Introducción

El tratamiento psicoterápico de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), desde una perspectiva psicodinámica, puede ser enriquecido por los resultados que podemos obtener con la ayuda de tests que analizan la estructura profunda de la personalidad. Así, los tests proyectivos, como el de Rorschach, muestran una utilidad diferente de las encuestas diagnósticas basadas en preguntas sobre conductas y vivencias, como el MMPI, aunque ambas aproximaciones son complementarias. Habida cuenta de la orientación psicodinámica de nuestro tratamiento (García Siso y Vidal Rovira, 2008), nos interesa estudiar un grupo representativo de los casos que hemos tratado, mediante un test que nos revele la organización psicopulsional y sus defensas, para lo que nos serviremos del test de Szondi (Szondi, 1970). El concepto de psicopulsional es resultado de la teoría de los instintos de Lipot Szondi junto a la elaboración posterior que realiza la Escuela de Lovaina. Consiste esencialmente en una relectura psicoanalítica de su obra, de manera que se amplía el concepto freudiano de pulsión como base del aparato psíquico y se articula con el resto de la metapsicología. La base instintiva del ser humano es estudiada por Szondi diferenciando cuatro vectores: el del contacto, el sexual, el paroxístico y el del Yo. El trabajo de la escuela de Lovaina, iniciada por Schotte (1990) y continuada por tantos otros, como Lekeuche y Mélon (1990), desarrollaron un trabajo (y lo continúan haciendo) que consiste en retomar la obra de Szondi y ponerla a la luz del psicoanálisis. Los resultados se pueden incorporar a la interpretación del test de Szondi, siendo precisamente este test el que busca identificar empíricamente dicha organización pulsional. Esta tarea teórico-clínica va más allá del propio test. La bibliografía nos indica que apenas se han realizado algunas investigaciones con este test sobre la anorexia nerviosa. Uno pionero es el de Mélon (1975), pero de sólo cinco casos, y otro español con muestras amplias (Cervera et al., 1984). En el apartado de resultados apa­recen los perfiles szondianos del TCA propuestos por estos autores, junto al hallado por nosotros.  La finalidad de la investigación actual es la de realizar una propuesta conceptual, a partir del estudio empírico de los resultados szondianos, definiendo unas dimensiones que nos ayuden a comprender mejor psicodinámicamente a los TCA, de forma que sean aplicables en la psicoterapia psicoanalítica propia de nuestro trabajo clínico cotidiano con estas pacientes, esperando que pueda ayudarnos a definir focos psicoterapéuticos. Por este motivo, además de resumir la propuesta de comprensión cualitativa hecha con el test de Szondi por Mélon (1975) y cuantitativa por Cervera (1984) a propósito de la anorexia, revisaremos otros conceptos que algunos autores estudiosos del Rorschach nos proponen como hallazgos con dicho test, haciendo notar la escasez de literatura. A continuación, expongo algunos resultados de in­vestigaciones efectuadas con el test de Rorschach sobre TCA, con el fin de exponer conceptos, que en el capítulo de interpretación de nuestros resultados, observaremos convergentes entre Rorschach y Szondi, en la medida que ambos apuntan hacia la estructura profunda. Escojo tres estudios Rorschach sobre TCA, para mos trar sendas aportaciones conceptuales sobre éstos. Primero, el de La Madrid (2011) sobre anorexia y bulimia, donde se muestra que no se encuentran diferencias suficientemente importantes como para tratar por separado ambos subtipos clínicos. Rothschild et al. (2009) tampoco diferencian a anoréxicas de bulímicas en el momento del alta hospitalaria en cuanto a la mejoría en funciones yoicas, estrés mental y síntomas alimentarios, aunque observaron que el proceso seguido para esa mejoría era algo diferente entre ellas. La Madrid (2011) encuentra, a través del test de Rorschach: dificultad para procesar estímulos externos o internos; constricción afectiva elevada, que pueden tomar al cuerpo como válvula de salida; menor necesidad de contacto emocional (T ausente), porque le genera confusión en lugar de gratificación; estilo inseguro o muy rígido de relación con el medio; elevada ansiedad situacional (más en bulimia); tristeza, miedo, sentimientos de soledad y de abandono; esfuerzos de autoafirmación, actitud oposicionista bajo la que se esconde agresividad y sentimientos de hostilidad; la distancia emocional puede ser interrumpida por pérdida de control afectivo brusco, algo más acentuado en anorexia; predominio de CDI que expresa dificultades relacionales, baja articulación entre lógica y emociones; el cuerpo como vehículo para expresar la angustia interna. También hablan de un medio familiar y social confuso que no favorece la autonomía. Añado los resultados de dos estudios, más cualitativos, pero que complementan los anteriores conceptos expuestos. El análisis de Cabetas (1998) matiza alguna de las aportaciones previas. Analiza algunos rasgos Rorschach comunes entre cuatro anoréxicas: agresión no reconocida y disociada, sufrimiento por el esquema corporal dañado, vivencia de que las cosas les suceden sin hacerse cargo de su participación en ellas y actitud hipercrítica. Se aprecian otros fenómenos especiales como contenidos místico o siniestro relacionados con su idealización, miedos y, en general, con un pobre bagaje defensivo. Además, se aprecian dificultades en las relaciones con el otro y una respuesta de defecto que evidencia una represión ligada a un momento muy primario de la evolución de la libido. La invertida pro­porción H: (H)+Hd+ (Hd) y determinados fenómenos especiales son índices del trastorno anoréxico que se relacionan con sus deficiencias en las relaciones objetales. Finalmente, en el análisis de Stassart y Diependaele (2007) con el test de Rorschach se hace hincapié en la defensa “frente a la debilidad de su narcisismo, frente a su dependencia, sumisión y adicción al mundo exte­rior (…) donde la adicción al rechazo alimentario sería utilizado para protegerse de una representación materna invasiva”. Dicen las autoras que las anoréxicas prefieren no desear a depender del objeto de su deseo. Citan a Mc­Dougall cuando observan el “miedo de la insignificancia de su persona, miedo sentido por el peso de una mirada que la convierte en transparente”. Las autoras destacan la debilidad narcisista, heridas y frustraciones intensas que son incapaces de elaborar, el deseo de fusión con una imagen materna inconsciente, y manifestaciones explosivas que testimonian las tentativas del sujeto por emerger. La bisexualidad sería una defensa frente a la pérdida, que a veces se acompaña de ideal omnipotente, que, junto a kinestesia estática (Rorschach), tratan de negar el empuje pulsional y la confrontación con la alteridad.

