Alteraciones del afecto, excesiva impulsividad, y conductas autodestructivas son signos de que un adolescente está teniendo dificultades que exceden la típica “tormenta” de la adolescencia. Estos síntomas a menudo llevan a una evaluación clínica debido a su obvio impacto negativo en el adolescente y en la familia. Para el adolescente, estas conductas disruptivas suelen estar acompañadas de sentimientos de aburrimiento, vacío y falta de sentido. Esta configuración de síntomas puede mostrar un trastorno de la personalidad en desarrollo, en particular un trastorno límite de la personalidad (TLP), y un joven con estas dificultades necesita valoración apropiada, diagnóstico y tratamiento.

Algunos estudios han encontrado una frecuencia de TLP en adolescentes de sexo femenino de entre 11,5 y un 18% (Bernstein et al, 1993; Chabrol, Montowany, Chouicha, Callahan and Mullet, 2001). Un área específica de evaluación es la identidad. Un aspecto del TLP, el cluster de identidad, se caracteriza por “sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento, alteración de la identidad, e incapacidad para estar solo”. Pinto, Grapentine, Francis, y Picariello (1996) también encontraron que la sensación de vacío o aburrimiento, son los mejores criterios para TLP en adolescentes. Además el DSMIV, cuarta edición, incluye la alteración de la identidad (por ejemplo: “autoimagen o sentido de sí mismo marcada y persistentemente inestable” p. 654) como uno de los componentes del trastorno borderline de personalidad (APA, 1994). Las alteraciones en el self continuarán siendo un núcleo característico en el DSM-V ((http://www.dsm5.org) Además, Becker, Grilo, Edell y McGlashan (2002) encontraron que la alteración de la identidad y la desregulación afectiva (como rabia no controlada) en adolescentes son los síntomas más significativos que llevan a un correcto diagnóstico del TLP. Un estudio reciente (Westen, Betan and DeFife, en prensa) encontró que la alteración de la identidad es una característica primordial del TLP en adolescentes.

Los adolescentes que muestran este patrón de dificultad están en riesgo de desarrollar una serie de problemas en la transición a la vida adulta, para establecer roles significativos escolares y laborales, para tener una familia, intimidad y en las relaciones interpersonales (Besser and Blatt, 2007; Borenstein, 1992; Orbach, 2007; Kernberg, 1994; Lewinsohn, Rohde and Seeley, 1998). Un factor que contribuye significativamente a esta problemática de adaptación es la difusión de la identidad y su patología concomitante.

Crisis de identidad versus difusión de la identidad

La identidad es un principio fundamental que permite al individuo funcionar de forma autónoma. Juega un papel en la autoestima y en cómo se ve uno mismo, así como en la capacidad para diferenciar el self de los demás. Es útil en los intercambios sociales y permite la introspección sobre el efecto que uno causa en los otros. Además, genera predictibilidad y continuidad de funcionamiento propio, a lo largo de situaciones y en el transcurso del tiempo (Kernberg, Weiner and Bardenstein, 2000).

Paulina Kernberg elaboró un modelo para entender la patología de la identidad en niños y adolescentes (Kernberg et al, 2000). Puso énfasis en la necesidad de diferenciar una crisis normal de identidad del adolescente con la difusión de la identidad. La crisis de identidad generalmente se resuelve con una consolidación normal de la identidad, a partir de un funcionamiento adaptativo y flexible; mientras que la difusión de la identidad es vista como la base para la subsiguiente patología de la personalidad, incluyendo el TLP, que conllevan a un amplio espectro de conductas disfuncionales y no adaptativas.

Erikson (1959) determinó que la consolidación de la identidad era primordial en el desarrollo de la adolescencia normal. Describe el proceso de formación de la identidad: “adolescente sintetiza y se despoja de sus identificaciones e introyecciones previas de manera que resulta una identidad personal integrada” (Kernberg et al., 2000, p. 22). Los desafíos normales en el proceso de formación de la identidad constituyen una crisis de identidad.

Se observa en la crisis de identidad una discrepancia entre las experiencias físicas y psicológicas que cambian rápidamente y, por ello, una amplia brecha entre autopercepción y la experiencia de las percepciones de los demás sobre el self (Kerbenrg, 1978). La crisis de identidad surge cuando el adolescente se enfrenta con las demandas simultaneas de intimidad física, elección ocupacional decisiva, competencia energética y una autodefinición psicosocial” (Ericsson, 1959, p. 166). En la crisis de identidad persiste la continuidad del self, a lo largo de situaciones y momentos y de experimentar con diferentes roles, cuyo resultado es una identidad bien integrada. La investigación ha encontrado que los componentes de una identidad integrada incluyen: imagen corporal realista, sensación de uniformidad de sí mismo, actitudes y conductas consistentes, continuidad temporal de la experiencia del sí mismo, autenticidad, claridad de género, conciencia internalizada, y etnicidad (Katar and Samuel, 1996). El proceso de formación de la identidad en adolescentes es acelerado y generalmente alcanza su resolución en el adulto joven. Así, la resolución de la crisis de identidad, la cual Erikson (1959) consideraba una parte central de la adolescencia, permite al adulto joven desarrollar relaciones satisfactorias y gratificantes, tener unos objetivos de vida claros, interactuar apropiadamente con padres y maestros, establecer relaciones sexuales e intimidad y tener una autoestima positiva.

Marcia, Waterman, Matteson, Archer, y Orlofsky (1993) tomando como base los estadios psicosociales del desarrollo de Erikson (1959), organizaron dichas ideas para desarrollar el enfoque de estado de la identidad a la identidad del yo. Específicamente, los adolescentes enfrentados al desafío de la formación de la identidad ocupan uno de cuatro estadios: apertura, moratoria, logro, o difusión. Los estadios se distinguen por el nivel de exploración y de compromiso con las decisiones de vida que el individuo realiza. Mientras que una persona puede pasar por solo un estadio, él o ella puede pasar por varios estadios a medida que la crisis progresa hacia (o regresa de) lograr la identidad.

La apertura típicamente se presenta de forma organizada, orientada a objetivos y convencional. Los individuos en un extremo de este espectro pueden ser rígidos, preocupados con la moralidad o autoritarios. Disfrutan de relaciones cercanas a la familia y están conformes con las normas y expectativas familiares. Apertura implica poca o ninguna exploración de alternativas, pero está fuertemente vinculada con decisiones de estilos de vida y vocación, de lo que esperan de ellos sus padres y otras figuras de autoridad. La apertura se asemeja al logro de identidad que provee un sentido de “coherencia interna” (Marcia et al., 1993, p. 7) y es adaptativa hasta tanto la persona joven no entre en conflicto con las decisiones y expectativas. Si posteriormente estas decisiones son cuestionadas es probable que se rebele y retorne a la crisis de identidad.

La moratoria se caracteriza por la ausencia de compromiso y ausencia casi total de exploración. Los adolescentes que experimentan la moratoria son los menos autoritarios y los más abiertos de los cuatro estadios. Generalmente se muestran entusiastas, curiosos y exploradores, excitados –pero ansiosos– sobre el proceso de exploración. Sus relaciones familiares están mezcladas y se mueven, en gran medida, entre la conformidad y rebelión. Las relaciones con pares y la pareja son igualmente intensas y breves. Habitualmente el estado de moratoria es una fase transitoria intensa, que lleva al logro de la identidad.

En contraste, la difusión de la identidad es la “carencia de un concepto integrado del yo y una carencia de un concepto de otros significantes… evidente en las descripciones caóticas, contradictorias, irreflexivas de sí mismo y de los otros, y en la incapacidad para integrar o más aún para llegar a ser consciente de dichas contradicciones” (Clarkin, Yeomans and Kernberg, 1999, pp.6-7). Consistente con esto, otros autores han descrito la difusión de la identidad como una sensación de confusión o incoherencia sobre uno mismo, caracterizado por la tendencia a tomar las emociones, creencias y pensamientos de otras personas. Asimismo, las personas con difusión de la identidad son incapaces de encontrar su propio sistema de valores y tienen dificultades para decidir acerca de los roles familiares, sociales y laborales.

