Introducción

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacti­vidad (TDAH) está definido por la presencia de unos niveles inadecuados de inatención e hiperactividad/ impulsividad para la edad del niño, a la vez que una repercusión significativa en el rendimiento académico y en su vida socio-familiar (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2001). Es el trastorno del neu­rodesarrollo más frecuente en las consultas de pediatría, neuropediatría, psicología y psiquiatría infantil, con una prevalencia que oscila entre el 5 y el 10 por ciento de la población infantil en todo el mundo (Faraone, 2003; Polanczyk, 2007; Cardo, 2007). Su curso es crónico, y se extiende hasta la edad adulta (Kessler, 2006). Requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste económico y social. El marcador más significativo de persistencia a edades posteriores es la severidad de los síntomas en edad preescolar (Lahey, 1998). Por tanto, por su alta prevalencia, su cronicidad y su impacto ne­gativo en el niño, en la familia y en la sociedad, repre­senta un importante problema de Salud Pública.

La investigación del TDAH se ha centrado en niños en edad escolar, concretamente en los años de educa­ción primaria, a pesar de que los síntomas comienzan en épocas tempranas de la niñez (Spira, 2005; Sterba, 2007; Wolraich, 2006; Egger, 2006) y persisten más allá de estas edades (Lahey, 2004; Massetti, 2008). A pesar de que la detección temprana puede ser la herramien­ta para reducir el impacto del TDAH, la mayoría de estudios e instrumentos de detección se han centrado en niños de edad escolar y habla inglesa, y por tanto la fiabilidad y viabilidad transcultural de las escalas de detección no se ha evaluado convenientemente.

En los últimos años los esfuerzos se están centrando en el desarrollo de instrumentos y escalas de cribado en niños en edad preescolar, entre ellos: las ADHD Rating Scale –IV-Preschool Version (McGoey, DuPaul, Haley y Shelton, 2007); la ADHD-SRS (Phillips, Greenson, Collet y Gimpel, 2002) y la Conners Teacher Rating Scale –Revised for Preschoolers (Purpura y Lonigan, 2009). Todos estos instrumentos tienen unas propie­dades psicométricas adecuadas, así como unos datos normativos actualizados para el screening poblacional y sólo una estricta puntuación igual o superior al percen­til 93 para edad y sexo resulta clínicamente significativa (Barkley, 2006).

En nuestro país, una de las asignaturas pendientes en las estrategias para la prevención del TDAH es el desarrollo de herramientas adaptadas para las edades preescolares. Estas herramientas deben ser adecuadas a la etnicidad y a las características culturales de la po­blación diana.

Nuestro grupo de investigación considera prioritario disponer de un instrumento de screening de fácil aplicabili­dad que permita una detección precoz del TDAH a nivel escolar y familiar, y cuantificar el grado de disfuncionali­dad que esta patología origina en edades tempranas. Por ello, tras la adaptación de la escala ADHD-RS versión preescolar y la obtención de los datos normativos co­rrespondientes (actualmente en revisión para su publica­ción), hemos realizado un estudio piloto en una muestra preliminar de niños en edad preescolar. El objetivo de este estudio fue el de realizar un análisis descriptivo de los factores de riesgo asociado al TDAH descritos en la literatura y obtener datos preliminares sobre la prevalen­cia de la sospecha de TDAH en niños preescolares.

Material/métodos

Realizamos un estudio piloto epidemiológico pobla­cional multicéntrico, en dos Comunidades Autónomas (Navarra y La Rioja). La población diana estuvo cons­tituida por todos los niños escolarizados en 1º, 2º y 3º de Educación Infantil, con edades comprendidas entre tres y seis años (población total: 30.647 niños). Conta­mos con la colaboración de las Consejerías de Educa­ción de ambas Comunidades Autónomas.

En una primera fase realizamos un muestreo aleato­rio sistemático, mediante el que fueron seleccionados 19 colegios, públicos y privados. En una segunda fase efectuamos un muestro polietápico estratificado (por cursos) y por conglomerados (clases por curso en cada centro), mediante el cual se seleccionaron 57 clases con un mínimo de 20 niños por clase. Quedaron excluidos los niños cuyos padres no dieron su consentimiento para participar en el estudio, y los niños con necesi­dades educativas especiales (con trastornos del neuro­desarrollo graves, déficits sensoriales y/o adaptación curricular).