Material y método

Material

De los más de 400 casos de adolescentes con TCA que han completado su tratamiento con nosotros (Uni­dad de Trastornos del Comportamiento Alimentario para Adolescentes de Tarragona), escogemos 45 casos representativos (por edad, sexo, diagnóstico clínico de TCA y diagnóstico comórbido), a las que se les pasó las 10 administraciones del test de Szondi. Se trata de pacientes adolescentes (edad media de 14, 5 años, DS 1,5, mínimo 9 y máximo 17) 44 mujeres y 1 varón. Se aplicó el sistema DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) para los diagnósticos de TCA, encontrando: diagnóstico completo de anorexia (25 %) y de bulimia (22 %); diagnósticos incompletos o mixtos de anorexia (31 %); diagnóstico incompleto de bulimia (12 %) y trastorno por atracón (10 %). Una parte de los casos con diagnóstico incompleto de anorexia se debe a una detección en los primeros meses del trastorno, de forma que puede que no hayan perdido todavía el 15 % del peso, o que tan sólo haya cambiado el ritmo de la menstruación sin que se alcance la amenorrea. Mientras que el diagnóstico de TCA se realiza a través de criterios descriptivos, los de comorbilidad los hacemos a través de la estructura de personalidad observada a lo largo de la psicoterapia. De ahí que nuestros resultados difieran de los hallados mediante encuestas para detectar trastornos de personalidad. Un 33 % de los casos presentan un diagnóstico comórbido, que por orden de frecuencia son: algún tipo de organi­zación límite (7 casos o 15 %), depresión mayor o de personalidad depresiva (3 casos), histeria de conversión (3 casos) y neurosis obsesiva (2 casos). Para nosotros, estos diagnósticos conllevan la necesidad de indagar diferencias entre las estructuras profundas, que a veces son neurosis más estructuradas que las de tipo medio en TCA, o bien organizaciones límites o, raramente, psicóticas. En algún estudio con Rorschach (Wagner y Wagner, 1978), se busca detectar a la histeria de conversión con anorexia, pensando en un posible abordaje diferenciado. La presencia de depresión en anorexia es frecuente. Sin embargo, en un estudio (García-Alba, 2004) con Rorschach, MMPI y escala de Achenbach, se muestra que está sobre el 36 %. Nosotros hemos restringido la depresión como diagnóstico comórbido a los casos graves.

Procedimiento

El test de Szondi (1970) es el instrumento con el que se busca determinar empíricamente una aproximación a la organización pulsional o psicopulsional, en tanto que la razón de construcción del test fue precisamente esa. El test consiste en presentar a la paciente seis series de ocho fotografías, de las cuales ha de elegir, entre cada grupo de ocho, las dos que le resulten más simpáticas, frente a las dos que le sean más antipáticas. Mediante un procedimiento de categorización propio del test, se obtiene así el perfil propio de una administración. En nuestro caso, éstas no se realizaron en forma canónica (durante 15 días y separadas entre sí por 24 horas), sino que se extendieron a lo largo de todo un año. Pudimos comprobar que no había diferencias significativas entre los resultados de la primera y la segunda mitad del test, que se corresponde con el primer y el segundo semestre.

Métodos estadísticos

Como el objetivo principal de este trabajo es encontrar las dimensiones psicopulsionales de los TCA para aplicarlas en el proceso terapéutico, realizamos un análisis estadístico de componentes principales a partir de las 16 variables que componen los valores factoriales positivo y negativo del test (h+, h-, s+, s-, e+, e-, hy+, hy-, k+, k-, p+, p-, d+, d-, m+, m-). Para una mejor interpretación de las dimensiones que surjan, se establecen correlaciones de Pearson bivariadas entre los valores de las dimensiones para cada caso y los valores de sus imágenes vectoriales.

Con los resultados de las dimensiones para cada caso, reexaminamos las historias clínicas de los mismos, para reconocer concordancias entre las dimensiones y la clínica en cada paciente. Aplicamos la T de Student y la Anova con significación menor de p 0,05 bilateral, para comparar las dimensiones psicopulsionales respecto a los subtipos clínicos de TCA, o a la presencia o no de diagnóstico comórbido.

Resultados

Clases pulsionales (ver tabla 1) Por orden de frecuencia, la primera clase pulsional es Cm+, en segundo lugar Phy– y Schk– en la misma proporción. Este resultado es similar al de la investigación de Navarra (Cervera et al., 1984): Cm+ Phy-, y Schk– en anoréxicas adultas, mientras que en las anoréxicas jóvenes también destaca Ss+. En nuestro caso, incluso cuando seleccionamos únicamente a los pacientes con anorexia estricta, como son los cinco de Mélon, los resultados difieren algo. Esto puede deberse a que Mélon establece el perfil a partir de las frecuencias factoriales y no de las vectoriales, y al pequeño tamaño de su muestra. Por el contrario, nuestros resultados concuerdan completamente con los encontrados por Cervera et al. (1984), tanto en cuanto a perfiles principales como a las clases pulsionales, de manera que nos da tranquilidad para poder realizar nuestra investigación.

Índices numéricos

Se exponen los valores medios de los índices numéricos de nuestros TCA. El cálculo de estos índices los explica Mélon (1975). Los índices numéricos describen un perfil de nuestras pacientes con TCA, que consiste en un elevado porcentaje de reacciones sintomáticas {Sy % = 37 % (20-30 %)}, que parece coherente con esta población patológica que se expresa a través de síntomas. Entre los síntomas tienden a predominar ligeramente los de tipo externalizador {CTT = 2,9 (1-3)}. Además, la desorganización psíquica tiende a alcanzar el límite superior de la normalidad {IDG = 0,11 (<0,10)}. A pesar de todo, el índice de socialización se encuentra dentro del rango de normalidad {ISOZ = 45 % (mínimo, 20 % y máximo, 65 %)}. Destaca en el test la preponderancia de las imágenes de masculinización, especialmente porque la muestra es femenina (DurMoll 1,6:1, se aleja de la proporción (1:2) esperada en la mujer). En suma, pacientes tendentes a la fragilidad, pero activas y bien adaptadas socialmente.

Resultados de análisis de componentes principales (tablas 2 y 3)

El método de extracción fue el análisis de componentes principales. El objetivo principal de la tabla es definir las dimensiones que nos permiten encontrar leyes generales sobre este grupo de TCA, para a su vez definir focos en la psicoterapia. Además, esta tabla 3 permite calcular el valor de cada una de las dimensiones para un caso dado de TCA, una vez que se le ha pasado el test de Szondi, lo que contribuye a la interpretación del test y, por ende, al conocimiento de la paciente concreta.

