Situación traumática en un abordaje diagnóstico y de estrategia psicoterapéutica

Maria Edelmira Estrada y Leticia de Bortoli

 

RESUMEN

El presente trabajo investiga las situaciones y los efectos traumáticos que plantean los niños que asisten a la consulta psicológica hoy. La investigación se refiere al trabajo clínico realizado en los Centros Universitarios Municipales de Psicoterapia de Unquillo y Toledo (Córdoba, Argentina). Aborda el tema de la situación traumática singularizando el análisis teórico al caso de un niño que llega a la consulta presentando una situación compleja, que incluye elementos de vida y de muerte. PALABRAS CLAVES: trauma, singularizar, contexto, estrategia.

                                      

ABSTRACT

TRAUMATIC SITUATION IN A DIAGNOSTIC AND PSYCHOTHERAPEUTIC STRATEGY ASSESSMENT. This paper investigates the situations and traumatic effects of children who nowadays come for psychological consultation. Research has taken place at the University Centers of Psychotherapy at Unquillo and Toledo, belonging to the Chair of Psychotherapy of the National University of Córdoba (Argentina). It concerns clinical work practiced over the last twelve years, and studies the traumatic situation focusing on the theoretical analysis of the case of a boy who come for consultation to one of our psychotherapy centers. The clinical case involves a complex traumatic situation involving elements of life and dead. KEY WORDS: trauma, singularize, context, strategy.

RESUM

SITUACIÓ TRAUMÀTICA EN UN ABORDATGE DIAGNÒSTIC I D’ESTRATÈGIA PSICOTERAPÈUTICA. El present treball investiga les situacions i els efectes traumàtics que plantegen els nens que són atesos a la consulta psicològica avui. Tracta sobre el treball clínic desenvolupat en els Centros Universitarios Municipales de Psicoterapia de Unquillo y Toledo (Córdoba, Argentina). Aborda el tema de la situació traumàtica i singularitza l’anàlisi teòrica en el caso d’un nen que arriba a la consulta presentant una situació complexa, que inclou elements de vida i de mort. PARAULES CLAU: trauma, singularitzar, context, estratègia.

El presente trabajo intenta investigar las situaciones y los efectos traumáticos que plantean los niños que llegan a la consulta psicológica hoy. Dicha investigación se sitúa en la Provincia de Córdoba (Argentina) y se refiere al trabajo clínico realizado desde hace 12 años en los Centros Universitarios Municipales de Psicoterapia de Unquillo y Toledo, pertenecientes a la cátedra de Psicoterapia de la Universidad Nacional de Córdoba (1). La problemática lleva varios años siendo analizada y algunas de las consideraciones al respecto ya se encuentran sistematizadas (Estrada, 1999) y continúan siendo investigadas desde 1997 hasta la actualidad como proyectos de investigación presentados ante la Secretaría de Ciencia y Técnica de la citada universidad. Este trabajo intentará, pues, abordar el tema de la situación traumática singularizando el análisis teórico al caso de un niño que llega a la consulta de uno de nuestros Centros de Psicoterapia, presentando una situación compleja, que incluye elementos de vida y de muerte. La situación traumática que se describe pertenece a un contexto históricosocial que atraviesa nuestro país, en el cual este tipo de situaciones de violencia han comenzado a ser frecuentes en la vida cotidiana de los argentinos. El caso muestra un entrecruzamiento entre la clínica y la realidad social, donde la violencia social es parte de lo cotidiano y se mezcla con los avatares que vemos y recibimos a nivel asistencial. El texto representa, asimismo, una labor de reflexión teórico-clínico entre quién se desempeñó como terapeuta del niño, y quien supervisó el trabajo terapéutico. Esperamos que el trabajo pueda contribuir a evaluar los efectos del trauma a la luz de las demandas actuales que presenta la clínica. Por lo que respecta a los objetivos concretos fueron:

  • Singularizar el concepto de trauma al caso específico de una demanda actual.
  • Analizar los efectos del trauma en la psique de un niño.
  • Reflexionar acerca de la estrategia de trabajo en estos casos.