Los resultados de este artículo se corresponden con el análisis preliminar (estudio piloto) del estudio final con una muestra más grande y representativa de la población general. Para que la muestra sea estadística­mente representativa de la población, es necesaria una muestra superior a los 1.400 participantes. Las pérdidas fueron del 2 por ciento, por lo que nuestra población del presente estudio fue de 1.171 niños, suficiente para el estudio piloto.

Procedimiento e instrumentos

Para la realización del estudio empleamos las escalas ADHD-RS-IV versión preescolar adaptadas al caste­llano (pendiente de publicación). Las escalas ADHD constan de 18 ítems coincidentes con el listado de sín­tomas del TDAH del DSM-IV y presentan tres subes­calas: inatención, hiperactividad/impulsividad y escala total. Incorporan el criterio de evaluación en función de los últimos seis meses. Disponen de una versión para padres y otra para profesores, lo que permite con­firmar la presencia de sintomatología en al menos dos ambientes. La respuesta del evaluador se centra en la frecuencia de la conducta del niño. Cada ítem se puntúa de 0 a 3 puntos (Nunca o raramente/ algunas veces/ a menudo/ muy a menudo). Las puntuaciones más ele­vadas son las indicativas de presencia de la conducta problema. Los datos normativos se obtuvieron tras aplicar las ADHD RS-IV Preschool Version a la población de estudio (datos pendientes de publicación).

En los centros educativos seleccionados, nuestra in­tervención se centró en reunirnos con los directores y orientadores escolares. Tras explicar el protocolo de in­vestigación, entregamos los cuestionarios y el consen­timiento informado a los padres y a los profesores de Educación Infantil, de forma anónima, en sobres codi­ficados. Analizamos los datos por centro y por clase, y realizamos un feedback con los orientadores escolares, los profesores y los padres que expresaron su deseo de conocer los resultados de su hijo. Empleando el per­centil 93 de los datos normalizados como umbral, se clasificó a los participantes del estudio como en sospe­cha de TDAH o fuera de sospecha.

Diseñamos un cuestionario específico para el estu­dio epidemiológico considerando variables sociodemo­gráficas, datos perinatales (prematuridad, bajo peso al nacer, sufrimiento fetal, necesidad de incubadora o in­greso en unidad neonatal, consumo de fármacos o tóxi­cos durante el embarazo materno, embarazo múltiple); antecedentes familiares de TDAH; dificultades en el desarrollo psicomotor antes de los tres años; dificulta­des actuales (lenguaje expresivo, lenguaje comprensivo, motricidad gruesa, motricidad fina, aprendizaje escolar, emociones, conducta y capacidad de relación)

Valoramos la repercusión funcional en los ámbitos familiar y escolar utilizando el Cuestionario de capa­cidades y dificultades (Strengths and difficulties Ques­tionnaire-SDQ) (Goodman, 1999). Es un cuestionario cumplimentado por los padres y permite valorar las di­ficultades que éstos detectan en preescolares en la vida diaria en distintas áreas, así como cuantificar el grado de interferencia de los síntomas del TDAH y la carga familiar.

Análisis estadístico

En el análisis de los datos se realizó un análisis des­criptivo de las variables. Para la evaluación de la preva­lencia de sospecha de TDAH en la muestra, se realizó un análisis de frecuencias. Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS 15.0.

Resultados

Hemos estudiado a un total de 1.171 niños preesco­lares. La media de edad de la muestra es de 4,73 años (IC 95 %: 4,68 – 4,78). La distribución por sexo y por grupos de edad es homogénea, como se aprecia en la Tabla 1, donde también se muestra la distribución por regiones y por tipo de colegio (público/concertado). Como podemos observar, no existen diferencias re­señables en la distribución de la muestra atendiendo a estos parámetros.