Resultados de correlaciones entre las dimensiones y las imágenes vectoriales

Las tablas 4.1, 4.2, 4.3 y 4.4 expresan sólo las correlaciones de Pearson bivariadas y significativas, sea en el sentido positivo o negativo de dichas correlaciones. Se evita introducir todos los valores numéricos porque son demasiado extensos, e innecesarios para la interpretación de las correlaciones. Estos resultados son de interés para confirmar y complementar la interpretación que se extrae del análisis de componentes principales. Comparación de las dimensiones respecto de los subtipos clínicos: anorexia, bulimia y no específicos (TANE) No hay diferencias en ninguna dimensión szondiana entre anorexia y bulimia estrictas. Si repetimos la comparación, pero ampliando ambos subtipos con los casos que incluyen los TANE respectivos, los de tendencia anoréxica o bulímica, encontramos que la anoréxica presenta una mayor puntuación en D1 (mayor fragilidad narcisista en el espectro de anorexia que en el de bulimia).

Interpretación y discusión

Nos centraremos en la interpretación de las dimensiones szondianas de los TCA y en las recomendaciones que se desprenden de ellas para el tratamiento psicoterápico. Hemos de considerar a cada dimensión como un foco que podrá ser reconocido como predominante en unos sujetos y no en otros dentro de su psicoterapia. Cada dimensión, identificada con un concepto, será interpretada a partir del resultado estadístico de componentes principales, expresada mediante un síndrome factorial, al estilo de los construidos de manera cualitativa por Szondi (1970). Se trata de solicitarle al test si nos puede definir focos psicodinámicos que podamos identificar en la práctica clínica. Estas distintas dimensiones pueden contribuir a la construcción psicoanalítica de una teoría sobre el TCA. Dimensión 1: D1 h- s- hy+ k+ p+ d+ m- (30 % de la varianza) La Dimensión 1 representa el narcisismo frágil del TCA. Es una dimensión que no diferencia a la anorexia de la bulimia. Sugiere la imagen de “un ángel”, que es la impresión que la mirada social tiene sobre estas personas, y a las que, en nuestras pacientes, añadimos “un ángel que sufre”. En esta dimensión, predomina, en la forma de apego o de contacto, la necesidad de separación del sujeto; la de tomar distancia del objeto primario, que implica un alejamiento de la unión dual; la necesidad de dependencia, para buscar un objeto abstracto, sublimado; una misión que canalice su necesidad de relación objetal. El perfeccionismo es el objeto de relación que, más allá de las pasiones personales, trata de investir un hacer, que implica el sacrificio y la entrega a una tarea, cuya forma concreta resulta del cumplimiento de los ideales sociales, como pueden ser los estudios o la remodelación del cuerpo según la moda. Las pacientes tratan de llevar a la práctica este ideal de identidad, para intentar evitar las ambivalencias que surgen en las relaciones afectivas interpersonales. Como este ideal es, a su vez, un modelo social, las pacientes necesitan el beneplácito del juicio ajeno. El Yo se fortifica con esta posición de creerse en la verdad de la misión y, evitando cualquier duda, consideran que lo que hace o tiene es lo que ella es. La creencia en su ideal es la que dirige su hacer. Tener y ser no se diferencian, se refuerzan en la unidad narcisista. El Yo aparenta ser de una pieza, sólido, aunque en la mayor parte de las pacientes, este Yo narcisista no está consolidado, y su inestabilidad puede llegar a extremarse en forma de rigidez predelirante (que se resiste a cualquier cambio conductual, en particular respecto del cuerpo), o bien a estados pre-melancólicos, con vivencias depresivas, negativistas, autolíticas. Pueden darse otras reacciones yoicas obsesivoides, pero hay una completa ausencia de la función de represión propia de un funcionamiento donde la actividad imaginaria y los fantasmas se guardan en el plano inconsciente para favorecer la relación con la realidad. Dicho esto, puede sorprender que las pacientes con TCA, y también las anoréxicas puras, sean capaces de establecer, sin demasiada dificultad, una alianza terapéutica. Una de las razones nos la muestra D1. La organización narcisista que observamos en la clínica y en esta dimensión szondiana en realidad no está estructurada, al menos en esta edad adolescente, de forma que la paciente sabe de su fragilidad. Así, aunque se muestre impositiva en sus creencias y decisiones conductuales patológicas respecto del cuerpo o de otras autoexigencias, expresan dudas sobre la propia identidad, que es una forma de reconocer la fragilidad narcisista. En algunas pacientes anoréxicas crónicas tras diversos intentos de tratamiento, posiblemente esta dimensión narcisista se acoraza y se hace más rígida, volviendo inamovibles sus creencias y decisiones, negando cualquier sentimiento de fragilidad. Así, la omnipotencia pone en riesgo la vida. Esta dimensión muestra una personalidad alexitímica, por su primera impresión de distanciamiento y frialdad, pero esa coraza es incompleta, como ya señalaron algunos estudios de Pierloot et al. (1988), demostrando que estas pacientes no son más alexitímicas que otras enfermas neuróticas. El narcisismo del Yo no se acompaña de un contacto absorbente, como puede darse en las personalidades psicopáticas o toxicomaníacas, sino que demuestra también su fragilidad con formas de contacto. Además de señalar la necesidad de separación, aparecen vivencias amenazantes respecto al objeto primario, como el sentimiento de abandono, de inseguridad o incluso de disolución del apego primario, lo que se asocia con un humor depresivo que tiñe sus relaciones interpersonales. El humor inestable y depresivo es común entre estas pacientes. Aunque la relación objetal predominante en esta dimensión D1 es la del amor abstracto, socializado, no pasional, ocurre que cuando aparece el amor concreto y personal, el sujeto tiende a clivarse entre una excesiva necesidad de recibir amor sin falla alguna, o bien la necesidad de posesión y dominio del objeto. Éstas son dos maneras prácticamente insostenibles de establecer relaciones interpersonales. Estas formas de interacción son secundarias dentro de esta dimensión, siendo la principal la que tiende a la sublimación, a mantener una relación distante en lo personal, donde la paciente trata de evitar cualquier intercambio afectivo o sensorial. El abrazo, la caricia o el beso (incluso de sus padres) les genera desagrado e incluso asco. Hay una necesidad de ser admirada (en la dimensión D3, que se asocia con D1, ocurre exactamente lo contrario: la vergüenza es central en la dinámica del sujeto). Aquí, se relaciona con el narcisismo secundario, con la necesidad de hacerse notar, de reivindicarse