Introducción

La investigación y la práctica clínica en salud mental viven una dicotomía mal resuelta, en la que, aún con demasiada frecuencia, todavía se contrapone el énfasis en factores genéticos frente a los ambientales (o viceversa) en el es­tudio de la etiología y curso de los trastornos mentales, desoyendo las perspectivas más inte­gradoras.Tras unas décadas dominadas por las teo­rías etiológicas centradas en los mecanismos biológicos de los trastornos mentales y, parti­cularmente, en sus bases genéticas, dentro de un enfoque biologicista, en consonancia con la llamada década del cerebro, en los últimos años ha renacido el interés por integrar el papel de los factores ambientales en su etiología.

En este sentido, el análisis de cómo el maltrato y las experiencias adversas tempranas forman parte de los mecanismos etiológicos, de grave­dad y curso de los trastornos mentales ha recu­perado un primer plano, del que no debió ser excluido a la vista de la evidencia científica. Este renovado interés se debe, por una parte, a la pu­janza de los modelos explicativos basados en los actuales teóricos del apego, caracterizados por su multidisciplinariedad, perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo, y la transversalidad en la explicación de los fenómenos (Pearce et al., 2017). Y, por otra, al avance en el conocimiento del sustrato neurobiológico de la psicopatolo­gía del maltrato y el trauma (Teicher y Samson, 2013; Shonkoff et al., 2012).

Es un dato sobradamente conocido la sobre­rrepresentación en muchos trastornos mentales de antecedentes de experiencias traumáticas y adversidad en la infancia (Aguado et al., 2001), evidenciándose en algunos casos como meca­nismo etiológico directo, como en el trastorno límite de la personalidad, trastorno por estrés postraumático o trastornos vinculares. En otros, en cambio, se ha plantado un menor peso reco­nocido en la etiología, aunque sí en la gravedad y el curso del trastorno (p. ej., los trastornos de conducta, los trastornos depresivos o de tipo ansioso) (Mayo et al., 2017). En el presente es­crito, nos ocuparemos de este segundo grupo de trastornos.

El proceso que parece ligar la adversidad y trauma con el desarrollo de los trastornos men­tales es la hiperactivación del eje hipotalámico, pituitario y adrenal (HPA). El estrés en etapas tempranas del desarrollo produce efectos per­sistentes y generalizados sobre las conexiones entre la amígdala, el córtex prefrontal, el hipotá­lamo y los circuitos dopaminérgicos, que están, al menos parcialmente, mediados por alteracio­nes en la función del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (Smith y Pollack, 2020; Peverill et al., 2019). Existe un acúmulo importante de evi­dencia sobre cómo afecta la presencia de estrés continuado en etapas precoces, alterando de forma significativa el neurodesarrollo y la sus­ceptibilidad al estrés y, particularmente, afec­tando con más intensidad las áreas fronto-dien­cefálicas, con importante papel en la regulación socioemocional (Shonkoff y Garner, 2012). Que­dan por determinar las diferencias individuales y factores moduladores de este proceso. Algunos autores plantean la regulación emocional como un mecanismo esencial que vincula de manera inespecífica el maltrato infantil y las múltiples formas de psicopatología, analizando cómo los distintos tipos de maltrato impactan de manera diferente en el procesamiento emocional de las víctimas (Bonet et al., 2020). Otros analizan la naturaleza del estresor, elicitador de amenaza o de deprivación, como elemento diferenciador, relacionando la presencia de psicopatología más específicamente con la amenaza (Smith y Pollack, 2020).

Así pues, las experiencias de victimización se consideran, en general, un importante factor de riesgo para la psicopatología (Miller-Graff et al., 2015), impactando de manera diferencial según las características del maltrato y de las víctimas. En la niñez se han relacionado tanto con los trastornos externalizantes, como los trastornos de conducta, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDHA) y trastorno negativista desafiante, y con los internalizantes, como los trastornos de ansiedad o los depresivos (Read y Bentall, 2012). La presencia de experiencias traumáticas durante la infancia también se ha asociado con una edad de comienzo más tem­prana, una mayor gravedad de los síntomas, más comorbilidad, mayor riesgo de suicidio y peor respuesta al tratamiento, al menos, en algunos trastornos como los depresivos, de ansiedad y por uso de sustancias (Teicher y Samson, 2013).

