¿Es la mentalización un factor general de salud mental?

Sergi Ballespí Sola

RESUMEN

Recientes investigaciones sugieren que la mentalización (MZ) podría ser un factor general de salud mental, pero ningún estudio hasta la fecha ha contrastado esta hipótesis. Se presentan cuatro estudios destinados a contrastar: si un déficit de MZ se asocia a un mayor grado de psicopatología; si una buena MZ se asocia a un mejor funcionamiento psicológico; si las dimensiones Self y Otros de la MZ difieren en su relación con la salud mental; y si una buena MZ en los padres se asocia a mejor salud mental en los hijos. Se parte de muestras iniciales de 520 y 264 adolescentes y de 452 padres para comparar grupos con alta y baja MZ. Los cuatro estudios apoyan las hipótesis formuladas e indican que una buena MZ se asocia a menor psicopatología, más resiliencia, mejor autoimagen, mayor autoestima y a un mejor funcionamiento personal, social y de rol. Este es el primer estudio hasta la fecha en demostrar la importancia del insight y la cognición social tanto en la resistencia ante la psicopatología como en el buen funciona­miento de la personalidad. PALABRAS CLAVE: mentalización, cognición social, insight, psicopatología general, salud mental.

ABSTRACT

Is mentalization a general factor of mental health? Recent research shows that the mentalization (MZ) might be a general mental health factor, but no study to date has contrasted this hypothesis. Four studies are presented to contrast: if a deficit of MP is associated to a greater degree of psychopathology; if a good MZ is associated with a better psychological functioning; if the dimen­sions Self and others of the MZ differ in their relation to mental health; and whether a good MZ in parents is associated with better mental health in the children. We start from initial samples of 520 and 264 teenagers and 452 parents to compare groups with high and low MZ. The four studies support the formulated hypotheses and indicate that a good MZ is associated with less psychopatho­logy, more resilience, better self-image, greater self-esteem and better personal, social and role functioning. This is the first study to date demonstrating the importance of the insight and the social cognition both in resistance to psychopathology and in the good functioning of the personality. KEY WORDS: mentalization, social cognition, insight, general psychopathology, mental health.

RESUM

És la mentalització un factor general de salut mental? Investigacions recents suggereixen que la mentalització (MZ) podria ser un factor general de salut mental, però cap estudi fins avui ha contrastat aquesta hipòtesi. Es proposen quatre estudis destinats a ser contrastats: si un dèficit d’MZ s’associa a un major grau de psicopatologia; si una bona MZ s’associa a un millor funcionament psicològic; si les dimensions Self i Altres de la MZ difereixen en la seva relació amb la salut mental i si una bona MZ dels pares s’associa a una millor salut mental en els fills. Es parteix de les mostres inicials de 520 i 264 adolescents i de 452 pares per comparar grups amb alta i baixa MZ. Els quatre estudis constaten les hipòtesis formulades i indiquen que una bona MZ s’associa a menor psicopatologia, més resiliència, millor autoimatge, major autoestima i un millor funcionament personal, social i de rol. Aquest és el primer estudi fins avui que demostra la importància de l’insight i la cognició social tant en la resistència enfront la psicopatologia com en el bon funcionament de la personalitat. PARAULES CLAU: mentalització, cognició social, insight, psicopatologia general, salut mental.

*Estudio presentado al VII Premio de Investigación en Salud Mental Infantil y Juvenil que convoca esta revista y que resultó premiado con el accésit que otorga la Fundació Orienta.

Antecedentes

La mentalización (MZ) se define como la capacidad para percibir los estados mentales (p. ej., las intenciones, sentimientos, deseos, impulsos, creencias) que subyacen al comportamiento humano (Fonagy y Target, 1997). La capacidad para ser conscientes de nuestros movimientos internos y de leerlos en los demás permite comprender y predecir el comportamiento de las personas (Busch, 2008). Sin ella, en cambio, nos falta insight, no enten­demos qué sentimos o qué queremos, y estamos ciegos a lo que ocurre en el interior de los demás, con lo que el mundo social se nos antoja caótico e incomprensible (Greenwald y Banaji, 1995).

El concepto MZ está emparentado con diversos constructos afines como el de Teoría de la Mente (Theory of Mind o ToM), cognición social, inteligencia emocional, empatía o insight (Choi-Kain y Gunderson, 2008). Sin embargo, la perspectiva de la MZ permite aunar el campo de la cognición social bajo un mismo marco teórico multidimensional que distingue entre MZ referida a los propios estados mentales (Self) y MZ referida a los estados mentales de los demás; MZ cons­ciente versus inconsciente, cognitiva versus afectiva o de­liberada frente automática (Bateman y Fonagy, 2012). Así, el concepto de ToM se refiere a la MZ cognitiva de los estados mentales de los demás. La empatía se refiere a la MZ afectiva de los estados mentales ajenos, y el insight o la metacognición hacen referencia a la MZ centrada en los propios estados mentales del Self (Fo­nagy y Bateman, 2006).

El paradigma de la mentalización no sólo sistematiza un campo de estudio, sino que tiene de novedoso el hecho de haber sido formulado en base a los últimos hallazgos en neurociencia, inspirándose en una pers­pectiva del desarrollo, y definiendo no sólo cómo se estructura multidimensionalmente esta capacidad sino también cómo se desarrolla en el marco de las relacio­nes de apego tempranas (Fonagy, Gergely, Jurist y Tar­get, 2004; Holmes, 2006; Kim, 2015).

La capacidad para mentalizar es constitutiva del ser humano (Frith, 1999) y se desarrolla a edades tempra­nas (Kim, 2015), lo cual sugiere que se trata de una fun­ción cognitiva superior (High Order Cognition o HOC) básica para el funcionamiento psicológico (Fonagy y Bateman, 2016). De hecho, existen motivos para pen­sar que esta capacidad está estrechamente vinculada a salud mental.

Por una parte, se trata de una capacidad universal, es decir, presente en todas las personas sanas e inherente al cerebro humano (Frith y Frith, 2006). La perspectiva evolucionista sugiere que, en el momento en el que el ser humano domina el medio, son los congéneres los que se convierten en la principal amenaza al competir por los recursos, con lo que la capacidad para captar las in­tenciones de los demás y anticiparse a sus movimientos se convierte en una ventaja adaptativa que la evolución ha seleccionado como garante de supervivencia, condi­cionando así que el cerebro humano se sofistique, tanto anatómica como fisiológicamente, para comprenderse a sí mismo y a los demás (Frith y Frith, 2003).

Por otra parte, la capacidad para “darse cuenta” de los fenómenos psicológicos o insight es algo recono­cido como importante para la salud mental, tanto para conservarla como para recuperarla. Aunque no existe evidencia científica suficiente hasta la fecha, impor­tantes formulaciones recientes sugieren que la MZ confiere resistencia ante la adversidad y el desarrollo de psicopatología (Bak, Midgley, Zhu, Wistoft y Obel, 2015; Stein, 2006). También existen motivos para pen­sar que no sólo protege de la enfermedad mental sino que puede asociarse a un mejor funcionamiento per­sonal, social y de rol, proporcionando a la persona una vida más plena, trascendente y feliz. Prueba de ello es que todas las orientaciones psicológicas consideran el insight como un elemento clave de salud mental, un fac­tor de buen pronóstico y un indicador de recuperación terapéutica (Bateman y Fonagy, 2012; Sharp, Fonagy y Goodyer, 2008). De hecho, el insight es un principio activo fundamental en cualquier tratamiento (p. ej., cognitivo-conductual, humanístico, sistémico, psicodi­námico) y quizá el elemento más importante (Allen y Fonagy, 2006). Es más, es sabido que es el ingrediente común de todas las terapias que funcionan (Allen, Fo­nagy y Bateman, 2008).

Finalmente, otro indicador de la importancia de la MZ para la salud mental es que se han encontrado al­teraciones de esta capacidad en numerosos espectros psicopatológicos (Katznelson, 2014). Además de las in­vestigaciones clásicas en el campo del espectro autista (Baron-Cohen, Leslie y Frith, 1985) y de los abundan­tes estudios en el campo de las psicosis (Chund, Barch y Strube, 2014; Debbané et al., 2016; Das, Lagopou­los, Coulston, Henderson y Malhi, 2012; Sugranyes, Kyriakopoulos, Corrigall, Taylor y Frangou, 2011), de­sarrollos más recientes han hallado importantes altera­ciones de la MZ en las personas con trauma biográfico (Allen, Fonagy y Bateman, 2008), adicciones (Bateman y Fonagy, 2012), ansiedad (Nolte, Guiney, Fonagy, Ma­yes y Luyten, 2011), en el espectro de la ansiedad social (Washburn, Wilson, Roes, Rnic y Harkness, 2016), en la depresión (Bora y Berk, 2015), en los trastornos del comportamiento alimentario (Balestrieri, Zuanon, Pe­llizzari, Zappoli-Thyrion y Ciano, 2015), en los cuadros de agresividad, personalidad antisocial y psicopatía (Dolan y Fullam, 2004; McGauley, Yakeley, Williams y Bateman, 2011; Taubner, White, Zimmermann, Fona­gy y Nolte, 2013) y en los trastornos de la personalidad (Fonagy y Target, 2000; Bateman y Fonagy, 2016), muy especialmente en el trastorno límite (Fonagy y Bate­man, 2008; Fonagy y Luyten, 2009; Fonagy y Target, 1996).

Estos hallazgos sugieren que un déficit de MZ podría constituir un factor de riesgo inespecífico de psicopa­tología y que, por ende, una buena MZ podría ser un factor protector general de salud mental. Sin embargo, todos los estudios hasta la fecha han analizado el papel de alguna dimensión de la MZ en un único trastorno y no existe ningún estudio que haya contrastado la posi­bilidad de que la MZ sea un factor de riesgo general de psicopatología.