Paulina Kernberg describió la difusión de la identidad como la “falta de integración del concepto del self y de otros significantes y el clínico no puede hacerse una idea de la visión que el paciente tiene sobre él o ella y de otras personas importantes en su vida” (Kernberg et al, 2000, p. 41). La difusión de la identidad tiene algunas características: pérdida de la capacidad de autodefinición, déficit en el funcionamiento autónomo, pérdida de integración del concepto del self y de otros significantes, falta de resolución del estadio del desarrollo de separación/individuación; representaciones de objeto y del self inestables, pérdida de perspectiva, autodescripciones caóticas, descripciones de los otros en términos de cliché, contradictorias o rígidas; pérdida de capacidad para la autodefinición, pseudosumisión o pseudorebelión, superyo desintegrado, dificultad para el compromiso laboral, las relaciones íntimas, valores, objetivos; sobreidentificación con grupos o roles estereotipados, y una dolorosa sensación de incoherencia.

Los adolescentes que sufren de difusión de la identidad frecuentemente desarrollan problemas en la escuela, la familia, en las relaciones interpersonales con padres y adultos, y tienen un alto riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad. Aunque presente durante la enseñanza secundaria, la patología tiende a emerger en la adolescencia a medida que la estructura social externa se relaja (Kernberg et al, 2000).

La difusión de la identidad adolescente como la hemos descrito es consistente con la conceptualización de Otto Kernberg acerca de la difusión de la identidad adulta (Kernberg, 1977; P. Kernberg and Koenigsberg, 1999). La difusión de la identidad se asienta en la alteración de identidad que se observa en el TLP (Clarkin, Yeomans and Kernberg, 2006). Se postula que la difusión de la identidad es el resultado de una falla para consolidar la identidad en cada estadio desde la infancia hasta la adolescencia (Kernberg et al, 2000). Por consiguiente, si podemos diferenciar exitosamente la crisis de identidad de la difusión de la identidad e intervenir en esta última durante el crítico periodo de la adolescencia, podremos promover una madurez más sana y propiciar el desarrollo de una personalidad integrada, evitando el desarrollo de un trastorno de personalidad como el TLP. Una valoración correcta y un tratamiento apropiado son esenciales.

La consulta inicial

Los adolescentes son llevados a tratamiento por varias razones, aunque la mayoría acude porque su conducta está creando desarmonía en el medio familiar y/o en la escuela. El motivo de consulta puede ser una conducta específica o un amplio espectro de conductas (por ejemplo: tendencias suicidas, autolesiones, alteración del estado de ánimo, uso de alcohol u otras sustancias, trastornos de la conducta alimentaria); dificultades con el entorno (rechazo escolar, conductas agresivas, conflictos interpersonales y/o familiares); o de forma más típica, una combinación de estos síntomas. Se requiere una cuidadosa valoración para comprobar si una difusión de la identidad subyacente está presente.

La valoración sigue el formato de la valoración psiquiátrica estándar, con dos modificaciones: (1) inclusión de la familia, con especial énfasis en la transferencia parental; y (2) una evaluación sistemática del funcionamiento de la personalidad del paciente. La familia juega un papel fundamental en la valoración y diagnóstico diferencial del adolescente. Además de recolectar información sobre la historia del adolescente y otra información pertinente, su presencia nos permite valorar la dinámica familiar y su potencial efecto en el tratamiento. Esta modificación es requerida ya que los adolescentes habitualmente viven en casa con sus familias, dependen de ellos para sus necesidades básicas (incluyendo el recibir tratamiento), y evolutivamente no se espera que sean autónomos o autosuficientes como los adultos.

La valoración inicial requiere un mínimo de tres visitas, que pueden requerir sesiones adicionales, dependiendo de la complejidad de la situación. Se pide a los padres que asistan a una parte de la sesión inicial con el adolescente, de manera que el procedimiento de valoración y las expectativas de comunicación puedan ser presentadas y discutidas de forma transparente, con todos los miembros de la familia presentes. Posteriormente se les pide a los padres que salgan de la visita y regresar posteriormente para realizar la entrevista familiar y personal.

Las vías de comunicación –la manera como se manejará la información entre el terapeuta y el adolescente, y entre el terapeuta y los padres– es uno de los aspectos más importantes a discutir con la familia. El diálogo sobre estos aspectos, en la entrevista inicial, representa la primera instancia de establecimiento de límites que la familia encontrará durante el tratamiento. Los padres son informados de que cualquier cosa que el adolescente comparta con el terapeuta será confidencial, excepto situaciones en que exista riesgo de daño inminente a él u otros. La claridad en este punto es de vital importancia para los padres y los adolescentes por igual. A menudo, los adolescentes son reacios a confiar intentos autolíticos o conductas suicidas previas, por temor a que los padres lo sepan o a que se tomen medidas en su contra (como la hospitalización). Es importante para el adolescente sentir que puede confiar en el terapeuta, ya que en el tratamiento espera compartir sus pensamientos, emociones y comportamientos, para obtener una nueva conciencia y comprensión de cómo estas experiencias se relacionan entre ellas y tienen un efecto en la familia y las relaciones interpersonales. Se deja claro a los padres que si el terapeuta considera que la seguridad del adolescente está en riesgo –de autolisis u otras conductas agudas–, se les comunicará y que se tomarán las medidas apropiadas.

El resto de la visita inicial se realiza con el adolescente a solas, y se dedicada a una valoración sistemática del funcionamiento del adolescente y al establecimiento de una alianza terapéutica. Nuestro abordaje es una combinación de la entrevista de valoración de personalidad (PAI) [Selzer, Kernberg, Fibel, Cerbuliez and Mortati, 1987; Kernberg et al, 2000] y la entrevista estructural desarrollada por Otto Kernberg. (1977). Ambos instrumentos asumen “que la experiencia del paciente sobre la entrevista conecta con sus fantasías e influye en su estilo de interacción con el examinador” (Kernberg et al, 2000, p. 43). El examinador valora el funcionamiento de la personalidad en las áreas del self y las representaciones objetales, cognición, afecto, capacidad reflexiva, y empatía con el entrevistador.

En nuestra investigación hemos desarrollado la Valoración del Desarrollo de la Identidad en Adolescentes (AIDA: Goth et al, 2012), un instrumento autoadministrado de 58 ítems, en una escala Likert de 5 puntos, que diferencia dos aspectos de la identidad: continuidad y coherencia, esenciales para diferenciar la identidad normal de la crisis o la difusión de la identidad. “Continuidad” representa la experiencia vital del “yo” y una sensación emocional de identidad propia a través del tiempo. Una alta “continuidad” está asociada con la estabilidad de objetivos que dan identidad, compromisos, roles, relaciones, y un acceso apropiado y estable a emociones, así como confianza en la estabilidad de los mismos. Una carencia de “continuidad” (por ejemplo, alta “discontinuidad”) está asociada con una carencia de perspectiva relacionada con el self, ausencia de sentimiento de pertenencia, falta de acceso a niveles emocionales de realidad, y falta de confianza en la duración de emociones positivas. “Coherencia” se refiere a la claridad de la autodefinición como resultado de conciencia de autorreflexión y elaboración de “yo”, acompañada de consistencia en la autoimagen, autonomía y fortaleza yoica, y representaciones mentales diferenciadas. Una carencia de coherencia (alta “incoherencia”) se asocia con ser contradictorio o ambivalente, sugestionable o sobreadaptado, y tener un escaso acceso a cogniciones y motivaciones, además de representaciones mentales difusas y superficiales. El instrumento puede ser usado clínicamente para monitorear mejoría durante el tratamiento.

Luego de la sesión individual con el adolescente, se solicita a los padres información sobre la historia personal y del desarrollo del adolescente, la historia familiar y su visión sobre las dificultades actuales. Este proceso ofrece la oportunidad de aclarar nuevamente las formas de comunicación: toda información que los padres aporten al terapeuta será compartida con el adolescente. Esta transparencia reafirma al adolescente su importancia en el proceso de tratamiento y le transmite la importancia de compartir la información para ayudarle a él/ella y a su familia a funcionar mejor.

Evaluación del adolescente

Las áreas de contenido que juegan un papel importante para diagnosticar la difusión de identidad incluyen: imagen corporal, género, claridad social y étnica, sensación de identidad de yo, consistencia en actitudes y conductas, continuidad temporal del self (por ejemplo, la capacidad de mantener una imagen del self en el pasado, presente y futuro); integración de aspectos positivos y negativos del self y los demás; y un sentido estable de lo bueno y malo. Los adolescentes cuyas descripciones de sí mismos, en esas áreas, resultan empobrecidas, inconsistentes, contradictorias, indiferenciadas o desintegradas están en riesgo de padecer una difusión de la identidad. En contraste, un adolescente que tiene dificultades emocionales y conductuales pero conserva una identidad única, diferenciada e integrada, está experimentando una crisis de identidad. La crisis de identidad es una fase normal del desarrollo que puede ser resuelta a través de abordajes psicoterapéuticos tradicionales. Cuando la difusión de la identidad está presente, es una clara indicación para un abordaje sistemático que se centra en la estructura de personalidad patológica subyacente.

