aspectos relativos al comportamiento, usando la escala de valoración internacional CGAS, desde que ingresaron hasta que se les dio de alta después del tratamiento. La mejora demostrada se compara, mediante un análisis estadístico, con los aspectos diagnósticos y terapéuticos, obteniendo así elementos útiles para discutir los efectos que las variables terapéuticas tienen sobre el cambio.

Material y método

Han sido analizados todos los ingresos realizados en el HD durante el 2002, seleccionando a los pacientes con diagnóstico de trastorno de la conducta. Para cada paciente ingresado en el HD se ha evaluado, con la escala CGAS, su nivel de funcionamiento psicosocial en el momento del ingreso y al ser dado de alta. Escogimos la escala de CGAS, porque es un instrumento de medición del funcionamiento psicosocial en la edad evolutiva, muy difundido en la literatura, como también, por la valoración de los resultados de un tratamiento.

Se ha realizado un análisis de las modalidades de tratamiento que nosotros ejecutamos y de su éxito. Mediante una cuadrícula de entrevista dirigida a todos los clínicos, se han estudiado los factores terapéuticos que pueden haber contribuido a un buen resultado, así como los factores que han llevado a resultados negativos. La enumeración de los factores facilitadores o negativos para el tratamiento ha sido extraída, y después ampliada, del reciente trabajo de Peter Fonagy y Mary Target (2000) sobre las indicaciones para los tratamientos psicoterapéuticos.

Para acabar, la valoración de los síntomas orientada a un diagnóstico nosográfico viene acompañada, para cada paciente, de un análisis de los resultados derivados de los tests proyectivos (CAT, TAT, dibujos, Fábulas de Duss), del test de Rorschach y de las escalas Self–report para la depresión y la autoestima. Estos resultados proporcionan elementos útiles para el entendimiento de la organización y del funcionamiento psíquico del sujeto y, en consecuencia, ayudan al conocimiento actual y el pronóstico de la sintomatología fenomenológica.

Resultados

La muestra se compone de 24 pacientes –5 chicas y 19 chicos– con diagnóstico de trastorno de conducta. La edad media es de 14 años y medio. Respecto del total de pacientes del HD, que en el 2002 fue 178 individuos, aquellos con trastornos de conducta resultaron ser el 13%. Se trata de un porcentaje mayor del que en Italia se registra en los hospitales de día de neuropsiquiatría infantil, que es del 3,3%. El motivo de esta diferencia se encuentra en la especialización de nuestro Servicio en un sentido meramente psiquiátrico y en el servicio de urgencias.

Desde el punto de vista nosográfico, 5 pacientes presentaban trastorno de la conducta como primer diagnóstico, mientras que los otros 19 presentaban como primer diagnóstico los que se exponen en la Tabla 1 (Ver Anexo).

Los 13 pacientes habían recibido tratamiento se les administraron las intervenciones terapéuticas que se describen en la Tabla 2 (Ver Anexo).

Por otro lado, 11 pacientes realizaron únicamente la consulta diagnóstico-terapéutica pedida por los colegas especialistas de los servicios de neuropsiquiatría infantil ambulatorios. La intervención, en los casos de consulta, tuvo una duración media de 4-5 sesiones; en cambio, para los casos tratados individualmente fue de 8-9 sesiones.

El análisis del funcionamiento social, mediante la escala CGAS, permitió evidenciar que el 43,47% de los pacientes presentaba en el momento del ingreso una puntuación en la escala igual o menor a 50; por tanto, clínicamente mostraban una grave afectación en al menos una de las áreas del funcionamiento social (la escala prevé para esta puntuación severas dificultades en el funcionamiento en un área, como preocupaciones suicidas, rechazo escolar, escasas habilitades sociales, frecuentes episodios de agresividad). Se trata, entonces, de pacientes que se encuentran estancados en el proceso evolutivo, con peligro de estructurar un círculo vicioso de desadaptación (rechazo escolar, aislamiento social), cuyos efectos negativos van mucho más allá de los síntomas que para nuestra nosografía actual llevan al diagnóstico de trastorno de la conducta.

