Introducción

Los trastornos de la conducta alimenta­ria (TCA), como lo son la anorexia y la buli­mia (BN), son considerados multifactoriales y son causados por factores psicológicos, socioculturales y biológicos. Teóricos del desarrollo sugieren conceptualizar los TCA como un problema en el desarrollo de la ca­pacidad de auto regulación, siendo la inca­pacidad para procesar y regular emociones el primer factor de conflicto (Goodsitt, 1983). Muchos de estos antecedentes han sido estu­diados (dietas, reglas en la comida, complejos de la forma del cuerpo) y se ha demostrado que la dificultad para expresar y regular emo­ciones negativas podría ser factor para el desa­rrollo de un TCA (Smyth et al., 2007)  La función reflexiva (FR) o mentalización es la habilidad para entender los comporta­mientos propios y de los demás en términos de estados mentales (sentimientos, creencias, intenciones y deseos) (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998). La habilidad para identificar y regular los afectos es el aspecto central de la teoría de la función reflexiva. La mentalización se forma a través de experiencias de la infancia con el cuidador y de un congruente “espejeo” que desarrollará la regulación afectiva y la re­presentación cognitiva.  Allan Schore (2000) sugiere que el entorno social temprano, regulado por la figura del cui­dador primario, tiene un impacto crucial en la forma en que se establecerán los circuitos neu­ronales en el cerebro del bebé y que serán res­ponsables de la futura capacidad de regulación social y emocional que tenga el sujeto.

Función reflexiva y el papel que juega en los TCA

Los padres que pueden reflejar claramente las experiencias internas a sus hijos y son lo sufi­cientemente sensibles para integrar el mundo simbólico derivan al niño una estructura psico­lógica estable. A través del reflejo de los padres se comienza a formar una realidad externa en el niño (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998). Se ha demostrado que el apego seguro facilita el desarrollo de la habilidad para entender pensa­mientos, sentimientos y deseos de uno mismo y de los demás (Fonagy, Steele y Steele, 1991). Los problemas en el desarrollo de la capacidad de mentalizar influyen, a su vez, al desarrollo de la personalidad y de la psicopatología (Bateman y Fonagy, 2010). La capacidad de mentalizar se encuentra enraizada en las relaciones tempra­nas del sujeto, principalmente con el proceso de espejeo parental que mantuvo con su cuidador primario. Gradualmente, el niño se da cuenta de que él mismo tiene ideas y sentimientos propios que juegan un papel relevante en las relaciones que establece con los demás (Fonagy et al., 1998). La regulación emocional es un factor en el de­sarrollo y mantenimiento de la BN. Desde una visión psicodinámica, los síntomas de la BN (atracón y vómito) están relacionados con la di­ficultad para el manejo de emociones negativas. Los pacientes con TCA manifiestan dificulta­des para percibir los estímulos de sus cuerpos, como el hambre o la saciedad (Bruch, 1973), y muestran mayor dificultad para entender la co­nexión que existe entre sus síntomas y las emo­ciones (Skårderud, 2007a).  Varios autores hablan de que este tipo de pa­cientes presentan una regresión o un desarrollo insuficiente en la capacidad simbólica, mostran­do una conexión inmediata entre la realidad físi­ca y psicológica (e.g. el no comer puede repre­sentar una forma de autocontrol). La realidad psíquica poco integrada es el principal proble­ma del TCA, no siendo capaz de sentir, si no es físicamente a través del cuerpo (Skårderud, 2007b). Las conductas de hiperactivación emocional funcionan en algunos de estos pacientes como una forma de regulación afectiva de emociones negativas, siendo inicialmente adaptativa, mos­trándose necesitados y/o adheridos a las rela­ciones con los demás, aunque con el paso del tiempo se suelen desarrollar trastornos como los TCA o depresión (Cole–Detke y Kobak, 1996), así como dificultades interpersonales. Algunos de los estudios consultados reportan que los pacientes con TCA muestran baja fun­ción reflexiva (Fonagy et al., 1996; Ward, Ram­say, Turnbull, Steele, Steele y Treasure, 2001; Müller, Kaufhold, Overbeck y Grabhorn, 2006; Rothschild-Yakar, Levy-Shiff, Firdman-Balaban, Gury y Stein, 2010), la cual está relacionada con la alexitimia y la dificultad en el manejo y control de impulsos (Mathiesen et al., 2015).  