Durante la entrevista general, además de la revisión de los síntomas y el funcionamiento concomitante, son evaluados siete ámbitos del funcionamiento de la identidad: amistades, orientación sexual, valores morales, lealtad a grupos, carrera, matrimonio y familia; y el self, con logros significativos de acuerdo con su grado de desarrollo acorde con la edad. Hay un grado de variabilidad esperable entre esos ámbitos, con algunos jóvenes que se desarrollan antes que otros. Los adolescentes más jóvenes, por ejemplo, pueden dar respuestas con menos definición y detalle, debido a su poca experiencia, en comparación con los adolescentes mayores (quienes pueden parecer adultos en su funcionamiento de identidad). Sin embargo, en adolescentes normales, el desarrollo generalmente ocurre en todos los dominios simultáneamente, con solo una modesta variación.

Se espera que los adolescentes tengan al menos dos o tres amigos de su edad, y un “mejor” amigo que suele ser de su género. Pedimos al adolescente describir a una persona cercana y las experiencias con amigos como fuente de compañía o apoyo, y de las amistades con quienes comparte actividades, crea cosas nuevas, discute y explora el mundo. También estamos atentos a historias y comentarios que indican que el adolescente es consciente de que un amigo no es una posesión. El disgusto es tolerado entre amigos y hay capacidad de compromiso.

Un adolescente con identidad normal no traicionará a sus amigos cuando está en problemas, pero si hay una difusión de la identidad los abandonará en beneficio propio Un aspecto más amplio que la amistad es la lealtad al grupo, o la tendencia de los adolescentes a imitar los valores del grupo social. Estos episodios generalmente representan una identificación temporal más que la adopción de nuevas creencias fundamentales. A medida que el adolescente se convierte en adulto, esta tendencia evoluciona hacia la capacidad de tolerar las diferencias entre los miembros del grupo y él o ella mismo/a.

Aún al comienzo de la adolescencia, el joven, a menudo experimenta sentirse enamorado/a de alguien (sea una fantasía, como de persona famosa). A medida que el adolescente evoluciona, en el contexto de realidad, el enamoramiento pasa a un nivel más serio de compromiso, el cual puede o no ser romántico y puede o no incluir contacto sexual. Hay una amplia variabilidad en la conducta real debido a las influencias sociales, morales y religiosas, pero el interés y la exploración de relaciones románticas es una norma del desarrollo. La ausencia de interés romántico o la presencia de fluctuaciones intensas en la elección de objeto es un indicador de problemas de identidad.

En términos de valores morales, los adolescentes con identidad normal tendrán claridad con respecto a lo bueno y malo y no traicionarán sus convicciones por una recompensa inmediata. Este proceso de evaluación es consistente y estable a través del tiempo y situaciones. Esta capacidad ayuda, también, a los adolescentes a evaluar las consecuencias de correr riesgos, orientar acciones, y promover una exploración y desarrollo más seguro. Carrera, matrimonio y familia son áreas que, incluso los adolescentes más jóvenes, adquieren algún sentido.

La mayoría de los adolescentes desarrollan al menos una idea más amplia sobre su futura ocupación, y dichas ideas tienden a permanecer relativamente estables en el tiempo. Los adolescentes mayores refinan y hacen realidad dichas ideas al seleccionar actividades que apoyan su elección de carrera. De forma similar, respecto al matrimonio y la familia, el adolescente puede expresar si desean casarse y tener una familia. Igual que en la elección de carrera, estos deseos evolucionarán en el tiempo, pero continúan de una manera racional, hasta que la idea se haga realidad en la vida adulta.

Finalmente, como Erikson (1959, 1980) mencionaba, un aspecto primordial de la identidad es la experiencia del self. En una identidad adolescente normal, las emociones e imágenes del self pueden cambiar, pero no fluctúan drásticamente. Hay una capacidad para estar solo de forma confortable, propósito, automotivación, iniciativa y competencia. Además, el adolescente no requiere de una constante aprobación de los otros para confirmar el sentido, existencia o valor del yo.

Evaluación familiar

Existen diversas algunas razones importantes para incluir a la familia en la valoración de un adolescente. La primera es diferenciar el foco del problema y determinar si la patología principal tiene que ver con el adolescente (contaminando el sistema familiar) o con un miembro de la familia (de manera que el adolescente manifiesta la patología). La segunda razón es la necesidad de evitar un abandono prematuro al vincular a los padres (y familia cuando sea necesario) en el apoyo a la terapia individual del adolescente. Esto supone preparar y predecir las formas en las cuales la familia puede cambiar como resultado de la intervención terapéutica. La tercera, ayudar a los padres a promover un óptimo desarrollo adolescente al brindarle límites y apoyo apropiados dentro de la familia, facilitando la capacidad de tolerar, contener, modular de los afectos (del adolescente y en ellos mismos), y promover la diferenciación apropiada de la familia de origen. Finalmente, es importante ayudar a las familias a comprender los límites de tratamiento. Esto es necesario a fin de brindar espacio al terapeuta para pensar y lograr contener las expectativas de los padres sobre el tratamiento; a la vez que manejar sus reacciones contratransferenciales.

Un aspecto clave en el diagnóstico diferencial es la ubicación de la patología principal dentro del sistema familiar. El problema del adolescente puede ser una manifestación de la patología de la familia (como por ejemplo, el chico está estresado y presenta alteraciones de conducta a raíz de problemas de los padres). De otra manera, una familia parece alterada por la patología del adolescente (la patología del individuo contamina la familia). La transferencia de los padres hacia el terapeuta ayuda en el diagnóstico diferencial.

La transferencia de los padres puede tomar varias formas. Algunos padres ven al terapeuta como un salvador, que hará todo para el bien de ellos y del adolescente. Otros padres ven al terapeuta y el tratamiento como algo que no tiene que ver con ellos. Depositan al adolescente en el tratamiento y esperan que el terapeuta arregle el problema mientras que ellos abandonan su responsabilidad de mejorar la situación. Algunos padres perciben al terapeuta como un ladrón que les robará los afectos del adolescente. En estas situaciones, el terapeuta es percibido como una amenaza para la relación de los padres con el adolescente. Otra predisposición parental es ver al terapeuta como un protector contratado para hacer de padre y, tal vez, sea despedido cuando no se le necesita. Durante la fase de valoración es importante observar la transferencia dominante de los padres ya que, durante el curso del tratamiento, la transferencia dominante puede cambiar a medida que el tratamiento avanza. Esta predisposición puede ser usada para predecir complicaciones (interrupción o finalización del tratamiento).

La motivación de los padres para traer el adolescente al tratamiento es otro importante predictor de los desafíos a los que se enfrenta el tratamiento. Es importante valorar la motivación parental, la cual impactará directamente en como la familia apoyará el tratamiento del adolescente. En algunos casos, el tratamiento es recomendado por la escuela o agencias gubernamentales. En otros, los padres lo iniciarán como una forma de buscar alivio a las conductas problemáticas del adolescente pero sin una genuina preocupación por el bienestar del chico. Ocasionalmente los adolescentes buscarán ayuda por ellos mismos. En general, múltiples factores llevan a las familias a buscar tratamiento y los padres tendrán motivos diferentes; pero en todos los casos, la valoración de la motivación es crucial para predecir áreas de dificultad que pueden aparecer en el manejo continuado de los límites del tratamiento y apoyo.

Otro aspecto de la familia que es importante valorar es el centro de poder. Familias con buen funcionamiento tienden a tener el poder localizado en los padres quienes trabajan de forma conjunta y respetuosa. Los padres vinculan a los hijos, establecen reglas familiares, se apoyan el uno a otro en las acciones disciplinarias. Los hijos saben y esperan una cierta estructura predecible en la familia. Cuando hay un conflicto parental el respeto y apoyo mutuo, y dicha estructura predecible, puede perderse. Esto puede llevar a un cambio en las alianzas familiares, dando lugar a situaciones en donde los hijos pueden tener un mayor poder en el medio familiar. Los chicos pueden excluir a uno o ambos padres al hacer alianzas unilaterales con uno de ellos o con sus hermanos en contra de los padres. Estas alianzas inapropiadas, ocurren más a menudo cuando los padres, debido a los conflictos, no pueden unirse de forma efectiva como padres. La identificación de las alianzas es claves dentro de la familia, es importante para identificar el papel que el adolescente tiene en la familia y para predecir los conflictos que surgen cuando tales alianzas cambian durante el tratamiento.