De la clínica a la teoría

El camino de la clínica a la teoría ha sido sustentado por la Escuela Alemana, siendo el Dr. Kächelle (1996) uno de sus representantes, quienes sostienen un abordaje de la teoría en relación a la singularidad clínica. Avila-Poch (1998), hacen referencia al «paradigma de Paul», quien pone énfasis en las siguientes variables: ¿qué tratamiento, realizado por quién, es el más indicado para este individuo, con qué problema específico y bajo qué circunstancias? Delimitar estas variables supone utilizar un modelo con características vinculares (el quién), singularizando (este individuo), contextualizando (bajo qué circunstancias), y teniendo en cuenta el diagnóstico (con qué problema específico). Además, la elección del modelo teórico también involucra las «cuestiones fundamentales» de quien lleva a cabo el tratamiento (Aulagnier, 1986), que implica un aporte a la posición epistemológica en relación al saber y al investigar en clínica, que también representa una posición ética en la clínica. «Si todo analista –dice Aulagnier– tiene el derecho de privilegiar esta o esta otra opción teórica y atenerse a las consecuencias que ella trae en su práctica, todo análisis exige que la haya puesto a la prueba de los hechos, que sea capaz de modificarla, que pueda apoyarse confiadamente en lo que debe conocer y dejar sitio a lo que sabe no conocer…» A lo largo de doce años de trabajo en los Centros de Psicoterapia, de la supervisión de un gran número de equipos terapéuticos, se ha podido observar que los pacientes que asisten se encuentran, en su mayoría, atravesando procesos vitales donde hay situaciones traumáticas reales, como por ejemplo: cáncer en uno de los progenitores, dificultades en los procesos de adopción, niños con afecciones corporales con compromiso psicológico, confusiones en relación a los lugares familiares, situaciones de abuso sexual, padre desconocido o abusador, parejas parentales promiscuas, alcoholismo y violencia familiar. Lo que sobresale es lo traumático, lo confusional, por lo que los diagnósticos deben flexibilizarse en tanto no se pueda saber qué hay de personalidad previa, hasta que no se discriminen las situaciones traumáticas. La teoría de foco (Kächelle, H, 1996) y la constancia del encuadre en el abordaje terapéutico, desde la admisión, el diagnóstico y durante el proceso terapéutico, ya son factores que colaboran para la discriminación y el alivio de los pacientes.

