¿Es la mentalización un factor general de salud mental?
Sergi Ballespí Sola
RESUMEN
Recientes investigaciones sugieren que la mentalización (MZ) podría ser un factor general de salud mental, pero ningún estudio hasta la fecha ha contrastado esta hipótesis. Se presentan cuatro estudios destinados a contrastar: si un déficit de MZ se asocia a un mayor grado de psicopatología; si una buena MZ se asocia a un mejor funcionamiento psicológico; si las dimensiones Self y Otros de la MZ difieren en su relación con la salud mental; y si una buena MZ en los padres se asocia a mejor salud mental en los hijos. Se parte de muestras iniciales de 520 y 264 adolescentes y de 452 padres para comparar grupos con alta y baja MZ. Los cuatro estudios apoyan las hipótesis formuladas e indican que una buena MZ se asocia a menor psicopatología, más resiliencia, mejor autoimagen, mayor autoestima y a un mejor funcionamiento personal, social y de rol. Este es el primer estudio hasta la fecha en demostrar la importancia del insight y la cognición social tanto en la resistencia ante la psicopatología como en el buen funcionamiento de la personalidad. PALABRAS CLAVE: mentalización, cognición social, insight, psicopatología general, salud mental.
ABSTRACT
Is mentalization a general factor of mental health? Recent research shows that the mentalization (MZ) might be a general mental health factor, but no study to date has contrasted this hypothesis. Four studies are presented to contrast: if a deficit of MP is associated to a greater degree of psychopathology; if a good MZ is associated with a better psychological functioning; if the dimensions Self and others of the MZ differ in their relation to mental health; and whether a good MZ in parents is associated with better mental health in the children. We start from initial samples of 520 and 264 teenagers and 452 parents to compare groups with high and low MZ. The four studies support the formulated hypotheses and indicate that a good MZ is associated with less psychopathology, more resilience, better self-image, greater self-esteem and better personal, social and role functioning. This is the first study to date demonstrating the importance of the insight and the social cognition both in resistance to psychopathology and in the good functioning of the personality. KEY WORDS: mentalization, social cognition, insight, general psychopathology, mental health.
RESUM
És la mentalització un factor general de salut mental? Investigacions recents suggereixen que la mentalització (MZ) podria ser un factor general de salut mental, però cap estudi fins avui ha contrastat aquesta hipòtesi. Es proposen quatre estudis destinats a ser contrastats: si un dèficit d’MZ s’associa a un major grau de psicopatologia; si una bona MZ s’associa a un millor funcionament psicològic; si les dimensions Self i Altres de la MZ difereixen en la seva relació amb la salut mental i si una bona MZ dels pares s’associa a una millor salut mental en els fills. Es parteix de les mostres inicials de 520 i 264 adolescents i de 452 pares per comparar grups amb alta i baixa MZ. Els quatre estudis constaten les hipòtesis formulades i indiquen que una bona MZ s’associa a menor psicopatologia, més resiliència, millor autoimatge, major autoestima i un millor funcionament personal, social i de rol. Aquest és el primer estudi fins avui que demostra la importància de l’insight i la cognició social tant en la resistència enfront la psicopatologia com en el bon funcionament de la personalitat. PARAULES CLAU: mentalització, cognició social, insight, psicopatologia general, salut mental.
*Estudio presentado al VII Premio de Investigación en Salud Mental Infantil y Juvenil que convoca esta revista y que resultó premiado con el accésit que otorga la Fundació Orienta.
Antecedentes
La mentalización (MZ) se define como la capacidad para percibir los estados mentales (p. ej., las intenciones, sentimientos, deseos, impulsos, creencias) que subyacen al comportamiento humano (Fonagy y Target, 1997). La capacidad para ser conscientes de nuestros movimientos internos y de leerlos en los demás permite comprender y predecir el comportamiento de las personas (Busch, 2008). Sin ella, en cambio, nos falta insight, no entendemos qué sentimos o qué queremos, y estamos ciegos a lo que ocurre en el interior de los demás, con lo que el mundo social se nos antoja caótico e incomprensible (Greenwald y Banaji, 1995).
El concepto MZ está emparentado con diversos constructos afines como el de Teoría de la Mente (Theory of Mind o ToM), cognición social, inteligencia emocional, empatía o insight (Choi-Kain y Gunderson, 2008). Sin embargo, la perspectiva de la MZ permite aunar el campo de la cognición social bajo un mismo marco teórico multidimensional que distingue entre MZ referida a los propios estados mentales (Self) y MZ referida a los estados mentales de los demás; MZ consciente versus inconsciente, cognitiva versus afectiva o deliberada frente automática (Bateman y Fonagy, 2012). Así, el concepto de ToM se refiere a la MZ cognitiva de los estados mentales de los demás. La empatía se refiere a la MZ afectiva de los estados mentales ajenos, y el insight o la metacognición hacen referencia a la MZ centrada en los propios estados mentales del Self (Fonagy y Bateman, 2006).
El paradigma de la mentalización no sólo sistematiza un campo de estudio, sino que tiene de novedoso el hecho de haber sido formulado en base a los últimos hallazgos en neurociencia, inspirándose en una perspectiva del desarrollo, y definiendo no sólo cómo se estructura multidimensionalmente esta capacidad sino también cómo se desarrolla en el marco de las relaciones de apego tempranas (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2004; Holmes, 2006; Kim, 2015).
La capacidad para mentalizar es constitutiva del ser humano (Frith, 1999) y se desarrolla a edades tempranas (Kim, 2015), lo cual sugiere que se trata de una función cognitiva superior (High Order Cognition o HOC) básica para el funcionamiento psicológico (Fonagy y Bateman, 2016). De hecho, existen motivos para pensar que esta capacidad está estrechamente vinculada a salud mental.
Por una parte, se trata de una capacidad universal, es decir, presente en todas las personas sanas e inherente al cerebro humano (Frith y Frith, 2006). La perspectiva evolucionista sugiere que, en el momento en el que el ser humano domina el medio, son los congéneres los que se convierten en la principal amenaza al competir por los recursos, con lo que la capacidad para captar las intenciones de los demás y anticiparse a sus movimientos se convierte en una ventaja adaptativa que la evolución ha seleccionado como garante de supervivencia, condicionando así que el cerebro humano se sofistique, tanto anatómica como fisiológicamente, para comprenderse a sí mismo y a los demás (Frith y Frith, 2003).
Por otra parte, la capacidad para “darse cuenta” de los fenómenos psicológicos o insight es algo reconocido como importante para la salud mental, tanto para conservarla como para recuperarla. Aunque no existe evidencia científica suficiente hasta la fecha, importantes formulaciones recientes sugieren que la MZ confiere resistencia ante la adversidad y el desarrollo de psicopatología (Bak, Midgley, Zhu, Wistoft y Obel, 2015; Stein, 2006). También existen motivos para pensar que no sólo protege de la enfermedad mental sino que puede asociarse a un mejor funcionamiento personal, social y de rol, proporcionando a la persona una vida más plena, trascendente y feliz. Prueba de ello es que todas las orientaciones psicológicas consideran el insight como un elemento clave de salud mental, un factor de buen pronóstico y un indicador de recuperación terapéutica (Bateman y Fonagy, 2012; Sharp, Fonagy y Goodyer, 2008). De hecho, el insight es un principio activo fundamental en cualquier tratamiento (p. ej., cognitivo-conductual, humanístico, sistémico, psicodinámico) y quizá el elemento más importante (Allen y Fonagy, 2006). Es más, es sabido que es el ingrediente común de todas las terapias que funcionan (Allen, Fonagy y Bateman, 2008).