y de ser reconocida por sus logros, pero también por dejar el rastro de su drama, para ser rescatada, de mostrar su oposición frente a la comida y su protesta a través de sus equivalentes corporales (como el atracón, el vómito, las autolesiones… dejando un rastro para que las descubran). También el remordimiento está presente. En D1, su tendencia narcisista sostiene al Yo mediante la inflación de la identidad, una idealización de su querer ser, que busca compensar la autodepreciación subyacente. Por otro lado, la introyección la empuja hacia el perfeccionismo autoexigente, que desemboca en sentimiento de fracaso, de insuficiencia que bordea el estado melancólico. Estudios de Rorschach (Strober y Golden­berg, 1981) demuestran que la diferencia entre interior y exterior, o de los límites de los objetos, se encuentran reforzados como defensa ante la fragilidad de las fronteras del sujeto. Se corrobora este resultado, puesto que los índices numéricos reflejan el narcisismo frágil (IDG, DurMoll), el riesgo de desorganización del Yo. La función terapéutica va a primar el cuidado de la acogida: una atmósfera de seguridad y comprensión, que favorezca el sentimiento de apoyo al tiempo que introduce elementos sobre el posible sentido de algunos síntomas; que descentra el clivaje exclusivo del cuerpo, explicando los procedimientos y los tiempos. En momentos iniciales, es la presentación vivencial del encuadre. Si el tratamiento está más avanzado, se trata de respetar las dificultades de la paciente, mientras se profundiza en el trabajo que debe realizar, tanto en sus conductas como en la expresión de sus pensamientos y afectos. Dimensión 2: D2 (h-) s+ e- (p-) m- (12 % de la varianza) Podemos enunciar la dimensión D2 como venganza y agresividad manipuladora hacia un objeto primario abandónico. También podemos interpretarla como el sujeto en el trance de la separación trata de poseer un objeto (el cuerpo y sus necesidades) violentando cualquier ley de prohibición, o como reivindicación fálica con agresión hacia el objeto primario. Desde este punto de vista, el sujeto trata de preguntarse por quién es o tiene el falo; un modo de obtener la felicidad, la completud. Seguramente, esta dimensión es un punto de encuentro de la anorexia con la histeria y la perversión. La personalidad previa de una gran parte de estas pacientes nos muestra conductas de excelencia social en el estudio o los deportes; es decir, ocupando ese lugar de Yo ideal, de cumplir con las expectativas de ser el falo de la madre y, por extensión, de la sociedad. Esto lleva, en ocasiones, a relaciones tiránicas con la madre, o con los padres, que podemos entender también cuando pensamos en la otra definición de D2, donde se ataca reiteradamente a la función materna por ser abandónica y responsable de la pérdida fálica. Con el ataque, la paciente se venga de un abandono imaginario o inconsciente (en algunos casos esa fractura del contacto pudo ser real) que incluye la pérdida del falo imaginario. De este modo, se hacen equivalentes el ser el falo con el poseer al objeto primario. Esta posición es el origen de conductas perversiformes (mentiras, manipulaciones…) con las que se busca afirmar la posesión fálica, la evitación de un castigo y la satisfacción de un deseo (conductas asociadas a tendencias sexuales parciales). El sujeto no manifiesta señales de culpa o de reparación en D2. En un primer tiempo, el conflicto suele manifestarse en la relación con la madre, contra la que lanza reproches y acusaciones que tratan de definirla como débil e impotente. La vivencia de abandono es atribuida inconscientemente al objeto, al que trata de culpar o manipular, resaltando sus incongruencias, tratando de controlarlo o desmontarlo. Fuerza a que la imago materna claudique y no pueda situarse en posición simbólicamente articulada con el equipo tratante (los padres se ven incapaces de ir a una, generalmente por el tipo de relación previa entre ellos). La paciente se concentra en la posesión del objeto-cuerpo-falo imaginario, enfrentándose a todo atisbo de ley, como la que rige el deber sobre la propia salud, o cualquier compromiso con el otro que contradiga su creencia de acción sobre su cuerpo. De esta manera, mantiene en acción la creencia de que su felicidad o bienestar depende de la posesión fálica que se proyecta en su cuerpo. En este caso, la terapéutica debe atender con máximo cuidado, no solo a la paciente, sino sobre todo a la familia (tanto en su fragilidad como en su rabia), donde este conflicto se proyecta, para que no resuene imaginariamente en él. Esto conlleva que el lugar de tratamiento necesariamente deba producirse en ausencia total o parcial de los padres. En este caso, habría que optar por el ingreso terapéutico para reformular la presencia del objeto primario-cuidador articulado con la ley, con la castración simbólica. La convergencia madre-padre y con el equipo terapéutico es indispensable para articular el falo simbólico con la angustia de castración. En esta dimensión, el índice Dur/Moll de masculinización se encuentra elevado, corroborando la reivindicación fálica. D2 está más presente entre la anorexia y bulimia genuinas que en TANE. Cuando a un alto valor de esta dimensión se suma otro en D3 o D4, tenemos a una paciente muy impositiva, dominante y oposicionista en aceptar las condiciones de tratamiento ambulatorio (que requiere de una confianza y un compromiso de trabajo a través de la palabra). De hecho, encontramos una asociación entre puntuar alto en esta dimensión D2 y el ser tributaria de ingreso hospitalario. De todos modos (García Siso y Vidal Rovira, 2008), la estructura de personalidad no es la única variable que cuenta para ingresarse, puesto que el factor de competencia familiar es decisivo. Esta dimensión D2 es la que concentra una mayor violencia, expresada de diferentes maneras (desde el oposicionismo, rebeldía y transgresiones manifiestas, a mentiras, manipulaciones, etc.), sea en relación con la conducta alimentaria o con otros comportamientos de la paciente (calificaciones escolares, relaciones personales, sexuales, drogas, hurtos…), que constituyen conductas de riesgo correspondientes al contexto social en su edad adolescente. La intensidad es variable. A veces, se concentra en comportamientos impulsivos repetitivos, que no alarman en exceso al entorno, pero que cronifican el trastorno y, en ocasiones, advierten de la violencia interna acumulada, en forma de intentos autolíticos o de profusión en autolesiones. El índice de socialización y la adaptación social disminuyen con esta dimensión. La paciente ataca al pacto necesario para que pueda realizarse un trabajo de elaboración. Si a D2 se asocia D3, ésta última dimensión introduce al cuerpo