Además, casi toda la evidencia acumulada hasta la fe­cha se ha centrado en el rol de la MZ en la psicopato­logía, es decir, asociada al desarrollo o mantenimiento de trastornos. Sin embargo, no existe evidencia del papel que puede tener la MZ en la salud mental más allá de la ausencia de síntomas, es decir, en el funcionamiento personal, social y de rol de un individuo, así como de la contribución de esta función a la autoimagen, la auto­estima y al bienestar subjetivo.

Por otra parte, la mayoría de estudios hasta la fecha no sólo se han centrado en un único trastorno, sino también en una única dimensión de la mentalización, quedando pendiente el análisis más profundo de esta capacidad desde un punto de vista multidimensional.

Finalmente, puesto que esta pregunta general (p. ej., si la MZ es un factor global de salud mental) no ha sido contestada, tampoco existen estudios que extiendan el interrogante a una perspectiva trans-generacional. Es decir, a pesar de importantes formulaciones teóricas al respecto (Sharp, Fonagy y Gouder, 2008), ningún es­tudio conocido hasta la fecha analiza en qué medida una buena MZ de los padres se asocia a una mejor salud mental de los hijos. Este planteamiento, totalmente bá­sico a nivel teórico y clínico, carece todavía de evidencia empírica y, por tanto, es importante abordarlo a nivel científico, dado que: si la MZ es un factor importante de salud mental y sabemos que esta capacidad se de­sarrolla de forma nuclear en el seno de las relaciones tempranas de apego (Fonagy y Target, 1996) con las figuras primarias, entonces el papel de éstas y por tan­to de sus facultades constitutivas (predominantemente de su propia capacidad para mentalizar; según Fonagy, Steele y Steele (1991), puede ser también clave para la salud mental de su progenie.

De demostrarse esto así, el fomento de la capacidad para mentalizar (p. ej., de darse cuenta de los movi­mientos internos y ponerlos a disposición del Self), no sólo permitiría proteger a una persona frente a la psico­patología sino que la situaría en posición de mentalizar mejor a sus hijos, fomentando así la mejora de esta fun­ción en las generaciones futuras; y no sólo contribuiría a un mejor abordaje terapéutico de diversos trastornos sino al fomento de la salud, el bienestar y el buen fun­cionamiento de la población general.

Objetivo general e hipótesis

Por estos motivos, el objetivo general del presente trabajo es analizar hasta qué punto la MZ es un factor general de salud mental. Es decir, hasta qué punto la MZ puede ser considerada uno de los elementos más importantes de la salud psicológica de las personas. En el conocimiento del autor, éste sería el primer trabajo hasta el momento en abordar esta pregunta.

Para hacerlo, se plantean cuatro estudios con mues­tras de adolescentes de población general, que tienen la finalidad de: 1) analizar hasta qué punto un déficit de MZ se asocia a diversas psicopatologías en una misma muestra, 2) analizar hasta qué punto una buena MZ se asocia a un buen funcionamiento personal, social y de rol, 3) analizar si existen diferencias en la contribución a la salud mental de dos dimensiones distintas de la MZ: la MZ referida a los propios estados mentales y la MZ referida a los estados mentales de los demás, y 4) analizar hasta qué punto la MZ de los padres se asocia con la salud mental de los hijos.

La Tabla 1 del anexo presenta la operacionalización de las nueve hipótesis que se derivan de los objetivos anteriores. La hipótesis general es que una buena MZ se asociará con mejores indicadores de salud mental (menos psicopatología y mejor funcionamiento) que una MZ deficitaria.

Método

Se presentan cuatro estudios con adolescentes y padres de población general, cada uno de los cuales permite dar cumplimiento a uno de los objetivos for­mulados. Dadas las dificultades para operacionalizar la  MZ, una función superior compleja cuyo estudio está empezando, se plantea una perspectiva de evaluación multi-informante y multi-método. Mediante el uso de diversos instrumentos (una escala que mide déficit de MZ, una escala de metacognición, un instrumento que distingue entre MZ referida al Self y MZ referida a los demás, y una entrevista de MZ expresamente diseña­da para adolescentes), se capturan aspectos distintos de esta función mental.

Muestras

Estudio 1

Descripción de la muestra. Para analizar si un déficit de MZ se asocia a mayor grado de psicopatología (objetivo 1), se parte de una muestra inicial de 520 adolescentes cuyas familias accedieron a participar en la Fase 1 de un proyecto mayor de investigación titulado Risk and protection factors for psychopathology and subclinical problems in adolescents from general population (UAB-1582). Los cri­terios de inclusión en el estudio fueron: tener entre 12 y 18 años cumplidos, estar matriculado en alguno de los Institutos de Educación Secundaria que convinie­ron afiliarse al proyecto y que existiera un compromiso por parte de la familia para facilitar los datos de padres y de los hijos. Puesto que parte del proyecto global era epidemiológico y requería una gran muestra de pobla­ción general, no se establecieron criterios de exclusión generales. Los criterios de exclusión específicos para el presente estudio fueron: presentar valores anómalos o perdidos en alguna de las variables de interés y presen­tar puntuaciones fuera de rango (outliers) en alguna de las variables fundamentales. De los 520 participantes iniciales, n = 463 (89 %), de los cuales 235 eran chicas (50,8 %), cumplieron íntegramente todos los criterios, constituyendo una muestra con una media de edad de 14,77 años (DE = 1,67). Un 7,4 % de los participantes provenían de familias con nivel socioeconómico bajo, un 66,3 % con nivel medio y un 26,3 %, con nivel alto, según el índice de Hollingshead (1975). No se preguntó por el grupo étnico porque la legislación española no lo permite, pero aproximadamente el 85 % de los partici­pantes eran de étnia caucásica (blanco-Europeo), un 10 % árabe y un 5 % asiática.

Generación de los grupos de estudio. En este estudio se tomaron diversas medidas de psicopatología y fun­cionamiento (variables dependientes o VVDD) y se midió el déficit de MZ (variable independiente o VI) mediante el Mentalizing Questionnaire (MZQ; Hausberg et al., 2012), una prueba expresamente diseñada para evaluar dificultades de MZ. Utilizando la distribución de puntuaciones de esta prueba, se generaron estadís­ticamente dos grupos con distinto grado de MZ, com­puestos por el 15 % de participantes (n =71) con mayor déficit de MZ (p. ej., con puntuaciones superiores al percentil 85 en la medida de déficit) y el 15 % de partici­pantes (n = 72) con menor déficit de MZ (puntuaciones inferiores al percentil 15 en déficit).

Estudio 2

Descripción de la muestra. Para analizar si una buena MZ se asocia a un mejor funcionamiento personal, social y de rol (objetivo 2), se parte del conjunto de 264 adoles­centes cuyas familias accedieron a participar en la Fase 2 del proyecto anteriormente mencionado. En este se­gundo proyecto, titulado The rol of mentalizing, trauma and attachment in adolescents’ mental health: Contributions to psychopathology and resiliency in general population (UAB-158F2), los criterios de inclusión fueron: compromiso de la familia (padres y adolescentes) para cumplimen­tar nuevas pruebas, firmar un segundo consentimien­to informado para acudir a pruebas de psicopatología experimental y ser entrevistado, haber cumplimentado todas las pruebas del proyecto anterior y presentar pun­tuaciones en determinados rangos en variables con­cretas del proyecto anterior. De los 264 participantes que cumplían los criterios, 256 (97 %) proporcionaron datos íntegros para poder formar parte del estudio. La media de edad de esta muestra fue de 14,65 años (DE = 1,71 (20,49/12). Un 11,6 % de las familias eran de nivel socioeconómico bajo, un 70,7 %, medio y un 17,7 %, alto. El 90 % de los participantes eran de etnia cau­cásica, aproximadamente un 8 % de etnia árabe y un 2 %, asiática.

Generación de los grupos de estudio. Los participantes de este estudio proporcionaron nuevas medidas de funcio­namiento y acudieron a una entrevista para medir MZ. En base a la distribución de puntuaciones de esta entre­vista, se generaron dos grupos según el grado de MZ: el grupo con alta MZ lo integraban n = 50 participantes con puntuaciones superiores al percentil 80 en la entre­vista. El grupo con baja MZ lo integraban n = 40 par­ticipantes con puntuaciones inferiores al percentil 15.

Estudio 3

Descripción de la muestra. Para analizar si la contribución a la salud mental es distinta en función de la dimensión de MZ analizada, partiendo de la muestra descrita en el estudio 1, este estudio se basa en nuevos indicado­res de psicopatología y funcionamiento y conlleva que los participantes cumplimenten dos nuevas medidas de MZ: la Trait Meta-Mood Scale (Salovey, Mayer, Goldman, Turvey y Palfai, 1995) para medir meta-cognición, y una medida autoinformada de MZ expresamente diseñada para proporcionar dos dimensiones distintas de esta ca­pacidad: la MZ referida a los propios estados mentales (meta-cognición) y la MZ referida a los estados menta­les de los demás.

Generación de los grupos de estudio. En este caso los gru­pos de alta y baja MZ se construyen a partir de los dos indicadores de MZ mencionados. Puesto que el estudio persigue analizar diferencias entre las dimensiones de MZ Self y Otros, se construyeron grupos de alta y baja MZ para cada una de estas dimensiones. La dimensión MZ-Self dio lugar a dos grupos de alta y baja MZ con n = 67 y n = 61 participantes respectivamente. Los gru­pos con alta y baja MZ-Otros tenían n = 59 y n = 69 participantes respectivamente.