Finalmente, otro indicador de la importancia de la MZ para la salud mental es que se han encontrado alteraciones de esta capacidad en numerosos espectros psicopatológicos (Katznelson, 2014). Además de las investigaciones clásicas en el campo del espectro autista (Baron-Cohen, Leslie y Frith, 1985) y de los abundantes estudios en el campo de las psicosis (Chund, Barch y Strube, 2014; Debbané et al., 2016; Das, Lagopoulos, Coulston, Henderson y Malhi, 2012; Sugranyes, Kyriakopoulos, Corrigall, Taylor y Frangou, 2011), desarrollos más recientes han hallado importantes alteraciones de la MZ en las personas con trauma biográfico (Allen, Fonagy y Bateman, 2008), adicciones (Bateman y Fonagy, 2012), ansiedad (Nolte, Guiney, Fonagy, Mayes y Luyten, 2011), en el espectro de la ansiedad social (Washburn, Wilson, Roes, Rnic y Harkness, 2016), en la depresión (Bora y Berk, 2015), en los trastornos del comportamiento alimentario (Balestrieri, Zuanon, Pellizzari, Zappoli-Thyrion y Ciano, 2015), en los cuadros de agresividad, personalidad antisocial y psicopatía (Dolan y Fullam, 2004; McGauley, Yakeley, Williams y Bateman, 2011; Taubner, White, Zimmermann, Fonagy y Nolte, 2013) y en los trastornos de la personalidad (Fonagy y Target, 2000; Bateman y Fonagy, 2016), muy especialmente en el trastorno límite (Fonagy y Bateman, 2008; Fonagy y Luyten, 2009; Fonagy y Target, 1996).
Estos hallazgos sugieren que un déficit de MZ podría constituir un factor de riesgo inespecífico de psicopatología y que, por ende, una buena MZ podría ser un factor protector general de salud mental. Sin embargo, todos los estudios hasta la fecha han analizado el papel de alguna dimensión de la MZ en un único trastorno y no existe ningún estudio que haya contrastado la posibilidad de que la MZ sea un factor de riesgo general de psicopatología.
Además, casi toda la evidencia acumulada hasta la fecha se ha centrado en el rol de la MZ en la psicopatología, es decir, asociada al desarrollo o mantenimiento de trastornos. Sin embargo, no existe evidencia del papel que puede tener la MZ en la salud mental más allá de la ausencia de síntomas, es decir, en el funcionamiento personal, social y de rol de un individuo, así como de la contribución de esta función a la autoimagen, la autoestima y al bienestar subjetivo.
Por otra parte, la mayoría de estudios hasta la fecha no sólo se han centrado en un único trastorno, sino también en una única dimensión de la mentalización, quedando pendiente el análisis más profundo de esta capacidad desde un punto de vista multidimensional.
Finalmente, puesto que esta pregunta general (p. ej., si la MZ es un factor global de salud mental) no ha sido contestada, tampoco existen estudios que extiendan el interrogante a una perspectiva trans-generacional. Es decir, a pesar de importantes formulaciones teóricas al respecto (Sharp, Fonagy y Gouder, 2008), ningún estudio conocido hasta la fecha analiza en qué medida una buena MZ de los padres se asocia a una mejor salud mental de los hijos. Este planteamiento, totalmente básico a nivel teórico y clínico, carece todavía de evidencia empírica y, por tanto, es importante abordarlo a nivel científico, dado que: si la MZ es un factor importante de salud mental y sabemos que esta capacidad se desarrolla de forma nuclear en el seno de las relaciones tempranas de apego (Fonagy y Target, 1996) con las figuras primarias, entonces el papel de éstas y por tanto de sus facultades constitutivas (predominantemente de su propia capacidad para mentalizar; según Fonagy, Steele y Steele (1991), puede ser también clave para la salud mental de su progenie.
De demostrarse esto así, el fomento de la capacidad para mentalizar (p. ej., de darse cuenta de los movimientos internos y ponerlos a disposición del Self), no sólo permitiría proteger a una persona frente a la psicopatología sino que la situaría en posición de mentalizar mejor a sus hijos, fomentando así la mejora de esta función en las generaciones futuras; y no sólo contribuiría a un mejor abordaje terapéutico de diversos trastornos sino al fomento de la salud, el bienestar y el buen funcionamiento de la población general.
Objetivo general e hipótesis
Por estos motivos, el objetivo general del presente trabajo es analizar hasta qué punto la MZ es un factor general de salud mental. Es decir, hasta qué punto la MZ puede ser considerada uno de los elementos más importantes de la salud psicológica de las personas. En el conocimiento del autor, éste sería el primer trabajo hasta el momento en abordar esta pregunta.
Para hacerlo, se plantean cuatro estudios con muestras de adolescentes de población general, que tienen la finalidad de: 1) analizar hasta qué punto un déficit de MZ se asocia a diversas psicopatologías en una misma muestra, 2) analizar hasta qué punto una buena MZ se asocia a un buen funcionamiento personal, social y de rol, 3) analizar si existen diferencias en la contribución a la salud mental de dos dimensiones distintas de la MZ: la MZ referida a los propios estados mentales y la MZ referida a los estados mentales de los demás, y 4) analizar hasta qué punto la MZ de los padres se asocia con la salud mental de los hijos.
La Tabla 1 del anexo presenta la operacionalización de las nueve hipótesis que se derivan de los objetivos anteriores. La hipótesis general es que una buena MZ se asociará con mejores indicadores de salud mental (menos psicopatología y mejor funcionamiento) que una MZ deficitaria.
Método
Se presentan cuatro estudios con adolescentes y padres de población general, cada uno de los cuales permite dar cumplimiento a uno de los objetivos formulados. Dadas las dificultades para operacionalizar la MZ, una función superior compleja cuyo estudio está empezando, se plantea una perspectiva de evaluación multi-informante y multi-método. Mediante el uso de diversos instrumentos (una escala que mide déficit de MZ, una escala de metacognición, un instrumento que distingue entre MZ referida al Self y MZ referida a los demás, y una entrevista de MZ expresamente diseñada para adolescentes), se capturan aspectos distintos de esta función mental.
Muestras
Estudio 1
Descripción de la muestra. Para analizar si un déficit de MZ se asocia a mayor grado de psicopatología (objetivo 1), se parte de una muestra inicial de 520 adolescentes cuyas familias accedieron a participar en la Fase 1 de un proyecto mayor de investigación titulado Risk and protection factors for psychopathology and subclinical problems in adolescents from general population (UAB-1582). Los criterios de inclusión en el estudio fueron: tener entre 12 y 18 años cumplidos, estar matriculado en alguno de los Institutos de Educación Secundaria que convinieron afiliarse al proyecto y que existiera un compromiso por parte de la familia para facilitar los datos de padres y de los hijos. Puesto que parte del proyecto global era epidemiológico y requería una gran muestra de población general, no se establecieron criterios de exclusión generales. Los criterios de exclusión específicos para el presente estudio fueron: presentar valores anómalos o perdidos en alguna de las variables de interés y presentar puntuaciones fuera de rango (outliers) en alguna de las variables fundamentales. De los 520 participantes iniciales, n = 463 (89 %), de los cuales 235 eran chicas (50,8 %), cumplieron íntegramente todos los criterios, constituyendo una muestra con una media de edad de 14,77 años (DE = 1,67). Un 7,4 % de los participantes provenían de familias con nivel socioeconómico bajo, un 66,3 % con nivel medio y un 26,3 %, con nivel alto, según el índice de Hollingshead (1975). No se preguntó por el grupo étnico porque la legislación española no lo permite, pero aproximadamente el 85 % de los participantes eran de étnia caucásica (blanco-Europeo), un 10 % árabe y un 5 % asiática.