como lugar principal en que se libra esta batalla de la reivindicación fálica, del desafío y de la oposición. La familia ha de trabajar, junto a los terapeutas, estas amenazas de escisión que también son vivenciadas, por el aparato psíquico familiar, en forma de inseguridad, impotencia, rabia, temor a ser aniquilados como pareja parental, etc. Cuando al negativismo se suma la angustia de escisión de la paciente y la de los padres, entonces las anteriores funciones de contención no pueden llevarse a cabo y es necesario el ingreso hospitalario. En nuestra práctica, esta necesidad de ingreso es del 10 % de los primeros casos. En otros casos, los comportamientos de riesgo y transgresores dejan de ser los alimentarios y se concentran en otras conductas que harán nece­sario la intervención de otros equipamientos (fugas, drogas, sexo, abandono escolar), que, en conjunto, ayuden a instaurar o rearticular la función de contención y castración. En este caso, es posible que el trastorno alimentario tan solo fuera una conducta más de entre todas aquellas manifestaciones de transgresión e imposición de la paciente. La función terapéutica deberá atender especialmente las transferencias externas al dispositivo tratante, un trabajo entre los espacios donde se manifiestan los comportamientos disruptivos, de manera que pueda servirle de contención cuando la paciente no es capaz de elaborar pensamientos a través de la palabra. Conviene articular las instituciones con el dispositivo de tratamiento a medida de las dificultades y peligros en que la paciente puede situarse, tanto la familia en sí misma, como el colegio u otro posible espacio que transite. Se trata de crear una red funcional que, diferenciada por la naturaleza de las instituciones que la componen, pueda entrar en relación dialéctica con el estado de la paciente. Aquí nos encontramos con una estructura cercana a la psicosis y con pacientes impulsivos del tipo bulímico, pero con fuerte carga de violencia que con frecuencia también descarga hacia sí, en forma autolítica. En todos los casos hay un estado ansioso elevado al que subyace un intento de autocontrol de pulsiones violentas dependiente del factor (Pe-) paroxístico, cuya posición en la paciente se corresponde a una necesidad de destrucción de la ley, de la función ética. La relativa eficacia de algunos antiepilépticos en estos casos (como el topiramato) es coherente con la presencia de este factor Pe-. De manera parecida ocurre con la deriva más perversiforme. En este caso, serán los servicios sociales los que tendrán un papel importante para ir rearticulando la función de la ley, la incoherencia entre acción y palabra, para que la paciente no escamotee la posibilidad de hacerse responsable de sus actos y averiguar sobre la relación de su deseo con otros aspectos de sí misma, con el deseo de otros, de su posible dependencia, poder salir de la repetición entre deseo impulsivo y evitación del castigo. Es decir, cómo adentrarse en articular interiormente la función paterna. Para ello, el educador social y los padres, junto a otras instituciones, realizarán el trabajo de aplicar la norma y las sanciones que correspondan para que algo de la responsabilidad de las conductas pueda aparecer. Una forma puede ser la de temer la pérdida de amor y encontrar un tope que quizás le ayude a regresar a una posición afectiva en que establezca una dependencia a la función materna que luego conlleve la rearticulación de la paterna. Este proceso podrá acompañarse en la terapia mediante la mentalización de nuevos puentes entre la palabra, los sentimientos y los actos. Dimensión 3: D3 h+ s- e- (e+) hy- k+ k- (p+ p-)d+ m+ m- (11 % de la varianza) Esta dimensión señala que una personalidad sufridora y el cuerpo se constituyen en defensa frente al riesgo de desorganización. Predomina una personalidad sufridora, con dificultad para cambiar, dispuesta a padecer pasivamente sometida al cumplimiento estricto de la ley. La vergüenza es un organizador principal, como un sentimiento de vulnerabilidad, de transparencia, frente a la mirada de cualquier otro que va a juzgarla contínuamente y, por supuesto, en forma crítica. En cualquier encuentro será juzgada y deberá mostrar su mejor imagen sin poder ser ella misma. Cualquier relación es equivalente a un mirarse en el espejo, ante el cual cuanto más se mira peor se ve. De ahí que se aconseje por la terapia la supresión de espejos y estancias frente a ellos. Estos rasgos, al ser introyectados, conforman un estilo de personalidad rumiativo, pero con otras reacciones del Yo que protegen de la cercana melancolía. La presencia de reacciones trivalentes (García Siso, 2013) en el contacto protegen de la escisión, desplazando esta amenaza hacia el cuerpo como lugar de sufrimiento y sacrificio, donde se puede recibir amor y protección. Esta dimensión D3, en la que observamos el riesgo de escisión pulsional, se manifiesta por un valor elevado del IDG (índice de desorganización global) y debemos buscar en el paciente las vivencias opuestas de apego y de abandono, de ira y de culpa, de afirmación de una parte de sí y de renegación de la misma. Éstas expresan una lucha interior entre dos posiciones contrarias, una batalla de la conciencia (una parte de sí juzga, acusa y condena a otra), que, por una parte, quiere cuidar el cuerpo (comiendo, por ejemplo), mientras que, por otra, se critica y siente remordimientos de hacerlo al pensar que contraviene el ideal que está incorporado como una prohibición. Las defensas trivalentes corroboran la presencia de vivencias depresivas, ansiosas, indecisas, obsesivas, o con dudas sobre la identidad, pero que, al mismo tiempo, limitan la desorganización del factor, y con poca manifestación sintomática, conformando un estilo de carácter sensitivo. Las imágenes vectoriales nos hablan de la depresión o inseguridad propia del temor a la apertura hacia lo nuevo, hacia el cambio; del temor a ser menospreciada por los demás y por sí misma, con sentimientos de culpa y de vergüenza. El Yo se esfuerza en convertir la imagen del cuerpo en el cofre de la propia identidad. El self y el cuerpo son equivalentes, de modo que la deformación de la propia imagen y las vivencias de despersonalización se superponen en la clínica. Encontramos la vergüenza como un operador subyacente a la fragilidad de un carácter de tipo obsesivo, dubitativo, indeciso e incluso pre-melancólico, que marca todas sus relaciones e incluso la alimentaria, con quejas de dolores o malestares somatizados. Esta inseguridad reclama el apoyo de una relación de objeto pasiva, que le permita aceptar la ayuda, por ejemplo, de una buena amiga, lo que implica haber sido capaz de compartir, de publicar, aunque sea en la privacidad, su problema