Se considera que un paciente ha mejorado cuando, respecto al valor CGAS obtenido al ingresar, haya aumentado al menos 10 puntos al alta. Midiendo nuestra casuística con esta metodología, resulta que mejoraron el 35% de los pacientes. Pero si analizamos la casuística dividiendo los pacientes en dos grupos según un criterio de gravedad, comparando las puntuaciones del ingreso con las del alta, encontramos que el grupo de los pacientes graves, aquellos con una puntuación de la escala CGAS entre los 30 y los 50 puntos, pasaron de 42 a 29, una reducción del 30%; en cambio, el grupo de pacientes menos graves, con una puntuación de la escala entre 70 y 80 (franja que prevé un funcionamiento social “bastante bueno”, asimilable a la recuperación), aumentaron de 12 a 30 puntos en el periodo que va del ingreso al alta, con una variación del 150%. La tabla 3 resume las variaciones de la puntuación de los pacientes (Ver Anexo).

Factores terapéuticos

Hemos indagado en los pacientes con el primer ingreso en 2002, atendidos después de la valoración, los factores terapéuticos que, según la opinión de los clínicos responsables, han contribuido especialmente a unos buenos resultados. Se listan a continuación según su orden de importancia:

– alianza/contrato con la familia………………………………………….. (26%)

– terapia farmacológica………………………………………………………. (21%)

– capacidad de establecer una relación de confianza…………………. (13%)

– alianza/contrato con el paciente………………………………………… (13%)

– ausencia de alteraciones graves del yo…………………………………. (13%)

– ambiente terapéutico acogedor/aceptante……………………………. (8,6%)

– buen nivel cognitivo……………………………………………………….. (4,3%)

– ambiente de apoyo estable –familia, colegio, amigos–…………….. (4,3%)

– buenas condiciones socio-económicas………………………………….. (4,3%)

Los factores que, en cambio, a juicio de los clínicos llevaron a un resultado negativo son, según suorden de importancia:

– presencia de alteraciones graves del yo………………………………… (30,4%)

– falta de un ambiente de apoyo estable –familia, colegio, amigos– (21,3%)

– incapacidad de establecer una relación de confianza……………….. (8,6%)

– ausencia de motivación al cambio y la terapia……………………….. (8,6%)

– malas condiciones socio-económicas……………………………………. (4,3%)

– ausencia de conflicto interno egodistónico…………………………… (8,6%)

– ausencia de un buen nivel cognitivo……………………………………. (8,6%)

Elementos derivados de los tests proyectivos y de la escala de evaluación Del total de la población de 24 pacientes con trastorno de la conducta, en 17 de ellos se ha llevado a cabo una valoración según una serie de test proyectivos (dibujos, CAT, TAT, Fábulas de Duss), Test de Rorschach y escalas Self–report para la valoración de la depresión y la autoestima. No se realizaron los test a 4 pacientes con retraso mental y a 3 pacientes a los cuales, por razones clínicas, no se consideró oportuno. Del resultado de los test proyectivos se observó la presencia de elementos de tipo depresivo, mientras que en los test de Rorschach se mostró la existencia de elementos referentes a la dificultad en el control de los impulsos y la agresividad. En cuanto a la escala de Self– report resultaron puntuaciones patológicas superiores a la norma. En la tabla 4 se resumen estos resultados (Ver Anexo).

Discusión

El análisis de los datos resultantes de este estudio confirma dos elementos importantes que ya se habían evidenciado en nuestros trabajos precedentes, citados en la introducción:

1) En nuestro primer análisis de una casuística de pacientes con trastornos de la conducta se

evidenciaba un alto porcentaje de aspectos depresivos derivados de la anamnesis y de los tests; aspectos que la simple caracterización del trastorno según las codificaciones nosográficas ICD y DSM no ponía a la luz. Como confirmación de estos datos, ya en el presente estudio, observamos que, al analizar los elementos derivados de los test (escalas Self–report y proyectivos) se muestran aspectos depresivos en un porcentaje que va del 58% al 53% de la casuística, y gracias a estos datos nos ha sido posible identificar a estos pacientes, que se presentaban a nuestra observación con una sintomatología que cuadraba con el trastorno de la conducta, también con un diagnóstico de depresión. Esta especificación diagnóstica tiene importantes consecuencias en el plano terapéutico que se evidencian, por ejemplo, además de en las entrevistas, en la prescripción farmacológica donde resultan ser más frecuentes los fármacos antidepresivos que los neurolépticos usados solamente para contener las actuaciones.