Generación de los grupos de estudio. En este estudio se tomaron diversas medidas de psicopatología y funcionamiento (variables dependientes o VVDD) y se midió el déficit de MZ (variable independiente o VI) mediante el Mentalizing Questionnaire (MZQ; Hausberg et al., 2012), una prueba expresamente diseñada para evaluar dificultades de MZ. Utilizando la distribución de puntuaciones de esta prueba, se generaron estadísticamente dos grupos con distinto grado de MZ, compuestos por el 15 % de participantes (n =71) con mayor déficit de MZ (p. ej., con puntuaciones superiores al percentil 85 en la medida de déficit) y el 15 % de participantes (n = 72) con menor déficit de MZ (puntuaciones inferiores al percentil 15 en déficit).
Estudio 2
Descripción de la muestra. Para analizar si una buena MZ se asocia a un mejor funcionamiento personal, social y de rol (objetivo 2), se parte del conjunto de 264 adolescentes cuyas familias accedieron a participar en la Fase 2 del proyecto anteriormente mencionado. En este segundo proyecto, titulado The rol of mentalizing, trauma and attachment in adolescents’ mental health: Contributions to psychopathology and resiliency in general population (UAB-158F2), los criterios de inclusión fueron: compromiso de la familia (padres y adolescentes) para cumplimentar nuevas pruebas, firmar un segundo consentimiento informado para acudir a pruebas de psicopatología experimental y ser entrevistado, haber cumplimentado todas las pruebas del proyecto anterior y presentar puntuaciones en determinados rangos en variables concretas del proyecto anterior. De los 264 participantes que cumplían los criterios, 256 (97 %) proporcionaron datos íntegros para poder formar parte del estudio. La media de edad de esta muestra fue de 14,65 años (DE = 1,71 (20,49/12). Un 11,6 % de las familias eran de nivel socioeconómico bajo, un 70,7 %, medio y un 17,7 %, alto. El 90 % de los participantes eran de etnia caucásica, aproximadamente un 8 % de etnia árabe y un 2 %, asiática.
Generación de los grupos de estudio. Los participantes de este estudio proporcionaron nuevas medidas de funcionamiento y acudieron a una entrevista para medir MZ. En base a la distribución de puntuaciones de esta entrevista, se generaron dos grupos según el grado de MZ: el grupo con alta MZ lo integraban n = 50 participantes con puntuaciones superiores al percentil 80 en la entrevista. El grupo con baja MZ lo integraban n = 40 participantes con puntuaciones inferiores al percentil 15.
Estudio 3
Descripción de la muestra. Para analizar si la contribución a la salud mental es distinta en función de la dimensión de MZ analizada, partiendo de la muestra descrita en el estudio 1, este estudio se basa en nuevos indicadores de psicopatología y funcionamiento y conlleva que los participantes cumplimenten dos nuevas medidas de MZ: la Trait Meta-Mood Scale (Salovey, Mayer, Goldman, Turvey y Palfai, 1995) para medir meta-cognición, y una medida autoinformada de MZ expresamente diseñada para proporcionar dos dimensiones distintas de esta capacidad: la MZ referida a los propios estados mentales (meta-cognición) y la MZ referida a los estados mentales de los demás.
Generación de los grupos de estudio. En este caso los grupos de alta y baja MZ se construyen a partir de los dos indicadores de MZ mencionados. Puesto que el estudio persigue analizar diferencias entre las dimensiones de MZ Self y Otros, se construyeron grupos de alta y baja MZ para cada una de estas dimensiones. La dimensión MZ-Self dio lugar a dos grupos de alta y baja MZ con n = 67 y n = 61 participantes respectivamente. Los grupos con alta y baja MZ-Otros tenían n = 59 y n = 69 participantes respectivamente.
Estudio 4
Descripción de la muestra. Para analizar si un déficit de MZ en los padres comporta peor salud mental en los hijos se parte de una muestra inicial de 452 padres (progenitores de la muestra 1) cuyos datos completos se obtuvieron en 262 casos (60 % de 452), respondiendo las madres en el 56,9 % de las ocasiones. La edad media era de 46,11 años (DE = 5,06) para las madres y 48,45 (DE = 5,30) para los padres. El nivel socioeconómico de las familias era bajo en el 11,8 % de los casos, medio en el 72,5 % y alto en el 15,7 % restante.
Generación de los grupos. Se utilizó la medida de déficit del MZQ para la generación de los grupos, constituyéndose un grupo de padres déficit alto (n = 38, 15 % superior de la distribución, aproximadamente) y un grupo con déficit bajo o buena MZ (n = 38, 15 % inferior de la distribución de puntuaciones del MZQ de padres).
Instrumentos
Mentalización
Mentalizing Questionnaire (MZQ). Este instrumento consta de 15 ítems puntuados de 1 a 5 según el grado de acuerdo y fue diseñado para medir déficit de MZ en personas con problemas clínicos. Los autores (Hausberg et al., 2012) proporcionan evidencia de su validez y refieren una fiabilidad adecuada (αCronbach = ,81). La versión española del MZQ (Ballespí, Pérez-Domingo, Doval y Barrantes-Vidal, 2015) muestra una consistencia interna adecuada (αCronbach = ,79), buena fiabilidad test-retest en un intervalo de dos meses (ICC = ,65) y validez convergente, según correlaciones positivas con medidas de psicopatología (r entre ,32 y ,55) y una relación inversa con medidas de apego seguro (r = -,32). Ésta es la medida de MZ utilizada en los estudios 1 (adolescentes) y 4 (padres). La consistencia interna en estas muestras es de α = ,77 y α = ,76 respectivamente.
Adolescent Mentalizing Interview (AMI). Esta entrevista semiestructurada consta de siete ítems puntuados de 0 (No MZ) a 4 (MZ sofisticada) (Ballespí y Pérez-Domingo, 2015b) y se divide en dos partes. El primer ejercicio pregunta al adolescente por la dinámica de estados mentales de tres personajes que interactúan en una historia gráfica. El segundo ejercicio se basa en el concepto de Very Close Others (VCO) de Bifulco, Moran, Ball y Bernazzani (2002) y pregunta por los estados mentales de dos personas cercanas elegidas por el adolescente. El análisis factorial de la AMI revela una única dimensión que explica el 64 % de la variabilidad total y muestra una consistencia interna excelente (αCronbach = ,90). Cuenta también con una buena fiabilidad inter-jueces (correlaciones entre ,79 y ,88, r = ,91 para la PT) y validez convergente (correlaciones entre ,21 a ,47 con otras medidas del mismo constructo). La PT de esta escala es la medida de MZ utilizada en el estudio 2.
Brief Reflective Function scale (BRF). Inspirado en escalas breves como el RQ (Bartholomew y Horowit, 1991; véase más abajo) consta de cuatro ítems que se puntúan de 1 (Total desacuerdo) a 7 (Totalmente de acuerdo) (Ballespí y Pérez-Domingo, 2015a). El primer ítem constituye una escala de MZ referida a los propios estados mentales mientras que los ítems 2 a 4 conforman una escala de MZ referida a los demás. El análisis factorial revela una dimensión general que explica el 54 % de la variabilidad total y muestra una consistencia interna aceptable (αCronbach = ,71). La fiabilidad test-retest es adecuada (r Intraclase entre ,47 y ,62 para los ítems) y correlaciones moderadas con constructos relacionados son prueba de validez convergente (r de ,20 a ,45). La consistencia interna de la subescala referida a la MZ de los demás (ítems 2 a 4) es de α = ,76. Esta escala se ha utilizado en el estudio 3 para evaluar las dimensiones de mentalización Self y Others. La consistencia interna de la BRF en la muestra del estudio 3 es de α = ,73 para la escala general y de α = ,80 para la subescala Otros.