que tanto le avergüenza. La relación de objeto es pasiva, sufriente y hasta masoquista. La paciente busca una relación sufriente con el cuerpo, al que hay que dañar (dietas, vómitos, autocrítica o autolesiones), controlar y remodelar para que pueda ser amado como cuerpo ideal de mujer. El sacrificio y el sufrimiento son el medio para evitar el riesgo de escisión que la amenaza. El vector referente al cuerpo es el único donde no destaca el riesgo de clivaje. Aquí el sujeto está en manos de su cuerpo, el cual es investido como lugar donde, a través del sufrimiento, se busca la integridad y el control que en otras áreas se pierde. Al inicio del tratamiento y durante el primer año, es fundamental articular al cuerpo de la paciente (donde subyace la fractura narcisista) con el objeto primario de amor, que viene representado por los padres con su función maternante. De esta manera, asegura, con la firmeza de sus cuidados, que las pasiones tanáticas de la enferma no van a destruirla. Así, las imagos parentales proveen activamente de cuidados, dando seguridad y calmando los temores destructivos que la paciente siente frente a la escisión de unas pulsiones que, de forma generalizada, amenazan con desorganizarla o con encerrarla en su sufrimiento. Este encuentro busca rearticular los déficits de la función maternante. Al normalizar la alimentación del cuerpo y evitar cualquier otra tentación de dañarlo (autolesiones, ideaciones o intentos autolíticos), se resitúa ortopédicamente al circuito pulsional de la paciente en su inicio, para que a lo largo del tratamiento vuelvan a articularse las posiciones sucesivas, hasta que llegue el momento en que el abandono del objeto primario no sea amenazante sino fruto del trabajo de la individuación. Esta dimensión D3 señala al cuerpo como lugar de encuentro para una primera integración de un sujeto amenazado de escisión. El cuerpo vehicula las ambivalencias presentes en la relación entre la paciente y sus cuidadores, principalmente los padres, los cuales han de ser ayudados a soportar y superar estas tensiones sin desfallecer. Si los padres no se refuerzan entre sí y en relación a la contención de esas tendencias escindidas y autodestructivas de la paciente, comenzarán a resonar con ella en esos cambios de posición, apareciendo agotamiento, evitación de confrontación, sentimiento de impotencia, fantasmas de destrucción familiar; es decir, los mismos sentimientos y fantasmas que habitan a la paciente y que en esta dimensión D3 tiene al cuerpo como única esperanza de integración. Se requiere que el “cuerpo familiar” se haga uno con el “cuerpo de la paciente”, para que desde el inicio se contengan las amenazas de escisión de los circuitos pulsionales. En ocasiones, esta metáfora se realiza literalmente, y los padres, por ayudar, se identifican con la conducta alimentaria que la hija debería seguir, de manera que los padres se engordan mientras la hija se mantiene inmóvil. Con aquellas familias que, por diferentes razones (Siso y Vidal, 2008), revelan fragilidad (conflictos intensos entre padres, agotamiento, enfermedad mental de algún miembro de la familia, fantasmas de fractura familiar, personalidades parentales con dificultad para acoger o elaborar el propio estrés o las tensiones internas, desorganización socio-familiar, etc.) o cuando los terapeutas no propician o no consiguen que la paciente adquiera la suficiente confianza como para que aparezcan fragmentos de un discurso a elaborar, el trabajo de mentalización no se puede realizar y el sujeto no puede evolucionar. La acogida de esos fragmentos en que la paciente toma la palabra es capital para el desarrollo del tratamiento en TCA en que esta dimensión es principal, debiendo adecuar la escucha modificando la posición de contratransferencia que, además, implica el incremento de la frecuencia de las sesiones. Esta dimensión señala la necesidad de la paciente de revivir o reparar posiciones previas del circuito pulsional, o del desarrollo de la personalidad, que son previos al trabajo de individuación, el cual corresponde a la crisis normal de adolescencia, que en los TCA se encuentra detenida. En este sentido, el trastorno anoréxico es una fuga hacia adelante de la crisis de adolescencia. Por esta razón, se observa que, tras los primeros tres a cinco meses de tratamiento, la paciente es capaz de expresar confianza, ternura o dependencia del objeto primario. Esto resulta chocante para los padres, pues manifiesta un contraste con la posición previa de distancia, alejamiento y rechazo que aparentaba una pseudoautonomía. La posición de los terapeutas y de la familia ha de propiciar la posición Cm+ de apego seguro, de protección de la autolesión Ss– y de la culpa intensa Pe+, tratando de ser los contenedores de sus angustias (generalmente silenciadas), colaborando en comprender su sufrimiento actual, para mentalizarlo y que con su esfuerzo y esperanza, más adelante, podrá llegar a ser ella misma Schp+. Todo ello se aprecia y trabaja en los primeros meses de tratamiento. Son frecuentes los diálogos entre partes de sí, entre el Yo realista y el superyó exigente y culpabilizador. Dimensión 4: D4 h- s+ e+ (hy+ hy-) k+ p- d+ (m+) (9 % de la varianza) La D4 busca rearticular la función de la ley. El Yo busca la posesión de un nuevo objeto bueno, que le permita reintroyectar al objeto primario junto con la ley. Este movimiento proyectivo de búsqueda favorece la interacción con un objeto real (padres, amigas, novio, grupo). El objeto es nuevo pero de naturaleza primaria, lo que favorece el trabajo de cambio de posición del Yo para articularse con la ley. La realidad práctica le obliga a realizar cambios en su relación de objeto con la ley, al topar con las limitaciones del deseo. El investimiento objetal activo toma al Yo como objeto conflictivo, perturbador, tomando conciencia parcial de sus dificultades, del malestar que vivencia en el ser y estar en el mundo. La irritabilidad, los cambios de humor, el malestar inespecífico y, en especial, los conflictos con iguales, junto a las transgresiones y sus consecuencias, constituyen la expresión de ese disconfort interno y relacional, debido a que el principio del placer choca con el principio de realidad. La dificultad en este trabajo de rearticulación del sujeto con la ley conlleva, en ocasiones, conflictos familiares intensos, pero que suelen ser pasajeros en esta dimensión D4. El Yo oscila desde la negación de la proyección (la culpa siempre la tienen los demás), hasta la articulación de todas las posiciones, pasando por la evitación o fuga de la confrontación con una parte de sí mismo; todo ello, dentro del trabajo de rearticulación de la ley como función propia. El sujeto busca vincularse a un objeto