En el paso a la edad adulta se ha encontrado un riesgo aumentado para la depresión, tras­tornos de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos de la personalidad, trastorno diso­ciativo y abuso de sustancias. Específicamen­te, diferentes estudios han encontrado fuertes asociaciones entre este tipo de experiencias y los síntomas depresivos, el comportamiento an­tisocial, y el uso de drogas durante el período de transición temprana a la edad adulta, que tien­den a persistir en el tiempo (Kessler et al., 2010; Aguado-Gracia et al., 2021).

También destacables son los hallazgos signi­ficativos sobre el impacto de la adversidad y el trauma durante la infancia sobre el desarrollo cognitivo y los trastornos del neurodesarrollo. A diferencia de lo que sucede en otros trastornos, la investigación sobre el maltrato y la adversi­dad en los trastornos del espectro autista (TEA) no han adquirido suficiente impulso hasta los úl­timos años. Sobre lo que parece haber acuerdo entre la comunidad científica es sobre el mayor riesgo y frecuencia de abusos y adversidad du­rante la infancia en esta población (Brenner et al., 2017; Kerns et al., 2015), aunque no todos los autores se muestran de acuerdo en que se dé en mayor magnitud que en otras poblaciones psi­quiátricas (Hoover y Kaufman, 2018).

Por último, no debemos olvidar otro impac­to ampliamente documentado sobre la salud física de las personas que han sufrido niveles elevados de estrés en etapas precoces del de­sarrollo, asociado a alteraciones en el sueño, crecimiento físico y densidad ósea, alergia/asma, enfermedades infecciosas y mayor vul­nerabilidad a patologías orgánicas como el cáncer o las enfermedades autoinmunes (Po­llak, 2015).

Metodología

Se ha realizado una revisión narrativa que pre­tende sintetizar y aportar un enfoque reflexivo, desde una perspectiva evolutiva, sobre los ha­llazgos de investigación, particularmente de la última década, sobre un campo de intenso cre­cimiento como es el del impacto de la adversi­dad y el trauma en el neurodesarrollo.

Se han elaborado varias búsquedas bibliográ­ficas en diferentes bases de datos de Ciencias de la salud: PsycINFO, PsicoDoc, PubMed, Scielo, ScienceDirect, Scopus, Dialnet, Google Scholar y Cochrane. Los términos de lenguaje controla­do empleados (términos MeSH) han sido “early life stress”, “negative life events”, “childhood trauma”, “child maltreatment”, “child abuse”, “bullying”, “vulnerability to abuse”, “violence exposure”, y su traducción directa al castella­no (términos DeCS), utilizando los operadores booleanos (AND, OR y NOT) para su asociación posterior con los trastornos objeto de estudio, en franja de edad infantojuvenil. Como limitado­res de la búsqueda, se seleccionaron artículos escritos en inglés y español, publicados en los últimos 10 años (2012-2022). Se han incluido artículos anteriores cuando se han considera­do especialmente relevantes, ya sea en relación con el tópico tratado, ya sea por la influencia del autor en el campo o por ser citados como fuente primaria de forma recurrente.

Para seleccionar los estudios empíricos que revisamos, utilizamos los siguientes criterios de exclusión:

• Artículos publicados antes de enero de 2012.
• Comunicaciones, ponencias a congresos o ca­pítulos de libro.
• Trabajos que hicieran referencia a otros traba­jos diferentes (fuentes secundarias).
• Trabajos con interés principal en variables neu­robiológicas, o los trastornos que no son obje­to de estudio (p.e.: trastorno por estrés agudo o trastornos por estrés postraumático).
• Artículos no revisados por pares.