Trait Meta-Mood Scale (TMMS). Es una medida de meta-cognición autoinformada (Salovey et al., 1995) que, en términos de MZ, ofrece una medida de MZ referida al Self. Consta de 24 ítems que miden tres aspectos de la meta-cognición (atención, reconocimiento, comprensión de estados emocionales) y que se puntúan de 1 a 5 según el grado de acuerdo. Muestra una consistencia interna adecuada (αCronbach entre ,82 y ,87) y buena validez convergente y discriminante. La consistencia interna de la versión española (Fernández-Berrocal, Extremera y Ramos, 2004) (αCronbach entre ,86 y ,90) así como su fiabilidad test-retest (r entre ,60 y ,83) también son buenas. Esta medida ha sido utilizada en paralelo a la subescala Self del BRF en el estudio 3 para analizar diferencias entre dimensiones de MZ. En este estudio, la consistencia interna de la TMMS es excelente (αCronbach = ,90).
Child behavior Check-List (CBCL/6-18). Se trata del conocido instrumento de Achenbach y Rescorla (2001) para el cribado de psicopatología infantil. Consta de 113 ítems con tres opciones de respuesta y ofrece puntuaciones de ocho escalas clínicas, tres escalas de segundo orden, seis escalas DSM y diversos indicadores de funcionamiento. Es un instrumento con una validez de constructo contrastada que constituye un sistema de clasificación en sí mismo (Achenbach y Ezpeleta, 2014). Ha sido traducido a 90 lenguas. Sus índices de fiabilidad son: consistencia interna de buena a excelente (αCronbachentre ,78 y ,97 para las escalas clínicas y entre ,72 y ,91 para las escalas DSM); fiabilidad inter-jueces (madre-padre) adecuada (r entre ,68 y ,88), fiabilidad test-retest adecuada (ICC entre ,85 y ,90 para pasaciones separadas por 6 a 18 días). Puede consultarse el aspecto de la prueba en la web de ASEBA (2016). Los baremos españoles actualizados son de uso público (UED, 2013).
Teacher’s Report Form (TRF/6-18). Es la versión para educadores de la clasificación de Achenbach y Rescorla (2001), con prácticamente la misma estructura que la de padres, a diferencia de los aspectos escolares que el maestro puede responder mejor. Su aspecto puede consultarse en la web de ASEBA (2016). De nuevo, es un instrumento ampliamente utilizado en todo el mundo. Está integrado en el sistema de evaluación ADM (Assessment Data Maneger), que permite la fácil corrección de los protocolos y la extracción de índices de concordancia entre informadores. La consistencia interna del TRF (αCronbach entre ,72 y ,97 para las diversas escalas), así como su fiabilidad test-retest (rPearson = ,85, rango ,60-.96), son aceptables y el índice de coincidencia entre informadores (en este caso padres-maestros; rPearson entre ,51 y ,76) ofrece valores superiores a lo esperable en psicopatología infantil según el modelo psicométrico de De Los Reyes y Kazdin (2005).
Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC). Se trata de un instrumento específico para medir ansiedad en jóvenes de 8 a 19 años y consta de 39 ítems que se responden mediante una escala Likert de 4 puntos (March, 1998). Sus propiedades psicométricas han sido contrastadas en amplias muestras de diversos países. Su estructura factorial no varía en función de la edad y el sexo y su consistencia interna es excelente. La fiabilidad test-retest en períodos de tres semanas a tres meses va de satisfactoria a excelente. Muestra buena validez convergente (correlaciones intensas con indicadores observacionales de sintomatología interiorizada) y discriminante (correlaciones leves con medidas de sintomatología exteriorizada) (March, Parker, Sullivan, Stallings y Conners, 1997). La consistencia interna de la MASC en el presente estudio es de αCronbach = ,88.
Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A). Este instrumento (La Greca y López, 1998) es la adaptación para adolescentes de la Social Anxiety Scale for Children -Revised (La Greca y Stone, 1993). Consta de 18 ítems de medida (más cuatro de control) que se valoran con una escala Likert de 5 puntos. La adaptación española (García-López, Olivares, Hidalgo, Beidel y Turner, 2001) cuenta con una consistencia interna adecuada (αCronbach entre ,76 y ,91), buena fiabilidad test-retest, entre ,75 y ,86 en un intervalo de 10 días, y validez convergente, según lo acreditan correlaciones positivas con constructos relacionados. Puede encontrarse evidencia adicional de su bondad psicométrica en Olivares et al. (2005). En el presente estudio 1, la SAS-A muestra una consistencia interna excelente (αCronbach = ,90).
Beck Depression Inventory-2 (BDI-2). Este es probablemente el instrumento específico para evaluar depresión más popular que existe. Cuenta con 21 ítems con tres opciones de respuesta que reflejan la experiencia de la persona en la última semana (Beck, Steer y Brown, 1996). Su bondad psicométrica ha sido demostrada en numerosas culturas, con una consistencia interna alrededor de αCronbach = ,90 y una fiabilidad test-retest adecuada (correlaciones entre ,73 y ,96) (Wang y Gorenstein, 2013). La adaptación española (Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003) conserva estas propiedades psicométricas (αCronbach = ,87). Su consistencia interna es excelente en las muestras aquí reportadas (αCronbach = ,90).
Personality Diagnostic Questionnaire-4 (PDQ-4). El cuestionario diagnóstico de la personalidad (4ª revisión) fue desarrollado por Hyler (1994) para evaluar estos trastornos según el DSM-IV. No se trata sólo de una prueba de cribado sino de un instrumento independiente bien validado. La adaptación española (Calvo et al., 2012) muestra buena validez concurrente (correlaciones adecuadas con las dimensiones del Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger) y una consistencia interna aceptable (αCronbach entre ,52 y ,82 para las subescalas, y de ,92 para la PT). En el presente estudio, se utiliza la puntuación de la escala de TLP (trastorno límite de la personalidad), con una consistencia interna adecuada (αCronbach = ,75).
Funcionamiento
Cuestionario de síntomas somáticos. Se trata de una breve escala ideada para la evaluación de las quejas somáticas más prevalentes en la infancia (Garber, van Slyke y Zeeman, 1991) y adaptada para los adolescentes de estas muestras por Ballespí (2013). Consta de seis ítems que evalúan la frecuencia de cada síntoma y tres preguntas sobre deterioro. Investigaciones anteriores avalan sus propiedades psicométricas en muestras españolas (Domènech-Llaberia et al., 2004; Serra, Jané, Bonillo, Ballespí y Díaz-Regañon, 2011). En los presentes estudios se utiliza la PT resultante de la suma de frecuencias de las distintas somatizaciones.
Índice Sociométrico breve para adolescentes (IS). Es una medida de posicionamiento social que consta de cuatro escalas tipo Likert de 9 puntos que evalúan amistad, aceptación por el grupo de iguales, liderazgo y popularidad (Ballespí, 2013). Su consistencia interna es buena, según la muestra de padres (αCronbach = ,87) y excelente en la de adolescentes (estudios 4 y 3 respectivamente). Existe evidencia de su validez concurrente y convergente según correlaciones comprendidas entre ,2 y ,5 con medidas del mismo constructo y constructos relacionados.
Rosenberg Self-Esteem Scale. Es el autoinforme más utilizado para evaluar autoestima explícita y consta de 10 ítems valorados mediante cuatro opciones de respuesta (Rosenberg, 1965). Consta de buena validez convergente y discriminante y de una consistencia interna entre buena y excelente (αCronbach entre ,84 y ,95 según la versión, cultura y grupo de edad) (Sinclair et al., 2010). La adaptación española (Vázquez, Jiménez y Vázquez-Morejón, 2004) consta de buena consistencia interna (αCronbach = ,87) y adecuada fiabilidad test-retest (r = ,72 en un intervalo de dos meses). La consistencia interna en las muestras presentes oscila entre ,88 y ,90.