Estudio 4

Descripción de la muestra. Para analizar si un déficit de MZ en los padres comporta peor salud mental en los hijos se parte de una muestra inicial de 452 padres (pro­genitores de la muestra 1) cuyos datos completos se ob­tuvieron en 262 casos (60 % de 452), respondiendo las madres en el 56,9 % de las ocasiones. La edad media era de 46,11 años (DE = 5,06) para las madres y 48,45 (DE = 5,30) para los padres. El nivel socioeconómico de las familias era bajo en el 11,8 % de los casos, medio en el 72,5 % y alto en el 15,7 % restante.

Generación de los grupos. Se utilizó la medida de déficit del MZQ para la generación de los grupos, constituyén­dose un grupo de padres déficit alto (n = 38, 15 % su­perior de la distribución, aproximadamente) y un grupo con déficit bajo o buena MZ (n = 38, 15 % inferior de la distribución de puntuaciones del MZQ de padres).

Instrumentos

Mentalización

Mentalizing Questionnaire (MZQ). Este instrumento consta de 15 ítems puntuados de 1 a 5 según el grado de acuerdo y fue diseñado para medir déficit de MZ en per­sonas con problemas clínicos. Los autores (Hausberg et al., 2012) proporcionan evidencia de su validez y refie­ren una fiabilidad adecuada (αCronbach = ,81). La versión española del MZQ (Ballespí, Pérez-Domingo, Doval y Barrantes-Vidal, 2015) muestra una consistencia inter­na adecuada (αCronbach = ,79), buena fiabilidad test-retest en un intervalo de dos meses (ICC = ,65) y validez con­vergente, según correlaciones positivas con medidas de psicopatología (r entre ,32 y ,55) y una relación inversa con medidas de apego seguro (r = -,32). Ésta es la me­dida de MZ utilizada en los estudios 1 (adolescentes) y 4 (padres). La consistencia interna en estas muestras es de α = ,77 y α = ,76 respectivamente.

Adolescent Mentalizing Interview (AMI). Esta entrevista semiestructurada consta de siete ítems puntuados de 0 (No MZ) a 4 (MZ sofisticada) (Ballespí y Pérez-Domin­go, 2015b) y se divide en dos partes. El primer ejerci­cio pregunta al adolescente por la dinámica de estados mentales de tres personajes que interactúan en una his­toria gráfica. El segundo ejercicio se basa en el concep­to de Very Close Others (VCO) de Bifulco, Moran, Ball y Bernazzani (2002) y pregunta por los estados mentales de dos personas cercanas elegidas por el adolescente. El análisis factorial de la AMI revela una única dimensión que explica el 64 % de la variabilidad total y muestra una consistencia interna excelente (αCronbach = ,90). Cuenta también con una buena fiabilidad inter-jueces (corre­laciones entre ,79 y ,88, r = ,91 para la PT) y validez convergente (correlaciones entre ,21 a ,47 con otras me­didas del mismo constructo). La PT de esta escala es la medida de MZ utilizada en el estudio 2.

Brief Reflective Function scale (BRF). Inspirado en esca­las breves como el RQ (Bartholomew y Horowit, 1991; véase más abajo) consta de cuatro ítems que se puntúan de 1 (Total desacuerdo) a 7 (Totalmente de acuerdo) (Ballespí y Pérez-Domingo, 2015a). El primer ítem constituye una escala de MZ referida a los propios estados menta­les mientras que los ítems 2 a 4 conforman una escala de MZ referida a los demás. El análisis factorial revela una dimensión general que explica el 54 % de la variabi­lidad total y muestra una consistencia interna aceptable (αCronbach = ,71). La fiabilidad test-retest es adecuada (r Intraclase entre ,47 y ,62 para los ítems) y correlaciones moderadas con constructos relacionados son prueba de validez convergente (r de ,20 a ,45). La consistencia interna de la subescala referida a la MZ de los demás (ítems 2 a 4) es de α = ,76. Esta escala se ha utilizado en el estudio 3 para evaluar las dimensiones de menta­lización Self y Others. La consistencia interna de la BRF en la muestra del estudio 3 es de α = ,73 para la escala general y de α = ,80 para la subescala Otros.

Trait Meta-Mood Scale (TMMS). Es una medida de meta-cognición autoinformada (Salovey et al., 1995) que, en términos de MZ, ofrece una medida de MZ referida al Self. Consta de 24 ítems que miden tres as­pectos de la meta-cognición (atención, reconocimiento, comprensión de estados emocionales) y que se pun­túan de 1 a 5 según el grado de acuerdo. Muestra una consistencia interna adecuada (αCronbach entre ,82 y ,87) y buena validez convergente y discriminante. La con­sistencia interna de la versión española (Fernández-Be­rrocal, Extremera y Ramos, 2004) (αCronbach entre ,86 y ,90) así como su fiabilidad test-retest (r entre ,60 y ,83) también son buenas. Esta medida ha sido utilizada en paralelo a la subescala Self del BRF en el estudio 3 para analizar diferencias entre dimensiones de MZ. En este estudio, la consistencia interna de la TMMS es excelen­te (αCronbach = ,90).

Child behavior Check-List (CBCL/6-18). Se trata del conocido instrumento de Achenbach y Rescorla (2001) para el cribado de psicopatología infantil. Consta de 113 ítems con tres opciones de respuesta y ofrece pun­tuaciones de ocho escalas clínicas, tres escalas de se­gundo orden, seis escalas DSM y diversos indicadores de funcionamiento. Es un instrumento con una validez de constructo contrastada que constituye un sistema de clasificación en sí mismo (Achenbach y Ezpeleta, 2014). Ha sido traducido a 90 lenguas. Sus índices de fiabilidad son: consistencia interna de buena a excelen­te (αCronbachentre ,78 y ,97 para las escalas clínicas y entre ,72 y ,91 para las escalas DSM); fiabilidad inter-jueces (madre-padre) adecuada (r entre ,68 y ,88), fiabilidad test-retest adecuada (ICC entre ,85 y ,90 para pasacio­nes separadas por 6 a 18 días). Puede consultarse el aspecto de la prueba en la web de ASEBA (2016). Los baremos españoles actualizados son de uso público (UED, 2013).

Teacher’s Report Form (TRF/6-18). Es la versión para educadores de la clasificación de Achenbach y Rescor­la (2001), con prácticamente la misma estructura que la de padres, a diferencia de los aspectos escolares que el maestro puede responder mejor. Su aspecto puede consultarse en la web de ASEBA (2016). De nuevo, es un instrumento ampliamente utilizado en todo el mundo. Está integrado en el sistema de evaluación ADM (Assessment Data Maneger), que permite la fácil corrección de los protocolos y la extracción de índices de concordancia entre informadores. La consistencia interna del TRF (αCronbach entre ,72 y ,97 para las diversas escalas), así como su fiabilidad test-retest (rPearson = ,85, rango ,60-.96), son aceptables y el índice de coinciden­cia entre informadores (en este caso padres-maestros; rPearson entre ,51 y ,76) ofrece valores superiores a lo es­perable en psicopatología infantil según el modelo psi­cométrico de De Los Reyes y Kazdin (2005).

Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC). Se trata de un instrumento específico para medir ansiedad en jóvenes de 8 a 19 años y consta de 39 ítems que se responden mediante una escala Likert de 4 puntos (March, 1998). Sus propiedades psicométricas han sido contrastadas en amplias muestras de diversos países. Su estructura factorial no varía en función de la edad y el sexo y su consistencia interna es excelente. La fia­bilidad test-retest en períodos de tres semanas a tres meses va de satisfactoria a excelente. Muestra buena validez convergente (correlaciones intensas con indica­dores observacionales de sintomatología interiorizada) y discriminante (correlaciones leves con medidas de sintomatología exteriorizada) (March, Parker, Sullivan, Stallings y Conners, 1997). La consistencia interna de la MASC en el presente estudio es de αCronbach = ,88.

Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A). Este ins­trumento (La Greca y López, 1998) es la adaptación para adolescentes de la Social Anxiety Scale for Children -Revised (La Greca y Stone, 1993). Consta de 18 ítems de medida (más cuatro de control) que se valoran con una escala Likert de 5 puntos. La adaptación españo­la (García-López, Olivares, Hidalgo, Beidel y Turner, 2001) cuenta con una consistencia interna adecuada (αCronbach entre ,76 y ,91), buena fiabilidad test-retest, en­tre ,75 y ,86 en un intervalo de 10 días, y validez con­vergente, según lo acreditan correlaciones positivas con constructos relacionados. Puede encontrarse evidencia adicional de su bondad psicométrica en Olivares et al. (2005). En el presente estudio 1, la SAS-A muestra una consistencia interna excelente (αCronbach = ,90).

Beck Depression Inventory-2 (BDI-2). Este es probable­mente el instrumento específico para evaluar depresión más popular que existe. Cuenta con 21 ítems con tres opciones de respuesta que reflejan la experiencia de la persona en la última semana (Beck, Steer y Brown, 1996). Su bondad psicométrica ha sido demostrada en numero­sas culturas, con una consistencia interna alrededor de αCronbach = ,90 y una fiabilidad test-retest adecuada (corre­laciones entre ,73 y ,96) (Wang y Gorenstein, 2013). La adaptación española (Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003) conserva estas propiedades psicométricas (αCronbach = ,87). Su consistencia interna es excelente en las muestras aquí reportadas (αCronbach = ,90).