De los artículos revisados, se han seleccio­nado 48 artículos. Hemos utilizado como cri­terios de inclusión los artículos indexados es­critos en inglés y castellano, que se centraban específicamente en el impacto del maltrato y la adversidad en la infancia y adolescencia, en los trastornos enfocados en la revisión (psico­sis, esquizofrenia, trastornos externalizantes e internalizantes y trastornos del desarrollo) que incluyan una perspectiva evolutiva, primando, así mismo, aquellos con mejores garantías cien­tíficas, muestras poblacionales amplias y meto­dología longitudinal. Se han incluido también revisiones sistemáticas y metaanálisis de refe­rencia.

Resultados

Trastornos externalizantes

La presencia de estrés precoz durante la in­fancia se ha asociado de forma sistemática con el incremento del riesgo para desarrollar tras­tornos de conducta. Kessler y sus colaborado­res (2010) concluyen que aumenta en un 40 % a lo largo de la vida. También se ha asociado con la gravedad de los síntomas de hiperactividad, impulsividad, agresividad y trastornos de con­ducta, y en el TDHA, se han evidenciado más comorbilidades, como la ansiedad y la depre­sión en niños y adolescentes (Aguado-Gracia et al., 2021) y una mayor cronicidad y persistencia en edad adulta (Lara et al., 2009; Teicher y Sam­son, 2013).

Estos hallazgos han promovido el estudio de los mecanismos que subyacen a estas asocia­ciones, aunque queda por dilucidar la contribu­ción diferencial (Schilling et al., 2007; Finkelhor et al., 2009; Shonkoff y Garner, 2012; Teicher y Samson, 2013). En el caso de los trastornos de conducta, se han encontrado asociaciones sig­nificativas con el maltrato físico en la infancia, que conduce a una regulación inadecuada tanto de afecto negativo como de agresividad, lo que incrementará el riesgo para el desarrollo y man­tenimiento estos trastornos (Shackman y Pollak, 2014).

Trastornos internalizantes

La presencia de adversidad durante la infancia también se ha relacionado de forma consistente con los síntomas depresivos en la adolescencia y en la edad adulta, incrementando el riesgo de padecerla un 20 % (Kessler et al., 2010), que es mayor con el acúmulo de experiencias adversas (Björkenstam et al., 2017), al igual que la seve­ridad (Rhebergen et al., 2012) y la cronicidad (Klein y Kotov, 2016), y tiene una relación es­pecialmente sólida con el maltrato emocional (Humphreys et al., 2020) y el abuso sexual (Ke­yes et al., 2012).

Para los trastornos por ansiedad, la presen­cia de estos antecedentes incrementa el riesgo para padecerlos en torno al 30 % (Kessler et al., 2010), y su persistencia en edad adulta. También con su agravamiento, tendencia a la cronicidad y resistencia a los tratamientos (Teicher y Sam­son, 2013).El acúmulo de experiencias adversas durante la infancia también incrementa el ries­go en adolescencia tanto para la depresión (OR: 2,2; 95 % CI 1,7 – 2,9) como para la ansiedad (OR: 1 7; 95 % CI 1,4-2,1), siendo fundamental delimitar cómo operan los diferentes tipos de adversidad sobre los trastornos por separado. El antece­dente con mayor efecto diferencial es la expo­sición a la violencia, más probable en niños con depresión (aIRe = 0,6) (Elmore y Crouch, 2020).

También la victimización por parte de iguales se relaciona con síntomas internalizantes, de­presivos, ansiosos y psicosomáticos, que tien­den a persistir e intensificarse en la etapa adulta (Copeland et al., 2013; Leadbeater et al., 2014).

Trastornos del neurodesarrollo

Son ampliamente conocidos los efectos so­bre el funcionamiento cognitivo del estrés pre­coz (Read et al., 2014), lo que a su vez favorece la vulnerabilidad para nuevas victimizaciones, dando lugar a una interacción compleja entre factores ambientales, genéticos y epigenéticos, con afectación diferencial según el momento del desarrollo. Un ejemplo de este fenómeno su­cede con los niños con trastorno por déficit de atención (TDA), que por sus características, se­rían más vulnerables a la victimización por parte de iguales, y producto de ello, más susceptibles a los síntomas internalizantes frente a los niños con TDAH, en que se daría un efecto contrario, pese a estar ambos trastornos integrados en la misma categoría diagnóstica (Aguado-Gracia et al., 2021).