La mayoría de las familias tienen normas que regulan como cada miembro interactúa con los otros y con el mundo exterior. Estas “reglas familiares” son tácitas pero aún así poderosas. Pueden ser fácilmente observadas cuando la familia interactúa con el terapeuta durante la evaluación y tienden a regular que tipo de información es compartida por quien y cuando. Hay, además, “reglas de casa” que regulan normas de conducta, responsabilidad personal en casa y disciplina. Preguntar sobre dichas reglas permite al terapeuta entender la estructura en la cual el adolescente se apoya (o no), las expectativas familiares en relación a la conducta, y la manera en que son o no efectivas al comunicarlas y reforzarlas con el adolescente.

Existen numerosos desafíos a la comunicación durante la adolescencia. Estos son particularmente evidentes en el contexto de las relaciones familiares, a medida que las relaciones con pares toman relevancia. Esto es debido a que ocultar a los padres aspectos de las experiencias propias es una parte normal de la separación e individuación. Sin embargo, la frecuencia y extensión de ocultar parte del yo, indica un mayor riesgo de patología dado que el adolescente tiene pocas oportunidades de verificar las decisiones que está tomando, menos guía, menos apoyo y menos confrontación con la realidad.

En la patología más grave, los secretos familiares pueden crearse entre padres o entre padres e hijos. Mantener secretos es el resultado de disputas entre los padres o desconfianza hacia el adolescente y, a menudo, se correlaciona con una patología significativa en el adolescente. El objetivo es valorar el funcionamiento de los secretos para el individuo y/o la familia.

En el caso en que la exploración de los secretos familiares revele abuso de algún tipo, se toman medidas inmediatas para garantizar la seguridad del adolescente, se informa a las autoridades competentes y a las entidades gubernamentales relevantes. En caso de una disfunción crónica no abusiva, por parte de los padres, se realizan derivaciones apropiadas (terapia familiar o de pareja).

El terapeuta debe considerar que la comunicación inmediata de la información, en algunas circunstancias (por ejemplo: infidelidad), tal vez no sea terapéutica; pero planificar cuando y donde esta información será compartida con el adolescente puede ser trabajado con los padres. Esto es necesario pues, aunque el adolescente no sea del todo consciente de ello, puede serlo indirectamente debido a tensión y dificultades expresadas en casa. Además, se explica que el terapeuta puede ser libre de utilizar la información para ayudar al adolescente.

El status quo de los secretos familiares, patrones de comunicación, normas, alianzas y centros de poder, es a menudo alterado por el proceso de valoración y continúa siendo desafiado durante el tratamiento. Es importante para el terapeuta reconocer las reacciones individuales. Cuanto más capaz sea cada persona y familia de tolerar estas amenazas al status quo, mejor pronóstico para el tratamiento.

Después de las sesiones de valoración individual y familiar, se programa una sesión con el adolescente para compartir la propuesta del terapeuta, responder preguntas y explorar la motivación para tratamiento, antes de realizar una entrevista con los padres. Una sesión final se programa con los padres y el adolescente para presentar la valoración, hallazgos, y recomendaciones de tratamiento.

Psicoeducación

Durante la valoración surgen las limitaciones de los padres en relación al desarrollo adolescente normal y las pautas de la crianza. Cuando esto ocurre, se da psicoeducación para favorecer el entendimiento sobre el desarrollo normal adolescente, así como de las áreas en las cuales el joven está teniendo dificultades. Se trabajan cuatro áreas: comunicación, construcción y mantenimiento de relaciones; establecimiento de límites; autonomía/ juicio/seguridad/rescate, y manejo afectivo.

Comunicación y construcción de relaciones consiste en ayudar a los padres a cambiar el foco centrado en “dar órdenes” al chico, para pasar a “escucharlo efectivamente”. Generalmente los padres tienen tendencia a “instruir” al chico, más que a escuchar su manera de pensar sobre una situación o problema, o a hacer preguntas que le guíen hacia un entendimiento apropiado o solución. Esto ayuda a construir confianza y respeto mutuo en la relación, lo cual es la base para establecer límites efectivos y manejar dificultades emocionales.

Hay varias estrategias para ayudar a los padres a establecer límites de forma efectiva y apropiada e incrementar la confianza y el respeto mutuo. Los padres son animados a mantener una actitud positiva hacia el adolescente, anticipándoles que podrá cumplir las expectativas de buena conducta (que habitualmente están perdida antes de iniciar el tratamiento, debido anteriores problemas o fallas). Discutimos cómo evitar generar un sentimiento de humillación al adolescente al corregirlo o castigarlo. Los padres necesitan establecer expectativas claras y razonables, con resultados claros e inmediatos, acordes con la infracción y de corta duración. Esto evita crear una situación en donde el adolescente se enfade y se centre en el castigo y olvide la razón por la cual lo obtuvo. Consideramos muy importante ayudar a los padres a incluir alguna forma en la que el adolescente “repare” la situación. Esto es importante no solo para su relación, sino que le permite un espacio para aprender a ser responsable de sus acciones y a cambiar la experiencia que tiene, desarrollando autoeficacia.

La estrategia de planificar anticipadamente como manejar situaciones difíciles ayuda al adolescente a usar un juicio adecuado y a mantener su seguridad. Los padres preparan con los adolescentes estrategias para salir de una situación difícil, por anticipado. Juntos desarrollan un plan que consiste, por ejemplo, en que el adolescente llame a los padres para que le acompañen a casa de forma segura. Es importante para los padres no recriminar al adolescente su poco juicio y meterse en problemas. Deben centrarse, en cambio, en respetar la decisión de querer solucionar el problema. Un aspecto importante es no discutir en el momento en que le recogen (a menos que el adolescente haga preguntas o tenga preocupaciones que quiera compartir). Al día siguiente cuando el efecto inmediato de la situación se ha calmado, tanto para los padres como para el adolescente, pueden discutirse las posibles consecuencias.

Una de las áreas más difíciles para los padres es manejar la fuerte carga afectiva, particularmente negativa, hacia los adolescentes y ellos mismos. Los padres son animados primero a escuchar, sin juicio o “expectativa”, para tratar de entender realmente la perspectiva del adolescente. Los padres necesitan establecer claramente su posición y que conductas son esperadas, tan específicamente como sea posible, de manera que el adolescente las entienda. Estas expectativas han de ser diferenciadas de manera realista y no “ideal”. Si se alteran los ánimos, los padres necesitan aprender a dar un paso atrás, sin alterarse. En cambio, deben dejar claro que están interesados en escuchar y entender al adolescente, o que estarán allí (cuando estén más tranquilos) para escucharlo cuando esté también listo (más calmado) para comunicarse respetuosamente. Todas estas estrategias de cuidado parental son utilizadas a lo largo del tratamiento y semejan aspectos de la técnica que se utilizan en el tratamiento individual, reforzando de esta manera la integración de la identidad del adolescente.

Contrato

El principal objetivo del contrato es definir el encuadre del tratamiento, los parámetros de trabajo y establecer una relación de trabajo en común. El contrato contiene las expectativas concretas sobre las conductas (tanto del paciente como del terapeuta) y afectos. En la psicoterapia basada en la transferencia (PCT), el contrato también provee un marco de referencia común, acordado, a partir del cual, las desviaciones pueden ser observadas e interpretadas.

Trabajar con adolescentes requiere particular atención a la comunicación entre terapeutas, padres y adolescentes para asegurar que se siente bastante cómodo para compartir aspectos importantes de sus experiencias en la sesión, de manera que las “vías de comunicación“ vuelven a ser reiteradas durante la fase del contrato. La seguridad es un aspecto primordial, de manera que intentos los de suicidio u homicidio (no la ideación) serán compartidos, pero todo lo demás será confidencial. La información es una ruta de una sola vía en la cual toda la información va al adolescente pero nada sale del terapeuta sin su consentimiento. Toda la información proporcionada por los padres es accesible por el adolescente.