Personality Diagnostic Questionnaire-4 (PDQ-4). El cuestionario diagnóstico de la personalidad (4ª revi­sión) fue desarrollado por Hyler (1994) para evaluar estos trastornos según el DSM-IV. No se trata sólo de una prueba de cribado sino de un instrumento inde­pendiente bien validado. La adaptación española (Calvo et al., 2012) muestra buena validez concurrente (corre­laciones adecuadas con las dimensiones del Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger) y una consis­tencia interna aceptable (αCronbach entre ,52 y ,82 para las subescalas, y de ,92 para la PT). En el presente estudio, se utiliza la puntuación de la escala de TLP (trastorno límite de la personalidad), con una consistencia interna adecuada (αCronbach = ,75).

Funcionamiento

Cuestionario de síntomas somáticos. Se trata de una breve escala ideada para la evaluación de las quejas somáticas más prevalentes en la infancia (Garber, van Slyke y Zee­man, 1991) y adaptada para los adolescentes de estas muestras por Ballespí (2013). Consta de seis ítems que evalúan la frecuencia de cada síntoma y tres pregun­tas sobre deterioro. Investigaciones anteriores avalan sus propiedades psicométricas en muestras españolas (Domènech-Llaberia et al., 2004; Serra, Jané, Bonillo, Ballespí y Díaz-Regañon, 2011). En los presentes estu­dios se utiliza la PT resultante de la suma de frecuencias de las distintas somatizaciones.

Índice Sociométrico breve para adolescentes (IS). Es una medida de posicionamiento social que consta de cuatro escalas tipo Likert de 9 puntos que evalúan amistad, aceptación por el grupo de iguales, liderazgo y popula­ridad (Ballespí, 2013). Su consistencia interna es buena, según la muestra de padres (αCronbach = ,87) y excelente en la de adolescentes (estudios 4 y 3 respectivamente). Existe evidencia de su validez concurrente y conver­gente según correlaciones comprendidas entre ,2 y ,5 con medidas del mismo constructo y constructos re­lacionados.

Rosenberg Self-Esteem Scale. Es el autoinforme más uti­lizado para evaluar autoestima explícita y consta de 10 ítems valorados mediante cuatro opciones de respuesta (Rosenberg, 1965). Consta de buena validez conver­gente y discriminante y de una consistencia interna en­tre buena y excelente (αCronbach entre ,84 y ,95 según la versión, cultura y grupo de edad) (Sinclair et al., 2010). La adaptación española (Vázquez, Jiménez y Vázquez-Morejón, 2004) consta de buena consistencia interna (αCronbach = ,87) y adecuada fiabilidad test-retest (r = ,72 en un intervalo de dos meses). La consistencia interna en las muestras presentes oscila entre ,88 y ,90.

Implicit Self-Esteem Task. Estudios recientes indican que la evaluación tradicional de la autoestima explícita es parcial e insuficiente (Farnham, Greenwald y Bana­ji, 1999) y que debe complementarse con medidas de autoestima implícita (inconsciente). Para este cometido se utilizó la Go-No go Association Task (GNAT) (Nosek y Banaji, 2001), conceptualmente inspirada en el IAT (Greenwald y Farnham, 2000) y basada en un procedi­miento experimental de asociación de atributos positi­vos o negativos con categeorías-objetivo relativas o no al Self. Ofrece una medición de autoestima inconsciente basada en d’ y tiempos de reacción. La adaptación espa­ñola se presenta con el software Inquisit (versión 1.33) y sus propiedades psicométricas han sido contrastadas por Valiente et al., (2011).

Brief Core Schema Scales (BCSS). Para evaluar la ima­gen o esquema propio y de los demás se utilizó este instrumento breve basado en 24 ítems relativos a las creencias sobre uno mismo y los demás y valorados en una escala de 0 a 4 (Fowler et al., 2006). Ofrece 4 pun­tuaciones (esquema del Self positivo, esquema del Self negativo y esquemas positivo y negativo de los Otros) que se utilizan aquí como medida de funcionamiento personal (autoesquemas) y social (esquemas de los de­más). La consistencia interna de cada una de las 4 es­calas en los estudios presentes es de .71, .85, .74 y .84, respectivamente.

Big Five Inventory (BFI). Este instrumento (John, Do­nahue y Kentle, 1991) constituye una medida relativa­mente breve de las cinco dimensiones básicas de la per­sonalidad (p. ej., extraversión, agradabilidad, conciencia, neuroticismo y apertura; John, Naumann y Soto, 2008). Consta de 44 ítems con cinco opciones de respuesta según el grado de acuerdo. La consistencia interna de la adaptación española (Benet-Martínez y John, 1998) es adecuada (αCronbach = ,83; rango de ,79 a ,88 para las subescalas).

Behavioral Inhibition Scale (BIS). Es una escala bre­ve de timidez estructurada en dos partes. La primera consta de cuatro ítems que padres o niños (versión au­toinforme) puntúan según frecuencia (nunca, a veces, a menudo, siempre) (van Brakel y Muris, 2006). La segun­da muestra tres descripciones globales (de inhibición, desinhibición o intermedia) y se debe elegir aquella con la que más se identifique al niño. Valores entre ,88 y ,95 para αCronbach y una correlación test-retest de ,77 apoyan la fiabilidad de esta escala. Correlaciones moderadas con el Early Adolescent Temperament Ques­tionnaire-Revised sugieren buena validez convergente y discriminante. Aquí se han utilizado las puntuaciones de la primera parte del BIS, con αCronbach > ,80 en las presentes muestras.

Behavioral Inhibition Observation System (BIOS). Este instrumento evalúa inhibición conductual mediante observación directa según los signos mayores de Har­vard (Kagan, Reznick y Snidman, 1987). Consta de siete ítems puntuados en una escala de 5 puntos y se aplica tras una entrevista (en este caso, la AMI; ver más arriba). Puede consultarse la escala en Ballespí, Jané y Riba (2013). Consta de una estructura unifactorial (61 % de la variancia explicada) con buena consistencia in­terna (αCronbach = ,88) y fiabilidad test-retest (ICC = ,66). Su validez concurrente, convergente y discriminante ha sido contrastada (Ballespí, Jané y Riba, 2015). Su con­sistencia interna en estas muestras es de αCronbach = ,91.

Connor-Davidson Resilience Scale – 10 (CD-RISC-10). Es la versión abreviada de la CD-RISC (Connor y Da­vidson, 2003) y cuenta con 10 ítems puntuados de 0 a 4 según la frecuencia. Ha sido adaptada por los autores a diversas lenguas y sus propiedades psicométricas son excelentes (Vaishnavi, Connor y Davidson, 2007). Su consistencia interna oscila entre Cronbach = ,75 y ,89 en las muestras de los presentes estudios.

Ego esiliency Scale Revised (ER89-R). Esta escala es una revisión del instrumento de Block y Kremmen (1996) y mide resiliencia-rasgo. Consta de 10 ítems puntuados de 1 a 7 según el grado de acuerdo. Ha sido adaptada a numerosas culturas (Alessandri, Vecchione y Caprara y Letzring, 2012), muestra excelentes propiedades psico­métricas y tiene una consistencia interna aceptable en la presente muestra (αCronbach = ,70).

Relationship Questionnaire (RQ). Es una medida breve autoinformada de estilo de apego con cuatro ítems re­feridos a los tipos de apego descritos por Bartholomew (seguro, temeroso, preocupado, rechazante). El participante debe puntuar de 1 a 7 cuánto se identifica con cada estilo y luego elegir, en una segunda parte, cuál es el tipo de apego con el que se identifica más claramente (Bartholomew y Horowitz, 1991). Es un instrumento muy utilizado por su brevedad. No se calcula la consis­tencia interna puesto que cada ítem mide un estilo de apego distinto. En los presentes estudios se ha utilizado la puntuación de apego seguro como indicador de buen funcionamiento social.

Trascendencia. Es un indicador basado en las dimen­siones de Afiliación y Espiritualidad de la escala de Me­tas Vitales (Aspiration Index) de Kasser y Ryan (2001), ampliamente descrita en Grouzet et al. (2005). Este in­dicador pregunta sobre la importancia y la probabilidad de ocurrencia de 12 logros espirituales y sociales. Am­bas puntuaciones (importancia y ocurrencia) se utilizan en el estudio 3 como medidas de trascendencia personal. Su consistencia interna en esta muestra es adecuada (αCronbach = ,89 para el total de la escala y de ,79 y ,80 para las subescalas).

Procedimiento

Puesto que se requerían amplias muestras para todos los estudios, se reclutó a los participantes a través de los Institutos de Educación Secundaria, donde por in­termediación de la escuela era posible acceder a un gran número de padres y adolescentes. Tras las reuniones informativas y recibir el consentimiento informado se repartieron los instrumentos de lápiz y papel en sobres cerrados. La identidad se enmascaró mediante un códi­go alfanumérico de 10 dígitos. Se canalizó la recogida de protocolos a través de las secretarías de los insti­tutos y se revisaron todas las escalas para detectar va­lores anómalos (missing, doble-respuesta, valores fuera de rango). Se contactó con cada persona para depurar el máximo de valores anómalos posibles. La matriz de datos fue constituida y procesada con el paquete esta­dístico SPSS 19. Tras construir grupos con alta y baja MZ y comprobar la normalidad de todas las distribu­ciones (prueba de Kolmorogov-Smirnov), se analizó la homogeneidad de variancias mediante la prueba de Levene y se calculó la T de Student-Fisher para estudiar la significación de las diferencias de medias.