Habitualmente, las investigaciones sobre el im­pacto a nivel cognitivo tienen presentes la edad de inicio, la severidad y la duración del trauma. Hay un acúmulo de evidencia que avala la pre­sencia de retraso en el desarrollo cognitivo (Oh et al., 2018), afectación sobre las capacidades globales y funciones específicas, especialmente en el caso de la atención y las funciones ejecuti­vas, como el control inhibitorio y la memoria de trabajo (Cowell et al., 2015), en niños con antece­dentes traumáticos (Gur et al., 2019). Además del impacto sobre el funcionamiento global del niño, supone un factor de riesgo sobrevenido para de­sarrollar psicopatología y para la revictimización.

Un creciente cuerpo de investigación sugie­re que los niños con TEA son más propensos a experimentar maltrato y ser testigo de la vio­lencia en múltiples contextos. El diagnóstico de TEA en la infancia se ha relacionado, además, con problemas de salud mental de los padres, abuso de sustancias y, en menor medida, con la violencia de pareja y el divorcio (Berg et al., 2016). Son acosados con más frecuencia que sus compañeros con otras discapacidades, sus propios hermanos sin discapacidad y que los ni­ños que solo padecen discapacidad intelectual (Hoover y Kaufman, 2018). Tienen un riesgo tres veces superior de sufrir acoso por parte de sus compañeros frente a los niños con un desarrollo normal, estimándose una prevalencia de victi­mización física, verbal y relacional del 33 %, 50 % y 31 %, respectivamente (Maïano et al., 2016). Sterzing et al. (2012) encuentran tasas de pre­valencia para adolescentes con TEA del 46,3 % (victimización), 14,8 % (perpetración) y 8,9 % (victimización/perpetración). Además, aquellos adolescentes que tenían un diagnóstico comór­bido de TDAH tenían probabilidades ajustadas significativamente más altas de perpetración (OR = 2,1) (Sterzing et al., 2012).

En lo que hace referencia a otros tipos de mal­trato, algunos autores consideran que no existe un riesgo incrementado de padecerlos (Hoover y Kaufman, 2018). Si bien la discapacidad infan­til se ha asociado sólidamente con mayores ta­sas de maltrato (Maclean et al., 2017), se sabe menos sobre la prevalencia y las características del maltrato en el TEA. Sí se ha encontrado evi­dencia de un riesgo aumentado de maltrato en muestras provenientes de los servicios sanita­rios, educativos y de protección, que no se han podido refrendar con claridad en estudios po­blacionales, posiblemente por problemas meto­dológicos en la identificación y valoración del maltrato en el TEA (McDonnell et al., 2019).

En relación con las consecuencias traumáti­cas de la adversidad, se han propuesto visiones contrapuestas. Por una parte, algunos autores plantean que las personas con este diagnósti­co podrían ser más susceptibles al estrés y a las secuelas traumáticas, y lo relacionan con los déficits nucleares del trastorno (Brenner et al., 2018; Kerns et al., 2015) y a una respuesta in­crementada del sistema HPA, como condición neurobiológica asociada al TEA y que les haría más susceptible al estrés (Peterson et al., 2019). Otros autores señalan que serían menos sus­ceptibles a los síntomas de estrés postraumá­tico, dados sus déficits en la percepción social, para tomar conciencia y describir experiencias emocionales, que merman la capacidad de in­terpretar y percibir un evento como traumático (Brenner et al. 2018; Kerns et al., 2015; Mehtar y Mukaddes, 2011). Sólo un 7 % cumplían crite­rios para el trastorno por estrés postraumático (TEPT), aunque presentaban mayor severidad y más síntomas externalizantes (Brenner et al., 2018). Un tercer acercamiento considera que las reacciones emocionales al trauma y a la adver­sidad son semejantes a las personas que no su­fren este trastorno (Brenner et al., 2018).