2) En los datos del tercer estudio ejecutado por nuestro grupo y comentado, también en la introducción, observábamos la relevancia en la génesis de los comportamientos agresivos de eventos negativos en el ámbito familiar como el maltrato, abuso sexual, muerte violenta de uno de los padres, abandono por parte de la madre, abuso psicológico por parte de uno de los padres, afectado de un grave trastorno psiquiátrico. De acuerdo con este elemento, en el actual estudio se resalta que, según la opinión de los clínicos, el factor terapéutico que ha contribuido principalmente a unos buenos resultados en el tratamiento es la alianza/contrato positiva con la familia. Este dato es todavía de mayor interés ya que resulta ser específico de este trastorno: de hecho, el mismo análisis de los factores terapéuticos llevado a cabo en la casuística compuesta por la globalidad de los pacientes del hospital de día en el 2002, o por pacientes depresivos, no otorga tal importancia a la familia, sino que prioriza la capacidad de alianza y contrato individual con el paciente.

También el estudio de los factores que, al parecer de los clínicos, influyen en unos resultados negativos en los pacientes con trastorno de la conducta, muestra nuevamente la falta de un ambiente de apoyo estable (familia, escuela, amigos) como el principal elemento que obstaculiza el buen éxito, precedido sólo por las graves alteraciones del yo. Ambos datos demuestran y aclaran como el diagnóstico que se realiza por medio de los sistemas de codificación actualmente usados a nivel internacional, necesita de una integración con elementos psicodinámicos que ilustren aspectos del funcionamiento mental, deducidos de las entrevistas y de los test, para poder llegar ante todo a un diagnóstico real, es decir, que comprenda y explique todas las componentes del cuadro psicopatológico –en nuestro caso, los aspectos depresivos del cuadro de alteración de la conducta–, los elementos determinantes para plantear, así, un tratamiento que sea un proyecto terapéutico y no tan sólo el objetivo de contención de los síntomas superficiales. Además de estos aspectos, ligados a los elementos diagnósticos, el hecho de haber medido los efectos del tratamiento con una escala CGAS referida al grado de funcionamiento social, ha permitido demostrar una mejora neta en el 35% de los casos, y un aumento del 150%, en el grupo de los pacientes con funcionamiento social “bastante bueno”.

Conclusiones

En síntesis, los datos de este estudio, que continúan en la línea de nuestros análisis precedentes, certifican la complejidad del cuadro del trastorno de la conducta en la edad evolutiva, complejidad que escapa de los cánones diagnósticos de los actuales sistemas de clasificación internacional, a no ser que éstos se integren con elementos de tipo psicodinámico que, además de enriquecer y complementar el cuadro psicodiagnóstico, orientan la conducta terapéutica.

La variabilidad sintomatológica y la consecuente necesidad de una valoración global de todos los aspectos de la persona y del ambiente, evidenciada por nosotros en el trastorno de la conducta es, en realidad, un aspecto característico de toda la psiquiatría infantil. Esta afirmación será probablemente banal para quién proceda de una cultura europea de origen psicodinámico, pero interesante, en cambio, para quién se haya formado en la actualidad y pertenezca a la cultura del uso de los sistemes de clasificación internacional de diagnósticos y no para codificar un trastorno, después de haber hecho el diagnóstico con los instrumentos más oportunos. La posibilidad de obtener mejoras concretas en un breve período de tiempo (en el transcurso de un año), objetivables mediante sistemas de valoración transversales, demuestra la eficacia del modelo de intervención integrado, que une elementos terapéuticos de impronta psiquiátrica, como los fármacos, con las intervenciones psicoterapéuticas directas y realizadas mediante el planteamiento general del servicio descrito.

 

Traducido del italiano por Pax Dettoni. Revisión a cargo de Elena Fieschi

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• Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.