Resultados

La Tabla 2 del anexo muestra la puntuación media en los diversos indicadores de psicopatología, según la pre­sencia o ausencia de déficit de MZ. Puede observarse que el grupo con déficit muestra medias de psicopato­logía más elevadas que el grupo sin déficit de MZ. La diferencia en el grado de psicopatología entre un grupo y otro es altamente significativa en la mayoría de los ca­sos (p < ,0005). Es interesante destacar que el déficit de MZ se asocia a la presencia de problemas interio­rizados pero no exteriorizados. Las dimensiones clíni­cas del CBCL (no presentadas en la tabla) apoyan este resultado. Las medidas de funcionamiento tomadas en este primer estudio revelan que el grupo con déficit de MZ muestra menos resiliencia y una peor autoestima que el grupo con MZ adecuada. Estos resultados indi­can que un déficit de MZ se asocia a mayor grado de psicopatología.

Al analizar si el grado de funcionamiento psicológi­co de una persona varía en función su nivel de MZ, la Tabla 3 del anexo revela diferencias importantes y estadísticamente significativas entre grupos con alta y baja MZ. Leyendo la tabla en vertical, el grupo con alto nivel de MZ mostraría mejor competencia y funciona­miento general, menos problemas sociales, menos timi­dez e inhibición conductual, mayor actividad y rendi­miento escolar en todos los indicadores, más bienestar subjetivo (felicidad) y mayor apertura hacia el mundo. Globalmente, estos resultados constituyen evidencia de que una buena MZ no sólo se asocia a un menor grado de psicopatología (estudio 1) sino también a un me­jor funcionamiento en todas las áreas. No obstante, es muy interesante constatar algunos resultados que van en contra de las predicciones. Según estos hallazgos, una mayor MZ no se asocia a un esquema menos nega­tivo de los demás sino más negativo. Además, una MZ alta no comporta una mejor autoestima, según estos re­sultados, ni tampoco un menor grado de neuroticismo. Finalmente, la Tabla 3 muestra que un mayor grado de MZ se asocia a mayor puntuación de somatizaciones en todos los índices.

La Tabla 4 del anexo analiza las diferencias de la re­lación entre MZ y salud mental en función de dos di­mensiones de la MZ: la referida al Self y la referida a los estados mentales de los Otros. Es interesante observar que la tendencia a la psicopatología tiende a asociarse más con una pobre MZ hacia los Otros que con una baja MZ relativa al Self. Es decir, a excepción del indicador de Ansiedad y depresión (CBCL) y de la medida de TLP, este estudio no revela grandes diferencias de psicopa­tología en función de una alta o baja MZ hacia uno mismo, pero sí en función de la capacidad para leer a los demás. De hecho, al distinguir dos dimensiones de MZ, los análisis revelan que la baja MZ hacia los demás (pero no la relativa al Self) se asocia incluso a algunos indicadores de psicopatología exteriorizada, como las escalas DSM de TDAH o de problemas de conducta.

En cambio, no ocurre lo mismo en relación al fun­cionamiento. La tabla revela que una buena autoestima explícita, un esquema más positivo de uno mismo y de los demás, un menor grado de inhibición conductual, un estilo de apego más seguro y un mayor grado de resiliencia-rasgo se muestran asociados tanto a un buen nivel de MZ del Self como de los Otros. Algunos índices de funcionamiento personal (capacidad para disfrutar, estabilidad emocional, apertura hacia el mundo) se aso­cian exclusivamente a una buena MZ del Self, pero los indicadores de buena competencia general, social y de rol (en este caso académico) se asocian únicamente a una buena MZ de los Otros. La medida de meta-cogni­ción tomada con el TMMS (no presentada en la tabla) avala estos resultados e indica que es la elevada MZ del Self –y no la relativa a los Otros– la que se asocia a un mayor sentido de trascendencia personal (M0 = 28,11 (DE = 12,97), M1 = 38,5 (DE = 11,82); T = 3,46 (DF = 67), P = ,001). Aun así, globalmente, estos resultados sugieren que la MZ de los estados mentales de los demás parece más importante para el funcionamiento en general que la capacidad para percibir los propios estados mentales.

Finalmente, la tabla 5 del anexo presenta el resultado de analizar si una buena MZ de los padres se asocia con menos psicopatología y mejor funcionamiento en sus hijos. Puede apreciarse que, efectivamente, los padres que no tienen déficit (p. ej., que tienen buena MZ) tien­den a tener hijos con menor grado de psicopatología general, menos ansiedad en concreto, menor tendencia a la somatización, mejor autoestima implícita, un estilo de apego más seguro, más activos y con mejor MZ. En cambio, una buena MZ de los padres no se asocia a menor grado de psicopatología exteriorizada (aunque existe una tendencia a la significación) y, aunque sí se asocia menos problemas interiorizados, no garantiza menos depresión en los hijos. Es interesante observar que la MZ de los padres no se relaciona con menor grado de sintomatología o una mejor autoestima ex­plícita en los hijos, pero sí con una mejor autoestima implícita (inconsciente). Estos resultados sugieren que un déficit de MZ en los padres también se asocia a mayor grado de psicopatología y peor funcionamiento en los hijos.

Discusión

El objetivo de este trabajo era analizar si la MZ po­día ser considerada un factor general de salud mental no sólo en el sentido de ausencia de síntomas, sino de un mejor funcionamiento psicológico. Los resultados del estudio 1 indican que un déficit de MZ se asocia con diversos espectros psicopatológicos en una misma muestra y con índices generales de psicopatología en una misma persona. Curiosamente, el déficit de MZ sólo se asocia a mayor índice de problemas interioriza­dos pero no exteriorizados. Esto contrasta con estudios anteriores que encuentran problemas de mentalización en personas con alteraciones de conducta (McGauley et al., 2011; Ha, Sharp y Goodyer, 2011; Taubner et al., 2013) aunque otros estudios, como el de Dolan y Fullam (2004), no avalan esta relación. Una explicación podría ser que se están comparando estudios que mi­den fenómenos distintos (trastorno de conducta, agre­sividad, psicopatía). Otra posibilidad es que la medi­da de MZ de los estudios presentes tiende a detectar déficit, mientras que las personas con problemas de conducta no muestran déficit sino problemas de dis­torsión o hiper-mentalización (Sharp, Croudace y Good­yer, 2007). Futuras investigaciones deberán contrastar estas nuevas hipótesis sofisticando las medidas de MZ. Globalmente, el estudio 1 aporta evidencia a favor de la primera hipótesis y sugiere que la MZ es una función psicológica importante para la salud mental.

El segundo estudio profundiza en las medidas de funcionamiento y muestra que, a rasgos generales, una buena MZ se asocia con un mejor funcionamiento personal, social y de rol, dando cumplimiento a casi todas las hipó­tesis asociadas a este estudio. No obstante, existen tres resultados a destacar. En primer lugar, en contra de lo esperado, una alta MZ no se asocia a una mejor imagen de sí mismo ni tampoco de los demás. De hecho, el único resulta­do significativo en este sentido indica que una alta MZ se asocia con un esquema más negativo de los demás, lo que lleva a preguntarse si será un déficit en la MZ del Self o -más razonablemente- una MZ alterada de los estados mentales de los Otros lo que explique este resul­tado. El estudio 3 revelará que una buena MZ de los Otros no se asocia a un esquema más negativo sino más positivo de los demás, con lo que no es posible interpretar este resul­tado en términos de hiper-mentalización (Frith, 2004). Este resultado sugiere, pues, una interesante línea de investigación para analizar la relación entre la propia autoestima, las dimensiones de la MZ y la considera­ción de los demás.

Un segundo hallazgo sorprendente es que la buena MZ se asocie a una mayor puntuación de neuroticismo. Cabía esperar que si la MZ es una medida de insight, autoconocimiento e integración de la personalidad, correlacionara con menor inestabilidad emocional en el sentido de menos personalidad límite (Sharp et al., 2011). No obstante, es muy posible que la medida ele­gida (neuroticismo) no sea la más indicada para evaluar inestabilidad emocional limítrofe. De hecho, un mayor grado de “neuroticismo” aquí podría estar indicando que una elevada MZ comporta una mayor emocionalidad, no en el sentido de inestabilidad emocional descontro­lada, sino en el sentido de mayor capacidad para con­tactar con las propias emociones (sentirlas, sostenerlas, contenerlas, elaborarlas) frente a la “pseudo-anestesia emocional” atribuible a un déficit de meta-cognición. Al fin y al cabo, es posible que la MZ reduzca la disre­gulación emocional (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2004) sin que esto implique que disminuya –sino que augmente- la emocionalidad (la capacidad para sentir y ser consciente de lo que se siente). De hecho, esta mejora de la capacidad para sentir es uno de los pilares básicos del concepto de recuperación y salud mental de la perspectiva psicodinámica (Etchegoyen, 1988), una perspectiva terapéutica que tiende a mentalizar al pa­ciente más que abogar por un abordaje sintomático que no ayuda a ampliar el espacio mental.