Implicit Self-Esteem Task. Estudios recientes indican que la evaluación tradicional de la autoestima explícita es parcial e insuficiente (Farnham, Greenwald y Banaji, 1999) y que debe complementarse con medidas de autoestima implícita (inconsciente). Para este cometido se utilizó la Go-No go Association Task (GNAT) (Nosek y Banaji, 2001), conceptualmente inspirada en el IAT (Greenwald y Farnham, 2000) y basada en un procedimiento experimental de asociación de atributos positivos o negativos con categeorías-objetivo relativas o no al Self. Ofrece una medición de autoestima inconsciente basada en d’ y tiempos de reacción. La adaptación española se presenta con el software Inquisit (versión 1.33) y sus propiedades psicométricas han sido contrastadas por Valiente et al., (2011).
Brief Core Schema Scales (BCSS). Para evaluar la imagen o esquema propio y de los demás se utilizó este instrumento breve basado en 24 ítems relativos a las creencias sobre uno mismo y los demás y valorados en una escala de 0 a 4 (Fowler et al., 2006). Ofrece 4 puntuaciones (esquema del Self positivo, esquema del Self negativo y esquemas positivo y negativo de los Otros) que se utilizan aquí como medida de funcionamiento personal (autoesquemas) y social (esquemas de los demás). La consistencia interna de cada una de las 4 escalas en los estudios presentes es de .71, .85, .74 y .84, respectivamente.
Big Five Inventory (BFI). Este instrumento (John, Donahue y Kentle, 1991) constituye una medida relativamente breve de las cinco dimensiones básicas de la personalidad (p. ej., extraversión, agradabilidad, conciencia, neuroticismo y apertura; John, Naumann y Soto, 2008). Consta de 44 ítems con cinco opciones de respuesta según el grado de acuerdo. La consistencia interna de la adaptación española (Benet-Martínez y John, 1998) es adecuada (αCronbach = ,83; rango de ,79 a ,88 para las subescalas).
Behavioral Inhibition Scale (BIS). Es una escala breve de timidez estructurada en dos partes. La primera consta de cuatro ítems que padres o niños (versión autoinforme) puntúan según frecuencia (nunca, a veces, a menudo, siempre) (van Brakel y Muris, 2006). La segunda muestra tres descripciones globales (de inhibición, desinhibición o intermedia) y se debe elegir aquella con la que más se identifique al niño. Valores entre ,88 y ,95 para αCronbach y una correlación test-retest de ,77 apoyan la fiabilidad de esta escala. Correlaciones moderadas con el Early Adolescent Temperament Questionnaire-Revised sugieren buena validez convergente y discriminante. Aquí se han utilizado las puntuaciones de la primera parte del BIS, con αCronbach > ,80 en las presentes muestras.
Behavioral Inhibition Observation System (BIOS). Este instrumento evalúa inhibición conductual mediante observación directa según los signos mayores de Harvard (Kagan, Reznick y Snidman, 1987). Consta de siete ítems puntuados en una escala de 5 puntos y se aplica tras una entrevista (en este caso, la AMI; ver más arriba). Puede consultarse la escala en Ballespí, Jané y Riba (2013). Consta de una estructura unifactorial (61 % de la variancia explicada) con buena consistencia interna (αCronbach = ,88) y fiabilidad test-retest (ICC = ,66). Su validez concurrente, convergente y discriminante ha sido contrastada (Ballespí, Jané y Riba, 2015). Su consistencia interna en estas muestras es de αCronbach = ,91.
Connor-Davidson Resilience Scale – 10 (CD-RISC-10). Es la versión abreviada de la CD-RISC (Connor y Davidson, 2003) y cuenta con 10 ítems puntuados de 0 a 4 según la frecuencia. Ha sido adaptada por los autores a diversas lenguas y sus propiedades psicométricas son excelentes (Vaishnavi, Connor y Davidson, 2007). Su consistencia interna oscila entre Cronbach = ,75 y ,89 en las muestras de los presentes estudios.
Ego esiliency Scale Revised (ER89-R). Esta escala es una revisión del instrumento de Block y Kremmen (1996) y mide resiliencia-rasgo. Consta de 10 ítems puntuados de 1 a 7 según el grado de acuerdo. Ha sido adaptada a numerosas culturas (Alessandri, Vecchione y Caprara y Letzring, 2012), muestra excelentes propiedades psicométricas y tiene una consistencia interna aceptable en la presente muestra (αCronbach = ,70).
Relationship Questionnaire (RQ). Es una medida breve autoinformada de estilo de apego con cuatro ítems referidos a los tipos de apego descritos por Bartholomew (seguro, temeroso, preocupado, rechazante). El participante debe puntuar de 1 a 7 cuánto se identifica con cada estilo y luego elegir, en una segunda parte, cuál es el tipo de apego con el que se identifica más claramente (Bartholomew y Horowitz, 1991). Es un instrumento muy utilizado por su brevedad. No se calcula la consistencia interna puesto que cada ítem mide un estilo de apego distinto. En los presentes estudios se ha utilizado la puntuación de apego seguro como indicador de buen funcionamiento social.
Trascendencia. Es un indicador basado en las dimensiones de Afiliación y Espiritualidad de la escala de Metas Vitales (Aspiration Index) de Kasser y Ryan (2001), ampliamente descrita en Grouzet et al. (2005). Este indicador pregunta sobre la importancia y la probabilidad de ocurrencia de 12 logros espirituales y sociales. Ambas puntuaciones (importancia y ocurrencia) se utilizan en el estudio 3 como medidas de trascendencia personal. Su consistencia interna en esta muestra es adecuada (αCronbach = ,89 para el total de la escala y de ,79 y ,80 para las subescalas).
Procedimiento
Puesto que se requerían amplias muestras para todos los estudios, se reclutó a los participantes a través de los Institutos de Educación Secundaria, donde por intermediación de la escuela era posible acceder a un gran número de padres y adolescentes. Tras las reuniones informativas y recibir el consentimiento informado se repartieron los instrumentos de lápiz y papel en sobres cerrados. La identidad se enmascaró mediante un código alfanumérico de 10 dígitos. Se canalizó la recogida de protocolos a través de las secretarías de los institutos y se revisaron todas las escalas para detectar valores anómalos (missing, doble-respuesta, valores fuera de rango). Se contactó con cada persona para depurar el máximo de valores anómalos posibles. La matriz de datos fue constituida y procesada con el paquete estadístico SPSS 19. Tras construir grupos con alta y baja MZ y comprobar la normalidad de todas las distribuciones (prueba de Kolmorogov-Smirnov), se analizó la homogeneidad de variancias mediante la prueba de Levene y se calculó la T de Student-Fisher para estudiar la significación de las diferencias de medias.
Resultados
La Tabla 2 del anexo muestra la puntuación media en los diversos indicadores de psicopatología, según la presencia o ausencia de déficit de MZ. Puede observarse que el grupo con déficit muestra medias de psicopatología más elevadas que el grupo sin déficit de MZ. La diferencia en el grado de psicopatología entre un grupo y otro es altamente significativa en la mayoría de los casos (p < ,0005). Es interesante destacar que el déficit de MZ se asocia a la presencia de problemas interiorizados pero no exteriorizados. Las dimensiones clínicas del CBCL (no presentadas en la tabla) apoyan este resultado. Las medidas de funcionamiento tomadas en este primer estudio revelan que el grupo con déficit de MZ muestra menos resiliencia y una peor autoestima que el grupo con MZ adecuada. Estos resultados indican que un déficit de MZ se asocia a mayor grado de psicopatología.