Medidas de la función reflexiva

Existen en la actualidad diversos instrumen­tos para medir la función reflexiva. Utilizaremos la Entrevista de Apego Adulto, siendo la mejor validada para medir apego en adolescentes y adultos (Hesse, 2008; Zachrisson y Skårderud, 2010) y, a partir de la cual, codificaremos la FR. Entrevista de Apego Adulto (AAI-RF) (Kaplan y Main, 1996) La Entrevista de Apego Adulto es una entre­vista semiestructurada que consiste en 20 pre­guntas sobre la relación con el cuidador prima­rio durante la infancia, adolescencia y adultez, así como sobre las repercusiones que la relación posiblemente tuvo en su personalidad adulta. En la entrevista existen dos tipos de pregun­tas: (1) preguntas de demanda y (2) preguntas de permiso. Las preguntas de demanda, en su formulación, exigen una respuesta reflexiva (e.g. ¿Por qué piensa que ellos actúan de esa manera?) y hacen más probable que el pacien­te responda con una explicación en términos de estados mentales. En cambio, las preguntas de permiso no demandan una respuesta reflexiva en su formulación, sino que generan las condi­ciones de posibilidad para que ello ocurra de manera espontánea (e.g. ¿Qué hacías cuando de niño te enfadabas?) Escala de función reflexiva (FR) (Fonagy et al., 1998) Esta es una escala que evalúa la FR codificada a partir de las Entrevistas de Apego Adulto. Se busca: • Conciencia de la naturaleza de los estados mentales; • Un esfuerzo explícito para explicar la conducta; • Reconocimiento de los aspectos de desarrollo de los estados mentales; • Interacción con el entrevistador, indicación de los estados mentales de éste. Fonagy y sus colaboradores (1998) proponen la extracción de un puntaje para la función re­flexiva con una calificación que va del -1, como el grado menor de mentalización, al 9, que es el mayor. Los puntajes posibles son: -1 (FR negativa), 1 (FR ausente pero no rechazada), 3 (FR dudosa o baja), 5 o 6 (FR definida o común), 7 (FR pro­nunciada o notable), 9 (FR completa o excep­cional). Puede haber calificaciones que puntúan entre dos escalas de FR y se les asigna un nú­mero entre los dos rangos (Fonagy et al., 1998). La función reflexiva ha pasado la prueba de confiabilidad a través del centro Anna Freud con buenos resultados. Se realizó una evalua­ción de fiabilidad inter-evaluador en 22 de las 70 entrevistas en el grupo de pacientes, mos­trando una fiabilidad inter-evaluador excelen­te (r = ,90). En el grupo de control, cuatro de 20 entrevistas fueron incluidas en una prueba de fiabilidad inter-evaluador, mostrando nue­vamente un alto nivel de fiabilidad inter-eva­luador (r = ,85). La escala muestra confiabili­dad inter-evaluadores entre 0,70 y 0,91. En su asociación con la entrevista de apego adulto (AAI), muestra un alfa de Cronbach de ,93 con respecto a la entrevista en su totalidad (Fona­gy et al., 1998). Nuestro propósito es explorar la relación entre la función reflexiva baja en los pacien­tes con TCA y la regulación afectiva. Primero presentaremos un breve resumen de las entre­vistas con BN basándonos en cinco categorías propuestas por Pedersen, Lunn, Katznelson y Poulsen (2015) para clasificar los casos. Basado en las entrevistas, comprobaremos que la baja función reflexiva está relacionada con la difi­cultad para expresar y regular afectos (Fonagy et al., 1998).

Material y Método

Este estudio es una investigación cualitativa de dos pacientes adolescentes hospitalizadas de una clínica privada al norte de España con un diagnóstico de bulimia, según los criterios del DSM-IV (APA, 2013). Las entrevistas de las pacientes fueron realizadas y codificadas por el autor, realizando la entrevista de apego adulto y codificando la FR según el Manual de Función Reflexiva (Fonagy et al., 1998). El consentimien­to informado fue firmado por las pacientes y fueron videograbadas, estando éstas de acuer­do. Para guardar la confidencialidad de las pa­cientes, se usaron nombres ficticios.