Finalmente, el tercer resultado a comentar de este se­gundo estudio es que una elevada MZ no se asocia a menor sino a un mayor grado de somatizaciones. Este resultado es muy consistente en este segundo estudio (se da en todos los índices) pero contrasta con lo ha­llado en los estudios 1 y 3, donde se cumplen las pre­dicciones realizadas. Es razonable esperar que una ma­yor capacidad para contener y elaborar las emociones (MZ) se asocie a una menor necesidad para drenarlas de otro modo (Freud, 1915), en este caso, mediante quejas somáticas. Sin embargo, el resultado discrepante del estudio 2 obliga a replantearse esta hipótesis. Una posibilidad es que la relación entre MZ y salud mental no sea tan directa y masiva como se plantea, sino que un “exceso” de MZ pueda inducir sufrimiento –en vez de prevenirlo- si no se acompaña de una elaboración de los estados mentales detectados (Ballespí, Debbané, Sharp y Barrantes-Vidal, 2016). El resultado hallado iría en la dirección de esta hipótesis, y podría suggerir que algo claramente mejor para la salud mental que una elevada MZ –a secas- es una combinación adecua­da de MZ e inhibición (Debbané et al., 2016). Saber “inhibirse” de “mentalizar en todo momento” en vez de hiper-mentalizar (a riesgo de quedar invadido por estados mentales que no pueden ser elaborados) es un planteamiento a tener muy en cuenta. Sin embargo, aunque ésta es una interesante hipótesis a testar en el futuro, no aclara por qué los estudios 1 y 3 sí avalan las predicciones sobre somatizaciones mientras que el estudio 2 no lo hace. Una posibilidad que explique esta discrepancia puede hallarse en las medidas de MZ. Es posible que la medida utilizada en el estudio 2 (la en­trevista AMI) confunda buena MZ con hiper-MZ, un error de MZ que sí podría estar asociado a somatizacio­nes, quizá tanto como el déficit de MZ. La hiper-MZ se define como una sobreatribución de estados mentales a los demás, en el sentido de una proyección excesiva (Frith, 2004). La mayoría de instrumentos de MZ dis­ponibles no son aptos para medir este tipo de error. Así, este resultado discrepante dirigiría la investigación futura hacia explorar cómo se asocian distintos errores de MZ (hipo-MZ, hiper-MZ), del Self y de los Otros, a la tendencia a somatizar.

El estudio 3 tenía por objetivo analizar si dimensio­nes distintas de la MZ (en este caso, la MZ relativa al los estados mentales del Self p. ej., insight, metacognición- frente a la MZ de los estados mentales de los demás –p. ej., teoría de la mente, cognición social) se asociaban de forma distinta a parámetros diversos de salud mental. Este objetivo se abordaba con carácter exploratorio, sin hipótesis previas. Sin embargo, el hecho de que sea la MZ del Self la que tienda a asociarse a un mejor fun­cionamiento personal y la capacidad para leer a los Otros la que se asocie a un mejor funcionamiento social y de rol tiene sentido. Aun así, existen dos resultados de este estudio que merecen una atención especial.

En primer lugar, un mayor grado de sintomatología de TLP se asocia a la MZ del Self pero no a la de los Otros, en contra de lo que indican estudios previos (Sharp et al., 2011; 2013) y, además, resulta que son las personas con elevada MZ del Self (no con déficit) las que pre­sentan mayor sintomatología de TLP. De nuevo, esta discrepancia con estudios previos aviva la necesidad de sofisticar las medidas de MZ, pues existen escasos es­tudios en esta línea de investigación y tienden a diferir en las medidas, dificultando su comparación. En este sentido, la medida utilizada en este estudio es de tipo auto-informado, y siempre existe la sospecha de que las personas con déficit de MZ puedan tener dificultades para darse cuenta y por tanto informar bien de este dé­ficit. Sin embargo, al margen de la psicometría, también es posible que la sintomatología de TLP se asocie con “mejor” MZ, es decir, con mayor capacidad para darse cuenta de los propios estados mentales, sin que esto suponga que estos estados, bien detectados, no invadan a la persona. Esta reflexión conlleva dos importantes debates. El primero, que no es lo mismo “conocer” o “darse cuenta” que tener herramientas para manejar lo conocido. El segundo, la cuestión de hasta qué pun­to “conocer” (indiscriminadamente) implica realmen­te “salud mental”, o si a veces es mejor “ignorar” y defenderse de determinados contenidos que quizá no podrán manejarse. Esta posibilidad matizaría el plan­teamiento general de los presentes estudios y podría abrir una línea de investigación sobre algo conocido en la clínica diaria: que la MZ, el insight (conocer, integrar) no tienen por qué ser la mejor opción de salud men­tal para todos los casos y en todo momento. Aunque ciertas orientaciones psicológicas niegan su existencia o su valor, los mecanismos de defensa son uno de los mayores hallazgos de la psicología dinámica y cumplen su cometido con la salud mental. De ahí que se integra­ran en el DSM IV (véase la escala de mecanismos de defensa en la página 767 de la edición española; APA, 1995) despertaran interés entre las neurociencias (p. ej., Anderson et al., 2004). Por lo tanto, plantear la MZ en un sentido indiscriminado -para todo el mundo y en todo momento- como factor general de salud mental puede resultar simplista y requiere un mayor estudio.

El segundo hallazgo importante del estudio 3 es la posibilidad de que la MZ de los estados mentales de los demás pueda ser más relevante en su contribución a la salud mental que la MZ relativa al Self, tanto en lo que respecta a la prevención de psicopatología como al fo­mento de un buen funcionamiento. Aunque se requiere de mayor investigación para corroborar esta hipótesis, y a pesar del conocido valor del insight para la salud mental (p. ej., Henry y Ghaemi, 2004; Lysaker, Yanos y Roe, 2009), es verosímil que la cognición social pueda contribuir más a la salud mental dada su importancia adaptativa para la integración social y la importancia de esta integración para un adecuado funcionamiento psicológico.

Finalmente, el cuarto estudio presentado aporta evidencia de que una buena MZ de los progenitores (ausencia de déficit) se asocia con menor psicopato­logía y mejor funcionamiento en los hijos. Este dato es relevante porque traslada a un nivel trans-genera­cional la hipótesis de partida y muestra la importancia de estar inmerso en un ambiente pro-MZ durante el desarrollo, frente a crecer con padres con déficit de esta capacidad. Este cuarto estudio se basa, de nuevo, en una medida de déficit, con lo que es posible que no recoja adecuadamente toda la variabilidad de una MZ sana o incluso sofisticada. Esto podría explicar por qué no aparecen diferencias en variables importantes como una mayor resiliencia en los hijos o una mejor autoi­magen y autoestima explícita. Sin embargo, también aporta un dato interesante. Aunque una buena MZ de los padres no se asocia a una mayor autoestima explí­cita en los hijos, sí se asocia a una autoestima implícita (inconsciente) más alta. Es difícil conocer el motivo de esta discrepancia entre autoestimas, pero tiene sentido pensar que, si bien la autoestima explícita es más su­perficial y dependiente de contexto, la autoestima im­plícita, más profunda y arraigada al Self y forjada en las vivencias tempranas, pueda guardar mayor relación con el hecho de haber crecido con padres buenos men­talizadores, ya que la buena MZ de los padres puede implicar: mayor consideración con los movimientos in­ternos, actitudes más saludables hacia el hijo (réverie) y actuaciones menos perjudiciales (por mayor resistencia de los padres ante la adversidad, menor grado de psico­patología, más regulación emocional, mayor capacidad de contención). Los resultados de un quinto estudio no presentados aquí avalan estos puntos y extienden la evidencia de los presentes estudios al demostrar que, también en los progenitores, una mejor MZ se asocia a un mayor grado de salud mental.

Conclusiones

En conjunto, los estudios presentados constituyen evidencia de que la MZ es una función psicológica am­pliamente valiosa para la conservación y la promoción de la salud mental y, en concreto, apoyan científicamen­te que:

  1. Un déficit de MZ se asocia a mayores índices de psi­copatología de diverso espectro y a mayores índices de psicopatología general en una misma persona.
  2. Una buena MZ se asocia a un mejor funcionamien­to psicológico en todas las áreas: mayor autoestima, más resiliencia, mejores relaciones sociales y un ma­yor rendimiento escolar.
  3. La MZ del Self tiende a asociarse al buen funciona­miento personal mientras que la dimensión relativa a los Otros está razonablemente asociada al buen fun­cionamiento social y de rol.
  4. La relación entre MZ y salud mental adopta una perspectiva trans-generacional al demostrarse que la buena MZ de los padres también se asocia a una me­jor salud mental en los hijos.

Limitaciones

Estos estudios presentan limitaciones. Su carácter transversal impide extraer conclusiones causales sobre el efecto de la MZ en la salud mental. El carácter auto­seleccionado de las muestras de estudio, basadas en la colaboración voluntaria, no garantiza la generalización de los resultados. Se han aplicado pruebas de contraste basadas en la estadística univariante, con lo que no se han controlado posibles variables de confusión, entre otros motivos, por tratarse del primer estudio de una línea pionera. Dadas estas limitaciones, futuras inves­tigaciones deberían desarrollar estudios longitudinales con muestras representativas y análisis de interacciones y del posible efecto moderador de otras variables.

Fortalezas del estudio

A pesar de sus limitaciones, este trabajo es pione­ro en diversos aspectos. Ha analizado el papel de la MZ no en un único trastorno sino en diversos espec­tros psicopatológicos en una misma muestra. Esto ha permitido establecer la relación entre el nivel de MZ e índices de psicopatología general, algo que todavía no se había realizado hasta el momento. Ha sido el primero en considerar medidas tanto de psicopatolo­gía como de funcionamiento psicológico en todas las áreas. Dada la dificultad para medir el fenómeno de la MZ, ha partido de una perspectiva multi-informante y multi-método en la evaluación de la variable inde­pendiente, utilizando procedimientos de autoinforme y entrevista. Es también el primero en analizar la rela­ción entre dimensiones distintas de la MZ (Self, Otros) y la salud mental. Aporta evidencia de ocho de las nueve predicciones formuladas y genera nuevas pers­pectivas e hipótesis para la investigación futura. Ade­más, incorpora una perspectiva trans-generacional en sus planteamientos y constituye una contribución a la evidencia empírica sobre fenómenos psicodinámicos y a la fundamentación científica de la teoría psicoa­nalítica. Implicaciones para la salud mental. A pesar de la importancia que parece tener la MZ para la salud mental –avalada por los presentes estudios- se trata éste de un aspecto poco cultivado en la sociedad de nuestros días. Por una parte, existe gran cantidad de información sobre cómo criar a un niño, pero suele estar intensamente centrada en el soma (cómo nutrir­lo, pros y contras de la vacunación, qué medicamentos utilizar, cómo hacer que duerma), y cuando se tratan aspectos psicológicos, suele hacerse con carácter cogni­tivo-conductual (sirva de ejemplo la extensión social de las pautas para gestionar la mala conducta y los progra­mas como la Super-Nanny o Hermano mayor). En cambio, los aspectos más afectivos del desarrollo no han calado tan a fondo en la cultura actual. Incluso en las escuelas, fuente de avance y conocimiento, se promulga una edu­cación emocional cognitivizada (basada en ejercicios de lápiz y papel) y poco ecológica.