Tras aplicar las escalas ADHD-IV a los padres y pro­fesores de los 1.171 niños de la muestra, hemos obte­nido los datos normativos transformando las puntua­ciones directas en percentiles en función del evaluador (padres o profesores) y según los subtipos (DA: déficit de atención; HI: hiperactividad/impulsividad) y Total. Hemos calculado también los datos normativos en fun­ción del sexo y el grupo de edad. El posible caso de TDAH queda definido por datos por encima del punto de corte del percentil 93. Este punto de corte lo hemos aplicado a todas las subescalas y para los dos tipos de evaluadores (padres y profesores) (Barkley, 2006). En función de este punto de corte, la presencia de un po­sible TDAH en nuestra muestra piloto se sitúa en el 4,1 por ciento (IC 95 %: 2,9 – 5,3).

El porcentaje de niños con sospecha de TDAH es de 5,3 por ciento frente al 2,9 por ciento de las niñas. La mayor parte de los preescolares con sospecha de TDAH están comprendidos dentro del subtipo combi­nado (58,3 %). El resto de los subtipos corresponde a un 20,8 por ciento para cada uno de ellos.

La distribución de los factores de riesgo pre y perina­tales para el TDAH en nuestra muestra se recoge en la Tabla 2. Como podemos observar, los factores de ries­go que se encuentran más representados en los niños con sospecha de TDAH son el consumo materno de tabaco durante el embarazo con 12 casos (25 %) y los antecedentes familiares de TDAH con 9 casos (18,75 %). Estos factores de riesgo se encuentran representa­dos en menor medida en la población sin sospecha de TDAH (12,55 % en el caso de consumo de tabaco ma­terno y un 7,47 % en el caso de los antecedentes fami­liares). Como vemos, la frecuencia de estos dos factores se dobla en el grupo de sospecha de TDAH.

Al preguntar a los padres sobre las dificultades actua­les de sus hijos, apreciamos que el 23,4 por ciento de los niños con sospecha de TDAH muestran dificultades en el lenguaje expresivo, frente a solo el 8,7 por ciento de los niños con screening negativo. El 19,1 por ciento de los niños con sospecha de TDAH presentan dificulta­des en el lenguaje comprensivo, frente al 2,2 por ciento del resto. En la psicomotricidad gruesa, ambos grupos presentan dificultades en porcentajes similares (4,2 % frente a 3,7 %). El 25,5 por ciento de los preescola­res con sospecha de TDAH tienen dificultades en la psicomotricidad fina, frente al 4,1 por ciento del resto. Presentan también dificultades en el aprendizaje global en un 34 por ciento, frente a sólo el 4,3 por ciento de los niños con screening negativo.

En el terreno de dificultades en las emociones/rela­ciones y en la presencia de alteraciones conductuales, los padres detectan alguna dificultad en las emocio­nes en el 29,8 por ciento de los niños con sospecha de TDAH frente a sólo el 7 por ciento del resto de los preescolares. El 21,1 por ciento de estos niños muestra problemas en las relaciones con sus iguales y el 72,3 por ciento presenta algún tipo de alteración conductual frente a sólo el 10,3 por ciento del resto.

Atendiendo a la percepción de los padres sobre el desarrollo psicomotor (DPM) antes de los tres años de vida, constatamos que los padres con niños con sos­pecha de TDAH refieren que sus hijos han tenido un DPM más retrasado que el resto de los niños de su edad en un 17,8 por ciento, mientras que en el grupo de screening negativo esta sospecha sólo está presente en el 3,2 por ciento de los casos.

Hemos valorado mediante el cuestionario SDQ la re­percusión funcional en los ámbitos familiar y escolar. Cabe destacar que en el 89,6 por ciento de los niños con sospecha de TDAH existen dificultades manifies­tas en el ámbito familiar y escolar, frente a tan sólo el 31,8 por ciento de los niños sin TDAH. La severidad de las dificultades es claramente superior en el grupo sos­pecha de TDAH, donde éstas son claras o severas en un 61,5 por ciento. Estas dificultades ya están presentes en un 82,5 por ciento desde hace más de 12 meses. La interferencia que estas dificultades implican es bastante o mucha en la vida familiar en un 27,9 por ciento de los niños con sospecha de TDAH, en las relaciones con los compañeros es alta en un 31,6 por ciento, y en el apren­dizaje escolar es elevada, hasta en un 30,3 por ciento de los casos. Al valorar el malestar que estas dificultades suponen en el niño, así como la carga que a estas eda­des tan tempranas implica para la familia, constatamos que los niños con sospecha de TDAH acusan un mar­cado malestar en el 43,9 por ciento, y suponen una car­ga para las familias que es cuantificada por los padres como bastante o mucha en más de la tercera parte de los casos (36,6%).