Hay mayor acuerdo en que el trauma empeo­ra la funcionalidad en TEA y otros trastornos del neurodesarrollo, incrementando la severi­dad de los síntomas (Peterson et al., 2019) y la comorbilidad. Específicamente, la presencia de antecedentes de maltrato en personas con TEA se ha asociado con más dificultades conduc­tuales (agresión, autolesiones, agitación), au­mento de estereotipias, empeoramiento de las deficiencias en la comunicación social, aumen­to de distraibilidad/hiperactividad, alteraciones del sueño y el apetito, y disminución de las ha­bilidades de autoayuda (Mehtar y Mukaddes, 2011). La historia de abuso (físico, sexual y/o emocional) en estas personas también se ha asociado a más pensamientos intrusivos, re­cuerdos angustiosos, apatía, irritabilidad, le­targo, afecto depresivo (Brenner et al., 2018), berrinches y miedos (Howlin y Clements, 1995). También se asocia la gravedad de los síntomas de abuso y la intensidad de los de depresión, específicamente en las personas con TEA (Bleil Walters et al. 2013).

Trastornos del espectro de la esquizofrenia

La mayoría de las publicaciones en este ám­bito se han centrado específicamente en la es­quizofrenia, particularmente en los trastornos sensoperceptivos y, en menor medida, en los trastornos del contenido del pensamiento.

En las últimas dos décadas existe una eviden­cia cada vez más consolidada sobre la influencia del maltrato y la adversidad como factor etioló­gico, y no únicamente precipitante, de los tras­tornos psicóticos. Además de ser muy frecuente en la psicosis (Bendall et al., 2008), la adversi­dad durante la infancia aumenta el riesgo para desarrollarla (OR = 2.8) (Varese et al., 2012), asociándose asimismo a una mayor precocidad, peor funcionamiento premórbido, mayor grave­dad, más comorbilidades, peor funcionamiento cognitivo e intelectual, y una respuesta menos favorable al tratamiento (Read et al., 2014). El aumento del riesgo, además, es dosis-respuesta (Read et al., 2005). El proceso mediante el cual el trauma y la ad­versidad infantil producen una mayor vulnera­bilidad a desarrollar esquizofrenia y otros tras­tornos mentales se inicia con una condición de elevado estrés, producto de la adversidad y/o experiencias traumatizantes, más o menos in­tensas y sostenidas en el tiempo. Este elevado estrés opera en momentos críticos del neurode­sarrollo, durante la gestación y/o los primeros años de vida, y en combinación con otros facto­res genéticos y epigenéticos, genera una eleva­da susceptibilidad al estrés, cambios estructura­les en el cerebro (lóbulos frontales, hipocampo y amígdala, especialmente), en la neurotransmi­sión (dopamina y serotonina), hiperreactividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, y dis­funciones cognitivas que constituyen las condi­ciones de vulnerabilidad (Read et al., 2014) que allanan el terreno para la psicosis.

También es objeto de gran interés el impacto diferencial a nivel sintomatológico de las distin­tas experiencias traumáticas (Berry et al., 2017). Particularmente, los malos tratos han sido más consistentemente asociados con los síntomas positivos (especialmente con las alucinaciones auditivas) que con la sintomatología defectual o desorganizada (Bentall et al., 2014), y además a una mayor frecuencia e intensidad (Arseneault et al., 2011). También el abuso sexual se relacio­na de manera específica con el mayor riesgo de presentar alucinaciones, posiblemente al afec­tar a los procesos que subyacen a la monitori­zación que permite diferenciar el locus, interno o externo, de los estímulos. Los mismos investi­gadores relacionan específicamente las altera­ciones de apego y la victimización crónica con el aumento del riesgo de delirios paranoides, al condicionar la evaluación que la persona reali­za de las experiencias displacenteras. (Bentall y Fernyhough, 2008). La relación entre apego y paranoia está muy bien establecida, de manera que un apego inseguro probablemente genera creencias negativas sobre uno mismo y sobre los demás, fusión cognitiva y un uso de estra­tegias de regulación emocional desadaptativas que están a la base de la paranoia (Sood et al., 2022). Encuentran también una relación con­sistente entre la comunicación desviada de los padres, con el desarrollo de trastornos del pen­samiento (Bentall et al., 2014).