Resultados  

Describimos ahora dos viñetas clínicas mos­trando cómo hemos estudiado la función re­flexiva. Son casos tratados en un hospital de día en Barcelona especializado en trastornos de la alimentación. Las entrevistas fueron realizadas a pacientes que llevaban menos de dos semanas de inter­namiento. Caso Victoria, Victoria tiene 17 años. Creció con su madre y con su hermano. Visitaban una vez al mes a su padre, que se encontraba en un centro peniten­ciario del cual sale cuando ella tiene 10 años. Re­cuerda que su madre no estaba muy presente, ya que tenía que trabajar. La paciente cree que su madre tenía depresión por las preocupacio­nes de llevar la casa y atender a los abogados del padre, que también es percibido como una figura ausente. Recuerda que conforme pasa­ron los años, ya no quería ir a visitarlo, pero su madre la obligaba. Posteriormente describe la relación con su padre como fría, distante, mala, sobreprotectora, y agobiante. Afectos de los padres y relación. Antes de los 10 años su padre no estaba en casa y su madre trabajaba. En relación a su madre, refiere: “cuan­do llegaba a casa ella se ocupaba de las labo­res del hogar. Yo buscaba cariño, pero ella, en los momentos de tranquilidad, se ponía a jugar con el ordenador y mi hermano me decía: no me molestes, estoy estudiando.” Victoria menciona que no le importaba y se ponía a jugar con sus muñecas o a ver la TV sola. Cuando el padre sale del centro penitenciario refiere sentirse contro­lada todo el tiempo por él y que no la dejaba salir a ningún sitio. Afectos y regulación como niño. Al preguntar­le si se enfadaba de pequeña, menciona que no lo recuerda, aunque piensa que seguramente sí. Dice haber sufrido acoso escolar y sugiere que era por su culpa: “yo no quiero juntarme con la gente desde pequeña; es que no he sido una per­sona normal, siempre he sido una persona rara”. Regulación de afectos de adolescente. Como adulta, a lo largo de la entrevista no puede po­ner en palabras sus emociones. Responde, por ejemplo: “soy una basura, todo lo que me pasa es culpa mía, no lo sé; sigo pensando que soy yo porque hay otras personas que han sufrido algo peor y no llegan a una depresión o a un TCA”. Menciona que tenía ataques de pánico y se causaba autolesiones cuando su padre no la dejaba salir de casa. En una de las ocasiones en que sufrió de acoso escolar, intento suicidarse. Cuerpo y trastorno de alimentación. No habla del cuerpo o del TCA a lo largo de la entrevista. Únicamente hace una referencia al preguntar­le por algo satisfactorio en la relación con sus padres: “bueno, en estos últimos años que he tenido el TCA me han dado, entre comillas, li­bertad, gracias a mi madre, no a mi padre”. Función reflexiva. La paciente presenta una función reflexiva baja. No puede referirse a un estado mental y vuelca la agresión hacia ella misma. Se culpa por el acoso escolar que sufría en la niñez y no le es posible reconocer el enojo que siente hacia el padre, ni la tristeza de sen­tirse sola.  Caso Ana Ana tiene 17 años y fue adoptada a los dos. Tiene dos hermanos menores que también son adoptados. Refiere estar con una niñera, que la cuidaba la mayor parte del día, ya que ambos padres trabajaban hasta que ella cumplió los cuatro años. Con su madre tiene mejor relación que con su padre, y desde pequeña pasaba más tiempo con ella, mientras que él trabajaba la ma­yor parte del día y casi no lo veía. Menciona que sus padres no confían en ella porque siempre les ha mentido. A lo largo de la entrevista comenta: “he sido mala, me arrepiento porque me he por­tado mal, no he hecho las cosas que ellos han querido, aunque sé que son buenas para mí.” Afectos de los padres y relación. La relación con la madre durante la infancia era de poca confianza. La paciente comenta que cuando su madre se acercaba a abrazarla, ella siempre la rechazaba porque en ese momento simplemen­te no quería que la abrazaran. La paciente des­cribe que la mayor parte del tiempo la relación con su madre era “desagradable.” “Me gritaba mucho: ¿por qué haces las cosas mal?