Viñeta clínica: Caso Damián

Se trata de un niño de seis años. Su madre asiste preocupada a la consulta debido a las dificultades en el lenguaje y en el aprendizaje, pese a que su nivel de inteligencia es normal. Por los dichos maternos, el niño parece estar resistiéndose a crecer y desarrollarse, adoptando una actitud regresiva. Indagando acerca de la historia familiar, la madre relata que su marido había fallecido en un asalto cuando el niño estaba por nacer y que para ella había sido un golpe terrible que no ha podido superar. A los nueve días de este suceso nace Damián. El impacto de perder a su marido se desplaza al contacto con el niño sintiendo rechazo hacia él. No se sentía en condiciones de ser madre, no pudo tocarlo durante horas, ni darle el pecho porque sus pezones «se habían metido para adentro». Damián nació con su cuerpo tensionado, «no lo podían estirar», lloraba todo el tiempo y no quería comer. La mamá recuerda que durante los primeros años ella era «como un robot que lo atendía», pero su mente estaba en blanco, como si no estuviera presente. Piera Aulagnier (1986), sostiene que vivir exige sin duda la satisfacción de una serie de necesidades de las que el infante no puede ocuparse en forma autónoma por lo que depende de su madre para que las realice, pero del mismo modo se exige una respuesta a las necesidades emocionales. Junto con la satisfacción de las necesidades físicas, es necesario que la madre pueda vehiculizar también las necesidades emocionales de amor y afecto requeridas por el Situación traumática en un abordaje diagnóstico y de estrategia psicoterapéutica 74 Psicopatol. salud ment. 2006, 8, 73-77 bebé. De no ser así, por el estado de prematuración que lo caracteriza, el infante puede perfectamente rechazar su vida. El rechazo de la madre y su dificultad para conectar con Damián hacen que el efecto traumático de la muerte de su marido, en un momento de vulnerabilidad para ella, traspase la barrera de su psique hasta llegar al niño. Entonces, en medio del dolor, el vacío y la muerte, parece difícil para este niño aferrarse a un deseo de vida. En lugar de deseo aparece allí violencia. Cuando las cantidades de palabras, de afecto, de impresiones, son mayores a las que el psiquismo puede metabolizar, se produce una situación de violencia (Aulagnier, 1986). Este exceso que sobrepasa al psiquismo produce el trauma. Este concepto de violencia es un concepto estructural. Según como se den las primeras relaciones objetales entre el bebé y quien lo cuida, y del monto de exceso que se haya producido en el vínculo, dependerá la estructuración de la identidad y del yo del sujeto (Estrada, 2001). La posibilidad de un buen vínculo es lo contrario del exceso. En el caso mencionado, la violencia tiene que ver con un «exceso de ausencia» de palabras, de caricias, de presencia y, a la vez, una vivencia de rechazo que seguramente es percibida a nivel de sensación corporal (pictograma de rechazo) y que en el bebé se manifiesta negándose a comer, a relajarse, y cuando es más grande en su negativa a crecer y aprender, como efectos de una situación traumática que no pudo elaborar. A pesar de las consecuencias negativas del trauma sobre el psiquismo, el niño en la psicoterapia, intenta elaborar un saber, comenzando a preguntar acerca de su padre y de lo que le pasó. En su momento, la madre se angustia y no puede decirle la verdad de lo sucedido, por lo que prefiere explicarle que su padre murió en un accidente. En la terapia se observa cómo esta versión inventada por la madre comienza a entrar en conflicto con otras versiones escuchadas y fantaseadas por el niño. En las entrevistas despliega diferentes fantasías acerca de la muerte del padre. En ocasiones tomaba un autito, lo tiraba al vacío diciendo: «se mató». En otros momentos armaba una situación donde un grupo de ladrones rodeaban a un hombre hasta balearlo al tiempo que decía: «lo mataron» y, otras veces, creaba situaciones de juego donde él mismo era quien mataba al hombre mientras decía: «yo lo maté». En base a esto, podían distinguirse al menos cuatro versiones diferentes acerca del acontecimiento de la muerte del padre, las que podrían organizarse así: 1. El padre se murió en un accidente automovilístico (versión proporcionada por la madre). 2. El padre se mató (fantasía de autodestrucción paterna). 3. Al padre lo mató él (fantasía basada en la simultaneidad de la muerte del padre con su nacimiento). 4. Al padre lo mataron en un asalto (verdad histórica). Estos juegos, que demostraban una confusión acerca de los hechos de la historia, se repetían como un intento de tramitar el efecto traumático que había causado la inesperada muerte del padre, sobre el psiquismo de la madre y sobre él como hijo de esa madre en duelo. La repetición de estos juegos en las entrevistas coincidieron con la aparición de un nuevo síntoma del niño que consistía en lastimarse el cuerpo de diferentes formas, caerse a propósito y repetidamente, destruir sus cuadernos y también los juguetes de la caja de juegos. Uno de los objetivos de la psicoterapia es impedir la repetición, es decir: cómo intervenir para que se puedan crear nuevas modalidades de conducta. La paradoja a la que nos enfrentamos es cómo transformar la violencia del aniquilamiento, en violencia para el cambio, para la vida. A través de la transferencia es posible provocar la metabolización de las experiencias negativas, ya que la repetición se verá en lo psíquico, en la transferencia y es a partir de allí que se podrá hablar de ella (Estrada, 2001). La instancia de supervisión se vuelve imprescindible en los momentos de repetición y reavivación de la situación traumática. En este espacio se planteó como estrategia frente a la repetición de lo destructivo y autodestructivo en el niño, tomar el discurso de la madre sobre lo que verdaderamente sucedió y tratar de acercar esa verdad al niño, a medida que él iba jugando y diciendo las diferentes versiones que se mezclaban en su mente. En tanto parecía haber una madre-portavoz que se encontraba dificultada en su función, acordamos que la terapeuta interviniese a la manera de un «portavoz corrector y aclarador», que mediaba, acercando las palabras de la madre expresadas en las entrevistas con ella. Así, mientras en una entrevista el niño gritaba: «Se mató!», la terapeuta le decía: «Tu mamá dice que tu papá no se mató». Esto permitió que el niño pudiera empezar a trabajar en un proceso de historización y de re-construcción de su verdad. Piera Aulagnier (1986) incluye el concepto de historia para el trabajo y lo transforma en una metodología clínica, referida a la construcción de una nueva versión, que no es ni la que cuentan los padres, ni la que el niño trae, ni la que el terapeuta se arma; es una cuarta versión acerca de sí mismo y de la realidad que construye el paciente junto con el terapeuta. En el proceso por armar nuevamente la historia de Damián, que involucra la verdad acerca de sus orígenes, la terapeuta incluye un dato histórico aportado por la madre en una entrevista, que revelaba que el padre luego de haber sido herido durante el asalto, había manejado varios kilómetros intentando llegar a un hospital cercano, luchando hasta último momento por salvar su vida. Este relato acerca de la escena final del padre abre una posibilidad diferente para el niño. La escena fue interpretada por el niño como un auténtico deseo del padre por vivir, lo que se oponía de manera terminante a las fantasías de destrucción/ autodestrución que él imaginaba y que había comenzado a actuar y repetir. Esta reconstrucción le permitió al niño resignificar dos cosas importantes: la primera que el padre quería vivir por algo, quizás para verlo nacer y crecer; la segunda, poder pensar la profunda tristeza de la madre como efecto del gran amor que sentía hacia su padre. La nueva mirada le permitió a Damián transformar una escena que hasta el momento sólo significaba muerte, odio, destrucción y pérdida; en otra nueva escena relacionada con la vida, el amor, la recuperación y la herencia. Herencia de vida paterna que lo rescata de los umbrales de nacer con la muerte y lo arroja tal vez a una nueva existencia signada por el amor de los padres en el origen de su ser. Una nueva teoría acerca de los orígenes comienza a escucharse, auspiciando un horizonte de ilusión. Horsntein (2003) refiere que la historia se construye desde el presente. Se trata de recuperar un pasado pero que incluya la posibilidad del acontecimiento, de lo nuevo. La verdad histórica se construye mediante las inscripciones del pasado, pero por el trabajo de dos subjetividades, generando nuevas simbolizaciones, logrando una historización simbolizante.