Al analizar si el grado de funcionamiento psicológico de una persona varía en función su nivel de MZ, la Tabla 3 del anexo revela diferencias importantes y estadísticamente significativas entre grupos con alta y baja MZ. Leyendo la tabla en vertical, el grupo con alto nivel de MZ mostraría mejor competencia y funcionamiento general, menos problemas sociales, menos timidez e inhibición conductual, mayor actividad y rendimiento escolar en todos los indicadores, más bienestar subjetivo (felicidad) y mayor apertura hacia el mundo. Globalmente, estos resultados constituyen evidencia de que una buena MZ no sólo se asocia a un menor grado de psicopatología (estudio 1) sino también a un mejor funcionamiento en todas las áreas. No obstante, es muy interesante constatar algunos resultados que van en contra de las predicciones. Según estos hallazgos, una mayor MZ no se asocia a un esquema menos negativo de los demás sino más negativo. Además, una MZ alta no comporta una mejor autoestima, según estos resultados, ni tampoco un menor grado de neuroticismo. Finalmente, la Tabla 3 muestra que un mayor grado de MZ se asocia a mayor puntuación de somatizaciones en todos los índices.
La Tabla 4 del anexo analiza las diferencias de la relación entre MZ y salud mental en función de dos dimensiones de la MZ: la referida al Self y la referida a los estados mentales de los Otros. Es interesante observar que la tendencia a la psicopatología tiende a asociarse más con una pobre MZ hacia los Otros que con una baja MZ relativa al Self. Es decir, a excepción del indicador de Ansiedad y depresión (CBCL) y de la medida de TLP, este estudio no revela grandes diferencias de psicopatología en función de una alta o baja MZ hacia uno mismo, pero sí en función de la capacidad para leer a los demás. De hecho, al distinguir dos dimensiones de MZ, los análisis revelan que la baja MZ hacia los demás (pero no la relativa al Self) se asocia incluso a algunos indicadores de psicopatología exteriorizada, como las escalas DSM de TDAH o de problemas de conducta.
En cambio, no ocurre lo mismo en relación al funcionamiento. La tabla revela que una buena autoestima explícita, un esquema más positivo de uno mismo y de los demás, un menor grado de inhibición conductual, un estilo de apego más seguro y un mayor grado de resiliencia-rasgo se muestran asociados tanto a un buen nivel de MZ del Self como de los Otros. Algunos índices de funcionamiento personal (capacidad para disfrutar, estabilidad emocional, apertura hacia el mundo) se asocian exclusivamente a una buena MZ del Self, pero los indicadores de buena competencia general, social y de rol (en este caso académico) se asocian únicamente a una buena MZ de los Otros. La medida de meta-cognición tomada con el TMMS (no presentada en la tabla) avala estos resultados e indica que es la elevada MZ del Self –y no la relativa a los Otros– la que se asocia a un mayor sentido de trascendencia personal (M0 = 28,11 (DE = 12,97), M1 = 38,5 (DE = 11,82); T = 3,46 (DF = 67), P = ,001). Aun así, globalmente, estos resultados sugieren que la MZ de los estados mentales de los demás parece más importante para el funcionamiento en general que la capacidad para percibir los propios estados mentales.
Finalmente, la tabla 5 del anexo presenta el resultado de analizar si una buena MZ de los padres se asocia con menos psicopatología y mejor funcionamiento en sus hijos. Puede apreciarse que, efectivamente, los padres que no tienen déficit (p. ej., que tienen buena MZ) tienden a tener hijos con menor grado de psicopatología general, menos ansiedad en concreto, menor tendencia a la somatización, mejor autoestima implícita, un estilo de apego más seguro, más activos y con mejor MZ. En cambio, una buena MZ de los padres no se asocia a menor grado de psicopatología exteriorizada (aunque existe una tendencia a la significación) y, aunque sí se asocia menos problemas interiorizados, no garantiza menos depresión en los hijos. Es interesante observar que la MZ de los padres no se relaciona con menor grado de sintomatología o una mejor autoestima explícita en los hijos, pero sí con una mejor autoestima implícita (inconsciente). Estos resultados sugieren que un déficit de MZ en los padres también se asocia a mayor grado de psicopatología y peor funcionamiento en los hijos.
Discusión
El objetivo de este trabajo era analizar si la MZ podía ser considerada un factor general de salud mental no sólo en el sentido de ausencia de síntomas, sino de un mejor funcionamiento psicológico. Los resultados del estudio 1 indican que un déficit de MZ se asocia con diversos espectros psicopatológicos en una misma muestra y con índices generales de psicopatología en una misma persona. Curiosamente, el déficit de MZ sólo se asocia a mayor índice de problemas interiorizados pero no exteriorizados. Esto contrasta con estudios anteriores que encuentran problemas de mentalización en personas con alteraciones de conducta (McGauley et al., 2011; Ha, Sharp y Goodyer, 2011; Taubner et al., 2013) aunque otros estudios, como el de Dolan y Fullam (2004), no avalan esta relación. Una explicación podría ser que se están comparando estudios que miden fenómenos distintos (trastorno de conducta, agresividad, psicopatía). Otra posibilidad es que la medida de MZ de los estudios presentes tiende a detectar déficit, mientras que las personas con problemas de conducta no muestran déficit sino problemas de distorsión o hiper-mentalización (Sharp, Croudace y Goodyer, 2007). Futuras investigaciones deberán contrastar estas nuevas hipótesis sofisticando las medidas de MZ. Globalmente, el estudio 1 aporta evidencia a favor de la primera hipótesis y sugiere que la MZ es una función psicológica importante para la salud mental.
El segundo estudio profundiza en las medidas de funcionamiento y muestra que, a rasgos generales, una buena MZ se asocia con un mejor funcionamiento personal, social y de rol, dando cumplimiento a casi todas las hipótesis asociadas a este estudio. No obstante, existen tres resultados a destacar. En primer lugar, en contra de lo esperado, una alta MZ no se asocia a una mejor imagen de sí mismo ni tampoco de los demás. De hecho, el único resultado significativo en este sentido indica que una alta MZ se asocia con un esquema más negativo de los demás, lo que lleva a preguntarse si será un déficit en la MZ del Self o -más razonablemente- una MZ alterada de los estados mentales de los Otros lo que explique este resultado. El estudio 3 revelará que una buena MZ de los Otros no se asocia a un esquema más negativo sino más positivo de los demás, con lo que no es posible interpretar este resultado en términos de hiper-mentalización (Frith, 2004). Este resultado sugiere, pues, una interesante línea de investigación para analizar la relación entre la propia autoestima, las dimensiones de la MZ y la consideración de los demás.
Un segundo hallazgo sorprendente es que la buena MZ se asocie a una mayor puntuación de neuroticismo. Cabía esperar que si la MZ es una medida de insight, autoconocimiento e integración de la personalidad, correlacionara con menor inestabilidad emocional en el sentido de menos personalidad límite (Sharp et al., 2011). No obstante, es muy posible que la medida elegida (neuroticismo) no sea la más indicada para evaluar inestabilidad emocional limítrofe. De hecho, un mayor grado de “neuroticismo” aquí podría estar indicando que una elevada MZ comporta una mayor emocionalidad, no en el sentido de inestabilidad emocional descontrolada, sino en el sentido de mayor capacidad para contactar con las propias emociones (sentirlas, sostenerlas, contenerlas, elaborarlas) frente a la “pseudo-anestesia emocional” atribuible a un déficit de meta-cognición. Al fin y al cabo, es posible que la MZ reduzca la disregulación emocional (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2004) sin que esto implique que disminuya –sino que augmente- la emocionalidad (la capacidad para sentir y ser consciente de lo que se siente). De hecho, esta mejora de la capacidad para sentir es uno de los pilares básicos del concepto de recuperación y salud mental de la perspectiva psicodinámica (Etchegoyen, 1988), una perspectiva terapéutica que tiende a mentalizar al paciente más que abogar por un abordaje sintomático que no ayuda a ampliar el espacio mental.