Todos estos hallazgos han contribuido al de­sarrollo de modelos socio psicológicos, en un campo previamente vetado a las explicacio­nes que acentuaban los factores ambientales en las explicaciones etiológicas de la psicosis. El modelo del neurodesarrollo traumatogénico de la psicosis, basado en la evidencia de que las anormalidades bioquímicas y estructurales que encontramos en la esquizofrenia a menudo se encuentran también en niños traumatizados (Read y Bentall, 2012), es un modelo pionero y muy influyente en esta tendencia. Otros acer­camientos, en esta dirección, describen de ma­nera más específica los mecanismos asociados al desarrollo de síntomas concretos, como es el modelo cognitivo de apego de las voces (CAV, Cognitive Attachment Model of Voices), que asocia las alteraciones de apego y los procesos disociativos provocados por el trauma, con la presencia de alucinaciones auditivas (Berry et al., 2017). Debbané y colaboradores (2016) plan­tean en su modelo cinco vías neurobiológicas por las que la adversidad en el apego puede au­mentar el riesgo para la psicosis (vulnerabilidad a la neuroinflamación, estrés crónico/disfunción HPA, disregulación dopaminérgica, reducción de oxitocina, y daño por estrés oxidativo) que afectan al desarrollo de los procesos sensorio-afectivos y cognitivos de alto nivel. Incluyen la mentalización en el cuerpo como factor de pro­tección mediador en ese proceso.

Conclusiones

Afianzar una comprensión de la adversidad en la infancia y, sobre todo, del maltrato como un factor de riesgo que opera a nivel etiológico es crucial para el desarrollo de intervenciones te­rapéuticas efectivas y para la definición de una nosología más precisa en el marco de una cien­cia de salud mental preventiva. Además, cada vez cobra más peso la perspectiva, defendida por destacados autores como Teicher y Samson (2013, p. 1115), de que las personas que han sufri­do este tipo de experiencias difieren de manera crítica de otras personas con los mismos diag­nósticos psiquiátricos.

El principal reto es aclarar los mecanismos epi­genéticos que permiten conocer cómo se fragua y evoluciona un trastorno psicológico, una vez evidenciado, parafraseando a Shonkoff y Garner (2012, p. 232) que “las experiencias tempranas y las influencias ambientales van a dejar una firma duradera en las predisposiciones genéticas que afectan la arquitectura cerebral emergente y la salud a largo plazo…”.

Es significativa la dificultad para integrar a ni­vel clínico, y también a nivel teórico, el decisivo rol de la adversidad y el maltrato en la psicopa­tología y los procesos asociados, especialmente en aquellos trastornos tradicionalmente consi­derados de etiología principalmente orgánica, como sucede en la psicosis. Es, por ejemplo, el caso del estilo de apego, que es un importan­te predictor de procesos cognitivos, afectivos y conductuales a evaluar e incorporar en las for­mulaciones y objetivos terapéuticos, además de predecir la adherencia y búsqueda de ayuda en las personas con psicosis (Sood et al., 2022).

Limitaciones de los estudios

Un importante hándicap de la mayoría de los estudios de trauma y adversidad en la infancia es su naturaleza retrospectiva, lo que favorece los sesgos, limitando las garantías científicas de las investigaciones. Además, muchos de los estudios se realizan sobre muestras clínicas o sobre regis­tros de agencias gubernamentales. Sin desvir­tuar su valor, es necesario realizar estudios sobre población general e, idealmente, de naturaleza prospectiva, lo que enriquecería notablemente la calidad de las conclusiones y su capacidad de generalización. Para ello, se precisa mejorar las herramientas de exploración, los niveles de de­tección y los recursos de investigación.