Conclusión

El caso Damián singulariza nuevamente los conceptos de historia y de trauma en la clínica y su relación con los procesos de focalización y de estrategia psicoterapéutica, en la psicoterapia psicoanalítica, tal como fue revelado en la investigación clínica (Estrada, 1994-1999); conceptos que surgen en un movimiento que va «de la clínica a la teoría». Hemos tomado como aspectos fundamentales de la teoría psicoanalítica, tanto en la investigación mayor como en el abordaje de los casos singulares, la teoría del trauma (trauma real – trauma psíquico) de Freud (1895) y la teoría de la pulsión, como Eros y Tánatos –límite de lo destructivo– (Freud, 1915). Los conceptos de exceso en oposición a la metabolización (Aulagnier, 1975), se entienden como una forma de violencia que instaura lo traumático, impidiendo la metabolización e impactando en lo subjetivo y en el acceso a la simbolización. Es en el proceso psicoterapéutico, a través de la transferencia que denominamos «paradojal» –ya que se daría en un vínculo de escucha respetuosa– donde se da la posibilidad de construir una nueva versión sobre el conflicto que afecta al sujeto (Estrada, 1999), en este caso a Damián. A partir de las investigaciones que realizamos el trauma surge como algo que sucede sin ser esperado, viene de afuera y produce en la subjetividad un estado de confusión que le impide saber lo que está pasando. Por eso pensamos que hay una gran necesidad de aclarar las versiones, de construir-reconstruir nuevas versiones. En este proceso, la supervisión la entendemos como una instancia clínica fundamental, que implica un proceso creativo y un movimiento conjunto entre supervisor y supervisando. Por ello, el trabajo de Damián puede dar cuenta de cómo esta metodología de trabajo contribuye a la mejoría de la atención pública de la comunidad. «Reflexionando acerca de la atención comunitaria, creemos haber contribuido a transformar en Damián y su madre, un apuntalamiento en relación a las pulsiones destructivas, uniendo esta dialéctica con la demanda de la época, situación entendida como ética del psicoanálisis. De esta manera, singularizamos para apreciar las diferencias y contextualizamos para contener el lazo social. Elementos ineludibles en nuestro trabajo y que entonces el terapeuta con su palabra y su mirada aporte alguna luz sobre eso que se esta produciendo ahí…Este entrenamiento de poner ahí, de ponerse él mismo a sí mismo como objeto de conocimiento para aportar al conocimiento y al saber del paciente, una mirada específica, enriquecedora y única» (Estrada, 1998).

Notas (1)

Trabajo bajo la coordinación y supervisión de la Profesora Dra. María Edelmira Estrada. (2) Agradecemos a la Dra. Maria Paula Rampulla Estrada, su colaboración

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