real que ha de ser bueno y nuevo, “digno de confianza”, pero no idealizado. Debe ser reelaborado en función de la ley y de las prohibiciones para construir una vivencia ambivalente interna tolerable. Esta operación se realiza con las interacciones de esa proyección en un objeto real, del que inicialmente la paciente espera que se comporte como un objeto primario, por lo que tiende a frustrarse. Aquí se incluye la transferencia con los terapeutas y el dispositivo de cura. El reencuentro repetido con los límites de la ley, que constituye el malestar de la realidad, le permitirá ir articulando el deseo con la realidad. Éste es un proceso de cambio de posición del Yo, desde la negación inicial a la asunción de los límites de un deseo omnipotente. Esta dimensión D4, además de manifestarse con irritabilidad y rebeldía, puede hacerlo al estilo de la formación reactiva, sometiendo a la familia a controles de horarios y costumbres (algunos de estos pacientes emplean exagerados tiempos para completar sus comidas), exigencias de comportamientos relacionados con sus malestares, como modo de apaciguarlos y sentirse bien respecto de su conciencia ética. Si la familia no acepta cumplir esas rígidas órdenes, entonces se produce una vivencia persecutoria donde se siente controlada, agobiada, incomprendida y rechazada. Al mismo tiempo, piensa que el objeto primario ya no es bueno, sino inseguro y persecutorio. Si la madre está deprimida, o los padres están en conflicto, no conseguirán contener esta proyección de la paciente y aplicar la ley. Entonces suele romperse el compromiso terapéutico. El trabajo con la familia es, una vez más, primordial, para que ellos puedan realizar las funciones y los cambios que la situación familiar actual requiere. La paciente se beneficia, sobre todo, de la articulación de la norma, que va a permitirle diferenciar y regular los impulsos y las conductas de protesta o de resentimiento. Interpretamos su evolución, cada vez menos, como estados de frustración, y más como transgresiones de ley (angustia de castración), cuya formulación obliga a los padres a ser convergentes entre ellos y a la paciente a comprometer su palabra con sus actos. El pacto cobra protagonismo. En algunas pacientes, este conflicto se deja ver en el inicio del tratamiento, mientras que en otras forma parte de etapas finales del proceso de individuación. Globalmente, es una dimensión que pertenece a una fase evolutiva propia de la adolescencia, donde la confrontación con la ley supone el logro de la articulación de la misma que ha de proporcionarle autonomía y articulación del deseo con la realidad. En este sentido, es muy diferente a la dimensión D2, en la que la solución del sujeto a este conflicto son las conductas perversiformes. El terapeuta escuchará a los padres por la angustia que les produce las transgresiones del hijo, así como examinará con ellos sus dificultades para establecer pactos con él y acuerdos entre ellos respecto a la ela­boración de los mismos. Así puede reconocerse al hijo como sujeto responsable. Al mismo tiempo, se elabora con la paciente el mismo conflicto desde su punto de vista sobre el valor de articular la palabra con los actos en un colectivo. Dimensión 5: D5 h- (s+) (k-) p+ d- m+ (8 % de la varianza) D5 representa el deseo de unión dual y desdoblamiento del yo. Es una dimensión que busca hacer compatible, en la realidad práctica, lo que constituye una paradoja: consiste en realizar, al mismo tiempo, el ser en el otro y el ser ella misma; de ser niña y de ser mujer; ser dependiente y hacer su voluntad… Conlleva un desdoblamiento del Yo, ser doble, con la consiguiente presencia del falso self. El sujeto niega la separación y la diferenciación. La ansiedad de separación, la tristeza, la dependencia, la insatisfacción de no sentir el apego suficiente del otro dibujan el humor de la paciente. La unión dual es activa. Pretende que el deseo del otro y el propio sean uno. Por ello, la relación es conflictiva y con descargas explosivas que intentan evitar la confusión simbiótica, aunque no logra regular la distancia adecuada con el otro. El Yo se desdobla para mantener relaciones de objeto contrarias. La dimensión D5 compensa la amenaza de la escisión del Yo y la inseguridad del contacto, negando el proceso de separación y la diferenciación interna. El Yo tiende a aparecer integrado, esforzado en mantener los clivajes que le permitan adaptarse al entorno, sin realizar ningún cambio interno. Atenazado por el miedo al cambio, evita contradicciones a base de mantener fun­cionamientos separados entre áreas. Así, el área intelectual, social o corporal puede funcionar independientemente. De esta manera, se desmiente la diferencia con el otro y se crea un falso self, una identidad pseudoindividuada, a través de asumir y cumplir las expectativas sociales. En lugar de propiciar la individuación, la deja anclada en la dependencia. La paciente con TCA busca ser la que mejor lleve a cabo cada una de sus dedicaciones y compromisos, a veces hasta la extenuación: estudios, deporte de competición, etc., por lo que ha de robar tiempo al sueño o a las comidas, al descanso o a las relaciones sociales y, sobre todo, al disfrute. El ideal y el superyó organizan su vida cotidiana negando al sujeto de deseo. Al mismo tiempo, la unión dual se manifiesta con dificultades para la separación. La aparente madurez de la paciente no es más que un apego dependiente y confuso con el objeto primario, con el que mantiene una relación poco diferenciada. Con frecuencia, una ruptura amorosa, el bullying y la vivencia de rechazo son desencadenantes del TCA. Es dependiente de lo que cree que se espera de ella. Mientras el Yo cree expresar deseos propios con las decisiones más o menos autoexigentes que toma, en realidad se debe a una dependencia de quienes teme decepcionar. El inicio de un cambio terapéutico se acompaña de temor e inseguridad respecto de lo nuevo, de lo extraño, de la soledad. A veces, la dificultad también parte de los miedos parentales, en especial de la madre, al cambio de la hija, a sentirla extraña, diferente, haciéndose mayor. Si los padres no logran realizar este cambio, que implica una toma de distancia en relación a la unión dual y una renuncia de los padres a entrar en el fantasma controlador de la hija-paciente, entonces el cambio necesario no se puede realizar. Paradójicamente, lo contrario también es necesario: para que esa separación pueda realizarse, deberá recorrerse un tiempo regresivo, donde la paciente encuentre actualizada una función maternante capaz de permitirle ese viaje a la unión dual. En ocasiones, la familia y, en particular, la madre, al ser requerida en dicha actualización del proceso de unión y separación, le