Discusión

En el análisis preliminar de nuestra muestra piloto, hemos observado cómo un 4,1 por ciento (IC 95 %: 2,9 – 5,3) de los niños preescolares están bajo sospe­cha de TDAH. Considerando que el número medio de alumnos por clase es de 25 niños, nuestros resultados indican que hay al menos un niño en cada clase de Edu­cación Infantil con síntomas de déficit de atención y/o hiperactividad. Estos resultados hay que ratificarlos con el análisis de la muestra representativa de la po­blación global (análisis que se encuentra en proceso). Sin embargo, como podemos ver observando las pu­blicaciones internacionales sobre el TDAH, nuestros resultados preliminares se encuentran en concordancia con éstas.

Los datos de prevalencia de TDAH en este grupo etario varían a nivel mundial en función de la situación geográfica, las variaciones culturales, y también por las diferencias metodológicas de los distintos estudios. En Europa nuestros resultados son similares a los de los es­tudios de Alemania (4,2 %) (Breuer y Döpfner, 2006) y Noruega (1,9 %) (Wichstrom et al., 2012). En Latino­américa las cifras de prevalencia varían ampliamente en­tre 0,76 por ciento en Venezuela (Montiel, Nava, Peña y Montiel-Barbero, 2003), 3,67 por ciento en Chile (Herre­ra-Navaez, 2005), 6,2 por ciento en Colombia (Pineda et al., 2001) y 11,2 por ciento en Puerto Rico (Bauermeister et al., 2007). En USA, el rango de prevalencia oscila en­tre el 2 por ciento (Lavigne et al., 2009), 3,3 por ciento (Egger, Kondo y Angold, 2006), 5,7 por ciento (Keenan, Walsh, Deliquadri y Giovanelli, 1997) y el 9,5 por ciento (Gimpel y Kuhn, 2000). En Nueva Zelanda observamos cifras del 9,5 por ciento (Pavaluri y Luk, 1996). Las ci­fras más elevadas de prevalencia de TDAH en preesco­lares se detectan en países orientales como en India 12,2 por ciento (Suvarna y Kamath, 2009) y en Irán 12,3 por ciento (Hebrani et al., 2011). Estas diferencias varían también ampliamente en relación con el instrumento utilizado, el tamaño muestral o el tipo de muestra (clí­nica o comunitaria). Es preciso también diferenciar si los síntomas de TDAH han sido valorados sólo por los padres, sólo por los profesores o por ambos. En este sentido cabe señalar el estudio de Japón (Soma et al., 2009), en el que la prevalencia de TDAH detectada por los profesores se sitúa en el 4,3 por ciento, mientras que la señalada por los padres es del 31,1 por ciento. Lo ideal sería utilizar un instrumento cuantitativo estanda­rizado y culturalmente adaptado que pudiera utilizarse con fiabilidad y validez en diferentes ámbitos demográ­ficos (Polanczyk et al., 2007).

En nuestra investigación cabe destacar la existencia de dificultades en el desarrollo psicomotor detectadas por los padres desde edades muy tempranas, en un 17,8 por ciento de niños con sospecha de TDAH. Este hallazgo se asemeja a otros estudios que señalan que aproximadamente el 25 por ciento de los preescolares con TDAH reciben educación especial en comparación del 5 por ciento de los niños control (Marks, 2009). Es necesario hacer un análisis más profundo sobre este hecho, aunque parece indicar que alteraciones en el de­sarrollo psicomotor durante los primeros años de vida son indicadores de un posible TDAH. La bibliografía apunta a que en un porcentaje no desdeñable hay un re­traso en la adquisición de diversos hitos del desarrollo -el 52 por ciento en motricidad, el 33-35 por ciento en el lenguaje y el 15,4 por ciento en el área social (Barkley, 2006)-, de hecho el retraso de lenguaje con inatención y la presencia de signos blandos en el examen neuro­lógico parecen ser los mejores predictores precoces de TDAH (Piek, Pitcher y Hay, 1999).