También es imprescindible, de cara a desen­trañar los procesos íntimos por los que el es­trés deviene en sintomatología, delimitar con mayor claridad el objeto de estudio. A menu­do se habla indistintamente en los estudios de trauma, de eventos adversos, de estrés precoz, o de acontecimientos vitales negativos, por ci­tar alguna de la nomenclatura empleada, lo que puede estar enmascarando fenómenos hetero­géneos que dificulta la solidez y claridad de los hallazgos. Otro aspecto para dilucidar es el de­bate establecido entre los “modelos acumulati­vos”, que trabajan desde la óptica de la polivic­timización, y los “modelos específicos” (Smith y Pollack, 2020). Los partidarios de los mode­los específicos consideran que aislar un tipo de trauma facilita el estudio del fenómeno, tanto en el conocimiento de los mecanismos neuro­biológicos como de la sintomatología asociada. Por contra, desde los modelos “acumulativos”, advierten de que lo más frecuente es la coo­currencia natural de diferentes categorías de adversidad (mayor a más gravedad). A nuestro entender, los diseños de investigación, pues, deberían versar sobre la polivictimización y/o la combinación de acontecimientos adversos, y su influencia diferencial en la sintomatología mostrada en la infancia, incluyendo en el aná­lisis el momento en que tuvieron lugar y valo­rando su impacto en diferentes momentos del ciclo vital. Sin embargo, cuando el interés se focaliza en los mecanismos y sustratos biológi­cos implicados y en la sintomatología principal­mente asociada a tipos concretos de maltrato o adversidad, son muy valiosos los hallazgos logrados desde los modelos específicos (ver Smith y Pollack, 2021). Desde nuestro punto de vista, estaríamos frente a una dialéctica entre dos visiones complementarias, más que frente a un debate excluyente.

Es llamativo, asimismo, los pocos estudios que hemos encontrado que en sus análisis es­tadísticos segreguen los datos por sexo, espe­cialmente importante en este ámbito. En esta misma dirección, se deberían indicar las franjas de edad evaluadas en las que tienen lugar los acontecimientos traumáticos y en las que se es­tán expresando los síntomas.

Futuras direcciones

Una cuestión que entendemos como priori­taria sería identificar qué factores protectores, o de riesgo, interaccionan para finalmente de­sarrollar, o no, patología mental, esclareciendo las diferencias individuales en la respuesta a los eventos traumáticos y a la adversidad.

Consideramos, por otra parte, que uno de los aspectos que ayudaría a superar algunos de los dualismos que venimos señalando se­ría enfocarse en los procesos que favorecen la aparición de un desarrollo y estado alterado, en sentido amplio, trascendiendo los diagnós­ticos categoriales. Esta visión favorece una mayor interdisciplinariedad, comprensión y vi­sión global del desarrollo alterado.

Es llamativa, pese al acúmulo de evidencias, sobre todo en los últimos 15 años, la escasa repercusión que tiene en las guías de práctica clínica y en la praxis cotidiana de los profesio­nales, el alto impacto que produce el estrés pre­coz en la génesis y mantenimiento de los tras­tornos. De modo que sigue sin generalizarse la valoración rutinaria y específica de los antece­dentes traumáticos para cualquier tipo de pa­tología mental. Tampoco, y consecuentemente, se consolida la elaboración de protocolos e in­tervenciones específicas dirigidas a ellos. Estas intervenciones deberían ser multinivel (socio comunitarias, familiares e individuales), priman­do la prevención, con una vocación multidisci­plinar y con enfoques no excluyentes. Este es un primer paso para tratar de involucrar a las administraciones en intervenciones destinadas a la prevención primaria y los buenos tratos a la infancia, acompasando las políticas públicas a las evidencias de la investigación, de modo que se destinen los recursos necesarios para revertir las condiciones que conducen a un desarrollo alterado.

El estado actual de la cuestión, previamente perfilado, nos hace pensar en la necesidad de considerar la presencia de antecedentes de mal­trato, y los procesos asociados, como un fenó­meno con valor transdiagnóstico que requerirá, muy probablemente, de abordajes más intensi­vos y diferenciados, además de una valoración rutinaria previa protocolizada.

Conflictos de intereses

Los autores del artículo declaramos la ausen­cia de conflictos de intereses en la elaboración de este artículo.

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