Las condiciones para que la información sea de doble vía se dan cuando la información dada por el adolescente es importante que sea conocida por los padres. En estas condiciones, el adolescente es animado a decir a los padres directamente la información que es importante que conozcan (ideas suicidas pasivas, lesiones autoinducidas, abuso de drogas o alcohol o conducta sexual de riesgo, etc.). Si el adolescente es incapaz, el terapeuta informará a los padres, pero con la presencia del adolescente en la visita.

Contrato familiar

La regla de oro del contrato familiar es estructurar el apoyo al tratamiento mientras que se involucra a los padres en como guiar de forma efectiva al adolescente. Los aspectos concretos sobre asistencia, costos, confidencialidad, etc., son clarificados y acordados.

Cuando se identifica patología familiar durante la fase de asistencia, se realizan las derivaciones pertinentes. Esto ayuda a contener los aspectos parentales y se despeja el espacio para trabajar con el adolescente. Adicionalmente, las predisposiciones transferenciales de los padres, las cuales pueden interferir con las habilidades de los padres para apoyar el tratamiento, se acuerda en cómo manejarlas. El “plan casero” es un plan específico de conducta que es llevado a cabo para concretar y clarificar las expectativas de comportamiento tanto de los padres como del adolescente. Es usado cuando se requiere una mayor contención. Proporciona un “árbitro” para discusiones de manera que el padre o el chico pueden tomarlo como referencia cuando hay una duda o conflicto que requiere específicamente o, también, da una oportunidad para el diálogo. Igualmente proporciona un “objeto transicional” entre la terapia y la casa.

El proceso de desarrollar el “plan casero”, así como implementarlo, brinda múltiples oportunidades para ver las perspectivas de los otros, incrementando la flexibilidad. También permite una oportunidad para comprometerse y compartir el control de las áreas de los conflictos históricos de la familia.

El contrato individual articula las responsabilidades generales de los padres, del terapeuta, identificando las amenazas individuales al tratamiento. El proceso de contrato contempla presentar el tema (por ejemplo: no lesiones autoinducidas) que es una amenaza para la seguridad o al tratamiento y que requiere contención.

La respuesta del adolescente es observada para determinar si ha entendido y aceptado los límites. Las confusiones o rechazos se clarifican con el objetivo de desarrollar un consenso sobre cada aspecto específico del contrato. Generalmente son aspectos que han sido identificados, también, en el “plan casero”. Si hay un acuerdo, entonces se realiza el contracto, el encuadre es claro y el tratamiento se puede iniciar. Si no hay un acuerdo, el proceso de contrato continúa hasta que se obtiene un consenso.

Tratamiento

Existen algunos aspectos generales del tratamiento que permiten la aplicación exitosa de estrategias específicas, tácticas y técnicas. Un aspecto es la actitud del terapeuta. Hay tres actitudes que apoyan el proceso terapéutico, apertura y aceptación, (autenticidad y calidez como ser humano) dentro de la estructura del tratamiento. (Buenos límites), optimismo, (manteniendo una representación mental positiva del adolescente) y curiosidad e interés en querer conocer al adolescente como persona (no sólo en el contexto de la patología). Adicionalmente, el terapeuta debe promover en el adolescente, como mínimo, una actitud de “escepticismo benigno”, con respecto al terapeuta. De la misma manera que el terapeuta debe mantener cierto “optimismo” hacia el adolescente, este debe mantener, como mínimo, una actitud de “escepticismo benigno” hacia el terapeuta.

No esperamos que confíe en nosotros desde el comienzo, sino más bien en que nos acepte como “benigno” y que permanezca en algún grado escéptico, hasta que la actitud clara de interés y ayuda se transforma en una alianza de trabajo y confianza mutua.

Los terapeutas deben ser capaces de mantener una posición de neutralidad técnica. Un terapeuta que interviene desde esta neutralidad evita involucrarse en los conflictos de los padres. Neutralidad significa mantener la posición de observador en relación al paciente y sus dificultades. Cuando se trabaja desde la posición de neutralidad técnica, el terapeuta se alía con el “yo observador” del paciente.

La neutralidad técnica debe ser manejada y es esencial para la actitud del terapeuta. Las desviaciones intencionales solo ocurren cuando una actuación del paciente pone en riesgo su supervivencia, la de los otros, o el tratamiento. En estas situaciones, el terapeuta debe actuar para proteger primero al paciente y, entonces, restaurar la neutralidad. Las desviaciones innecesarias y no intencionales de la neutralidad son resultado de la contratransferencia. La conciencia de la contratransferencia es una parte necesaria para entender la activación de las díadas de relación de objeto subyacentes y guía la selección de técnicas usadas en las intervenciones terapéuticas.

Hay reglas para guiar lo que el terapeuta selecciona como el foco de atención. El principio económico establece que el terapeuta interviene donde la carga afectiva es mayor. El principio dinámico ayuda a identificar el conflicto entre impulso y defensa, y guía la exploración del conflicto desde la defensa (superficie) al impulso (profundidad). El principio estructural guía la relación entre una díada de relación de objeto que se defiende de la otra, permitiendo identificar la oscilación de las díadas, momento a momento, dentro de la transferencia. El traerlas simultáneamente a la conciencia facilita la integración.

Además de los principios de intervención, hay una jerarquía de prioridades temáticas que guían la selección de contenidos en la exploración. El contenido es seleccionado de acuerdo a la seguridad y amenazas al tratamiento, así como en la interferencia con la exploración transferencial. En orden de prioridad estas temáticas incluyen: amenazas suicidas u homicidas, amenazas a la continuidad de tratamiento (como pedir visitas menos frecuentes), deshonestidad o manipulación deliberada en las sesiones (mentir al terapeuta, negarse a discutir ciertos temas, silencios largos durante las sesiones), ruptura del contrato (no tomar medicamentos prescritos), aumento actuaciones en la sesión (dañando los muebles de la oficina, rechazo a irse al final de la sesión, gritar), resistencias narcisistas, actuaciones -no letalesentre sesiones, y temas no afectivos o triviales.

Los procesos interpretativos de clarificación, confrontación, e interpretación, son las principales técnicas utilizadas para traer las díadas escindidas a la conciencia, de manera que puedan ser diferenciadas e integradas dentro de un self “suficientemente bueno” (integración de experiencias afectivas positivas y negativas) y otras representaciones, y desarrollar así la integración de la identidad. El proceso interpretativo es un modo de potenciar la mentalización de manera que el análisis de la transferencia (análisis sistemático de distorsiones en la relación) pueda ser realizado. Esto ocurre mientras que se maneja la neutralidad técnica (actitud de objetividad interesada, no volcado a los problemas de los pacientes) y se utiliza la contratransferencia.

La interpretación comienza con la experiencia del aquí y el ahora del adolescente (su percepción del momento en el contexto de la relación con el terapeuta así como con los otros, amigos y familia). La interpretación entonces pasa a considerar lo que no está en la superficie en el momento pero que se sabe, por la comunicación no verbal o contratransferencial, por lo ocurrido en otros momentos, entre el adolescente y el terapeuta. La interpretación lleva al adolescente un paso más adelante de su nivel actual de conciencia al involucrarle en el proceso de reflexión (requiere brindar explicaciones sencillas allí dónde el lenguaje es limitado).

La transferencia es la activación de relaciones objetales internas en la relación con el terapeuta. Estas relaciones internalizadas con otros significantes no son representaciones literales de relaciones en el pasado, sino que están modificadas por fantasías y defensas. En pacientes límite, las relaciones de objeto internas han sido separadas entre sí e incluyen fantasías persecutorias y relaciones idealizadas. Al trabajar con relaciones de objeto, que son activadas en el momento inmediato, se crea una terapia que es “cercana a la experiencia”.

La interpretación de la transferencia con adolescentes comienza en la relación extratransferencial, antes de pasar a la transferencia directamente. A medida que el adolescente habla de otras personas (especialmente adultos), la atención se centra en como esto también se refleja en la experiencia del adolescente con el terapeuta. Los terapeutas deben ser conscientes y monitorear en donde la transferencia es activada. Adicionalmente, la transferencia es explorada con la actitud de “juego”, más que explicándola directamente. En el proceso interpretativo de clarificar y confrontar las discrepancias, el terapeuta hace esfuerzos para que el adolescente entienda, o imagine la mente del otro, así como en explorar el impacto del otro en el self. Esto sirve para identificar la activación de las díadas de relaciones objetables subyacentes.