genera dificultades afectivas que no puede asumir, con lo que se puede detener y croni­ficar el proceso de cura. La terapéutica en su dimensión conductual de control y apoyo en el proceso alimentario favorece la regresión a la unión dual, la cual puede facilitar la disolución de clivajes del Yo (inicialmente a costa de confusión de identidad, de angustia y conflictos entre partes del Yo, acusaciones y miedos sobre el cuerpo). Luego deberá retomar el proceso de cambio, de separación y diferenciación articulados simbólicamente con el deseo propio. El compromiso familiar en los cuidados alimentarios se acompaña de cambios y, con frecuencia, de sacrificios personales de madre o padres, que implica reelaborar la organización inconsciente de la unión dual de éstos. Esta dimensión D5 nos muestra la raíz de algunas resistencias que se han de superar, para que el tratamiento ambulatorio progrese. El problema de la dependencia en anorexia y bulimia también ha sido constatado en estudios con Rorschach (Bornstein y Greenberg, 1991). El hecho de que D5 correlacione negativamente con D3 representa que la unión dual se opone al abandono del objeto primario propio de D3. D5 expresa una regresión a la unión confusa con el objeto primario y una inflación del Yo con desdoblamiento de sí, donde la paciente tanto puede controlar su identidad en el trabajo u otros órdenes y áreas del self como puede pasar a concentrarse en el autocontrol patológico de su cuerpo. Mantiene así un clivaje, una incomunicación, entre estas distintas áreas del self, como si nada tuvieran que ver entre sí. La angustia predominante en D5 es la angustia de separación. Con frecuencia, las pacientes nos hablan de la lucha interna entre conciencias, la que quiere normalizarse y curarse y la que le obliga a no comer o a vomitar. El terapeuta ayudará a modular la unión dual en su funcionamiento vincular por la tensión que genera al remodelar la interacción (generalmente madre-hija). También habrá de facilitar a la paciente que pueda disolver los clivajes, contener su confusión, y favorecer la creación de puentes internos entre diferentes áreas del Yo. Dimensión 6: D6 (h+ h-) e+ hy+ k- (d- m-) (7 % de la varianza) La D6 representa a la inhibición de un yo muy sobrecargado al intentar adaptarse, que se acompaña de manifestaciones paroxísticas (angustia, impulsividad, culpa, ira, etc.). El sujeto se esfuerza por refrenar las ilusiones desmedidas. Esto implica tomar distancia del objeto primario y aceptar que el objeto de amor que se inviste tiene autonomía, por lo que tiende a evitar dicha relación personal. Trata de reprimir el deseo pero la represión presenta fallos en la censura. D6 es una dimensión eminentemente defensiva del Yo en la que predomina la inhibición. La hipertensión del Yo inhibido hace que aparezcan reacciones paroxísticas en forma de lamentos, protestas, indecisión, ira, culpa y arrepentimiento. Todas estas reacciones conforman un estilo caracterial irritativo-ansioso que reconocemos en alguno de los periodos evolutivos de tratamiento. Revela manifestaciones propias de la adolescencia correspondientes a conflictos neuróticos entre el deseo y la represión pero que el sujeto trata de controlar, adaptándose en un esfuerzo de acomodación. Un estilo inhibido y rumiativo de preferencia deja ir síntomas de tipo impulsivo y explosivo. La hipertensión en la inhibición del Yo también muestra que la represión está operando con ciertas dificultades. Al mismo tiempo, comienza a ser capaz de establecer asociaciones entre las vivencias de su vida cotidiana y los síntomas paroxísticos que padece, encontrándoles sentido. Los mecanismos propios de la crisis adolescente se desbloquean, pero el sujeto tiende a denegarlos, posponiendo una confrontación más profunda con sus deseos. La paciente todavía no alcanza su individuación, aunque está cerca de establecer unos valores propios. La inhibición del Yo con la represión intenta adaptar el sujeto a la realidad, con las dificultades propias de no articular suficientemente esa operación simbólica de la castración, la cual ha de permitir un acceso más fluido al propio deseo del sujeto. La presencia de esta dimensión, que es ya la de un equilibrio con buena adaptación al entorno, tiende a prolongar el final del tratamiento debido a la persistencia de algún síntoma. Se observa, por ejemplo, en la enferma que era bulímica obesa cierta tendencia a darse alegrías culinarias que luego le generan culpa, aunque sin otras consecuencias, pero que nos interrogan sobre una posible recaída en el futuro, debido a cierta dificultad entre el deseo y la culpa (aunque en el fondo ya pertenece a las variantes de la normalidad). En otros casos, la inhibición es eminentemente defensiva de un sentimiento de vulnerabilidad. Ésta le permite adaptarse y darse tiempo para resolver algún conflicto subyacente, como es el de elaborar el trabajo final de la individuación, que la conduzca a la autonomía. En este caso, el saber que este conflicto queda por resolver, puesto que la realidad práctica se lo recuerda (p. ej., la aventura de abandonar la casa familiar para hacer una estancia en el extranjero), hace que aparezcan síntomas paroxísticos, descargas afectivas entre la rabia y el lamento, teñidas de irritabilidad y ansiedad. El terapeuta ha de dar apoyo y ayudar a comprender la situación de lucha del Yo, paliar el exceso de malestar que pueden producir los síntomas, pero sobre todo para señalar que de lo que se trata es que el Yo escuche al sujeto. Así permite la emergencia del deseo y cómo éste puede articularse con la realidad práctica, favoreciendo el fin de la individuación.

Final

El conjunto de dimensiones szondianas nos permite repensar algunos focos de la dinámica terapéutica de la paciente con TCA, que podemos reunir en torno a la teoría de Mahler (1984) sobre el proceso de separación-individuación. Así, se necesita cuidar de un narcisismo frágil (tanto por exceso de idealización D1 como por riesgo de escisión D3) desplazado al cuerpo, al tiempo que se retoma el camino edípico. De esta manera, se atienden hitos de un primer tiempo del complejo de Edipo, como la reivindicación fálica cargada de agresividad D2 y perversidad, o la negación de la separación con clivajes del Yo D5, junto a hitos del tiempo de resolución, como es el autocontrol mediante inhibición imperfecta D6 y la búsqueda de la ley D4, como operador de la castración y el logro de la individuación. Las dimensiones szondianas nos ilustran sobre el territorio psicopatológico de los TCA, donde las dificultades narcisistas y edípicas deben ser atendidas tanto en la paciente como en su familia, para que el tratamiento alcance un buen final.

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