… no re­cuerdo muy bien porque fumaba muchos po­rros.” Menciona sentirse mal, porque su madre ha sufrido mucho por sus conductas. La relación con su padre era distante. Lo describe como ca­llado y tímido y no recuerda que hubiera mu­cha relación: “nunca he tenido una conversación con él, apenas hablaba; siempre estaba traba­jando o yo terminando de cenar. Muchas veces le preguntaba algo y simplemente no me con­testaba.” Afectos y regulación como niños. Menciona haberse enfadado de pequeña y empujar a un niño por las escaleras o golpearse ella misma la cabeza si algo no le gustaba, a lo que sus pa­dres reaccionaban poniéndole un cojín para que no lo hiciera. “Lo único que quería era sacar el enfado”, comenta. Cuenta que en el colegio se quedaba sola y que no tenía con quien hacer equipo. Refiere no saber por qué le pasaba esto. Regulación de los afectos como adolescente. Llora a lo largo de la entrevista y explica: “siem­pre ha habido muchas peleas y me siento mal.” Refiere creer que todo lo que ha vivido en la in­fancia sí le ha afectado, pero no sabe de qué manera. Cuando habla de pérdidas significati­vas, menciona que no ha superado la muerte de su abuela. “Me sentí muy mal, muy mal, perdi­da”. Habla de cómo sus padres no pueden ha­blarle ahora que es adolescente, porque siem­pre se enfada y se hace daño. Le tienen miedo y ella quiere que no le tengan miedo, aunque no sabe qué hacer. Cuerpo y trastorno de alimentación. No habla del TCA, aunque menciona que se autolesiona cuando se enoja con sus padres. Función reflexiva. En la entrevista, habla del enojo y del daño que se provoca golpeándose o cortándose. Menciona que, desde pequeña, rechaza a su madre haciéndola enfadar y llorar. Logra identificar en pocas ocasiones las emo­ciones, pero no sabe manejarlas, sólo dice que “se siente mal” por esas conductas y la única forma que encuentra para “sacar el enfado” es a través del cuerpo. Análisis de los casos Afectos de los padres y relación. En ambos casos la figura del padre es ausente durante la infancia. La figura de la madre es una figura que está físicamente presente, pero no disponible emocionalmente. No es empática con las nece­sidades de su hija. En el caso de Ana, la madre responde al enojo de su hija enfadándose con ella y reflejando la misma emoción, en lugar de ayudarla a metabolizar la emoción poniéndola en palabras. Determinadas características del cuidador promueven la existencia de un ape­go seguro, el cual es considerado la base que permite un desarrollo pleno del niño (Fonagy et al., 1998) y ha sido relacionado con el desarrollo de la Teoría de la Mente en la infancia temprana (Bateman y Fonagy, 2008). Un apego insegu­ro contribuye a un mal manejo de la regulación afectiva que puede dar como resultado un TCA (Tasca, Taylor, Bissada, Ritchie y Balfour, 2004). El desarrollo de habilidades mentalizadoras de­pende de procesos internos entre el niño y sus padres. En esta misma línea, pensamos que existió un rechazo en la infancia o un desarrollo en un ambiente donde no adquirieron el enten­dimiento de uno mismo y de los demás (Fona­gy, Gergely, Jurist y Target, 2002). Afectos y regulación afectiva de niño. De acuerdo con la entrevista, durante la infancia de ambas pacientes se muestra dificultad para ma­nejar las emociones. Victoria dice no recordar enojarse y tiende a aislarse. Por otro lado, Ana se golpeaba y no podía tener una representa­ción verbal de los afectos. Los niños biológica­mente buscan proximidad con sus cuidadores. Si el cuidador es sensible y responde a las nece­sidades del niño, se da una regulación emocio­nal de forma óptima y se repetirá posteriormen­te con sus demás vínculos (Bowlby, 1980). Esta