Finalmente, el tercer resultado a comentar de este segundo estudio es que una elevada MZ no se asocia a menor sino a un mayor grado de somatizaciones. Este resultado es muy consistente en este segundo estudio (se da en todos los índices) pero contrasta con lo hallado en los estudios 1 y 3, donde se cumplen las predicciones realizadas. Es razonable esperar que una mayor capacidad para contener y elaborar las emociones (MZ) se asocie a una menor necesidad para drenarlas de otro modo (Freud, 1915), en este caso, mediante quejas somáticas. Sin embargo, el resultado discrepante del estudio 2 obliga a replantearse esta hipótesis. Una posibilidad es que la relación entre MZ y salud mental no sea tan directa y masiva como se plantea, sino que un “exceso” de MZ pueda inducir sufrimiento –en vez de prevenirlo- si no se acompaña de una elaboración de los estados mentales detectados (Ballespí, Debbané, Sharp y Barrantes-Vidal, 2016). El resultado hallado iría en la dirección de esta hipótesis, y podría suggerir que algo claramente mejor para la salud mental que una elevada MZ –a secas- es una combinación adecuada de MZ e inhibición (Debbané et al., 2016). Saber “inhibirse” de “mentalizar en todo momento” en vez de hiper-mentalizar (a riesgo de quedar invadido por estados mentales que no pueden ser elaborados) es un planteamiento a tener muy en cuenta. Sin embargo, aunque ésta es una interesante hipótesis a testar en el futuro, no aclara por qué los estudios 1 y 3 sí avalan las predicciones sobre somatizaciones mientras que el estudio 2 no lo hace. Una posibilidad que explique esta discrepancia puede hallarse en las medidas de MZ. Es posible que la medida utilizada en el estudio 2 (la entrevista AMI) confunda buena MZ con hiper-MZ, un error de MZ que sí podría estar asociado a somatizaciones, quizá tanto como el déficit de MZ. La hiper-MZ se define como una sobreatribución de estados mentales a los demás, en el sentido de una proyección excesiva (Frith, 2004). La mayoría de instrumentos de MZ disponibles no son aptos para medir este tipo de error. Así, este resultado discrepante dirigiría la investigación futura hacia explorar cómo se asocian distintos errores de MZ (hipo-MZ, hiper-MZ), del Self y de los Otros, a la tendencia a somatizar.
El estudio 3 tenía por objetivo analizar si dimensiones distintas de la MZ (en este caso, la MZ relativa al los estados mentales del Self –p. ej., insight, metacognición- frente a la MZ de los estados mentales de los demás –p. ej., teoría de la mente, cognición social) se asociaban de forma distinta a parámetros diversos de salud mental. Este objetivo se abordaba con carácter exploratorio, sin hipótesis previas. Sin embargo, el hecho de que sea la MZ del Self la que tienda a asociarse a un mejor funcionamiento personal y la capacidad para leer a los Otros la que se asocie a un mejor funcionamiento social y de rol tiene sentido. Aun así, existen dos resultados de este estudio que merecen una atención especial.
En primer lugar, un mayor grado de sintomatología de TLP se asocia a la MZ del Self pero no a la de los Otros, en contra de lo que indican estudios previos (Sharp et al., 2011; 2013) y, además, resulta que son las personas con elevada MZ del Self (no con déficit) las que presentan mayor sintomatología de TLP. De nuevo, esta discrepancia con estudios previos aviva la necesidad de sofisticar las medidas de MZ, pues existen escasos estudios en esta línea de investigación y tienden a diferir en las medidas, dificultando su comparación. En este sentido, la medida utilizada en este estudio es de tipo auto-informado, y siempre existe la sospecha de que las personas con déficit de MZ puedan tener dificultades para darse cuenta y por tanto informar bien de este déficit. Sin embargo, al margen de la psicometría, también es posible que la sintomatología de TLP se asocie con “mejor” MZ, es decir, con mayor capacidad para darse cuenta de los propios estados mentales, sin que esto suponga que estos estados, bien detectados, no invadan a la persona. Esta reflexión conlleva dos importantes debates. El primero, que no es lo mismo “conocer” o “darse cuenta” que tener herramientas para manejar lo conocido. El segundo, la cuestión de hasta qué punto “conocer” (indiscriminadamente) implica realmente “salud mental”, o si a veces es mejor “ignorar” y defenderse de determinados contenidos que quizá no podrán manejarse. Esta posibilidad matizaría el planteamiento general de los presentes estudios y podría abrir una línea de investigación sobre algo conocido en la clínica diaria: que la MZ, el insight (conocer, integrar) no tienen por qué ser la mejor opción de salud mental para todos los casos y en todo momento. Aunque ciertas orientaciones psicológicas niegan su existencia o su valor, los mecanismos de defensa son uno de los mayores hallazgos de la psicología dinámica y cumplen su cometido con la salud mental. De ahí que se integraran en el DSM IV (véase la escala de mecanismos de defensa en la página 767 de la edición española; APA, 1995) despertaran interés entre las neurociencias (p. ej., Anderson et al., 2004). Por lo tanto, plantear la MZ en un sentido indiscriminado -para todo el mundo y en todo momento- como factor general de salud mental puede resultar simplista y requiere un mayor estudio.
El segundo hallazgo importante del estudio 3 es la posibilidad de que la MZ de los estados mentales de los demás pueda ser más relevante en su contribución a la salud mental que la MZ relativa al Self, tanto en lo que respecta a la prevención de psicopatología como al fomento de un buen funcionamiento. Aunque se requiere de mayor investigación para corroborar esta hipótesis, y a pesar del conocido valor del insight para la salud mental (p. ej., Henry y Ghaemi, 2004; Lysaker, Yanos y Roe, 2009), es verosímil que la cognición social pueda contribuir más a la salud mental dada su importancia adaptativa para la integración social y la importancia de esta integración para un adecuado funcionamiento psicológico.
Finalmente, el cuarto estudio presentado aporta evidencia de que una buena MZ de los progenitores (ausencia de déficit) se asocia con menor psicopatología y mejor funcionamiento en los hijos. Este dato es relevante porque traslada a un nivel trans-generacional la hipótesis de partida y muestra la importancia de estar inmerso en un ambiente pro-MZ durante el desarrollo, frente a crecer con padres con déficit de esta capacidad. Este cuarto estudio se basa, de nuevo, en una medida de déficit, con lo que es posible que no recoja adecuadamente toda la variabilidad de una MZ sana o incluso sofisticada. Esto podría explicar por qué no aparecen diferencias en variables importantes como una mayor resiliencia en los hijos o una mejor autoimagen y autoestima explícita. Sin embargo, también aporta un dato interesante. Aunque una buena MZ de los padres no se asocia a una mayor autoestima explícita en los hijos, sí se asocia a una autoestima implícita (inconsciente) más alta. Es difícil conocer el motivo de esta discrepancia entre autoestimas, pero tiene sentido pensar que, si bien la autoestima explícita es más superficial y dependiente de contexto, la autoestima implícita, más profunda y arraigada al Self y forjada en las vivencias tempranas, pueda guardar mayor relación con el hecho de haber crecido con padres buenos mentalizadores, ya que la buena MZ de los padres puede implicar: mayor consideración con los movimientos internos, actitudes más saludables hacia el hijo (réverie) y actuaciones menos perjudiciales (por mayor resistencia de los padres ante la adversidad, menor grado de psicopatología, más regulación emocional, mayor capacidad de contención). Los resultados de un quinto estudio no presentados aquí avalan estos puntos y extienden la evidencia de los presentes estudios al demostrar que, también en los progenitores, una mejor MZ se asocia a un mayor grado de salud mental.