El énfasis de la clarificación es comprender e identificar el estado del yo en el momento, lo cual supone una activación, en la transferencia, de díadas de relaciones objetales subyacentes. Esta conciencia inicial es el primer nivel de mentalización e incluye entender la contratransferencia como una parte del estado interior del paciente, así como elaborar la comprensión del adolescente por el terapeuta. Esto ocurre principalmente al identificar el afecto en el aquí y el ahora. La identificación es con la relación entera, no sólo con la autorepresentación o la representación de objeto. La díada existe dentro del individuo y su impacto básico es en el self en relación al self, aunque regularmente interactúa entre el self y los demás.

Las confrontaciones se realizan cuando hay discrepancias entre contenido, afecto, lo no verbal y experiencias contratransferenciales. Esto no es un “reto” sino una “invitación” para observar la discrepancia, qué significa y porqué existe. Con adolescentes, esto resulta más efectivo cuando el terapeuta parece “confuso” o “curioso”, en relación con la discrepancia percibida (nos referimos a esto como la técnica Columbo, llamada así por la serie de TV). El proceso de confrontación incluye clarificación si el paciente ha observado los cambios o discrepancias en su conducta. Si es así, se procede a su exploración. En caso contrario, el terapeuta trabaja para ayudarle a ver lo que se ha observado. Si están de acuerdo, la exploración continúa. Si no es así, el adolescente y el terapeuta pueden “acordar estar en desacuerdo” pero se continúa explorando esta discrepancia. Las confrontaciones son parte del ciclo de interpretación.

Otro aspecto de las interpretaciones es la identificación de las oscilaciones de las díadas. El traer la observación de la oscilación de las díadas a la conciencia del adolescente (el segundo nivel de mentalización), facilita el desarrollo de diferenciación del self y los demás, ya que el adolescente recibe una versión de como el terapeuta experimenta el momento de forma diferente. Un ejemplo de esto lo constituye la díada persecutoria. El terapeuta observa el cambio y lo hace observar al adolescente, al decir algo como: “si me ves de esa manera, esto tendría sentido…” o “es duro ver/aceptar esto en ti mismo…; o “estamos de acuerdo en lo que sientes, pero no de dónde viene”.

El siguiente nivel de interpretación enfatiza las escisiones y conflictos al contrastar la díada inmediata con otras díadas que se han observado. Esto se realiza por medio de comunicaciones no verbales o de la contratransferencia, o al traer otros momentos o situaciones que han sido observadas. Las razones para estas escisiones se exploran en conjunto, trayendo la experiencia a la conciencia y facilitando la integración de lo que alguna vez fue, una segregación entre una díada y otra. En última instancia, esto se mueve más allá de la experiencia transferencial del aquí y el ahora y entra en contacto con el contexto de otras relaciones.

Las interpretaciones tienen algunas características: deben ser relevantes; es decir, el contenido debe ser seleccionado usando los criterios de los principios dinámicos y económicos. Adicionalmente, en la fase inicial de tratamiento, las interpretaciones se centran en el “aquí y ahora”. Posteriormente, las interpretaciones unen el “aquí y ahora” con la experiencia de la realidad externa, como con aquellas del pasado. Las interpretaciones deben se realizadas en el momento adecuado. Todas estas características aplicadas sistemáticamente y de forma adecuada, incrementan su efectividad y mejoran el pronóstico.

La técnica de la psicoterapia centrada en la transferencia (Clarkin et al, 1999, 2006) ha sido modificada para facilitar la integración de la identidad, teniendo en cuenta los aspectos del desarrollo y capacidades de adolescentes. En el proceso de interpretación, el mayor énfasis está en la clarificación, antes de hacer confrontaciones y luego interpretaciones. El análisis de la transferencia tiene lugar inicialmente dentro de la relación extratransferencial antes de pasar a trabajar con la transferencia directamente. La neutralidad técnica se mantiene, pero tiene en cuenta las normas de la sociedad y familia (como por ejemplo, diferencias culturales en relación con la autonomía). Hay una expansión de la conciencia de la contratransferencia que incluye no sólo el adolescente, sino también a los padres, y la familia como un todo. La técnica de confrontación es vista como una invitación a ver las discrepancias (Columbo). Finalmente, la “interpretación” es la vinculación sistemática mediante una actitud a “jugar”, en la “hipótesis” del proceso de desarrollo, con particular atención a los vínculos entre comunicación no verbal, afecto y pensamiento. Los aspectos de la valoración y tratamiento son presentados brevemente en el siguiente caso ilustrativo.

Breve caso ilustrativo

El siguiente caso muestra la complejidad para diferenciar entre crisis de identidad de difusión de la identidad, al diagnosticar un TLP, y establecer el tratamiento para manejar la patología del adolescente y la patología del sistema familiar. También enfatiza la utilidad de una valoración juiciosa y sistemática para diferenciar la patología del adolescente de la patología del sistema familiar y determinar el papel de la patología familiar en las dificultades del adolescente y su futura recuperación.

Contacto inicial

Colleen es una adolescente de 16 años que acude a tratamiento luego de haber sido encontrada robando en una tienda. Acude con su madre y el compañero de esta, que ha vivido con ellas algunos años. Ellos aportan un resumen de la situación actual. Unos años antes, los tres se habían mudado a una casa en un barrio de un suburbio acomodado. Colleen tenía contacto intermitente con su padre biológico y la abuela paterna quienes vivían en otro estado. Colleen tenía historia de atracones y purgas, de cortarse, y abusar de medicamentos. Aunque la madre era consciente de estas conductas no había buscado tratamiento para Colleen hasta el incidente del robo, al ser recomendado por la policía.

El terapeuta describió los límites de la confidencialidad y como la información sería compartida. La madre y su pareja fueron citados a una visita para obtener información de la historia familiar y sobre sus inquietudes. Una vez todo fue explicado, se les pidió a los padres salir de la sala de manera que el terapeuta pudiera comenzar la valoración de Colleen.

Valoración individual

La valoración individual de Colleen consistió en una entrevista psiquiátrica de rutina realizada dentro del formato de la entrevista estructural (Kernberg, 1984) incluyendo valoración específica de su identidad con especial énfasis en el diagnóstico diferencial de la crisis de identidad y difusión de la identidad.

Durante la entrevista, se le pidió a Colleen que se describiera a sí misma “para tener una imagen de quien era” y como se percibía a sí misma. Se le pidió, además, describir a alguien cercano a ella, una persona importante en su vida. Sus respuestas fueron evaluadas en relación con los siete dominios del funcionamiento de la identidad: amistades, orientación sexual, valores morales, lealtad a grupos, carrera, matrimonio y familia, y self. Además de comparar su descripción de sí misma con descripciones de los demás, se tuvo en cuenta la calidad global de su narrativa y que tan fácil o difícil era para ella responder. Cuando se comparó la descripción de ella misma y de los demás, valoramos su capacidad para describir no sólo similitudes (lo cual forma la base de la amistad), sino también diferencias (aspectos que hacen únicos a las personas).

Colleen se describía a sí misma así: “Soy excéntrica y fuera de lugar. Sensible; a mi no me gustan los deportes, me gusta la música, soy buena persona, preocupada por los demás algunas veces, me gusta la música, el arte, la fotografía. No me va muy bien en la escuela. Me gustan los animales”.

La falta de sentido de realidad de Colleen era muy evidente en la casi ausencia total de (“yo”) en su relato. De alguna manera algo faltaba de ella como persona completa (por ejemplo: no hacía referencias a su aspecto físico). Aunque diferenciaba algunos de sus gustos y aquello que le disgustaba, no podía darle ningún significado a esas preferencias con respecto a su identidad. Excepto por su deseo de “ayudar a las personas” (lo cual implica prospección), no se describía a sí misma más allá de ese preciso momento, sugiriendo una falta de continuidad en el tiempo. A pesar de su deseo expresado de ayudar a las personas, no hablaba de los otros de una manera íntima –una omisión que es de lo más sorprendente cuando menciona lo mucho que le gustaban los animales.

Cuando se le pidió a Colleen describir a alguien cercano a ella, dijo: “Excéntrica, fuera de lugar, pero no rara. (Ella tenía) muchos amigos, bonita, le gustan las películas. (A nosotros) nos gusta (la) misma música. A ella le gusta el arte”.