cuestión probablemente no se dio en ninguno de los dos casos. Afectos y regulación de los afectos como adulto. Como adulta, Victoria muestra dificultad para el reconocimiento de emociones y la regu­lación de estas. Cuando se enoja con su padre, no logra reconocer que es enojo y busca hacer­se daño, volcando la agresión hacia ella misma. La alexitimia puede desarrollarse en este tipo de pacientes como una estrategia adaptativa, teniendo dificultades para simbolizar y usando su cuerpo para regular emociones. (Calvo et al., 2014). Ana reconoce el estado afectivo en po­cas ocasiones, aunque le es difícil regularlo. Cuerpo y TCA. En ambas pacientes, el cuerpo es un instrumento de regulación emocional. Ana menciona que cuando se enoja, se autolesiona, siendo capaz de tener una regulación afectiva únicamente a través del cuerpo. Victoria no es capaz de mencionar las emociones negativas. Función reflexiva. Victoria obtuvo una puntua­ción de 1 (FR ausente), de acuerdo al manual de función reflexiva, ya que sus respuestas no refle­jan un estado mental explícito. No le es posible poner en palabras sus propios estados menta­les. La mayoría de sus respuestas son concretas, algunas acompañadas de un poco de hostilidad. Evade pasivamente y en sus respuestas no hay evidencia de conciencia de la naturaleza de los estados mentales. No se ve reflejado un esfuer­zo explícito para entender los estados mentales detrás de las conductas ni los aspectos del de­sarrollo de éstos. Además, no muestra concien­cia de los del entrevistador en sus interacciones. Las repuestas recibidas en cuatro de las ocho de las preguntas de demanda fueron calificadas con 1 punto:  • Cercanía con los padres: “mi madre es quien me crio y es a la que le tengo más confianza.”  • Experiencias de rechazo: “sí, pero es que ni es rechazo, soy yo que no quiero juntarme con la gente. Siempre he sido una persona rara que no ha congeniado con la gente. Normalmente no hablaba con nadie, porque siempre que in­tentaba hablar la cagaba y entonces prefería callar. Entonces, pues, ya es costumbre.”  • Influencia de las experiencias en general de la niñez en la vida adulta: “no, no lo sé, no tengo ni idea (risas); no tengo ni idea, la que soy, soy yo, no creo que sea culpa de nadie.”  • Retroceso en el desarrollo: “no lo sé, sigo pen­sando que soy yo porque hay otras personas que han sufrido algo peor y no llegan a una depresión o a un TCA.”  Ana obtuvo una puntuación de 2 (FR cuestio­nable o inexistente), rango intermedio entre 1 y 3 de acuerdo al manual de función reflexiva (Fo­nagy et al., 1998). En la entrevista existen pocas evidencias de un estado mental, las cuales no son explícitas. En la mayoría de sus respuestas de demanda, la FR es totalmente ausente o no existe; menciona los estados mentales pero no hay una representación de los sentimientos del entrevistado o emociones entendiendo la con­ducta. Hay algunas instancias reflexivas, pero no tie­ne ninguna mentalización.  • Cercanía con los padres: “mi madre me ayuda­ba más, porque no trabajaba; entonces estaba a cargo de mí y de mis hermanos. Mi padre, como trabajaba, no hablaba con él”.  • Experiencias de rechazo: “sí, en el colegio, mu­chas veces me quedaba sola. No tenía con quién hacer equipo de trabajo, me tenían que meter en alguno, no sé porque me pasaba”.  • Influencia de las experiencias en general de la niñez en la vida adulta: “sí, un poco, me siento muy mal ahora, porque lo he hecho muy mal con mis padres, y yo quería lo mejor para mí, y el tiempo lo he perdido y no, no me perdono, no soy capaz de avanzar”.  • Retroceso en el desarrollo: “no, no creo.” Ambas pacientes tienen un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP). Las pacientes adolescentes con un TCA que se au­tolesionan y que tienen un TLP muestran menor grado de FR que las que no tienen este diagnós­tico (Bateman y Fonagy, 2010).