Por tanto, la MZ, junto con otros aspectos dinámicos como la importancia de establecer un buen attachment, son asuntos pendientes en nuestra sociedad, una so­ciedad poco mentalizada y poco mentalizadora, muy centrada en promover el conocimiento de aspectos del mundo exterior (geografía, naturales, matemáticas, idiomas; véase el contenido de los currículum escolares) y poco afín a promover el conocimiento del mundo interno.

Los datos presentados en este estudio apoyan que fo­mentar la MZ de padres y niños sería una buena medida de prevención de psicopatología y promoción de salud mental. De hacerlo, los estudios presentados sugieren que podrían reducirse las tasas de psicopatología (y, por ende, la presión asistencial) y aumentar el bienestar de gran parte de la población (los estudios presentados se basan en muestras de población general). Esto implica­ría mayor bienestar subjetivo, mejores relaciones socia­les y mayor efectividad académica y laboral. Además, de acuerdo con los datos del estudio 4, una buena MZ de cualquier generación redundará en una mejor salud mental también de la siguiente, y cabe imaginar que una sociedad cuyos individuos son progresivamente mejo­res en saber lo que sienten y lo que quieren y en leer y comprender a los demás, albergará menos conflictos.

Los presentes resultados constituyen un respaldo em­pírico para ayudar a cambiar dos grandes tendencias de la psicología actual: la de actuar en negativo (cuando el problema ya se ha presentado) y la de no divulgar en primera persona. Dada la importancia de la MZ para la salud mental global, estos resultados pueden ayudar a fo­mentar iniciativas preventivas y promotoras de la salud dirigidas a mejorar la MZ de padres e hijos. Un buen modelo a tomar sería el del www.circleofsecurity.net aus­traliano y un buen primer paso a seguir sería procurar que los profesionales de la salud mental, máximas auto­ridades sanitarias en la materia, pudieran disponer de un tiempo para dirigirse en primera persona a la población general y fomentar la MZ en las personas sanas con el fin de que no enfermen y que el fomento de su MZ redunde en el fomento de la de sus allegados y descendientes.

Agradecimientos

Un agradecimiento a todos los padres y adolescen­tes que han hecho posible el proyecto. A la dirección y las AMPAS del IES Barri Besós, las escuelas PIAS de Sarrià y el Institut Lluís Vives de Barcelona, del Ins­titut Francesc Ribalta y el IES Arrels de Solsona, del IES Pallejà y los institutos Corbera y Joan Margarit, de Corbera de Llobregat, así como al instituto Ange­leta Ferrer i Sensat de Sant Cugat del Vallés por todo su esfuerzo y colaboración. Gracias también a todo el equipo del MentalizingProject, sin el cuál no sería posi­ble la recogida de datos y mi reconocimiento a Judit López, Ángel Lorite, Rut Ocón, Cristian Lago, María Miralles, Álex Muñoz y Anna Cortijos por su inesti­mable labor con los institutos implicados en los pre­sentes estudios. Un agradecimiento especial a Ariadna Pérez-Domingo por la coordinación del muestreo en los institutos de Barcelona y por su escrupuloso tra­bajo con la matriz de datos. Gracias a Carla Sharp, de la Universidad de Houston, y a Martin Debbané, de la Universidad de Ginebra, por su asesoramiento y ayuda. A Mercè Mitjavila, por la fuerza que la acompaña y por mostrarme el camino. Finalmente, toda mi gratitud y afecto a Neus Barrantes-Vidal, directora del SGR de Interacción Persona-Ambiente de la UAB e IP de los proyectos PSI2011-30321-C02-00 y PSI2014-54009-R del Plan Nacional de I+D+i (Ministerio de Ciencia e Innovación), financiados con 209.000 y 121.000 euros respectivamente y que han constituido el marco con­ceptual y apoyo económico de los presentes estudios.

Bibliografia

Achenbach, T. M. y Ezpeleta, L. (2014). Modelos de clasificación en psicopatología. En Ezpeleta, L. y Toro, J. (Coords.). Psicopatología del desarrollo (pp. 53-71). Ma­drid: Pirámide.

Achenbach, T. M., y Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA School-Age Forms and Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Chil­dren, Youth, and Families.

Alessandri, G., Vecchione, M., Caprara, G. y Letzring, T. D. (2012). The Ego Resiliency Scale Revi­sed. A crosscultural study in Italy, Spain and the United States. European Journal of Psychological Assessment, 28(2), 139–146. doi:10.1027/1015-5759/a000102

Allen, J. G., Fonagy, P. y Bateman, A.W. (2008). Mentalizing in Clinical Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.

Anderson, M. C., Ochsner, K. N., Kuhl, B., Coo­per, J., Robertson, E., Gabrieli, S. W., … Gabrieli, J. D. E. (2004). Neural Systems Underlying the Sup­pression of Unwanted Memories. Science, 303(5655), 232–235. doi:10.1126/science.1089504

APA- Asociación de Psiquiatría Americana (Ame­rican Psychiatric Association) (1995). Manual diag­nóstico y estadístico de los trastornos mentales – IV. Madrid: Masson.

ASEBA– Achenbach System of Empirically Based Assessment (2016). Catálogo de instrumentos de evaluación. Recuperado de: http://www.aseba.org/forms.html

Bak, P., L., O., Midgley, N., Zhu, J. L., Wistoft, K. y Obel, C. (2015). The Resilience Program: preliminary evaluation of a mentalization – based education pro­gram. Frontiers in Psychology, 6(June), 753. doi:10.3389/fpsyg.2015.00753

Balestrieri, M., Zuanon, S., Pellizzari, J., Zappoli-Thyrion, E. y Ciano, R. (2015). Mentalization in eating disorders: a preliminary trial comparing mentalization-based treatment (MBT) with a psychodynamic-oriented treatment. Eating and Weight disorders-studies on anorexia bulimia and obesity, 20(4), 525-528.

Ballespí, S. (2013). Breve Índice Sociométrico para Ado­lescentes. Universitat Autònoma de Barcelona. Manuscri­to no publicado.

Ballespí, S., Debbané, M., Sharp, C. y Barrantes-Vidal, N. (2016). Mentalización y salud mental: Conver­saciones des de una perspectiva de la psicopatología del desa­rrollo. Universitat Autònoma de Barcelona. Manuscrito no publicado.

Ballespí, S., Jané, M. C. y Riba, M. D. (2013). Reliability and Validity of a Brief Clinician-Report Scale for Screening Behavioral Inhibition. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 35(3), 321–334. doi:10.1007/s10862-013-9344-7

Ballespí, S., Jané, M.C. y Riba, M. D. (2015). Further validity evidence of the Behavioral Inhibition Observa­tion System (BIOS). Psicothema, 27(4), 416-423.

Ballespí, S. y Pérez-Domingo, A. (2015a). Reliability and validity of a brief self-report of reflective function. European Child y Adolescent Psychiatry, 24(1), S213–S214.

Ballespí, S. y Pérez-Domingo, A. (2015b). Reliabili­ty and validity of a brief interview for assessing reflec­tive function in the adolescence: The adolescent men­talization interview (AMI). European Child y Adolescent Psychiatry, 24(1), S213–S213.

Ballespí, S., Pérez-Domingo, A., Doval, E. y Ba­rrantes-Vidal, N. (2015). Spanish adaptation of the mentalization questionnaire (MZQ): Psychometric properties in a sample of adolescents. European Child y Adolescent Psychiatry, 24(1), S218–S218.

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M. y Frith, U. (1985). Does the autistic child have a “theory of mind”?. Cog­nition, 21, 37–46. doi:10.1016/0010-0277(85)90022-8

Bartholomew, K. y Horowitz, L. M. (1991). Attach­ment styles among young adults: A test of a four-cate­gory model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226–244. doi:10.1037//0022-3514.61.2.226

Bateman, A. W. y Fonagy, P. (2012). Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. Washington: American Psychiatric Publishing.

Bateman, A. y Fonagy, P. (2016). Mentalization-based treatment for personality disorders. A practical guide. New York: Oxford University Press.

Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). BDI-II. Beck depression inventory-second edition. Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

Benet-Martínez, V. y John, O. P. (1998). Los Cin­co Grandes across cultures and ethnic groups: Multi­trait multimethod anañyses of the Big Five in Spanish and English. Journal of Personality and Social Psychology, 75(3), 729-750.

Bifulco A., Moran, P., Ball, C. y Bernazzani, O. (2002). Adult Attachment style. I: Its relationship to clinical depression. Social Psychiatry and Psychiatric Epi­demiololy, 37, 50–5

Block, J. H. y Kremen, A. M. (1996). IQ and ego-resiliency: Conceptual and empirical connections and separateness. Jour- nal of Personality and Social Psycholo­gy, 70, 349–361.