Conclusiones
En conjunto, los estudios presentados constituyen evidencia de que la MZ es una función psicológica ampliamente valiosa para la conservación y la promoción de la salud mental y, en concreto, apoyan científicamente que:
- Un déficit de MZ se asocia a mayores índices de psicopatología de diverso espectro y a mayores índices de psicopatología general en una misma persona.
- Una buena MZ se asocia a un mejor funcionamiento psicológico en todas las áreas: mayor autoestima, más resiliencia, mejores relaciones sociales y un mayor rendimiento escolar.
- La MZ del Self tiende a asociarse al buen funcionamiento personal mientras que la dimensión relativa a los Otros está razonablemente asociada al buen funcionamiento social y de rol.
- La relación entre MZ y salud mental adopta una perspectiva trans-generacional al demostrarse que la buena MZ de los padres también se asocia a una mejor salud mental en los hijos.
Limitaciones
Estos estudios presentan limitaciones. Su carácter transversal impide extraer conclusiones causales sobre el efecto de la MZ en la salud mental. El carácter autoseleccionado de las muestras de estudio, basadas en la colaboración voluntaria, no garantiza la generalización de los resultados. Se han aplicado pruebas de contraste basadas en la estadística univariante, con lo que no se han controlado posibles variables de confusión, entre otros motivos, por tratarse del primer estudio de una línea pionera. Dadas estas limitaciones, futuras investigaciones deberían desarrollar estudios longitudinales con muestras representativas y análisis de interacciones y del posible efecto moderador de otras variables.
Fortalezas del estudio
A pesar de sus limitaciones, este trabajo es pionero en diversos aspectos. Ha analizado el papel de la MZ no en un único trastorno sino en diversos espectros psicopatológicos en una misma muestra. Esto ha permitido establecer la relación entre el nivel de MZ e índices de psicopatología general, algo que todavía no se había realizado hasta el momento. Ha sido el primero en considerar medidas tanto de psicopatología como de funcionamiento psicológico en todas las áreas. Dada la dificultad para medir el fenómeno de la MZ, ha partido de una perspectiva multi-informante y multi-método en la evaluación de la variable independiente, utilizando procedimientos de autoinforme y entrevista. Es también el primero en analizar la relación entre dimensiones distintas de la MZ (Self, Otros) y la salud mental. Aporta evidencia de ocho de las nueve predicciones formuladas y genera nuevas perspectivas e hipótesis para la investigación futura. Además, incorpora una perspectiva trans-generacional en sus planteamientos y constituye una contribución a la evidencia empírica sobre fenómenos psicodinámicos y a la fundamentación científica de la teoría psicoanalítica. Implicaciones para la salud mental. A pesar de la importancia que parece tener la MZ para la salud mental –avalada por los presentes estudios- se trata éste de un aspecto poco cultivado en la sociedad de nuestros días. Por una parte, existe gran cantidad de información sobre cómo criar a un niño, pero suele estar intensamente centrada en el soma (cómo nutrirlo, pros y contras de la vacunación, qué medicamentos utilizar, cómo hacer que duerma), y cuando se tratan aspectos psicológicos, suele hacerse con carácter cognitivo-conductual (sirva de ejemplo la extensión social de las pautas para gestionar la mala conducta y los programas como la Super-Nanny o Hermano mayor). En cambio, los aspectos más afectivos del desarrollo no han calado tan a fondo en la cultura actual. Incluso en las escuelas, fuente de avance y conocimiento, se promulga una educación emocional cognitivizada (basada en ejercicios de lápiz y papel) y poco ecológica.
Por tanto, la MZ, junto con otros aspectos dinámicos como la importancia de establecer un buen attachment, son asuntos pendientes en nuestra sociedad, una sociedad poco mentalizada y poco mentalizadora, muy centrada en promover el conocimiento de aspectos del mundo exterior (geografía, naturales, matemáticas, idiomas; véase el contenido de los currículum escolares) y poco afín a promover el conocimiento del mundo interno.
Los datos presentados en este estudio apoyan que fomentar la MZ de padres y niños sería una buena medida de prevención de psicopatología y promoción de salud mental. De hacerlo, los estudios presentados sugieren que podrían reducirse las tasas de psicopatología (y, por ende, la presión asistencial) y aumentar el bienestar de gran parte de la población (los estudios presentados se basan en muestras de población general). Esto implicaría mayor bienestar subjetivo, mejores relaciones sociales y mayor efectividad académica y laboral. Además, de acuerdo con los datos del estudio 4, una buena MZ de cualquier generación redundará en una mejor salud mental también de la siguiente, y cabe imaginar que una sociedad cuyos individuos son progresivamente mejores en saber lo que sienten y lo que quieren y en leer y comprender a los demás, albergará menos conflictos.
Los presentes resultados constituyen un respaldo empírico para ayudar a cambiar dos grandes tendencias de la psicología actual: la de actuar en negativo (cuando el problema ya se ha presentado) y la de no divulgar en primera persona. Dada la importancia de la MZ para la salud mental global, estos resultados pueden ayudar a fomentar iniciativas preventivas y promotoras de la salud dirigidas a mejorar la MZ de padres e hijos. Un buen modelo a tomar sería el del www.circleofsecurity.net australiano y un buen primer paso a seguir sería procurar que los profesionales de la salud mental, máximas autoridades sanitarias en la materia, pudieran disponer de un tiempo para dirigirse en primera persona a la población general y fomentar la MZ en las personas sanas con el fin de que no enfermen y que el fomento de su MZ redunde en el fomento de la de sus allegados y descendientes.
Agradecimientos
Un agradecimiento a todos los padres y adolescentes que han hecho posible el proyecto. A la dirección y las AMPAS del IES Barri Besós, las escuelas PIAS de Sarrià y el Institut Lluís Vives de Barcelona, del Institut Francesc Ribalta y el IES Arrels de Solsona, del IES Pallejà y los institutos Corbera y Joan Margarit, de Corbera de Llobregat, así como al instituto Angeleta Ferrer i Sensat de Sant Cugat del Vallés por todo su esfuerzo y colaboración. Gracias también a todo el equipo del MentalizingProject, sin el cuál no sería posible la recogida de datos y mi reconocimiento a Judit López, Ángel Lorite, Rut Ocón, Cristian Lago, María Miralles, Álex Muñoz y Anna Cortijos por su inestimable labor con los institutos implicados en los presentes estudios. Un agradecimiento especial a Ariadna Pérez-Domingo por la coordinación del muestreo en los institutos de Barcelona y por su escrupuloso trabajo con la matriz de datos. Gracias a Carla Sharp, de la Universidad de Houston, y a Martin Debbané, de la Universidad de Ginebra, por su asesoramiento y ayuda. A Mercè Mitjavila, por la fuerza que la acompaña y por mostrarme el camino. Finalmente, toda mi gratitud y afecto a Neus Barrantes-Vidal, directora del SGR de Interacción Persona-Ambiente de la UAB e IP de los proyectos PSI2011-30321-C02-00 y PSI2014-54009-R del Plan Nacional de I+D+i (Ministerio de Ciencia e Innovación), financiados con 209.000 y 121.000 euros respectivamente y que han constituido el marco conceptual y apoyo económico de los presentes estudios.
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