Discusión

La Entrevista de Apego Adulto (Fonagy et al., 1998) es una excelente herramienta para medir la función reflexiva, que invita al paciente a ha­blar acerca de sus estados mentales, sentimien­tos y emociones y regulación de éstos. Nos da herramientas acerca del mundo interno del pa­ciente. Es de gran ayuda para entender el mane­jo que hace de sus emociones y las estrategias que utiliza para relacionarse (Wallin, 2007). Los pacientes evaluados en estas entrevistas mostraron un mentalización baja, al igual que en algunos estudios publicados (Fonagy et al., 1996; Müller et al., 2006; Ward et al., 2001), a diferencia de otros que no presentaron una diferencia significativa en la función reflexiva (Rothschild-Yakar et al., 2010; Pedersen et al., 2012; Pedersen, Poulsen y Lunn, 2015). Fonagy y colaboradores (Fonagy et al., 2002; Bateman, Fonagy y Luyten 2012) mencionan que existe una relación entre alta mentalización y buena regulación emocional, coincidiendo con los resultados arrojados de ambas pacien­tes. Puntúan con un nivel bajo en mentalización, por lo que muestran una dificultad para regular y expresar los afectos.  La baja función reflexiva en los casos de Vic­toria y Ana está relacionada con la dificultad de expresión y regulación afectiva. En el caso de Victoria, no logra tener una expresión afectiva desde pequeña, ya que no hubo figuras de iden­tificación que le pudieran poner en palabras y devolver las emociones; en el caso de Ana, no existe regulación afectiva por parte de sus pa­dres. Bion (1962) menciona que la capacidad de pensar del niño depende de la capacidad de re­verie de la madre: por ejemplo, amar a su hijo de una forma en la cual pueda tolerar proyec­ciones, contenerlas, metabolizarlas y regresár­selas como una re-introyección en el momento indicado. Ambas pacientes describen ausencia de vin­culación con el padre. En el caso de Ana, el pa­dre sí que está presente, pero muestra una gran dificultad para poder expresar el afecto con su hija. Estos resultados coinciden con Ibáñez, Muñoz, Ortega y Soriano (2006): el control sin afecto sería otra forma de vincularse, como lo vemos en el caso de Victoria, siendo un padre poco presente y mostrando sobreprotección hacia ella. La mayoría de las respuestas de las pacientes en ambas entrevistas demuestra una conexión inmediata entre lo físico y psicológico, de la mis­ma manera que lo reporta Skårderud (2007c), mencionando que la expresión es a través del cuerpo, siendo éste un cuerpo simbólico y vivi­do como una experiencia concreta. En estas dos entrevistas podemos ver la difi­cultad que presentan para mentalizar y cómo su infancia afectó su personalidad adulta, mostran­do problemas emocionales. Este estudio mues­tra como la AAI RF es una herramienta que nos ayuda a identificar si la persona tiene dificultad en la expresión y regulación afectiva.  Un punto importante a considerar es que am­bos pacientes muestran un TLP. Una de las co­morbilidades de los pacientes con BN es que presenten un TLP, lo cual tiene una alta inci­dencia: un 37 % de pacientes BN manifiestan un TLP (O’Brien y Vincent, 2003). Este criterio es relevante para el tratamiento, ya que los pacien­tes con TLP presentarán mayores actuaciones y daños hacia su cuerpo, como es el caso de estas dos pacientes.  La función reflexiva baja en pacientes con TLP coincide con lo reportando por Fonagy et al. (1996); Levy et al. (2006); Pedersen, Poulsen y Lunn (2015). La inconsistencia que muestran las publicaciones antes menciona­das con respecto a la relación entre una ca­lificación baja en el AAI RF y los TCA quizá se debe a que algunos de los pacientes que reportan una función reflexiva alta no están hospitalizados con un diagnóstico de TLP se­vero, y tampoco manifiestan intentos suicidas, autolesiones, o una excesiva inestabilidad en sus relaciones. Una limitación de nuestro estudio es que se extrapola un fenómeno observado en una muestra muy pequeña.

Conclusiones

La baja metalización juega un importante rol en la etiología y el mantenimiento de BN, al lo­grar identificar el afecto, expresándolo verbal y simbólicamente y entendiendo las causas de este estado mental. (e.g. “me siento triste cuan­do mis padres pelean enfrente de mí”), tendrá mejores herramientas para manejar factores es­tresantes que pueden desencadenar en la sinto­matología de la BN (Rothschild et al., 2018). Es necesario diferenciar las comorbilidades de las que puede ir acompañada la BN para un tra­tamiento indicado, ya que un TLP es un criterio importante para manifestar una función reflexi­va baja.  

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