Nuestros preescolares con sospecha de TDAH tie­nen dificultades en el aprendizaje global en un 34 por ciento de los casos. Creemos que este dato es reseñable porque supone que son niños que pueden tener proble­mas en la adquisición de los pre-requisitos básicos de la lecto-escritura y el cálculo, y la adquisición de habilida­des para la alfabetización tiene influencia directa en los logros académicos posteriores.

En relación con el TDAH y los factores asociados vemos que la expresión de TDAH y la severidad de los síntomas dependen de la interacción de múltiples factores. En nuestros hallazgos observamos que los an­tecedentes familiares de TDAH, el consumo de tabaco durante la gestación, junto con las dificultades en la psi­comotricidad fina y conducta, parecen estar asociados con el TDAH, aunque estamos pendientes de los resul­tados obtenidos en una muestra final ampliada.

El 72,3 por ciento de nuestros preescolares con sos­pecha de TDAH presentan ya algún tipo de alteración conductural. En el estudio ya clásico del TDAH en edad preescolar –Preschool ADHD Treatment Study PATS (Kollins et al., 2006; Posner et al., 2007)- se aprecia que el 70 por ciento de estos niños tiene además algún tras­torno comórbido, siendo los más frecuentes la conduc­ta oposicionista desafiante, los trastornos de comunica­ción y los trastornos de ansiedad.

Hemos constatado que desde preescolares existe una clara repercusión funcional. El impacto del TDAH va más allá de la alteración del rendimiento escolar. Afecta profundamente en el funcionamiento familiar, social y la autoestima del propio niño. Estos hallazgos son con­cordantes con los de DuPaul y Kern (2011), quienes consideran que el TDAH en preescolares se asocia a un impacto negativo significativo.

Por todo ello, se plantea como un reto la detección precoz y la atención a los niños preescolares “a riesgo de TDAH” con el objetivo de prevenir, retrasar o re­ducir el negativo impacto funcional típicamente asocia­do al TDAH en estas edades tempranas: problemas de conducta (dificultad para seguir las normas, oposicio­nismo, conducta desafiante o agresiva); dificultades de aprendizaje y alteraciones muy importantes en la vida social y familiar.

Avanzar en la precisión diagnóstica para la detección temprana y por tanto para la intervención precoz es la mejor oportunidad para prevenir los déficits, reducir la necesidad de intervención médica e impulsar el desa­rrollo académico de estos niños.

Conclusiones

• Los síntomas del TDAH pueden ser valorados de ma­nera fidedigna ya en edades preescolares.
• La presencia de antecedentes familiares de TDAH, el consumo de tabaco durante la gestación, junto con la detección por parte de los padres en edades tempranas de dificultades en la psicomotricidad fina y conducta, parecen estar asociados con la sospecha de TDAH. Es necesario un seguimiento prospectivo para poder confirmar su evolución o no a TDAH.
• Nuestros resultados son indicativos de que la detección precoz del TDAH debe iniciarse en edades preescolares.
• Es necesaria la introducción de instrumentos de scree­ning de fácil aplicabilidad a nivel clínico y en contex­tos académicos, que permitan una detección precoz del TDAH.
• El desarrollo de estrategias de prevención secundaria del TDAH puede facilitar una intervención temprana que reduzca las secuelas en edades posteriores.

Agradecimientos

El presente estudio recibió el ACCESIT del VI Pre­mio de Investigación en Salud Mental Infantil y Juvenil concedido por la Fundación Orienta. Deseamos expre­sar nuestro agradecimiento a las Consejerías de Edu­cación de las Comunidades Autónomas de La Rioja y Navarra y a los Profesores y Orientadores Escolares de los Colegios participantes.

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• Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.