De nuevo, su descripción es telegráfica, repite muchas de las características que usaba para describirse y comparte muchas de las mismas limitaciones, que dejan al terapeuta sin una imagen clara de la persona. Esta vaguedad descriptiva sobre ella y los demás es una característica de la difusión de la identidad. Los adolescentes con identidad normal se describen a sí mismos y a los otros como individuos únicos con características identificables. Los adolescentes con difusión de la identidad son incapaces de realizar una descripción de sí mismos como individuos únicos, en cambio ofrecen ideas vagas o contradictorias.

Después de la respuesta inicial, se realiza una exploración más estructurada para verificar la presencia y gravedad de la difusión de la identidad. El terapeuta evalúa sí el adolescente puede acceder y organizar la información que es incapaz de integrar por sí mismo, si se facilita una estructura externa.

Al elaborar la descripción inicial de un amigo u otra persona, el terapeuta trata de obtener información más específica. Las respuestas a la segunda ronda de preguntas ayudan a clarificar la capacidad del adolescente para integrar y diferenciar, a la vez que se evalúa la capacidad de trabajar con el terapeuta en las áreas no accesibles inmediatamente al adolescente.

El terapeuta exploró luego la descripción de Colleen sobre su amiga, preguntando “como es, como luce ella”. Colleen respondió concretamente a la pregunta sobre la descripción física, al tiempo que negando una descripción más abstracta: “pelo largo, ojos cafés, más delgada, usa ropa pija”. El terapeuta preguntó entonces: “¿qué te agrada especialmente de ella?”. Esta pregunta estaba dirigida a guiar a Colleen a describir las cualidades que encontraba en su amiga, las cuales podrían ser diferentes a sus propios valores. Colleen pudo responder, “(ella) no juzga a nadie. (Yo) puedo decir cosas, pero (yo) filtro lo que (yo) digo”. Esto indica que su amiga es alguien con quien puede compartir libremente, sin temor a ser juzgada y aún así, ella sentía la necesidad de “filtrar” lo que decía. En un esfuerzo para valorar la conciencia de Colleen y tolerar las diferencias, el terapeuta entonces preguntó: “¿Hay algo de ella que no te guste?”. Colleen respondió: “(ella) cotillea, habla de otras personas”, pero no refleja su rechazo a expresar libremente la contradicción entre describir a su amiga como alguien con quien podía expresarse libremente, pero alguien que también es chismosa. Para valorar el nivel de diferenciación y la capacidad de tolerar aspectos negativos de su amiga, el terapeuta preguntó: “¿Hay alguna cosa que a ti te guste hacer y a ella no?”. “(A mi) me gusta correr”. Se observa que no hay una mayor elaboración sobre el efecto de esas diferencias o como son manejadas en la relación.

La valoración también examina la identidad del adolescente en el contexto de la calidad de las relaciones objetables. Los pacientes son preguntados sobre describir que es un amigo, que hace a alguien un “mejor” amigo, y como esto difiere de una pareja romántica. Colleen describe un amigo como “alguien a quien tú puedes decirle cosas, confiar, pasar buenos momentos, compartir (tus) mejores intereses”. Sobre lo que era un mejor amigo, dice, “alguien que hace todas estas cosas, pero alguien que siempre tienes y sabes que tú puedes confiar, (no) te juzga, (o) se pone en tu contra”. Aquí vemos la primera evidencia de continuidad de tiempo, cuando ella se refiere a su mejor amiga como siempre está ahí” (por lo menos como ideal), implicando larga duración de la relación.

Al preguntarle sobre pareja romántica expresó: “No sé, ni idea”. La incapacidad de Colleen para trasladar algunas características de amigos a una pareja romántica indica una grave falta de integración y su visión relativamente empobrecida sobre los amigos, sobre sí misma, reveló un nivel significativo de difusión de la identidad. Colleen podría concebir a los amigos como la gente con quien compartir cosas pero era incapaz de experimentar confianza y no había sentido en cómo un desacuerdo o compromiso podría ser tolerado. Colleen mostraba una falta de interés en una relación romántica. Esto cambió durante el tratamiento.

En el tema de lo bueno y lo malo, Colleen admitió haber robado una o dos veces, pero parecía intentar mitigar sus acciones al describir las cosas que robaba como “pequeñas cosas”. Si bien, “pequeñas cosas” incluían joyería, maquillaje, un vestido y camisas. No parecía que pudiera traicionar a un amigo en beneficio propio, lo cual se relaciona con el área de lealtad a grupos. Sin embargo, Colleen permanecía en la periferia de los grupos, sin identificarse completamente, y no participando claramente.

Aunque Colleen tenía interés en el arte y la fotografía, su compromiso con esos asuntos era vago y no constituía un plan futuro para ella misma. No había articulación de un deseo de estar en una relación presente o futura. Ella manifestaba que no quería tener hijos. Esto parecía basarse en su propia experiencia de la infancia, no en un entendimiento diferenciado de un futuro y como podría ser diferente de su pasado.

Colleen mostraba signos claros de la carencia de un sentido del self consistente y confortable. Tenía extrema dificultad para estar sola e incapacidad para iniciar o sostener una actividad que le generara sentimiento de competencia y propósito. En Identidad y Ciclo de Vida, Erikson escribe, “el niño en crecimiento debe obtener un sentido vital de realidad, al conocer que su manera particular de mejorar la experiencia (su síntesis del yo), es una variante exitosa de la identidad del grupo y que esto está de acuerdo con el espacio, el tiempo y su plan de vida (1980, 1959, p. 21). Este sentido vital de la realidad estaba ausente de las experiencias de Colleen en el colegio, en casa, en sus actividades y en sus relaciones personales. El predominio de una autoimagen negativa y la falta de autoeficacia (“No hago las cosas bien en la escuela”) demostraba carencia de energía. También se sentía desconectada de su grupo de pares, como se ve en la caracterización de ella misma como “excéntrica y fuera de lugar”. Además, hay una ausencia completa del concepto de self como diferenciado en el tiempo, y de cómo fue, como es, y como quisiera ser. Estos indicadores juntos indican un nivel significativo de difusión de la identidad, con algunas áreas de fortaleza las cuales podrían desarrollarse con apoyo.

Valoración familiar

En el primer encuentro con los padres de Colleen (la madre y su compañero) el terapeuta se sintió impactado por el comportamiento del compañero. Estaba muy ansioso y aparentemente más preocupado que la madre de Colleen por las conductas autolíticas de la adolescente. En contraste, la madre describía las dificultades de su hija con una mezcla de desapego y sufrimiento crónico. Estas actitudes sugerían que la predisposición parental principal era tomar el tratamiento como “depósito” para sus problemas, pero sin un deseo claro de que la adolescente pudiera “ser arreglada”. La terapia era vista como un medio de contener la conducta destructiva de Colleen, particularmente para beneficio de la madre.

La valoración inicial de la transferencia parental, fue traída repetidamente en las sesiones con Colleen. Por ejemplo, Colleen comentaba que cuando su madre viajaba fuera solía llamar para hablar con su pareja pero no con su hija. Había evidencia, también, de que su madre se resistía a los cambios positivos en Colleen. Por ejemplo, cuando la conducta autodestructiva de la adolescente disminuía, la madre actuaba embriagándose en la cena y cayéndose en público.

Nuestra valoración de los padres mostró un complicado ambiente en casa con patología significativa en la madre, lo cual contribuía a las dificultades de Colleen. Los papeles parentales eran inestables porque no había plan para solidificar la relación de la madre y su pareja, casándose. Estas situaciones desactivaban el centro del poder en la familia, dejando a Colleen con sensación de constante expectativa de un vínculo parental. Aunque la madre y su pareja habían estado juntos muchos años y hablaban sobre su futuro juntos, Colleen revelaba que la madre comentaba abiertamente su deseo de casarse y el temor de que su pareja nunca se lo propusiera. Al tomar a Colleen como su confidente adulto, la madre rompía el límite parental y contribuía así aún más a la inestabilidad del centro de poder en la familia.