Bora, E. y Berk, M. (2015). Theory of mind in major depressive disorder: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 191, 49–55. doi:10.1016/j.jad.2015.11.023

Busch, F. N. (2008). Mentalization. Theoretical consi­derations, research findings, and clinical implications. New York. The Analytic Press.

Calvo, N., Gutiérrez, F., Andión, O., Caseras, X., Torrubia, R. y Casas, M. (2012). Psychometric proper­ties of the Spanish version of the self-report Personali­ty Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+) in psychia­tric outpatinets. Psicothema, 24(1), 156-160.

Choi-Kain, L. W. y Gunderson, J. G. (2008). Men­talization: ontogeny, assessment, and application in the treatment of borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 165(9), 1127–1135. Recuperado de:  http://doi.org/10.1176/appi.ajp.2008.07081360

Chung, Y. S., Barch, D. y Strube, M. (2014). A meta-analysis of mentalizing impairments in adults with schi­zophrenia and autism spectrum disorder. Schizophrenia Bulletin, 40(3), 602–616. doi:10.1093/schbul/sbt04

Connor, K. M. y Davidson, J. R. T. (2003). Develo­pment of a new resilience scale: the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depression and Anxiety, 18, 71-82.

Das, P., Lagopoulos, J., Coulston, C. M., Hender­son, A. F. y Malhi, G. S. (2012). Mentalizing impair­ment in schizophrenia: A functional MRI study. Schi­zophrenia Research, 134(2-3), 158–164. doi:10.1016/j.schres.2011.08.019

De Los Reyes, A. y Kazdin, A. E. (2005). Informant discrepan- cies in the assessment of childhood psycho­pathology: a critical review, theoretical framework, and recommendation for further study. Psychological Bulle­tin, 131, 483–509. doi:10.1037/0033- 2909.131.4.483.

Debbané, M., Salaminios, G., Luyten, P., Badoud, D., Armando, M., Solida Tozzi, A., … Brent, B. K. (2016). Attachment, Neurobiology, and Mentali­zing along the Psychosis Continuum. Frontiers in Hu­man Neuroscience, 10(August), 1–22. doi:10.3389/fn­hum.2016.00406

Dolan, M. y Fullam, R. (2004). Theory of mind and mentalizing ability in antisocial personality disorders with and without psychopathy. Psychological Medicine, 34(6), p1093.

Domènech-Llaberia, E., Jané, C., Canals, J., Balle­spí, S., Esparó, G. y Garralda, E. (2004). Parental re­ports of somatic symptoms in preschool children: pre­valence and associations in a Spanish sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(5), 598–604. doi:10.1097/00004583-200405000-00013

Etchegoyen, R. H. (1988). Los fundamentos de la técni­ca psicoanalítica. Clínica de la terminación (pp. 587-596). Buenos Aires: Amorrortu Editores.

Farnham, S. D., Greenwald, A. G. y Banaji, M. R. (1999). Implicit self-esteem. In D. Abrams y M. A. Hogg (Eds.), Social identity and social cognition (pp. 230–248). Oxford, England: Blackwell.

Fernández-Berrocal, P., Extremera, N. y Ramos, N. (2004). Validity and reliability of the Spanish modi­fied version of the Trait Meta-Mood Scale. Psychological Reports, 94, 751-755.

Fonagy, P. y Bateman, A. (2008). The development of borderline personality disorder–a mentalizing mo­del. Journal of Personality Disorders, 22(1), 4–21.

http://doi.org/10.1521/pedi.2008.22.1.4

Fonagy, P. y Bateman, A. W. (2016). Adversity, atta­chment, and mentalizing. Comprehensive Psychiatry, 64, 59–66. Recuperado de:

http://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.11.006

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. y Target, M. (2004). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press.

Fonagy, P. y Luyten, P. (2009). A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Develop­ment and Psychopathology, 21(4), 1355–81. doi:10.1017/S0954579409990198

Fonagy, P., Steele, H. y Steele, M. (1991). Maternal representations of atachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. International Journal of Psychology, 62(5), 891-905. DOI: 10.1111/j.1467-8624.1991.tb01578.x

Fonagy, P. y Target, M. (1996). Playing with reali­ty 1. Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psychoanalysis, 77, 217–233.

Fonagy, P. y Target, M. (1997). Attachment and re­flective function: their role in self-organization. Deve­lopment and Psychopathology, 9(4), 679–700. Recuperado de: http://doi.org/10.1017/S0954579497001399

Fonagy, P. y Target, M. (2000.) Mentalization and Personality Disorder in Children: A Current Perspec­tive from the Anna Freud Centre. En: Lubbe, T. (ed.). The Borderline Psychotic Child (pp. 69-89). Londres: Routledge.

Fowler, D., Freeman, D., Smith, B., Kuipers, E., Bebbington, P., Bashforth, H., Coker, S., Hodge­kins, J., Gracie, A., Dunn, G. y Garety, P. (2006). The Brief Core Schema Scales (BCSS): psychometric properties and associations with paranoia and grandio­sity in non-clinical and psychosis samples. Psychological Medicine, 6, 749–759.

Freud. S. (1915). Trabajos sobre metapsicología. En: Obras Completas, Vol. XIV, Amorrotu, B. Aires 9ª. Edición 1996, p. 99, ISBN 950-518-590-1

Frith, C. D. (1999). Interacting Minds–A Biologi­cal Basis. Science, 286(5445), 1692–1695. doi:10.1126/science.286.5445.1692

Frith, C. D. y Frith, U. (2006). The neural basis of mentalizing. Neuron, 50(4), 531–4. doi:10.1016/j.neu­ron.2006.05.001

Frith, C. D. (2004). Schizophrenia and theory of mind. Psycholical Medicine, 34, 385-389.

Frith, U. y Frith, C. D. (2003). Development and neurophysiology of mentalizing. Philosophical Transac­tions of the Royal Society of London. Series B, Biological Scien­ces, 358(1431), 459–73. doi:10.1098/rstb.2002.1218

García-López, L. J., Olivares, J., Hidalgo, M. D., Beidel, D. C. y Turner, S. (2001). Psycho- metric pro­perties of the Social Phobia and Anxiety Inventory, the Social Anxiety Scale for Adolescents, the Fear of Ne­gative Evaluation Scale and the Social Avoid- ance and Distress Scale in an adolescent Spanish-speaking sam­ple. Journal of Psychopathology and Behavoiral Assessment, 23, 51–59.

Garber, J., Van Slyke, D. A. y Zeeman, J. (1991). Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: further validation of the Children’s Somatization Inventory. Psychol Assess 3:588–595.

Greenwald, A. G. y Banaji, M. R. (1995). Implicit social cognition. Attitudes, self-esteem, and stereoty­pes. Psychological Review, 102(1), 4-27.

Greenwald, A. G. y Farnham, S. D. (2000). Using the implicit association test to measure self-esteem and self-concept. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 1022–1038. doi:10.1037/0022-3514.79.6.1022

Grouzet, F. M., Kasser, T., Ahuvia, A., Dols, J. M., Kim, Y. Lau, S., Ryan, R. M.,Saunders, S., Schmuck, P. y Sheldon, K. M. (2005). The structure of goals across 15 cultures. Journal of Personality and Social Psychology, 89, 800-816

Ha, C., Sharp, C. y Goodyer, I. (2011). The role of child and parental mentalizing for the development of conduct problems over time. European child y adolescent psychiatry, 20(6), 291–300. doi:10.1007/s00787-011-0174-4

Hausberg, M. C., Schulz, H., Piegler, T., Happach, C. G., Klöpper, M., Brütt, A. L., … Andreas, S. (2012). Is a self-rated instrument appropriate to assess mentali­zation in patients with mental disorders? Development and first validation of the mentalization questionnaire (MZQ). Psychotherapy Research, 22(6), 699–709. doi:10.1080/10503307.2012.709325

Henry, C. y Ghaemi, S. N. (2004). Insight in psycho­sis: A systematic review of treatment interventions. Psychopathology, 37(4), 194-199.

Hollingshead, A. B. (1957). Two factor index of social position. New Haven: Author.

Holmes, J. (2006). Mentalizing from a psychoanalytic perspective: What’s new? En J. G. Allen y P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalizaton-Based Treatment (pp. 31–49). West Sussex, UK: John Wiley y Sons Ltd.

Hyler, S. E. (1994). PDQ-4+ Personality Diagnostic Questionnaire-4+. New York: New York State Psychia­tric Institute.

John, O. P., Donahue, E. M. y Kentle, R. L. (1991). The Big Five Inventory–Versions 4a and 54. Berkeley, CA: University of California, Berkeley, Institute of Perso­nality and Social Research.

John, O. P., Naumann, L. P. y Soto, C. J. (2008). Pa­radigm shift to the integrative Big Five trait taxonomy: History, measurement, and conceptual issues. En John, O. P., Robins, R. W. y Pervin, L. A. (Eds.), Handbook of personality: Theory and research (pp. 114-158). New York, NY: Guilford Press.

Kagan, J., Reznick, J. S. y Snidman, N. (1987). The physiology and psychology of behavioral inhibition in children. Child Development, 58, 1459–1473.

Kasser, T. y Ryan, R. M. (2001). Be careful what you wish for: Optimal functioning and the relative attain­ment of intrinsic and extrinsic goals. En Schmuck, P. y Sheldon, K. M. (Eds.). Life goals and well-being: To- wards a positive psychology of human striving (pp. 116–131). Seattle, WA: Hogrefe y Huber.

Katznelson, H. (2014). Reflective functioning: A re­view. Clinical Psychology Review, 34(2), 107–117. Recu­perado de: http://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.12.003

Kim, S. (2015). The Mind in the Making: Develop­mental and Neurobiological Origins of Mentalizing. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 6(4), 356–365.