Esta valoración permitió al terapeuta estar preparado para entender varios aspectos para exploración y tratamiento. En un nivel intrapsíquico, el sentido de inseguridad de la madre fue transmitido a Colleen a través de la identificación proyectiva, dejando a Colleen con una sensación crónica de inestabilidad y rabia. Durante el tratamiento, esto se demostró en un episodio particularmente difícil en donde Colleen manifestaba su rabia colocando cuchillas de afeitar en el cereal favorito de la pareja de la madre, con la esperanza de que se lesionara. Él descubriría las cuchillas, sin lesionarse y creía la explicación de Colleen quien decía que solamente las había escondido ahí (ya que había búsquedas periódicas en su habitación de elementos cortantes, para evitar que se cortara). Sin embargo, admitió después su intención de que “accidentalmente” se las comiera, causándole laceraciones en la boca. Admitir esto le permitió comenzar el proceso de diferenciar aspectos de su rabia y fue capaz de conocer que la rabia dirigida hacia el compañero de la madre estaba relacionada con el aparente abandono de la madre para favorecer a su pareja.

Otras revelaciones de Colleen mostraban la importancia de ser consciente de los potenciales secretos familiares. Numerosos secretos salieron a la luz, incluyendo secretos entre miembros de la familia y entre miembros de la familia y el terapeuta. En un ejemplo significativo, Colleen estaba ansiosa y enfadada por la posibilidad de que su familia se mudara a otro país, donde la pareja había recibido una oferta de trabajo. Colleen justo empezaba a sentirse a gusto en su comunidad y veía esto como una amenaza a sus nacientes amistades. Los padres no compartieron esta información durante la valoración o en las entrevistas posteriores. Esto fue clarificado y contenido sistemáticamente en las sesiones familiares para preservar el tratamiento individual.

Ya que el terapeuta había identificado la predisposición transferencial materna en la valoración, fue capaz de incorporar nueva información en el tratamiento y mejorar el manejo de las algunas veces difíciles conductas reactivas de la madre. Primero, el terapeuta preparó a la familia para cambios en el sistema familiar, ofreciendo un punto de referencia para confrontar a la madre y sugerirle que realizara un tratamiento. Segundo, esta preparación, ayudó a Colleen a tener sentido de lo que estaba sucediendo, brindando contención –afectiva y cognitiva– de lo que amenazaba con ser un ataque abrumador sobre su propio progreso, a medida que sentía presión para reanudar sus propios síntomas para aliviar a los de la madre. La valoración inicial había preparado al terapeuta y a la familia para este tipo de desafío y la conducta destructiva podía ser contenida y trabajada a través del proceso terapéutico.

Este caso ilustra los beneficios de diferenciar la crisis de identidad de la difusión de identidad, así como la importante contribución de incluir la familia en la valoración diagnóstica (la cual permite realizar el diagnóstico diferencial entre la patología del adolescente y la del sistema familiar). El involucrar la familia permite al adolescente, identificar su propia experiencia y diferenciarse de los otros (por ejemplo de su madre) a través del análisis sistemático de la transferencia en su terapia individual. Este tratamiento para adolescentes con difusión de la identidad (Foelsch, Odom and Kernberg, 2008; Foelsch, Odom, Schmeck, Schlüter-Müller and Kernberg, 2008; Kernberg and Foelsch, 2008) está diseñado para mejorar la integración de la identidad y de esta manera mejorar el funcionamiento adaptativo y la conducta al reducir los síntomas. El tratamiento facilita la mejoría de las relaciones con amigos, padres, y profesores; ayuda al adolescente a clarificar metas de vida, a adquirir autoestima positiva y le prepara para relaciones afectivas mutuamente satisfactorias. Como se ha señalado, el objetivo del tratamiento es desactivar los bloqueos en el desarrollo normal (difusión de la identidad) y ayudar a los adolescentes a continuar una vía saludable de desarrollo para formalizar relaciones gratificantes, vincularse a una actividad productiva y tener vidas satisfactorias.

Traducción del inglés por Miguel Cárdenas

 

Bibliografía

Akhtar, S and Samuel, S (1996). The concept of identity: Developmental origins, phenomenology, clinical relevance and measurement. Harvard Review of Psychiatry, 3(5), 254-267.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington DC: APA.

Becker, D., Grilo, C., Edell, W and McGlashan, T (2002). Diagnostic efficiency of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: Comparison with hospitalized adults. American Journal of Psychiatry, 159, 2042-2046.

Bernstein, D., Cohen, P., Velez, C., Schwab-Stone, M., Siever, L and Shinsato, L (1993). Prevalence and stability of the DSM-III-R personality disorders in a community-based survey of adolescents. The American Journal of Psychiatry, 150, 1237-1243.

Besser, A and Blatt, S. J (2007). Identity consolidation and internalizing and externalizing problem behaviors in early adolescence. Psychoanalytic Psychology, 24(1), 126-149.

Borenstein, R (1992). The dependent personality: Development of social and clinical perspectives. Psychological Bulletin, 112, 3-23.

Chabrol, H., Montovany, A., Chouicha, K and Mullet, E (2001). Frequency of borderline personality disorder in a sample of French high school students. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 847-849.

Clarkin, J. F., Yeomans, F. E and Kernberg, O. F (1999). Psychotherapy for borderline personality. New York: Wiley and Sons.

Clarkin, J. F., Yeomans, F. E and Kernberg, O. F (2006). Psychotherapy of borderline personality: Focusing on object relations. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, Inc.

Erickson, E. H (1980, 1959). Identity and the Life Cycle. New York: W. W. Norton.

Erickson, E. H (1959). Childhood and Society. New York: W. W. Norton.

Foelsch, P. A., Odom, A and Kernberg, O. F (2008). Treatment of adolescents with identity diffusion: A modification of Transference Focused Psychotherapy. Santé mentale au Québec, 33(1), 37-60.

Foelsch, P. A., Odom, A. E., Schmeck, K., Schlüter- Müller, S and Kernberg, O. F. (2008). Treatment of adolescent patients with identity diffusion: A modification of Transference Focused Psychotherapy (TFP). Persönlichkeitsstörungen, 12, 153-162.

Goth, K, Foelsch, P., Schlüter-Müller, S., Birkhölzer, M., Jung, E., Pick, O and Schmeck, K (2012). Assessment of identity development and identity diffusion in adolescence – Theoretical basis and psychometric properties of the self-report questionnaire AIDA. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 6:37 http://www.capmh.com/content/6/1/27

Hurt, S., Clarkin, J., Munroe-Blum, H and Marziali, R (1992). Borderline behavioral clusters and different treatment approaches. In J. Clarkin, E. Marziali and H. Munrole-Blum (Eds.), Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives (pp. 199-219). New York: Guilford Press.

Kernberg, O (1977). The structural diagnosis of borderline personality organization. In M. P. Hartocollis (Ed), Borderline Personality Disorders: The concept, the syndrome, the patient. New York: International Universities Press.

Kernberg, O (1978). The diagnosis of borderline conditions in adolescence. In S. Feinstein and P. Giovacchini (Eds.), Adolescent Psychiatry, Vol. 6 (pp. 298-319). Chicago: University of Chicago Press.

Kernberg, O (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press.

Kernberg, O F and Foelsch, P. A (2008). Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Jugendliche: Ein vorläufiger Gedankenaustausch. Praxsis für Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie.

Kernberg, P (1994). Psychological interventions for the suicidal adolescent. American Journal of Psychotherapy, 48(1), 52-63.

Kernberg, P. F and Koenigsberg, H (1999). The Extensive Identity Diffusion: On a particular form of identity diffusion in borderline patients extending the limits of treatability. New York: Basic Books.

Kernberg, P. F., Weiner, A. S and Bardenstein, K. K (2000). Personality Disorders in Children and Adolescents. New York: Basic Books.

Lewinsohn, P. M., Rohde, P and Seeley, J. R (1998). Major depressive disorder in older adolescents: Prevalence, risk factors, and clinical implications. Clinical Psychology Review, 18(7), 765-794.

Marcia, J. E.,Waterman, A. S., Matteson, D. R., Archer, S. L and Orlofsky, J. L (1993). Ego Identity: A Handbook for Psychological Research. New York: Springer.

Orbach, I (2007). From abandonment to symbiosis: A developmental reversal in suicidal adolescents. Psychoanalytic Psychology, 24(1), 150-166.

Pinto, A., Grapentine, L., Francis, G and Picariello, C (1996). Borderline personality disorder in adolescents: Affective and cognitive features. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1338-1343.

Selzer, M. A., Kernberg, P. F., Fibel, B., Cerbuliez, T and Mortati, S (1987). The personality assessment interview: Preliminary review. Psychiatry, 50(2), 142-153.

Westen, D., Betan, E and DeFife, J. A. (in press). Identity disturbance in adolescents: Associations with Borderline Personality Disorder. Development and Psychopathology.